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- 1 - UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE CRETEIL ****************** ANNEE 2015 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Pneumologie ------------ Présentée et soutenue publiquement le 21 Septembre 2015 À Paris ------------ Par : Mademoiselle Cécile Weiline HAMARD Née le 6 Août 1986 à Châteaubriant ------------ TITRE : INFLUENCE DE LA TRANSPLANTATION PULMONAIRE SUR LES CONDITIONS DE DECES DES PATIENTS ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE : FRANCE, 2007-2010 Président de thèse : Pr DUSSER Daniel LE CONSERVATEUR DE LA BIBILOTHEQUE UNIVERSITAIRE Directeur de thèse : Pr BURGEL Pierre-Régis Signature du président de thèse : Cachet de la bibliothèque universitaire
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UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE CRETEIL
****************** ANNEE 2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Pneumologie
------------
Présentée et soutenue publiquement le 21 Septembre 2015
À Paris ------------
Par : Mademoiselle Cécile Weiline HAMARD Née le 6 Août 1986 à Châteaubriant
------------
TITRE :
INFLUENCE DE LA TRANSPLANTATION PULMONAIRE SUR LES CONDITIONS DE DECES DES PATIENTS ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE :
FRANCE, 2007-2010
Président de thèse : Pr DUSSER Daniel LE CONSERVATEUR DE LA BIBILOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Directeur de thèse : Pr BURGEL Pierre-Régis Signature du président de thèse : Cachet de
la bibliothèque universitaire
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UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE CRETEIL
****************** ANNEE 2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Pneumologie
------------
Présentée et soutenue publiquement le 21 Septembre 2015
À Paris ------------
Par : Mademoiselle Cécile Weiline HAMARD Née le 6 Août 1986 à Châteaubriant
------------
TITRE :
INFLUENCE DE LA TRANSPLANTATION PULMONAIRE SUR LES CONDITIONS DE DECES DES PATIENTS ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE :
FRANCE, 2007-2010
Président de thèse : Pr DUSSER Daniel LE CONSERVATEUR DE LA BIBILOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Directeur de thèse : Pr BURGEL Pierre-Régis Signature du président de thèse : Cachet de
la bibliothèque universitaire
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Remerciements
A Monsieur le Professeur Pierre-Régis Burgel, Directeur de thèse. Je te remercie d’avoir dirigé ce travail ; un grand merci pour ta patience, ta disponibilité et tes précieux conseils de l’élaboration à la rédaction de cette thèse. A Monsieur le Professeur Daniel Dusser, Président du jury. Vous me faites l’honneur de présider le jury de ma thèse, recevez ici toute ma reconnaissance et l’expression de mon plus profond respect. A Madame le Professeur Isabelle Fajac et à Madame le Docteur Véronique Boussaud. Vous me faites l’honneur de participer au jury de ma thèse. Je vous remercie de l’intérêt que vous avez bien voulu porter à ce travail. A Madame le Docteur Clémence Martin, membre du jury. Tu me fais l’honneur de participer au jury de ma thèse. Je tiens à te remercier pour ton aide dans l’élaboration de ce travail et pour tes conseils qui ont guidé mon parcours d’interne. Aux membres du Comité d’adjudication de mortalité pour leur participation à cette étude : Michel Abély, Pierre-Régis Burgel, Véronique Boussaud, Dominique Grenet, Dominique Hubert, Reem Kanaan, Clémence Martin, Anne Munck ; sans oublier Laurence Guedj et Lydie Lemonnier sans lesquelles ce travail n’aurait pu voir le jour. Aux médecins qui m’ont accompagné comme externe à la Faculté de médecine d’Angers et m’ont fait aimer les premiers mon métier, notamment Professeur Isabelle Richard, Professeur Frédéric Dubas, Docteur Christian Lavigne et Docteur Cédric Annweiler. Aux Chefs de Service qui m’ont accueilli comme interne : Professeur Muriel Fartoukh, Professeur Jacques Cadranel, Professeur Daniel Dusser, Docteur Karim Fizazi, Professeur Martin Housset, Docteur Jacques Piquet et Professeur Abdellatif Tazi. Aux médecins qui ont marqué mon parcours d’interne et ont su éveiller ma curiosité : Professeur Anne Bergeron, Professeur Marie Wislez, Professeur Daniel Dusser, Docteur Cyril Maurer, Docteur Antoine Parrot. Vous représentez à mes yeux des modèles d’intégrité, d’intelligence et d’humanisme que je vais tenter de suivre. A mes Chefs de Clinique et tout particulièrement Nathalie Coolen-Allou, Julie Macey, Clémence Martin, Frédéric Schlemmer et Yacine Tandjaoui. Une profonde reconnaissance et un grand merci pour les enseignements, l’attention, la patience et la bienveillance que vous m’avez apporté pendant les semestres à vos côtés. A mes cointernes, compagnons essentiels de ces cinq dernières années : Mouna, Fairouz, Abdel, Myriam, Anna, Mahmoud, Lila, Oana, Emilienne, Benjamin, Edouard, Maxens, Leila, Lise, Stefen, Aude, Jérôme, Maxime, Elise, Noémie, Pauline et Antoine, Lucile S, Laure, Pierre, Morgane, Marie-Noelle, Lucile R. Merci à Emilie, Gabriel, Maxens pour leur aide dans la rédaction de cette thèse, à Thibault pour son coup de pouce pour les statistiques.
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Une pensée particulière pour Chélik et Yann qui auraient sûrement aimé lire cette thèse. A mes indispensables amies de l’externat Armelle, Charlotte D, Charlotte K, Louise, Noémie, Pauline. A Audrey, Chloé, Charlotte G, Emilie, Séverine, Solène, Baptiste, Corentin, Jérôme, Maxime pour leur amitié fidèle. A mes parents pour leur amour, leur présence et leur soutien. A mes frères Aymeric, Guillaume et Olivier. A Gabriel, pour l’amour qu’il me porte au quotidien.
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Table des matières
Remerciements ....................................................................................................................... 3
Table des matières .................................................................................................................. 5
Table des illustrations ............................................................................................................. 6
Table des abréviations ............................................................................................................. 8
RESUME .................................................................................................................................. 9
INTRODUCTION ......................................................................................................................10
PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE l’ETUDE ............................................................................20
PATIENTS ET METHODES ........................................................................................................21
1. Méthodologie de l’étude .............................................................................................21
2. Identification des décès des patients atteints de mucoviscidose ..................................21
3. Recueil des données ....................................................................................................21
4. Comité d’adjudication de mortalité : composition et rôle ............................................22
5. Adjudication des conditions de décès ..........................................................................25
6. Ethique .......................................................................................................................26
7. Statistiques .................................................................................................................26
RESULTATS .............................................................................................................................27
1. Caractéristiques des patients .......................................................................................27
2. Conditions de décès chez 256 patients mucoviscidosiques selon la transplantation pulmonaire .........................................................................................................................33
3. Conditions de décès chez 129 patients mucoviscidosiques décédés en l’absence de transplantation pulmonaire ................................................................................................35
4. Conditions de décès chez 127 patients mucoviscidosiques décédés après une transplantation pulmonaire ................................................................................................38
DISCUSSION ...........................................................................................................................40
CONCLUSION-PERSPECTIVES ...................................................................................................47
REFERENCES ...........................................................................................................................48
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Table des illustrations
Figure 1 : Répartition des 256 patients mucoviscidosiques en fonction de l'âge au décès, du sexe et de la transplantation pulmonaire. D'après Martin et coll. [8] ................................................... 12
Figure 2 : Causes de décès parmi les 256 patients mucoviscidosiques décédés entre 2007 et 2010 en France. D’après Martin et coll. [8]...................................................................................... 13
Figure 3 : Nombre de décès dans l'année et taux brut de mortalité, évolution depuis 1992. Source : Registre français de la Mucoviscidose 2013 [1] ........................................................ 14
Figure 4 : Evolution de l'âge médian de survie en fonction des avancées scientifiques et thérapeutiques réparties chronologiquement. D’après Clancy [13] ...................................... 16
Figure 5 : Nombre de transplantations pulmonaires chez les patients mucoviscidosiques dans l'année, évolution depuis 1992. Source : Registre français de la Mucoviscidose 2013 [1] .... 18
Figure 6 : Fiche d'adjudication finale .............................................................................................. 23
Figure 7 : Répartition des décès chez 256 patients mucoviscidosiques en fonction de la transplantation pulmonaire. ................................................................................................... 27
Figure 8 : Répartition des lieux de décès des 256 patients mucoviscidosiques décédés entre 2007 et 2010 en France .................................................................................................................... 29
Figure 9 : Répartition des lieux de décès des 256 patients selon l'âge au moment du décès ....... 30
Figure 10 : Répartition des lieux de décès des 256 patients selon le sexe ..................................... 32
Figure 11 : Répartition des lieux de décès des 256 patients mucoviscidosiques en fonction de la transplantation pulmonaire .................................................................................................... 33
Figure 12 : Répartition des lieux de décès chez 129 patients mucoviscidosiques décédés en l'absence de transplantation pulmonaire ............................................................................... 35
Figure 13 : Répartition des lieux de décès chez 127 patients mucoviscidosiques décédés après une transplantation pulmonaire ............................................................................................. 38
Tableau 1 : Evolution de la population des patients mucoviscidosiques dans le Registre français de la Mucoviscidose [1] ........................................................................................................... 14
Tableau 2 : Caractéristiques des patients décédés recensés par le Registre français de la mucoviscidose [1] .................................................................................................................... 15
Tableau 3 : Evolution de l'activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire pour tous les patients (mucoviscidosiques ou non). Source : Agence de la Biomédecine 2013 [16] .......... 17
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Tableau 4 : Caractéristiques démographiques des 256 patients mucoviscidosiques décédés en France entre 2007 et 2010 ...................................................................................................... 28
Tableau 5 : Causes de décès selon le sexe des 34 patients mucoviscidosiques décédés en dehors de l'hôpital ............................................................................................................................... 32
Tableau 6 : Conditions de décès chez 256 patients mucoviscidosiques en fonction de la transplantation pulmonaire .................................................................................................... 34
Tableau 7 : Conditions de décès chez 129 patients mucoviscidosiques décédés en l'absence de transplantation pulmonaire .................................................................................................... 36
Tableau 8 : Conditions de décès chez 127 patients mucovisidosiques en fonction du délai de survenue du décès par rapport à la transplantation pulmonaire ........................................... 39
Tableau 9 : Synthèse des études antérieures et actuelle sur les conditions de décès des patients mucoviscidosiques .................................................................................................................. 41
- 8 -
Table des abréviations
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
AVP: Accident de la Voie Publique
BPCO : Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CFTR : Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator
CRCM : Centre de Ressources et de Compétences pour la Mucoviscidose
ECMO: Extra-Corporeal Membranous Oxygenation
IOT: Intubation Orotrachéale
IRA : Insuffisance Respiratoire Aigüe
IRC : Insuffisance Respiratoire Chronique
SBO : Syndrome de Bronchiolite Oblitérante
VEMS: Volume d’Expiration Maximal en 1 Seconde
VNI: Ventilation Non Invasive
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RESUME
Introduction : La mucoviscidose entraîne une mortalité prématurée habituellement liée à une
insuffisance respiratoire pour laquelle la transplantation pulmonaire (TP) est devenue le
traitement de référence depuis les années 2000. Peu de données existent sur l’influence de la TP
sur les conditions de décès des patients mucoviscidosiques.
