Dr Bertin Foading Deffo: Angor stable - Qui bénéficie d’une revascularisation? (BHC Symposium...

ANGOR STABLE

QUI BENEFICIE D'UNE REVASCULARISATION ?

Symposium BHC 8 Décembre 2012

Dr FOADING D. Bertin

PLAN

1-‐ Traitement médical de l'angor stable

2-‐ Quels pa=ents peuvent bénéficier d'une revascularisa=on

2-‐1-‐ par l'angioplas=e coronaire 2-‐ 2-‐ par un traitement chirurgical

5-‐ Conclusions

1-‐Traitement médical de l’angor stable

Etude COURAGE : Clinical Outcomes U-lizing Revasculariza-on And Aggressive Guideline-‐driven DruG Evalua-on

Enrôlement: 2287 pa=ents coronariens entre 1999 et 2004 Follow up : 2,5 à 7 ans (moyenne 4,6 ans) But : Comparaison du traitement par l'Angioplas1e (PCI) + traitement médical op1mal (OMT) avec le

traitement médical op1mal seul (OMT) dans l'angor stable End Point primaire: Décès ou infarctus non fatal End point secondaire: Décès, infarctus, accidents vasculaires cérébraux, hospitalisa-ons pour syndromes

coronariens aigus, qualité de vie, coût/efficacité du traitement de l’angor Critères d’inclusion : Hommes et femmes Maladie de 1, 2 ou 3 vaisseaux (>70% de sténose visuelle. Segment proximal des coronaires) Angor CCS I à III Ischémie myocardique objec=ve à la randomisa=on Anatomie coronaire éligible pour PCI et ACC/AHA classe I ou II pour indica=on de PCI

ETUDE COURAGE (suite)

Commentaires :

-‐ Pas de différence sta=s=quement significa=ve du nombre de décès, des infarctus non fatals (end-‐point primaire) et des hospitalisa=ons pour syndrome coronarien aigu, avec le traitement médical par rapport au traitement par l'angioplasOe

-‐ Pas de différence significa=ve du nombre d'accidents vasculaires cérébraux (end point secondaire) -‐ Revascularisa=on plus importante dans groupe traitement médical opOmal, due à un angor réfractaire ou à l'évidence d’une ischémie évolu=ve péjora=ve

Kaplan-Meier Survival Curves

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516

Cumulative Rate of Revascularization in the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial.

Boden WE. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMe1208620

Etude COURAGE (suite) Etude COURAGE: proportion d’évènements cumulés

Evènements

PCI (%) OMT (%) Hazard ratio

95% CI p

Décès, MI 19 18.5 1.05 0.87-1.27 0.62

Décès, MI, stroke 20 19.5 1.05 0.87-1.27 0.62

Décès 7.6 8.3 0.87 0.65-1.16 0.38

MI non fatal 13.2 12.3 1.13 0.89-1.43 0.33

Stroke 2.1 1.8 1.56 0.80-3.04 0.19

Hospitalisation pour ACS

12.4 11.8 1.07 0.84-1.37 0.56

Revascularisation (PCI ou CABG)

21.1 32.6 0.60 0.51-0.71 <0.001

Suivi moyen de 4.6 années

Etude COURAGE: proportion des patients sans symptômes angineux

Temps (années)

PCI (%) OMT (%) p

Baseline 12 13 NS

1 66 58 <0.001

3 72 67 0.02

5 74 72 NS www.theheart.org

•  Après un suivi de 4.6 ans, 21.1% des patients du groupe angioplastie (PCI) ont bénéficié d'une revascularisation supplémentaire, en comparaison avec 32.6% patients du groupe traitement médical (OMT) qui ont bénéficié d'une première revascularisation

•  Réduction de la prévalence des symptômes angineux, plus importante dans le groupe angioplastie (PCI) après 1 an et 3 ans, mais après 5 ans pas de différence significative entre les deux groupes

www.theheart.org

Traitement médical de l'angor stable (suite)

Aspirine ( allergie, CI Clopidogrel ) Ace- inhibiteur (Etude Europa et Hope) Beta-Bloquant (CI-Intolerance Ivabradine) Blood pressure (Target TA < 140/80 mmHg) Cholestérol Statine (Target LDL < 80 mg/dL) Intolerance (Ezetimibe et dose réduite statine) Diabète et régime (Target HgG <6.5%, BMI <25) Exercice / STOP Tabac

Traitement Medical de l'angor stable (suite)

•  If current is an inward Na+/K+ current that ac=vates pacemaker cells of the SA node

•  Ivabradine –  Selec=vely blocks If in a

current-‐dependent fashion

–  Reduces slope of diastolic depolariza=on, slowing HR

DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.

40

20

0

–20

–40

–60

0.5

Potential (mV)

Control Ivabradine 0.3 µM

Time (seconds)

SA = sinoatrial

Sinus node inhibition: Ivabradine

2-‐ Quels paOents peuvent bénéficier d'une revascularisaOon ?

2-‐1-‐ RevascularisaOon par l'angioplasOe coronaire:

Etude FAME II :

But : Comparer l'AngioplasOe guidée par la FFR (PCI-‐DES-‐FFR) au traitement médical opOmal seul pour le traitement des pa=ents présentant une maladie coronarienne stable (angor stable)

FFR (FracOonal Flow Reserve): technique invasive d'évalua=on de la sévérité d'une sténose coronaire par

le calcul du rapport de pression en aval et en amont de la lésion grâce à un filament guide, après l'administra=on de l'adénosine par voie intra coronaire ou par voie veineuse.

Design: de l'étude: Total: 1220 éligibles pour 1,2,3 DES-‐PCI -‐ FFR < 0,8: Randomisa=on PCI + traitement médical opOmal versus traitement médical opOmal -‐ FFR > 0,8: Traitement médical opOmal (registre) Critères d’inclusion : Pa=ents référés pour angioplas=e coronaire pour : -‐ Angor stable (CCS 1,2,3) ou CCS4 stabilisé -‐ Douleur thoracique atypique ou ischémie silencieuse Et -‐ Maladie coronarienne de 1, 2 ou 3 vaisseaux à l’angiographie Follow-‐up: contrôles à 1, 6 mois, 1, 2, 3, 4 et 5 ans End point primaire (composite): Mortalités de toutes causes Infarctus du myocarde Hospitalisa=ons non programmées avec revascularisa=on urgente

ETUDE FAME II (suite)

Sur recommanda=on de l’organisme indépendant de monitoring des données et de la sécurité de l’étude, le recrutement des pa=ents a été interrompu le 15/1/2012 après inclusion de 1220 pa=ents (± 54% du nombre de pa=ents prévus pour la randomisa=on)

Flow Chart

Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCIN = 1220

FFR in all target lesions

When all FFR > 0.80 (n=332)

MT

At least 1 stenosiswith FFR ≤ 0.80 (n=888)

Randomization 1:1

PCI + MT MT

Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years

Registry

50% randomly assigned to FU27%

FAME 2 : FFRFAME 2 : FFR--Guided PCI versus Medical Therapy in Stable CADGuided PCI versus Medical Therapy in Stable CAD

Randomized Trial

73%


Cumulative Incidence of the Primary End Point and Its Components.

De Bruyne B et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1205361


Commentaires:

Après un an de Follow up

à FFR < 0,8 Réduc=on de l'end point composite (mortalité de toutes causes, des hospitalisa=ons non

programmées avec revascularisa=on urgente) par l’angioplasOe coronaire (FFR-‐PCI-‐DES) guidée par la FFR, en comparaison avec le traitement médical seul (OMT)

-‐ Bénéfice de l'angioplasOe (FFR-‐PCI-‐DES) en rapport avec une réduc=on dras=que de la nécessité d’une revascularisa=on urgente dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu (ACS)

-‐ Pas de réduc=on significa=ve de la mortalité de toutes causes ni du nombre d'infarctus

à FFR > 0,8 (sténoses fonc=onnellement non significa=ves) Excellent pronos=c avec le traitement médical seul, malgré l’apparence des sténoses

angiographiques.

1 VD

2 VD

1-2 VD / IVA prox.

3 VD

TCG

1 0 2 PAC Médecine

Indication historique

Duke registry, Circulation 1994

SURVIE SELON LE NOMBRE DE STENOSES

1 VX

2 VX

3 VX

T C

ANNEES DE RECUL

CASS study

2 -‐ 2-‐ La revascularisaOon chirurgicale

Titre du diagramme

1/3 cas chirurgie préférableSYNTAX score > 22, EUROscore < 4

diabète, OC, préférences...

FFR pour revasc fonctionelleétude FAME: mortalité 15.8 vs. 11%

isotopes, écho de stress

1/3 cas alternative AngioplastieSYNTAX score < 22, ou

clinical SYNTAX score bas ou modéré

2/3 cas: discussion médico chirurgicalefonction SYNTAX score, EURO score, diabète.."clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine),

Dans 1/3 des cas chirurgie seule option(1/10 cas angioplastie seule option)

Algorithme de choix de PAC versus angioplas=e chez le pa=ent pluritronculaire

Indica=ons de la revascularisa=on chirurgicale

-‐  Maladie des 3 vaisseaux coronaires chez pa=ent diabé=que

-‐  Maladie des 3 vaisseaux coronaires et frac=on d'éjec=on ventriculaire altérée

-‐  Maladie monotronculaire avec lésions os=ales de l'IVA

-‐ Maladie de 2 ou 3 vaisseaux coronaires et lésion proximale (os=ale) de l'IVA

-‐ Sténoses du tronc commun coronaire gauche

Traitement anO-‐aggrégants plaque\aires (inhibiteurs P2Y12):

Ticagrelor (BRILIQUE): Non thiénopyridine Dose: 180 mg bolus p.o. puis 90 mg 2x/j pendant 1 an Indica=ons: Infarctus NSTEMI, Angor instable Prasugrel (EFIENT ): Thiénopyridine Dose: 60 mg bolus p.o. puis 10 mg 1co/j (5 mg/j si risque de saignement, ou pa-ents >75 ans), pendant 1 an Indica=ons: Infarctus STEMI. Infarctus NSTEMI traité par PCI chez diabé=ques. Thrombose de stent sous Plavix Clopidogrel (PLAVIX): Thiénopyridine Dose: 600 mg bolus (300 mg si risque de saignement) Indica=ons: Angioplas=es élec=ves. Infarctus STEMI ou NSTEMI avec risque de saignement élevé Risque de saignement élevé: Pa=ents >75 ans Poids < 60 kg ATCD AVC ATCD de saignements diges=fs

CONCLUSION CHEZ LES PATIENTS PRESENTANT UN ANGOR STABLE :

Qui bénéficie d'une revascularisaOon coronaire ?

1-‐ AngioplasOe coronaire: Angor réfractaire au traitement médical op=mal, avec ischémie démontrée (stress tests) et lésions angiographiques hémodynamiquement significa=ves (FFR <0,8), accessibles à l'angioplas=e coronaire (SYNTAX Score)

2-‐ Chirurgie cardiaque: -‐ Maladie des 3 vaisseaux coronaires chez pa=ents diabé=ques -‐ Maladie des 3 vaisseaux et frac=on d'éjec=on ventriculaire altérée -‐ Lésions os=ales de l'IVA -‐ Maladie de 2 ou 3 vaisseaux et lésion proximale (os=ale) de l'IVA -‐ Sténoses du tronc commun coronaire gauche

Quels paOents peuvent bénéficier d'un traitement médical ? -‐ Pa=ents stabilisés par un traitement médical op=mal -‐ Lésions angiographiques, hémodynamiquement non significa=ves (FFR > 0,8)

BHC vous remercie de votre attention

BHC bedankt U voor uw

aandacht

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