Introduction - Association humanitaire de réparation...

1

Introduction

A l’heure où le risque infectieux est une préoccupation de plus en plus

importante dans les milieux hospitaliers, des mesures d’hygiène sont prises afin de

limiter le nombre d’infections nosocomiales. Des précautions protègent les patients

ainsi que les professionnels de santé contre ces infections.

En audioprothèse, nous ne sommes pas sans savoir que ce risque infectieux

existe. Pourtant, aucune règlementation en hygiène n’encadre à ce jour cette

profession dont l’exposition au risque est quotidienne. Les actes audio-prothétiques

sont pratiqués en grande majorité sur une population âgée et souvent

immunodéprimée, ce qui devrait accroître notre vigilance. En tant que professionnels

de santé, les audioprothésistes devraient être guidés par des recommandations et des

protocoles pour assurer au mieux la sécurité des patients.

C’est justement l’objectif de ce mémoire qui a été d’établir des protocoles

d’hygiène applicables au Centre Acoustique Tyrossais, lieu de mon stage

d’audioprothèse de 3ème

année.

La maîtrise du risque infectieux est possible si on considère tous les domaines

dans lesquels elle s’exerce (hygiène des mains, des locaux, prise en charge des

dispositifs médicaux…). N’ayant pas de document propre à l’audioprothèse, il a fallu

extraire, de la maîtrise globale du risque infectieux dans les établissements de soins,

des mesures qui s’appliquent à notre profession. De ces mesures découle ensuite la

rédaction des protocoles. Ces derniers sont propres à un établissement car ils

dépendent de la pratique de chaque professionnel de santé. En revanche, les

recommandations sont communes à tous car elles concentrent les précautions à

prendre dans une profession pour respecter les règles d’hygiène.

La chronologie de mon mémoire sera donc la suivante. Je commencerai par

vous définir l’hygiène et vous présenter les agents infectieux rencontrés. La maîtrise

du risque infectieux et son application en audioprothèse vous seront ensuite

exposées. La quatrième partie traite de l’hygiène hospitalière, cela nous permettra de

comprendre le mode d’élaboration des protocoles hospitaliers sur le fond et sur la

forme. Enfin, nous terminerons par la présentation des protocoles audio-prothétiques

établis.

2

Index des abréviations

AFNOR = Agence Française de NORmalisation

CCLIN = Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales

CEN = Comité Européen de Normalisation

CLIN = Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales

CSHPF = Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France

CSP = Code de la Santé publique

CTIN = Comité Technique national sur les Infections Nosocomiales

CTINILS = Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées

aux Soins

DAOM = Déchet Assimilé aux Ordures Ménagères

DASRI = Déchet d’Activité de Soins à Risque Infectieux

DGS : Direction Générale de la Santé

DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins

DM = Dispositif Médical

DMDIV = Dispositif Médical de Diagnostic In Vitro

DMIA = Dispositif Médical Implantable Actif

DRCT = Déchet à Risque Chimique ou Toxique

EOHH = Equipes Opérationnelles d’Hygiène Hospitalière

HAS = Haute Autorité de Santé

HCSP = Haut Conseil de la Santé Publique

IAS = Infections Associées aux Soins

IN = Infections Nosocomiales

InVS = Institut de Veille Sanitaire

ISO = IOS = International Organisation Standardization

NF = Normalisation Française

OPCT = Object Piquant Coupant Tranchant

PHA = Produit Hydro-Alcoolique

SF2H = SFHH = Société Française d’Hygiène Hospitalière

3

Table des matières

Remerciements

Introduction……………………………………………………………………….…1

Index des abréviations…………………………………………………………….…2

I- L’hygiène……………………………………………………………………….…8

1-1- Définition…………………………………………………………….….8

1-2- Historique…………………………………………………………….….8

1-3- Organisation de l’hygiène en France…………………………………..10

1-3-1- Les différents organismes mis en jeux……………………….10

1-3-2- Organigramme………………………………………………...12

1-4- Hiérarchie des normes juridiques………………………………….…..12

1-4-1- Lois…………………………………………………………….12

1-4-2- Décrets……………………………………………………...….13

1-4-3- Arrêtés…………………………………………………………13

1-4-4- Circulaires……………………………………………………..13

1-4-5- Normes techniques……………………………………………13

1-5- Mise en place de l’hygiène……………………………………………..14

1-5-1- Recommandations………………………………………….…14

1-5-2- Procédure…………………………………………………..….14

1-5-3- Protocole……………………………………………………....15

1-5-4- Fiche technique……………………………………………..…16

1-6- Responsabilités des professionnels de santé en matière d’hygiène…..16

II- Agents infectieux……………………………………………………………..…19

2-1- Agents infectieux rencontrés…………………………………………...19

2-1-1- Bactéries…………………………………………………….….19

2-1-2- Mycètes…………………………………………………….…..20

2-1-3- Virus……………………………………………………………21

2-1-4- Prions…………………………………………………….…..…21

2-2- Sources de transmission d’agents infectieux en laboratoire

d’audioprothèse…………………………………………………………21

2-2-1- Vecteurs humains………………………………………………21

2-2-2- Vecteurs matériels…………………………………………...…22

2-3- Mécanismes et voies de transmission………………………………….22

2-3-1- Infection endogène…………………………………………..…22

2-3-2- Infection exogène………………………………………………22

2-3-2-1- Transmission par contact………………………….….22

2-3-2-2- Transmission par les gouttelettes………………….…23

2-3-2-3- Transmission par l’air………………………….……..23

4

2-3-2-4- Transmission par les vecteurs communs…………….23

2-3-2-5- Transmission par les produits biologiques humains…23

2-4- Voies de pénétration …………………………………………………....23

2-5- Ecologie bactérienne du conduit auditif externe……………………….24

2-5-1- Flore résidente………………………………………………….24

2-5-2- Flore transitoire………………………………………………..24

2-5-3- Constitution du cérumen………………………………………24

III- Maîtrise du risque infectieux et application à l’audioprothèse…………….…26

3-1- Techniques de décontamination…………………………………….….26

3-1-1- Pré-nettoyage………………………………………………..…26

3-1-2- Nettoyage……………………………………………………....26

3-1-3- Désinfection………………………………………………..…..27

3-1-3-1- Désinfection chimique………………………………..27

3-1-3-2- Désinfection thermique ou chimico-thermique……...29

3-1-4- Stérilisation……………………………………………………..29

3-1-4-1- Stérilisation par la chaleur humide………….....29

3-1-4-2- Stérilisation par chaleur sèche…………………30

3-1-4-3- Stérilisation à vapeurs chimiques non saturées.30

3-2- Classification du risque infectieux en audioprothèse…………………..30

3-3- Maîtrise du risque infectieux……………………………………..…….33

3-3-1- Hygiène des mains……………………………………………..33

3-3-1-1- Généralités………………………………………...…..34

3-3-1-1-1- Traitement hygiénique des mains par friction.34

3-3-1-1-1-1- Définition…………………………....34

3-3-1-1-1-2- Technique……………………….…...35

3-3-1-1-1-3- Produits autorisés……………….…...37

3-3-1-1-2- Lavage hygiénique des mains………………. 37

3-3-1-1-2-1- Définition……………………….…...37

3-3-1-1-2-2- Technique…………………….……...37

3-3-1-1-2-3- Produits autorisés…………….…..…38

3-3-1-1-3- Lavage chirurgical……………………………38

3-3-1-1-3-1- Définition……………………………38

3-3-1-1-3-2- Technique………………………...….38

3-3-1-1-3-3- Produits autorisés……………………38

3-3-1-1-4- Désinfection chirurgicale par friction…….….39

3-3-1-1-4-1- Définition……………………………39

3-3-1-1-4-2- Technique……………………….…...39

3-3-1-1-4-3- Produits autorisés……………………39

3-3-1-1-5- Indication des types de procédures par niveau

de risque…………………………………...…39

3-3-1-2- Application à l’audioprothèse………………………...40

3-3-2- Tenue vestimentaire et accessoires…………………………….41

5

3-3-2-1- Généralités……………………………………………41

3-3-2-1-1- Tenue vestimentaire…………………………41

3-3-2-1-2- Gants………………………………………....42

3-3-2-1-3- Masque………………………………….……42

3-3-2-2- Application à l’audioprothèse………………………..43

3-3-3- Hygiène des locaux…………………………………………….43

3-3-3-1- Généralités………………………………………….…43

3-3-3-1-1- Classification des zones………………….….44

3-3-3-1-2- Chauffage, ventilation et conditionnement

d’air…………………………………………..46

3-3-3-1-3- Eau……………………………………………46

3-3-3-1-4- Matériaux de revêtement……………………..47

3-3-3-1-5- Technique d’entretien……………………..…47

3-3-3-1-6- Matériel d’entretien……………………….…48

3-3-3-1-7- Produits d’entretien autorisés…………….….49

3-3-3-1-8- Travaux…………………………………….…49

3-3-3-2- Application à l’audioprothèse……………………….. 49

3-3-4- Dispositifs médicaux………………………………………...…51

3-3-4-1- Généralités………………………………………….…51

3-3-4-1-1- Définition…………………………………..…51

3-3-4-1-2- Différents dispositifs médicaux……………...53

3-3-4-1-2-1- Dispositifs médicaux à usage unique.53

3-3-4-1-2-2- Dispositifs médicaux réutilisables…

3-3-4-1-3- Classification des dispositifs médicaux…..….53

3-3-4-1-4- Traitement des dispositifs médicaux

réutilisables………………………………..…54

3-3-4-1-4-1- Traitement des dispositifs médicaux

critiques…………………………….54

3-3-4-1-4-1-1- Dispositifs médicaux

thermorésistants…………..54


thermosensibles…………..57


semi critiques…………………..…..57


thermorésistants…………57


thermosensibles……….…57


non critiques……………………....57

3-3-4-1-5- Produits autorisés pour le traitement des

dispositifs médicaux………………………..59

3-3-4-1-6- Stockage……………………………………...59

6

3-3-4-1-7- Traçabilité……………………………………59

3-3-4-2- Application à l’audioprothèse……………………..…60

3-3-4-2-1- Caractéristiques techniques des dispositifs

médicaux……………………………………..60

3-3-4-2-2- Dispositifs médicaux classés selon l’acte

audio-prothétique………………………...…61

3-3-4-2-2-1- Otoscopie : description et traitement

des dispositifs médicaux utilisés….62

3-3-4-2-2-2- Audiométrie : description et

traitement des dispositifs

médicaux utilisés…………………..62

3-3-4-2-2-3- Prise d’empreinte : description et

traitement des dispositifs médicaux

utilisés……………………………....63

3-3-4-2-2-4- Retouche d’embout : description et

traitement des dispositifs médicaux

utilisés……………………………...64

3-3-4-2-2-5- Réglage des appareils auditifs :

description et traitement des

dispositifs médicaux utilisés……....65

3-3-4-2-2-6- Réparation des appareils auditifs :

description et traitement des

dispositifs médicaux utilisés…..….66

3-3-5- Vaccination du personnel de santé……………………………68

3-3-5-1- Généralités…………………………………………....68

3-3-5-2- Application à l’audioprothèse…………………….…68

3-3-6- Gestion des déchets………………………………………...….69

3-3-6-1- Généralités……………………………………………69

3-3-6-1-1- Définition…………………………………....69

3-3-6-1-2- Tri………………………………………….…70

3-3-6-1-3- Elimination………………………………….71

3-3-6-2- Application à l’audioprothèse………………………..71

IV- Hygiène hospitalière…………………………………………………………....74

4-1- Organisation de l’hygiène hospitalière…………………………………74

4-1-1- Centre de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)…74

4-1-2- Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH)….…74

4-1-3- Correspondants hospitaliers………………………………...….74

4-1-4- Direction qualité……………………………………………..…74

4-2- Exemples de protocoles…………………………………………………74

4-2-1- Protocoles du centre hospitalier de Bayonne……………...…..74

4-2-2- Protocole du centre hospitalier de Dax………………………..74

4-2-3- Protocole du centre hospitalier de mont de Marsan……….….76

7

4-2-4- Protocole du centre hospitalier de Pau…………………….….76

4-2-5- Protocole du centre hospitalier universitaire de Pellegrin

(Bordeaux)……………………………………………………..76

4-3- Analyse des protocoles…………………………………………………76

V- Protocoles d’hygiène maîtrisant le risque infectieux au Centre Acoustique

Tyrossais ………………………...………………………………………………..78

5-1- Rédaction des protocoles applicables au Centre Acoustique Tyrossais.78

5-1-1- Protocoles sur l’hygiène des mains………………………….…78

5-1-2- Protocole sur l’hygiène de la tenue vestimentaire……………..84

5-1-3- Protocole sur l’hygiène des locaux……………………….……87

5-1-4- Protocoles sur l’hygiène lors des différents actes

audio-prothétiques effectué……………………………….…...90

5-1-4-1- Protocole : otoscopie………………………………….91

5-1-4-2- Protocole : audiométrie…………………………...…..95

5-1-4-3- Protocole : prise d’empreintes…………………….…97

5-1-4-4- Protocole : retouche d’embouts………………….….101

5-1-4-5- Protocole : réglages des appareils auditifs……..……105

5-1-4-6- Protocole : réparation des appareils auditifs……...…108

5-1-5- Protocole sur le traitement des déchets……………………….112

5-2- Coût de l’hygiène au Centre Acoustique Tyrossais……………….….115

5-2-1- Coût de l’hygiène des mains………………………………….115

5-2-2- Coût de l’hygiène de la tenue vestimentaire………………....116

5-2-3- Coût de l’hygiène des locaux……………………………..….116

5-2-4- Coût de l’hygiène dans les différents actes

audio-prothétiques…………………………………………...117

5-2-5- Coût de l’hygiène des déchets……………………………….120

5-2-6- Coût total…………………………………………………...…121

VI- Discussion……………………………………………………………………..124

Conclusion…………………………………………………………………...…….126

Bibliographie……………………………………………………………...……….127

Annexes……………………………………………………………………………131

8

I- L’HYGIENE

1-1- Définition

L’hygiène est avant tout une politique visant à prévenir, lutter contre et

contrôler les infections grâce à des mesures et des techniques évitant l’apparition et

la propagation des microorganismes pathogènes. C’est également un ensemble

d’actions concernant la propreté, la salubrité, le choix des produits et du matériel.

C’est une discipline dont l’application est basée sur la conscience professionnelle

liée à l’activité exercée. Elle ne s’improvise pas et doit être comprise par les

professionnels de santé (1)

.

1-2- Historique

Dans la mythologie de l’antiquité, ASCLEPIOS (grecque) ou ESCULAPE

(latine), dieu de la médecine, avait deux filles : HYGIE et PANACEE. HYGIE est la

déesse de la santé, de la propreté et de l’hygiène. Elle est entrée dans la langue

française au XVIème

siècle avec le mot « hygiène ». Quant à PANACEE, elle

rétablissait la santé à l’aide de médicament. Au Moyen Age, PANACEE est devenue

un nom commun signifiant remède universel à tous les maux.

Dès l’Antiquité, Hippocrate apporte à l’hygiène ses premières bases

scientifiques. Ses écrits sont le fruit non seulement de disciplines philosophiques

mais également d’une somme d’observations et d’expériences. Il comprend la réalité

épidémique des maladies infectieuses mais il lui manque trop d’informations sur

l’élément essentiel : l’agent infectieux. Néanmoins, il comprend le rôle de

l’environnement et l’influence de l’atmosphère sur les maladies infectieuses. Il écrit

et donne des éléments permettant de définir les bases scientifiques de l’hygiène

individuelle et apporte les balbutiements de l’hygiène publique et des populations.

C’est d’ailleurs à cette même époque que de nombreuses substances (épices,

essences, huiles végétales) étaient utilisées pour empêcher la putréfaction des plaies

et l’infection des blessures. Intuitivement, l’origine environnementale de certaines

maladies était reconnue. Certaines précautions étaient donc prises : eau bouillie,

fumigation de salles de soins… (2)

.

En 1846, à l’âge de 28 ans, un obstétricien hongrois, Ignaz Philipp

SEMMELWEIS, assistant du service d’obstétrique à Vienne fait un constat lucide :

la fièvre puerpérale peut être transmise à des femmes saines par « des particules

cadavériques » adhérant aux mains de médecins ayant effectués des autopsies. En

1847, il instaure le lavage des mains obligatoire avec une solution de chlorure de

chaux. Les résultats sur la mortalité par fièvre puerpérale des femmes sont probants

(12,4% à 1,3%) (3)

. Cependant, sa théorie est accueillie avec scepticisme et hostilité

par le corps médical. Cette théorie va à l’encontre des idées de l’époque selon

lesquelles les conditions atmosphériques et telluriques génèrent des épidémies de ce

type.

9

Le mot « antiseptique » fut employé au XVIIIème

siècle par PRINGLE. Ce

médecin militaire écossais classa un grand nombre de substances appliquées sur la

peau et les plaies (camphre, acides…). C’est également à cette époque que furent

découvertes les principales molécules encore utilisées actuellement :

- 1774 : Carl Wilhelm SCHEELE (1742-1786) chimiste suédois

découvrit le chlore.

- 1789 : Claude Louis BERTHOLLET (1748-1822) chimiste

français, découvrit les hypochlorites (sels de l’acide chloreux). Il les développa dans

le petit village de Javel. Ceci explique la dénomination d’un produit chloré : eau de

Javel.

- 1811 : Bernard COURTOIS (1777-1838) chimiste français isola

l’iode à partir des cendres de plantes marines.

Les fondements scientifiques de l’antisepsie et de la désinfection reposent sur

les découvertes de Louis PASTEUR (1822-1895). La théorie des micro-organismes

responsables d’un certain nombre de maladies infectieuses marqua la rupture avec

les pratiques antérieures. La fin du XIXème

siècle plonge dans un bouleversement

métaphysique, le monde devient hostile, rempli d’ennemis invisibles qui nous

envahissent par milliards. C’est la phobie du microbe, ils sont partout, nous

nettoyons tout pour lutter contre le danger, la saleté des autres devient une menace

pour notre propre santé. La microbiologie, nouvelle discipline, concourut à rendre

plus performantes les mesures et pratiques d’hygiène. Louis PASTEUR et Emile

ROUX (1853-1933), son élève, comprennent qu’essayer de détruire les germes in

situ ne suffit pas. Il faut utiliser des instruments non souillés, dépourvus de tout

germe. Ils préconisent entre autre de faire chauffer les récipients, les instruments et

les pansements des chirurgiens : il s’agit de stérilisation par la chaleur dont le

premier appareil est le four Pasteur.

Edouard QUENU (1852-1933) va parfaire cette démarche en préconisant le

port de gants en caoutchouc stérilisés pour opérer.

De 1950 à 1960 vont apparaître les grandes épidémies d’infections

hospitalières dues à une plus grande résistance des germes aux antibiotiques, ainsi

qu’au manque d’application des règles de base en hygiène. En 1966, a lieu à Paris le

premier colloque européen traitant de « l’hospitalisme infectieux ».

Le 19 septembre 1972, le Conseil de l’Europe adopte une résolution dans

laquelle il invite les gouvernements des états membres à prendre en compte dans leur

règlementation nationale un certain nombre de principes concernant la surveillance

des infections et la transmission des micro-organismes (2)

.

Voyons les impacts que cette prise de conscience a eus sur l’organisation de

l’hygiène en France.

10

1-3- Organisation de l’hygiène en France

1-3-1- Les différents organismes mis en jeux

En France, l’hygiène s’est imposée comme une nécessité. Des organismes

spécialisés ont été créés afin de gérer et d’encadrer la lutte contre les infections.

Le dispositif de lutte contre les Infections Nosocomiales (IN) à vu le jour en

1988 avec l’obligation faite par décret aux établissements de santé publics ou privés

participant au service public hospitalier de mettre en place des Comités de Lutte

contre les Infections Nosocomiales (CLIN). Il a été complété en 1992 par la création

d’une structure nationale, le Comité Technique national sur les Infections

Nosocomiales (CTIN), et de cinq structures interrégionales, les Centres de

Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) ayant pour

mission l’appui scientifique et technique aux établissements de santé en matière

d’investigation, d’enquêtes épidémiologiques, d’information et de formation.

L’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales va par la suite

connaître des modifications. En 2004, un groupe de travail permanent intitulé

Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins

(CTINILS) est crée auprès du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France

(CSHPF). Il remplace le CTIN de 1992.

La publication, en juin 2007, d’une définition plus large des infections

survenant lors de soins est une étape importante : on parle dorénavant d’Infections

Associées aux Soins (IAS) indépendamment de leur lieu de survenue. Ainsi, une IN

est une IAS survenant dans le cadre d’une prise en charge dans un établissement de

santé. Les hôpitaux ne sont donc plus les seuls établissements concernés par les

mesures d’hygiène.

En 2008, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) est créé (2) (4)

.

Cependant, la hiérarchie n’est pas clairement définie, certains organismes

dépendent du ministère de la santé, d’autres sont des sociétés savantes

indépendantes. Elles œuvrent cependant toutes pour améliorer la sécurité des patients

dans les établissements de soins.

Ministère de la Santé : Il est chargé de l'élaboration et de la mise en œuvre de la

politique gouvernementale en matière de santé de la population.

11

Sociétés savantes : Elles s’occupent de la sécurité et de la qualité des soins, de

l’épidémiologie, de la prévention et de la lutte contre les infections associées aux

soins dont les infections nosocomiales. La sécurité, la vigilance sanitaire et la gestion

des risques font également partie de leurs missions. Les sociétés savantes sont

nombreuses, parmi elles :

- HCSP : instance d’expertise qui a pour but de contribuer à

la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, d’évaluer la réalisation des

objectifs nationaux de santé publique et de participer au suivi annuel. Elle fournit

aux pouvoirs publics l’expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires ainsi

que des réflexions et des conseils sur les questions de santé publique.

- InVS (Institut de Veille Sanitaire) : il assure la veille et la

vigilance sanitaire en surveillant et en observant l’état de santé de la population. Il

gère également l'alerte sanitaire et contribue à la gestion des situations de crise.

Nous pouvons aussi citer la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H),

la Haute Autorité de Santé (HAS), le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de

France (CSHPF).

CCLIN : Ces 5 centres interrégionaux sont des relais entre les informations qui

émanent du Ministère de la Santé et des sociétés savantes et les établissements de

santé.

CLIN : Comité chargé de définir une politique générale au sein d’un établissement

en matière de lutte contre les infections. Il y en a un par établissement de santé.

Établissements de santé : Lieux de diagnostic et de traitement des malades. Ils sont

aussi chargés de participer aux actions de santé publique et aux actions d'éducation

pour la santé. Ce sont des structures organisées telles que les hôpitaux par exemple.

Établissements de soins : Lieux où des soins sont pratiqués, mais cela concerne des

structures plus petites comme celles des professions libérales. Les audioprothésistes

sont dans cette catégorie.

12

1-3-2- Organigramme

Voici un organigramme simplifié de l’organisation française de l’hygiène (4) (2)

.

DGS : Direction Générale de la Santé

DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins

1-4- Hiérarchie des normes juridiques

1-4-1- Lois

Au sens large du terme, la loi est une « prescription établie par l’autorité

souveraine de l’État, applicable à tous et définissant les droits et les devoirs de

chacun » (5)

. Dans le domaine qui nous concerne, la loi peut aussi se définir comme

« un certain nombre de principes dans un domaine donné » (5)

. Elles sont votées par

l’Assemblée Nationale et le Sénat et s’appliquent à partir de leur publication au

journal officiel. De plus en plus de lois sont la transposition de directives

européennes. Ce sont les articles en L. du Code de la Santé publique (6)

.

Ministère de la Santé (CTINILS, DGS, DHOS)

Sociétés Savantes (HCSP, InVS, SF2H, HAS,

CSHPF…)

5 CCLIN

CLIN

Établissements de

santé

Établissements de

soins

13

1-4-2- Décrets

En France, les décrets sont pris par le président de la République et par le

Premier ministre. Ce sont des « actes à portée réglementaire ou individuelle » (5)

. Ils

peuvent également être des transpositions de directives européennes et s’appliquent à

partir de leur publication au journal officiel. Ce sont les articles en R. et en D. du

Code de la Santé Publique (6)

.

