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L’EPAULEDOULOUREUSE

EPU BExpert : Dr P POPPE

Animateur : Dr F BEAUDOIN18 mars 2009

EPU B Dr POPPE Dr BEAUDOIN 18 032009

PLAN•Repères anatomo fonctionnels.•Anatomie de la coiffe des rotateurs.•Examen programmé de l’épaule.

•Interrogatoire.•Inspection.•Palpation.•Etude de la mobilité.

•Active.•Passive.

•Manœuvre dynamiques.•Recherche d’un conflit sous-acromial.•Etude de la coiffe.•Examen de l’articulation acromio-claviculaire.•Recherche d’une instabilité.

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•Imagerie :•Radios standards, signification des calcifications.•Autres examens : écho , arthro scanner, IRM.

•Cas cliniques.•La pathologie selon l’âge.

•20 ans : tendineuse et conflictuelle.•40 ans : féminine et calcifiée.•60 ans : décoiffée.•80 ans : fracturée.

•Capsulite rétractile.•Au total.

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REPÈRES ANATOMOFONCTIONNELS

Les « cinq articulations » de l’épaule :

Articulationscapulo-humérale

Articulation sousdeltoidienne

Art. acromioclaviculaire

Articulationsterno-

claviculaire

Articulationscapulo-

thoracique

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•Articulation scapulo-humérale, véritable articulation entre la cavitéglénoïde et la tête humérale.Elle unit la tête humérale sphérique à la cavité glénoïde presque plane.

La stabilité de l’articulation est assurée par :•Le bourrelet glénoidien.•Un manchon capsulaire constituant une cavité close dans laquellerègne une pression négative facilitant la coaptation entre les deuxsurfaces articulaires.•Les ligaments gléno-huméraux supérieurs, moyens et inférieurs.•Le manchon musculo-tendineux des courts rotateurs recouvrant latête humérale (sous scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit rond), traversé par le tendon du long biceps).



•Articulation sous deltoïdienne qui est en fait un espace de glissement. C’estune bourse séreuse de glissement entre le deltoïde et l’acromion au dessus etles muscles de la coiffe des rotateurs au dessous. Elle ne communique pasavec l’articulation scapulo-humérale, sauf si une rupture de la coiffe perfore leplancher de la bourse

•Articulation acromio- claviculaire

•Articulation sterno-claviculaire

•Articulation scapulo-thoracique qui est une zone de glissement del’omoplate sur la paroi thoracique

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ANATOMIE DE LA COIFFE DESROTATEURS 1/2

Sousscapulaire Sus

épineux

Sousépineux

Petitrond

Deltoïde

Grandrond


ANATOMIE DE LA COIFFE DESROTATEURS 2/2


EXAMEN PROGRAMMÉ DEL’EPAULE

• Interrogatoire• Inspection• Palpation• Etude de la mobilité

– Mobilité active– Mobilité passive

• Manœuvres dynamiques– Recherche d’un conflit sous acromial (Neer , Yocum , Hawkins)– Etude de la coiffe

• Sus épineux : Jobe• Sous épineux et petit rond : Signe de Patte• Sous scapulaire : manoeuvre de Gerber• Biceps

– Recherche d’une instabilité• Antérieure• Postérieure• Recherche d’une laxité


INTERROGATOIRE• Terrain : âge , sexe, membre dominant• Caractères de la douleur

– Mode de début– Circonstances déclenchantes– Siège de la douleur– Irradiations– Mouvement responsable– Rythme de la douleur– Durée et évolution depuis le début des troubles

• Antécédents– Le patient a-t-il déjà souffert de l’épaule?– Atcd traumatiques– Médicaments (barbituriques)– Atcd généraux (diabète)


INSPECTION• Regarder le patient se déshabiller.• Rechercher une position antalgique.• Comparer les reliefs musculaires (deltoïde , trapèzes, supra et infra épineux)

, articulaire et le positionnement de la scapula.• Permet parfois de faire le diagnostic :

• Atrophie du deltoïde : paralysie du nerf axillaire.• Atrophie des fosses supra et infra épineuse :

o Le plus souvent , témoin d’une épaule qui souffre de façonchronique.

o ou atteinte du nerf sus scapulaire.• Atrophie du trapèze supérieur associée à une abduction permanente de

la scapula : paralysie de la branche latérale du nerf accessoire.• Décollement du bord médial de la scapula (pseudo scapula alata)

aggravée quand on demande au sujet de faire des pompes contre unmur : paralysie du nerf thoracique long (muscle dentelé antérieur duthorax).


