Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio

Une angioplastie complexe avant TAVI

Une angioplastie Une angioplastie complexe avant TAVIcomplexe avant TAVI

Thomas MOUYEN , CHU Clermont-Ferrand

High Tech -Janvier 2020

Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI

Aucun conflit d’intérêt

Mr P., 79 ansMr P., 79 ans

Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique

•ATCD : - Cure d’occlusion intestinale en 2013 compliquée d’éventration

- PTH bilatérale

•FRCV :- Age, Dyslipidémie, Obésité, Hérédité coronarienne.

•HDLM :- Maladie de l’oreillette appareillée en 2016 et RA non serré.

- Dysfonction sonde VD, 3ème sonde.

•Ttt : RIVAROXABAN 20 mg ; HEMIGOXINE 0,125 mg , PRAVASTATINE 20mg , LANSOPRAZOLE 15 mg

Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique

• Novembre 2019 : Angor et dyspnée d’effort- Souffle systolique 3/6, pas de défaillance- ECG : FA, BBG complet- ETT : FEVG 57 %, RA serré (g. moyen 45 mmHg, surface 0,7 cm2),

IA grade I, valve mitrale normale, Bon VD, PAPs 35 mmHg.

- Bio : Tropo. 25 en plateau (N<14), Clairance Créat. 83ml/min, Hb 13,2 g/dL, LDLc 1,24 g/l.

• Admis pour bilan pré-TAVI (risque intermédiaire)- Euroscore II : 2,3 % ; Logistic Euroscore 11,1% ; STS score 3,3 %.


CoronarographieCoronarographieCoronarographie

Abord radial droit 5FSonde JL 4.0


Abord radial droit 5FSonde JR 4.0Pas de cathétérisme sélectif


Repli Abord fémoral droit 4FSonde JL 3.5

Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI

Logiciel 3mensio CT

∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2

Périmètre = 95,1mm

∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2



Logiciel 3mensio CT

20.5mm20.5mmLeft Main


Logiciel 3mensio CT

26.9mm26.9mm

RCA

Scanner préTAVIScanner prScanner prééTAVITAVI

ANOCOR : CD inter aorto-pulmonaire

Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI

Prise en charge ?

Cas Clinique : Une angioplastie complexe

avant TAVI

Eric Van Belle, Flavien Vincent, Cedric Delhaye

Institut Cœur Poumon, CHU Lille

DÉCLARATION DE LIENS D'INTÉRÊT AVEC LA PRÉSENTATION

Speaker's name : Eric Van Belle, Lille

☑ Je déclare les liens d'intérêt potentiel suivants :

Aucun

Maladie coronaire stable incluant :

-une sténose serrée 80% IVA prox calcifiée avec beau lit d’aval

-une sténose intermédiaire 50% focale segment 2 d’une CD dominante naissant du sinus coronaire Gauche

RAC serré symptomatique:

-avec anneau large (Surface = 706mm2, Périmètre = 95mm), tricuspide ?

-axes ilio fémoraux de beau calibre calcifiés mais sans lésion significative

Stratégie Technique

RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:

Evite une trithérapie AAP

Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)

Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers

Naissance anormale de coronaire droite


Baumgartner et al, ESC guidelines 2017

RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:

Evite une trithérapie AAP

Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)

Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers

Naissance anormale de coronaire droite

Vs.

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI

Arguments pour stratégie percutanée en 2 temps :

Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique

ATCD d’éventration, obésité

Voie fémorale envisageable pour TAVI


Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie

Faroux et al, JACC 2019

Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie

Etude TCW

Option percutanée retenue

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :




Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)

Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2

TAVI: 2 options


Yamanaka et al, JACC intv 2018iFR fiable si RAO severe: mais Cut-off iFR plus bas: 0.82 au lieu de 0.89

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI

Trithérapie courte :

Remplacement Rivaroxaban (cf Gallileo) par AVK ou Apixaban (attente résultats Atlantis) demie dose 2,5mg x 2 pendant 1 mois puis 5mg x 2 par jour au long cours

Aspirine 75 pendant un an

Clopidogrel 75 pendant 1 mois

Stratégie Médicamenteuse






Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)


TAVI: 2 options


Sapien 3 sizing Chart (IFU FOR TRICUSPID VALVES)

29mm

23mm

26mm

Lancement Evolut™ PRO | Confidentiel | Exclusivement à usage interne

Sélection patient Evolut™ PRO/ Evolut™ RCRITÈRES DE LA RACINE AORTIQUE

Evolut R Evolut R/PRO TAV

26mm

IFU


1.PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :




Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)