Matériel et méthodes : Etude nationale rétrospective : identification des patients décédés en
France entre 2007 et 2010 par le Registre Français de la Mucoviscidose, envoi par les Centres de
Mucoviscidose des comptes rendus médicaux et détermination des conditions de décès par un
comité d’adjudication indépendant.
Résultats : Parmi les 256 décès recensés, 215 (84%) sont survenus en hospitalisation dont 151
(59%) en réanimation. Il n’y avait pas de différence de lieu de décès entre les patients décédés en
l’absence de TP (n=129) ou après TP (n=127) (hôpital : 80% vs. 88 %, P=0.06 ; réanimation : 53%
vs. 65%, P=0.08). Parmi les 129 patients décédés en l’absence de TP, 47 n’avaient pas débuté de
démarche de TP dont 49% décédés en réanimation et 38 avaient une contre-indication ou
avaient refusé une TP dont 37% décédés en réanimation. Les décès durant la première année
post-TP (n=49) sont survenus plus souvent en réanimation que ceux survenus plus d’un an après
une TP (n=78) (92% vs. 47% ; P<0.0001) avec des décisions de non-réanimation plus fréquentes
dans ce groupe (42% vs. 4% ; P<0.0001).
Conclusion : Les patients mucoviscidosiques décèdent majoritairement à l’hôpital, en
réanimation sous ventilation mécanique, même en l’absence de projet de TP. Une adaptation
des pratiques est nécessaire pour limiter les réanimations invasives aux seuls patients ayant des
perspectives thérapeutiques sur le long terme.
.
- 10 -
INTRODUCTION
La mucoviscidose est la maladie génétique autosomique récessive la plus fréquente dans
la population caucasienne (1/4250 naissances en France) [1]. Maladie décrite pour la première
fois en 1938, on émet dès 1948 l’hypothèse physiopathologique d’une anomalie des transports
ioniques à l’origine des manifestations cliniques de la maladie : en effet, cette année-là, de
nombreux enfants atteints de la mucoviscidose décèdent de déshydratation aigüe lors d’une
vague de chaleur aux Etats-Unis [2]. On mettra par la suite en évidence des concentrations
anormalement élevées d’ions chlorures et sodium dans la sueur d’enfants malades, avant de
démontrer la présence constante d’anomalies de transport des ions chlorures et bicarbonates à
la surface des épithéliums.
Le gène responsable de la maladie est finalement identifié en 1989 : il est situé sur le bras
long du chromosome 7 et code pour la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator). Cette protéine est présente dans les canaux chlorures membranaires et
contribue au transport des ions à travers les épithéliums. Son dysfonctionnement est à l’origine
de la maladie. Environ 2000 mutations connues du gène ont été identifiées ; la plus fréquente est
la mutation F508del, identifiée chez 80% des patients atteints de mucoviscidose en France. Ces
mutations sont habituellement séparées en cinq classes selon leurs conséquences fonctionnelles
sur la protéine CFTR [3].
La mucoviscidose est une maladie qui affecte le fonctionnement de multiples organes,
notamment les poumons, le foie et le pancréas. Les manifestations respiratoires sont les plus
fréquentes et les plus graves car l’atteinte pulmonaire conditionne le pronostic vital. Les
nouveau-nés atteints de mucoviscidose ont des poumons morphologiquement normaux mais
l’infection chronique des bronches survient précocement au cours de la vie et les anomalies des
transports ioniques favorisent le développement progressif d’une dilatation des bronches diffuse
pouvant conduire à l’insuffisance respiratoire chronique (IRC).
Les pathogènes cultivés à partir des sécrétions des voies aériennes sont peu nombreux et
leur prévalence relative varie avec l’âge des patients. Le pathogène majeur de l’adulte est
Pseudomonas aeruginosa. Ce pathogène est présent de façon persistante chez 60 à 70% des
adultes mucoviscidosiques. La survenue d’une infection chronique par P. aeruginosa est un
événement majeur de l’évolution de la maladie, car il s’associe à une majoration des
phénomènes inflammatoires pulmonaires, une dégradation clinique avec des exacerbations plus
- 11 -
fréquentes, et un déclin plus rapide de la fonction respiratoire. D’autres bacilles à Gram négatif,
le groupe des bactéries Burkholderia, en particulier B. cenocepacia et B. multivorans, peuvent
entraîner ce que l’on définit comme le syndrome cepacia : une dégradation rapide de l’état
clinique associée à un syndrome fébrile et à une aggravation respiratoire rapide pouvant
conduire au décès [4].
Des complications respiratoires aigües (exacerbations respiratoires, hémoptysies,
pneumothorax, aspergillose broncho-pulmonaire) mettant potentiellement en jeu le pronostic
vital peuvent survenir, d’autant plus que la maladie s’aggrave chez les patients adultes [4], [5].
Les pneumothorax spontanés sont relativement rares chez les patients mucoviscidosiques (1/167
patients par an) [5]. Ils se produisent préférentiellement en cas d’altération de la fonction
respiratoire et de colonisation à P. aeruginosa. Leur survenue, et surtout leur récidive est un
facteur associé de mauvais pronostic [5]. Les hémoptysies de faible abondance sont fréquentes
chez l’adulte [6], tandis que les hémoptysies massives surviennent chez environ 1% des patients
chaque année [7].
La mucoviscidose entraîne une mortalité prématurée des patients : en 2013, la mortalité
en France était de 8,5‰ et l’âge médian des patients décédés était de 31 ans [1].
Les décès sont d’origine respiratoire en grande partie, mais pas seulement, comme le
montre l’étude nationale récemment menée par Martin et coll. [8]. Ce travail s’est intéressé aux
causes de décès des 256 patients atteints de mucoviscidose décédés entre 2007 et 2010 en
France. Comme l’illustrent les figures 1 et 2, les conclusions principales de l’étude de Martin et
coll. sont les suivantes : les femmes meurent plus précocément que les hommes, en l’absence de
transplantation pulmonaire ou après transplantation pulmonaire (médiane de 3,3 ans). Entre
2007 et 2010, la moitié des patients mucoviscidosiques en France sont décédés en l’absence de
transplantation pulmonaire (TP) (n=129 ; 50,3%). Parmi les 129 patients décédés en l’absence de
transplantation pulmonaire, les causes de décès sont principalement respiratoires : insuffisance
respiratoire (64,4%), hémoptysie (8,5%), syndrome cepacia (5,4%). L’étude souligne que 25
patients (19%) seulement étaient inscrits sur liste d’attente de greffe pulmonaire, alors qu’en
réalité, la moitié des patients décédés en l’absence de transplantation pulmonaire étaient
éligibles à une greffe. Dans le groupe des patients décédés après transplantation pulmonaire
(n=127 ; 49,7%), les principales causes de décès sont les infections (32,3%), le syndrome de
bronchiolite oblitérante (SBO) (30,7%), et les complications péri-opératoires (23,6%).
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Figure 1 : Répartition des 256 patients mucoviscidosiques en fonction de l'âge au décès, du sexe et de la transplantation pulmonaire. D'après Martin et coll. [8]
- 13 -
Figure 2 : Causes de décès parmi les 256 patients mucoviscidosiques décédés entre 2007 et 2010 en France. D’après Martin et coll. [8]
Légende : SBO : Syndrome de Bronchiolite Oblitérante
L’espérance de vie de la mucoviscidose a augmenté durant la dernière décennie comme
l’attestent l’augmentation annuelle du nombre de patients recensés par le Registre de la
Mucoviscidose, l’augmentation de l’âge médian des patients et la diminution du taux brut de
mortalité (tableaux 1 et 2 et figure 3).