PALPATIONElle recherche les points douloureux:• antérieurs : au sillon delto-pectoral, en regard de la pointe du processus

coracoïde, le long du sillon inter-tuberculaire ou de l’articulation sterno-claviculaire.

• Latéraux : sous acromiaux.• Supérieurs : acromio-claviculaire.• Postérieurs : à l’insertion scapulaire du muscle élévateur de la scapula.

Cette tendinopathie d’insertion du muscle élévateur de la scapula peut serencontrer dans la pathologie scapulaire, mais aussi lors de la pathologiecervicale.

Seuls les deux derniers points ont une valeur localisatrice


DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELSD’UNE ÉPAULE DOULOUREUSE• Douleurs d’origine viscérale- thoraciques (cœur, péricarde, médiastin, plèvre, poumons)- abdominales (foie, vésicule biliaire, pancréas, péritoine)• Douleurs d’origine neurologique- névralgies cervico-brachiales- syndrome de Pancoast et Tobias- syndrome du canal carpien avec douleurs ascendantes- atteinte du nerf sus-scapulaire (douleur postérieure avec atrophiedes fosses sus- et sous-épineuses)- maladie de Parkinson- syndrome de Parsonage et Turner (douleur brutale de l’épaule suiviepeu après d’une phase paralysante et amyotrophiante régressant en 6àl2mois)- syndrome de la traversée thoraco-brachiale (aggravation posturale dela douleur)• Douleurs d’origine cervicale- syndrome de l’angulaire de l’omoplate• Affections générales et inflammatoires- Polyarthrite rhumatoïde, pseudo-polyarthrite rhizomélique


MOBILITE ACTIVE 1/3 : MOBILITE GLOBALE DE

L’EPAULEElle se fait de façon comparative et simultanée pourrechercher une asymétrie.Les mouvements simples :•La flexion ou élévation antérieure atteint 180°.•L’extension ou rétropulsion ne dépasse pas 50°.


MOBILITE ACTIVE 2/3: Mobilité du scapulum ( scapulo thoracique,

acromio et sterno-claviculaire)


MOBILITE ACTIVE 3/3: MOUVEMENTS COMBINES

On étudie ensuite les mouvements combinés.Ils peuvent être étudiés en appréciant la possibilité de réaliser des

gestes usuels :• Main-bouche• Main-front• Main-vertex• Main-nuque• Main-épaule opposée• Main-fesses• Main-dos• Main-omoplate


MOBILITE PASSIVEElle se fait de façon comparative mais une épaule à la fois.La mobilité passive doit être normale pour que puisse être retenu

le diagnostic d’épaule de conflit.On étudie d’abord la flexion, idéalement en position couchée.


MOBILITE PASSIVE 2/3

Abduction Rotation externeRotationinterne

On étudie ensuite l’abduction en maintenant simultanément le bordlibre de l’omoplate, de façon a ne pas se laisser abuser par unecompensation de la scapulo-thoracique.Puis la rotation externe, coude au corps en bloquant le bars contre lethorax.


MOBILITE PASSIVE 3/3• Limitation active et passive de l’abduction et de la rotation externe, c’est

une capsulite rétractile .

• Limitation active rapide de l’abduction avec élévation du moignon del’épaule et mobilité passive conservée, c’est une rupture étendue de lacoiffe.


LE CONFLIT SOUS ACROMIALLe conflit sous acromial correspond à des lésions dégénératives de la coiffedes rotateurs ayant pour origine un conflit répété des tendons de la coiffeavec le bec antéro-inférieur de I' acromion et le ligament acromion-coracoïdien.


Le signe de NEER consiste à effectuer une élévation antérieure passive del’épaule main en pronation, tout en bloquant la rotation de l’omoplate. Il estpositif si la douleur apparaît entre 60° et 120° d’élévation antérieure. Elledisparaît main en supination.

SIGNES DE CONFLIT 1/3Signe de NEER


Le signe de YOCUM se recherche la main du patient posée sur l’épauleopposée, bras à 90 ° d’élévation antérieure. On demande au patient de lever lecoude au ciel contre résistance. Le signe est positif si le patient ressent unedouleur qu’il reconnaît.

SIGNE DE CONFLIT 2/3Signe de YOCUM


SIGNE DE CONFLIT 3/3Le signe de HAWKINS

• Le signe de HAWKINS se recherche bras à 90° d’élévation antérieure,coude fléchit à 90°, en imprimant un mouvement de rotation interne. Lesigne est positif si le patient ressent une douleur qu’il reconnaît.


ETUDE DE LA COIFFE• La coiffe des rotateurs comprend 4 muscles auxquels on ajoute la portion intra-articulaire du tendon du long biceps.

• Chacun des ces éléments devra être testé séparément à l’aide d’unemanœuvre spécifique


ETUDE DE LA COIFFE 1/5Sus épineux : signe de JOBE

Le signe de JOBE se recherche bras dans le plan de l’omoplate (30° versl’avant) à 90 ° d’abduction, pouce vers le bas, en demandant au patientde résister à une pression descendante de l’examinateur. Il est positif encas de diminution de la force.


ETUDE DE LA COIFFE 2/5Sous-épineux et petit rond :

PATTEL’examinateur se place derrière le patient, et demande à celui-ci d’effectuer unerotation externe contrariée en partant de la position RE2 (bras à 90° d’abduction). Il apprécie la force musculaire.


ETUDE DE LA COIFFE 3/5Sous scapulaire : manœuvre de

GERBERLe patient passe la main dans le dos au niveau de la ceinture, il doit alorsfermer le poing, décoller celui-ci le la ceinture et garder la position. Le signe estpositif si le patient ne peut tenir la position. Une rotation interne douloureuse oudéficitaire rend impossible la réalisation de ce test : il faut alors utiliser lamanœuvre du Press Belly.


ETUDE DE LA COIFFE 4/5Belly press test

On demande au patient d’appuyer sur son ventre (belly) avec la paume dela main en décollant le coude du corps. S’il ramène le coude au corps, letest estpositif signant l’atteinte du sous-scapulaire. Ce signe est parfois appelésigne de Napoléon.


ETUDE DE LA COIFFE 5/5Biceps : recherche d’une rupture

de la longue portion• De nombreux signes ont été décrits (Palm up , Yergason..) . Aucun d’eux

n’est spécifique d’une pathologie de la longue portion du biceps. Il faut parcontre savoir rechercher une rupture de la longue portion du biceps. Patientface à l’examinateur, coude à 90° de flexion contrariée. En cas de rupture,on note l’apparition d’une « boule » dans la partie basse du bras.


EXAMEN DE L’ARTICULATIONACROMIO-CLAVICULAIRE

PalpationPeut retrouver :– une douleur à l’extrémité externe de la clavicule et/ou– une mobilité en touche de piano témoin d’une disjonction acromio

claviculaire.Le cross-arm testLe bras et le coude étant à 90° de flexion (horizontale), l’abduction passive du

membre vers l ’épaule controlatérale entraine une compressiondouloureuse de l’articulation.


RECHERCHE D UNEINSTABILITE 1/2

Recherche d’une Instabilitéantérieure

Appréhension à l’armé du bras : En partant de la position à 90°d’abduction, coude fléchi, le bras est progressivement emmené versl’arrière. Au-delà d’un certain seuil, le patient résiste par crainte de voirse reproduire l’instabilité.


RECHERCHE D’UNEINSTABILITE 1/2 Instabilité

postérieure• Appréhension à la poussée vers l’arrière : Une main bloque

l’omoplate, l’autre imprime une poussée vers l’arrière sur le coude,bras à 90° d’élévation antérieure, en légère adduction et en rotationinterne. Le signe est positif si l’on met en évidence un recul de latête humérale ou une appréhension.


RECHERCHE D’UNE LAXITE 1/2En se plaçant derrière le sujet debout et légèrement penché en avant, les bras

parfaitement relâchés, l’examinateur empaume le moignon de l’épaule etmobilise la tète humérale d’avant en arrière et d’arrière en avant.Cette manœuvre est positive quand il existe une mobilité augmentée de façonunilatérale.


