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ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE ETUDE PROSPECTIVE SUR LESION MONOTRONCULAIRE N. DIAB Service de Cardiologie. HCA

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ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE

ETUDE PROSPECTIVE SUR LESION MONOTRONCULAIRE

N. DIAB Service de Cardiologie. HCA

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INTRODUCTION

• Angioplastie Transluminale Coronaire (ATC) =Technique thérapeutique.

• Principe: Restituer calibre normal à l’artère coronaire

* Rétrécie par un athérome* Oblitérée par un thrombus

• But: Restaurer le flux artériel coronaireNormaliser la perfusion coronaire.

• Moyen: Ballonnet/ stent par voie endovasculaire

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HISTORIQUE

1964 → DOTTER: Concept de DILATATION(sondes rigides)

1974→ GRUNTZIG: Ballonnet élastique gonflable

1977 → GRUNTZIG: 1er succès chez l’Homme

1986 → PUEL / SIGWART: 1er STENT

1994→ BARAGAN / MORICE: Aspirine-Ticlopidine

2001 → Stents Actifs: Vaincre la RESTENOSE

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INDICATION

Toute lésion « Dilatable »

Toute situation clinique : SCA , Angor Stable…

Toute Lésion Hémodynamique : Mono, Pluritronc, TCG, Pontage Veineux, Occlusion Coronaire Chronique

Age ?

Seule Contre Indication = Absence d’ISCHEMIE

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MECANISME DE L’ATC 1

→ Accroissement de la lumière coronaire→ Rétablissement du diamètre endoluminal

Différentes techniques: Ballonnet, Stent, Athérectomie

Technique de base:→ « Compactage » du matériel athéromateux

(compression / redistribution)

→ Étirement de la paroi→ Fracture / rupture de la plaque ( dissection)

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MECANISME DE L’ATC 2ATC au ballonnet : 2 limitations

→ Occlusion aiguë ⇒ complications majeures→ Resténose

Endoprothèse = Bras « Armé » de l’ATC♣ Étayage de l’artère

Évite l’occlusion aiguë→ colle les débris artériels→ maintient la paroi ouverte→ évite la thrombose du vaisseau

Évite la resténose→ action directe sur le recul élastique→ action sur le remodelage artériel

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COMPLICATIONS MAJEURES

Occlusion coronaire aiguë: Interruption complète de la circulation coronaire flux TIMI 0

IDM, PAC, DECES

IMPREVISIBLE, Facteurs de risque de l’occlusion aiguë ♣ Diabète ♣ Sténose >90%♣ Dissection CDEF ♣ Sténose longue ♣ Thrombus ♣ Sténose résiduelle >50%♣ Angulation >45 % ♣ Greffon veineux

Autres complications: No Reflow, Tamponnade, Invagination, Rupture matériel

complications Hémorragiques

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Objectifs• Evaluation à court et à moyen terme du

geste:

succès primairecomplications Événements Coronaires Majeurs

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ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE

CORONAIRE

Étude sur 126 malades

HCA; EHS; CHU Mustapha

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MATERIEL - METHODE

Etude PROSPECTIVE

Réalisée entre février 1999 – mai 2003

Nombre de patients = 126 patients

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MATERIEL - METHODECritères d’inclusion

• Cliniques Angor d’effort – Preuve ischémique: EE ; TSMSCA – Angor prolongé – Anomalie ECGIschémie évolutive=Viabilité dans le Post IDM

• CoronarographiquesLésion significative = STÉNOSE ≥ 70 %Accessible à l’ATCMONOTRONCULAIRE, Unique ou Multiple

• Scintigraphiques: ischémie au stress et viabilité

Critères d’exclusion= Absence d’ischémie myoc

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Matériel d’Angioplastie

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MATERIEL – METHODE

DONNEES SUR LA PROCEDURE

Succès Primaire

→ Réduction de la sténose ≥20% / sténose initiale→ Sténose résiduelle < 50%, Flux TIMI III→ Absence de complications Majeures = DECES, IDM,

Revascularisation (PAC, ACT en urgence)

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ANGIOPLASTIE CORONAIREDONNEES SUR LA PROCEDURE

• Échec Technique ( Impossibilité d’atteindre l’artère, Franchir la sténose, la dilater correctement).

• Échec Primaire

→ Persistance d’une sténose Résiduelle ≥ 50%→ Survenue de complications: Décès, IDM, Occlusion permanente

• Occlusion coronaire aiguë COMPLICATIONS MAJEURES

→ Interruption complète de la circulation coronaire Flux TIMI 0 → Obstacle réduisant sévèrement le flux, TIMI I et II→ Perturbations cliniques, ECG, élévation enzymatique

• Dissection→ Classification de Hebert à visée Pronostique→ Haut risque d’occlusion aiguë

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RESULTATS

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CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

N=126Répartition selon l’âge et le sexe:

25-3536-45

46-5556-65

66-75

Femme

Homme0

10

20

30

40

50nb. patients

age (ans)

sexe

Répartition selon l'age et le sexe

FemmeHomme

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CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

FACTEURS DE RISQUE CORONARIENS

0

10

20

30

40

50nb.patients

1Facteurs de risque coronariens

Tabachypercholes

PoidsHTA

Diabète

Hérédité

63%

39%38% 35% 22%

13%

Nombre de FDRCoron

05

101520

2530

0 FDR 1FDR 2FDR 3FDR 4FDR 5FDR 6FDR

Nombre deFDRCoron

Nombres de FDR par patient en dehors de l'age et le sexenb,patients

22%

35%29%

11% 3%

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CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

CLINIQUE

- Angor d’effort → 25 %- Angor Instable → 35 %

- Post infarctus → 40 % (76 % IDM ANT)