1-4-3- Arrêtés

Les arrêtés sont des « décisions exécutoires de certaines autorités

administratives » (5)

. Leur action est à portée générale ou individuelle. Ils sont pris

par un ou plusieurs ministres et s’appliquent à partir de leur publication au journal

officiel ou dans le bulletin officiel du ministère concerné (5)

.

1-4-4- Circulaires

Elles ont pour but d’expliquer les textes réglementaires comme les lois, les

décrets, ou les arrêtés, et de donner les indications pour leur application. Ce sont des

textes qui ne font pas directement partie de la hiérarchie des normes et n’ont donc

pas force de droit. Cependant, les professionnels de santé sont tenus de les prendre

en considération afin d’assurer au mieux la sécurité des patients. Les circulaires sont

censées les guider dans leur pratique au quotidien (6)

.

1-4-5- Normes techniques

L’article Ier du décret n°84-74 du 26 janvier 1984 donne une définition des

normes techniques : « La normalisation a pour objet de fournir des documents de

référence comportant des solutions à des problèmes techniques et commerciaux

concernant les produits, biens et services qui se posent de façon répétée dans des

relations entre partenaires économiques, scientifiques, techniques et commerciaux » (7)

. Il existe trois niveaux de normes techniques :

- NF = Normalisation Française régie par l’Agence

Française de NORmalisation (AFNOR). Cette agence est au cœur du système

français de normalisation. Sa vocation est d’anticiper le besoin en normes et

d’assurer leur adéquation constante aux marchés. Si on prend comme exemple la

réglementation relative à la désinfection, l’AFNOR va établir des normes d’essai qui

vont permettre d’évaluer, dans des conditions fixées, l’activité d’un produit sur un

type de microorganismes. Si l’exigence du résultat, défini dans chaque norme, est

atteint, le produit est réglementaire (8)

.

- CEN = Comité Européen de Normalisation. Ce comité

facilite le commerce européen en harmonisant la réglementation pour chacun des 31

14

états membres. Ces normes contribuent à construire un marché intérieur européen

plus vaste et à accroître la position de l'Europe dans l'économie mondiale.

- ISO = IOS = International Organisation Standardization.

C’est le plus grand développeur et éditeur de normes internationales. Il fédère un

réseau d'instituts nationaux de normalisation de 162 Pays.

Ces trois normes techniques n’ont pas de valeur juridique en tant que telles,

mais il est toujours préférable de s’y référer. Parfois, elles acquièrent une valeur

juridique lorsqu’elles sont mentionnées dans un décret ou un arrêté, ou lorsqu’elles

sont incluses dans l’annexe d’un décret ou d’un arrêté (6)

.

1-5-Mise en place de l’hygiène

L’exigence de qualité des prestations offertes au malade et la volonté d’un

exercice professionnel en adéquation avec l’état des connaissances conduisent à se

servir d’outils permettant de formaliser des pratiques fiables et sûres. Il existe de

nombreux documents dont le contenu est fondé sur des habitudes, l’expérience

professionnelle, mais au niveau de preuve insuffisant et qui s’avèrent parfois

délétères pour le malade.

Les outils qui vont être présentés ont des architectures méthodologiques

communes mais répondent à des objectifs différents. Il s’agit : des recommandations,

des procédures, des protocoles et des fiches techniques.

1-5-1- Recommandation

Les recommandations sont des propositions qui sont développées afin d’établir

des standards de pratique dont l’objectif est toujours le même : améliorer la qualité

des pratiques professionnelles en matière d’hygiène. Elles sont basées sur des

preuves scientifiques et nécessitent une actualisation périodique car l’état des

connaissances est en perpétuelle augmentation.

« Les recommandations médicales et professionnelles permettent d’établir

l’état des connaissances à propos de situations cliniques, avec un objectif

d’amélioration de la qualité des soins » (9)

.

Ce sont des supports pour l’élaboration de procédures, de protocoles et de

fiches techniques, dans la mesure où elles définissent les orientations de bonnes

pratiques. Leur intérêt est clairement de faire l’état des connaissances à un moment

donné sur un sujet précis.

1-5-2- Procédure

« Dans le cadre d’une démarche qualité, la procédure est la manière spécifiée

d’accomplir une activité » (9)

.

15

Elle décrit la manière d’accomplir l’action. Elle comporte l’objet, le domaine

d’application, l’intervenant, la manière de faire, le matériel utilisé et la façon avec

laquelle l’action est maîtrisée et enregistrée.

Elle est d’un niveau de portée moyen. Ainsi, elle concerne un domaine plus

restreint que les recommandations, mais plus général que le protocole ou la fiche

technique. Elle s’appuie sur les recommandations et peut être utilisée pour

l’élaboration de protocoles.

1-5-3- Protocole

Le protocole est un « descriptif de techniques à appliquer et/ou de consignes à

observer » (9)

.

C’est un guide d’application des procédures, centré sur une cible, présenté sous

forme synthétique et élaboré selon une méthodologie précise. Il est de portée

relativement restreinte dans la mesure où il concerne un objet précis. Il est adapté au

contexte dans lequel il est mis en œuvre et à la situation du patient (5)

.

Il doit présenter, dans son contenu, certains items tels que : définition,

objectif, personne et/ou service concernés, références et annexes, matériel,

déroulement.

Comme nous l’avons précédemment dit, un protocole n’est pas forcément

applicable d’un professionnel à un autre car les pratiques sont souvent différentes.

Par exemple, un centre d’audioprothèse dont le nombre moyen de patients quotidien

est de dix n’aura pas les mêmes protocoles qu’un centre où cette moyenne est de

vingt, ne serait-ce parce que la quantité de dispositifs médicaux utilisés est

différente. Les audioprothésistes utilisant le pistolet pour les prises

d’empreintes n’auront pas les mêmes indications que ceux utilisant les seringues.

Dans les hôpitaux, les protocoles sont établis par les Equipes Opérationnelles

d’Hygiène Hospitalière et découlent des recommandations émises par le ministère ou

les sociétés savantes. Ils sont ensuite validés par le CLIN de l’établissement de santé

concerné. Ce fonctionnement est possible dans les grosses structures de santé car des

personnes sont affectées au respect de l’hygiène. Pour les petits établissements de

soins (professions libérales par exemple), c’est au professionnel de rédiger les

protocoles, en fonction de sa pratique, et en se basant sur les recommandations qui se

réfèrent à son activité. Ils sont validés par l’organisme qui met en place les

protocoles, à savoir, le professionnel lui-même.

Le CCLIN peut aider et vérifier leur contenu et leur mise en place. En

audioprothèse, il est plus compliqué d’en établir car les recommandations sont

générales et globales à plusieurs professions de santé et ne sont pas spécifiques. Les

infirmières par exemple, ont des recommandations qui leurs sont propres car leur

pratique nécessite certainement plus de précautions et de maîtrise du risque

infectieux.

16

1-5-4- Fiche technique

La fiche technique peut être un élément du protocole. C’est donc un élément à

portée très restreinte puisqu’elle peut être centrée sur une tâche.

« La fiche technique est la description méthodique et chronologique des

opérations successives à effectuer pour la réalisation d’une tâche, d’un acte de soins.

Elle doit être validée, remise à jour périodiquement et lors de chaque évolution

technique, scientifique, législative » (9)

.

Sur le fond, la fiche technique doit contenir :

- les sources sur lesquelles elle est fondée

- l’applicabilité dans la pratique

- date de la dernière révision

Sur la forme, il est souhaitable d’élaborer une « cartouche » qui sera mise en

tête de chaque outil. Le modèle de présentation peut varier selon le graphisme

adopté. Cependant, il doit contenir les informations suivantes :

- l’identification

- le nom de l’émetteur

- la date d’émission

- la date de mise en application

- le(s) nom(s) de(s) personne(s) ayant validé le document

- la date de validation

- le nom de la personne ayan approuvé le document

- la date d’approbation

- la date de modification

- la date d’approbation après modification

- le nombre de pages

- la version (éventuellement)

Ces documents de référence ont un intérêt certain. Nonobstant, il convient de

ne pas succomber à la frénésie ambiante de tout formaliser, écrire et mettre sur

papier. La rédaction d’outils de bonnes pratiques doit répondre à un besoin et met en

place un enchaînement d’actes pour des pratiques d’un certain niveau de complexité.

Elle ne doit pas mettre en forme des gestes relevant de la pratique courante et

normalement acquis en formation de base (otoscopie, empreinte…)

1-6- Responsabilités des professionnels de santé en matière d’hygiène

Les professionnels de santé ont des responsabilités vis-à-vis des patients dont

ils ont la charge. Ils doivent, entre autres, maîtriser le risque infectieux afin de ne pas

favoriser la transmission des agents pathogènes. En cas de manquement à ces

obligations, des sanctions sont prévues. Différents types de responsabilités existent :

- responsabilité disciplinaire. Elle est appréciée par les

instances ordinales dans les professions dotées d’un ordre (médecins, chirurgiens

dentistes, sages-femmes, infirmiers). Elle se traduit par une sanction (de

17

l’avertissement à l’interdiction d’exercer) en cas de manquement à la déontologie (10)

. N’ayant pas d’ordre, les audioprothésistes ne sont pas concernés par cette

responsabilité.

- responsabilité civile. Elle est appréciée par les juridictions

civiles pour la pratique libérale, par les juridictions administratives pour la pratique

dans une structure publique. Elle se traduit par le versement de dommages-intérêts

destinés à réparer le préjudice commis par le professionnel à la victime. Cette

indemnité est versée par l’assureur du professionnel. Dans des cas exceptionnels, elle

est prise en charge au titre de la solidarité nationale (10)

.

Les audioprothésistes sont concernés par cette responsabilité (1)

.

- responsabilité pénale. Elle est appréciée par le juge pénal

lorsque la faute du professionnel peut être qualifiée d’infraction pénale. Elle se

traduit par des peines d’amende ou de prison. Il est impossible d’assurer sa

responsabilité pénale : celle-ci est toujours personnelle (10)

.

Les audioprothésistes sont également concernés par cette responsabilité (1)

.

Depuis la loi n°2005-102 du 11 février 2005, les dispositions tenant à la

profession d’audioprothésiste ont été insérées dans le Code de la santé publique, au

Titre VI dans le Livre III dont l’intitulé est « auxiliaires médicaux ». Le Code, à

l’article art. L. 4363-1, définit les audioprothésistes comme des auxiliaires médicaux,

assimilables à des professionnels de santé. C’est donc lui qui régit l’exercice de notre

profession (2) (11)

.

Nous n’avons pour l’instant pas trouvé de référence montrant qu’un

audioprothésiste avait été concerné et jugé responsable pour manquement à des

règles d’hygiène. Le CCLIN Sud-Ouest, auquel notre centre d’audioprothèse est

rattaché, n’a pas non plus d’information à ce sujet. Il faut dire qu’en dehors des

établissements de santé, les dangers d’infections existent mais ils sont, contrairement

au milieu hospitalier, difficilement quantifiables du fait, entre autres, de la

multiplicité des lieux (12)

.

Pourtant, les professionnels évoluant hors des établissements de santé doivent

rester vigilants car l’évolution des soins a entraîné une multiplication des techniques

exploratoires accompagnée d’une miniaturisation des dispositifs médicaux. Cette

miniaturisation nécessite le recours à de nouveaux matériaux, le plus souvent

thermosensibles, et dont le traitement est parfois négligé ou mal effectué. Ces

matériaux ne supportant pas la chaleur engendrent une prise en charge par

désinfection. Or ce procédé n’offre pas les mêmes garanties que la stérilisation (3-1-)

et leur choix nécessite l’étude de leur compatibilité avec les matériaux qui

constituent les dispositifs (4)

. La gestion de ces sujets précis nécessite des

connaissances particulières, nous pouvons donc nous demander : comment l’hygiène

est-elle enseignée ?

18

On connaît la faiblesse de son enseignement dans les études médicales et les

professionnels de santé, dans leur ensemble, sont très insuffisamment sensibilisés

aux techniques et aux enjeux de la désinfection des divers matériels qui leurs sont

devenus indispensables (8)

.

La réponse à la question de l’enseignement de l’hygiène reste incertaine. Dans

la résolution IV.01.82 du Code de déontologie Européen relative à la profession

d’audioprothésiste (13)

, il est indiqué les matières principales que doit comprendre

l’enseignement. Il n’y figure pas de matière se rapportant à l’hygiène. Dans le

programme d’enseignement du collège National d’Audioprothèse figure le module

hygiène (14)

; or la formation n’a pas eu de place pour l’hygiène dans notre cursus.

Cela est certainement dû au volume horaire trop restreint qui ne permet pas

d’aborder ce genre de thème.

Pour se rendre compte du manque d’implication des audioprothésistes en

matière d’hygiène, regardons le mémoire de Charles LAHON (1)

qui fait l’état de ce

domaine dans la profession. Son questionnaire a été envoyé à 282 centres

d’audioprothèse (groupements, indépendants, mutuelles). Seulement 95 centres ont

répondu. De son étude ressort que 97% des audioprothésistes interrogés se lavent les

mains, mais seulement 63% d’entre eux l’effectuent entre chaque patient. Parmi ceux

qui désinfectent leurs dispositifs médicaux, 35% disent ne pas respecter le temps de

désinfection préconisé par le fabricant. Il nous montre bien que même si la

responsabilité des audioprothésistes est engagée, beaucoup ne la respectent pas.

Les agents infectieux auxquels nous faisons face sont nombreux et variés. Que

sont-ils ?

19

II- AGENTS INFECTIEUX

2-1- Agents infectieux rencontrés

2-1-1- Bactéries (2) (8) (5) (15)

Les bactéries sont des organismes vivants unicellulaires procaryotes, sans

noyau différencié, sans mitochondrie, avec un génome habituellement circulaire

formé d’une double hélice d’ADN, directement au contact du cytoplasme.

L’organisation générale d’une bactérie est représentée par la figure 1. Toutefois,

quelques variations peuvent être observées. Elles peuvent être de forme sphérique,

allongée, incurvée ou fusiforme par exemple. Leur taille est souvent comprise entre

10-6

et 10-5

m.

Leur principale propriété est, pour la plupart des espèces, une multiplication

extrêmement rapide (20 à 30 minutes). Une bactérie se reproduit par division ou

scissiparité, de façon asexuée : le matériel génétique est tout d’abord dupliqué, puis

la bactérie s’allonge, se contracte en son milieu et se divise, formant ainsi deux

cellules filles identiques à la cellule mère (mitose). La descendance d’une cellule

bactérienne est donc un clone de cellules génétiquement identiques appelée colonie.

Figure 1 : Schéma d’une bactérie

20

Il existe deux sortes de bactéries : les bactéries aérobies qui ont besoin

d’oxygène pour se développer, et les bactéries anaérobies qui se développent dans

des milieux dépourvus d’oxygène.

Notons que les bactéries pathogènes ne constituent qu’une petite partie de

l’ensemble de la population bactérienne. La plupart des bactéries ne présente que peu

ou pas de danger et beaucoup s’avèrent indéniablement utiles à l’homme. Cependant,

les enquêtes de prévalence montrent qu’elles sont incriminées dans 90% des

infections nosocomiales, il s’agit des bactéries sous forme végétative, qui sont

ubiquitaires, et donc largement impliquées quelque soit le site d’infection.

Il existe deux types de bactéries pathogènes : les bactéries virulentes et les

bactéries opportunistes. Les bactéries virulentes sont capables de déclencher une

infection chez des hôtes sains en s’implantant sur le revêtement cutanéo-muqueux et

éventuellement envahir les tissus ou sécréter des toxines. Les bactéries opportunistes

déclenchent des infections chez l’hôte fragilisé et immunodéprimé. Ces bactéries ne

sont pas pathogènes pour le sujet sain. Il s’agit soit de bactéries saprophytes vivant

dans l’environnement (Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, certaines

entérobactéries …), soit de bactéries commensales devenant pathogènes chez les

sujets aux défenses immunitaires altérées.

N’oublions pas de prendre en compte les spores, formes de résistance propre à

certaines bactéries. Elles sont capables de conserver, dans des conditions hautement

défavorables, leurs propriétés d’origine et de redonner une bactérie identique à celle

dont elle est issue. La présence d’une tunique sporale leur confère une grande

résistance aux différentes familles chimiques utilisées dans la désinfection. Aussi, les

concentrations et les durées de contact nécessaires à l’obtention d’un effet sporicide

sont très nettement supérieures à celles requises pour l’obtention d’un effet

bactéricide sur des formes végétatives.

2-1-2- Mycètes (2)

Les mycètes sont des végétaux eucaryotes thallophytes, pouvant être

composés d’une cellule (les levures) ou de plusieurs cellules (les moisissures). Les

levures sont généralement de forme ronde, alors que les moisissures s’étirent en

filaments ramifiés. Ces végétaux non chlorophylliens, donc incapables de

photosynthèse, doivent trouver leur carbone dans les composés organiques. Ils sont

donc obligatoirement soit :

- saprophytes : vivant sur des organismes morts ou en

décomposition

- symbiotiques : se développant en association avec

d’autres organismes

- parasites

Ils se reproduisent de façon sexuée ou asexuée par différents procédés,

notamment en émettant des spores fongiques caractéristiques de l’espèce. Ces spores

21

se dispersent facilement et adhèrent au corps des animaux, insectes… ce qui

participe à la grande dissémination des mycètes dans l’environnement.

Le nombre d’agents de mycoses est faible par rapport aux multiples espèces

fongiques que l’on inhale, ingère ou introduit par accident au niveau des tissus

humains. Il existe donc des facteurs de sélection de telle ou telle espèce pathogène.

Ces facteurs sont de deux sortes :

- facteurs dépendants de l’organisme receveur : âge, sexe, race,

maladie (diabète par exemple), dérèglement hormonal, affaiblissement du système

immunitaire ou autres.

- facteurs dépendants de l’agent pathogène : possibilité qu’a celui-

ci de se satisfaire des conditions physico-chimiques de l’hôte. Un champignon

n’entraînera une mycose profonde que s’il peut se développer à une température de

37°C…

2-1-3- Virus (2) (5)

Ce sont des agents infectieux très petits (entre 20.10-9

et 200.10-9

m), qui

possèdent un seul type d’acide nucléique, ADN ou ARN, et qui ne peut se reproduire

qu’en parasitant une cellule. Ils utilisent les mécanismes de synthèse de la cellule qui

les abrite pour diriger la synthèse des nouvelles particules virales : les virions. Ces

derniers contiennent le génome viral et le transfèreront à d’autres cellules

(reproduction).

2-1-4- Prions (2) (16)

Les prions ou Agents Transmissibles Non Conventionnels (ATNC) sont

responsables de maladies neurologiques transmissibles d’un individu à l’autre, mais

ne possèdent ni une structure cellulaire, ni une structure virale. C’est une entité

protéique infectieuse démunie d’acide nucléique. Ils sont connus pour être

responsables de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

2-2- Sources de transmission d’agents infectieux en laboratoire

d’audioprothèse

2-2-1- Vecteurs humains (10) (2) (17)

Détaillons les sources humaines qui peuvent véhiculer des micro-organismes.

Leur transmission est possible du professionnel vers le patient, du patient vers le

professionnel et du patient vers un autre patient. Ce sont des contacts directs qui sont

responsables de cette transmission croisée. Elle peut aussi s’effectuer par

l’intermédiaire de produits biologiques. Sont considérés comme à risque tous les

produits biologiques d’origine humaine sauf la peau saine et la sueur. Quant au

cérumen, l’élément crucial omniprésent dans notre profession, nous verrons en 3-2-

22

qu’il est infectieux et qu’il faut le manipuler avec précautions. Ainsi, le simple fait

de se serrer la main ou d’insérer l’aide auditive dans l’oreille du patient, sans

précaution préalable, sont des gestes potentiellement infectieux.

2-2-2- Vecteurs matériels (2) (17)

La transmission directe n’est pas la seule. Cette transmission est aussi possible

par l’intermédiaire de vecteurs matériels ; elle devient donc indirecte. Ce sont en

général des dispositifs médicaux réutilisables qui sont utilisés pour plusieurs

patients. S’ils ne font pas l’objet d’une prise en charge adaptée au risque qu’ils

représentent, ils deviennent dangereux lors de leur réutilisation. Nous pouvons citer

quelques dispositifs médicaux qui rentrent dans ce cadre : fraises et forets utilisés

pour retoucher des embouts infectés, les seringues pour les prises d’empreintes, les

spéculums pour les otoscopies…

Toujours dans le domaine de la transmission indirecte, le mobilier de la salle

d’attente, de la salle de consultation, ainsi que la propreté générale du centre

d’audioprothèse.

2-3- Mécanismes et voies de transmission

2-3-1- Infection endogène

Au sens large du terme, endogène signifie « qui prend naissance à l’intérieur

d’une structure, d’un organisme, d’une société, sous l’influence de causes

strictement internes » (5)

. Une infection est donc endogène quand elle se développe à

partir d’un micro-organisme appartenant à la flore du patient. Elle est souvent due à

des actes invasifs (accès vasculaire, suture…) et est donc prévenue par le respect des

règles d’asepsie lors de la mise en œuvre de techniques de soins invasifs, ou non (10)

.

2-3-2- Infection exogène

L’infection exogène est possible à cause de l’interaction du patient avec son

environnement. Différents modes de transmissions croisées existent.

2-3-2-1- Transmission par contact (4) (10) (18)

C’est le mode de transmission qui entraîne le plus d’infections croisées. Elle

implique le contact du sujet avec une source infectée. Il peut être direct si deux

surfaces corporelles se côtoient, l’une d’un sujet source et l’autre du sujet sain. Il est

indirect s’il fait intervenir un médiateur inanimé ou animé entre le sujet sain et le

sujet source. On la nomme transmission manuportée quand elle s’effectue avec les

mains.

23

2-3-2-2- Transmission par les gouttelettes (4) (10) (18)

Ce sont les voies respiratoires qui sont ici concernées. En parlant, en toussant

ou en respirant, de fines gouttelettes (diamètre supérieur à 5.10-6

m) sont émises et

sont chargées de micro-organismes. Elles ne restent pas longtemps en suspension, les

contaminations s’effectuent donc sur de courtes distances, environ 1m. La grippe et

les oreillons, pour ne citer qu’elles, s’acquièrent par ce mode de transmission.

2-3-2-3- Transmission par l’air (4) (10) (18)

Dans ce cas, les particules ont un diamètre inférieur à 5.10-6

m, elles restent

plus longtemps en suspension dans l’air. Ce sont des résidus solides des gouttelettes

déshydratées ou des poussières d’origine cutanée, textile ou végétale. Ils résistent à

la dessiccation ce qui explique que l’air reste contaminant même en l’absence du

malade. La tuberculose, la varicelle et la rougeole sont transmises par cette voie.

2-3-2-4- Transmission par les vecteurs communs (10) (18)

Elle concerne l’eau, les aliments, les médicaments. Cette contamination est

moins courante dans le cadre d’infections liées aux soins et intervient notamment

lors d’utilisation de flacons multi-doses ou d’antiseptiques contaminés.

2-3-2-5- Transmission par les produits biologiques humains (10) (18)

Tous les produits biologiques sont considérés comme à risque sauf la

peau saine et la sueur. Le cérumen rentre donc dans la catégorie des produits

biologiques potentiellement infectieux.

Un même micro-organisme peut avoir plusieurs voies de transmission. Leur

connaissance permet d’adapter les précautions à prendre pour prévenir la diffusion

des infections.

2-4- Voies de pénétration (2) (18)

Ce sont les différentes portes d’entrée des micro-organismes, il en existe cinq :

la voie respiratoire (bouche, nez), la voie cutanéo-muqueuse (par exemple les

coupures, entailles et crevasses affectant la peau), la voie entérique (tout ce qui

touche au tube digestif), la voie génitale et la voie parentérale (gestes invasifs

comme les ponctions, les injections…).

24

2-5- Ecologie bactérienne du conduit auditif externe

Le conduit auditif externe est constamment recouvert de micro-organismes.

Tous ne sont pas pathogènes, certains protègent même l’oreille contre certaines

infections notamment staphylococciques. Cependant, d’autres se révèlent être nocifs.

Il existe deux types de flores microbiennes, une résidente et l’autre transitoire.

2-5-1- Flore résidente (1) (2)

Elle est composée de germes qui se sont habitués à l’écosystème de conduit

auditif externe et qui se sont implantés de façon temporaire ou durable. Les

paramètres physico-chimiques tels que la température, le pH, l’humidité… sont des

facteurs essentiels contribuant à leur présence prolongée dans ce milieu. Ils y

trouvent les nutriments nécessaires à leur développement, notamment apportés par le

sébum et les débris cellulaires.

On y trouve principalement des bactéries aérobies et des staphylocoques à

coagulase négative (staphylocoque blanc). Aucun rôle pathogène de ces germes et en

particulier des staphylocoques blancs n’a été décrit au niveau du conduit auditif

externe. Cette flore permanente, quantitativement et qualitativement stable, sans

danger pour le sujet sain, forme une barrière naturelle à la surface de l’épiderme et

contribue à sa défense en créant un milieu défavorable aux autres bactéries

(potentiellement pathogènes). Elle a une faible virulence mais reste toutefois

vulnérable lors de gestes invasifs ou d’actes modifiant son équilibre.

2-5-2- Flore transitoire (1) (2)

Cette flore vient perturber la stabilité naturelle du conduit auditif externe et

joue un rôle prépondérant dans l’apparition d’infections croisées. Les germes

proviennent de l’air ou de contacts, direct ou indirect, avec des objets ou des

personnes (embouts des appareils auditifs). Des modifications de l’écosystème du

méat acoustique externe peuvent également entraîner leur apparition. Les micro-

organismes les plus souvent rencontrés sont les entérobactéries, les pseudomonas, les

streptocoques et les staphylocoques aureus (staphylocoques dorés à coagulase

positive). Ces-derniers ont une particularité, ils ne font pas partie des germes

habituels du conduit auditif externe, mais ils peuvent être trouvés chez des sujets

sains dans des pourcentages compris entre 7 et 23% (19)

. Leur identification dans un

prélèvement n’a donc pas forcément de valeur pathologique.

2-5-3- Constitution du cérumen

Le cérumen est une « substance grasse, jaune-brun, formée dans le conduit

auditif externe par les glandes sébacées qui le tapissent » (5)

. Sa composition et sa

dangerosité dépendent beaucoup de l’oreille dans laquelle il a été sécrété. Il est

25

potentiellement au contact de sang ou de muqueuses et il est difficile voire

impossible d’évaluer son pouvoir pathogène à l’œil nu. Il doit donc toujours être

considéré et traité comme une substance infectieuse (2) (18)

.

Après avoir abordé l’hygiène et les agents infectieux, nous allons maintenant

combiner les deux en nous intéressant à la maîtrise du risque infectieux, c’est-à-dire

les différents moyens qui permettent de limiter la propagation des germes. Au cours

de ce chapitre seront décrites les recommandations générales applicables aux

professions de santé. Nous allons donc au fur et à mesure extraire, de ces généralités,

les éléments qui se rapportent à la pratique spécifique de l’audioprothèse.

26

III- MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX ET APPLICATION A

L’AUDIOPROTHESE

3-1- Techniques de décontamination

3-1-1- Pré-nettoyage

Le pré-nettoyage se définit comme l’ensemble des opérations précédant le

nettoyage et qui peut englober la pré-désinfection. Cette étape a 3 objectifs :

- éviter le séchage des souillures sur le matériel par

trempage immédiat dans une solution

- diminuer le niveau de contamination microbienne

en utilisant un produit à activité microbienne

- protéger le personnel et l’environnement vis-à-vis

du risque infectieux

Tout matériel réutilisable doit être mis à tremper aussitôt après son utilisation,

dans un bac fermé contenant un bain de produit détergent-désinfectant sans

aldéhyde, pendant le temps préconisé par le fabricant. En l’absence d’indication, une

durée de 15 minutes au minimum sera adoptée, sans excès pour ne pas détériorer le

matériel (10) (20)

. Il n’a pas été mentionné de temps maximum durant lequel les

dispositifs médicaux (DM) peuvent être immergés dans cette solution. Le produit

détergent-désinfectant pour la pré-désinfection des DM peut être choisi dans la liste

positive des désinfectants de la SFHH (21)

.

Si cette étape ne peut pas être effectuée, par exemple pour certaines

professions qui ont des déplacements à domicile, il faut prévoir de rincer

immédiatement les dispositifs médicaux sous l’eau du robinet (éviter que les

salissures sèchent et adhèrent au matériel), ou s’il n’y a pas de point d’eau, de les

essuyer avec un support non tissé à usage unique préalablement imbibé de solution

détergente-désinfectante sans aldéhyde. Dans ce cas, la pré-désinfection par

trempage et la suite de l’entretien seront réalisées au cabinet du professionnel (10) (20)

.

Cette étape se termine par le rinçage des DM à l’eau du réseau (8)

.

3-1-2- Nettoyage

Son objectif est d’éliminer les salissures et de rendre le DM visuellement

propre, selon la formule consacrée « on ne stérilise que ce qui est propre ». C’est une

étape très importante qui conditionne l’efficacité de l’ensemble du traitement. Il est

réalisé dans la continuité du pré-nettoyage et dépend de 4 paramètres : l’action

physico-chimique du produit détergent ou détergent-désinfectant exempt d’aldéhyde,

le temps de contact, l’action mécanique, la température du bain. Les DM sont

démontés si besoin avant immersion (8) (10) (20)

.

Le nettoyage peut être manuel, c’est-à-dire qu’on brosse les DM afin

d’éliminer les particules adhérentes. Il faut veiller à ne pas choisir des brosses

27

détériorant les DM et à utiliser des produits détergents pouvant être choisis sur la

liste positive des désinfectants (21)

. Pour les matériaux fins, creux, fragiles ou

complexes, l’action mécanique du nettoyage peut être facilitée par l’utilisation d’un

bac à ultrasons.

Le nettoyage mécanique par ultrasons permet de détacher, à l’aide d’ondes,

les souillures des endroits difficilement accessibles. Ils sont inefficaces sur les DM

en matière plastique « tendre », caoutchouc, silicone, polychlorure de vinyle qui en

amortissent les effets (10) (20)

.

Le rinçage s’effectue à l’eau du réseau (8) (10)

.

3-1-3- Désinfection (8) (18) (20) (21)

« La désinfection est une opération au résultat momentané permettant

d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et /ou d’inactiver les virus indésirables

portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat

de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de

l’opération » (AFNOR NF T 72-101). Le terme désinfection englobe celle des sols,

des DM, des surfaces ou des mains.

Les deux méthodes les plus utilisées dans les établissements de soins sont la

désinfection chimique et la désinfection chimico-thermique.

3-1-3-1- Désinfection chimique (8)

On peut la réaliser de façon manuelle :

- par immersion dans une solution désinfectante pour les DM

immergeables

- par application d’un désinfectant à l’aide d’un support

préalablement humidifié avec une solution désinfectante pour les DM non

immergeables, certains appareillages et équipements, le mobilier, les sols

- par pulvérisation dirigée d’une solution désinfectante

Mais également de façon semi-automatique à l’aide d’un pulvérisateur

électrique permettant une désinfection de contact par « dispersat dirigé » d’une

solution hydro alcoolique (exemple : surfaces).

Ou encore de façon automatique à l’aide :

- d’appareils spécifiques pour la désinfection de contenants à

déchets humains (bassins…), d’endoscopes ou d’instrumentation (tuyaux

d’anesthésie…)

- d’aéroliseurs pour la désinfection par voie aérienne des surfaces

et des équipements qu’ils renferment

28

La désinfection chimique implique l’utilisation d’un produit désinfectant dont

les paramètres d’utilisation doivent lui permettre d’atteindre le spectre d’activité

correspondant au niveau de désinfection recherché. L’activité d’un produit est

directement liée au couple (temps de contact-concentration) qui est mentionné par le

fabricant (8)

. Ci-dessous un tableau indiquant les spectres d’activités recherchés en

fonction du risque infectieux.

Tableau 1 : Spectre d’activité des principales familles de désinfectant (8)

.

Niveau de

désinfection

requis

Spectre d’activité

recherché

Principes actifs pouvant

potentiellement répondre à

ces spectres d’activité (à titre

indicatif)

Facteurs influençant

l’efficacité d’un

désinfectant

Haut

Sporicide

Mycobactéricide

Virucide

Fongicide

Bactéricide

Acide peracétique

Dioxyde de chlore

Formaldéhyde

Glutaraldéhyde

Hypochlorite de

sodium

Peroxyde d’hydrogène

stabilisé

Succinaldéhyde

(aldéhyde succinique)

Concentration

Temps de

contact

Température

Présence de

matières

organiques

pH

Présence d’ions

calcium ou

magnésium (par

exemple dureté

de l’eau de

dilution)

Formulation du

produit

désinfectant

utilisé

Intermédiaire

Tuberculocide (+/-

mycobactéricide en

fonction des

objectifs)

Virucide

Fongicide

Bactéricide

Idem

+

Dérivés phénoliques

Alcools éthylique et

isopropylique

Bas Bactéricide

Idem

+

Ammoniums

quaternaires

Amphotères

Aminoacides

29

A chaque risque correspond donc un désinfectant dont les propriétés

microbiennes coïncident avec les micro-organismes qu’il doit éliminer.

3-1-3-2- Désinfection thermique ou chimico-thermique (8)

La désinfection chimico-thermique est effectuée à l’aide d’appareils

spécifiques, par exemple, pour la désinfection de bassins, d’endoscopes.

Quant à la désinfection thermique, elle est réalisée à l’aide d’appareils

spécifiques qui peuvent être des désinfecteurs à vapeur d’eau, ou de machines à laver

et à désinfecter. Elle offre un certain nombre d’avantages car elle réduit le risque

toxique pour le personnel et le malade, elle diminue les risques écologiques pour

l’environnement et les coûts liés à l’achat de produits désinfectants.

3-1-4- Stérilisation (2) (8) (10) (18) (20) (23)

Le but de la stérilisation d’un objet est la destruction ou l’inactivation

irréversible de tous les micro-organismes présents dans ou sur cet objet. Le résultat

de cette opération étant l’état de stérilité. On cherche en général à conserver cet état

par un conditionnement approprié. Ce dernier doit être étanche et stocké sans danger

de l’ouverture jusqu’à utilisation.

La normalisation fixe un objectif à atteindre pour qu’un DM soit considéré

comme « stérile » et confère à la stérilisation un objectif statistique : la probabilité

qu’un micro-organisme soit présent sur le DM doit être inférieure à 10-6

. La

stérilisation n’a pas un résultat parfait, mais se rapproche du meilleur résultat

possible pour réduire le risque infectieux. Plusieurs méthodes sont utilisées afin

d’obtenir l’état de stérilité.

3-1-4-1- Stérilisation par la chaleur humide

La stérilisation par la vapeur d’eau sous pression (chaleur humide) est la

méthode de référence pour les DM réutilisables (10)

. L’agent stérilisant est la vapeur

d’eau saturée à une température supérieure à 100°C, donc sous pression. Elle est

réalisée à l’aide d’un autoclave. Ce-dernier va effectuer un pré-vide fractionné pour

éliminer l’humidité résiduelle puis va chauffer de l’eau déminéralisée pour la

transformer en vapeur (110°C, 125°C, 134°C en fonction du cycle choisi). Ensuite, il

va sécher par chauffage et faire un vide fractionné avant d’imprimer un ticket

enregistrant les paramètres du cycle (température, pression, durée). La stérilisation

par la chaleur convient à des DM thermorésistants. Nous verrons qu’en

audioprothèse, certains de nos DM peuvent subir ce traitement, d’autres non.

L’autoclave doit avoir le marquage CE de conformité à la norme NF EN

13060 (23)

.

30

3-1-4-2- Stérilisation par chaleur sèche

La stérilisation par la chaleur sèche est à proscrire car d’efficacité aléatoire au

cœur de la charge et inefficace sur certains agents, notamment les Agents

Transmissibles Non Conventionnels (ATNC). Elle utilise la chaleur sèche pour

détruire les micro-organismes. A une température de 160°C, le temps de contact

nécessaire est de 120 minutes. A 170°C, celui-ci est de 60 minutes et à 180°C de 30

minutes. Il faut ajouter à ces temps le temps de préchauffage et de refroidissement. Il

faut bien entendu que les DM supportent ces températures très élevées. Un arrêté

ministériel a interdit l’usage de la stérilisation sèche dans les établissements de santé (10)

.

3-1-4-3- Stérilisation à vapeurs chimiques non saturées

Dans le chémiclave, la stérilisation est assurée par des vapeurs chimiques

insaturées. La vapeur est un mélange de formaldéhyde, d’acétone et d’alcool. A une

température de 132°C, le temps de contact nécessaire est de 20 minutes.

Actuellement, plusieurs organismes constituent un dossier d’évaluation des

performances et de la toxicité des appareils revendiquant une action de stérilisation

par vapeurs chimiques (2)

.

3-2- Classification du risque infectieux en audioprothèse

La classification du risque infectieux en audioprothèse est un élément très

important. Comme nous l’avons dit, les traitements des mains, des locaux, des

DM… vont dépendre du risque qui est quotidiennement présent. Cette classification

est donc l’élément clef qui va entraîner l’ensemble des mesures qui seront prises

dans tous les domaines dans lesquels l’hygiène s’impose.

Le tableau suivant nous indique l’ensemble des risques auxquels les

professionnels de santé peuvent être confrontés.

31

Tableau 2 : Classement des dispositifs médicaux et traitements requis (2) (8)

.

Destination du matériel

Classement

du matériel

Niveau de

risque

infectieux

Niveau de traitement

requis

Introduction dans le système

vasculaire ou dans une cavité ou

tissu stérile quelle que soit la voie

d’abord.

Exemples : instruments

chirurgicaux, implants, pinces à

biopsie etc.

Critique

Haut

risque

- Stérilisation ou

usage unique stérile à

défaut désinfection de

haut niveau*

En contact avec muqueuses, ou

peau lésée superficiellement.

Exemples : gastroscopes,

colonoscopes etc.

Semi-critique

Risque

médian

- Usage unique

- Stérilisation

- Désinfection de

niveau intermédiaire

En contact avec la peau intacte

du patient ou sans contact avec

le patient.

Exemples : tensiomètres, lits etc.

Non critique Risque bas - Désinfection de bas

niveau

* Désinfection de haut niveau en cas d’impossibilité d’appliquer un procédé de

stérilisation et s’il n’existe pas de dispositif à usage unique stérile.

Il ressort de ce tableau que : - catégorie critique => usage unique, stérilisation

ou à défaut désinfection de haut niveau

- catégorie semi-critique => usage unique,

stérilisation ou désinfection de niveau intermédiaire

- catégorie non critique => désinfection de bas

niveau

32

En plus de la classification en fonction de l’acte pratiqué, on note que le type

de micro-organismes susceptibles d’être retrouvés dans l’établissement de soins doit

influencer la technique de traitement des DM réutilisables.

Tableau 3 : Niveaux de traitement et résistance des micro-organismes à la

désinfection (8)

.

Les audioprothésistes effectuent des actes dont le risque doit être évalué. Nous

sommes au contact de peau intacte. Par exemple, quand nous réalisons une

audiométrie et que nous posons le casque audiométrique ou le vibrateur sur les

oreilles des patients. Nous sommes également au contact de peau lésée

superficiellement. En effet, nous savons que les conduits auditifs externes des

patients ne sont pas tous exempts de peaux mortes, d’eczéma, de croûtes… Ceci est

Spores bactériennes

Mycobactéries (M. tuberculosis +/- M.

avium)

Petit virus et virus non lipidique

Fungi

Bactéries végétatives

Virus de taille moyenne et virus

lipidiques

Stérilisation/Désinfection de

haut niveau

Désinfection de niveau

intermédiaire

Désinfection de bas niveau

33

considéré comme un risque semi critique d’après le tableau2. Quant au cérumen, il

est classé dans un risque semi-critique. « Les matériaux en contact avec du cérumen

sont classés dans un risque semi-critique à cause de leur potentielle contamination

avec du sang et des liquides du corps » (18)

.

La pratique de l’audioprothèse se rapproche beaucoup de celle du médecin

ORL. Nous avons des actes similaires (otoscopie, contact avec du cérumen…) mais

aucun de nos actes n’est plus dangereux que les leurs. Étant donné qu’aucun

document n’aborde le sujet du risque infectieux en audioprothèse, nous avons dû

nous rapprocher des médecins ORL auprès de qui nous avons trouvé les

informations utiles :

- le matériel ORL est classé dans le risque semi-critique (20)

- le matériel spécifique aux ORL est classé dans le risque semi-

critique (8)

- Vedel Amélie, dans son mémoire, n’a pas trouvé de DM propres

à l’audioprothèse dans le risque critique, tous font partie des risques semi-critiques et

non critiques (2)

- les bouchons d’impédance placés dans les oreilles ainsi que les

canules lavage d’oreille sont dans un risque semi-critique(24)

.

De plus, notre profession n’est pas contrainte de respecter des règles d’hygiène

particulières comme cela peut être le cas dans un bloc opératoire par exemple. Et

nous n’avons pas non plus de micro-organismes qui nécessitent une prise en charge

spécifique qui diffère de celle du tableau 3.

Nous pouvons donc dire que le risque infectieux rencontré en audioprothèse

est un risque semi-critique, une désinfection de niveau intermédiaire est donc

requise. Ces traitements sont bien sûr adaptés aux DM. Certains ne nécessitent

qu’une désinfection de bas niveau.

3-3- Maîtrise du risque infectieux

3-3-1- Hygiène des mains

Les mains, compte tenu de la flore résidente et transitoire, sont à l’origine de

la majorité des transmissions de divers micro-organismes. Il y a plus de 150 ans,

Ignaz Philip SEMMELWEISS (1818-1865) a montré que la désinfection des mains

par une solution de chlorure de chaux permettait de réduire considérablement la

mortalité par la fièvre puerpérale. Depuis, de nombreuses autres publications ont

confirmé ce rôle de prévention majeure. A maintes reprises, les organismes

nationaux et internationaux de prévention et de lutte contre les infections ont, depuis,

souligné dans leurs lignes directrices, que le lavage des mains est la mesure la plus

importante pour la prévention des infections.

L’hygiène des mains constitue donc une arme simple mais efficace qui

réduit l’incidence des infections tant en milieu médical, paramédical que dans les

34

collectivités. Elle est assurée par plusieurs techniques complémentaires qui visent à

rompre la chaîne de transmission manu portée des micro-organismes. Ces techniques

sont présentées sous forme de recommandations. Elles n’ont pas force de loi mais

sont les connaissances les plus récentes.

3-3-1-1- Généralités

3-3-1-1-1-Traitement hygiénique des mains par friction

3-3-1-1-1-1- Définition

Le traitement hygiénique des mains par friction est une opération ayant pour

but d’éliminer ou de réduire la flore bactérienne par friction en utilisant un produit

hydro alcoolique (PHA). Il est fortement recommandé d’effectuer une friction hydro

alcoolique en remplacement du lavage des mains, en l’absence de souillure visible

des mains.

Il est fortement conseillé d’effectuer une friction hydro alcoolique :

- en début et en fin de journée

- immédiatement avant tout contact direct avec un patient

- immédiatement avant tout soin propre ou un acte invasif chez un

même patient

- entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte invasif

chez un même patient

- après le dernier contact de soin auprès d’un patient

- après contact avec l’environnement immédiat du patient

- après tout contact avec des liquides biologiques immédiatement

après avoir retiré les gants (à défaut, si pas d’usage de gants, après un lavage au

savon doux)

- avant d’enfiler des gants pour un soin

- immédiatement après le retrait des gants de soins

Il est fortement recommandé de préconiser le recours à la friction hydro

alcoolique :

- dans tous les lieux où sont réalisés des soins (unités d’hospitalisation

et d’hébergement, plateaux techniques, cabinets d’exercice de tous les professionnels

de santé, domicile ou substitut de domicile…)

- pour tous les professionnels de santé

- pour les prestataires internes et externes des structures

d’hospitalisation ou d’hébergement, bénévoles et autres professionnels (aide-

ménagère, auxiliaire de vie…) œuvrant à la prise en charge de patients dans une

logique de soins

- pour les visiteurs et les familles lorsqu’ils participent (sont associés)

aux soins

35

- et par extension aux collectivités accueillant des enfants, bien que

n’étant pas un lieu de soin au sens de la nouvelle définition des Infections Associées

aux Soins (IAS) (2) (10) (25)

.

3-3-1-1-1-2- Technique (4) (10) (25)

Il est recommandé de respecter les points essentiels suivants :

- de ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance

- d’avoir les bras découverts

- d’avoir les ongles courts et sans vernis (même incolore)

- d’utiliser un PHA répondant aux normes

- de l’appliquer sur des mains sèches et visiblement propres. Si les

mains sont visuellement souillées, préférer un lavage des mains

- d’utiliser un volume de PHA pour permettre une friction d’une

durée suffisante (ce volume pouvant varier en fonction des personnes et des

produits)

- de couvrir toute la surface des deux mains et des poignets en

suivant les 7 étapes suivantes (fiche explicative page suivante)

- de répéter ces 7 étapes à plusieurs reprises, autant de fois que

possible jusqu’au bout du temps de contact. La durée de la friction est comprise entre

20 et 60 secondes

- de frictionner les mains jusqu’au séchage complet

- de ne pas réaliser un lavage des mains avant un traitement

hygiénique par friction : les savons sont détergents et suppriment la couche lipidique

cutanée, favorisant ainsi l’intolérance liée aux PHA. Cependant, certaines situations

(mains visiblement souillées) ou certains micro-organismes imposent un lavage des

mains, parfois suivi d’un traitement hygiénique par friction sur des mains

correctement séchées.

36

Fiche expliquant les 7 étapes de la friction des mains

37

3-3-1-1-1-3- Produits autorisés

Les PHA utilisés pour le traitement hygiénique des mains par friction doivent

respecter des normes établies par l’AFNOR et le CEN. Celles-ci permettent

d’évaluer, dans des conditions fixées, l’activité d’un produit sur un type donné de

micro-organismes et de qualifier ce produit si l’exigence de résultat, définie dans

chaque norme, est atteinte. Il est fortement recommandé pour le choix des produits

d’hygiène des mains par frictions, de n’accepter que des produits répondant aux

normes NF EN 1040, NF EN 1275 (lévuricide) et NF EN 1500 (10) (21)

(25)

.

3-3-1-1-2-Lavage hygiénique des mains

3-3-1-1-2-1- Définition (2) (10)

Le lavage hygiénique des mains est une opération ayant pour but d’éliminer

les salissures présentes sur la peau et d’éliminer ou de détruire la flore transitoire par

lavage en utilisant un savon moussant liquide désinfectant avec distributeur adapté.

Il est effectué :

- en début et fin de journée

- entre deux activités non invasives

- systématiquement, entre deux patients ne présentant pas de

risque infectieux identifié

- après un geste de la vie courante (après s’être mouché, être allé

aux toilettes…)

- en présence de poudre sur les gants, au retrait des gants

- chaque fois que les mains sont visiblement souillées

Il est dorénavant remplacé par le traitement des mains par friction hydro

alcoolique, sauf lorsque les mains sont visuellement souillées.

