UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE 2013 N° 1058

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline :

CHIRURGIE VASCULAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2013

à Créteil

Par

Romain de BLIC

Né le 8 juillet 1981 à Paris

Influence du diamètre de l’endoprothèse sur la surface des gouttières

après technique de la cheminée pour le traitement d’anévrismes

complexes de l’aorte abdominale

PRESIDENT DE THESE :

Monsieur le Professeur Jean-Pierre Becquemin

LE CONSERVATEUR DE LA

BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE :

Monsieur le Docteur Frédéric Cochennec

Signature du

Président de thèse

Cachet de la bibliothèque

universitaire

2

REMERCIEMENTS

Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur Jean-Pierre Becquemin

Vous me faites le très grand honneur et le plaisir de présider ce jury de thèse. Je vous

remercie de m’avoir permis de réaliser ce travail. Votre savoir et votre pratique

chirurgicale, souvent pionnière, resteront un exemple à suivre.

Monsieur le Docteur Frédéric Cochennec

Merci Frédéric de m’avoir aidé et dirigé dans ce travail. Tes qualités chirurgicales

resteront pour moi une référence solide qui me guidera dans ma pratique quotidienne.

Monsieur le Professeur Yves Castier

Merci infiniment d’avoir accepté de faire partie de mon jury, d’avoir pris le temps de lire

et d’évaluer mon travail. Je suis très honoré par votre présence aujourd’hui.

Madame le Docteur Myriam Combes

Vous me faites l’honneur de participer à mon jury. J’ai été très heureux de travailler à

vos cotés. J’ai ainsi pu m’enrichir de vos qualités humaines et de votre expérience

remarquable. Vous resterez un modèle pour moi.

Monsieur le Docteur Jean-Marc Alsac

Merci pour ton soutien et ta disponibilité. C’est un plaisir de travailler avec toi et de

pouvoir bénéficier de tes grandes compétences chirurgicales.

A mes Maîtres d’internat,

Monsieur le Professeur Jean-Noël Fabiani, merci d’avoir partagé vos grandes

connaissances tant chirurgicales que historiques dans le domaine cardio-vasculaire.

C’est un honneur pour moi de travailler prochainement dans votre service.

Monsieur le Professeur Pierre Julia, merci pour votre sympathie et votre écoute. Je suis

ravi de pouvoir travailler avec vous et pouvoir ainsi bénéficier de vos connaissances.

3

Monsieur le Professeur Eric Allaire, pour m’avoir initié à la recherche chirurgicale et

permis de développer un sens critique qui me servira dans ma pratique clinique.

Monsieur le Professeur Pascal Desgranges, pour votre enseignement et votre

investissement constant dans la formation des internes.

Monsieur le Docteur Frédéric Gigou, ce semestre à vos côtés m’a conforté dans mon

choix de faire de la chirurgie vasculaire. Merci pour votre générosité dans le partage de

votre expérience.

Monsieur le Docteur Jean-Christophe Paquet

Monsieur le Professeur Bernard Augereau

Monsieur le Professeur Edouard Kieffer

Monsieur le Professeur Fabien Koskas

Monsieur le Professeur Laurent Chiche

Monsieur le Professeur Marc Coggia

Monsieur le Professeur Goeau-Brissonnière

A Benoit Boura, tu es quelqu’un de formidable, c’était un immense plaisir de pouvoir

échanger avec toi et de bénéficier de ton riche enseignement.

A Alessandro Costanzo, grazie mille per tutto, per la tua costante buono umore e questi

buoni momenti passaggi al blocco.

A Massime Raux, un grand merci pour ton amitié et ton soutien au quotidien. Nous avons

encore beaucoup de choses à partager. Tu pourras toujours compter sur ma fidèle

amitié. Love

4

A Clément Capdevila, j’ai beaucoup appris à tes côtés. Cela m’a permis de m’enrichir de

ton enseignement mais également d’un ami.

A Marwan Abou-Rjeili et Faris Alomran, travailler avec vous est une vraie chance. Faris,

ce semestre ensemble à Montsouris aura été inoubliable. Marwan, je me réjouis à l’idée

d’être co-chef avec toi.

A Alexandros Mallios, merci pour ton précieux soutien et ton amitié.

A mes chefs de clinique, Julien Gaudric, Xavier Delpit, Valentine Baïssas, Raphaël Coscas.