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Tableau 1 : Evolution de la population des patients mucoviscidosiques dans le Registre français de la Mucoviscidose [1]
Figure 3 : Nombre de décès dans l'année et taux brut de mortalité, évolution depuis 1992. Source : Registre français de la Mucoviscidose 2013 [1]
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Tableau 2 : Caractéristiques des patients décédés recensés par le Registre français de la mucoviscidose [1]
Ces améliorations sont liées à des progrès de la prise en charge symptomatique dont les
principales étapes sont illustrées par la figure 4 : développement de l’antibiothérapie, des
thérapeutiques ciblant l’hypersécrétion de mucus, optimisation de la nutrition par les substituts
d’enzymes pancréatiques et mise en place d’une prise en charge globale et spécialisée dans des
Centres de Ressources et de Compétences pour la Mucoviscidose (CRCM) [2], [9], [10]. Plus
récemment, l’apparition de traitements potentiateurs ou correcteurs de la protéine CFTR, ciblant
spécifiquement certaine mutations, donne de nouveaux espoirs : ce sont les premiers
traitements spécifiques montrant un bénéfice pour les patients (amélioration de la fonction
respiratoire, de l’état nutritionnel, diminution de la fréquence des exacerbations et des
hospitalisations) [11], [12].
Comme le souligne le tableau 1, on a dénombré en France en 2013 pour la première fois
un nombre de patients adultes mucoviscidosiques suivis plus important que le nombre d’enfants
mucoviscidosiques suivis [1].
- 16 -
Figure 4 : Evolution de l'âge médian de survie en fonction des avancées scientifiques et thérapeutiques réparties chronologiquement. D’après Clancy [13]
Légende : AL : Aztreonam lysine. AZ : Azithromycine. HS : sérum salé hypertonique. CF : cystic fibrosis.
L’apparition de la transplantation pulmonaire (TP) est également une des raisons de
l’allongement de l’espérance de vie dans la mucoviscidose [14]. Disponible depuis les années
1990, la transplantation pulmonaire s’est largement développée à partir de 2005 comme
traitement de l’IRC chez les patients mucoviscidosiques. En Juin 2007, l’adoption en France de la
transplantation pulmonaire en superurgence (priorisation de l’attribution des greffons à des
candidats dont le pronostic vital est en jeu à très court terme) a contribué à l’augmentation et à
la généralisation de cette pratique (tableau 3 et figure 5) [15]. Le délai médian d’obtention d’un
greffon sur la période 2010-2013 était de 2,7 mois d’après l’Agence de Biomédecine [16]. En 15
ans, le nombre de patients mucoviscidosiques transplantés a été multiplié par 5,8 ; en 2013, 571
patients mucoviscidosiques en France vivaient avec un greffon pulmonaire [1].
- 17 -
Tableau 3 : Evolution de l'activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire pour tous les patients (mucoviscidosiques ou non). Source : Agence de la Biomédecine 2013 [16]
Année de greffe poumon
Nombre de greffes de
coeur-poumons
Nombre de greffes de poumon
Greffes bipulmonaires
Greffes monopulmonaires
Dont nombre de
greffes avec
donneurs vivants
1997 25 65 46 19 1
1998 26 88 52 36 0
1999 28 71 40 31 1
2000 25 70 38 32 1
2001 26 91 63 28 2
2002 20 89 54 35 1
2003 16 76 61 15 0
2004 22 145 98 47 1
2005 21 184 118 66 0
2006 22 182 129 53 0
2007 20 203 154 49 0
2008 19 196 143 53 0
2009 21 231 175 56 0
2010 19 244 184 60 0
2011 12 312 230 82 0
2012 20 322 264 58 0
2013 11 299 252 47 0
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Figure 5 : Nombre de transplantations pulmonaires chez les patients mucoviscidosiques dans l'année, évolution depuis 1992. Source : Registre français de la Mucoviscidose 2013 [1]
Les patients ont une espérance de vie augmentée mais qui reste limitée après la greffe
pulmonaire. D’après le rapport de l’Agence de la Biomédecine qui concerne toutes les greffes
cardio-pulmonaires et pulmonaires en France, pour les patients mucoviscidosiques ou non, et la
survie médiane après greffe bi-pulmonaire était de 5,8 ans sur la période 1993-2012 [16]. Dans
une étude rétrospective recensant les patients inscrits sur liste aux Etats-Unis entre 2005 et
2009, la survie médiane à 3 ans après transplantation pulmonaire était de 67,8% {59,9%-76,8%}
[14].
Les complications liées à la transplantation pulmonaire sont les principales causes de
décès après une greffe pulmonaire comme le montre l’étude de Martin et coll. (figure 2) [8]. Les
complications précoces surviennent dans la première année après transplantation pulmonaire ;
on distingue les dysfonctions aigües primitives du greffon, les rejets aigus de greffon, les
infections, les complications cardio-vasculaires et les complications techniques (hémorragie péri-
opératoire, complication anastomotique). L’incidence du rejet aigu de greffe est plus élevée
qu’après la transplantation d’un autre organe. Les complications tardives limitent
considérablement la vie des patients greffés : il s’agit notamment des dysfonctions chroniques de
- 19 -
greffon et des effets secondaires de l’immunosuppression parmi lesquels figurent les pathologies
tumorales (survie à cinq ans pour tous cancers : 11,4%) [17].
Le Syndrome de Bronchiolite Oblitérante (SBO) est la principale manifestation de
dysfonction chronique du greffon. Cinq ans après une transplantation pulmonaire, 41% des
survivants présentent un SBO d’après le Registre de l’International Society of Heart and Lung
Transplantation de 2012 [17]. Le SBO se définit par l’apparition retardée par rapport à la
transplantation pulmonaire d’un déclin progressif du Volume d’Expiration Maximal en une
Seconde (VEMS), qui s’accompagne d’une obstruction des voies aériennes, en l’absence d’autre
cause identifiée. Les facteurs de risque associés sont multiples : dysfonction aigüe du greffon,
rejet aigu cellulaire ou humoral, bronchiolite aigüe, reflux-gastro-oesophagien, micro-aspirations
répétées, infections virales (Cytomégalovirus), bactériennes (P. aeruginosa) ou fungiques
(Aspergillus), lavage broncho-alvéolaire neutrophilique, auto-immunité. A l’heure actuelle, aucun
traitement n’a montré d’efficacité sur la mortalité liée au SBO [18].
La mucoviscidose a donc changé de visage ces dernières années avec une augmentation
importante du nombre de patients, un accroissement du nombre de patients adultes, le
développement de la greffe pulmonaire, et une augmentation de l’âge au décès avec une
mortalité concernant essentiellement des patients adultes.
Au regard de ces évolutions, nous pouvons nous demander quel est l’influence d’un accès
plus facile à la transplantation pulmonaire sur les conditions de décès des patients
mucoviscidosiques ? A l’ère de la transplantation, meurent-ils toujours aussi souvent à l’hôpital ?
Ces conditions sont-elles différentes selon que le patient a déjà bénéficié d’une transplantation
pulmonaire, ou qu’il est candidat ou non à une greffe pulmonaire ?
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PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE l’ETUDE
Les rares études publiées concernant le lieu et les modalités de prise en charge de la fin
de vie chez les patients mucoviscidosiques concluent que la majorité des patients
mucoviscidosiques décèdent à l’hôpital, et dans 15,6% à 90% des cas en réanimation sous
assistance ventilatoire [19]–[23]. Les limitations thérapeutiques anticipées sont peu fréquentes.
Ces études n’ont pas été effectuées en France et ont toutes eu lieu avant ou au début de l’ère de
la transplantation pulmonaire.
Notre travail a été effectué à partir des dossiers médicaux des patients mucoviscidosiques
décédés en France entre 2007 et 2010, qui ont été réunis pour l’étude de Martin et coll. [8]. Les
objectifs de ce travail sont les suivants :
Identifier les conditions de décès de ces patients. Nous avons décidé de nous intéresser
aux conditions de décès suivantes : lieu de décès, durée d’hospitalisation, recours à une
assistance ventilatoire, présence ou non d’une décision de non-admission en
réanimation.
Comparer ces données entre les patients décédés en l’absence de transplantation
pulmonaire et ceux décédés après une transplantation pulmonaire.
Comparer ces données en fonction d’un éventuel projet de transplantation pulmonaire
parmi les patients décédés en l’absence de transplantation pulmonaire.
Comparer ces données selon le délai entre la transplantation pulmonaire et le décès
parmi les patients décédés après une transplantation pulmonaire.
- 21 -
PATIENTS ET METHODES
1. Méthodologie de l’étude
Il s’agit d’une étude épidémiologique, descriptive, nationale, rétrospective, couvrant la
période entre 2007 et 2010. Le choix de cette période repose sur le fait que 2007 est l’année
d’introduction en France du programme de transplantation pulmonaire en superurgence [15], et
2010 était la dernière année pour laquelle nous avions des données disponibles au début de
notre travail. Les conditions d’accès à la transplantation peuvent donc être considérées comme
identiques sur toute la période étudiée.
2. Identification des décès des patients atteints de mucoviscidose
Nous avons identifié tous les patients mucoviscidosiques recensés dans le Registre français
de la Mucoviscidose, décédés entre le 1er Janvier 2007 et le 31 Décembre 2010. Ce registre est
une base de données, colligeant entre autres tous les décès des patients mucoviscidosiques
français, mise à jour annuellement par l’association “Vaincre la Mucoviscidose” en collaboration
avec l’Institut National d’Etudes Démographiques. Cette base de données représente 88% de la
totalité des patients mucoviscidosiques en France (chiffre obtenu par comparaison entre le
nombre de patients présents dans le registre et le nombre de patients en ALD 18-mucoviscidose
à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie) [24]. Pour cette période, 257 décès ont été
identifiés dans le Registre Français de la Mucoviscidose; l’un d’eux a été exclu puisque l‘analyse
des données médicales indiquait l’absence de mucoviscidose chez ce patient. En parallèle, nous
avons interrogé le CépiDC (Centre épidémiologique sur les causes de décès, INSERM) avec le
code CIM-9 (277.0) : la comparaison entre les données du Cepi-DC et celles du Registre Français
de la Mucoviscidose nous a permis d’estimer que 285 décès étaient survenus chez des patients
mucoviscidosiques en France entre 2007 et 2010. Les 256 décès analysés dans notre étude
représentaient donc environ 90% de tous les décès des patients mucoviscidosiques de cette
période.
