Revascularisation combinée carotide – coronaire Sujet polémique ? Gilles Regnault de la Mothe...

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Revascularisation combinée Revascularisation combinée carotide – coronaire carotide – coronaire Sujet polémique ? Sujet polémique ? Gilles Regnault de la Mothe Réunion du collège 12 avril 2010

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Revascularisation combinée Revascularisation combinée carotide – coronairecarotide – coronaireSujet polémique ?Sujet polémique ?

Gilles Regnault de la MotheRéunion du collège 12 avril 2010

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Quelle est la prévalence des AVC après Quelle est la prévalence des AVC après

pontage coronarien?pontage coronarien?

Quelle est l’étiologie la plus fréquente Quelle est l’étiologie la plus fréquente

de ces AVC ?de ces AVC ?

Quels sont les arguments en faveur Quels sont les arguments en faveur

des revascularisations carotidiennes des revascularisations carotidiennes

combinées chez les pontés coronaires ?combinées chez les pontés coronaires ?

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Études Études AVC / PAC AVC / PAC risque risque (IC 95%)(IC 95%)

toutestoutes 59 59 3259 / 190 4493259 / 190 4491.71 %1.71 % (1.52-1.91)(1.52-1.91)

Prospectives 33Prospectives 33 2122 / 106 2112122 / 106 2112.00 %2.00 % (1.74-2.26)(1.74-2.26)Rétrospectives 26Rétrospectives 26 1137 / 84 2381137 / 84 238 1.35 %1.35 % (1.12-(1.12-1.58)1.58)

1971-19851971-1985 18 18 666 / 45 486 666 / 45 486 1.46 %1.46 % (1.21-1.72)(1.21-1.72)1986-20001986-2000 41 41 2593 / 144 963 2593 / 144 9631.79 %1.79 % (1.54-2.04)(1.54-2.04)

PREVALENCE des AVC après pontage coronarien

Eur J Vasc Endovasc Surg 2002Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

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Facteurs carotidiens prédictifs d’un AVC Facteurs carotidiens prédictifs d’un AVC post-PACpost-PAC

ParamètresParamètres Odds ratio Odds ratio IC IC 95%95%

souffle carotidiensouffle carotidien 3.63.6 2.8 - 2.8 - 4.64.6

Atcd AVC/AITAtcd AVC/AIT 3.63.62.7 - 4.92.7 - 4.9

Sténose carotidienne Sténose carotidienne entre 50 et 100 % entre 50 et 100 % 4.3 4.33.2 - 5.73.2 - 5.7

Eur J Vasc Endovasc Surg 2002Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

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Facteurs de risque RR

Aorte ascendante athéromateuseAorte ascendante athéromateuse X 4X 4Atcd AVC / AIT X 4Atcd AVC / AIT X 4Sténose carotidienne X 3Sténose carotidienne X 3

durée du PAC et du temps de clampage Aodurée du PAC et du temps de clampage Ao X 2X 2diabète, insuffisance rénale, BPCOdiabète, insuffisance rénale, BPCO X 2 X 2 hypertension artériellehypertension artérielle X 2 X 2 angor instable et défaillance cardiaqueangor instable et défaillance cardiaque X 2 X 2 trouble du rythmetrouble du rythme X 2 X 2 âge par décennie (> 70 ans)âge par décennie (> 70 ans) X 2X 2

Facteurs de risque des AVC périopératoiresFacteurs de risque des AVC périopératoires

M. Selim NEJM 2007M. Selim NEJM 2007

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Angor instableATCD AVC/AITNombre de PACICDiabèteBPCO

Newman Circulation 1996Newman Circulation 1996

AGE

%

Taux d’AVC post-PACTaux d’AVC post-PACpondéré par l’âge et les comorbiditéspondéré par l’âge et les comorbidités

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Données du doppler carotidien préopératoire au PACDonnées du doppler carotidien préopératoire au PAC

Sténose entre 50-99% (4674 patients ayant une sténose carotidienne au doppler mais non proposés pour une endartériectomie prophylactique)

bilatérale unilatérale bilatérale occ + occ + occlusion <50% 50 - 99% 50-99% <50% >50% bilatérale(n=4430) (n=126) (n=58) (n=43) (n=14) (n=3)

1.8% 3.2% 5.2% 11.6% 7.1% 33%(1.4-2.2) (0.0-6.5) (0.0-10.8) (2.1-21.2) (0.0-19.7) (n/a)

82/443082/4430 4/126 4/126 3/58 3/58 5/435/43 1/14 1/14 1/3 1/3

Eur J Vasc Endovasc Surg 2002Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

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Eur J Vasc Endovasc Surg 2002Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