3-3-1-1-2-2- Technique (10) (18)

La technique d’hygiène des mains pour un lavage hygiénique est la suivante :

- mouiller les mains

- prendre une dose de savon liquide désinfectant

- savonner 30 à 60 secondes au moins en insistant sur les espaces

interdigitaux, le pourtour des ongles, les bords externes des mains

- rincer sous l’eau du réseau

- sécher par tamponnement avec un essuie-mains à usage unique

- utiliser le dernier essuie-mains pour fermer le robinet

- jeter l’essuie-mains dans la poubelle sans contact avec les

mains.

38


« Il est fortement recommandé pour le choix des produits d’hygiène des mains

de n’accepter que les produits répondant aux normes NF EN 1040, NF EN 1275

(lévuricide) et NF EN 1499 » (10) (21)

(25)

.

3-3-1-1-3- Lavage chirurgical

3-3-1-1-3-1- Définition (2) (10)

Le lavage chirurgical est une opération visant à éliminer les salissures

présentes sur la peau et réduire la flore résidente de façon prolongée, par lavage

chirurgical avec un savon. Il s’effectue avant tout geste pour lequel une asepsie de

type chirurgical est requise (exemple : acte de radiologie interventionnelle ou de

chirurgie dentaire à haut niveau d’asepsie).

3-3-1-1-3-2- Technique (10)

La technique utilisée pour le lavage chirurgical des mains est présentée ci-

dessous :

- mouiller les mains et les avant-bras

- savonner mains et avant-bras, coudes inclus, pendant 1 minute

chacun avec un savon liquide désinfectant

- brosser les ongles 1 minute (30 secondes par main)

- rincer mains et avant-bras

- savonner mains et avant-bras, coudes exclus, pendant 1 minute

chacun

- rincer mains et avant-bras

- sécher par tamponnement avec deux essuie-mains à usage

unique stériles.


Ce sont les produits qui répondent aux normes NF EN 1040, NF EN 1499 et

NF EN 1275 (10)

.

39

3-3-1-1-4- Désinfection chirurgicale par friction

3-3-1-1-4-1- Définition (2) (10) (25)

La désinfection chirurgicale des mains par friction permet d’éliminer la flore

transitoire et de réduire la flore résidente de façon prolongée par friction chirurgicale

en utilisant un produit désinfectant. Il s’effectue avant tout geste pour lequel une

asepsie de type chirurgical est requise (exemple : acte de radiologie interventionnelle

ou de chirurgie dentaire à haut niveau d’asepsie). Il est préférable de privilégier cette

méthode au lavage chirurgical des mains.

3-3-1-1-4-2- Technique (10) (25)

La technique de la désinfection chirurgicale des mains par friction est la

suivante :

- lavage simple des mains et des avant-bras

- brosser les ongles 1 minute (30 secondes par main)

- rincer

- sécher soigneusement avec un essuie-mains à usage unique

- 1ère

friction des mains aux coudes inclus jusqu’à séchage

complet (temps > 1 minute)

- 2ème

friction des mains aux avant-bras (coudes exclus), jusqu’à

séchage complet (temps > 1 minute).


Seuls les produits répondant aux normes NF EN 1040, NF EN 1275

(lévuricide) et NF EN 12791 avec une évaluation de l’effet après trois heures, sont

autorisés à être utilisés pour la désinfection chirurgicale des mains par friction (10) (21)

(25)

.

Après avoir présenté les différents traitements hygiéniques des mains

existants, nous allons voir les circonstances dans lesquelles chacune est utilisée.

3-3-1-1-5- Indication des types de procédures par niveau de

risque

Les techniques d’hygiène des mains dépendent du risque auquel elles sont

confrontées. La prise en charge diffèrera selon si elles sont au contact d’une oreille

saine ou d’une plaie nécessitant une intervention chirurgicale. Il existe des

indications qui dépendent du risque rencontré, ce risque va conditionner l’emploi de

la méthode.

40

Tableau 4 : Indication des types de procédures par niveau de risque (26)

Niveau de

risque

infectieux

Procédures

Bas

- Lavage simple des mains

- Traitement hygiénique des mains par friction

Intermédiaire

- Traitement hygiénique des mains par friction

Ou

- Lavage hygiénique des mains

Haut

- Désinfection chirurgicale des mains par friction

Ou

- Désinfection chirurgicale des mains par lavage

Récapitulons maintenant les éléments concernant l’hygiène des mains que l’on

va appliquer à l’audioprothèse.

3-3-1-2- Application à l’audioprothèse

L’audioprothèse se situe dans les risques infectieux de bas niveau et de niveau

intermédiaire. Pour être sûr de respecter la protection des mains vis-à-vis du risque

infectieux, nous allons utiliser comme indications celles préconisées pour le risque

de niveau intermédiaire. Nous venons de voir qu’il est caractérisé par un lavage

hygiénique des mains ou par un traitement hygiénique des mains par friction.

41

Cependant, il a clairement été énoncé que le traitement hygiénique par friction

remplace maintenant le lavage hygiénique des mains, sauf dans le cas où les mains

sont visuellement souillées.

Les points clefs à respecter sont donc :

Mains non visuellement souillées Traitement hygiénique des mains par friction

Mains visuellement souillées Lavage hygiénique des mains

Ne pas effectuer de traitement hygiénique des mains par friction après un lavage des

mains

Les indications et techniques à respecter concernant ces traitements des mains

sont en 3-3-1-1-1- et 3-3-1-1-2-.

3-3-2- Tenue vestimentaire et accessoires


3-3-2-1-1- Tenue vestimentaire (2) (4) (10) (18)

La tenue vestimentaire sert à protéger les professionnels de santé. Elle est

composée d’une blouse, qui est l’élément de base pour la réalisation d’un soin, qu’il

soit réalisé en dehors ou dans un établissement de soins. Cette blouse doit :

- être portée exclusivement dans l’enceinte de l’établissement par

toute personne effectuant ou observant des soins (professionnels, étudiants,

stagiaires)

- pouvoir être lavée à haute température (>60°C)

- être constituée d’un mélange de polyester et de coton (le plus

souvent 65%/35%). Le coton émet des particules et offre une bonne adhérence aux

micro-organismes contrairement aux mélanges de polyester et coton.

- être à manches courtes, pour faciliter le traitement des mains et

éviter le transport des germes

- être changée quotidiennement et à chaque fois que souillée

- être remplacée par la tenue de ville pour la prise de repas, afin

de se protéger des souillures et de limiter les risques de transmission des micro-

organismes dont elle est porteuse.

On note qu’un lavage des mains doit être réalisé avant d’enfiler et après avoir

retiré sa tenue professionnelle.

Toutefois, une sur-blouse ou un tablier plastique à usage unique viendront

compléter la tenue chaque fois qu’il existe un risque de projection ou

d’aérosolisation de sang ou de liquide biologique.

42

3-3-2-1-2- Gants

Le port de gants ne remplace ni le lavage, ni la désinfection des mains. Il

assure la protection des soignants et des patients en prévenant les transmissions

croisées. Les gants se portent sur des mains à ongles courts sans bague ni autre bijou.

PRINCIPE : 1 paire de gants, pour un geste, pour un patient (10)

Il existe deux types de gants. Les gants non stériles à usage unique sont

utilisés : - chaque fois qu’il y a un risque de contact avec :

- du sang ou tout autre produit biologique

- une peau lésée ou une muqueuse

- du linge ou du matériel souillé

- lors des soins, chaque fois que le soignant présente une lésion cutanée au

niveau des mains.

Ainsi que les gants stériles à usage unique qui sont employés pour tout acte

nécessitant un haut niveau d’asepsie et pour toute manipulation de produits ou

matériels stériles (2) (4) (10) (18)

.

Ne pas oublier de se désinfecter les mains avant la mise des gants et après leur

retrait. Ils doivent porter le marquage CE.

3-3-2-1-3- Masque

Le port du masque est indiqué dans certaines situations à risque pour la

protection du personnel et des patients. On distinguera :

- les masques médicaux (masques de soins, masques

chirurgicaux) qui sont destinés à éviter la projection de gouttelettes de salive ou de

sécrétions respiratoires lors de l’expiration du soignant vers le patient ou d’un

malade contagieux vers son entourage. En aucun cas il ne le protège contre les

agents infectieux transmissibles par voie aérienne. Certains modèles qui comportent

une couche imperméable, et parfois une visière, peuvent assurer également la

protection du soignant contre les projections de liquide provenant du patient au cours

d’un acte de soins ou de chirurgie, ils sont dits masques anti-projections. Ces

masques doivent répondre à la directive européenne 93/42/CEE relative aux DM

(norme EN 14683) (2) (10)

- les masques de protection respiratoire jetables sont constitués

d’un demi-masque englobant la bouche et le nez. Ils sont destinés à protéger celui

qui le porte contre l’inhalation de poussières et/ou d’aérosols contaminés par des

agents infectieux transmissibles par voie aérienne (10)

.

Le masque doit toujours être porté en couvrant le nez, le menton et la

bouche et doit être appliqué hermétiquement sur le visage. Il ne doit pas être

repositionné ou porté en collier (4)

.

43


Le port de la blouse est nécessaire dans la pratique de l’audioprothèse

puisqu’elle doit être portée lors de tout acte de soins effectués dans ou en dehors des

établissements de soins. De plus, la tenue vestimentaire ne doit pas être la même

dans et à l’extérieur du centre.

Le port de gants non stériles à usage unique est recommandé lorsque les mains

de l’audioprothésiste sont lésées. Pour le contact des mains avec le cérumen, le port

de gants est conseillé. Cependant un lavage hygiénique des mains peut également

être effectué si les mains sont souillées par du cérumen. Il n’est pas nécessaire de

porter des gants stériles.

Les masques et les sur-blouses ne sont pas recommandés car il n’y a pas de

projection de sang ou de liquide biologique dans l’exercice de notre profession.

Cependant, un masque peut être porté par un professionnel malade (grippe, rhume,

etc.) et en cas d’épidémie. L’utilisation du masque est laissée à l’appréciation de

l’audioprothésiste ; il doit faire preuve de bon sens face aux infections qu’il pourrait

transmettre.

On rappelle que les professionnels ayant des cheveux longs doivent les

attacher. Cela permet d’éviter de devoir sans arrêt les remettre en place avec les

mains et limite ainsi leur contamination.

3-3-3- Hygiène des locaux


Le risque de transmission des micro-organismes à partir de l’environnement

doit être pris en compte car celui-ci peut représenter un réservoir secondaire potentiel

de micro-organismes. En effet, il peut être émetteur (environnement patient) et

récepteur (patient environnement). Le risque réel d’acquérir une infection liée à la

contamination de l’environnement est rarement démontrable car il est souvent

difficile d’établir un lien épidémiologique entre l’agent infectieux de l’entourage et

la survenue de l’infection. Cependant, il est légitime de considérer que plus

l’environnement est maîtrisé, plus le risque lié à cet élément diminue (2)

. Les

objectifs du traitement des locaux sont multiples : - concourir à l’hygiène générale

d’un établissement de soins, conserver un aspect propre, confortable et accueillant,

qui inspire confiance aux patients

- maîtriser le niveau de

contamination microbien de l’environnement (sols, surfaces…)

- maintenir le matériel et

l’environnement en bon état (4)

.

44

3-3-3-1-1- Classification des zones

Les zones rencontrées dans les établissements de soins sont classées. Le risque

infectieux y est évalué, ce qui permet d’adapter l’hygiène des locaux en

conséquence. Un exemple de classification des zones à risque en milieu hospitalier

est proposé ci-après. La zone 1 correspond aux locaux où le risque est le plus faible,

la zone 4 où il est le plus élevé. Il s’agit d’un exemple pouvant servir de document

de travail à toute profession de santé.

45

Tableau 5 : Classification des zones à risque en milieu hospitalier (20) (26)

.

ZONE 1

RISQUES MINIMES

ZONE 2

RISQUES MOYENS

ZONE 3

RISQUES SEVERES

ZONE 4

TRES HAUTS

RISQUES

Halls

Bureaux

Services administratifs

Services techniques

Maison de retraite

Maternité

Soins de suite et de

réadaptation

Soins de longue durée

Salles de rééducation

fonctionnelle

Etablissement

d’hébergement pour

personnes âgées

dépendantes (EHPAD)

Psychiatrie

Consultation externe

Crèche

Laboratoires

Stérilisation centrale

(zone lavage)

Pharmacie

Blanchisserie

Dépositoire

Offices

Sanitaires

Ascenseurs

Escaliers

Salles d’attente

Circulations

Soins Intensifs

Réanimation

Urgences

Salle de surveillance

post

interventionnelle

Salles d’accouchement

Pédiatrie

Chirurgie

Médecine

Hémodialyse

Radiologie

Exploration

Fonctionnelle

Nurserie

Biberonnerie

Stérilisation Centrale

(zone

de conditionnement)

Salle d’autopsie

Néonatologie

Salle d’intervention

Service de greffe

Service de brûlés

Imagerie médicale interventionnelle

Oncologie / Onco-hématologie

Hématologie

Hémodynamique

Endoscopie

Nettoyage quotidien

Nettoyage-

désinfection

quotidien

Nettoyage-

désinfection

quotidien voire

pluriquotidien

Nettoyage-désinfection

pluriquotidien et étape

de

désinfection

46

L’entretien des locaux a certes une périodicité de prise en charge, mais il

dépend également de leur nature et de leur fréquentation. Il faut faire preuve de bon

sens : des vitres dont l’aspect est détérioré par des salissures doivent être nettoyées

rapidement même si elles ont été lavées récemment !

Il semble important de tenir à jour un calendrier dans lequel on note les

opérations d’hygiène que l’on a effectuées. Pour des actes ne s’effectuant que

rarement (vitres, placards, etc.), un support écrit permet de se remémorer ce qui a été

fait.

3-3-3-1-2- Chauffage, ventilation et conditionnement

d’air (4) (10) (28)

Pour le chauffage, tous les moyens sont autorisés, il n’y a pas de restriction à

ce sujet.

Lorsqu’il s’agit de radiateurs (à eau chaude ou électriques), il est préférable d’avoir

un modèle facile à nettoyer (par exemple des plaques lisses).

Lorsqu’il s’agit d’un système de climatisation à air pulsé, il faut faire attention à ne

pas situer les zones sensibles (la salle d’examen et de soins, zone de stockage du

matériel stérile), directement sous les bouches de soufflage.

Lorsque le chauffage est assuré par des ventilo-convecteurs, on rappelle que les

filtres utilisés dans ces appareils ont pour fonction première la protection de

l’appareil et non la filtration particulaire de l’air. Ces filtres doivent donc être

entretenus selon une périodicité définie par le fabricant.

Pour la ventilation, elle peut être assurée par une ventilation mécanique

contrôlée (VMC) et permet l’extraction de l’air et participe à son renouvellement (il

n’y a pas de soufflage pour faire pénétrer l’air extérieur). Les bouches d’extraction

de l’air doivent se trouver dans les locaux ou les zones exposées à la contamination

(sanitaires, évier de nettoyage du matériel, local des poubelles, etc.)

Concernant l’air, il est simplement rappelé la nécessité d’une aération

quotidienne des locaux.

3-3-3-1-3- Eau

Elle est utilisée à diverses reprises dans les établissements de soins et pour

plusieurs types d’actions. Nous distinguerons l’eau nécessaire au rinçage des DM et

celle nécessaire au rinçage des mains lors de leur lavage.

Le rinçage des mains est réalisé avec l’eau du réseau. Il n’y a donc pas de

contrainte particulière.

Pour le rinçage des DM, l’eau devient un facteur essentiel dans le maintien du

niveau de désinfection. Par exemple, il est inutile de stériliser des DM allant dans

des cavités stériles du patient si on les rince à l’eau du réseau.

Pour des DM de risque non critique et de risque semi-critique, le rinçage peut être

réalisé à l’eau du réseau (eau courante) (8) (29)

.

47

Pour des DM de risque critique nécessitant une stérilisation ou, à défaut, une

désinfection de haut niveau, le rinçage préconisé est effectué avec de l’eau stérile (29)

(30). L’eau utilisée pour le rinçage des DM est adaptée à leur futur usage et au lieu

dans lequel ils vont être utilisés.

3-3-3-1-4- Matériaux de revêtement

Certains matériaux de revêtements doivent être préférés pour limiter le risque

infectieux.

Pour les sols, on prendra un revêtement lessivable, lisse, non poreux (carrelage

avec joints plats et étanches ou matériaux synthétiques) et facile à nettoyer et à

désinfecter. La moquette est à éviter dans les lieux de soins car elle ne peut être ni

lavée, ni désinfectée de façon récurrente (2) (10)

.

Pour les murs, on préfèrera un revêtement lisse et lessivable (papier vinylique,

peinture lessivable, matières plastiques diverses, carrelage avec joints plats et

étanches (2) (10)

.

Pour le plafond, on le choisira lisse et on évitera les faux plafonds car ils

majorent les risques infectieux. Le système d’éclairage doit être simple (tubes en

néon, spots, etc.). Il est préférable d’éviter toute suspension qui devient souvent un

« nid à poussières » (2)

.

Les plans de travail doivent être lisses, non poreux, faciles à nettoyer,

résistants aux produits d’entretien et aux désinfectants.

De plus, il faut posséder une décoration facile d’entretien, mais qui ne soit pas

encombrante. Eviter les plantes vertes, les fontaines ou autres jeux d’eau et le

mobilier recouvert de textile (2) (10)

.

3-3-3-1-5- Technique d’entretien

Trois techniques sont utilisées : le nettoyage, le nettoyage-désinfection et le

bio nettoyage. Leur usage dépend, comme nous l’avons, vu de la zone à nettoyer.

Commençons par définir ces trois termes.

Nettoyage : « opération d’entretien et de maintenance des locaux et des

équipements dont l’objectif principal est d’assurer un aspect agréable (notion de

confort) et un niveau de propreté (notion d’hygiène). Cette opération d’élimination

des salissures particulaires, biologiques, organiques ou liquides est réalisée par un

procédé respectant l’état des surfaces traitées et faisant appel, dans des proportions

variables aux facteurs combinés suivants : action chimique, action mécanique,

température et temps d’action » (27)

. Pour cette technique, on utilisera un textile

propre imprégné d’un détergent, une lingette pré-imprégnée ou un textile vaporisé

par un spray détergent. Les textiles doivent être largement imbibés afin de faciliter le

décollage des souillures, leur recueillement sur le support et leur élimination dans

l’eau de rinçage.

48

Pour les surfaces, il est effectué avec des textiles non tissés ou des lingettes

pré-imprégnées.

Pour les sols, il est réalisé à l’aide d’un balai à franges imprégnées, d’un balai

trapèze muni d’une gaze humide ou d’un textile pré-imprégné (2)

.

Nettoyage-désinfection : « il résulte de l’utilisation d’un produit détergent-

désinfectant qui associe en une seule opération nettoyage et désinfection » (27)

. Pour

les locaux exigeant cette technique, nous pouvons utiliser les mêmes supports que

ceux du nettoyage pour le sol et les surfaces, à la différence que le produit utilisé est

un détergent-désinfectant et non un détergent.

Bio nettoyage : c’est un terme désignant le traitement des surfaces et des sols

qui réunit le nettoyage et l’application finale d’un désinfectant.

Contrairement au nettoyage-désinfection, le bio nettoyage est obtenu par la

combinaison de 3 temps : - nettoyage

- évacuation de la salissure et des produits utilisés

- application d’un désinfectant

Les supports utilisés sont les mêmes que ceux des deux techniques

précédentes (2) (27)

.

Si on se réfère au tableau 5, les pièces correspondant à la zone 1 nécessitent un

nettoyage quotidien, celles de la zone 2 un nettoyage-désinfection ou un bio

nettoyage quotidien, celles de la zone 3 un nettoyage-désinfection ou un bio

nettoyage quotidien voire pluriquotidien (si le revêtement est visuellement souillé au

cours de la journée) et celles de la zone 4 un nettoyage-désinfection ou un bio

nettoyage pluriquotidien et étape de désinfection.

3-3-3-1-6- Matériel d’entretien

Le matériel nécessaire à la réalisation des techniques citées est le suivant :

- produits détergent et détergent-désinfectant dont les

précautions d’utilisation sont indiquées sur la notice

- supports non tissé à usage unique sont préférés par

commodité

- si les textiles de nettoyage sont réutilisés, les laver en

machine à haute température (>60°C) avec javellisation au dernier rinçage

- balai à franges ou balai trapèze muni d’une gaze

- lingettes pré-imprégnées

- l’ensemble du matériel d’entretien est nettoyé une fois par

jour

- Un chariot de ménage organisé en étage propre et étage

sale peut faciliter l’activité d’entretien (par exemple pour les grandes surfaces)

49

- les serpillères et les éponges sont interdites car elles

constituent des réservoirs de micro-organismes potentiellement pathogènes (10)

.

3-3-3-1-7- Produits d’entretien autorisés

Il n’y a pas de norme concernant l’utilisation de tel ou tel produit détergent (21)

.

Cependant, quelques critères de choix existent tels que : avoir une toxicité minimale

pour les utilisateurs, être biodégradable à 90%, ne pas être agressif vis-à-vis du

matériel et des supports et se rincer facilement si besoin (27)

.

En revanche, seuls les produits détergent-désinfectants répondant aux normes

AFNOR de base de bactéricidie (EN 1040 ou NFT 72 152, EN 1275 ou NFT 72-202,

EN 1276 ou NFT 72-173 ou NFT 72-170 ou NFT 72-171) sont autorisés (2) (21) (27)

.

Les sprays pour la désinfection des surfaces doivent avoir les mêmes normes

que celles des produits détergents-désinfectants (21)

.

Quant aux lingettes, elles doivent également répondre à ces normes (21)

.

Certains de ces produits possèdent une activité virucide. Ils ont un spectre

d’activité plus large et peuvent être utilisés car, qui peut le plus peut le moins.

3-3-3-1-8- Travaux (4)

Des travaux sont parfois effectués au sein des établissements de soins. Ils sont

nécessaires pour améliorer la prise en charge des patients, mais peuvent majorer le

risque infectieux pendant leur réalisation. Ainsi, des précautions doivent être prises.

On devra donc : - isoler la zone de travaux afin qu’elle ne contamine pas les

zones non concernées

- nettoyer minutieusement la zone en travaux avant la reprise

des actes de soins

- réaliser une évaluation visuelle par le personnel pour

contrôler l’état général de la pièce

Déterminons maintenant l’implication de tous ces éléments à l’audioprothèse.


Reprenons point par point les éléments qui concernent notre profession.

Dans un cabinet d’audioprothèse, nous pouvons trouver les pièces suivantes :

un hall d’entrée, une salle d’attente, un bureau d’accueil, un atelier, une salle de

consultations, des sanitaires. Ces pièces font toutes parties de la zone 1 ou 2 du

tableau 5. Les zones 1 nécessitent donc un nettoyage quotidien (hall d’entrée, bureau

d’accueil). Quant aux zones 2, elles exigent un nettoyage-désinfection quotidien

(salle d’attente, atelier, salle de consultations, sanitaires). Pour des questions

50

pratiques, le professionnel pourra effectuer un nettoyage-désinfection pour les zones

1, son efficacité étant plus importante que le nettoyage simple.

Le matériel que nous pouvons utiliser est :

- produits détergent et détergent-désinfectant dont les précautions

d’utilisation sont indiquées sur la notice

- supports non tissé à usage unique

- si les textiles de nettoyage sont réutilisés, les laver en machine à

haute température (>60°C) avec javellisation au dernier rinçage

- balai à franges ou balai trapèze muni d’une gaze

- lingettes pré-imprégnées

- l’ensemble du matériel d’entretien est nettoyé une fois par jour

Le chariot ne nous est pas utile car les surfaces que nous devons entretenir ne

sont pas très grandes.

Les moyens de chauffage et de conditionnement d’air n’ont pas de spécificité

liée à notre profession. Veillons juste à l’entretien de ces dispositifs et à prendre

soin d’aérer quotidiennement les locaux.

L’eau utilisée peut être celle du réseau. En effet, l’eau courante suffit pour le

rinçage des mains et des DM que nous utilisons.

Les matériaux de revêtement cités au 3-3-3-1-4- sont valables pour les centres

d’audioprothèse.

Les techniques d’entretien utiles (nettoyage-désinfection) sont applicables

pour le traitement de nos locaux. Il en est de même pour le matériel d’entretien

nécessaire et les produits utilisés.

Si des travaux sont effectués au sein du centre, nous pouvons suivre ce qui a

été mentionné au 3-3-3-1-8-.

51

3-3-4- Dispositifs médicaux


3-3-4-1-1- Définition

Les Dispositifs Médicaux (DM) sont des produits de santé qui sont définis

dans le Code de la Santé Publique à l’article L. 5211-1, Cinquième partie, Livre II,

Titre I, Chapitre I (31) (32)

.

« On entend par Dispositif Médical tout instrument, appareil, équipement, matière,

produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul

ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son

fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins

médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens

pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction

peut être assistée par de tels moyens. »

Cette définition est apparue en 1994 pour la première fois dans le CSP.

Plus précisément, les DM sont utilisés à des fins :

- de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou

d’atténuation d’une maladie (thermomètre médical, stéthoscope, etc.)

- de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement,

d’atténuation ou de compensation d’une blessure ou d’un handicap (pansements,

appareils auditifs, etc.)

- d’étude, de remplacement ou de modification de l’anatomie ou

d’un processus physiologique (prothèse articulaire, pacemaker, etc.)

- de maîtrise de la conception (stérilet, préservatif, etc.) (31)

.

Les DM sont classés et sont répartis, selon l’article R. 665-6 du CSP en 4

classes : - La classe I qui comporte les sous-classes suivantes :

- Classe I non stérile et sans fonction de mesurage

- Classe I stérile

- Classe I avec fonction de mesurage

- La Classe IIa

- La Classe IIb

- La Classe III

52

Ces classes correspondent à des niveaux de risque croissants, comme le

montre le tableau suivant :

Classe Caractérisation

Classe de risque I Faible degré de risque

Classe de risque IIa Degré moyen de risque

Classe de risque IIb Potentiel élevé de risque

Classe de risque III Potentiel très sérieux de risque

Des critères permettent d’établir cette classification, parmi eux : la durée

d’utilisation, l’invasivité, la possibilité ou non de réutilisation, la visée thérapeutique

ou diagnostique, la partie du corps qui entre en contact avec le DM. Les appareils

auditifs sont par exemple des DM de classe IIa et les DM utilisés en audioprothèse

font partis des Classe I et IIa (20) (31) (33)

.

Il faut savoir que cette classification existe. Cependant, nous ne nous en

servirons pas dans la suite de ce mémoire car elle n’apporte pas d’élément

concernant la prise en charge des DM. Il n’existe pas de corrélation directe entre la

classe du DM et une méthodologie de désinfection. La seule référence est le tableau

du 3-3-4-1-3-.

Les DM doivent répondre à des besoins de santé et de sécurité. Dans cette

optique, le marquage CE atteste de la conformité des DM à des exigences

essentiellement de conception, de performance, de sécurité et de santé pour les

patients, les utilisateurs et les tiers. Le marquage CE a donc pour but d’uniformiser

les modalités de mise sur la marché des DM dans l’espace économique européen (14)

(8) (31) (6).

Même si la fiabilité des DM est importante, il n’empêche que leur utilisation

peut entraîner des risques ou des incidents. Lorsqu’ils sont observés et rencontrés par

les professionnels de santé, ces dysfonctionnements doivent être mentionnés auprès

de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), qui

est l’autorité compétente en matière de matériovigilance (6) (20)

.

En plus du DM, il existe le Dispositif Médical Implantable Actif (DMIA) et le

Dispositif Médical de Diagnostic In Vitro (DMDIV). Nous n’aborderons pas ces

types de DM qui ne concernent pas la pratique courante de l’audioprothésiste.

53

3-3-4-1-2- Différents dispositifs médicaux

3-3-4-1-2-1- Dispositifs médicaux à usage unique

Ils comptent parmi les mesures les plus efficaces pour interrompre les chaînes

de transmission par contact. Ils sont signalés, sur l’emballage, par le symbole « 2 »

barré dans un cercle. Cela indique qu’ils ne doivent pas être réutilisés ou ne doivent

pas bénéficier d’une procédure d’entretien en vue d’une réutilisation quelque soit

leur utilisation initiale. Ils peuvent aussi être signalés par les mentions « usage

unique », « n’utiliser qu’une seule fois » ou « ne pas réutiliser » (7) (8) (10) (20) (24) (34)

3-3-4-1-2-2- Dispositifs médicaux réutilisables

Ce sont des DM qui peuvent être réutilisés. C’est donc sur eux que notre

attention va être particulièrement dirigée car, étant utilisés pour plusieurs patients,

leur prise en charge est importante afin d’éviter la transmission d’agents pathogènes.

Ils nécessitent une prise en charge qui comporte au minimum un nettoyage (10) (20)

.

3-3-4-1-3- Classification des dispositifs médicaux

Cette classification dépend du risque infectieux auquel va être confronté le

DM. Par exemple, on ne va pas désinfecter un spéculum de la même façon qu’un

instrument chirurgical invasif. Trois niveaux de risque sont répertoriés (non critique,

semi-critique et critique). Chaque DM appartient à l’une de ces 3 classes. Les

caractéristiques des classes ainsi que les traitements requis pour les DM ont été

exposés dans le tableau 2 du 3-2. Nous avons montré que les DM que l’on utilise

font partie du risque non critique ou semi-critique, nécessitant respectivement une

désinfection de bas niveau et une désinfection de niveau intermédiaire.

Un autre élément entre en compte dans le traitement des différents DM. Le

niveau d’exigence du traitement du matériel dépend également du niveau d’asepsie

de l’environnement dans lequel le matériel va être utilisé. Cela permet d’assurer une

cohérence entre les DM et l’environnement. Ainsi, on comprend aisément qu’un

DM, normalement à risque non critique, devra être stérilisé ou à usage unique s’il est

utilisé dans un bloc opératoire accueillant un greffé de moelle. Deux mêmes DM

pourront donc avoir un traitement différent (35)

.

54

3-3-4-1-4- Traitement des dispositifs médicaux réutilisables


critiques


thermorésistants

Comme nous l’avons vu, les DM de risque critique, réutilisables et

thermorésistants doivent subir une stérilisation ou, à défaut, une désinfection de haut

niveau. La stérilisation doit toujours être préférée à la désinfection car l’efficacité est

supérieure et mieux maîtrisée. Elle permet grâce à un emballage approprié et intègre,

de maintenir l’état stérile.

55

Récapitulons par des schémas ces deux procédures :

Étapes et modalités d’une stérilisation

Pré-nettoyage

Rinçage

Rinçage

Nettoyage

Séchage

Par égouttage, essuyage,

soufflage d’air médical

Conditionnement

Stérilisation à la vapeur

d’eau sous pression

134°C pendant 18 minutes de

plateau de stérilisation

Stockage

Eau courante du réseau de

distribution


distribution

Étapes Modalités

- Immersion dans une solution

détergente-désinfectante, ne

contenant pas d’aldéhyde pendant

la durée requise par le fabricant du

produit ou 15 minutes minimum.

- A défaut, rinçage à l’eau du réseau

de distribution ou essuyage si pas

de point d’eau.

- Nettoyage automatique avec bac à

ultrasons + produit détergent ou

détergent-désinfectant

- Nettoyage manuel avec brossage +

produit détergent

56

Nous présentons ici la stérilisation à la vapeur d’eau (autoclave) car c’est la

méthode de référence pour les DM réutilisables (10)

.

Étapes et modalités d’une désinfection

Pré-nettoyage

Rinçage

Rinçage

Nettoyage

Séchage

Par égouttage, essuyage,

soufflage d’air médical

Stockage

Rinçage

- Immersion dans une solution

détergente-désinfectante, ne

contenant pas d’aldéhyde pendant

la durée requise par le fabricant du

produit ou 15 minutes minimum.

- A défaut, rinçage à l’eau du réseau

de distribution ou essuyage si pas

de point d’eau.


distribution


distribution

- Nettoyage automatique avec bac à

ultrasons + produit détergent ou

détergent-désinfectant

- Nettoyage manuel avec brossage +

produit détergent

Désinfection


distribution ou eau stérile pour une

désinfection de haut niveau

Chimique : immersion ou

application d’une solution

désinfectante

Chimico-thermique

Thermique

57

La différence entre les désinfections réside dans la nature du produit

désinfectant utilisé. Il n’y a que cette caractéristique qui varie entre les désinfections

de niveau intermédiaire et de haut niveau. On rappelle que ces caractéristiques sont

mentionnées au tableau1 du 3-1-3-1-.

Nous sommes ici en train de décrire le traitement des DM critiques

thermorésistants, le produit désinfectant utilisé doit être bactéricide, virucide,

fongicide, mycobactéricide et sporicide. C’est une désinfection de haut niveau.

Il y a tout de même une interrogation concernant la prise en charge des DM

critiques thermorésistants. En effet, les sources bibliographiques ne donnent pas les

mêmes points de vue. Premièrement, il est indiqué que « les désinfections de haut

niveau doivent être strictement réservées aux dispositifs médicaux réutilisables

thermosensibles destinés aux actes invasifs ne supportant pas la stérilisation à la

vapeur d’eau » (10)

(20)

. Cela impliquerait forcément l’achat d’un autoclave pour les

professionnels qui utilisent des DM critiques thermorésistants. Deuxièmement, il est

mentionné que l’on peut réaliser une désinfection de haut niveau à défaut de pouvoir

faire une stérilisation et si les DM ne sont pas à usage unique(8) (10)

. Cela donnerait le

choix au professionnel entre la stérilisation, la désinfection et l’usage unique. Après

consultation de deux membres du CCLIN Sud-Ouest, les deux m’ont dit qu’il était

en effet possible d’effectuer les trois méthodes. Même si la stérilisation est favorisée

car elle maîtrise mieux le risque infectieux que la désinfection de haut niveau.


thermosensibles

La technique prenant en charge les DM critiques thermosensibles doit faire

appel à des produits désinfectants répondant à des normes bien précises (10) (21)

. En

effet, la désinfection est choisie car ces DM ne supportent pas la chaleur donc il n’est

pas possible de réaliser une stérilisation à l’autoclave. Dans un risque critique le

choix des produits s’effectue en fonction du risque infectieux dont les DM font

l’objet et donc du spectre d’activité que l’on doit atteindre. Dans ce cas, on utilisera

des produits bactéricide, virucide, fongicide, mycobactéricide et sporicide.


semi critiques


thermorésistants

Les DM thermorésistants de risque semi-critique nécessitent au minimum une

désinfection de niveau intermédiaire. Ils peuvent aussi faire l’objet d’une

stérilisation, d’une désinfection de haut niveau ou d’usage unique.

58

Là encore, la bibliographie se contredit concernant la prise en charge des DM

semi critiques thermorésistants. En effet, les sources bibliographiques ne donnent

pas les mêmes points de vue. Premièrement, il est indiqué que « les désinfections de

niveau intermédiaire doivent être strictement réservées aux dispositifs médicaux

réutilisables thermosensibles destinés aux actes invasifs ne supportant pas la

stérilisation à la vapeur d’eau » (10)

(20)

. Cela impliquerait forcément l’achat d’un

autoclave pour les professionnels qui utilisent des DM semi critiques

thermorésistants. Deuxièmement, il est mentionné que l’on peut réaliser une

désinfection de niveau intermédiaire (8) (10)

. Cela donnerait le choix au professionnel

entre la stérilisation, la désinfection et l’usage unique. De plus, il est écrit dans (36)

que l’autoclave n’est pas indispensable si on utilise des DM de risque semi critiques.

Les deux membres du CCLIN Sud-Ouest m’ont dit qu’il était possible

d’effectuer les trois méthodes. D’autant plus que les fabricants proposent des

produits désinfectants de haut niveau qui sont anticorrosifs pour les métaux alors que

ces-derniers sont thermorésistants !


thermosensibles

Pour prendre en charge les DM semi critiques thermosensibles, on doit faire

appel à des produits désinfectants répondant à des normes bien précises (10) (21)

. Dans

ce risque, on utilisera des produits bactéricide, virucide, fongicide et

mycobactéricide et on suivra la procédure de désinfection du 3-3-4-1-4-1-1-.

3-3-4-1-4-3- Traitement des dispositifs médicaux non

critiques

Ce niveau de risque correspond à l’utilisation de DM dits non-critiques. Ils ne

sont pas en contact direct avec le patient ou sont en contact avec une peau saine. Le

risque infectieux est faible mais ces DM peuvent faciliter la transmission croisée des

infections.

Le traitement requis pour ces DM est une désinfection de bas niveau :

Produit désinfectant au minimum

bactéricide

Par immersion ou par application

d’un support non tissé à usage unique

imprégné d’un produit détergent-

désinfectant (8) (20)

.

59

3-3-4-1-5- Produits autorisés pour le traitement des

dispositifs médicaux

La liste des produits autorisés pour le traitement des DM est consultable dans

la Liste positive désinfectants (21)

. La dernière liste à avoir été établie est celle de

2009. Elle paraît dans la revue Hygiènes, appuyée par la SF2H. Cette liste est non

exhaustive, car comprend les fabricants qui ont bien voulu soumettre leurs produits

aux tests validant leur conformité. Cependant, elle reste une valeur de référence.

3-3-4-1-6- Stockage (8) (10)

Le stockage doit permettre de conserver l’intégrité du DM et d’empêcher la

recontamination du dispositif désinfecté ou stérilisé.

Pour les produits stérilisés, les conditions de stockage ne doivent pas

détériorer les emballages de stérilisation (serrage, humidité, rayonnement solaire

direct, etc.). En effet, ce sont eux qui garantissent la pérennité de l’état stérile.

Quant aux produits désinfectés, ils seront rangés dans un endroit propre et sec

(placard propre et fermé par exemple) à l’abri des contaminations.

3-3-4-1-7- Traçabilité (10) (24) (37)

Elle est définie comme « l’aptitude à retrouver la trace, l’historique de la

fabrication d’un objet, du déroulement d’un soin ou d’un processus »

C’est aujourd’hui un outil qui permet de prévenir le risque et aide à garantir la

sécurité et la qualité des soins appliqués aux patients. La traçabilité assure le suivi

des actes, du matériel, ainsi que des procédures de traitement des DM chaque fois

qu’il s’agit de matériel réutilisable en contact avec des tissus considérés comme

infectieux (risque semi-critique et critique).

Ce suivi peut s’effectuer grâce à un outil informatique ou manuellement (cette

dernière nécessite plus de temps et d’organisation). A ce jour, aucun cadre juridique

spécifique ne fixe les conditions et la durée d’archivage des documents, mais il est

conseillé de les conserver au moins 5 ans.

Elle est parfois difficile à mettre en place car tous les DM ne sont pas munis

d’un code fournisseur.

Pour les DM stérilisés, la traçabilité est facilitée par le choix d’un appareil de

stérilisation éditant un document relatif aux paramètres (température, pression,

temps) enregistrés à chaque cycle. Le professionnel doit également fournir des

renseignements sur : - la liste des DM stérilisés pour chaque cycle

- le type de cycle programmé s’il y a plusieurs possibilités

- le numéro de cycle de stérilisation et la date et l’heure de

stérilisation

60

- le nom de la personne qui a assuré le cycle de la stérilisation et

sa signature

Pour les DM désinfectés, la traçabilité comporte :

- la liste des DM désinfectés

- la date et l’heure de désinfection (début – fin)

- le nom et le numéro de lot du produit désinfectant utilisé

- le nom de la personne qui a assuré la désinfection et sa

signature

- le numéro de cycle en cas d’utilisation d’un laveur-

désinfecteur


3-3-4-2-1- Caractéristiques techniques des dispositifs

médicaux

L’évolution de la qualité des soins s’est accompagnée d’une multiplication des

techniques exploratoires ainsi que de la miniaturisation des DM. Cette avancée ne

doit pas nous faire perdre de vue que les DM doivent être traités avec un spectre

d’activité qui est fonction de leur utilité et de leur environnement.

Cela nécessite une bonne connaissance de la composition des produits utilisés

afin d’évaluer leur compatibilité avec certains matériaux, DM ou revêtements

On sait par exemple que les ultrasons sont inefficaces sur des DM en matière

plastique « tendre », caoutchouc, silicone, polychlorure de vinyle qui en amortissent

les effets (10) (20)

.

Aussi, les DM en acier, en inox ou les mélanges de métaux (tungstène)

peuvent être stérilisés (38)

.

En audioprothèse, beaucoup de DM sont présents. Chacun ayant une

composition et une utilisation qui va nécessiter l’emploi d’un désinfectant adapté. Le

but étant de ne pas détériorer le matériel.

On note que l’on peut utiliser des désinfectants de haut niveau pour désinfecter

des DM de risque semi critique même si la prise en charge peut se satisfaire d’une

désinfection de niveau intermédiaire (20)

.

La durée de vie des DM n’est pas réellement connue. C’est au professionnel

d’apprécier visuellement si les DM sont encore utilisables ou non. Par exemple, une

pince de Hartmann rouillée ne doit plus être utilisée.

Malgré une demande aux fabricants et fournisseurs de matériel audio-

prothétique de nous renseigner sur la prise en charge de leurs DM, aucune

information concernant ce sujet n’a pu être recueillie. Par exemple, pas de précision

sur l’entretien d’une pince de Hartmann, une seringue couverte de cérumen, les

61

forets et fraises utilisés pour la retouche des embouts, etc. Pourtant, les demandes ont

été effectuées auprès des principaux fabricants dans le domaine de l’audioprothèse.

Il est indiqué que « le refus pour un fabricant de divulguer ces informations doit être

un motif d’exclusion des produits » (8)

. On constate une ignorance quant à la

nécessité d’une prise en charge vis-à-vis des agents infectieux, concernant les DM

employés en audioprothèse. Et lorsque nous nous sommes adressés à des revendeurs

pour obtenir les coordonnées des fabricants, nous n’avons pu les obtenir. La

responsabilité des fabricants et fournisseurs doit être précisée.

Nous avons donc confronté les matériaux qui composent les DM avec les

caractéristiques des produits désinfectants.

3-3-4-2-2-Dispositifs médicaux classés selon l’acte audio-

prothétique

Ne perdons pas de vue que notre objectif est d’établir des protocoles.

Concernant les DM, les protocoles vont être rédigés pour chaque acte

audioprothétique que nous réalisons, à savoir : l’otoscopie, l’audiométrie, la prise

d’empreintes, les retouches d’embouts, les réglages et les réparations des appareils

auditifs. Commençons donc par énumérer les DM dont nous nous servons dans

chacune de ces démarches et attribuons leur une prise en charge adaptée. Les

produits suivants : HEXANIOS G+R et STERANIOS OPA sont issus des

laboratoires ANIOS, c’est avec ces produits que la prise en charge des DM va être

effectuée. HEXANIOS G+R est un produit nettoyant pré-désinfectant pour les étapes

de pré-nettoyage et nettoyage. Il fait partie de la Liste Positive Désinfectant 2009 et

sa fiche technique est consultable en ANNEXE 1. Il est actuellement remplacé par le

SEPTANIOS qui a le même spectre d’activité, le même temps d’utilisation, la même

concentration, la même compatibilité avec les matériaux et le même prix. L’un ou

l’autre de ces deux produits peut être utilisé.

Quant au STERANIOS OPA, il a été créé cette année et ne figure donc pas sur la

Liste Positive Désinfectant 2009, sa fiche technique est consultable en ANNEXE 2.

C’est un désinfectant de haut niveau, il peut être utilisé pour la désinfection de DM

de niveau semi critiques (normalement soumis à une désinfection de niveau

intermédiaire) mais comme la désinfection de haut niveau a un spectre d’activité

plus large, elle peut être utilisée. Nous n’avons pas besoin d’avoir de l’eau stérile,

même si nous utilisons un produit désinfectant de haut niveau car n’oublions pas que

nous sommes dans un risque semi- critique et que l’eau du réseau suffit pour rincer

les DM.

Nous avons choisi le STERANIOS OPA car c’est le seul pour lequel est clairement

identifiée une compatibilité avec les métaux inoxydables et les matières plastiques,

ce qui est utile pour les DM rencontrés en audioprothèse.

62

3-3-4-2-2-1- Otoscopie : description et traitement des

dispositifs médicaux utilisés

3-3-4-2-2-2- Audiométrie : description et traitement

des dispositifs médicaux utilisés

Dispositifs

Médicaux

Utilisation Classification

du matériel

Entretien Fréquence

* Spéculum

Dans Conduit

Auditif Externe

(CAE)

=

risque médian

Semi-critique

Usage Unique

OU

Désinfection de

haut niveau

Entre 2 patients

* Anse de billeau

* Pince Hartmann

Dans CAE

=

risque médian

Semi-critique

Désinfection de

haut niveau

OU

Stérilisation

Entre 2 patients

Entre 2 patients

* Otoscope

Supporte le

spéculum, reste en

dehors du CAE

Non critique

Désinfection de bas

niveau Entre 2 patients

Dispositifs

Médicaux

Utilisation Classification Entretien Fréquence

*Casque

* Vibrateur

* Poire

Contact oreille du

patient

Contact peau et

mastoïde du

patient

Contact avec

mains du patient

Non critique Désinfection de bas

niveau

Entre 2 patients

63

3-3-4-2-2-3- Prise d’empreinte : description et

traitement des dispositifs médicaux utilisés

Dispositifs

Médicaux


* Spéculum

Dans CAE

=

risque médian

Semi-critique

Usage Unique

OU

Désinfection de

haut niveau

Entre 2 patients

* Coton

* Pâte à

empreintes

* Embout pistolet

Dans CAE

=

risque médian

Semi-critique Usage Unique

* Embout du

pousse-coton

lumineux

* Seringue

Dans CAE

=

risque médian

Semi-critique Désinfection de

haut niveau Entre 2 patients

* Cuillères

* Otoscope

* Pistolet

* Pousse-coton

lumineux

Contact pâte à

empreinte

Contact avec

mains

audioprothésiste

Non critique Désinfection de

bas niveau Entre 2 patients

64

3-3-4-2-2-4-Retouche d’embout : description et

traitement des dispositifs médicaux utilisés

Les embouts auriculaires sont des DM semi critiques et nécessitent au minimum une

désinfection de niveau intermédiaire. Cependant, leur prise en charge ne peut pas

être effectuée car cela prendrait beaucoup trop de temps (environ 30 min de

désinfection quand le patient arrive et 30 autres minutes avant de lui rendre son

embout), créant une contrainte horaire difficilement acceptable. De toute façon, nous

ne pouvons pas désinfecter tous les embouts car se pose le problème des écouteurs

Dispositifs Médicaux Utilisation Classification Entretien Fréquence

* Embout auriculaire

Dans CAE

=

risque médian

Semi-critique

Lingettes

désinfectantes

pour enlever

un peu de

cérumen

Avant contact

avec DM

* Foret acier

* Fraise acier boule

* Fraise tungstène

* Pierre abrasive

Contact embout

Semi-critique

Désinfection

de haut niveau

OU

Stérilisation

Entre 2 patients

* Polisseur

caoutchouc Contact embout Semi-critique

Désinfection

de haut niveau

Entre 2 patients

* Papier de verre Contact embout Semi-critique Usage Unique

* Polisseur Contact embout Semi-critique

Désinfection

avec produit

pour la ponce

Entre 2 patients

* Pièce à mains

Contact avec

mains

audioprothésiste

Non critique Désinfection

de bas niveau Entre 2 patients

65

déportés, l’électronique étant hydrophobe et thermosensible. Nous prenons donc

juste soin d’enlever un maximum de cérumen en sachant bien que cette manœuvre

n’a pas un spectre d’activité suffisant. Puisque nous ne pouvons pas intervenir sur les

embouts, nous nous efforçons de travailler avec des DM désinfectés, ceux-là mêmes

qui vont entrer en contact avec l’embout des patients.

Il existe un produit spécial pour les polisseurs qui permet de désinfecter la ponce.

3-3-4-2-2-5- Réglage des appareils auditifs :

description et traitement des dispositifs médicaux utilisés

Dispositifs

Médicaux


* Sonde in vivo

Dans CAE

=

risque médian

Semi-critique

Usage Unique

* Support in vivo

* Nearcom Contact avec

peau du patient Non critique

Désinfection de


* Insert

Dans CAE

=

Risque médian

Semi-critique Désinfection de


66

3-3-4-2-2-6- Réparation des appareils auditifs :

description et traitement des dispositifs médicaux utilisés

Dispositifs

Médicaux


* Stéthoscope

* Scalpel

* Fer à souder

* Lame scalpel

* Tournevis

Contact avec

mains

audioprothésiste

Contact tube

Contact avec

Appareils de

Correction

Auditive (ACA)

Non critique Désinfection de


* Étain Contact fer à

souder et ACA Non critique Usage Unique

* Pâte à modeler Contact embout

et ACA Semi-critique Usage Unique

* Accessoire

Widex pour

écouteur

* Brosse

* Aiguille

aspirateur

* Tétine

stéthoscope

Contact embout

et ACA Semi-critique

Désinfection de


67

* Brucelles

* Pic à empreinte

Contact embout

et ACA Semi-critique

Désinfection de

haut niveau

OU

Stérilisation

Entre 2 patients

* Tube

* Ustensiles

appareils: dômes,

cache micro,

coude

Contact embout

mais pas de

transfert d’agents

pathogènes

Contact embout

Semi-critique

Lingettes

désinfectantes

pour enlever un

peu de cérumen

OU

Machine à

ultrasons +

HEXANIOS

G+R

Patient Unique

Nous ne considérons pas les ACA en contour d‘oreille comme des DM à risque

semi critique. Ils sont classés dans le risque non critique car au contact de la peau

saine et de la sueur du patient.

Cependant, pour les ACA intra auriculaires, nous emploierons la même prise en

charge que les embouts auriculaires, à savoir : utilisation de lingettes désinfectantes

ou d’un essuie-mains imbibé de désinfectant pour enlever le maximum d’agents

infectieux. En sachant que cela n’est pas suffisant.

Dans le paragraphe 3-1-3-1- sur la désinfection chimique, il est écrit qu’elle peut être

réalisée par : - immersion dans une solution désinfectante pour les DM

immergeables

- application d’un désinfectant à l’aide d’un support préalablement

humidifié avec une solution désinfectante pour les DM non immergeables

- pulvérisation dirigée d’une solution désinfectante.

Nonobstant, l’immersion est irréalisable avec des ACA intra auriculaires et

des embouts auriculaires avec écouteurs déportés. L’application d’un désinfectant est

inefficace face à des ACA intra auriculaires et embouts auriculaires avec écouteurs

déportés, car le cérumen qui remplit les évents et les écouteurs ne peut être enlevé

avec le support. Quant à la pulvérisation, les souillures ne sont pas évacuées et le

problème reste entier. Les deux dernières méthodes désinfectantes exposées sont

applicables avec des DM bien précis dont nous ne nous servons pas en

audioprothèse.

De manière analogue à la prise en charge des embouts auriculaires, nous ne

pouvons pas désinfecter les tubes, dômes, coude, etc. à chaque fois que le patient

prend rendez-vous. L’objectif dans ce cas est de ne pas transmettre et de ne pas

68

recevoir d’agents pathogènes. Il n’est en aucun cas de lui désinfecter tout son

matériel. On va donc nettoyer superficiellement ces accessoires de façon à diminuer

le nombre de micro-organismes et prendre soin d’avoir une bonne hygiène des mains

pour ne pas contaminer le patient. Pour les dômes et les tubes, on peut également les

immerger dans la machine à ultrasons + HEXANIOS G+R pendant le temps de la

réparation.

3-3-5- Vaccination du personnel de santé


La vaccination permet une protection individuelle du professionnel de santé,

de son personnel ainsi qu’indirectement, celle de ses patients.

L’article L3111-4 du Code de la Santé Publique stipule que « toute personne

qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins,

exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination doit

être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite » (32)

.

Cette obligation s’applique également aux étudiants des établissements préparant à

l’exercice des professions médicales et autres professions de santé.

Selon l’article L3112-1 et L3112-2 du Code de la Santé Publique, certaines

professions doivent obligatoirement être vaccinées par le BCG (vaccin

antituberculeux). Les professions concernées par ce vaccin sont : aide soignantes,

ambulanciers, audioprothésistes, auxiliaires de puériculture, ergothérapeutes,

infirmiers, manipulateurs de radiologie médicale, kinésithérapeutes, orthophonistes,

orthoptistes, pédicures, podologues, techniciens d’analyse biologique,

psychomotricien, sapeurs-pompiers, etc. (2) (10)

.

Dans l’ensemble des établissements de santé, la vaccination contre la grippe

doit être proposée annuellement aux soignants (4)

.

Quelques recommandations concernent des professions et vaccinations bien

précises. Par exemple, la vaccination contre le typhoïde est obligatoire, avec un

rappel tous les trois ans, pour tout personnel de laboratoire manipulant des

prélèvements de selles (4)

.

Ces vaccinations doivent évidemment être à jour.


La profession d’audioprothésiste dépend du Code de la Santé Publique, nous

sommes donc tenus de respecter les exigences qui sont mentionnées dans ce Code.

Les audioprothésistes doivent donc être vaccinés contre l’hépatite B, la diphtérie, le

tétanos et la poliomyélite, comme le stipule l’article L3111-4. Ces vaccinations sont

valables pour les étudiants intégrant les établissements qui préparent à l’obtention de

notre diplôme.

69

Aussi, il est indiqué que les audioprothésistes doivent être vaccinés par le

BCG.

3-3-6- Gestion des déchets


3-3-6-1-1- Définition

En France, plusieurs textes règlementent la gestion des déchets. La loi n°75-

633 du 15 juillet 1975 modifiée par les lois du 13 juillet 1992 et du 2 février 1995,

définit le terme « déchet » et instaure le principe suivant : « tout producteur de

déchets est responsable de leur élimination » (4) (10)

. Le décret n°97-1048 du 6

novembre 1997 applique ce principe aux d’activités de soins (DAS).

Il existe plusieurs types de déchets, tous n’ayant pas le même caractère

infectieux. On distingue :

* D’une part les Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères

(DAOM). Il s’agit de déchets ne présentant pas de risque infectieux, chimique,

toxique ou radioactif. Ils sont essentiellement constitués d’emballages, de cartons, de

papiers essuie-mains, de draps d’examen non souillés.

* D’autre part les déchets d’activités de soins à risques. Ils sont

issus des activités diagnostiques, de suivi et de traitement préventif, curatif ou

palliatif, dans le domaine des professions de soins. Et doivent, selon la nature du

risque, être séparés dès leur production, conditionnés de manière distincte dans un

emballage primaire et suivre des filières d’élimination spécifiques. Ils se divisent en

plusieurs catégories : - les Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux

(DASRI). Ils contiennent ou peuvent contenir des agents pathogènes viables ou leurs

toxines dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire, qu’en raison de leur

nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils sont responsables de maladie

chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants. Précisons la nature des

différents déchets d’activités de soins à risques infectieux :- les DM ou matériaux

piquants, coupants, tranchants, dès leur utilisation, qu’ils aient été ou non en contact

avec un produit biologique

- les flacons de produits sanguins à usage

thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption, les tubes de

prélèvements sanguins, les dispositifs de drainage

- tout dispositif de soins et tout objet souillé

par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique

- certains déchets de laboratoire (milieux de

culture, prélèvements, etc.)

- petit matériel de soins fortement évocateur

d’une activité de soins pouvant avoir un impact psycho-émotionnel (seringue,

tubulure, sonde, canule, drain, etc.) (10) (39)

.

70

- les Déchets d’Activités de Soins à Risques

Chimiques et Toxiques (DRCT) comme les médicaments.

- les déchets d’activités de soins à risques radioactifs

comme les films radiologiques.

- et enfin les pièces anatomiques (39)

.

3-3-6-1-2- Tri

Il existe des filières d’élimination spécifiques, les déchets doivent être triés dès

leur production. Pour les DASRI :

Tableau 6 : Choix des emballages en fonction du type de DASRI (39)

Type de conditionnement

Norme

Type de DASRI pouvant y être

déposés

Perforants

Solides

ou

mous

Liquides

Sacs en plastique ou en papier doublés

intérieurement de matière plastique

NF X 30-501

Caisse en carton avec sac intérieur

NF X 30-507

Fûts et jerrycans en plastique

NF X 30-505

Mini collecteurs et boîtes pour déchets

perforants NF X 30-500

Fûts et jerrycans pour déchets liquides

NF X 30-506

Les emballages des DASRI sont à usage unique. Ils sont munis de fermetures

temporaires (en cours d’utilisation) et définitives (avant leur enlèvement pour

l’entreposage). De couleur jaune dominante, un repère horizontal indique la limite de

remplissage.

Ils doivent être disposés à portée de mains du professionnel pour permettre une

élimination immédiate de l’objet.

71

Pour les DRCT, les sociétés assurant la collecte mettent à disposition des

emballages étanches, en matériaux adaptés aux déchets à éliminer et comportant le

symbole de danger.

Les déchets d’activités de soins à risques radioactifs (DASRR), quant à eux,

sont collectés spécifiquement puis éliminés dans des installations autorisées.

Les pièces anatomiques sont conditionnées de manière appropriées dès leur

production avant d’être collectées dans un emballage rigide à usage unique,

homologué et compatible avec le fonctionnement du crématorium (4) (39)

.

3-3-6-1-3- Élimination

Elle consiste en l’évacuation des différents déchets vers les centres de collecte.

Avant élimination, les déchets sont stockés. Cependant, il existe des durées

maximales entre la production et le moment où ils sont traités, dépendant de la

quantité produite : - 72 heures pour des productions supérieures à 100 kilogrammes

par semaine

- 7 jours pour des productions comprises entre 5 kilogrammes par

mois et 100 kilogrammes par semaine (10) (39)

.

Le professionnel de santé qui souhaite éliminer ses DASRI peut se

rapprocher : - de la mairie de sa commune pour savoir s’il existe un système de

collecte organisé ou s’il est autorisé à les déposer en déchetterie

- de la DDASS (service Santé Environnement) dont il dépend

- d’un prestataire de service, par une convention écrite

- d’entreprises privées, qui proposent un ramassage régulier et

fournissent les différents types d’emballages réglementaires. Leur prix est fonction

du volume récolté. Dans ces conditions, le producteur doit veiller au respect des

conditions réglementaires car il reste responsable de ses déchets même s’il n’en

assure pas l’élimination (10)

.

Les DRCT sont confiés à des entreprises agréées pour le transport de telles

marchandises, puis traités dans des installations classées pour la protection de

l’environnement. Il en est de même pour les déchets d’activités de soins à risques

radioactifs (4) (39)

. Si le professionnel veut des conseils concernant l’élimination de ces

déchets, il peut se référer aux organismes indiqués pour les DASRI.


En audioprothèse, les déchets se limitent aux déchets assimilables aux ordures

ménagères, aux DASRI, et aux DRCT (produits désinfectants et piles).

Pour les piles, la quantité produite par un centre d’audioprothèse à l’année est

trop petite pour pouvoir être ramassée par un organisme spécialisé. Il nous est

conseillé de joindre nos piles à celles des grandes surfaces ou autres structures qui en

produisent en plus grande quantité.

72

Chaque déchet doit être évacué de façon correcte. Regardons ceux qui peuvent

émaner d’un centre d’audioprothèse :

Tableau 7 : Exemples des déchets rencontrés dans la pratique de

l’audioprothèse

Types de déchets

Exemples de déchets pouvant

émaner d’un centre d’audioprothèse

DAOM

Cartons des fabricants, emballages,

papiers essuie-mains

DASRI

Perforants Lame scalpel

Solides ou

mous

Spéculums, coton, pâte à empreinte,

embout pistolet, papier de verre, tube,

sonde in vivo, lingettes désinfectantes

Liquides

DRCT

Produits détergents et désinfectants

pour les DM et les locaux, piles (10,

312, 13, 675)

Maintenant que nous avons vu l’hygiène générale dans les professions de

santé et leur application en audioprothèse, regardons comment organiser ces

connaissances. En effet, la mise en place de l’hygiène nécessite des documents

écrits, appelés protocoles, sur lesquels va s’appuyer le professionnel de santé. Étant

73

donné qu’il n’y a actuellement pas de protocole établi en audioprothèse, intéressons

nous à un milieu où l’hygiène est un sujet majeur, l’hygiène hospitalière.

74

IV- HYGIENE HOSPITALIERE

En tant qu’établissement de santé, les structures hospitalières doivent

organiser en leur sein la lutte contre les infections nosocomiales. Pour ce faire, elles

se dotent d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), d’une

Équipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH) et définissent un programme

annuel d’actions visant à assurer : - la prévention des infections nosocomiales

- la surveillance des infections nosocomiales

- la définition d’actions, d’information et de

formation de l’ensemble des professionnels de l’établissement en matière d’hygiène

- l’évaluation périodique des actions de lutte

contre les infections nosocomiales (40)

.

4-1- Organisation de l’hygiène hospitalière

4-1-1- Centre de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) (40)

Le CLIN n’est ni un service, ni une structure, c’est un comité. Il donne les

orientations de lutte contre les infections nosocomiales en lien avec les objectifs du

ministère. Il définit ensuite une politique générale au sein de l’établissement en

matière de lutte contre les infections en relation avec l’EOHH.

C’est lui qui valide les protocoles établis dans l’établissement de santé.

Le CLIN comporte entre 12 et 22 membres, parmi eux : le président de la

commission médicale d’établissement, le représentant légal de l’établissement de

santé, le médecin responsable de la médecine du travail dans l’établissement, le

directeur du service de soins infirmiers, un pharmacien, un biologiste, deux membres

proposés par la commission médicale d’établissement parmi les médecins et

chirurgiens de l’établissement, le responsable de l’EOHH, le médecin responsable de

l’information médicale, un membre de l’EOHH désigné par celle-ci, un infirmier

exerçant une activité de soins ainsi que d’autres membres désignés.

4-1-2- Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH) (40)

Elle est constituée par les établissements de santé afin de mettre en œuvre les

actions de lutte contre les infections nosocomiales. L’EOHH est composée de

professionnels médicaux, pharmaceutiques et infirmiers, nécessaires à la mise en

place des plans de lutte. Elles ne sont pas toutes constituées du même personnel et

peuvent faire l’objet de coopération inter-établissements.

Elle met en place le programme du CLIN pour tous les services de

l’établissement de santé.

C’est elle qui rédige les protocoles. Cependant, pour des sujets semblables, les

EOHH des établissements de santé ne rédigent pas les mêmes protocoles. Elles

bénéficient et utilisent les mêmes sources d’informations (règlementations,

75

recommandations) mais elles les adaptent à leurs services (en fonction du personnel,

des locaux, etc.) et à leurs pratiques (DM différents, etc.). La modification des

protocoles s’effectue lorsqu’il y a des évolutions, règlementaires, du matériel et des

techniques ou après un audit, ou constatation d’un danger ou d’un risque. Quand les

protocoles sont rédigés, ils sont proposés au CLIN. Ce-dernier effectue une pré-

lecture. S’ils sont convenables, ils sont validés. Sinon, ils sont renvoyés à l’EOHH

pour des modifications dont ils doivent faire l’objet.

4-1-3- Correspondants hospitaliers

Ils épaulent l’EOHH en rendant compte, dans chaque service, de l’efficience

des protocoles établis. Ce sont souvent des infirmiers hygiénistes ou des aides-

soignantes. Ils sont dans chaque service, assurent le lien entre celui-ci et l’EOHH et

participent à l’élaboration des protocoles.

4-1-4- Direction qualité

Les membres de la direction qualité définissent la trame des documents d’une

structure. C’est en quelque sorte la « procédure des procédures », qui établit la forme

des documents, comme par exemple celle des protocoles.

4-2- Exemples de protocoles

Les protocoles présentés ci-après proviennent de différentes enceintes

hospitalières du sud-ouest. Dans chacun des Centres Hospitaliers ou Centres

Hospitaliers Universitaires rencontrés, aucun ne présente de protocole spécifique au

service ORL. Il aurait été intéressant de savoir comment la prise en charge de

l’hygiène y est organisée.

4-2-1- Protocoles du centre hospitalier de Bayonne (Côte d’Argent)

Les protocoles sont disponibles en ANNEXE 3. Le premier concerne les

gestes d’hygiène des mains avec une solution hydro-alcoolique, le second répond au

problème du tri et de l’élimination des déchets d’activités de soins à risques.

4-2-2- Protocole du centre hospitalier de Dax

Le protocole présenté en ANNEXE 4 aborde l’entretien des locaux.

76

4-2-3- Protocole du centre hospitalier de mont de Marsan

Le CH de Mont de Marsan n’a pas voulu fournir de protocoles. Cependant,

ils ont accepté de donner la trame sur laquelle se base les EOHH ainsi que leurs

correspondants pour les rédiger ANNEXE 5.

4-2-4- Protocole du centre hospitalier de Pau

Celui du CH qui est présenté en ANNEXE 6 porte sur l’entretien du matériel

médico-chirurgical.

4-2-5- Protocole du centre hospitalier universitaire de Pellegrin

(Bordeaux)

Celui de Pellegrin se rapporte à l’entretien du matériel informatique

ANNEXE 7.

4-3- Analyse des protocoles

De la comparaison de ces différents protocoles, il ressort que :

Sur la forme : - Ils sont tous divisés en deux parties. Le

cartouche qui rassemble les indications suivantes : Nom du CH

ou CHU, titre du protocole, date de mise en application, numéro

de la version (si besoin), le numéro de la page, rédaction,

validation, approbation. La fiche technique qui détaille et

explique les différents items.

Sur le fond : - ils ne sont pas tous validés, approuvés ou vérifiés

par les mêmes personnes en fonction des établissements. Et même

au sein du même établissement, ce ne sont pas les mêmes qui ont

ces responsabilités en fonction des protocoles. Par exemple à

Bayonne, pour le premier protocole, la validation s’effectue par le

président du CLIN et un praticien hygiéniste. Par contre pour le

deuxième, elle se fait par le président du CLIN, le directeur

adjoint et par la directrice des soins. Les deux sont en revanche

approuvés par le directeur qualité. Ils sont rédigés par des

infirmières hygiénistes et un cadre de santé

- les items contenus dans chacun des protocoles

diffèrent légèrement. On retrouve quand même les éléments

principaux, à savoir : Objectif, définition, domaine d’application,

personnes/services concernés, références, matériel nécessaire,

déroulement.

77

Cependant, la présentation peut être différente d’un protocole à

un autre pour présenter une partie similaire. Certains préfèrent les

tableaux, d’autres la rédaction.

Il n’y a pas de protocole propre aux ORL dans les CH et CHU rencontrés. Les

DM réutilisables sont tous envoyés à la stérilisation. Quant aux DM à usage unique,

ils ne subissent pas de traitement.

L’organisation dont sont dotés les établissements de santé pour gérer le risque

infectieux n’a évidemment rien à voir avec celle des centres d’audioprothèse.

Cependant, notons que chacun d’entre eux rédige et valide, en leur sein, les

protocoles qu’ils établissent.

Les professions de santé comme la nôtre peuvent donc elles aussi établir des

protocoles. Ils seront propres au centre qui les a établis et s’appuieront sur les

règlementations et recommandations concernant l’audioprothèse. N’ayant pas de

recommandation spécifique, l’objectif de la partie III- a justement été de cibler et

d’analyser, point par point, la pratique de l’audioprothèse afin d’extraire, des

recommandations générales, celles qui nous concernent. Aidons nous de ces parties

qui nous sont propres, ainsi de ce qui a été réalisé dans les structures hospitalières

pour rédiger nos protocoles.

78

V- PROTOCOLES D’HYGIENE MAITRISANT LE RISQUE INFECTIEUX

AU CENTRE ACOUSTIQUE TYROSSAIS

5-1- Rédaction des protocoles applicables au Centre Acoustique Tyrossais

5-1-1- Protocoles sur l’hygiène des mains

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Hygiène des mains

par friction avec une

solution hydro-

alcoolique

Date de mise en

application :

Page : 1/4

Rédigé par : Validé par :

Appliquer une hygiène des mains adaptée à chaque activité, afin d’éviter la

transmission croisée manu-portée des micro-organismes.

Traitement des mains à l’aide d’un produit hydro-alcoolique. Solution ou gel

ayant une activité sans effet nettoyant qui s’utilise sans adjonction d’eau.

L’ensemble des professionnels du Centre Acoustique Tyrossais :

M. Campaignolle, Mme

Campaignolle et les stagiaires.

CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE, Hygienes

Volume XVIII n°4, Surveiller et prévenir les infections associées aux soins,

Septembre 2010.

SFHH, Hygienes, Liste positive désinfectants, Juin 2009.

1- Objectifs

3- Personnes concernées

4- Références

2- Définition

79

Protocole :

Hygiène des mains par friction avec une

solution hydro-alcoolique

Date de mise en

application :

Page : 2/4

VEDEL Amélie, Hygiène et maîtrise du risque infectieux en laboratoire

d’audioprothèse, Mémoire de fin d’études du Diplôme d’État

d’Audioprothésiste à l’Université de Montpellier, Octobre 2007.

SFHH, Hygiènes, recommandations pour l’hygiène des mains, Juin 2009.

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES, Infections liées aux

soins réalisés en dehors des établissements de santé, Janvier 2006.

4 flacons de solution hydro-alcoolique de norme NF EN 1040, NF EN 1275 et

NF EN 1500. Ils sont placés dans : - la salle d’attente

- le bureau d’accueil

- l’atelier

- la salle de consultations

- En début et en fin de journée

- Immédiatement avant tout contact direct avec un patient

- Immédiatement avant tout soin propre chez un même patient

- Après le dernier contact de soin auprès d’un patient

- Après contact avec l’environnement immédiat du patient

- Avant d’enfiler des gants pour un soin

- Immédiatement après le retrait des gants de soins

- Mains mouillées

- Mains souillées

- Mains lésées

- Mains gantées

- Après un lavage hygiénique des mains

7- Contre-indications

5- Matériel

6- Indications

80

Protocole :



Date de mise en

application :

Page : 3/4

Rappel : - Le port de bijoux sur les mains et les poignets est proscrit

- Les ongles doivent être courts et sans vernis (même incolore)

- Les manches doivent être courtes

Utiliser un volume de produit hydro-alcoolique pour permettre une friction

d’une durée suffisante (ce volume pouvant varier en fonction des personnes et

des produits).

Couvrir toute la surface des deux mains et des poignets en suivant les 7 étapes

suivantes :

8- Déroulement

81

Protocole :



Date de mise en

application :

Page : 4/4

Répéter ces 7 étapes à plusieurs reprises, autant de fois que possible jusqu’au

bout du temps de contact. La durée de la friction est comprise entre 20 et 60

secondes.

Frictionner les mains jusqu’au séchage complet

82

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Traitement des

mains par lavage

hygiénique

Date de mise en

application :

Page : 1/1


Appliquer une hygiène des mains adaptée à chaque activité, afin d’éviter la

transmission croisée manu-portée des micro-organismes.

Opération ayant pour but d’éliminer les salissures présentes sur la peau et

d’éliminer ou de détruire la flore transitoire par lavage en utilisant un savon

moussant liquide désinfectant avec distributeur adapté.






SFHH, Hygiènes, Liste positive désinfectants, Juin 2009.

INTEROGANIZATIONAL GROUP FOR SPEECH-LANGUAGE

PATHOLOGY AND AUDIOLOGY, Infection prevention and control

guidelines for audiology, March 2010.





1- Objectifs


4- Références

2- Définition

83

Protocole :

Traitement des mains par lavage hygiénique

Date de mise en

application :

Page : 2/2

- 1 évier et 1 robinet délivrant de l’eau courante.

- 1 produit désinfectant répondant aux normes NF EN 1040, NF EN 1275 et NF

EN 1499.

- Essuie-mains à usage unique.

- En début et fin de journée

- Après un geste de la vie courante (après s’être mouché, être allé aux

toilettes…)

- En présence de poudre sur les gants, au retrait des gants

- Chaque fois que les mains sont visiblement souillées

- Avant d’enfiler la blouse et après l’avoir retirée

Il est remplacé par le traitement hygiénique des mains par frictions avec un

produit hydro-alcoolique lorsque les mains ne sont visuellement pas souillées. La

friction est plus rapide et plus pratique à réaliser.

Rappel : - Le port de bijoux sur les mains et les poignets est proscrit

- Les ongles doivent être courts et sans vernis (même incolore)

- Les manches doivent être courtes

Mouiller les mains

Prendre une dose de savon liquide désinfectant

Savonner 30 à 60 secondes au moins en insistant sur les espaces interdigitaux,

le pourtour des ongles, les bords externes des mains

Rincer sous l’eau du réseau

Sécher par tamponnement avec un essuie-mains à usage unique

Utiliser le dernier essuie-mains pour fermer le robinet

Jeter l’essuie-mains dans la poubelle sans contact avec les mains.

8- Déroulement


5- Matériel

6- Indications

84

5-1-2- Protocole sur l’hygiène de la tenue vestimentaire

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

La tenue

professionnelle

Date de mise en

application :

Page : 1/3


Définir la conduite à tenir en matière de tenue de travail et d’équipement de

protection vestimentaire afin de limiter le risque de transmission croisée.

Ensemble des équipements et des vêtements de travail nécessaire pour éviter la

contamination des professionnels et des patients.

L’ensemble des professionnels du Centre Acoustique Tyrossais en contact avec

les patients : M. Campaignolle, Mme


CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE, Hygiènes


Septembre 2010.







PATHOLOGY AND AUDIOLOGY, Infection prevention and control

guidelines for audiology, March 2010.

1- Objectifs


4- Références

2- Définition

85

Protocole :

La tenue professionnelle

Date de mise en

application :

Page : 2/3

- 5 blouses : - A manches courtes

- Pouvant être lavées à haute température (>60°C)

- Constituées d’un mélange de polyester et de coton (le plus

souvent 65%/35%)

- Gants non stériles à usage unique. Ils doivent porter le marquage CE.

- Masque de protection respiratoire jetable. Ils doivent être appliqués

hermétiquement sur le visage et sont constitués d’un demi-masque englobant le

menton, la bouche et le nez.

Blouse : - Dans l’enceinte de l’établissement par toute personne effectuant ou

observant des soins (professionnel, stagiaires)

- Doit être changée quotidiennement et à chaque fois que souillée

- Doit être remplacée par la tenue de ville pour la prise de repas

Gants : - Se portent sur des mains à ongles courts sans bague ni autre bijou.

- 1 paire de gants, pour un geste, pour un patient

- Chaque fois qu’il y a un risque de contact avec :

- du sang ou tout autre produit biologique

- une peau lésée ou une muqueuse

- du linge ou du matériel souillé

- Lors des soins, chaque fois que le soignant présente une lésion cutanée au

niveau des mains.

Pour le contact des mains avec le cérumen, le port de gants est conseillé. Cependant

un lavage hygiénique des mains peut également être effectué si les mains sont

souillées par du cérumen.

Masque : - Peut être porté par le professionnel malade (grippe, rhume, etc.) et en

cas d’épidémie. Son utilisation est laissée à l’appréciation de l’audioprothésiste, il

doit faire preuve de bon sens face aux infections qu’il pourrait transmettre. Il ne doit

pas être repositionné ou porté en collier.

5- Matériel

6- Indications

86

Protocole :

La tenue professionnelle

Date de mise en

application :

Page : 3/3

Blouse : - Effectuer un lavage hygiénique des mains.

- Enfiler la blouse.

- Effectuer un lavage hygiénique des mains.

Gants : - Lavage hygiénique des mains ou friction avec un produit hydro-alcoolique

(en fonction de l’état de souillure des mains)

- Enfiler les gants

- Effectuer le soin

- Retirer les gants

- Lavage hygiénique des mains ou friction avec un produit hydro-alcoolique

(suivant que les mains sont poudrées ou non)

7- Déroulement

87

5-1-3- Protocole sur l’hygiène des locaux

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Hygiène des locaux

Date de mise en

application :

Page : 1/3


Le patient doit bénéficier d’un environnement nettoyé-désinfecté afin de lui

garantir confort et sécurité (propreté visuelle et microbiologique).

Nettoyage-désinfection : Technique d’entretien employant un produit détergent-

désinfectant qui associe en une seule opération nettoyage et désinfection. Pour cette

technique, on utilisera un textile propre imprégné du produit, une lingette pré-

imprégnée ou un textile vaporisé par un spray détergent-désinfectant. Il peut

remplacer le nettoyage normalement destiné aux zones 1. Il est plus efficace et : qui

peut le plus peut le moins.

Ce protocole s’adresse au personnel de l’établissement qui est chargé de

l’hygiène des locaux, à savoir M. Campaignolle, Mme




Septembre 2010.






1- Objectifs


4- Références

2- Définitions

88

Protocole :

Hygiène des locaux

Date de mise en

application :

Page : 2/3

CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE, Guide de

bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux, Comité Technique

National des Infections Nosocomiales, 1998.

SOCIETE DE FORMATION THERAPEUTIQUE DU GENERALISTE,

Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou

paramédical, recommandations professionnelles, Haute Autorité de Santé,

Juin 2007.

CCLIN SUD-OUEST, Entretien des locaux des établissements de soins, Avril

2005.

UNION REGIONALE DES MEDECINS LIBERAUX MIDI-PYRENEES,

Hygiène 05 Traitement des dispositifs médicaux réutilisables, Octobre 2008.


MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, INSTITUT DE VEILLE

SANITAIRE (InVS), Gestion de la qualité de l’air intérieur, Établissements

recevant du public, 2010.

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE, ET DES PERSONNES

HANDICAPEES, Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/2003/N°591 relative aux

modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non

autoclavables dans les lieux de soins, 17 Décembre 2003.

- 1 blouse.

- Produit détergent-désinfectant (spray ou liquide) répondant aux normes EN

1040 ou NFT 72 152, EN 1275 ou NFT 72-202, EN 1276 ou NFT 72-173 ou NFT

72 170 ou 171.

- Seau dans lequel on mélange le produit détergent-désinfectant et l’eau. Voir

conditions d’utilisation du fabricant en fonction du produit utilisé (température de

l’eau, concentration, etc.).

- Supports non tissés à usage unique

- 1 balai à franges

- Lingettes pré-imprégnées d’un produit détergent-désinfectant répondant aux

mêmes normes que celles citées ci-dessus.

- 1 poubelle pour récolter les supports tissés à usage unique ainsi que les

lingettes utilisées (DASRI). Il peut s’agir d’un sac, d’une caisse, d’un fût ou d’un

jerrican respectivement de norme NF X 30-501, NF X 30-505, NF X 30-507.

5- Matériel

89

Protocole :

Hygiène des locaux

Date de mise en

application :

Page : 3/3

ZONE 1 (hall d’entrée, bureau d’accueil):

- Nettoyage-désinfection quotidien

ZONE 2 (salle d’attente, atelier, salle de consultations, sanitaires) :

- Nettoyage-désinfection quotidien

- Effectuer une friction hydro-alcoolique ou un lavage hygiénique des mains

avant de commencer l’entretien des locaux.

- Porter une tenue vestimentaire propre et adaptée. La même blouse que celle du

travail si elle n’est pas souillée.

- Travailler du plus propre vers le plus sale et de haut en bas. Commencer par

les pièces de la zone 2 et finir par celles de la zone 1.

- Nettoyer les surfaces et la décoration avec les lingettes ou avec les supports

non tissés à usage unique imbibé de produit détergent-désinfectant.

- Nettoyer le sol avec le balai à franges imprégné de produit détergent-

désinfectant.

- Nettoyer le matériel d’entretien après utilisation.

- Effectuer une friction hydro-alcoolique ou un lavage hygiénique des mains

après avoir terminé l’entretien des locaux.

6- Indications

7- Déroulement

90

5-1-4- Protocoles sur l’hygiène lors des différents actes audio-

prothétiques effectués

La difficulté pour établir les protocoles réside dans le fait qu’il faille allier le

respect des règlementations et recommandations, avec la pratique de l’audioprothèse.

Le respect de l’hygiène ne doit pas être un fardeau ou une contrainte, elle doit

s’insérer naturellement dans le quotidien de l’audioprothésiste.

J’ai donc réalisé des protocoles qui correspondent à la façon de travailler au

Centre Acoustique Tyrossais à partir des « applications à l’audioprothèse » qui ont

été élaborées précédemment.

91

5-1-4-1- Protocole : otoscopie

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Otoscopie

Date de mise en

application :

Page : 1/4


Effectuer une otoscopie sans transmettre d’agents pathogènes au patient

examiné. Définir les précautions à prendre pour respecter l’hygiène lors de cet acte.

Otoscopie : Examen clinique du tympan et du conduit auditif externe


M. Campaignolle et les stagiaires.






1- Objectifs


4- Références

2- Définition

92

Protocole :

Otoscopie

Date de mise en

application :

Page : 2/4




Juin 2007.

CCLIN PARIS-NORD, Traitements des dispositifs médicaux thermosensibles,

Revue des dispositifs thermostables en consultation d’Oto-Rhino-

Laryngologie, Septembre 2003

- 2 spéculums

- Pince de Hartmann

- Anse de billeau

- Otoscope

- Lingette désinfectante LINGET’ANIOS (liste positive désinfectant 2009)

- Support pour récupérer le cérumen

- HEXANIOS G+R

- Bac de trempage + HEXANIOS G+R

- Machine à ultrasons + HEXANIOS G+R

- Bac de trempage + STERANIOS OPA

- Autoclave

- Plateau en métal pour recueillir les objets souillés par le cérumen ou les ACA

- Essuie-mains à poser dans le plateau

L’otoscopie est effectuée systématiquement par l’audioprothésiste avec chaque

patient.

Lorsque le CAE est bouché et que l’obstacle est trop profond pour pouvoir être

enlevé par l’audioprothésiste.


5- Matériel

6- Indications

93

Protocole :

Otoscopie

Date de mise en

application :

Page : 3/4

- Friction hydro-alcoolique des mains

- Essuyer otoscope avec une lingette détergente désinfectante ou avec un support

non tissé à usage unique imbibé de produit détergent-désinfectant

- Réaliser l’otoscopie de la première oreille avec l’otoscope et un spéculum

- Immerger spéculum dans le bac de trempage + HEXANIOS G+R avant


- Effectuer l’otoscopie de l’autre oreille

- Immerger spéculum dans le bac de trempage + HEXANIOS G+R avant


- Utiliser pince de Hartmann et anse de billeau pour enlever l’éventuel bouchon

de cérumen ou autre.

- Jeter le support du cérumen ou autre dans la poubelle pour DASRI

- Immerger pince de Hartmann et anse de billeau dans le bac de trempage +

HEXANIOS G+R avant désinfection de haut niveau ou stérilisation


Pour la suite du traitement des spéculums, de la pince de Hartmann et de l’anse de

billeau, on attendra la fin de la matinée ou la fin de journée pour réaliser la

désinfection de haut-niveau ou la stérilisation avec les autres DM nécessitant l’une

ou l’autre de ces prises en charges.

8- Déroulement

94

Protocole : Date de mise en

application :

Otoscopie

Page : 4/4

Rappelons le déroulement des deux techniques :

Stérilisation

Désinfection

de haut niveau

Pré-nettoyage : immersion

dans HEXANIOS G+R

Rinçage à l’eau du réseau

Séchage et conditionnement

dans un emballage adapté

Stérilisation

Séchage Stockage dans un endroit

propre et sec

Rinçage à l’eau du

réseau

Immersion dans une

solution désinfectante

STERANIOS OPA

Nettoyage dans le bac à

ultrasons avec HEXANIOS

G+R


95

5-1-4-2- Protocole : audiométrie

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Audiométrie

Date de mise en

application :

Page : 1/2


Effectuer une audiométrie sans transmettre d’agents pathogènes au patient testé.

Définir les précautions à prendre pour respecter l’hygiène lors de cet acte.

Audiométrie : Mesure clinique de l’acuité auditive.










Laryngologie, Septembre 2003.

1- Objectifs


4- Références

2- Définition

96

Protocole :

Audiométrie

Date de mise en

application :

Page : 2/2

- Casque audiométrique

- Vibrateur osseux

- Poire (= bip de réponse)


L’audiométrie est effectuée par l’audioprothésiste au premier rendez-vous et au

cours de l’appareillage lorsque l’évolution de la surdité du patient a besoin d’être

vérifiée.


- Essuyer casque, vibrateur, bip avec LINGET’ANIOS

- Effectuer audiométrie avec casque, vibrateur et bip


5- Matériel

6- Indications

7- Déroulement

97

5-1-4-3- Protocole : prise d’empreintes

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Prise

d’empreintes

Date de mise en

application :

Page : 1/4


Effectuer une prise d’empreintes sans transmettre d’agents infectieux au patient

examiné. Définir les précautions à prendre pour respecter l’hygiène lors de cet acte.

Prise d’empreintes : Permet la conception d’embouts sur mesure pour le patient

appareillé ainsi que différents types de bouchons (anti-eau, antibruit, etc.).











Juin 2007.




1- Objectifs


4- Références

2- Définition

98

Protocole :

Prise d’empreintes

Date de mise en

application :

Page : 2/4




- 2 spéculums

- Otoscope

- 2 Cotons

- 2 Pousse coton

- Embout du pousse-coton lumineux

- Pâtes à empreintes

- Cuillères

- Pistolet

- 2 Embouts pistolet

- Seringue


- Support non tissée à usage unique

- HEXANIOS G+R






La prise d’empreinte est effectuée pour les patients dont l’appareillage nécessite

des embouts sur mesure. Elle est aussi utilisée pour la fabrication des protections

anti-eau, antibruit, etc.

Lorsque le CAE est bouché et que l’obstacle est trop profond pour pouvoir être

enlevé par l’audioprothésiste.


5- Matériel

6- Indications

99

Protocole :


Date de mise en

application :

Page : 3/4


- Otoscopie si elle n’a pas encore été réalisée (voir protocole otoscopie)

- Essuyer le pousse-coton lumineux, le pistolet et les cuillères

- Placer les cotons dans les CAE

- Immerger l’embout du pousse-coton lumineux dans le bac de trempage

+ HEXANIOS G+R avant désinfection de haut niveau

- Prendre l’empreinte. Si pistolet : - Jeter l’embout pistolet dans la poubelle pour

DASRI

- Changer l’embout du pistolet

- Prendre l’empreinte de la deuxième oreille

- Jeter l’embout pistolet dans la poubelle pour

DASRI

Si seringue : - Prendre les pâtes à empreinte avec les

cuillères et les mélanger

- Retirer la pâte à empreinte de la seringue et

immerger la seringue dans le bac de trempage + HEXANIOS G+R avant


- Retirer les empreintes et les poser dans le plateau du patient


- Otoscopie pour vérifier qu’il ne reste pas de pâte dans le CAE


Pour la suite du traitement de l’embout du pousse-coton lumineux et de la seringue,

on attendra la fin de la matinée ou la fin de journée pour réaliser la désinfection de

haut niveau avec les autres DM nécessitant la désinfection.

8- Déroulement

100


application :


Page : 4/4

Déroulement de la désinfection de haut niveau :


dans HEXANIOS G+R


Séchage

Stockage dans un endroit

propre et sec



ultrasons + HEXANIOS G+R


Désinfection de haut niveau :

Immersion STERANIOS OPA

101

5-1-4-4- Protocole : retouche d’embouts

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Retouche

d’embouts

Date de mise en

application :

Page : 1/4


Effectuer une retouche d’embouts sans transmettre d’agents infectieux au

patient examiné. Définir les précautions à prendre pour respecter l’hygiène lors de

cet acte.

Retouche d’embout : Rectification de la forme de l’embout qui permet de

modifier l’acoustique, le confort ou la tenue dans l’oreille du patient.











Juin 2007.




1- Objectifs


4- Références

2- Définition

102

Protocole :

Retouche d’embouts

Date de mise en

application :

Page : 2/4




- Embout auriculaire

- Foret en acier

- Fraise en acier boule

- Fraise tungstène

- Pierre abrasive

- Polisseur en caoutchouc

- Papier de verre

- Polisseur

- Pièce à mains



- HEXANIOS G+R




- Autoclave

- Produit désinfectant pour la ponce si utilisation du polisseur



La retouche d’embouts est effectuée lorsque, pour des questions acoustique de

confort ou de tenue, une modification s’impose pour améliorer la qualité de

l’appareillage du patient. Elle s’inscrit dans la démarche globale que doit suivre

l’audioprothésiste vis-à-vis de son patient.

5- Matériel

6- Indications

103

Protocole :


Date de mise en

application :

Page : 3/4

Pour la retouche d’embouts, il n’y a pas de chronologie car la nature de la

retouche à effectuer est très vaste. Il y aurait donc une infinité de protocoles.

Décrivons la prise en charge des différents DM qui entrent en jeu lors de cet acte.

Friction hydro-alcoolique des mains

Désinfecter l’embout auriculaire avec une lingette désinfectante

Utilisation de foret en acier, fraise en acier boule, fraise tungstène, pierre

abrasive bac de trempage + HEXANIOS G+R avant circuit de désinfection

de haut niveau ou circuit de stérilisation (présentés ensuite)

Utilisation du polisseur en caoutchouc bac de trempage + HEXANIOS

G+R avant circuit de désinfection de haut niveau

Utilisation du papier de verre jeter dans la poubelle pour DASRI

Utilisation du polisseur produit désinfectant pour la ponce

Utilisation de la pièce à mains Essuyer avec une lingette désinfectante


7- Déroulement

104


application :


Page : 4/4

Rappelons le déroulement des deux techniques:

Stérilisation

Désinfection

de haut niveau




Stérilisation


propre et sec


réseau

Immersion

STERANIOS OPA



G+R



dans HEXANIOS G+R

105

5-1-4-5- Protocole : réglages des appareils auditifs

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Réglage des

appareils

auditifs

Date de mise en

application :

Page : 1/3


Effectuer le réglage des appareils auditifs sans transmettre d’agents infectieux

au patient appareillé. Définir les précautions à prendre pour respecter l’hygiène lors

de cet acte.

Réglage des appareils auditifs : Ensemble des DM qui interviennent dans la

programmation des aides auditifs du patient.








1- Objectifs


4- Références

2- Définition

106

Protocole :

Réglage des appareils auditifs

Date de mise en

application :

Page : 2/3




Juin 2007.







- Sonde in vivo

- Support in vivo

- Nearcom



- HEXANIOS G+R



Les réglages sont effectués dès qu’ils sont nécessaires à l’amélioration de la

qualité de vie du patient. L’audioprothésiste ou le patient peuvent juger de leur

opportunité.

5- Matériel

6- Indications

107

Protocole :

Réglage des appareils auditifs

Date de mise en

application :

Page : 3/3


- Essuyer nearcom avec une lingette désinfectante

- Utilisation nearcom pour programmer les appareils

- Essuyer support in vivo avec une lingette désinfectante

- Utilisation de la mesure in vivo

- Jeter les sondes in vivo dans la poubelle pour DASRI


7- Déroulement

108

5-1-4-6- Protocole : réparation des appareils auditifs

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Réparation

des appareils

auditifs

Date de mise en

application :

Page : 1/4


Effectuer une réparation d’appareils auditifs sans transmettre d’agents

infectieux au patient examiné. Définir les précautions à prendre pour respecter

l’hygiène lors de cet acte.

Réparation des appareils auditifs : Ensemble des opérations maintenant les aides

auditives en bon état de fonctionnement. Cela peut concerner des DM permettant

l’ouverture des appareils, leur nettoyage, leur écoute ainsi que le changement

d’ustensiles comme les dômes ou les cache-micros. Elle s’inscrit dans la démarche

globale que doit suivre l’audioprothésiste vis-à-vis de son patient.








1- Objectifs


4- Références

2- Définition

109

Protocole :

Réparation des appareils

auditifs

Date de mise en

application :

Page : 2/4




Juin 2007.







- Stéthoscope

- Scalpel

- Lame scalpel

- Fer à souder

- Etain

- Tournevis

- Pâte à modeler

- Accessoire Widex pour écouteurs

- Brosse

- Aiguille aspirateur

- Tétine stéthoscope

- Brucelles

- Pic à empreinte

- Tube

- Ustensiles des appareils auditifs (cache-micro, dôme, coude)



- HEXANIOS G+R




5- Matériel

110

Protocole :

Réparation des appareils

auditifs

Date de mise en

application :

Page : 3/4

- Autoclave



Pour la réparation des aides auditives, il n’y a pas de chronologie car la nature

des réparations à effectuer est très vaste. Il y aurait donc une infinité de protocoles.

Décrivons la prise en charge des différents DM qui entrent en jeu lors de cet acte.


Utilisation de : stéthoscope, scalpel, lame scalpel, fer à souder,

tournevis Essuyer avec une lingette désinfectante

Utilisation de l’étain et de la pâte à modeler Usage unique

Utilisation de l’accessoire Widex pour les écouteurs, brosse, aiguille

aspirateur, tétine stéthoscope Bac de trempage + HEXANIOS G+R avant


Utilisation des brucelles et du pic à empreinte bac de trempage +

HEXANIOS G+R avant désinfection de haut niveau ou stérilisation

Pour la manipulation des ustensiles des appareils auditifs Essuyer avec

lingette désinfectante ou immerger dans machine à ultrasons + HEXANIOS

G+R pendant le temps de la réparation.


6- Déroulement

111


application :

Réparation des

appareils auditifs Page : 4/4

Rappelons le déroulement des deux techniques:

Stérilisation

Désinfection

de haut niveau




Stérilisation


propre et sec


réseau

Immersion dans

STERANIOS OPA



G+R



dans HEXANIOS G+R

112

5-1-5- Protocole sur le traitement des déchets

Centre Acoustique

Tyrossais

Protocole :

Traitement des

déchets

Date de mise en

application :

Page : 1/4


Définir les modalités de tri des différents déchets produits par le centre

d’audioprothèse en respectant les règles d’hygiène et en prévenant le risque

infectieux.

- Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (DAOM). Il s’agit de déchets ne

présentant pas de risque infectieux, chimique, toxique ou radioactif. Ils sont

essentiellement constitués d’emballages, de cartons et d’essuie-mains.

- Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI). Ils contiennent ou

peuvent contenir des agents pathogènes viables ou leurs toxines dont on sait ou dont

on a de bonnes raisons de croire, qu’en raison de leur nature, de leur quantité ou de

leur métabolisme, ils sont pathogènes pour l’homme ou pour d’autres organismes

vivants. Nature des différents déchets d’activités de soins à risques infectieux :

- Objets Piquants, Coupants, Tranchants (OPCT), dès leur utilisation,

qu’ils aient été ou non en contact avec un produit biologique.

- Tout dispositif de soins et tout objet souillé par un liquide biologique

(cérumen).

- Déchets d’activités de soins à risques chimiques et toxiques (DRCT) comme

les piles et les deux produits liquides utilisés (HEXANIOS G+R et STERANIOS

OPA). Le premier n’est pas classé en termes de danger pour l’environnement, il peut

être éliminé avec l’eau du réseau. En revanche le STERANIOS OPA ne doit pas être

déversé dans les cours d’eau.

Ce protocole s’adresse à tous les membres du personnel du centre, à savoir



1- Objectifs


2- Définitions

113

Protocole :

Traitement des déchets

Date de mise en

application :

Page : 2/4



Septembre 2010.



MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Déchets d’activité de soins à

risques, comment les éliminer ?, 2009.

Pour les DASRI : - Caisse en carton avec sac intérieur de norme NF X 30-507

(solides ou mous).

- Mini collecteurs et boîtes pour déchets perforants de

norme NF X 30-500 (OPCT).

Pour les DRCT : - Bidons de 10L

Pour les DAOM : Rien de particulier car éliminés avec les ordures ménagères.

Prévoir des poubelles accessibles dans chaque pièce où les DAOM sont susceptibles

d’être produits (salle de consultations, bureau d’accueil et atelier. Préférer une

manipulation avec les pieds pour limiter la contamination des mains.

4- Références

5- Matériel

114

Protocole :


Date de mise en

application :

Page : 3/4

- Tri des déchets à la source dès la production

Types de Déchets

Conditionnements

OPCT

DASRI

Risque

infectieux

Collecteur à aiguilles jaune de normes

NF X 30-500 ou NF X 30-505.

Carton (25L) de norme NF X 30-501 ou

NF X 30-505 ou NF X 30-507.

DAOM

Poubelle avec poche transparente (30L et

110L)

DRCT

Collectés par un bidon puis par une

société spécialisée

- Stockage dans un endroit propre et éviter l’exposition directe à

l’ensoleillement.

- Elimination : - quand le bac de STERANIOS est renouvelé, verser l’ancienne

solution dans le conteneur adapté (bidon de 10L). La société spécialisée viendra le

ramasser.

- société spécialisée vient ramasser le collecteur à OPCT et le

carton pour DASRI.

- les DAOM sont éliminés par la filière normale des ordures

6- Déroulement

115

Protocole :


Date de mise en

application :

Page : 4/4

ménagères.

- les piles sont transportées dans des structures importantes produisant

plus de piles que les centres d’audioprothèse.

5-2- Coût de l’hygiène au Centre Acoustique Tyrossais

Le coût de l’hygiène est un élément important qu’il faut prendre en

considération. Il peut être perçu comme un obstacle par les professionnels. Les

calculs qui vont être réalisés seront basés sur la pratique de l’audioprothèse au

Centre Acoustique Tyrossais. Cela donnera un ordre de grandeur et une idée de ce

que peut coûter le respect de l’ensemble des règles d’hygiène que nous avons

détaillées précédemment. Pour le calculer, nous allons reprendre le matériel

nécessaire à l’application de chaque protocole et calculer leur coût.

5-2-1- Coût de l’hygiène des mains

Traitement des mains par frictions avec un produit hydro-alcoolique :

ANIOSGEL 85 NPC de chez Anios : 1 flacon de 1L.

L’audioprothésiste effectue environ 4 frictions avec un produit hydro-

alcoolique par patient. Nous voyons environ 15 patients par jour ce qui fait 15 x 4 =

60 frictions/j.

En sachant que nous utilisons 3mL de produit à chaque fois et que les flacons

sont de 1L, on a 1000/3=333.3 frictions avec un flacon.

333.3/60=5.5j. On a donc besoin de 1 flacon de produit hydro-alcoolique par

semaine.

1 flacon coûte 12€. Pour l’audioprothésiste, le coût des produits hydro-

alcooliques est donc de 12€ par semaine donc de 48€ par mois

Il est plus difficile d’évaluer la consommation de produit de la part de

l’assistante et des patients, admettons qu’ils en consomment 1 flacon par mois.

Le coût total des produits hydro-alcooliques du centre est de 48 + 12= 60€ par

mois.

116

Traitement des mains par lavage hygiénique: DERMANIOS SCRUB CG de

chez Anios : 1 flacon de 1L.

Nous l’utilisons environ 5 fois dans la journée car il n’est pas fréquent que

nous ayons les mains souillées.

Les doses de produit sont de 3mL, il y a 1000/3= 333.3 doses de produit dans

1L. A raison de 5 doses par jour, le flacon est entièrement consommé en 333.3/5=67

jours (environ 3 mois).

Sachant que 1 flacon de 1L coûte 11€, on a donc 11€ pour 3 mois soit 11/3=

3.7€ pour un mois.

A cela, ajoutons les essuie-mains utilisés pour se sécher les mains. 6 bobines

de 340 essuie-mains coûtent environ 27.95€. Donc 1 feuille vaut 27.95 / (6 x 340) =

environ 0.01€. Nous utilisons 5 feuilles par jour donc environ 20 feuilles par mois

soit 0.01 x 20 = 0.20€ par mois.

Le coût total de l’hygiène des mains au Centre Acoustique Tyrossais est donc

de 60 euros + 3.7 euros + 0.20 = 63.9€ par mois

= 63.9 x 60 = 3834€ pour 5 ans

5-2-2- Coût de l’hygiène de la tenue vestimentaire

Prix de 5 blouses = 5 x 36€ = 180€.

Prix des gants non stériles 6.7€ les 100 gants d’où 6.7/100 environ égal à

0.07€ le gant donc 0.14 € la paire. Nous préférons effectuer un lavage hygiénique

des mains lorsque les mains sont souillées par du cérumen, notre consommation de

gants est donc limitée. Elle avoisine les 3 paires de gants par semaine, cela fait 12

paires par mois soit 12x0.14=1.68€.

Masques de protection respiratoire 8€ les 20 masques soit 8/20=0.4€ le

masque. Ne devant être porté uniquement lorsque le professionnel est malade ou en

cas d’épidémie, il est difficile d’évaluer le coût du port du masque. Il reste minime et

négligeable dans le calcul du coût de l’hygiène.

Le coût de l’hygiène de la tenue vestimentaire est donc d’environ 180 + 1.68 =

181.68€.

5-2-3- Coût de l’hygiène des locaux

ANIOSURF PREMIUM 1 flacon doseur de 1L pour le sol. Il faut des doses de

20mL pour l’utilisation de ce produit. On fait 1000/20=50 nettoyages avec 1L. Or,

nous avons vu qu’il faut réaliser l’entretien des locaux quotidiennement, soit 20 fois

par mois correspondant au nombre de jours où l’on travaille. 1 flacon de 1L dure

117

donc environ 2 mois. 1 flacon de 1L coûte environ 8€. Cela fait donc 8/2 = 4€ par

mois.

Balai à franges environ 15€.

Seau environ 20€.

ANIOS TSA pour les surfaces hautes. 1L vaut environ 10€. Il est difficile de

quantifier la quantité consommée de ce produit car nous ne savons pas quel volume

est expulsé à chaque pression. Admettons qu’il en faille 1 par mois.

LINGET’ANIOS, 7€ la boîte de 120 lingettes. Pour les surfaces et pour les

DM de risque non critique. Le nombre de lingettes nécessaires est difficile à

apprécier, nous estimons à 1 boîte par semaine la quantité suffisante. Donc 7€ par

semaine soit 28€ par mois.

Le coût de l’hygiène des locaux est donc d’environ 4 + 15 + 20 + 10 + 28 =

77€ par mois, et (4 x 60) + 15 + 20 + (10 x 60) + (28 x 60) = 2555€

pour 5 ans.

5-2-4- Coût de l’hygiène dans les différents actes audio-prothétiques

Le coût dépend du nombre de DM dont nous avons besoin, et ce nombre

dépend de la pratique de l’audioprothésiste ainsi que de la prise en charge des DM. Il

ne sera pas le même selon que l’on utilise la désinfection de haut niveau ou la

stérilisation (pour les DM thermorésistants).

Au Centre Acoustique Tyrossais, nous allons effectuer 2 désinfections par

jour, une en fin de matinée et l’autre en fin de journée.

Désinfection de haut niveau

* Pendant la matinée :

Immersion des DM dans le bac de trempage + HEXANIOS

G+R

* A 11h30 :

Rinçage et immersion dans le bac à ultrasons +

HEXANIOS G+R (15min)

Rinçage et immersion dans le bac de désinfection

STERANIOS OPA (5min)

* A 12h :

Rinçage, séchage, stockage

--------------------------------------------------------------------------

* Pendant l’après-midi :

Immersion des DM dans le bac de trempage + HEXANIOS

118

G+R

* 18h30 :

Rinçage et immersion dans le bac à ultrasons +

HEXANIOS G+R (15min)

Rinçage et immersion dans le bac de désinfection

STERANIOS OPA (5min)

* 19h :

Rinçage, séchage, stockage

Pour réaliser une désinfection, il nous faut :

- 2 bacs de trempage. 2 x 28€ = 56€

- HEXANIOS G+R : 15€ le flacon de 1L. Sa concentration

d’utilisation est de 0.5%. Nous immergeons nos DM dans 2L d’eau, il nous faut donc

10mL de produit pour 2L. On préconise de changer la solution une fois par jour. En

sachant que nous en avons besoin pour le bac de trempage et pour la machine à

ultrasons, il faut 2 x 10mL = 20mL de produit par jour. Le flacon de 1L permet de

faire 1000/20 = 50 jours de travail, c’est-à-dire environ 2 mois. D’où 15€ pour 2

mois soit 7.5€ par mois.

- STERANIOS OPA : 20€ le flacon de 2L. Il ne se dilue

pas et se change tous les 7 jours. Il nous faut donc 1 flacon de 2L par semaine, c’est-

à-dire 4 flacons par mois. D’où 4 x 20 = 80€ par mois.

- 1 machine à ultrasons : 200€

- 2 poissonnières pour poser les objets à immerger et les

transférer du bac de trempage à la machine à ultrasons : 2 x 30 = 60€

Le matériel pour réaliser les désinfections coûte 56 + 200 + 60 = 316€.

Chaque procédure de désinfection coûte ensuite 7.5 + 80 = 87.5€ par mois.

Pour la stérilisation, étant donné que tous les DM de risque semi critique ne

peuvent pas être stérilisés, nous ferons : une désinfection (2 par jour) ainsi qu’1

stérilisation par jour (car la quantité de DM à stériliser n’est pas très importante.

L’autoclave pour réaliser les stérilisations coûte environ 4000€.

Nous estimons que la quantité totale de DM nécessaire à la réalisation des

actes audio prothétiques en fonction de notre pratique et du rythme des désinfections

et stérilisation est la suivante :

119

Quelques remarques concernant le calcul du coût :

- Nous ne prenons en compte uniquement les DM qui se rajoutent

au budget des audioprothésistes afin de respecter les règles d’hygiène.

- Nous ne comptabilisons pas les DM dont le risque est non

critique car leur traitement s’effectue par essuyage avec une lingette désinfectante

- Nous ne prenons pas en compte des DM dont le prix est

négligeable : brosse, coton, papier de verre, étain, pâte à modeler

- Pour les sondes in vivo, étant donné qu’elles sont à usage unique

et que leur prix n’est pas négligeable, nous les intègrerons plus tard en rajoutant une

somme quotidienne correspondant au nombre de mesures in vivo que nous

effectuons tous les jours.

Nous estimons à 5 le nombre de patients pour lesquels on effectue la mesure in

vivo. Cela nous donne donc 10 sondes in vivo par jour, ce qui coûte environ 10 x 1 =

10€ par jour, soit 200€ par mois, soit 12000€ pour 5 ans (le prix des sondes varie du

simple au triple 0.5 à 1.5 euros pièce).

10 Anses de billeau : 10 x 9.2 = 92€

10 Brucelles : 10 x 13.1 = 131€

10 Embouts pousse coton : 10 x 8 = 80€

30 Forets (différents diamètres) : 30 x 5 = 150€

30 Fraises (différents diamètres) : 30 x 2 = 60€

10 Pics à empreinte : 10 x 15.2 = 152€

10 Pierres abrasives : 10 x 2 = 20€

10 Pinces de Hartmann : 10 x 24.3 = 243€

2 Plateaux inox : 2 x 6.3 = 12.6€

10 Polisseurs caoutchouc : 10 x 3 = 30€

10 Seringues empreintes : 10 x 11.25 = 112.5€

40 Spéculums : 40 x 4 = 160€

10 Aiguilles aspirateur : 10 x 12.3 = 123€

10 Tétines stéthoscope : 10 x 0.7 = 7€

Ce qui nous fait un total de : 1373.1€

Le coût de l’hygiène dans les différents actes audio prothétiques revient donc

à environ : - 316 + 1373.1 + (87.5 x 60) + 12000 = 18939.1€ pour 5 ans

Désinfection

- 316 + 1373.1 + (87.5 x 60) + 4000 + 12000 = 22939.1€ pour 5 ans

Désinfection et stérilisation

120

5-2-5- Coût de l’hygiène des déchets

Nous avons effectué une estimation du coût auprès d’un organisme agréé pour

l’élimination des déchets. Nos déchets dont la prise en charge est particulière sont les

DASRI (DM au contact du cérumen) et les DRCT (produits détergents et

désinfectants).

Pour établir le devis, nous avons donné à l’organisme la quantité de déchets

que le Centre Acoustique Tyrossais pouvait produire. Cela a permis de connaître la

nature des conditionnements nécessaires. Ils nous ont ensuite donné le montant de

l’évacuation des déchets, celui-ci comprend les fournitures de conditionnement, la

collecte, le traitement et le bordereau de suivi.

Les parties des devis indiquant le coût sont exposées en ANNEXE 8 : la

société propose une évacuation tous les 2 mois. Nous produisons 16L de

STÉRANIOS OPA tous les 2 mois, nous avons besoin de 2 bidons de 10L. Or

chaque bidon coûte 22€ TTC d’où les 2 bidons à 44€ TTC. Pour les DASRI, le

carton de 25L et les 3 collecteurs à aiguilles valent 33.15€ TTC.

On rappelle que les piles sont éliminées dans des structures qui en produisent

plus (en masse) qu’un centre d’audioprothèse. Les DAOM ne sont quant à eux pas

considérés comme faisant partie d’une filière spécifique d’hygiène. Leur évacuation

est normale et n’est pas considérée comme une mesure spécifique au respect des

mesures d’hygiène.

Le coût bimensuel de l’hygiène des déchets est donc : 44 + 33.15 = 77.15€. Le

coût pour 5 ans est de 77.15 x 6 x 5 = 2314.5€

121

5-2-6- Coût total

D = Désinfection de niveau intermédiaire

S = Stérilisation

Coût pour 5 ans (€)

Hygiène des mains 3834

Hygiène de la tenue

vestimentaire 181.68

Hygiène des locaux 2555

Hygiène des déchets 2314.5

Hygiène dans les différents

actes audio prothétiques

Avec in vivo Sans in vivo

D D + S D D + S

18939.1 22939.1 6939.1 10939.1

Hygiène du

Centre Acoustique

Tyrossais

27824.28

pour 5 ans

=

22.3

par jour

31824.28

pour 5 ans

=

25.5

par jour

15824.28

pour 5 ans

=

12.7

par jour

19824.28

pour 5 ans

=

15.9

par jour

Le calcul du coût de l’hygiène par jour est basé sur 250 jours de travail dans

l’année, soit 1250 jours de travail sur 5 ans.

Le calcul du prix varie en fonction des fournisseurs, des promotions, etc. Les

prix qui ont été communiqués permettent juste d’avoir un ordre d’idées.

Les diagrammes suivants montrent le coût de l’hygiène avec différentes façons de

travailler. En effet, nous avons vu que la pratique des audioprothésistes pouvait le

faire varier. Nous allons illustrer le tableau précédent, dont les deux facteurs

principaux pouvant modifier le coût sont la mesure in vivo et la stérilisation :

122

14% 1%

9%

8%

68%

Coût de l'hygiène avec mesure in vivo et sans stérilisation

Hygiène des mains

Hygiène de la tenue vestimentaire

Hygiène des locaux

Hygiène des déchets

Hygiène des actes audio-prothétiques

12% 1%

8%

7%

72%

Coût de l'hygiène avec mesure in vivo et avec stérilisation

Hygiène des mains


Hygiène des locaux



123

Il ressort de ces graphiques que l’importance du coût de l’hygiène est dû à

l’hygiène des actes audio-prothétiques. Sa part est d’au moins 44% dans le coût

global. Ensuite, sa prédominance dépend des méthodes de travail de

l’audioprothésiste. Elle peut monter à 72% s’il utilise la mesure in vivo et la

stérilisation. Ces deux-derniers étant les deux facteurs augmentant considérablement

le coût. Toutes ces pratiques peuvent être utilisées, à l’audioprothésiste d’adapter le

calcul en fonction de son mode de fonctionnement.

24%

1%

16%

15%

44%

Coût de l'hygiène sans mesure in vivo et sans stérilisation

Hygiène des mains


Hygiène des locaux



19% 1%

13%

12%

55%

Coût de l'hygiène sans mesure in vivo et avec stérilisation

Hygiène des mains


Hygiène des locaux



124

VI- DISCUSSION

L’audioprothèse est une profession dans laquelle le risque infectieux est faible.

Les audioprothésistes n’ont pas encore pris conscience des mesures d’hygiène qui

peuvent s’appliquer à notre profession et un changement de comportement envers

ces agents infectieux entraînerait un bouleversement de leurs habitudes.

Mais dans ces temps où il faut assumer ses responsabilités et ses devoirs, il faut

prendre des précautions. Les patients sont de plus en plus vigilants sur la façon avec

laquelle ils sont pris en charge et les agents infectieux présentent de plus en plus de

résistance aux antibiotiques. Leur propagation doit donc être maîtrisée.

Ce mémoire a été réalisé dans le but de répondre aux besoins des

audioprothésistes et des patients. En adaptant les recommandations générales

d’hygiène à notre profession, et en proposant des protocoles d’hygiène s’appliquant

au Centre Acoustique Tyrossais, ce travail permet de préciser le domaine de

l’hygiène pour les audioprothésistes qui veulent maîtriser le risque infectieux.

Cependant, quelques remarques émanent de ce mémoire :

- une des premières phrases que j’ai entendue à l’école

d’audioprothèse est la suivante « il y a autant de façon d’exercer l’audioprothèse

qu’il y a d’audioprothésistes ». Cette phrase ne veut pas dire que l’on peut faire

n’importe quoi ! Elle signifie que les pratiques mises en place pour le mieux-être du

patient diffèrent d’un professionnel à un autre. Certains aspects du métier ont donc

peut-être été oubliés dans ce mémoire, notamment concernant les dispositifs

médicaux utilisés.

- l’hygiène n’est pas un domaine immobile. Elle s’actualise avec

les nouvelles techniques afin de répondre en permanence au risque infectieux. Il

serait donc intéressant de constituer un groupe de travail en audioprothèse pour

mettre à jour les connaissances pouvant faire évoluer la maîtrise du risque. Ce

groupe serait formé par des audioprothésistes, ainsi que par des professionnels de

l’hygiène comme des médecins hygiénistes. Ce groupe de travail pourrait par

exemple rédiger des recommandations propres à l’audioprothèse. Cela permettrait

aux audioprothésistes de s’y référer directement, plutôt que d’aller « piocher » dans

les recommandations générales valables pour toutes les professions de santé.

- la réelle « bataille » livrée avec les fabricants de matériel audio-

prothétique tout au long de la réalisation de ce mémoire témoigne de la non prise en

considération de l’hygiène. En effet, il a été très compliqué d’obtenir des

informations sur le traitement des dispositifs médicaux. Ce-dernier étant facile

d’accès dans d’autres professions médicales et paramédicales.

125

- le respect de l’hygiène à un coût car la pratique du professionnel

est modifiée entraînant l’achat d’un supplément de matériel. Le coût qui a été calculé

est propre au Centre Acoustique Tyrossais. Il donne un ordre de grandeur. Il varie

essentiellement selon deux critères : la stérilisation et la mesure in vivo. Un

autoclave vaut environ 4000 euros alors que les sondes in vivo (usage unique) ont un

prix non négligeable. De plus, chaque audioprothésiste calcule son coût en fonction

de ses fournisseurs, des remises, etc.

126

Conclusion

L’objet premier de ce travail a été d’exposer les principes généraux de

l’hygiène dans les professions de santé et ensuite de dévoiler ceux qui s’appliquent à

notre profession. Elle doit être respectée dans plusieurs domaines de notre pratique

quotidienne. La façon la plus efficace est de la consigner dans des protocoles afin de

faciliter leur écriture et leur mise en application. Les protocoles sont propres à la

façon de travailler du professionnel. Ceux qui ont été établis dans ce travail sont

valables dans le Centre Acoustique Tyrossais. Mais ils donnent une idée de ce qu’ils

peuvent être dans les autres centres d’audioprothèse.

Le respect de l’hygiène entraîne une modification des habitudes de travail et

un coût non négligeable. Cependant, il permet de ne pas transmettre d’agents

infectieux aux patients, de valoriser les actes audio-prothétiques et de redorer

l’image de l’audioprothèse.

127

Bibliographie (1)

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l’obtention du diplôme d’état d’audioprothèse, 2006.

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129

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(30)

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(31)

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docteur en pharmacie présentée et soutenue publiquement le 6 novembre 2003.

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(33)

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(34)

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dispositifs médicaux au sein des établissements de santé : mise en place d’un

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(35)

DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES DE

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(38)

CCLIN SUD-OUEST, Prévention du risque infectieux au niveau des cabinets

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(39)

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Déchets d’activité de soins à

risques, comment les éliminer ?, 2009.

130

(40) JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRANCAISE, Décret n°99-1034

du 6 décembre1999. Art.R.711-1-1 à R.711-1-10.

131

ANNEXES

ANNEXE 1

ANNEXE 2

134

ANNEXE 3

Protocole du Centre Hospitalier de Bayonne (Côte Basque) : Geste d’hygiène des

mains avec une solution hydro-alcoolique

137

Protocole du Centre Hospitalier de Bayonne (Côte Basque) : Tri et élimination des

déchets d’activités de soins

140

ANNEXE 4

Protocole du Centre Hospitalier de Dax : Entretien des locaux

144

ANNEXE 5

Trame des protocoles du Centre Hospitalier de mont de Marsan

145

ANNEXE 6

Protocoles du Centre Hospitalier de Pau : Entretien du matériel médico-chirurgical

148

ANNEXE 7

Protocole du Centre Hospitalier Universitaire de Pellegrin (Bordeaux) : Entretien du

matériel informatique

149

ANNEXE 8

Partie du devis de l’organisme s’occupant de l’élimination des déchets produits au Centre

Acoustique Tyrossais

ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT

Le CLIENT confie à HYGI-SANTE la prestation de fourniture de contenants, la collecte sur

son site et le traitement d’effluents de laboratoires.

ARTICLE 4 : CONDITIONS FINANCIERES IV-1 Rémunération Fourniture du conditionnement, collecte, traitement et bordereaux de suivi :

Montant Global et Forfaitaire : 18,40 €HT / Bidon 10 litres

ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT

Le CLIENT confie à HYGI-SANTE la prestation de fourniture d’emballages, la collecte sur

son site et le traitement des déchets d’activités de soins à risque infectieux (D.A.S.R.I) dans le

cadre de la loi n° 75-633 du 15 juillet 1975 (élimination des déchets et responsabilité du

producteur), et des arrêtés du 7 septembre 1999 et du 24 novembre 2003.

ARTICLE 4 : CONDITIONS FINANCIERES IV-1 Rémunération

Fourniture emballage, Collecte, Traitement, Bordereaux de suivi : Carton 25 litres + 3 Collecteurs à aiguilles 1,8 litres :…. 27,72€ HT/unité Les collecteurs à aiguilles doivent être mis dans les cartons 25 litres pour la collecte.

150

Résumé

Après avoir abordé l’hygiène et les agents infectieux rencontrés en

audioprothèse, nous regarderons comment faire face à ces micro-organismes dont la

propagation doit être maîtrisée au sein des centres audio-prothétiques. Leur maîtrise

passe par la mise en place de protocoles. Ces-derniers s’appliquent dans plusieurs

domaines, tous ceux où l’hygiène doit être considérée. Voyons ensemble comment

établir ces protocoles et avec quels outils les réaliser sur le fond et sur la forme. Le

respect de ces protocoles a des conséquences sur la pratique des audioprothésistes

ainsi que sur la trésorerie, car l’hygiène a un coût.

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