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EPU 20 mars 2014

Chalon-sur-Saône

Docteur Guy Delorme

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AFFECTIONS DE LONGUE DUREE

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AFFECTIONS DE LONGUE DUREE

1. ALD NON EXONERANTES

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Ainsi, toute affection caractérisée nécessitant des

soins continus et/ou un arrêt de travail supérieurs à

6 mois justifie l’ouverture d’un article L 324-1 et

devient une ALD.

Mais en aucun cas le terme d’ALD n’est synonyme d’affection

exonérante du ticket modérateur.

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1. ALD non exonérantes

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Le protocole de soins doit être rédigé par le

médecin traitant.

En général, le MC et la caisse sont les

initiateurs de l’examen spécial (et donc du

PDS) dans le cadre du suivi d’un arrêt de

travail et/ou de soins continus > 6 mois.

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ALD non exonérante1. ALD non exonérantes

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Prestations en nature :– frais de transport– frais de séjour d’une cure thermale

Prestations en espèces :– 3 années consécutives d’IJ (éventuellement 4 ans)– suppression du délai de carence– nouvelle période d’IJ pour la même affection

en cas de reprise de travail d’un an minimum

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ALD non exonérante1. ALD non exonérantes

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2. EXONERATION

DU TICKET MODERATEUR

D’ORDRE MEDICAL

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LES ALD 30Art. L 322-3-3 du CSS : "la participation de l’assuré peut être

limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en

conseil d’état, dans les cas suivants" :

3°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des

affections comportant un traitement prolongé et une

thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste

établie par décret après avis de la Haute autorité de santé.

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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LES ALD 30

La liste des ALD 30 fixée par décret

Le rôle de la Haute Autorité de Santé

En cas de demande d’attribution d’ETM pour

plusieurs maladies : un seul protocole de soins.

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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ALD 30 : les différents types d’avis

Avis favorable :

– global : accord sur le diagnostic et le projet thérapeutique

– partiel : accord sur le diagnostic mais désaccord sur un ou plusieurs éléments du projet thérapeutique (AF avec cases cochées).

– limité à 6 mois : PDS rédigé par un médecin autre que le médecin traitant (procédure dérogatoire éventuellement renouvelable).

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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Avis défavorable d’ordre médical :– PDS comportant un risque pour la santé du patient– désaccord sur les critères diagnostiques

Avis défavorable d’ordre administratif :– durée des soins inférieure à 6 mois– affection non inscrite sur la liste des 30 maladies– affection relevant d’un autre risque ou régime– protocole non rédigé par le médecin traitant.

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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ALD non inscrites sur la liste : « hors liste »

Art. L 322-3-4 du CSS : « la participation de

l’assuré peut être limitée ou supprimée … » 4°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le

contrôle médical atteint d’une affection non

inscrite sur la liste des 30 maladies et comportant

un traitement prolongé et une thérapeutique

particulièrement coûteuse.

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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ALD non inscrites sur la liste : « hors liste »

affection caractérisée

gravité

caractère évolutif et/ou invalidant

nécessité d’un traitement prolongé > 6 mois et d’une

thérapeutique particulièrement coûteuse

non appartenance à la liste des ALD 30

circulaire DSS n°2009-308 du 8 octobre 2009

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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Guide HAS des ALD hors liste•Syndrome de Cushing,

•Atrésie de l’œsophage,

•Syndrome de Marfan et apparentés,

•Syndrome de Turner,

•Xeroderma pigmentosum,

•Agénésies dentaires

•Arthrite juvénile idiopathique

•Maladie de Rendu-Osler …

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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La poly pathologie invalidante

Art. 322.3.4 :

"La participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État, dans les cas suivants : 4°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical atteint : de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant. Ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse".

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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La poly pathologie invalidantePour évaluer l’état invalidant : le schéma de WOOD

Table des domaines d’incapacité :– comportement– communication– locomotion– manipulation– soins corporels– utilisation du corps dans certaines tâches (transports, activités domestiques, …)– certaines situations particulières de dépendance.

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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La poly pathologie invalidante

Degré d’incapacité dans chaque domaine (estimation) = fourchette de 5 niveaux :

– degré d’incapacité nul = 0– degré d’incapacité léger = 1– degré d’incapacité moyen = 2– degré d’incapacité important = 3– degré d’incapacité très important = 4

Caractère invalidant = incapacité jugée très importante dans un domaine (degré 4) ou incapacité jugée importante dans 2 domaines (degré 3 dans 2 domaines).

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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Les autres ETM d’ordre médical

Art. L 322-3-6 : enfants et adolescents atteintsd’un handicap

Concerne particulièrement les enfants atteints de surdité bilatérale profonde

Art. L 322-3-12 : diagnostic et traitement de la stérilité

Art. L 322-3-15 : soins aux mineurs victimesde sévices sexuels

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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LES CONSEQUENCES D’UNE AFFECTION EXONERANTE

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Sur les prestations en nature :– prise en charge du ticket modérateur pour les seuls soins en rapport avec l’affection exonérante– le médecin consulté doit prescrire les soins en rapport avec la ou les pathologies exonérantes dans la partie supérieure de l’ordonnancier bizone

Sur les prestations en espèces :– idem ALD non exonérante

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

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LE SUIVI POST ALD

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

Le suivi post ALD

A l’ issue d’une sortie d’ALD et pour le suivi de la même pathologie 30, un dispositif d’exonération du ticket modérateur pour les actes médicaux et examens de biologie nécessaires peut être accordé.

Ce dispositif ne peut être ouvert qu’à la demande du médecin traitant.

La mention « suivi post ALD » doit figurer sur l’ordonnance et la feuille de soin.

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LES EXONERATIONS DU TM

D’ORIGINE ADMINISTRATIVE

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3. Exonération du ticket modérateur d’origine administrative

Hospitalisation de plus de 30 jours

Hospitalisation à la naissance durant 30 jours

Grand appareillage et FR inscrits à LPP

Établissements d’éducation spéciale et professionnelle des enfants et ados handicapés

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3. Exonération du ticket modérateur d’origine administrative

Hébergement en centre pour handicapé ou dans un centre de lutte contre les maladies et dépendances

Maintien au domicile (MDPH)

Long séjour

Allocation de solidarité personnes âgées, au titre d’un avantage vieillesse

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2. Exonération du ticket modérateur d’ordre médical

Pensions invalidité, pensions inaptitude vieillesse

Rente AT/MP > 66%

Programmes de prévention

Dons d’organes

Certains médicaments

Certains actes CCAM

3. Exonération du ticket modérateur d’origine administrative

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MERCI

POUR VOTRE ATTENTION

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