Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009?Angioplastie

P Desgranges J Marzelle

Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

ARMVOP Novembre 2009

STENTING CAROTIDIENPourquoi?

AVANTAGES:- Pas d’AG- Pas d’incision- Pas de risque neurologique périphérique- Pas d’hématome du cou- Hospitalisation courte ?INCONVENIENTS- Risque embolique - Resténose

Comment?

Imagerie performante : Appareil de Rx portable moderne ou salle d’angiographie

Équipe entraînée Matériel adaptéLe bon patient

Pré requis : le bon patient

Aspect et nature de la sténose Difficultés et/ou risque de la navigationDifficultés et/ou risque du stenting et du

matériel de protection cérébrale

Aspect et nature de la sténose

Difficultés et risque de la navigation

Crosse pathologique Crosse de l’aorte A, B ou C, « Bovine »Sténose ou angulation de la CP Occlusion de la CE Boucle de la CI distale Sténose du siphon

Crosse pathologique

CROSSE AORTIQUE angulations

A B C

Carotide primitive difficile

Comment grader les difficultés ?

The Delphi consensus

Adverse anatomy

–Arch atheroma–Occluded ECA–Type III arch–Bovine arch–Angulated distal ICA–Pinhole stenosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9

96

Would you advise a novice to perform CAS in this anatomy ?

Y N

Cathéters « classiques »

Vertébrale Simmons

Mani

Protection cérébrale

Par Filtres concentriques excentriques Par inversion de flux Parodi Moma

Choix du stent Auto

expansibleNitinol / Acier Court / Long Droit /

Conique Cellules

ouvertes / fermées

Stent : Quelle taille ?

Traitement médical

Barorecepteurs (± atropine) Traitement antithrombotique : Héparine : 1 mg/Kg HBPM 48 heures Aspirine 100 mg / Clopidogrel

Complications

Echec de cathéterisme : chirurgie Embolie : Rtp-a ou Rhéo-pro

Thrombose : r-TPA, Rhéo-proSpasme : atropine, ATL Dissection : endovasculaire

Early results in Henri Mondor: Surgery vs. angioplasty

Surgery (1031)

Angioplasty (156)

No complication 97% 91%

TIA 0.9% 0.5%

Minor stroke 0.2% 0.4%

Major stroke 0.4% 0.2%

Total D+S 1.2% 1 %

Late resultsSurvival Major stroke

Angioplasty N = 22 patients (14 %)

RESTENOSE

High risks patients registries: MAE

7,8% 7,8%

3,8%

Critiques d’EVA 3S

25 endartériectomies année préop vs. 12 stents carotidiens ou proctor. :« But maybe there were extraordinarily experienced vascular surgeons in France » Lancet feb 2007

5 types de stent et 7 types ≠ de protection cerebrale Aspirine et clopidogrel pas obligatoire 12 cross over vers chirurgie

Critiques Space

Absence de non infériorité du stent ≠ supériorité endartériectomie (?)

Nécessité d’enroler 2500 patients de + pour avoir 80 % de chance de conclure à la non infériorité.

Experience = 25 stents carotidiens Effet centre: + expérience ↓ complications Pas de protection obligatoire (pas de ≠ )

Etude CREST stent vs.chir n=2500Après une période de lead-in (acréditation des

interventionistes)Sympto>50%, asympto>60%End point: 30 d stroke/MI/Death/5y ipsi strokeUn stent, une protection

Complication stent du lead-in 30 d stroke /MI/death

< 80 ans= 3% >80 ans= 12 %

CONCLUSION 1

A cette date (malgré métaanalyse, SPACE et EVA 3S) il n’existe pas d’évidence de niveau 1 avec suffisamment de puissance statistique pour comparer les deux techniques (en attente de CREST)

Selon les informations récentes , le stent serait plus risqué chez les octogénaires (Brutt et al Mayo clin O4, lead-in de CREST)

Il faut tenir compte de l’évolution indiscutable des « devices, des techniques , de l’expérience des opérateurs et la meilleure sélection des patients avant de conclure

L’ENDARTERIECTOMIE RESTE DONC LE GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DES STENOSES SERREES DES CAROTIDES

CONCLUSION 2

Alors quand?

Indications techniques et anatomiques de l’angioplastieParalysie récurrentielle controlatéraleImmobilité du couTrachéotomieLésions tissulaires

sévères/RadiothérapieSténose carotidienne inaccessibleOcclusion de la carotide controlatéraleRESTENOSES POST-CHIR

Sténose carotide /cou irradiation

bifurcation basse

Cerebralprotection

vertebral guidingcatheter

RESTENOSE POST CHIRURGICALE

Hautes lésions

Indications cliniques de l’angioplastieI C avec FEVG<30%Iresp sévèreCardiopathie ischémique instableCardiopathie valvulaire sévèreAssociation Asp+Clopidogrel

J Vasc Surg 2003

Conclusion 3

Intervention techniquement sophistiquée La technique doit être rigoureuseLa chirurgie reste le gold standardActuellement Angioplastie =10% indicationsActuellement complémentaire de la chirurgie

mais avenir (ACST 2, TACIT) ?