3. Recueil des données
Pour chaque patient, les comptes rendus médicaux ont été obtenus auprès du CRCM ayant
déclaré son décès au Registre français de la Mucoviscidose. Le médecin référent envoyait au
comité d’adjudication de mortalité les documents médicaux des trois dernières années de vie du
- 22 -
patient : comptes-rendus de consultation, d’hospitalisation, courriers entre médecins, épreuves
fonctionnelles respiratoires (EFR).
4. Comité d’adjudication de mortalité : composition et rôle
Le Comité d’adjudication de mortalité était composé de 2 pneumo-pédiatres, 5
pneumologues pour adultes et 2 pneumologues spécialistes de la transplantation pulmonaire
(Michel Abély, Pierre-Régis Burgel, Véronique Boussaud, Dominique Grenet, Cécile Hamard,
Dominique Hubert, Reem Kanaan, Clémence Martin, Anne Munck), prenant tous en charge
quotidiennement des patients atteints de la mucoviscidose. Les modalités de fonctionnement du
comité d’adjudication sont inspirées d’une méthode décrite par McGarvey el coll. pour
l’adjudication des causes de décès chez les patients atteints de Bronchopneumopathie Chronique
Obstructive (BPCO) [25], [26]. Les documents médicaux de chaque patient ont été analysés par 3
membres du comité d’adjudication, qui ont conclu chacun à une cause de décès et ont complété
une fiche d’adjudication indépendamment les uns des autres. Durant les comités d’adjudication
de mortalité, les 3 fiches ont été compilées pour remplir une fiche d’adjudication finale (figure 6).
S’il y avait un désaccord entre les fiches d’experts, le cas a été rediscuté dans le but de trouver
un consensus qui a été obtenu dans tous les cas.
- 23 -
Figure 6 : Fiche d'adjudication finale
Fiche d’adjudication finale
Nom (3 lettres) :
Prénom (3 lettres) :
Numéro dans le Registre français de la Mucoviscidose :
Sexe :
Date de naissance :
Date de décès :
Département de résidence :
Circonstances de décès
Lieu de décès : Réanimation / Salle conventionnelle / Extra-hospitalier Si décès hospitalier : CRCM / Centre de transplantation / Unité de soins palliatifs/ Autre hôpital Durée d’hospitalisation en jours :
Assistance ventilatoire : ECMO / Intubation / VNI / Aucune Durée d’assistance ventilatoire en jours : Dernier VEMS connu : < 30% / 30 à 60% / > 60% Décision de non-réanimation retrouvée dans le dossier : OUI / NON Légende : ECMO : Extra-Corporeal Membranous Oxygenation. VNI : Ventilation Non Invasive. VEMS : Volume d’Expiration Maximal en 1 seconde.
- 24 -
Décès en l’absence de transplantation pulmonaire
1. Cause principale de décès
□ Cause respiratoire : Insuffisance respiratoire / hémoptysie/ pneumothorax/grippe □ Cause hépatique □ Cause non liée à la mucoviscidose : Cancer / Suicide / Autre : □ Cause inconnue
2. Transplantation pulmonaire
Sur liste d’attente : OUI / NON Date d’inscription: Cause de non-transplantation :
3. Si non-inscrit sur liste
Transplantation pulmonaire envisagée : OUI / NON Transplantation refusée par le patient : OUI / NON Contre-indications retrouvées dans le dossier :
□ Age > 60 ans
□ Agent pathogène : mycobacterium, cepacia, bacille à gram négatif, scedoscporium
□ Neuro-psychiatrique □ Non-compliance
Décès après une transplantation pulmonaire
1. Cause principale de décès □ Technique □ Infection □ Syndrome de bronchiolite oblitérante □ Cancer □ Suicide □ Rejet de greffe
2. Délai entre la transplantation et le décès □ 0 - 30 jours □ 1 mois - 1 an □ 1 an - 3 ans □ 3 ans - 5 ans □ > 5 ans
- 25 -
5. Adjudication des conditions de décès
L’adjudication des causes de décès a fait l’objet d’une étude séparée qui est en cours de
publication [8]. L’étude présentée ici concerne les conditions de décès des patients : lieu de
décès, délai entre l’entrée à l’hôpital et le décès, type et durée d’assistance ventilatoire, décision
de non-réanimation. Un item était adjudiqué comme inconnu si aucune information fiable n’était
disponible.
Les 3 catégories du Volume d’expiration maximal en 1 Seconde (VEMS) ont été identifiées
selon le risque de décès en prenant en compte un haut risque de décès dans les 2 ans si le VEMS
était inférieur à 30% [27].
Pour les patients décédés en l’absence de transplantation pulmonaire sur liste de greffe,
nous avons identifié la date d’inscription sur liste de transplantation pulmonaire. Pour les
patients décédés hors liste d’attente de transplantation pulmonaire, la raison de l’absence de
transplantation pulmonaire a été recherchée. Trois groupes ont été définis :
Candidats à la transplantation pulmonaire : le patient était inscrit sur liste de greffe ou
était en démarche de transplantation sans contre-indication identifiée
Transplantation pulmonaire récusée/refusée : le patient avait été récusé par une équipe
de transplantation ou le patient avait refusé à plusieurs reprises la transplantation
pulmonaire, ce refus étant consigné dans les comptes rendus médicaux.
Transplantation pulmonaire non évoquée : le patient n’avait pas d’indication à une
transplantation pulmonaire ou le patient avait une indication théorique à la
transplantation pulmonaire identifiée par le comité d’adjudication mais qui n’avait jamais
été évoquée.
Les patients décédés après une transplantation pulmonaire ont été répartis en deux
groupes, en fonction du délai de survenue du décès après transplantation pulmonaire :
Décès précoce : le patient est décédé dans les 12 premiers mois après transplantation
pulmonaire
Décès tardif : le patient est décédé au-delà de la première année après transplantation
pulmonaire
Ce choix reposait sur l’hypothèse que les conditions de décès seraient différentes car les causes
de décès étaient différentes entre ces deux périodes (complications précoces et tardives) [17].
- 26 -
6. Ethique
Ce travail, nécessitant la constitution et l’utilisation d’une base de données rétrospective, a
été approuvé par le Comité consultatif sur le traitement d’information en matière de recherche
dans le domaine de la santé (CCTIRS #12704). S’agissant de patients décédés, aucun
consentement ou information des familles n’a été nécessaire.
7. Statistiques
Toutes les données sont exprimées en effectif et proportion n (%) pour les variables
qualitatives, et en médiane [écart interquartile] pour les variables quantitatives. Les tests de
Student, de Mann Withney (pour les variables quantitatives) et les tests du Khi 2, de Fisher et de
Kruskall Wallis (pour les variables qualitatives) ont été utilisés. Une différence observée a été
considérée significative si la probabilité « P» d’une erreur de type I était ≤ 0,05. Toutes les
analyses statistiques ont été effectuées avec Excel 14.0 (Microsoft Corp., Santa Rosa, CA) et SPSS
22.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill).
- 27 -
RESULTATS
1. Caractéristiques des patients
A partir du Registre Français de la Mucoviscidose, nous avons identifié 256 patients décédés
entre janvier 2007 et décembre 2010 en France. Leur répartition est représentée sur la figure 7.
Figure 7 : Répartition des décès chez 256 patients mucoviscidosiques en fonction de la transplantation pulmonaire.
Légende : TP : transplantation pulmonaire. Candidats à la TP : patient inscrit sur liste (n=25) ou en démarche de
transplantation sans contre-indication identifiée au moment du décès (n=19). TP récusée/refusée : patient récusé
par une équipe de transplantation (n=24) ou refus de la TP exprimé à plusieurs reprises (n=14). TP non évoquée : pas
d’indication à une TP (n=11) ou indication théorique à la TP identifiée par le comité d'adjudication mais jamais
évoquée (n=36). Décès précoce post-TP : décès dans les 12 premiers mois après TP. Décès tardif post-TP : décès au-
delà de la première année après TP.
TP non évoquée
n = 47 36%
TP récusée/refusée
n = 38 30%
Candidats à la TP n = 44 34%
Décès en l’absence de
TP
n = 129
Décès des patients mucoviscidosiques
2007 – 2010
n = 256
Décès après TP
n = 127
Décès précoce post-TP n = 49 39%
Décès tardif post-TP n = 78 61%
- 28 -
Les données démographiques des patients mucoviscidosiques décédés en France entre
2007 et 2010 sont synthétisées dans le tableau 4.
Tableau 4 : Caractéristiques démographiques des 256 patients mucoviscidosiques décédés en France entre 2007 et 2010
Variables
Statistiques descriptives n (%)
médiane [écart interquartile]
Age de décès (ans) Médiane 0-10 ans 11-60 ans > 60 ans
26 [20,0 ; 33,2]
13 (5,1) 234 (91,4)
9 (3,5)
Sexe Homme Femme
124 (48,4) 132 (51,6)
Transplantation pulmonaire Non Oui
129 (50,4) 127 (49,6)
VEMS (%) <30% 30-60% > 60% Inconnu
134 (52,3) 40 (15,6) 21 (8,2)
61 (23,6)
VNI à domicile Non Oui Inconnu
164 (64,1) 76 (29,7) 16 (5,1)
Colonisation Bulkhoderia cepacia Pandoraea
21 (8,2) 1 (0,4)
Légende : OLD : oxygénothérapie longue durée. VEMS : Volume d’expiration maximal en une seconde. VNI :
ventilation non invasive.
- 29 -
La figure 8 représente les lieux de décès de l’ensemble des patients. Parmi les 256 décès,
84% sont survenus à l’hôpital, principalement en réanimation. La quasi-totalité des patients
décédés en réanimation est intubée (92,7%) et dans un petit nombre de cas seulement (16,5%)
une ECMO (Extra-Corporeal Membranous Oxygenation) lui est associée. La durée médiane de
séjour hospitalier était de 17 jours.
Figure 8 : Répartition des lieux de décès des 256 patients mucoviscidosiques décédés entre 2007 et 2010 en France
Légende : IOT : Intubation oro-trachéale. ECMO: Extra-Corporeal Membranous Oxygenation. VNI : ventilation non
invasive.
IOT + ECMO
IOT
VNI Oxygène
16,5%
76,2%
6%
- 30 -
Figure 9 : Répartition des lieux de décès des 256 patients selon l'âge au moment du décès
La figure 9 s’intéresse aux lieux de décès des 256 patients de l’étude selon l’âge au
moment du décès. Nous avons distingué les trois groupes d’âge {0-10 ans}, {11-60 ans} et {61-75
ans} car dans notre cohorte, aucun patient en dessous de 11 ans ou au-delà de 60 ans n’avait
bénéficié de transplantation pulmonaire. Les patients décédés après une transplantation
pulmonaire (n=127) se situent donc tous dans le groupe {11-60 ans} sur la figure 9. En séparant
par tranches d’âge de 10 ans le groupe {11-60 ans}, il n’y a pas de modification de la distribution
des lieux de décès (non représenté).
Les patients entre 11 et 60 ans sont décédés plus fréquemment en réanimation que les
patients aux âges extrêmes. Les décès en réanimation dans le groupe {11-60 ans} (n=145 dont
57% des décès après une transplantation pulmonaire) sont survenus en majorité pour des
patients qui étaient en attente de transplantation pulmonaire ou qui avaient des complications
précoces de la transplantation pulmonaire. Les décès en hospitalisation conventionnelle dans le
0%
25%
50%
75%
% Patients
Age au décès
0-10 ans n =13
11-60 ans n = 234
61-75 ans n = 9
Inconnu
Extra-hospitalier
Hospitalisation conventionnelle
Réanimation
P=0,02
- 31 -
groupe {11-60 ans} (n=53 dont 53% après une transplantation pulmonaire) ont concerné
principalement des patients qui n’étaient pas en démarche de transplantation pulmonaire
(transplantation récusée/refusée) et des patients qui avaient des complications irréversibles de
la transplantation pulmonaire (SBO, cancers). Les décès extra-hospitaliers dans le groupe {11-60
ans} (n=29 dont 48% après une transplantation pulmonaire) sont surtout liés à des décès non
prévisibles en l’absence de transplantation (accident de la voie publique (AVP), hémoptysie
massive) et à des SBO en situation palliative après une transplantation pulmonaire.
Les patients aux âges extrêmes, {0-10 ans} et {61-75 ans}, sont décédés majoritairement
en hospitalisation conventionnelle (P=0,002), de complications respiratoires de la mucoviscidose.
Les décès extra-hospitaliers sont rares dans les groupes {0-10 ans} et {61-75 ans} et regroupent
tant des décès non prévisibles (mort subite) que des insuffisances respiratoires liées à la
mucoviscidose. La faible proportion de décès en réanimation dans les groupes {0-10 ans} et {61-
75 ans} s’explique par l’âge et l’absence de projet de transplantation pulmonaire. Dans le groupe
{0-10 ans}, les décès en réanimation ont concerné quatre enfants dont trois sont décédés de
complications de leur mucoviscidose (un iléus méconial, un syndrome cepacia et une insuffisance
respiratoire inscrite sur liste tardivement) et un est décédé d’une autre cause (état de mal
épileptique sur maladie neurologique congénitale). Dans le groupe {61-75ans}, deux patients
sont décédés en réanimation d’insuffisance respiratoire.
La figure 10 (page suivante) décrit la répartition des lieux de décès selon le sexe chez les
256 patients de l’étude. Dans notre étude, les hommes meurent plus souvent que les femmes
hors de l’hôpital (P=0,02) mais leurs causes de décès sont similaires (tableau 5 ; page suivante). Si
l’on s’intéresse uniquement aux décès hospitaliers, les hommes et les femmes meurent aussi
souvent en réanimation (P=0,7).
- 32 -
0%
25%
50%
75%
Inconnu Extra-hospitalier Salle Réanimation
% Patients (par sexe)
Hommes (n=124)
Femmes (n=132)
P=0,02
Lieu de décès
Hospitalisation conventionnelle
Figure 10 : Répartition des lieux de décès des 256 patients selon le sexe
Tableau 5 : Causes de décès selon le sexe des 34 patients mucoviscidosiques décédés en dehors de l'hôpital
Hommes n=24
Femmes n=10
Décès liés à la mucoviscidose
Hémoptysie/Pneumothorax
Syndrome cepacia
Insuffisance respiratoire chronique
Syndrome de bronchiolite oblitérante
Insuffisance hépatique
16 (67%)
5 (21%)
4 (17%)
6 (25%)
1 (4%)
0
8 (80%)
3 (30%)
0
2 (20%)
2 (20%)
1 (10%)
Décès non liés à la mucoviscidose
Cancer
Mort subite, suicide, AVP
Cause indéterminée
8 (33%)
0
7 (29%)
1 (4%)
2 (20%)
1 (10%)
1 (10%)
0
Les variables sont exprimées en n (%)
- 33 -
% Patients
Décès en l’absence de TP n=129
2. Conditions de décès chez 256 patients mucoviscidosiques selon la transplantation pulmonaire
Figure 11 : Répartition des lieux de décès des 256 patients mucoviscidosiques en fonction de la transplantation pulmonaire
La figure 11 représente la répartition des lieux de décès des 256 patients
mucoviscidosiques en fonction de la transplantation pulmonaire. Les patients décédés en
l’absence de transplantation pulmonaire (n=129) et les patients décédés après transplantation
pulmonaire (n=127) sont morts majoritairement à l’hôpital en réanimation : à l’hôpital : 80% vs.
88 %, P=0,06 ; en réanimation : 53% vs. 65%, P=0,08.
P=0,11
Inconnu
Extra-hospitalier
Hospitalisation conventionnelle
Réanimation
- 34 -
Tableau 6 : Conditions de décès chez 256 patients mucoviscidosiques en fonction de la transplantation pulmonaire
Variables En l’absence de TP
n=129
Après TP
n=127
P
Age au décès 25 [19 ; 33] 27 [21 ; 33] 0,13
Durée de séjour (jours)
Hospitalisation conventionnelle
Réanimation
15 [7 ; 24]
13 [7 ; 22]
16 [9 ; 27]
20 [6 ; 42]
16 [6 ; 35]
25 [7 ; 47]
0,021
0,29
0,15
Assistance ventilatoire
IOT
ECMO
Durée (jours)
59 (46%)
5 (4%)
8 [2 ; 16]
56 (44%)
20 (15%)
10 [2 ; 28]
0,79
0,001
0,11
Décision de non-admission en réanimation
35 (27%)
35 (28%)
0,93
Les variables sont exprimées en n (%) et en médiane [écart interquartile]
Le tableau 6 compare les autres modalités de décès en fonction de la transplantation
pulmonaire : les patients décédés après une transplantation pulmonaire ont une durée de séjour
à l’hôpital plus élevée et une assistance ventilatoire par ECMO plus fréquente que les patients
décédés en l’absence de transplantation pulmonaire ; cela peut s’expliquer sur cette période
temporelle par une technique préférentiellement présente dans les centres pratiquant la greffe
pulmonaire.
Pour les patients décédés en dehors de l’hôpital, les patients décédés après une
transplantation pulmonaire ont eu plus fréquemment des décisions de non-admission en
réanimation que les patients décédés en l’absence de transplantation pulmonaire (57% vs. 20% ;
P=0,03). Cependant, tant en l’absence de transplantation pulmonaire qu’après une
transplantation pulmonaire, les décès extra-hospitaliers regroupent surtout des décès prévisibles
liés à la mucoviscidose (insuffisance respiratoire chronique, insuffisance hépatique, SBO) et
quelques décès violents (hémoptysie massive, pneumothorax, AVP, mort subite).
- 35 -
3. Conditions de décès chez 129 patients mucoviscidosiques décédés en l’absence de
transplantation pulmonaire
Figure 12 : Répartition des lieux de décès chez 129 patients mucoviscidosiques décédés en l'absence de transplantation pulmonaire
La figure 12 compare les lieux de décès chez les 129 patients décédés en l’absence de
transplantation pulmonaire, selon le projet de transplantation pulmonaire mis en œuvre. Les
décès en réanimation sont plus fréquents pour les patients candidats à la transplantation
pulmonaire, que lorsque la transplantation pulmonaire est récusée/refusée ou lorsque la
transplantation pulmonaire n’est pas évoquée. La distribution des lieux de décès en l’absence de
transplantation selon l’âge est similaire à celle de la figure 9 (non représenté).
Les autres modalités de décès en l’absence de transplantation sont résumées dans le
tableau 7 (page suivante). Quand les patients sont candidats à la transplantation pulmonaire, la
durée de séjour a tendance à être plus élevée (non significatif) et l’assistance ventilatoire est plus
fréquente que lorsque la transplantation pulmonaire est récusée/refusée ou lorsque la
0%
25%
50%
75%
100%
% Patients
Candidats à la TP n = 44
TP récusée /refusée n = 38
TP non évoquée n = 47
Inconnu Extra-hospitalier Hospitalisation conventionnelle Réanimation
P=0,001
- 36 -
transplantation pulmonaire n’est pas évoquée. Les décisions de non-admission en réanimation
sont plus fréquentes quand la transplantation est récusée/refusée.
Tableau 7 : Conditions de décès chez 129 patients mucoviscidosiques décédés en l'absence de transplantation pulmonaire
Candidats
à la TP
n=44
TP
récusée/refusée
n=38
TP
non évoquée
n=47
P
Age 24 [19 ; 29] 27 [20 ; 38] 22 [17 ; 43] 0,47
Durée de séjour (jours)
Hospitalisation conventionnelle
Réanimation
20 [11 ; 27]
20 [10 ; 34]
20 [11 ; 27]
14 [7 ; 28]
15 [7 ; 28]
13 [9 ; 32]
11 [6 ; 20]
7 [4 ; 17]
15 [6 ; 30]
0,07
0,11
0,33
Assistance ventilatoire
IOT
ECMO
Durée (jours)
27 (61%)
5 (11%)
9 [3 ; 13]
10 (27%)
0
5 [1 ; 21]
22 (47%)
0
7 [1 ; 11]
0,006
0,005
0,39
L Décision de non-admission en réanimation
4 (9%)
20 (53%)
11 (23%)
<0,001
Les variables sont exprimées en n (%) et en médiane [écart interquartile]
Quand les patients étaient candidats à une transplantation pulmonaire (n=44), la majorité
d’entre eux (73% ; n=23) est décédée en réanimation, rarement sous ECMO. Cette pression
thérapeutique maximale était appropriée afin de les maintenir stables aussi longtemps que
possible pour rester éligibles à une transplantation pulmonaire. Les quelques décès extra-
hospitaliers (14% ; n=6) étaient non prévisibles (insuffisance respiratoire aiguë, hémoptysie).
Parmi les patients décédés en hospitalisation conventionnelle (11% ; n=5), deux ont eu des
décisions de non-admission en réanimation en lien avec une contre-indication temporaire à la
transplantation (sepsis secondaire à un syndrome cepacia, candidémie à C. parapsilosis) ; les trois
autres patients sont décédés d’insuffisance respiratoire aigüe.
Quand la transplantation pulmonaire était récusée/refusée (n=38), la moitié des patients
est décédée en hospitalisation conventionnelle après décision de non-admission en réanimation
étant donné l’absence de projet thérapeutique à long terme. Les rares patients (13% ; n=5)
décédés en dehors de l’hôpital étaient en situation palliative. Ces observations sont cohérentes.
- 37 -
Pour tous les autres patients (37% ; n=14), l’absence de limitation thérapeutique anticipée et
formalisée peut expliquer qu’ils soient décédés en réanimation, pour la plupart de leur IRC, alors
qu’ils n’avaient pas de perspective thérapeutique à long terme.
Quand la transplantation pulmonaire n’était pas évoquée (n=47), les patients sont
décédés principalement en réanimation (49% ; n=23) au stade d’IRC. Le comité d’adjudication a
identifié pour la majorité d’entre eux (n=20) une indication théorique à la transplantation
pulmonaire. Cette pression thérapeutique maximale aurait semblé plus appropriée si les patients
avaient bénéficié d’un projet anticipé de transplantation pulmonaire. Les patients décédés en
hospitalisation conventionnelle (21% ; n=10) avaient une décision de non-admission en
réanimation ou n’étaient pas suivis en CRCM ; la transplantation pulmonaire n’a pas été évoquée
car elle était contre-indiquée (astrocytome, maladie neurologique lourde, amylose). Les décès
extra-hospitaliers (19% ; n=5) sont principalement des décès violents (pneumothorax,
hémoptysie, AVP, mort subite).
- 38 -
4. Conditions de décès chez 127 patients mucoviscidosiques décédés après une
transplantation pulmonaire
Figure 13 : Répartition des lieux de décès chez 127 patients mucoviscidosiques décédés après une transplantation pulmonaire
La figure 13 et le tableau 8 (page suivante) s’intéressent aux 127 décès après une
transplantation pulmonaire. Ils comparent les conditions de décès des patients selon le délai de
survenue du décès après une transplantation pulmonaire. Dans la première année post-
transplantation (décès précoces), 45/49 patients (92%) sont décédés en réanimation contre
37/78 (47%) quand le décès est survenu plus d’un an après une transplantation pulmonaire
(décès tardif) (P<0,0001). Quand le décès est survenu en réanimation, l’ECMO a été plus
fréquemment utilisée pour les décès précoces mais les durées de séjour et d’assistance
ventilatoire sont comparables pour les décès précoces et les décès tardifs. La différence de lieu
de décès entre la période précoce et la période tardive post-transplantation s’explique
principalement par une décision de non-réanimation plus fréquente quand les décès sont tardifs
(P<0,0001).
0%
25%
50%
75%
100%% Patients
Inconnu Extra-hospitalier Hospitalisation conventionnelle Réanimation
Décès précoce post-TP n = 49
Décès tardif post-TP n = 78
P<0,0001
- 39 -
Tableau 8 : Conditions de décès chez 127 patients mucovisidosiques en fonction du délai de survenue du décès par rapport à la transplantation pulmonaire
Décès précoce post-TP
n=49
Décès tardif post-TP
n=78
P
Age 25 [20 ; 33] 28 [23 ; 34] 0,16
Durée de séjour (jours)
Hospitalisation conventionnelle
Réanimation
25 [8 ; 49]
31 [20 ; 31]
25 [8 ; 52]
19 [5 ; 40]
15 [5 ; 35]
25 [6 ; 42]
0,30
0,21
0,65
Assistance ventilatoire
IOT
ECMO
Durée (jours)
26 (53%)
18 (37%)
9 [2 ; 22]
30 (39%)
2 (3%)
14 [1 ; 32]
0,11
<0,0001
0,79
Décision de non-admission en réanimation
2 (4%)
35 (45%)
<0,0001
Les variables sont exprimées en n (%) et en médiane [écart interquartile]
Quand les décès sont survenus précocement après une transplantation pulmonaire, les
décisions de non-admission en réanimation étaient rares (4%) : elles ne sont intervenues que
pour deux patients présentant des infections réfractaires dont un syndrome cepacia pan-
résistant. Deux autres patients sont décédés en dehors de la réanimation, d’un problème
technique immédiatement après la greffe et d’un accident vasculaire cérébral hémorragique sur
endocardite. Les quarante-cinq décès en réanimation sont tous en lien avec la mucoviscidose ou
la transplantation pulmonaire.
Quand les décès sont survenus tardivement après une transplantation pulmonaire, 45%
(n=35) des patients ont bénéficié d’une décision de non-réanimation en lien avec des
complications tardives de la transplantation pulmonaire (SBO, cancer, infection grave, pathologie
neurologique démyélinisante). Vingt-quatre sont décédés en hospitalisation conventionnelle, 3
en unité de soins palliatifs et 8 à domicile avec une prise en charge palliative. Quarante-deux
patients (55%) n’ont pas eu de décision de non-admission en réanimation : 5 sont décédés
brutalement en dehors de l’hôpital (suicide, hémoptysie, AVP) et 37 sont décédés en
réanimation. Parmi les 37 patients décédés en réanimation, 62% (n=23) n’avaient pas de projet
de nouvelle transplantation pulmonaire et/ou avaient une complication de la transplantation
pulmonaire au stade terminal (2 refus, 21 contre-indications à une nouvelle transplantation.
- 40 -
DISCUSSION
Cette étude montre que les décès des patients mucoviscidosiques en France entre 2007
et 2010 sont survenus dans 85% des cas à l’hôpital, le plus souvent en réanimation, après une
durée médiane de 17 jours d’hospitalisation. Bien qu’il n’y ait pas de différence significative des
conditions de décès entre les patients décédés après une transplantation pulmonaire et ceux
décédés en l’absence de transplantation pulmonaire, le statut vis-à-vis de la transplantation
pulmonaire influence les conditions de décès.
Parmi les patients décédés en l’absence de transplantation pulmonaire, les patients
candidats à la transplantation pulmonaire sont décédés plus fréquemment en réanimation.
Quand la transplantation pulmonaire a été récusée/refusée, l’absence de décision anticipée de
limitation des soins peut expliquer que 37% des patients soient décédés en réanimation. Quand
la transplantation pulmonaire n’a pas été évoquée, l’absence d’un projet de transplantation
pulmonaire anticipé a pu favoriser un décès en réanimation pour 49% des patients.
Pour les patients décédés après une transplantation pulmonaire, les décès précoces (<1
an après la transplantation) sont survenus plus fréquemment en réanimation que les décès
tardifs (≥1 an après la transplantation). Les décès précoces sont liés à des complications aigües
de la transplantation pulmonaire pour lesquelles des traitements curatifs et invasifs existent. Les
décisions de non-admission en réanimation ont concerné des patients décédés de complications
chroniques non curables de la transplantation pulmonaire. L’absence de projet de re-
transplantation ou l’évolution terminale d’une complication chronique de la transplantation
pulmonaire est retrouvée pour plus de 62% des patients décédés en réanimation, en post-
transplantation tardive.
La pression thérapeutique maximale avec une prise en charge réanimatoire semble
souvent inadaptée à l’absence de perspectives thérapeutiques sur le long terme chez certains
patients mucoviscidosiques, suggérant une nécessité d’améliorer les pratiques actuelles.
Notre étude est la première depuis dix ans à s’intéresser aux conditions de fin de vie des
patients mucoviscidosiques comme l’atteste la littérature qui est rare sur ce sujet et qui ne
comporte aucune étude récente (tableau 9 page suivante) [19]–[23].