2.TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4cc- Faciliter l’accès aux coronaires (Tronc = 20mm, CD = 26 mm)

- Bon résultat dans les anneaux très larges


Factors impacting Coronary access

Position « haute »Position « basse »

Nai Fovino L et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2020

S3 Overexpansion

Shivaraju A et al. JACC Cardiovasc Interv 2015






Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)


TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4ccVoir fémorale droite percutanée ponction écho-guidée

Stimulation sur Guide VG


31,6

16,8

12,6

40

22,1

9,5

15,8

6,34,2

16,8

6,3

1,1

10,4

3,21,6

11,4

3,6

0,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Overall VC Major Vascular Complications

Major Vascular complications

related to vascular access

Overall bleeding Life-threatening or major bleeding

Percutaneous closure device

failure

Fluo-guided-2nd gen. group US-guided-2nd gen. Group US-guided-3rd gen. Group

*

*

**

**

***

*

PFACFA

Vein

CFACFA

SFA

PFA

Longitudinal View (long-axis)

Transversal view (short-axis)

SFAPFA

Vein

*

*

*CFA

Puncture

area

SFA

CFA ideal puncture zone

PFA

US probe

Femoral head

IL

Vincent et al. JAHA, in press

Easy TAVI

Faurie B, JACC Interv 2019

Transfemoral TAVI (S3); Randomisation 1:1151 standard RV stimulation vs 151 LV stimulation (via valve delivery guide wire)

PARTNER 2A intermediate risk at 5-year

Makkar et al, NEJM 2020

No significant difference in the primary outcome between TAVR and SAVR (47.9% vs 43.4%, hazard ratio [HR]=1.09, 95% CI=0.95-1.25

Landmark analysis at 2 years : in favor of surgery (HR=1.27, 95% CI=1.06-1.53)

?

Asymetric management of CAD between two groups•14.5% of SAVR group had concomitant CABG•3.9% of PCI group had concomitant PCI

More myocardial infarction in TAVR group (11 vs 8.0%)

Synthèse cliniqueSynthSynthèèse cliniquese clinique

RA serré symptomatique à bon VG sous Xarelto pour une FA.

Lésion serrée calcifiée de l’IVA proximale.

Anomalie de connexion de la coronaire droite avec lésion intermédiaire sur son segment moyen.

Décision Heart Team = TAVI précédée PCI sur IVA ?


Quelles difficultés ?Quelles difficultQuelles difficultéés ?s ?

1/ Angioplastie :- Quelle(s) artère(s)?- Quelles approches?

2/ Prise en charge valvulaire :- Quel bilan?- Quelle prothèse?

3/ Traitement médicamenteux ?

Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale

• Abord radial droit, 6F

• Cathéter guide EBU 3,5

• Guide 0,014 WHISPER EXTRA SUPPORT

• Aspirine 250 mg IV, HNF 5000 UI IR

• PLAVIX 600 mg per os

Revascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVI

Quelles approches ?

-Angioplastie au NCB, cutting ? Scoring?

-Athérectomie rotationnelle, orbitale

-Lithoplastie IV

Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale

NCB, EMERGE 3.5x15 mm


DES XIENCE 4.0 x 23 mm


Résultat post-angioplastie

Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire

Choix de la prothèse à la lumière du bilan pré-TAVI

Anneau aortique de grande taille ∅ 30 mm, surface 706 mm2.Lésions coronaires traitées mais potentiellement évolutivesDistance anneau-ostia : 20,5 mm pour la TCG, 26,9mm pour la CDAnomalie de connexion de la coronaire droite dans le sinus antérogauche.Trajet pré aortique (interartériel).

Edwards S3 29mmEdwards S3 29mm


∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2


∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2



Abord Fémoral droit 16 F avec Prostar

Abord fémoral gauche pour injections sus sigmoïdiennes, désilet 5 F

Pas de prédilatation

Bolus HNF 50 UI/Kg IV en début de procédure

ATB prophylaxie ZINNAT 1,5 g


Valve Edwards SAPIEN 3 29 mm

Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux

Patient stenté en préTAVI sous anticoagulant oral :

-Prévenir la thrombose de stent

-Prévenir la thrombose de TAVI

-Limiter le risque hémorragique

Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux

Rivaroxaban 15 mg + Clopidogrel 75 mg Pendant 3 mois

Puis Rivaroxaban 20 mg seul

Take Home MessageTake Home MessageTake Home Message

• TAVI = procédure mature

• Coexistence maladie coronaire et traitement anticoagulant fréquente dans cette population=> Planification en Heart Team

• TAVI possible malgré certaines ANOCOR

Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio

Documents

Transcript of Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio