Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de...

42
Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http:// www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP Novembre 2009

Transcript of Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de...

Page 1: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009?Angioplastie

P Desgranges J Marzelle

Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

ARMVOP Novembre 2009

Page 2: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

STENTING CAROTIDIENPourquoi?

AVANTAGES:- Pas d’AG- Pas d’incision- Pas de risque neurologique périphérique- Pas d’hématome du cou- Hospitalisation courte ?INCONVENIENTS- Risque embolique - Resténose

Page 3: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Comment?

Imagerie performante : Appareil de Rx portable moderne ou salle d’angiographie

Équipe entraînée Matériel adaptéLe bon patient

Page 4: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Pré requis : le bon patient

Aspect et nature de la sténose Difficultés et/ou risque de la navigationDifficultés et/ou risque du stenting et du

matériel de protection cérébrale

Page 5: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Aspect et nature de la sténose

Page 6: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Difficultés et risque de la navigation

Crosse pathologique Crosse de l’aorte A, B ou C, « Bovine »Sténose ou angulation de la CP Occlusion de la CE Boucle de la CI distale Sténose du siphon

Page 7: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Crosse pathologique

Page 8: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

CROSSE AORTIQUE angulations

A B C

Page 9: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Carotide primitive difficile

Page 10: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 11: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Comment grader les difficultés ?

The Delphi consensus

Page 12: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Adverse anatomy

–Arch atheroma–Occluded ECA–Type III arch–Bovine arch–Angulated distal ICA–Pinhole stenosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9

96

Would you advise a novice to perform CAS in this anatomy ?

Y N

Page 13: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Cathéters « classiques »

Vertébrale Simmons

Mani

Page 14: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Protection cérébrale

Par Filtres concentriques excentriques Par inversion de flux Parodi Moma

Page 15: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 16: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 17: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 18: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 19: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 20: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Choix du stent Auto

expansibleNitinol / Acier Court / Long Droit /

Conique Cellules

ouvertes / fermées

Page 21: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Stent : Quelle taille ?

Page 22: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Traitement médical

Barorecepteurs (± atropine) Traitement antithrombotique :

Héparine : 1 mg/Kg

HBPM 48 heures

Aspirine 100 mg / Clopidogrel

Page 23: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Complications

Echec de cathéterisme : chirurgie Embolie : Rtp-a ou Rhéo-pro

Thrombose : r-TPA, Rhéo-proSpasme : atropine, ATL Dissection : endovasculaire

Page 24: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Early results in Henri Mondor: Surgery vs. angioplasty

Surgery (1031)

Angioplasty (156)

No complication 97% 91%

TIA 0.9% 0.5%

Minor stroke 0.2% 0.4%

Major stroke 0.4% 0.2%

Total D+S 1.2% 1 %

Page 25: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Late resultsSurvival Major stroke

Page 26: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Angioplasty N = 22 patients (14 %)

RESTENOSE

Page 27: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

High risks patients registries: MAE

7,8% 7,8%

3,8%

Page 28: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 29: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Critiques d’EVA 3S

25 endartériectomies année préop vs.

12 stents carotidiens ou proctor. :

« But maybe there were extraordinarily experienced

vascular surgeons in France » Lancet feb 2007 5 types de stent et 7 types ≠ de protection cerebrale Aspirine et clopidogrel pas obligatoire 12 cross over vers chirurgie

Page 30: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .
Page 31: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Critiques Space

Absence de non infériorité du stent ≠ supériorité endartériectomie (?)

Nécessité d’enroler 2500 patients de + pour avoir 80 % de chance de conclure à la non infériorité.

Experience = 25 stents carotidiens Effet centre: + expérience ↓ complications Pas de protection obligatoire (pas de ≠ )

Page 32: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Etude CREST stent vs.chir n=2500Après une période de lead-in (acréditation des

interventionistes)Sympto>50%, asympto>60%End point: 30 d stroke/MI/Death/5y ipsi strokeUn stent, une protection

Complication stent du lead-in

30 d stroke /MI/death

< 80 ans= 3% >80 ans= 12 %

Page 33: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

CONCLUSION 1

A cette date (malgré métaanalyse, SPACE et EVA 3S) il n’existe pas d’évidence de niveau 1 avec suffisamment de puissance statistique pour comparer les deux techniques (en attente de CREST)

Selon les informations récentes , le stent serait plus risqué chez les octogénaires (Brutt et al Mayo clin O4, lead-in de CREST)

Page 34: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Il faut tenir compte de l’évolution indiscutable des « devices, des techniques , de l’expérience des opérateurs et la meilleure sélection des patients avant de conclure

L’ENDARTERIECTOMIE RESTE DONC LE GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DES STENOSES SERREES DES CAROTIDES

CONCLUSION 2

Page 35: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Alors quand?

Page 36: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Indications techniques et anatomiques de l’angioplastieParalysie récurrentielle controlatéraleImmobilité du couTrachéotomieLésions tissulaires

sévères/RadiothérapieSténose carotidienne inaccessibleOcclusion de la carotide controlatéraleRESTENOSES POST-CHIR

Page 37: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Sténose carotide /cou irradiation

bifurcation basse

Page 38: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Cerebral

protection

vertebral guiding

catheter

Page 39: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

RESTENOSE POST CHIRURGICALE

Page 40: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Hautes lésions

Page 41: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Indications cliniques de l’angioplastieI C avec FEVG<30%Iresp sévèreCardiopathie ischémique instableCardiopathie valvulaire sévèreAssociation Asp+Clopidogrel

J Vasc Surg 2003

Page 42: Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL .

Conclusion 3

Intervention techniquement sophistiquée La technique doit être rigoureuseLa chirurgie reste le gold standardActuellement Angioplastie =10% indicationsActuellement complémentaire de la chirurgie

mais avenir (ACST 2, TACIT) ?