- 41 -
Tableau 9 : Synthèse des études antérieures et actuelle sur les conditions de décès des patients mucoviscidosiques
Référence
Type d’étude
Population N, VEMS Age moyen
MMéthodologie
Lieu de décès Tous patients n (%)
Décès post-TP n (%)
Résultats principaux
W Robinson Pediatrics 1997 [19]
Rétrospective Monocentrique (Boston, Etats-Unis) 1984-1993
N = 44 27,0 ans
Collecte des dossiers médicaux
1 (2,3%) domicile 43 (97,7%) hôpital
0
Patients non-transplantés uniquement, âgés de cinq ans et plus
Durée de séjour : 11 à 30j pour 44% des patients
Décision de limitation thérapeutique : 100% des patients
I Mitchell Chest 2000 [20]
Rétrospective Nationale (Canada) 1996
N = 45 25,8 ans
Questionnaires envoyés aux 36 centres de mucoviscidose
8 (17,8%) domicile 28 (62,2%) salle 7 (15,6%) réanimation
2 (4,4%)
77,8% des patients décèdent à l’hôpital
Assistance ventilatoire : 9 patients (20%)
Aucune décision de non-réanimation : au moins 10 patients (25%)
EP Dellon, J Cyst Fibros. 2007 [21]
Rétrospective Monocentrique (North Carolina, Etats-Unis) 1995-2005
N = 38 22,9 ans
Collecte des dossiers médicaux
38 (100%) hôpital : 12 (31,6%) salle 26 (68,4%) réanimation
10 (26,3%)
Groupe « transplant » vs. « non-transplant », décès hospitaliers uniquement
Décès plus fréquents en réanimation : 85% vs. 50% ; P=0,04
Assistance ventilatoire plus fréquente : 80% vs. 39% ; P=0,02
Décision de limitation thérapeutique : 0% vs. 28% ; P=0,01
D. Ford, J Cyst Fibros. 2007 [22]
Rétrospective Monocentrique (South Carolina, Etats-Unis) 1995-2005
N = 24 VEMS < 30%
Collecte dossiers médicaux
8 (33%) domicile 16 (66%) hôpital : 8 (33%) salle 8 (33%) réanimation
7 (29,1%)
Groupe « transplanté ou sur liste » vs. « non transplanté et non inscrit »
Décès plus fréquents en réanimation : 100% vs. 30% ; P = 0,013
Décision de limitation thérapeutique : au moins 70% de tous les patients
JA Philip, J Palliat Med. 2008 [23]
Rétrospective Monocentrique (Melbourne, Australie) 1998-2003
N = 20 29,5 ans
Collecte des dossiers médicaux
20 (100%) hôpital 0
Patients non-transplantés uniquement, décès hospitaliers uniquement
100% des patients décèdent à l’hôpital
Durée médiane de séjour : 19 jours
50% des patients étaient sur liste d’attente de transplantation pulmonaire
Décision de limitation thérapeutique : 90% des patients
Etude actuelle
Rétrospective Nationale (France) 2007-2010
N = 256 27,8 ans
Collecte des dossiers médicaux Comité d’adjudication indépendant
34 (13,3%) domicile 215 (84%) hôpital : 64 (25%) salle 151 (59%) réanimation
127 (49,6%)
Les patients décèdent majoritairement à l’hôpital, en réanimation
En l’absence de transplantation pulmonaire : décès plus fréquents en réanimation si candidats à la transplantation pulmonaire. 73% ; P=0,001
Après transplantation pulmonaire : Décès précoces plus fréquents en réanimation (92% vs. 47% ; P<0,0001). Limitations thérapeutiques plus fréquentes pour les décès tardifs (45% vs. 4% ; P<0,0001)
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Notre travail est national et multicentrique et regroupe pour la première fois un effectif
conséquent de patients ayant un âge moyen similaire aux précédents travaux. Les études
précédentes concernent des petites cohortes (de 20 à 45 patients) et sont le plus souvent
monocentriques. Une seule étude multicentrique et nationale a été réalisée au début de l’ère de
la transplantation pulmonaire, mais elle regroupe 5 fois moins de patients que l’étude actuelle
[20].
Ce travail est le premier à l’ère de la transplantation : il regroupe 127 patients décédés
après transplantation pulmonaire soit 49,6% de notre cohorte. Pour la première fois, les
conditions de fin chez les patients mucoviscidosiques de vie après la transplantation pulmonaire
ont pu être décrites et comparées suivant le délai de survenue du décès, précoce ou tardif. La
transplantation pulmonaire s’est généralisée après 2005 comme l’attestent les rares décès après
transplantation pulmonaire (entre 0 et 29,1%) avant 2005 [19]–[23].
Comme dans les études antérieures, les décès surviennent en majorité à l’hôpital dans
notre travail. Plusieurs raisons peuvent l’expliquer. La mucoviscidose a une évolution clinique
prolongée, imprévisible et variable et il peut être difficile de déterminer l’entrée en phase
terminale [28]–[30]. Beaucoup de traitements spécifiques de la mucoviscidose et de traitements
symptomatiques en fin de vie pourraient se dérouler à domicile [31]. Le manque de structures
extra-hospitalières (hospitalisation à domicile (HAD), réseau de soins palliatifs) complique cette
possibilité. Enfin, la pensée commune suggère que les symptômes sont trop difficiles à traiter à
domicile [20]. Les aidants principaux expriment le désir que le patient soit hospitalisé, plutôt par
manque de moyens médicaux en dehors de l’hôpital, chez des patients ayant souvent de
nombreux symptômes en fin de vie [32].
Une différence majeure de notre travail est l’importance de la réanimation chez les patients
mucoviscidosiques (59%) contrairement aux précédents travaux (15,6% et 33%) [20], [22]. Dans
l’étude monocentrique de E. Dellon, les décès en réanimation sont également très fréquents
(68,4%) mais l’étude ne s’est intéressée qu’aux décès hospitaliers [21]. L’époque a changé : avant
le développement de la transplantation pulmonaire, les patients mucoviscidosiques étaient non-
réanimatoires, puisque des soins invasifs n’amélioraient pas leur maladie sous-jacente et
entraînait une mortalité importante en situation invasive [30]. L’apparition de la transplantation
pulmonaire a amélioré la survie et la qualité de vie des patients, et la période qui l’entoure peut
nécessiter des soins invasifs. Les progrès en réanimation (apparition de la VNI et de l’ECMO) ont
- 43 -
aussi changé la donne, puisqu’ils ont amélioré les résultats à long terme de la réanimation chez
les patients mucoviscidosiques [33]–[35].
Comme le décrit notre étude, l’importance des décès en situation invasive en réanimation
(80% en l’absence de transplantation pulmonaire, 88% après transplantation pulmonaire)
s’explique également par un recours inapproprié trop fréquent aux soins intensifs (37% à 62%)
quand il n’y a pas de projet de transplantation pulmonaire ou de re-transplantation pulmonaire,
ce que l’on retrouve en proportion moins importante (30% à 50% des patients non candidats à la
transplantation pulmonaire) dans la littérature [21], [22].
Les décisions de limitation thérapeutique visant à une non-réanimation sont peu
fréquentes dans notre travail (27% en l’absence de transplantation pulmonaire ; 28% après une
transplantation pulmonaire) et concernent les patients qui n’ont pas de projet thérapeutique à
long terme (53% des patients ayant une transplantation pulmonaire récusée/refusée P<0,001 ;
45% des décès tardifs après une transplantation pulmonaire P<0 ,0001), ce que suggérait déjà
l’étude de E. Dellon [21]. Ces résultats se différencient au premier abord de ce qui est décrit par
ailleurs (70 à 100% de limitations thérapeutiques) [19], [20], [22], [23]. Mais dans toutes ces
études, 45% à 100% des décisions de limitations thérapeutiques surviennent moins de cinq jours
avant le décès. Dans l‘étude actuelle, seules les limitations thérapeutiques anticipées (définies
comme des décisions de non-admission en réanimation) ont été comptabilisées, car ce sont
celles qui ont modifié la prise en charge thérapeutique dans les semaines précédant le décès.
Les résultats de cette étude dressent donc un état des lieux nouveau des conditions de fin
de vie des patients mucoviscidosiques à l’ère de la transplantation pulmonaire en France.
La méthodologie choisie est un atout majeur de ce travail. L’étude à partir de dossiers
médicaux centralisés assure l’objectivité, renforcée par la constitution du comité d’adjudication
de mortalité : les comptes-rendus médicaux de chaque patient ont été lus par trois membres du
comité d’adjudication de façon indépendante. L’étude sur quatre années successives lisse les
tendances saisonnières (notamment l’épidémie de grippe A H1N1 qui avait fait plus de morts en
2009) ; cette période assez longue permet de bien refléter la prise en charge française.
Cette étude a également quelques limites. Notre travail est représentatif du système de soins
français ; les différences observées avec les autres travaux peuvent aussi être liées à des
spécificités nationales. L’analyse rétrospective entraîne toujours un biais d’information ; celui-ci a
été réduit au maximum puisque tous les efforts étaient mis en œuvre pour obtenir les
- 44 -
informations manquantes auprès des différents médecins et personnels paramédicaux que le
patient avait consulté quand le dossier médical était incomplet. Contrairement aux précédents
travaux sur la fin de vie des patients atteints de mucoviscidose, la prise en charge palliative n’a
pas été étudiée. Le matériel à disposition ne l’a pas permis puisque les précisions étaient
souvent minimales sur les comptes rendus de décès, et les prescriptions médicamenteuses et
soins de fin de vie ainsi que les possibles interventions d’une équipe de soins palliatifs n’étaient
pas disponibles dans les autres comptes-rendus médicaux adjudiqués. Le travail s’est donc dirigé
vers les décisions de non-admission en réanimation.