LAXITE 2/2Recherche du signe du sillon

• Il permet d’apprécier l’importance de la laxité.• Le patient se tient debout , le bras décontracté. L’examinateur exerce sur

les deux bras une traction vers le bas. En cas d’hyperlaxité, il existe unesubluxation inférieure qui se manifeste cliniquement par l’apparition d’unsillon entre l’acromion et la tête humérale.


IMAGERIERADIOS STANDARDS 1/3

Elles sont indispensables– Recherche d’une arthrose gléno-humérale.– Mesure de l’espace sous acromial (N >7 mm).– Recherche de calcifications des tendinopathies calcifiantes.

Incidences :– Face rotation neutre.– Face rotation externe.– Face rotation interne.– Cliché de face couché (ascension de la tête humérale en cas de

perforation de la coiffe).


RADIOS STANDARDS 2/3Calcifications tendineuses

Radiologiquement , on distingue schématiquement :• Les calcifications homogènes volumineuses, ressemblant à un petit nuage

type cumulus dense à contours nets. Elles correspondent au « furonclecalcique » , ayant la consistance d’une pâte dentifrice, et sont accessibles à laponction trituration.

• Les calcifications de plus faible tonalité, inhomogènes aux contours festonnés,peu évolutives, véritables séquelles intra tendineuses.

• Les calcifications au contact du trochiter, de petites tailles : enthésopathie.


RADIOS STANDARDS 3/3Radio anatomie de l’épaule


AUTRES EXAMENS D’IMAGERIEEchographieOpérateur dépendant, peu prisée des chirurgiens.Essentiellement pour visualiser les tendons des muscles de la coiffe.ArthroscannerExamen de choix dans le bilan lésionnel de la coiffe dans le cadre d’un bilanpré-opératoire. Il dépiste les ruptures partielles et transfixiantes, et étudie la trophicité des muscles de la coiffe (dégénérescence graisseuse).IRMA la recherche d’une lésion du bourrelet glénoïdien.



CAS CLINIQUE N°1 (1/2)Jean-Claude est un sportif accompli. Il joue encore au football chez les vétérans,

pratique le footing et participe à quelques courses sur route pendantl’intersaison. Il s’est acheté il y a 3 mois un banc de musculation et travaille à lafois le “haut” et le “bas”.Depuis une quinzaine de jours, il ressent une douleur de l’épaule droite, surtouten développé-couché, lorsque les charges augmentent, les douleurs persistantaprès la séance, la nuit lorsqu’il se couche sur son coté droit et aussi quand ilcherche à attraper sa ceinture de sécurité en voiture.Quel est votre diagnostic?Vous pensez à une tendinite.Quels signes cliniques recherchez-vous pour confirmer ce diagnostic?Douleurs aux contractions isométriques des tendons :

Sus-épineux: JobeSous-épineux: PatteBiceps: Palm-up testSous-scapulaire: Lift-off test

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CAS CLINIQUE N°1 (2/2)

Quelles peuvent en être les causes et comment les rechercher?Conflit sous-acromial : Neer, Hawkins ++- par espace réduit par décentrage de tête- par instabilité- par prédominance des élévateursBilan para-clinique éventuel ?Radios standardsQue lui proposez-vous ?Repos / AINS / infiltration de corticoïdes

Ex. d’ordonnances de kinésithérapie :Physiothérapie antalgique (ultra sons –ondes courtes)Massages transverses profondsEtirementsRenforcement musculaire excentrique

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CAS CLINIQUE N°2Nicolas, 26 ans présente une impotence complète de l’épaule droite. La veillecet employé de bureau a aidé un de ses amis à ranger son bois pour l’hiver. Ladouleur est apparue dans la nuit, l’empêchant de dormir, le moindre mouvementle fait hurler.Il a déjà subi une infiltration, il a 3 ans dans cette épaule.La fièvre est à 38°, l’épaule est chaude sans adénopathieQuel est votre diagnostic ?Epaule aigue hyperalgique: pas de notion de traumatisme

début brutal douleur permanente diurne et nocturne, insomniante

impotence absolue, état général conservé.A l’interrogatoire: rechercher la notion de tendinite calcifiante: si oui, si tableau caractéristique, faire une infiltration

si accès inaugural prudence surtout si infiltrations dans lesantécédents : éliminer une arthrite septique (syndrome infectieux: fièvre,sueur, frissons, adénopathie)Quels examens complémentaires ?Radiographies: F recherche de calcifications sur les deux épaules

modification ou disparition d’une calcification déjà connueBiologie : VS accélérée


CAS CLINIQUE N°3Catherine, 53 ans, est coiffeuse pour dames. Elle a été opérée d’une tumeur dusein droit il y a quelques années, et est suivie régulièrement.Elle est traitée pour un diabète gras et une HTA et consulte car elle a l’impressionque son bras droit se paralyse. Elle est de plus en plus gênée dans son travail,levant le bras de plus en plus difficilement. Ceci fait suite à une période douleursnocturnes pour lesquelles elle n’a pas consulté, ses somnifères lui permettant defaire normalement ses nuits.Quel examen réalisez-vous ? Quel sera votre diagnostic?Rechercher une rétraction capsulaire, mesurer les amplitudesDiagnostic: Capsulite rétractileSur quels signes pouvez-vous affirmer votre diagnostic ?Pas de déficit au testingLimitation des amplitudes dans toutes les directionsEvolution prévisible et quels conseils donner à la patiente?Phase douloureuseEnraidissement progressifDisparition de la douleurRécupération des amplitudesRééducation éventuellePas de gain d’amplitude en phase douloureusePhysiothérapie, entretien musculairePuis rééducation (longue +++ )


CAS CLINIQUE N°4En taillant ses thuyas hauts de 3m, Gaétan a vu son escabeau se dérober sousses pieds. Il s’est rattrapé aux branches pour amortir sa chute laissant tomber sacisaille,II a ressenti un craquement, puis une douleur de son épaule droite.Il consulte quelques jours plus tard car depuis cet accident, il ne se sert plusnormalement de son bras.Lorsqu’il est allongé sur le dos, il ne peut décoller son bras du lit, et il perçoit unressaut à la face antérieure de l’épaule lors des mouvements de rotation.A l’examen, il ne semble pas y avoir de rupture du tendon du long biceps.Quels signes cliniques recherchez-vous?Rechercher des signes d’instabilité du biceps et une lésion du sous-scapulaireQuels examens complémentaires demandez-vous?Echographie dynamiqueArthroscanner


LA PATHOLOGIE SELON L’AGE à 20 ans

« L’ EPAULE DOULOUREUSE EST TENDINEUSE ETCONFLICTUELLE »

• Il s’agit en général d’un sportif et le diagnostic à rechercher est la tendinitedu sus-épineux. Le patient consulte pour une douleur du moignon del’épaule, irradiant vers le coude, maximale à froid, améliorée parréchauffement, parfois déclenchée par un geste sportif qu’il faut fairepréciser et la nuit lors du décubitus sur le coté atteint.

• L’examen clinique :Le testing du sus-épineux (Jobe) est positif alors que les autres signesisométriques sont indolores.

• Le traitement est, comme devant toute tendinite, celui de la cause, et lestendinites du sus- épineux sont liées à un conflit du tendon mis en évidencecliniquement par les tests bien codifiés (Neer, Hawkins, Yocum).


LA PATHOLOGIE SELON L’AGE :à 40 ans

« L’ EPAULE DOULOUREUSE EST FEMININE ET CALCIFIEE »

La calcification intra-tendineuse, survient sur un tendon sain, elle estindolore, elle peut provoquer un conflit sous acromial douloureux etson évolution spontanée se fait vers la rupture dans la bourse sous-acromiale avec fragmentation puis disparition progressive de lacalcification à l’occasion d’une crise aigue: c’est le cycle deUTHOFF.

Traitement:- Lutte contre le conflit sous-acromial- Infiltration sous-acromiale externe,- Ponction-fragmentation-lavage ou arthroscopie évacuatrice,- Lithotritie en cours d’expérimentation


LA PATHOLOGIE SELON L’AGE : à 60 ans (1/2)

« L’EPAULE DOULOUREUSE EST « DECOIFFÉE » »

La lésion de coiffe survient soit par écrasement sous l’acromion, soit partraction brutale du bras. Elle touche le plus souvent le sus-épineux, et peuts’étendre vers l’avant au long biceps ou vers l’arrière au sous-épineux.