85 %85 % des patients ayant eu un AVC post-PAC des patients ayant eu un AVC post-PAC (82/96) n’avaient pas de sténose (82/96) n’avaient pas de sténose carotidienne significativecarotidienne significative

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Eur J Vasc Endovasc Surg 2002Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

41 % des AVC dans le territoire sylvien homolatéral à la lésion carotidienne

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Unfortunately, most cardiac surgery databases do notprospectively record ascending aortic disease.M Borger J Card Surg 2005

Presence of a Presence of a carotid bruitcarotid bruit was the only was the only clinical clinical predictor for the presence of predictor for the presence of severe aortic severe aortic arch diseasearch diseaseKatz Katz J Am Coll Cardiol 1992J Am Coll Cardiol 1992

Presence of a Presence of a > 70% carotid stenosis> 70% carotid stenosis was a was a significant predictor for significant predictor for severe aortic arch severe aortic arch diseasediseaseSen Sen Cerebrovasc Dis 2000Cerebrovasc Dis 2000

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Lésions de l’arche Ao Grade AVC

normale, épaisseur intimale moyenne I 0 %

épaisseur intimale sévère II 0 %

athérome < 5mm III 5.5 %

athérome > 5mm IV 10.5 %

athérome mobile V 45.5 %

Maladie de la crosse aortique et AVC post-PAC

Gold 1999

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manipulations de l’aorte

cannulation

clampage (total, latéral)

décannulation

anastomoses proximales

Sources d’athéroembolisme aortiqueSources d’athéroembolisme aortique

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Further Reduction in Stroke After Off-PumpCoronary Artery Bypass Grafting: A 10 yearExperienceNaresh Trehan MD, Manisha Mishra MD, Om Prakash Sharma MCh,Anil Mishra MCh and Ravi R Kasliwal MD. Ann Thorac Surg 2001;72:S1026-320.14% neurological morbidity/mortality after 2800 OPCABS

Comparing On-Pump and Off-Pump Coronary Artery

Bypass GraftingNumerous Studies but Few Conclusions

A Scientific Statement From the American Heart Association Council on

Cardiovascular Surgery and Anesthesia in Collaboration With the Inter-

Disciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research

Circulation 2005;111:2858-2864

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Chirurgie combinée ou différée ?Chirurgie combinée ou différée ?

META-ANALYSE111 travaux publiés entre 1972 – 2002111 travaux publiés entre 1972 – 200297 articles inclus97 articles inclus

8979 patients8979 patients Chirurgie combinée Chirurgie combinée = 7863 patients= 7863 patients Carotide puis PAC Carotide puis PAC = 814 patients= 814 patients PAC puis carotide PAC puis carotide = 302 = 302 patientspatients

Eur J Vasc Endovasc Surg 2003Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

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ECA combinée ou différée ?ECA combinée ou différée ?

Paramètres à 30 jours Décés AVC IDM

ECA + PAC 4.6 % 4.6 % 3.6 %

ECA puis PAC 3.9 % 2.7 % 6.5 %

PAC puis ECA 2.0 % 6.3 % 0.9 %

Eur J Vasc Endovasc Surg 2003Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

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Résultats combinésRésultats combinés

Décés + Décès + Décés + IDM

AVC homolat AVC + AVC

ECA + PAC (n=7753) 7.4% 8.7%

11.5%

ECA puis PAC (n=917) 4.8% 6.1% 10.2%

PAC puis ECA (n=302) 3.4% 7.3% 8.2%

ECA + sans CEC (n =275) 2.0% 2.3%

3.4%

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Death +/ stroke rates for synchronous procedures in studies with over 100 procedures

48 Halpin 1994 (48) 4 / 133 3.0 0.1-5.960 Daily 1996 (60) 4 / 100 4.0 0.2-7.869 Darling 1998 (69) 19 / 470 4.0 2.3-5.818 Jones 1984 (18) 6 / 132 4.5 1.0-8.190 Zacharias 2002 (90) 9 / 189 4.8 1.7-7.858 Gutschi 1996 (58) 5 / 100 5.0 0.7-9.380 Minami 2000 (80) 21 / 340 6.2 3.6-8.753 Akins 1995 (53) 13 / 200 6.5 3.1-9.976 Busch 1999 (76) 14 / 205 6.8 3.4-10.366 Hertzer 1997 (66) 23 / 304 7.6 4.6-10.594 Char 2002 (94) 12 / 154 7.8 3.6-12.062 Takach 1997 (62) 20 / 255 7.8 4.5-11.134 Hertzer 1989 (34) 11 / 131 8.4 3.6-13.189 Bonnachi 2002 (89) 11 / 153 7.2 3.1-11.345 Vermeulen 1992 (45) 21 / 230 9.1 5.4-12.973 Plestis 1999 (73) 20 / 213 9.4 5.5-13.379 Khaitan 2000 (79) 12 / 121 9.9 4.6-15.277 Evagelopoulos 2000 (77) 33 / 313 10.5 7.1-13.939 Rizzo 1992 (39) 15 / 127 11.8 6.2-17.416 Hertzer 1983 (16) 46 / 331 13.9 10.2-17.659 Mackey 1996 (59) 14 / 100 14.0 7.2-20.88 Hertzer 1978 (8) 17 / 115 14.8 8.3-21.3