Ce travail met en évidence que l’absence de démarche anticipée de préparation à la
transplantation pulmonaire et les décisions de limitations thérapeutiques trop rares conduisent à
des recours inadéquats et trop fréquents à la réanimation.
L’absence d’anticipation du projet de transplantation pulmonaire ou de re-
transplantation pulmonaire peut être liée à des difficultés pour évaluer le pronostic chez certains
patients. L’évaluation du pronostic des patients mucoviscidosiques reste difficile, d’autant que la
survie peut être prolongée chez des patients ayant une fonction respiratoire basse [36]. Un score
pronostic récemment proposé pourrait se révéler utile même s’il doit être validé [37].
La faible proportion des limitations thérapeutiques peut être liée à des discussion
insuffisantes en amont autour de la fin de vie des patients en amont entre soignants et patients.
Les patients mucoviscidosiques vivent avec la possibilité de décéder jeune mais également avec
l’espoir d’une transplantation ; ces deux possibilités paradoxales peuvent entraver les discussions
autour de la mort [32] et beaucoup de familles et de patients considèrent les soins palliatifs et la
transplantation pulmonaire comme mutuellement exclusifs [38], [39]. Chez des patients jeunes,
la limite thérapeutique est plus difficile à trouver en fin de vie [38], [40], [41] mais ils seraient
prêts à en parler avec leur médecin, comme le suggère une enquête américaine [32] : 79% se
sentent en confiance pour parler avec leur médecin des décisions concernant leur fin de vie mais
seulement 28% des médecins les ont questionnés sur leurs souhaits. De plus, les limitations
thérapeutiques, et par extension les soins palliatifs, ont été beaucoup moins discutés dans les
maladies chroniques respiratoires que dans les pathologies tumorales. On ne sait pas bien
actuellement quelles sont les meilleures façons de les prodiguer dans la mucoviscidose, même si
de plus en plus de recherches existent à ce sujet. La situation est différente des pathologies
tumorales car il n’existe pas de transition entre les soins actifs et les soins palliatifs. Une
- 45 -
meilleure comparaison est faite avec les patients en fin de vie ayant une BPCO : la décision
anticipée de limitation thérapeutique ou de non-réanimation est souvent difficile à prendre car
leur maladie est ponctuée d’exacerbations aigues qui peuvent être traitées avec succès ou
mener au décès [23], [41].
A la lumière de ces observations, il paraît nécessaire d’améliorer la qualité de la fin de vie
des patients mucoviscidosiques.
Améliorer la communication est un enjeu primordial. La mucoviscidose étant
imprévisible, trouver le moment approprié pour discuter des enjeux thérapeutiques et des soins
de fin de vie est un véritable challenge. Il est important qu’au préalable, la communication soit la
meilleure possible entre soignants, cliniciens spécialistes du CRCM et autres cliniciens prenant en
charge le patient (réanimateurs) [42]. L’introduction de discussions sur la fin de vie ne doit pas
être vue par les soignants ou les patients comme un échec de la prise en charge. La
communication avec la famille et le patient doit être régulière, réaliste concernant l’état de santé
du patient et les options thérapeutiques possibles, mais également adaptée au niveau de
compréhension, aux peurs et aux inquiétudes du patient et de ses proches. Parler en amont du
choix de traitements intensifs est également un souhait souvent exprimé par les patients et les
proches [43]. Une discussion autour de la fin de vie avec les patients peut leur faire prendre
conscience qu’une démarche précoce ne signifie pas que le traitement spécifique est substitué
par des soins palliatifs. Un bilan annuel, la discussion d’une potentielle transplantation ou des
rencontres informelles peuvent être des opportunités pour aborder simplement les questions
relatives aux soins palliatifs et à la fin de vie. Un questionnaire standardisé systématique adapté
aux adolescents et jeunes adultes peut favoriser l’échange ; les questions sont relatives à son
quotidien, ses projets à court et moyen terme, ses relations avec ses parents mais également à
ses souhaits en fin de vie [44]. Un prolongement de notre travail pourrait être d’étudier de façon
prospective les souhaits des patients concernant leur fin de vie puisque les études précédentes
n’ont intéressé que les souhaits des aidants principaux.
Des discussions précoces concernant la transplantation pulmonaire et le niveau
d’intensification maximal des soins voulu par le patient vont permettre d’anticiper les décisions
relatives à la fin de vie. Les décisions de limitations thérapeutiques ou de maximalisation des
soins pourraient alors être plus facilement formalisées sur papier, après un choix éclairé du
patient.
- 46 -
Intégrer un modèle de soins de fin de vie de façon précoce à la prise en charge globale de
la mucoviscidose est une autre avancée possible. Le modèle de soins de vie propose une
stratégie personnalisée ayant pour objectifs de soulager les symptômes somatiques et
psychologiques, de maximiser la qualité de vie du patient et de ses proches, de décider ou non
de limitations thérapeutiques, et de prévoir une stratégie de communication [30]. Les soins de
confort peuvent alors être plus facilement conduits en parallèle des traitements actifs. L’intérêt
d’intégrer un tel modèle est montré dans une étude monocentrique anglaise [38]. Parmi les 35
patients décédés en l’absence de transplantation entre 1999 et 2009, 46% ont reçu
un programme de soins palliatifs prolongé, progressif et adapté. Pour les autres patients, le
niveau inadéquat de soins palliatifs à un stade terminal de la maladie a entraîné un inconfort et
une majoration de la détresse du patient et un deuil plus difficile des familles.
Ce programme pourrait être facilité par le développement des équipes de soins palliatifs
et un renforcement de leurs interactions avec les CRCM. En général, l’équipe soignante des
CRCM s’occupe des soins en fin de vie des patients mucoviscidosiques. L’aide extérieure d’une
équipe de soins palliatifs serait un appui judicieux, les soignants pouvant eux-mêmes être
confrontés à une détresse dans les situations de fin de vie [32], [45]. Enfin, l’offre de soins
extrahospitaliers, notamment de type HAD, nécessite d’être développée.
Ces efforts permettront de proposer une prise en charge en fin de vie adaptée à la
situation de chaque patient, qu’elle soit en réanimation et maximaliste ou à domicile et palliative
(« le bon patient au bon endroit »).
- 47 -
CONCLUSION-PERSPECTIVES
Cette étude constitue la plus large cohorte, quasi-exhaustive et nationale, s’intéressant
spécifiquement aux conditions de décès des patients mucoviscidosiques. A l’ère de la
transplantation pulmonaire, une majorité de décès surviennent en réanimation. La moitié des
décès en réanimation concernent des patients n’ayant pas de projet thérapeutique à long terme
et sont secondaires à de trop rares limitations thérapeutiques précoces ou à l’absence d’une
démarche anticipée de transplantation pulmonaire.
Améliorer la qualité de la fin de vie des patients mucoviscidosiques nécessite donc
d’anticiper la fin de vie, d’intégrer plus précocement les soins palliatifs dans la prise en charge
globale et de renforcer les discussions autour de la fin de vie entre soignants, patients et familles.
Etant donné qu’à l’avenir, les décès chez les patients mucoviscidosiques seront de plus en
plus fréquemment des décès tardifs après une transplantation pulmonaire et que la population
mucoviscidosique va doubler d’ici 2025 [46], il paraît essentiel de développer le système de soins
palliatifs extra-hospitalier (HAD, équipe mobile, réseau de soins palliatifs).
Ces changements de pratiques permettraient de personnaliser et d’adapter les soins aux
perspectives thérapeutiques et aux souhaits de chaque patient, et de mieux sélectionner ceux
ayant un bénéfice à long terme d’une réanimation.
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Année : 2015
Auteur : Mademoiselle Cécile Weiline HAMARD
Président de thèse : Monsieur le Professeur Daniel DUSSER Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Pierre-Régis BURGEL
Titre : Influence de la transplantation pulmonaire sur les conditions de décès des patients atteints de mucoviscidose : France, 2007-2010 La mucoviscidose entraîne une mortalité prématurée habituellement liée à une insuffisance
respiratoire pour laquelle la transplantation pulmonaire (TP) est devenue le traitement de
référence depuis les années 2000. Peu de données existent sur l’influence de la TP sur les
conditions de décès des patients mucoviscidosiques.
Etude nationale rétrospective : identification des patients décédés en France entre 2007 et
2010 par le Registre Français de la Mucoviscidose, envoi par les Centres de Mucoviscidose
des comptes rendus médicaux et détermination des conditions de décès par un comité
d’adjudication indépendant.
Parmi les 256 décès recensés, 215 (84%) sont survenus en hospitalisation dont 151 (59%) en
réanimation. Il n’y avait pas de différence de lieu de décès entre les patients décédés en
l’absence de TP (n=129) ou après TP (n=127) (hôpital : 80% vs. 88 %, P=0.06 ; réanimation :
53% vs. 65%, P=0.08). Parmi les 129 patients décédés en l’absence de TP, 47 n’avaient pas
débuté de démarche de TP dont 49% décédés en réanimation et 38 avaient une contre-
indication ou avaient refusé une TP dont 37% décédés en réanimation. Les décès durant la
première année post-TP (n=49) sont survenus plus souvent en réanimation que ceux
survenus plus d’un an après une TP (n=78) (92% vs. 47% ; P<0.0001) avec des décisions de
non-réanimation plus fréquentes dans ce groupe (42% vs. 4% ; P<0.0001). Les patients
mucoviscidosiques décèdent majoritairement à l’hôpital, en réanimation sous ventilation
mécanique, même en l’absence de projet de TP. Une adaptation des pratiques est
nécessaire pour limiter les réanimations invasives aux seuls patients ayant des perspectives
thérapeutiques sur le long terme.
Mots-clés : - Mucoviscidose - Mortalité - Réanimation - Epidémiologie - Transplantation
Adresse de l’UFR : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL
