Chirurgie des tumeurs de l’ovaire: comment, quand, (par) qui?

E. StoeckleInstitut Bergonié, Bordeaux

EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010

Plan

• Kystes de l’ovaire• Tumeurs Borderline (TOLM)• Cancers infiltrants de l’ovaire

– Cancers de stades précoces– Cancers de stades avancés

CAT devant un kyste organique de l’ovaire

3 Objectifs

1. Le caractériser (indication opératoire?): – Analyser par une bonne imagerie (echo,

IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse)

2. L’enlever sans rupture: – la rupture constitue un facteur pronostique

défavorable indépendant dans les K de stades I*

3. Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

Kyste organique simple

Kyste organique complexe

Uni - ou

bilatérale

3 Objectifs

1. Le caractériser (indication opératoire?): – Analyser par une bonne imagerie (echo,

IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse)

2. L’enlever sans rupture: – la rupture constitue un facteur pronostique

défavorable indépendant dans les K de stades I*

3. Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

Risque de rupture des kystes ovariens

• Coelioscopie: 53% (Camatte 2004)

• Laparotomie versus Coelioscopie:

– 12% versus 34% (Fauvet 2005)

– Risque supérieur en laparoscopie (Maneo 2004)

– surtout au-delà de 5 cm (Maneo 2004).

Kystes ovariens organiques: quel abord chirurgical?

Tumeur < 6 cm: coelioscopie

Tumeur > 6 cm: laparotomie

3 Objectifs

1. Le caractériser: – Analyser par une bonne imagerie (echo,

IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse)

2. Eviter la rupture: – la rupture constitue un facteur pronostique

défavorable indépendant dans les stades I*

3. Eviter une chirurgie inadéquate

* Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

Que faire pour réaliser une chirurgie adéquate?

• CAT s’articule autour de l’examen anatomopathologique définitif:– Extempo insuffisant (surtout Borderline)– Permet d’informer la patiente préalablement– Décide de la radicalité– Evite les erreurs:

• Pfannenstiel• Chirurgie excessive• Chirurgie incomplète• Se lancer dans une chirurgie non maitrisée

D’où: chirurgie en 2 temps

1. Etape diagnostique:Chirurgie: Kystectomie/annexectomie

Sans rupture

Décision après anapath: RCP avec patiente

2. Etape thérapeutique– déjà réalisée dans 90% des cas– dans les 10% restant:

• Reprise chirurgicale dans les 15 jours• à 8 heures (chirurgie de 5 heures)• laparotomie médiane• Systématique, selon check-list (cf. SOR)

Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité = TOLM

TOLM: Entité encore mal connue

• Forme de transition kyste bénin - cancer?• Âge de survenue 10 ans avant K ovaire• Souvent antécédent de kystes bénins• Coexistence Kystes/ TOLM/ K• Evolution vers K in situ puis bas grade

• Entité nosologique autonome?• Biologie différente des cancers• Rechutes infiltrantes exceptionnelles• Pronostic excellent par rapport au K

Rapport avec les psammocarcinomes?

Tumeurs Borderline. Pronostic selon le stade

FIGO stage N 5 ans (%) 10 ans (%)

I 2310 99 97

II 158 98 90

III 228 96 88

IV 87 77 69

NCI DATA BASE Trimble et al. 2002

TOLM: facteurs pronostiques anatomopathologiques (Prat)

• Forme histologique (séreuse/mucineuse)• Type micropapillaire• Microinvasion• Type d’implants

Diagnostic anatomopathologique primordialRelecture nécessaire !

TOLM: végétations de surface

• À rechercher systématiquement

(on ne trouve ce que l’on cherche !)• Facteur pronostique• Doivent inciter à une exploration péritonéale complète

TOLM: implants péritonéaux

• À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !)

• Facteur pronostique• Caractère infiltrant ou non (prélever plusieurs!)

TOLM: Implants péritonéaux

• Fréquence selon l’aspect macroscopique de la tumeur:– exophytique: 69%– endophytique: 16% (Longacre 2005)

• Risque d’implants invasifs: < 1% en l’absence de

carcinose visible (Snyder, Winter) • Pronostic selon nature des implants:

Décès n non invasif invasifSéries < 50 patients: 260 2.5 % 31 %Séries > 50 patients: 412 4 % 27 %

TOLM séreuses: Atteintes ganglionnaires

• Quelques cas sporadiques, endosalpingiose

• Très rare en l’absence de carcinose• Curage: pas d’impact sur la survie Di Re 1994)

• Pas de lymphadénectomie systématique

TOLM: traitement

TOLM de stades précoces

Deux standards:

1. Chirurgie radicale (proche ménopause): Utérus + épiploon + biopsies + cytologie

(récidives: 0 – 5%)2. Chirurgie conservatrice (désir fértilité patiente jeune):

Annexectomie unilatérale(récidives: 5 – 15%)

importance de la surveillance prolongée!