Clinique:- Mobilité active perturbée avec ascension du moignon de l’épaule enabduction.- Pas de limitation de la mobilité passive.- Testing de coiffe: Jobe, Patte, Lift-off test, Palm-up test.

Radiologie:- Incidences face, profil de Lamy.

Autres examens: Echographie?EPU B Dr POPPE Dr BEAUDOIN 18 03

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LA PATHOLOGIE SELON L’AGE : à 60 ans (2/2)

• Traitement médical:- Immobilisation courte,- Rééducation précoce,- Immobilisation de 8 à 10 jours,- Anti-inflammatoires et infiltration sous-acromiale éventuelle,- Rééducation à visée sédative: massages décontracturants, étirementsmusculaires, électrothérapie- Entretien des amplitudes articulaires (mouvements pendulaires oumobilisation passive)- Recentrage actif de la tête humérale : décoaptation, contraction desabaisseurs,- Electrostimulation des muscles lésés puis renforcement isométrique.délai de cicatrisation: 6 semaines. Rééducation longue: 3 à 6 mois.


LA PATHOLOGIE SELON L’AGE :à 80 ans

« L’EPAULE DOULOUREUSE EST FRACTUREE »

Grande fréquence des fractures engrenées de l’extrémité supérieure del’humérus chez la personne âgée.

Le traitement est orthopédique et la complication habituelle estl’enraidissement de l’articulation scapulo-humérale par une immobilisationprolongée et l’absence de mobilisation précoce.

Immobilisation la plus courte possible, mobilisation précoce (pendulaire),avant les délais de consolidation, empêcher la surélévation du moignon del’épaule, lutter contre l’atrophie musculaire (deltoïde), prévention descervicalgies.


L’épaule gelée (capsulite rétractile)1/2

Forme d’algodystrophie localisée à l’épaule, la capsulite rétractile est uneépaule douloureuse et raide, due à un épaississement capsulo-synovial: lasynoviale est congestive, la capsule est le siège d’une importante proliférationfibroblastique; ces anomalies sont proches de celles de la maladie deDupuytren.

Elle peut être primitive ou secondaire (insuffisance coronarienne, maladiespulmonaires, maladie de Parkinson, diabète, dysthyroïdie, traumatisme, etc...)

Son diagnostic est clinique et ne nécessite pas d’avoir recours aux examenscomplémentaires.Elle réalise cliniquement le tableau d’épaule «bloquée» qui évolue en troisphases:- Le début est marqué par une douleur diffuse de la région scapulaire, souventintense, permanente, pseudo-inflammatoire, qui empêche le patient de couchersur le côté atteint. Cette phase très douloureuse dépasse rarement deux mois.- Une phase intermédiaire, qui peut durer de 2 à 6 mois, se caractérise parl’installation d’une raideur qui s’aggrave progressivement jusqu’au blocagecomplet, alors que la douleur est au contraire en voie de régression.L’épaule bloquée se caractérise par une limitation active et passive portantsurtout sur l’abduction et la rotation externe.- La phase de régression avec restitution d’une indolence et d’une mobiliténormalement complète en 12 à 30 mois.


L’épaule gelée (capsulite retractile)2/2

Le diagnostic différentiel peut se poser avec:- une atteinte articulaire (dégénérative inflammatoire ou arthropathique) del’articulation gléno-humérale, écarté par la radiographie standard- une pseudo-polyarthrite rhizomélique évoquée sur l’association d’uneimpotence douloureuse des deux épaules et l’existence d’un syndromeinflammatoire biologique.


Au totalun bon examen clinique avant

tout !• Limitation des mobilités passives : capsulite

rétractile• Conflit sous acromial: Neer , Yocum ,

Hawkins• Etude de la coiffe

– Sus épineux : Jobe– Souis épineux , petit rond : Patte– Sous scapulaire : Gerber– Long biceps : Palm up

• Radios standards, arthroscanner seulementsi chirurgie


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