MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009.
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MIGRAINE et céphalées apparentéesMIGRAINE et céphalées apparentées
Dr Lauxerois EPU ROANNE
17 septembre 2009
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DéfinitionDéfinition
Manifestation d’une tendance héréditaire ou d’une prédisposition du système neurovasculaire à réagir de façon exagérée à certains stimuli ou à des changements cycliques dans le système nerveux central
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Quelques chiffresQuelques chiffres 10 à 20 % de la
population (6 millions en France)
3 femmes pour 1 homme Patients jeunes (28-38
ans)
50% des migraineux consultent
50% des migraineux ne sont pas satisfaits de leur traitement
ATTENTION AL’AUTOMEDICATION
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Formes cliniques (1)Migraine sans auraFormes cliniques (1)Migraine sans aura
Au moins deux-Modérée ou grave-Unilatérale-Pulsatile-Aggravée par activité
Au moins un-Photo, phono ou
osmiophobie-Nausées et/ou vomissements
5 crises 4 -72 heures Pas de pathologie autre
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Formes cliniques (2) migraine avec auraFormes cliniques (2) migraine avec aura Au moins 2 crises Au moins 3 critères - Symptômes neurologiques (visuels, sensitifs,
dysphasiques,moteurs)
- > 4 minutes - Moins de 60 minutes - Délai aura-céphalée < 60 minutes (parfois avant) Examen neuro normal hors crise
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Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Échappe aux critères de
l’IHS 30-50 ans Vertiges rotatoires ou parfois
positionnels Quelques minutes à
quelques heures (voire quelques jours)
Signes auditifs possibles mais rares
Chronologie: tout existe
RECHERCHER
Association céphalée Aura visuelle associée Photophobie Influence du cycle menstruel Caractère familial Facteurs déclenchants
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Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques
Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques
Au moins DEUX- Pression ou serrement- Légère ou modérée- Bilatérale
Les DEUX critères- Ni nausées ni vomissements- Photophobie et phonophobie
absente ou isolée
Au moins 10 épisodes, moins de 180 jours/an (15 jours/mois)
30 minutes à 7 jours Pas de pathologie autre
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Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes
Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes
Plus de 15 jours /mois Depuis plus de 3 mois >4 heures/jour sans ttt Pas de cause lésionnelle
Migraineuses Tensionnelles Mixtes
RECHERCHER UN ABUS MEDICAMENTEUX
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Diagnostic différentiel (3) Abus médicamenteuxDiagnostic différentiel (3) Abus médicamenteux
Prise médicamenteuse régulière > 3 mois Plus de 15 jours par mois Antalgiques non opioïdes, antiinflammatoires
Plus de 10 jours par mois Opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques à double
composante
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Les examens complémentairesLes examens complémentaires Scanner sans injection, IRM- PAS si critères +- Céphalée inaugurale- Chez le migraineux connu :
*Apparition brutale*Céphalée
inhabituelle*Anomalie d’examen
Ne font pas partie du bilan du migraineux
-EEG-Radio sinus-Radio cervicale-Bilan OPH ou orthoptique-Échographie abdominale
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Évaluer le handicap Optimiser le traitementÉvaluer le handicap Optimiser le traitement Terrain- Femme enceinte- Ménopause - Enfant
Facteurs déclenchants: Fatigue, stress-émotion, chaud-froid, aliments, lumière, modifications du cycle nycthéméral, tabac, pilule, odeurs
AGENDA DES CRISES- Date durée intensité- Facteurs déclenchants- Traitements et effets (y compris automédication)
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Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques
Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques Antiinflammatoires non
stéroïdiens (A) Aspirine (A) Paracétamol (C) Métoclopramide (troubles
digestifs, ne potentialise pas)
Cortisone?
EVITER-Caféine (Pas de preuve, risque d’abus
médicamenteux)
-Opioïdes (codéïne, tramadol, dextropropoxyphène, morphine et autres opioïdes forts)
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Traitement de la crise (2) : médicaments ergotésTraitement de la crise (2) : médicaments ergotés DERIVES ERGOTES
DHE injectable, Diergospray (>16 ans), 1 pulvérisation par narine 1 à 2 fois /
24hGynergène caféiné(>10 ans)
Effets de classe (ergotisme) Précaution avec les bêta-bloquants CI liés à l’effet vasoconstricteur Pas de mélange avec les triptans (délai ergot-triptan
24h, triptan-ergot 6 h)
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Traitement de la crise (3) : TriptansTraitement de la crise (3) : Triptans
De 18 à 65 ans Tester sur 3 crises Changer de triptan en cas d’inefficacité Effets indésirables généraux, sensations douloureuses et
paresthésies diverses, effet vasoconstricteur
Contre-indications (pathologie vasculaire cardiaque , périphérique et cérébrale, insuffisance hépatique sévère, HTA non équilibrée, Raynaud, IMAO,DHE)
Prudence variable : Bêtabloquants, IRS
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8 Triptans8 Triptans
ALMOTRIPTAN Almogran
ELITRIPTAN Relpax
FROVATRIPTAN Isimig Tigreat ½ vie très longue
NARATRIPTAN Naramig 1/2 vie longue
RIZATRIPTAN Maxalt
SUMATRIPTAN Imigrane Injectable, spray(>12 ans)
ZOLMITRIPTAN Zomig Zomigoro Forme orodispersible
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Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie
- Le plus tôt possible- Après le début de la céphalée (triptans, ergotés)
- Comptabiliser les prises- Associer des modes d’action différents en cas
d’échec- 4 questions
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Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie Soulagement significatif 2 heures après la prise? Bonne tolérance du médicament? Une seule prise médicamenteuse? Reprise normale et rapide des activités sociales, familiales et
professionnelles?
4 « OUI » : poursuivre 1 « NON» : prescrire un AINS, à prendre en premier et un triptan,
à prendre en l’absence de soulagement après 2 heures. Ne pas hésiter à changer de triptan.
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Traitement de fond (1) : les médicamentsTraitement de fond (1) : les médicaments Avec AMM- Dérivés ergot de seigle *DHE Ikaran Tamik, Seglor (efficacité à confirmer)
*Méthysergide/Désernil (réserver aux migraineux sévères)
- Bêtabloquants (propranolol/avlocardyl; metoprolol/lopressor-seloken) ( Δ auras )
- Anti 5HT ( indoramine/vidora; oxétorone/nocertone; pizotifène/sanmigran)
- Flunarizine (sibelium<6mois)
- Topiramate (épitomax)
- Amitriptylline (laroxyl) : céphalées rebelles
Hors AMM : Atenolol (Ténormine), Nadolol (Corgard), Timolol (timoptol), Vérapamil (isoptine), Divalproate et Valproate de Sodium (dépakote,dépakine), Gabapentine (Neurontin), Naproxène sodique(alève, naprosyne, apranax), AINS
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Traitement de fond (2) : stratégie d’institutionTraitement de fond (2) : stratégie d’institution Démarrer en monothérapie, à doses progressives Quand?- Selon fréquence, intensité, retentissement socioprofessionnel et familial (>3/mois?)- Si + de 7 traitement de crise/mois depuis 3 mois, même si efficace En choisissant- En 1ère intention : bétabloquant, nocertone ou laroxyl- En 2ème intention : sanmigran, vidora, sibelium, antiépileptiques Sans oublier : éducation, agenda, méthodes non
pharmacologiques (relaxation, TCC)
Pas d’efficacité démontrée de : acupuncture, homéopathie, manipulations cervicales
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Traitement de fond (3)suiviTraitement de fond (3)suivi
Au moins deux mois En cas d’échec- Augmenter, selon la tolérance- Changer en restant dans un premier temps en monothérapie
Poursuivre au moins 6 mois voire un an avant une tentative d’arrêt
Reprendre et/ou chroniciser selon l’évolution
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Traitement des céphalées par abus médicamenteuxTraitement des céphalées par abus médicamenteux Sevrage brutal ou progressif (-10%/semaine) Hospitalisation? Accompagnement médicamenteux (amitriptylline 75 à 150
mg), Valproate de sodium 1000mg/j, Topiramate 100 mg/j Accompagnement psychologique, relaxation, kiné Prévenir du syndrome de sevrage: recrudescence des
céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs (si +++ : AINS + antiémétiques IM)
Suivre, traitement de fond de la céphalée chronique, noter les prises (rechute=40%).
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CONCLUSIONCONCLUSION
Au niveau symptomatiqueMigraine versus céphalée de tensionAbus médicamenteuxMigraine vestibulaire Traitement de fond Traitement de crise
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Traitement des céphalées de tensionTraitement des céphalées de tension
Séances de massages visant à décontracter les muscles cervicaux, éventuellement associées à des myorelaxants ;
L’amitriptylline en gouttes le soir à doses progressivement croissantes (jusqu’à 50 mg/j).
Anxiolytiques, myorelaxants Toxine botulinique: pas d’argument probant
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Chez l’enfantChez l’enfant Crises plus courtes (à
partir de 2 heures) Fréquence des formes
bilatérales, de la pâleur inaugurale, des symptômes digestifs forts (voie rectale)
Équivalents vertigineux et digestifs
Traitement de crise Ibuprofene (>6 mois) Voltarène,
Naproxène(>6 ans) aspirine ou paracétamol avec ou sans métoclopramide, tartrate d’ergotamine (>10 ans), sumatriptan nasal (>12 ans)
Traitement de fond- Traitements non médicamenteux- Puis : aux doses les plus faibles : *>10 ans : flunarizine, DHE *>12 ans: pizotifene,propranolol,
métoprolol, oxérotone, amitriptylline
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Du côté des femmes Du côté des femmes Femme enceinteCRISE: efferalgan, aspirine et
AINS(<24SA), codéine, dextropropoxyphène, CI: caféine, DHE, triptans (sumatriptan 1er trimestre ? )
FOND: propranolol, seloken, tricycliques
ARRET 2 semaines avant accouchement
Migraine cataménialeBaisse de l’oestradiol
Oestrogel 1/2 dose / j 2j avant et pendant les règles
Pilule en continu Triptans 2j avant et pendant les règles
(hors AMM)
Que faire de la pilule?
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
pourcent
Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al)Facteurs de risque (66 % des crises)
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Migraine et problèmes cardiovasculairesMigraine et problèmes cardiovasculaires Augmentation du risque d’AVC ischémique, IDM, angor (X2) - Surtout chez la femme, avant 45 ans, surtout si migraine ancienne, crises fréquentes,
uniquement avec auras - Le nombre d’ictus chez les migraineuses reste très faible
Hypersignaux de la substance blanche sous-corticale
(risqueX4), infarctus silencieuxTraitement des facteurs de risque cardio-vasculaire
Pas d’argument pour l’aspirine en prévention primaireRôle du traitement de fond ???
Foramen oval perméable