NB: récidives/ kystectomies: 20 – 35%

TOLM de stades avancés

• Chirurgie radicale

• Enlever tous les implants

• Place de la CHIP dans maladie gélatineuses?

• Enlever les ganglions macroscopiques

• Par laparotomie

Les cancers de l’ovaire

Survie 2003 37% (Berrino) Hill, Markman

FIGO Annual Report IA IV Tous1958-62 61% 2,6% 27%1993-95 90% 17% 48%

Epidémiologie

• 5è cancer féminin (sein, colorectal, poumons, endomètre)

• 4 è en mortalité• Age médian: 65 ans (5% avant 40 ans)• Décroit depuis l’année de naissance 1933 (loi

Neuwirth 1967)• Gradient Nord-Sud• Prédispositions génétiques (5 à 10%)

– BRCA, HNPCC

Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en Francede 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registresdu réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire.www.invs.sante.fr. 2008.

2.2 Tendance chronologique

Tableau 5 : Nombre de cas et de décès en France selon l’année

Année 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Incidence 3403 3613 3818 4023 4218 4375

Mortalité estimée 2461 2832 3104 3270 3281 3180

Mortalité observée 2425 2799 3107 3218 3235 -

Ratio mortalité 0,72 0,78 0,81 0,81 0,78 0,73

Evolution: 1980 2000à 2005 à 2005

Incidence - 0,4 - 1Mortalité - 0,7 - 2,8

Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en Francede 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registresdu réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire.www.invs.sante.fr. 2008.

Cancers de l’ovaire aux stades précoces

Temps en mois

12010896847260483624120

Pro

ba

bili

té

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

STADE IV

STADE III

STADE II

STADE I

Temps en mois

12010896847260483624120

Pro

ba

bili

té

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

STADE IV

STADE III

STADE II

STADE I

Survie selon les stades

Stades I

Stades II

Stades III

Stades IV

85%

62%

33%

12%

Objectifs de la chirurgie aux stades précoces

1. S’assurer qu’il s’agit d’un stade précoce = rôle de la stadification

2. Réaliser une exérèse complète = importance d’une approche systématique

Rôle de la stadification - Trimbos

• 25% upstaging Young 1983

Faught 2002

Royal Marsden 2003• Essais Action – ICON 1

– La survie est améliorée par la chimiothérapie– Seulement chez les patientes insuffisamment opérées

• GOG 157 3 vs. 6 CP– Résultats identiques aux 151 chirurgies optimales d’Action

Chirurgie complète

• Objectif: guérison • Par exérèse complète • Exploration systématique• Consensus US – Europe sur la radicalité des gestes:

– Laparotomie médiane– Exploration péritonéale/rétropéritonéale– Hystérectomie – Annexectomie bilat.– Omentectomie– Appendicectomie– Curages lombo-aortique + pelvien (SOR 2007)

• Chirurgie conservatrice: stades IA grade 1

Douglas

CDS vésico-utérin

Coupole droite

Omentectomie

Curage ganglionnaire

• Il n’y pas de ganglion sentinel• Imagerie, clinique (palpation): insuffisantes• Curage lombo-aortique et pelvien systématique!

Ganglion

Ganglion

Fig 1: Topography of lymph node metastases in patients with complete (para-aortic and pelvic) lymph node dissection, (N= 226).

*Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

Atteinte ganglionnaire, stades précoces

• Fréquence: stades Institut Bergonié* Littérature (738 cas)

I 10% (6/60) 10%II 27% (13/48) 26%

• Sièges*:stades pelvien LAo les 2

I 17% 64% 17%II 31% 46% 23%

(III 31%)

*Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

Curage iliaque

Curage lombo-aortique

Veines ovariennes

Reprise chirurgicale

• Chirurgie péritonéale incomplète

• Reprise pour curage ganglionnaire selon facteurs de risque:– Stade précoce, histo bas risque, M0: 5%– Stade précoce, histo haut risque, M0: 22%– Stade avancé, histo bas risque, M0: 39%– Stade avancé, histo haut risque, M0: 72%– Stade avancé, histo haut risque, M1: 90%

Cancers de l’ovaire aux stades avancés

Qu’est-ce un stade avancé (stades IIIC-IV)?