88 Kresowik 2001 (88) 41 / 236 17.4 12.5-22.2

TOTAL 391 / 4652 8.4 (6.9-9.9) p(het)<0.0001

PatientsSubgroupEvents

Risk(%) 95% CIref

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Death +/ stroke rates for synchronous procedures in studies with over 100 procedures

48 Halpin 1994 (48) 4 / 133 3.0 0.1-5.960 Daily 1996 (60) 4 / 100 4.0 0.2-7.869 Darling 1998 (69) 19 / 470 4.0 2.3-5.818 Jones 1984 (18) 6 / 132 4.5 1.0-8.190 Zacharias 2002 (90) 9 / 189 4.8 1.7-7.858 Gutschi 1996 (58) 5 / 100 5.0 0.7-9.380 Minami 2000 (80) 21 / 340 6.2 3.6-8.753 Akins 1995 (53) 13 / 200 6.5 3.1-9.976 Busch 1999 (76) 14 / 205 6.8 3.4-10.366 Hertzer 1997 (66) 23 / 304 7.6 4.6-10.594 Char 2002 (94) 12 / 154 7.8 3.6-12.062 Takach 1997 (62) 20 / 255 7.8 4.5-11.134 Hertzer 1989 (34) 11 / 131 8.4 3.6-13.189 Bonnachi 2002 (89) 11 / 153 7.2 3.1-11.345 Vermeulen 1992 (45) 21 / 230 9.1 5.4-12.973 Plestis 1999 (73) 20 / 213 9.4 5.5-13.379 Khaitan 2000 (79) 12 / 121 9.9 4.6-15.277 Evagelopoulos 2000 (77) 33 / 313 10.5 7.1-13.939 Rizzo 1992 (39) 15 / 127 11.8 6.2-17.416 Hertzer 1983 (16) 46 / 331 13.9 10.2-17.659 Mackey 1996 (59) 14 / 100 14.0 7.2-20.88 Hertzer 1978 (8) 17 / 115 14.8 8.3-21.3

88 Kresowik 2001 (88) 41 / 236 17.4 12.5-22.2

TOTAL 391 / 4652 8.4 (6.9-9.9) p(het)<0.0001

PatientsSubgroupEvents

Risk(%) 95% CIref

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

HETEROGENEITE des RESULTATS HETEROGENEITE des RESULTATS de la chirurgie combinée – Décés de la chirurgie combinée – Décés AVC AVC

23 séries >100 opérations23 séries >100 opérationsEur J Vasc Endovasc Surg 2003Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

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Approche pragmatique avant PAC chez les patients ayant Approche pragmatique avant PAC chez les patients ayant un ATCD d’AVCun ATCD d’AVC

RRépertorier et documenter les FdRépertorier et documenter les FdR

Avoir une imagerie préopératoire de la carotide et Avoir une imagerie préopératoire de la carotide et

de l’arche aortiquede l’arche aortique

Évaluer le rapport bénéfice/risque du PACÉvaluer le rapport bénéfice/risque du PAC

a)a) Le risque justifie-t-il une intervention Le risque justifie-t-il une intervention

combinée ?combinée ?

b) Une angioplastie coronaire est-elle possible ? b) Une angioplastie coronaire est-elle possible ?

Information du malade concernant le risque global

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Sténose carotidienne sévère ( > 70 %)Chirurgie carotidienne

combinée si symptomatique ou occlusion controlatérale, différée si asymptomatique

Place du pontage combiné à coeur battant ?Place de l’ATL carotidienne dans l’avenir ?

Perfuser avec PAM > 80mmHg

Conclusion

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Quel est le risque d’AVC après PAC?Quel est le risque d’AVC après PAC?

Quelles sont les causes les plus fréquentes des AVC?Quelles sont les causes les plus fréquentes des AVC?

Quelles sont les mesures à prendre pour en réduire le Quelles sont les mesures à prendre pour en réduire le

risque?risque?

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

<1mm 1 - 3.9mm >4mm mobile

ICA<50% ICA>50%

%

Épaisseur de la paroi aortique

Sténose carotidienne et maladie de la crosse aortiqueSténose carotidienne et maladie de la crosse aortique

Harloff et al. JNNP 2005