EPU AGOB - Fiv en pratique - Fev 2015 - Dr Skhiri

La FIV en pratique

Dr Ahmed SKHIRI

Bizerte le 26/02/2015

Pas de conflit d’intérêt

Le But de la Fécondation In Vitro

Take home baby

« Primum non nocere »

Eviter SHO

Ce qu’il faut éviter pendant la FIV

Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne

SHOPrévention primaire

• Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)

• Monitorage

• Protocole antagoniste

• Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 ampDécapeptyl 0,1 mg

SHOPrévention secondaire

• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction (tous congeler)

• Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé)

• Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour de l’HCG

• Coasting: max 4j

SHOSurveillance

• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen

• Echo: volume ovarien, ascite

• Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction rénale, bilan hépatique

SHOTraitement

• Restaurer la volémie: sérum physiologique

• Pas de diurétiques

• HBPM

• Ponction d’ascite

Stimulation ovarienne

Objectifs de la Stimulation

• Nombre d’ovocytes métaphase II: 10

• Bon endomètre

• Déclencher l’ovulation j 9e -13e

• Eviter le SHO

Stimulation de l’ovaire

Bon endomètre

Mauvais endomètre

Médicaments disponibles

Prétraitement


Acide Folique


Stimulation ovarienne


Blocage de l’ovulation


Déclenchement de l’ovulation


Supplémentation de la phase lutéale

Autres médicaments

_________

Autres médicaments

_______

Dossier CNAM

Prix des médicaments

• Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)

• Gonal F 75: 34 d

• Fostimon 75: 33 d

• Mérional 75: 28 d

• Décapeptyl 3mg: 304 d

• Décapeptyl 0,1: 68 d

• Cétrotide 0,25: 55 d

Dossier prise en charge CNAM

• Madame:– Bilan hormonal– HSG

• Monsieur: Spermogramme• Couple: Sérologies:

– HIV– Hépatite B– Hépatite C– Syphilis– Chlamydiae– Mycoplasme

Protocoles classiques


• Protocole long « agoniste long »

• Protocole court « agoniste court »

• Protocole antagoniste

• Le choix du protocole de stimulation doit être adapté à chaque patiente

• Le protocole idéal n’est pas encore établi


• Step down

• Step Up

• Séquentiel (Step Up/Step down)

Folliculogenèse

•

R

(Step - down)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

R

(Step - up)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

R

Séquentiel(Step - up/ Step - down)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Types de patientes

• Le choix du protocole dépend de:

– Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)

– L'âge de la femme

– L’IMC

– Les réponses antérieures

– La notion d’OPK

Types de patientes

Normo-répondeuses

– Femmes jeunes < 30 - 35 ans

– FSH j 3 < 10 -12

– Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml

– Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10

Types de patientes

Mauvaises répondeuses

– Age > 35 -38 ans

– FSH > 10 – 12

– AMH < 1,5 ng/ml

– CFA < 10

– Notion de mauvaise réponse ovarienne

Types de patientes

Hyper-répondeuses

– OPK

– AMH > 5 ng/ml

Protocole antagoniste

Protocole antagoniste

• Pourquoi?– Protocole court

– Facile à expliquer et à surveiller

– Réduction du cout (moins de FSH)

– Pas (ou très peux) de risque de SHO

• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué )

– Hypér- répondeuses (indiqué ++)

– Mauvaises répondeuses (discutable)

Quelques notions de base

• Cycle de FIV: 16 à 18j• Début ttt: j2• Durée de stimulation 9 à 10 j• Monitorage:

– J 5-6– J 8-9

• Ponction j11-12• Transfert :

– j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules)– j5 (blastocyste)

Début ttt

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Quelques notions de base

Pré traitement

• N’est pas obligatoire.

• Planifier la FIV

• Cohorte folliculaire homogène

• Acide Folique

Début J2 durée 15 à 21 j

R

Samedi Jeudi

La pilule contraceptive

Écho+E2 Écho + E2 Ponction

Transfert

Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2

Ponction Transfert

Début J20: Oromone 2 mg*2/j

Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3

Estrogène

R

Écho + E2 Ponction Transfert

Écho+E2 Règles

Écho + E2 Écho + E2 Ponction

Transfert

Écho+E2 Règles

Protocole antagonisteStimulation ovarienne

Ovitrelle 250

R


Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)

Cetrotide 0,25

FSH 225 UI (2 à 4 amp)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Stimulation Ovarienne

• Premier monitorage j 5 ou j 6

• Adapter la dose de FSH

• Début de blocage (cetrotide)

R


Stimulation Ovarienne (Step Up)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

FSH 3 amp/j

Estradiolémie < 200

FSH 4 amp/j

R


Stimulation Ovarienne (Step down)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

FSH 3 amp/jEstradiolémie > 500écho: tendance à l’hypérstim

FSH 2 amp/j

R


Stimulation Ovarienne (même dose)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Estradiolémie > 200 et < 500

FSH 3 amp/j même dose


• Quand débuter le Cetrotide 0,25?

1. Protocole Fixe: j6 ou j7

2. Protocole flexible:

– E2 > 400 (500)

– Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm

Comment?

Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même temps que la FSH


• Deuxième monitorage j 8 ou j 9

• Critères de déclenchement:

– Follicules >= 16 mm

– Estradiol = 250 – 300 par follicule mature

À 21h pour une ponction entre 7h et 9h

Ovitrelle 250

R


Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)

Cetrotide 0,25


S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Supplémentation de la phase lutéale

Protocole agoniste long


• Pourquoi?– Dit « classique »– Facile à expliquer et à surveiller– Souplesse pour l’équipe

• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué)– Hypér- répondeuses (discutable)– Mauvaises répondeuses (discutable)

• Inconvénients– Long– Cout élevé (consommation FSH)– Risque de SHO


• Durée: 25 à 30 jours

• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent– Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de

blocage 6 semaines)

– Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une ampoule par jour

• Critères de désensibilisation– Règles

– Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 + écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm

Ovitrelle 250

R


Stimulation Ovarienne (protocole agoniste long)


S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Protocole agoniste court


• Pourquoi?

– court

– Effet flare-up (élévation FSH endogène)

• Pour qui?

– Mauvaises répondeuses (indiqué)

– Normono – répondeuses (discutable)

– Hypér- répondeuses (contre indiqué)


• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour

• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour

R


Stimulation OvarienneProtocole agoniste court

FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250

Déca 0,1

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Transfert différé

Cas cliniques

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