Augmentation du volume de l’abdomen

Ascite

Épanchement pleural

Tumeur ovarienne

Pelvis bloqué

EpiploonDiaphragme

« Gâteaux » épiploique

Diaphragme

Atteinte ganglionnaire

Atteinte ganglionnaire

Stade avancé, histo bas risque, M0: 39%

Stade avancé, histo haut risque, M0: 72%

Stade avancé, histo haut risque, M1: 90%

Fournier M, et al IJGC 2009

Temps en mois

12010896847260483624120

Pro

ba

bili

té

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

STADE IV

STADE III

STADE II

STADE I

Temps en mois

12010896847260483624120

Pro

ba

bili

té

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

STADE IV

STADE III

STADE II

STADE I

Survie selon les stades

Stades I

Stades II

Stades III

Stades IV

85%

62%

33%

12%

Stoeckle E, et al. IJGC 2004

Chirurgie de réduction tumorale

Qu’est-ce qu’une chirurgie optimale?

Réduction tumorale

Coupole diaphragmatique Splénectomie

Curage ganglionnaire

Epiploon

Pelvectomie postérieure

Repli péritonéal

Evidence for cytoreductive surgery

IN FIRST LINE

Bristow et al JCO 2002

Expérience Institut Bergonié

Temps en mois

12010896847260483624120

Pro

ba

bilité

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

>20 mm

11 à 20 mm

6 à 10 mm

1 à 5 mm

P = 0,78

Temps en mois

12010896847260483624120

Pro

ba

bili

té

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

reliquats nombreux

reliquats raresTaille des nodules

Nombre des nodules

P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

En 2009: Chirurgie optimale = complète!

6.2.5. Recommandations 2007

La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés

- Exérèse complète vs exérèse incomplète -

Standards

Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul).(résidu nul).

L’exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu’elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB).

Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique.

L’exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l’obtention de ce résultat.

Option

Il n’y a pas d’Option.

Time in months

168,000144,000120,00096,00072,00048,00024,0000,000

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

N -

N -

P < .0001

Survival at PS according N-status

Stoeckle E, et al

Quelle chirurgie optimale en 2009?

• Réduction tumorale péritonéale: elle doit être complète!

• Curage ou pas?– Risque d’atteinte ganglionnaire élévé– Facteur pronostique– Gain en survie sans rechute (Benedetti-Panici)– Oui!

Chirurgie complète!

Quand opérer?

Quand opérer?La dérive des continents!

US• Optimum < 1 cm• Ne croient pas à la

chirurgie d’intervalle• D’où effort

chirurgical premier = radicalisation

Europe• Optimum =

complète• Croient à la

chirurgie d’intervalle• D’où chimiothérapie

néoadjuvante

6.4.6. Recommandations 2007

La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés

- Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée

en cas de carcinose importante -

Standard

Effort chirurgical initialinitial, chaque fois que possible, permettant une résection complète.

Options

Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures (niveau de preuve B2) avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle.

La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible.

Etude EORTC 55971

bras A: PDS + 6 CT718 pts. stades R

IIIC/IV bras B: NACx3 + IDS + 3CT

A (PDS) B (IDS)______________________________________________________________________

Chirurgie optimale (< 1 cm) 48% 83%complète 21% 53%

Morbidité 2,7% 0,6%

Survie 29 mois 30 mois

Conclusion: préférer la chirurgie d’intervalle, moins morbide

Vergote 2009

Quand opérer?

• Il faut opérer une fois bien

• Chirurgie première si complète

• Sinon: Chirurgie d’intervalle

• EORTC 55971 en faveur du néo-adjuvant– Après 3 cures?

– Après 6 cures?

3 cures versus 6 cures: Expérience Institut Bergonié

6 cures

3 cures

Stoeckle E, et al. IJGC 2010

Où, par qui?

Exérèse complète et spécialisation

Étude multicentrique AGO-Ovar III (CT vs. CP), 767 patientes IIB-IV:

Hôpitaux spécialisés autres tous

N hôpitaux 71 65 136

N patientes 534 227 761

Chir complète 33% 23% p = 0,007 30%

≤ 1 cm 33% 31% 32%

> 1 cm 34% 46% 38%

P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

Survie et spécialisation

Fig. 1. (A) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, adj = adjusted hazard ratio.

Survie: Gynéco-Onco mieux qu’autres spécialistes

(B) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GS compared with OB/GYN. OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, GS = general surgeon, adj = adjusted hazard ratio.

DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008

Survie: Gynéco mieux que chirurgien général

Fig. 2. Odds ratio of achieving debulking to minimal residual disease in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, RT = residual tumor.

DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008

Réduction tumorale: Gynéco-Onco mieux

Conclusion: chirurgie des tumurs de l’ovaire en 2009

• Kystes: chirurgie en 2 temps

• Tumeur Borderline: chirurgie conservatrice

• Cancers: la chirurgie doit être complète et inclure les ganglions

– Stades précoces: approche en 2 temps

– Stades avancés: apprécier l’opérabilité complète

Une seule opération au meilleur moment

• Devient affaire de spécialistes

– Hôpitaux spécifiques

– Chirurgiens dédiés