A mes co-internes et collègues: Thérésa, Grégoire, Clémence, Blandine, Ana-Maria,

Thibault, Benoit, Pierre-Olivier, Nicolas, Célia, Philippe, Youssef, Marc, David, Quentin,

Salma.

A Baptiste G, Baptiste L, Matthieu, Etienne, Bastien, Mathias, Brice, Nicu, Jérôme, Juliette,

Lucie, Cécile, Anaïs, Karine, Alexandre, Florence.

A Ludo, Sylvain, Rico , Simon L, Simon J, Greg

A ma belle-famille qui m’a accompagné durant toutes ces années.

A mes parents qui m’ont toujours soutenu et guidé dans mes choix. Je ne vous

remercierai jamais assez pour tout ce que vous m’apportez.

A mes frères, Stéphane, Matthieu et Benjamin sur qui je sais pouvoir toujours compter

A ma femme, Marie-Julienne qui a toujours été présente et su me donner confiance en

moi et ma fille Anna-Léa, l’immense bonheur de ma vie.

5

TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION 6

II. MATERIEL ET METHODES 10

Patients 10

Evaluation pré-opératoire et technique chirurgicale 11

Suivi 12

Protocole d’étude 12

Définitions et mesures 13

Analyses statistiques 17

III. RESULTATS 18

Patients sélectionnés pour les mesures 18

Evaluation de la surface des gouttières 19

Evaluation de la compression des stents 20

Endofuite de type Ia et occlusions de stents couverts au cours du suivi 20

IV. DISCUSSION 21

V. CONCLUSION 26

VI. BIBLIOGRAPHIE 27

6

I. INTRODUCTION

Les anévrysmes complexes de l’aorte abdominale (ACAA) sont représentés par les

anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) à collet court (<10 mm), les AAA juxta-rénaux

et les AAA supra-rénaux. Il y a encore 15 ans, ces anévrismes représentaient une

limitation aux thérapeutiques endovasculaires en raison de l’absence de collet proximal

sous–rénal permettant d’assurer l’étanchéité entre paroi aortique et endoprothèse sous

les artères rénales. Le développement d’endoprothèses fenêtrées et/ou branchées

(EPFB) a permis d’offrir une alternative endovasculaire aux patients à haut risque

chirurgical porteurs d’ACAA. Elles ont l’avantage d’offrir les même avantages théoriques

que les endoprothèses standard par rapport à la chirurgie : diminution des pertes

sanguines, absence de clampage aortique, absence de laparotomie ou de lombotomie. Il

s’agit toutefois d’interventions coûteuses et techniquement complexes, encore limitées à

quelques centres experts. Elles impliquent des délais de fabrication de 6 à 8 semaines,

exposant potentiellement les patients au risque de rupture, surtout en cas d’anévrisme

volumineux ou douloureux1, 2. Elles sont également limitées par certaines contre-

indications anatomiques comme l’existence de lésions iliaques occlusives, l’existence

d’artères viscérales cibles sténosées ou de petit calibre (< 5mm).

La technique dite de la cheminée constitue également une alternative intéressante à la

chirurgie et aux EPFB pour les ACAA. Proposée pour la première fois par l’équipe de

Greenberg en 20033, elle consiste à s'affranchir du problème de l'absence de collet

aortique proximal des anévrismes juxta-rénaux en déployant une endoprothèse aortique

standard en regard des ostia des artères rénales et/ou viscérales. Ces artères dites

"cibles" sont maintenues perméables par la mise en place de stents couverts dont la

partie proximale est déployée au-dessus de l'endoprothèse aortique (Figure 1). Cette

7

technique peut également être utilisée comme solution de sauvetage lors d’une

couverture accidentelle d’une artère rénale après mise en place d’une endoprothèse

standard.4 Certaines études à effectifs réduits ont rapporté des résultats préliminaires

encourageants.5-8 Néanmoins, cette technique est soumise aux risques théoriques

d’occlusion de stents d’artères cibles et d’endofuite de type Ia au niveau des espaces

séparant l’endoprothèse aortique des stents couverts, communément dénommés

"gouttières"9 (Figure 2). C’est pourquoi la plupart des équipes réservent cette technique

à des contextes d’urgence ou de semi-urgence, ou encore à des patients à haut risque

chirurgical, non éligibles anatomiquement pour une EPFB.

Les facteurs anatomiques qui sont à même de limiter les phénomènes de compression

de stents couverts et d’influencer la surface des gouttières sont mal connus. Le diamètre

du corps prothétique de l’endoprothèse joue probablement un rôle mais aucune

recommandation ne permet son calcul optimal. De façon similaire aux endoprothèses

conventionnelles, il est d’usage de choisir un diamètre de 15 à 20% supérieur à celui du

diamètre externe du collet aortique. Les anglo-saxons parlent d’oversizing de 15 à 20 %.

Une étude in vitro récente a suggéré qu’un oversizing de 30% permettait de diminuer la

surface des gouttières tout en limitant la compression des stents couverts parallèles

destinés aux artères cibles10. A notre connaissance, aucune étude de corrélation entre

oversizing du corps prothétique de l’endoprothèse et surface des gouttières n’a été

menée d’après les données de scanners pré et post-opératoires.

Le but de cette étude rétrospective a été d’analyser les scanners pré et post-opératoires

des patients ayant bénéficié d’une technique de la cheminée à l’hôpital Henri Mondor

pour déterminer l’oversizing idéal de l’endoprothèse permettant de diminuer la surface

des gouttières, tout en limitant la compression des stents après technique de la

8

cheminée. Nous avons également analysé l’influence de l’oversizing de l’endoprothèse

sur l’incidence des endofuites de type Ia et des occlusions de stents d’artères cibles.

Figure 1. Angioscanner en projection du maximum d'intensité (MIP) après traitement d’un AAA juxta-rénal par la technique de la cheminée, avec mise en place de stents dans chaque artère rénale.

9

Figure 2. Complications spécifiques de la technique de la cheminée A. Coupe axiale d’angioscanner au niveau de la zone d’ancrage proximale de l’endoprothèse. Les zones de contact entre l’endoprothèse et les stents couverts forment des “gouttières“, siège potentiel d’endofuites de type Ia. B. Coupe axiale d’angioscanner révélant une occlusion d’un stent couvert au niveau de l’artère mésentérique supérieure comprimée par le corps de l’endoprothèse.

10

II. MATERIEL ET METHODES

Patients

Entre juin 2009 et avril 2013, 39 patients consécutifs porteurs d’un ACAA ont bénéficié

d’une technique de la cheminée dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Henri

Mondor (Créteil). Ces 39 patients ont constitué la base de cette étude. Les ACAA ont

inclus des AAA à collet proximal court (<10 mm, n= 16), des AAA juxta-rénaux (n= 13) et

des AAA supra-rénaux (n= 4). Les indications pour une technique de la cheminée ont

inclus: neuf ACAA non éligibles anatomiquement pour une EPFB (lésions occlusives

iliaques, n=5 ; artères viscérales cibles sténosées ou de petits calibres, n=4), huit

endofuites de type Ia après traitement endovasculaire standard, sept ACAA volumineux

(>75mm, n=7), trois ACAA symptomatiques (un ACAA douloureux et deux ACAA

rompus). Pour les 12 patients restants, cette technique a été préférée à une EPFB sans

qu’il n’existe de contexte d’urgence ni de contre-indication anatomique à l’utilisation

d’une EPFB.

Les dossiers de tous les patients ont été discutés lors d’une réunion multi-disciplinaire

comprenant chirurgiens vasculaires, radiologues interventionnels et anesthésistes

réanimateurs. Tous ces patients ont été jugés à haut risque chirurgical et non éligibles

pour une endoprothèse standard.

Les données cliniques pré-opératoires, per-opératoires et post-opératoires ont été

collectées à partir d’une base de données informatiques mise à jour de façon prospective

(Gepop, Logit, Fontenay-sous-Bois, France).

11

Evaluation pré-opératoire et technique chirurgicale

Tous les patients ont bénéficié d’un angioscanner aortique pré-opératoire. Pour la

planification des caractéristiques de l’endoprothèse et des stents couverts (« sizing »),

nous avons utilisé un logiciel permettant des reconstructions vasculaires en trois

dimensions utilisant la ligne centrale (Aquarius WS; Terarecon Inc, Mateo, CA, USA).

Les principales contre-indications à la réalisation d’une technique de la cheminée ont

inclus : l’existence de thrombus circonférentiel ou de calcifications importantes au

niveau de l’aorte inter-rénale ou viscérale, et un diamètre aortique inférieur à 20 mm au

niveau du collet aortique proximal prévisible.

Nous avons considéré que l'existence d'une zone d'aorte saine et à bords parallèles d’au

moins 15 mm était nécessaire au niveau de la zone d’ancrage proximal pour obtenir une

zone d’étanchéité proximale satisfaisante. Cette règle a conditionné au cas par cas le

nombre nécessaire d'artères cibles à stenter.

Les aspects techniques ont déjà été publiés en détail par notre équipe et ne seront pas

repris ici de façon exhaustive.5 Au début de notre expérience, nous utilisions des stents

couverts auto-expansifs avec une armature en nitinol (Fluency, Bard, Tempe, AZ, USA)

pour préserver les artères cibles. Des phénomènes de compression ont été observés

avec ce type de stent et nous avons donc changé notre technique en utilisant des stents

couverts expansifs sur ballon (Advanta V12, Atrium, Hudson, NH, USA), renforcés par

des stents auto-expansifs non couverts en nitinol (Absolute, Abbott, Chicago, IL, USA).

12

Suivi

Après traitement, le suivi a consisté en un examen clinique et un angioscanner aortique

au cours du premier mois post-opératoire, à 6 mois, puis de façon annuelle. Une

créatininémie était prescrite avant chaque angioscanner.

Protocole d’étude

Tous les scanners pré-opératoires et les scanners réalisés durant le premier mois de

suivi ont été analysés rétrospectivement à l’aide du logiciel Aquarius. Des

reconstructions aortiques utilisant la ligne centrale ont été effectuées pour chaque

scanner avec des reconstructions axiales et sagittales.

Pour chaque patient, nous avons déterminé : (1) le degré d’oversizing de l’endoprothèse

sur scanner préopératoire, (2) la surface des gouttières rapportée à la surface aortique

sur les scanners postopératoires précoces (à 1 mois), et (3) la survenue d’une éventuelle

compression des stents destinés aux artères cibles sur les scanners postopératoires

précoces.

Pour déterminer la corrélation entre degré d’oversizing, surface occupée par les

gouttières et survenue éventuelle d’une compression extrinsèque de stent couvert, nous

avons identifié deux groupes différents : un groupe (groupe 1) dans lequel le diamètre

du corps prothétique avait été calculé avec un oversizing < 25% et un groupe (groupe 2)

dans lequel le diamètre du corps prothétique avait été calculé avec un oversizing > 25%.

La surface moyenne occupée par les gouttières et l’incidence des compressions de stents

couverts ont été comparées dans ces deux groupes.

13

Enfin, le suivi clinique et radiologique des patients a été mis à jours pour déterminer la

présence d’endofuite de type Ia et d’occlusion de stents d’artères cibles. L’incidence des

endofuites de type Ia et le taux d’occlusion de stents d’artère cibles ont été comparés

dans les groupes 1 et 2.

Définitions et mesures

Degré d’oversizing du corps prothétique de l’endoprothèse

Le degré d’oversizing du corps prothétique de l’endoprothèse a été calculé à partir du

diamètre moyen de l’aorte abdominale (A) évalué sur le scanner pré-opératoire et du

diamètre de l’endoprothèse (B) utilisé lors de l’intervention selon la formule :

% d’oversizing = (B – A) / A x 100

Evaluation de la surface des gouttières

Afin de standardiser la méthode de mesure de la surface occupée par les gouttières d’un

patient à l’autre, nous avons défini une zone d’intérêt anatomique commune à chaque

patient. Cette zone d’intérêt était définie sur le scanner post-opératoire en coupe axiale

par la zone d’ancrage proximale, depuis la partie couverte de l’endoprothèse avec le

stent couvert en parallèle, jusqu’au bord supérieur de l’ostium de l’artère cible la plus

proximale. Cette zone n’incluait pas les stents non couverts de fixation supra-rénale. Elle

n’incluait pas non plus la partie distale incurvée des stents couverts, lorsqu’ils se

14

désolidarisent du corps de l’endoprothèse pour rejoindre l’artère cible. La zone d’intérêt

est représentée figure 3.

Figure 3. Zone d’intérêt anatomique où ont été réalisées les mesures de surface, correspondant à la zone d’ancrage proximale couverte de l’endoprothèse avant les ostia des artères cibles.

Toutes les mesures de surface ont été réalisées sur les scanners post-opératoires

précoces (Figure 2). Chaque surface d’intérêt (surface aortique interne, surface externe

de l’endoprothèse, surface externe du stent) a été déterminée au niveau de la zone

d’intérêt définie précédemment et ce sur deux coupes de scanner espacées de 5 mm

d’intervalle. La moyenne des surfaces mesurées sur les deux coupes a été calculée pour

chaque patient.

Les patients n’ayant pas eu de scanner post-opératoire ou ayant eu un scanner de

qualité insuffisante pour permettre des calculs fiables ont été exclus. Les techniques de

la cheminée impliquant plus de trois artères cibles ont aussi été exclues de cette étude.

15

Nous ne sommes en effet pas parvenus à obtenir des niveaux de coupe standardisés

pour ces patients. Les patients traités par la technique dite sandwich pour traiter des

anévrysmes thoraco-abdominaux ont également été exclus.

Afin d’homogénéiser la population étudiée et d’éviter les biais liés à la nature du stent,

nous avons uniquement inclus les patients traités avec des stents couverts expansibles

sur ballon.

Les gouttières ont été définies par la surface endoluminale aortique comprise entre

l’endoprothèse, le stent couvert et la paroi aortique. Sur chaque coupe étudiée, la surface

occupée par les gouttières (cm2) a été calculée sur les scanners post-opératoires selon la

formule suivante (S=surface):

S gouttières aortiques= S aortique – S des stents couverts – S endoprothèse

La surface occupée par l’endoprothèse aortique (cm2) a été définie par la surface externe

de l’endoprothèse.

La surface aortique (cm2) a été définie par la surface interne de l’aorte.

La surface des stents (cm2) a été définie par la surface externe occupée par les stents

couverts. (Figure 4)

16

Figure 4. Coupes axiales d’angioscanner aortique utilisant la ligne centrale. Mesures de la surface aortique interne (A), de la surface externe occupée par l’endoprothèse aortique (B) et de la surface externe occupée par le stent (C).

Evaluation de la compression des stents couverts

Pour évaluer la compression des stents couverts (%), une ligne centrale passant par la

lumière du stent a été réalisée pour chaque stent (Figure 5). La surface interne a été

mesurée à différents niveaux sur les coupes obtenues à partir de la ligne centrale et une

surface interne moyenne a été déterminée. La plus petite surface retrouvée a été

rapportée à la surface interne moyenne du stent couvert. Une compression du stent a été

définie par une sténose ≥ 70%.

17

Figure 5. Reconstruction vasculaire avec ligne centrale passant par la lumière d’une artère rénale gauche stentée.

Analyses statistiques

Les données quantitatives étaient exprimées en moyenne ± déviation standard et les

données qualitatives en pourcentage. Pour l’analyse comparative, les variables

quantitatives ont été analysées en utilisant un test de Mann-Whitney. Les variables

qualitatives ont été analysées en utilisant un test Exact de Fisher. Une valeur de p < 0,05

était définie comme significative. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du

logiciel Prism 5.0 Software (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA).

18

III. RESULTATS

Patients sélectionnés pour les mesures

Au total, 23 des 39 patients traités par une technique de la cheminée pour ACAA ont pu

être inclus dans l’analyse finale. Les causes d’exclusion des autres patients sont

résumées dans la figure 6. Le groupe 1 comportait 10 patients avec un oversizing < 25%

(moyenne 18,4 ± 4.9%) et le groupe 2 comportait 13 patients avec un oversizing > 25%

(moyenne 34,5 ± 6 %).

Parmi les 23 patients traités par une technique de la cheminée pour ACAA,

l’endoprothèse abdominale Zenith (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) a été utilisée

pour 18 patients, une extension proximale Zenith Renu pour 2 patients, et une prothèse

Endurant (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) pour 3 patients.

Un total de 28 artères cibles (23 artères rénales, 5 artères mésentériques supérieures)

ont été stentées par un stent couvert expansible sur ballon. Dans 18 cas, une seule artère

cible a été stentée. Dans les cinq autres cas, deux artères cibles ont été stentées.

Les 28 artères cibles ont été stentées avec 29 stents couverts: 26 Advanta V12 (Atrium,

Hudson, NH, USA) et 3 Jostent Graftmaster (Abbott, Chicago, IL, USA).

19

Figure 6: Causes d’exclusion des patients de l’analyse finale. (IR : insuffisance rénale ; ACAA : Anévrisme complexe de l’aorte abdominale)

Evaluation de la surface des gouttières

La surface moyenne occupée par les gouttières a été significativement plus élevée dans

le groupe 1 (0,4 ± 0,2 cm2) par rapport au groupe 2 (0,2 ± 0,1 cm2, p=0,01). Le

pourcentage de surface aortique moyen occupée par les gouttières a également été

significativement plus élevée dans le groupe 1 (6,1 ± 2.1%) par rapport au groupe 2 (4,2

± 3,2%, p=0,03)

La surface occupée par les gouttières n’était pas différente suivant le nombre d’artères

cibles impliquées. En effet, le pourcentage de surface aortique moyen occupée par les

gouttières était de 5,0 ± 3,0% pour les patients ayant une artère cible impliquée et de 5,1

± 2,5% pour les patients ayant deux artères cible impliquées (p = 0,85).

20

Evaluation de la compression des stents

Aucune sténose de stent > 70% n’a été observée dans les deux groupes.

Une tendance vers un taux accru de compression de stents a été observée dans le groupe

1 (23,7%) par rapport au groupe 2 (19,7%) mais cette différence n’était pas

statistiquement significative (p= 0,7).

Endofuite de type Ia et occlusions de stents couverts au cours du suivi

Il n’y avait pas de différence significative quant à la survenue d’endofuites de type Ia

entre le groupe 1 (n=0) et le groupe 2 (n=2) (p=0,48). Au cours du suivi, deux endofuites

de type Ia persistantes ont été identifiées. Un patient ayant bénéficié de la mise en place

endoprothèse Renu® (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) avec stenting de l’artère

rénale gauche pour traiter une endofuite de type Ia après mise en place d’une

endoprothèse standard a présenté une endofuite de Type Ia persistante sur un

angioscanner à 1 mois. Une embolisation des gouttières par coils et par Onyx® (EV3,

Plymouth, MN, USA) a permis une résolution complète de l’endofuite. Un autre patient

porteur d’un AAA juxtarénal et traité par une technique de la cheminée à un stent

présentait une endofuite de type Ia borgne sur l’artériographie de contrôle finale et sur

un angioscanner précoce réalisé durant l’hospitalisation. Sur un scanner de contrôle à 1

mois, l’endofuite s’était résolue spontanément.

Il n’y a pas eu de différence dans la survenue d’occlusion de stents entre les deux

groupes, puisqu’aucune occlusion de stent n’a été observée lors du suivi. A 18 mois de

suivi, un patient du groupe 2 a présenté une insuffisance rénale en rapport avec une

plicature d’un stent rénal et a bénéficié d’un stenting itératif.

21

IV. DISCUSSION

Notre étude suggère qu’un oversizing du corps prothétique de plus de 25% permet de

diminuer la surface relative des gouttières par rapport à un oversizing inférieur à 25%,

sans accroître le risque de compression des stents couverts dédiés aux artères cibles.

Si l’oversizing optimal lors de la mise en place d’un endoprothèse conventionnelle sous-

rénale est assez bien standardisé, il reste controversé pour les techniques de la

cheminée. Pour les endoprothèses conventionnelles, un oversizing de 10-20% est

généralement recommandé. Il serait le meilleur compromis pour diminuer les risques de

migration distale et d’endofuites de type I liées à des phénomènes de plicature au niveau

du collet proximal.11, 12 Compte tenu de la présence de stents parallèles destinés aux

artères viscérales, le problème de l’oversizing est plus complexe lorsqu’il s’agit d’une

technique de la cheminée. Même si le niveau de preuve n’est pas encore suffisant pour

arriver à une conclusion définitive, les résultats de notre étude et de certaines

publications récentes favoriseraient plutôt un oversizing supérieur pour la technique de

la cheminée.6, 10, 13 Dans une étude in vitro publiée récemment, Mestres et al. ont

rapporté que l’oversizing idéal de l’endoprothèse était de 30%, diminuant ainsi la

surface des gouttières, sans incidence significative sur la surface occupée par les stents

10. Un oversizing standard de 15% conduisait à des gouttières significativement plus

larges. Par contre, un oversizing > 40% entraînait une plicature de l’endoprothèse

pouvant être à l’origine d’une enfofuite proximale, d’un collapse ou d’une migration

distale. Dans une étude clinique rétrospective, avec un oversizing de 25-30%, Lee et al. 6

n’ont pas observé d’endofuite de type I persistante au cours du suivi. Aucune plicature ni

migration de l’endoprothèse n’était observée. Les auteurs considéraient que l’oversizing

22

du corps prothétique , en cas de technique de la cheminée, doit être 2-3 mm plus

important comparé à une procédure standard. Certains auteurs ont décrit des modèles

mathématiques permettant de calculer la dimension idéale de prothèse en cas de

technique de la cheminée.14,15 Kölbel a notamment proposé une table de correspondance

diamètre aortique / diamètre endoprothèse, basée sur un modèle géométrique.14 En cas

d’utilisation d’un stent couvert de 6 mm de diamètre, l’oversizing adéquate recommandé

serait de 30%. Au vu des résultats de notre étude et des publications précédemment

citées, il nous semblerait raisonnable de recommander un oversizing de 25-30% pour

une technique de la cheminée, en restant inférieur à 40%.

En théorie, plus il y a de stents en parallèle dédiés aux artères cibles, plus la surface

occupée par les gouttières devrait être importante. En pratique, nous n’avons pas

observé une telle différence dans notre étude, la surface occupée par les gouttières étant

comparable chez les patients ayant bénéficié d’une technique de la cheminée à une

artère cible par rapport aux patients ayant bénéficié d’une technique de la cheminée à

deux artères cibles. Ces résultats sont en accord avec ceux d’une revue de la littérature

publiée par Moulalakis et al. ne trouvant pas d’association entre nombre d’artères cibles

et incidence des endofuites de type Ia.7

En raison de l’hétérogénéité des coupes scannographiques post-opératoires et de

l’impossibilité d’obtenir des mesures surfaciques standardisées pour chaque patient,

nous n’avons pas inclus les techniques de la cheminée à plus de trois artères cibles. Les

résultats de notre étude ne sont donc pas applicables pour cette sous-population de

patients. Quoiqu’il en soit, cela ne va pas à l’encontre de notre pratique clinique puisque

nous ne proposons pratiquement plus de techniques de la cheminée à trois artères

cibles, en raison des risques accrus de compression de stents (Figure 7), de défaut

d’ancrage proximal de l’endoprothèse, d’endofuite de type Ia et de conflit entre stents

23

couverts et ostia des artères viscérales non stentées. Cette attitude est partagée par

d’autres auteurs comme Bruen et al., qui conseillent de ne pas dépasser deux artères

cibles.16

Figure 7 : Coupe axiale d’angioscanner révélant une compression du stent mésentérique supérieur lors d’une procédure impliquant trois artères cibles.

Notre étude suggère qu’un oversizing supérieur ou inférieur à 25% n’aurait pas

d’influence nette sur la survenue de compressions extrinsèque des stents couverts. Il

faut néanmoins prendre en considération le fait que les stents couverts auto-expansibles

en nitinol ont été exclus de l’analyse de façon à éviter le facteur confondant de la

variabilité des propriétés mécaniques des stents. Bien qu’il n’ y ai pas de consensus clair

sur le type de stent à utiliser, nous n’avons plus recours aux stents autoexpansibles pour

la technique de la cheminée en raison de la survenue dans notre expérience d’un certain

nombre de cas de compressions et de perte d’artères cibles au cours du suivi. Nous

utilisons actuellement des stents couverts expansibles sur ballons, renforcés de stents

en nitinol non couverts. De Bruin et Mestres ont montré que l’utilisation de stents

couverts sur ballon permettait une meilleure résistance à la compression par

24

l’endoprothèse mais au prix d’une augmentation de la surface occupée par les

gouttières.10, 17 Ces auteurs recommandent l’utilisation de stents auto-expansibles en

association avec une endoprothèse ayant une flexibilité et une conformabilité optimales,

comme l’endoprothèse Excluder (Gore Medical, Flagstaff, AZ, USA).

Même s’il semble logique, le lien entre taille des gouttières et endofuite de type Ia n’est

pas clairement établi. Dans notre étude, les deux endofuites de type Ia ont

paradoxalement été observées chez deux patients du groupe 2 (oversizing >25%), ayant

pourtant une surface relative de gouttières moins importante que celle du groupe 1. Cela

souligne le fait que d’autres facteurs peuvent intervenir dans la survenue d’une

endofuite de type Ia. Certains auteurs ont distingué deux types d’endofuites proximales

selon l’importance de leur flux.18 D’une part, les endofuites de faible flux, inhérentes à la

technique de la cheminée car liées au phénomène de gouttières sont considérées par

certains comme physiologiques et prévisibles. Ces endofuites disparaissent en général

spontanément au cour du suivi.19 D’autre part, les endofuites de type Ia par défaut

d ‘ancrage ou par migration sont souvent des endofuites à flux important, sans tendance

à la régression spontanée, et nécessitant généralement une réintervention.

Notre étude comporte un certain nombre de limites et les résultats devraient être

interprétés avec prudence. Pour mesurer l’espace occupé par les gouttières, nous avons

choisi des mesures de surfaces à plusieurs niveaux d’une zone d’intérêt. Elles ont

l’inconvénient par rapport aux mesures volumétriques de négliger une partie de l’espace

occupé par les gouttières. Ce choix a reposé sur la constatation dans une étude

préliminaire d’une variabilité interindividuelle significative des mesures volumétriques.

L’absence de données concernant l’angulation du collet proximal et la présence

25

éventuelle de calcifications est un autre facteur limitant. En conférant à la paroi aortique

une certaine rigidité, les calcifications au niveau du collet proximal pourraient diminuer

la conformabilité de l’endoprothèse et des stents et ainsi favoriser les phénomènes de

gouttières.16 Les angulations importantes du collet sont quant à elles associées à un

risque accrus d’endofuites de type Ia.20. Par ailleurs, deux types d’endoprothèses ayant

des propriétés mécaniques différentes ont été utilisés chez les patients inclus.

L’endoprothèse Zenith ou Renu (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) a été utilisée chez

une majorité de patients (n=20). L’endoprothèse Endurant (Medtronic AVE, Santa Rosa,

CA, USA) a été utilisée chez trois patients. Les endoprothèses Cook sont composées de

polyester tissé cousu sur des stents auto-expansibles en acier inoxydable alors que

l’endoprothèse Endurant est composée d’un revêtement en polyester cousu sur des

stents métalliques en nitinol auto-expansibles, lui conférant une force radiale moins

importante mais une conformabilité potentiellement meilleure. De nombreuses

endoprothèses ont été utilisées pour la technique de la cheminée. Actuellement, les

endoprothèses utilisées par les différentes équipes sont principalement les

endoprothèses Zenith, Excluder et Endurant.7 A l’heure actuelle, aucune endoprothèse

commerciale n’a démontré sa supériorité en terme d’adaptabilité et de phénomène de

gouttière pour la technique de la cheminée.

Malgré ses limites, cette étude est à notre connaissance la seule étude in vivo analysant

l’influence de l’oversizing sur la surface des gouttières et des stents couverts après

technique de la cheminée. Les études précédentes ont en effet été réalisées in vitro, sur

des modèles aortiques en silicone inertes.

26

V. CONCLUSION

Chez les patients porteurs d’un anévrisme complexe de l’aorte abdominale et traités par

la technique de la cheminée, un oversizing du corps prothétique de plus de 25% permet

de diminuer la surface relative des gouttières par rapport à un oversizing inférieur à

25%. Avec l’utilisation de stents couverts expansibles sur ballon, le degré d’oversizing

choisi ne semble pas influencer l’incidence des compressions extrinsèques de stent.

27

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29

TITLE: Effect of stent graft oversizing on gutters surface areas of chimney grafts

used for complex abdominal aortic aneurysms.

ABSTRACT

Objectives: The aim of this study was to determine the optimal stent graft oversizing

allowing for (1) a reduction gutters area and (2) without compromising parallel covered

stents patency after chimney stentgrafting for complex abdominal aortic aneurysms

(CAAA) repair.

Methods : Preoperative and postoperative CT-sans of patients requiring chimney grafts

for CAAA between June 2009 and April 2013 in Henri Mondor Hospital were analysed.

Two groups were identified: proximal oversizing of the stent graft component < 25%

(group 1) and >25% (group 2). Relative gutters surface areas were calculated and

compared between those two groups. Incidences of target vessel stent compressions

with >70% stenosis, target vessel occlusions and type Ia endoleaks were also compared.

Results : Out of 39 patients who underwent chimney grafts during the study period, 23

could have adequate analysis of their preop and post CT scans. Group 1 included 10

patients (mean oversizing: 18.4 ± 4.88%) and group 2 included 13 patients (mean

oversizing: 34.5 ± 6 %). Relative gutters surface areas were significantly higher in group

1 when compared with group 2 (6.1+/-2.1% vs. 4.2+/-3.2%, p = 0.03). No Stent

compression and no target vessel occlusion occurred in both groups. The incidence of

type Ia endoleak was not statistically significant between group 1 patients (no type Ia

endoleak) and group 2 patients (two type Ia endoleaks, p=0.48).

Conclusion : In our study, a >25% stent graft oversizing reduced the gutters surface

area without modifying parallel stent patency. However, we could not demonstrate a

benefit in terms of type Ia endoleak.