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ASPECT CORONAROGRAPHIQUE

Répartition des lésions / coronarogrammeTOTAL

ARTERE DILATEENombre Pourcentage

IVA 85 68CD 26 21CIRCONFLEXE 15 12TOTAL 126 100

0

10

20

30

40

50

Nombre

IVA/Bissec CD CX Site de la lésion

Site de la lésion dilatée

68%

21%

11%

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ASPECT CORONAROGRAPHIQUE

01020304050607080Taux (%)

A B1 > B2 C Type de la lésion

Type de la lésion selon AHA/ACC

11%23%

62%

4%

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ASPECT CORONAROGRAPHIQUE

0

10

20

30

40

50

60Nombre

<10 >10 <15 >15 <20 >20

Longueur

Longueur de la sténose

0

5

1015

20

25

30

35

40Nombre

<2,5 >2,5<2,7 >2,7<3,0 >3,0<4,0 >4,0Diamètre de référence

Diamètre de l artère (DR)

44% 40% 12%

4%19% 16%

30% 32%

3%

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RESULTAT DE l’ANGIOPLASTIE

TempsQuantific Sténose

Avant ATC Après ATC p

Diamètre Référence (mm) 2,90 ± 0,54 3,04 ± 0,46 0,045

DML (mm) 0,62 ± 0,23 2,69 ± 0,46 * <0,00001

% en Diamètre 78,01 ± 6,79 11,36 ± 5,88 * <0,00001

% en Surface 93,28 ± 8,08 20,95 ± 10,0 * <0,00001

* Différence significative

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RESULTAT de l’ANGIOPLASTIE

Réduction de la Sténose = 66,66 ± 5,28 %Sténose Résiduelle = 11,36 ± 5,88 %ABSENCE DE COMPLICATIONS MAJEURES :

(Décès, IDM, Revascularisation en Urgence)

SUCCES PRIMAIRE = 100 %

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RESULTAT de l’ANGIOPLASTIELES COMPLICATIONS PÉRI-PROCÉDURALES

• Absence de complications Majeures: IDM, PAC, DC

• Autres complications:- Dissection: 14 (11 %)- Occlusion transitoire: 2 (1,5%)

• Complications hémorragiques:- Hémorragie digestive: 1 (0,7%) transfusion- Hématome: 4 (3%)

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DISCUSSION

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PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

Notre série Littérature

* Effectif = 126 patients

* FDR similitude sauf Tabagisme = 63 %

* Expression clinique=post IDM

* Occident: > d’1 millier /an/CentreIncidence très élevée(1800 ATC/Million d’H en France)

FDR : Tabagisme = 23 %⇒ Registre Pacifique

* Angor stable, SCA

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PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

Notre Travail Littérature

* Angor d’Effort = 25 %

* SCA = Insignifiant

* Post Infarctus = 40 %

* MONOTRONCULAIRE = 100 %

* Angor d’Effort = 40 - 50 %⇒ BARI, RITA2,CABRI, EAST

* SCA > 30 % ⇒ Danchin

* Post Infarctus = 21 %⇒ Danchin

• Mono (55 – 60 %) – Multitronc…⇒ BARI,EAST, R. Pacifique,

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ÉVALUATION DU GESTE

LE SUCCES PRIMAIRE

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SUCCES PRIMAIRE

Avant les Thiénopyridines

Sans stenting 87 – 89 % ♣ Occlusion Aiguë = 15 – 30 %ACME – RITA2

Décès = 2 – 8 %IDM = 20 – 40 % PAC = 20 – 75 %

Avec stenting 93 – 96 % ♣ Occlusion Aiguë = 3,5 – 12,8% 95 % STRESS96,1 % BENESTENT

Avec les Thiénopyidines > 96 % ⇒ Bonnet ♣ Occlusion Aiguë = 0,6 – 5,4

100 % ⇒ notre étude

Expérience +++ Mais AUSSI Facteurs Prédictifs d’Occlusion (instabilité clinique, type de lésion, présence de dissection ou thrombus et terrain)

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• ATC = thérapeutique de choix /monotronculaire+++ mais également pluritronculaire:

- bénéfice réel- Confort fonctionnel

• SCA = Attitude attentiste, conservatrice,• ATC de sauvetage: pas en routine• ATC dans le post IDM= délais long

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AU PLAN ANGIOGRAPHIQUE

Facteurs Prédictifs d’Occlusion AiguëLésion à Haut Risque = 66 % Contre 64,2 – 70,8 %

Lésion type ≥ B2 et CTaux Succès 100 % Contre 80 – 90 % ATC ConventionnelleTaux Succès 100 % Contre 95 – 98 % Avec Stent

Occlusion Aiguë• 19 % Artère de petit Calibre ≥ 2,5 mm 4,2 - 12 % ⇒ Savage• 56 % Sténose Longue > 10 mm 4 - 15 % ⇒ Bauters• 8% Sténose ≥ 90 % 5 - 18 % ⇒ Hellis• 11 % Dissection Coronaire 4 - 16 % ⇒ Bauters• 1 % Couverture Incomplète d’une dissection 3,7 % ⇒ Bonnet• 4% Thrombus 5 - 12 % ⇒ Bauters

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Conclusion• ATC = Principale Méthode de Revascularisation

Absence de limite à l’ATC Toutes Formes Cliniques de la Cardiopathie IschémiqueTout Type MorphologiqueIndications Chirurgicales: Tronc Commun Gauche non Protégé, Lésions Multitronculaires du Diabétique (Stents actifs +++) Absorbe 80 % des Revascularisations

• Évaluation du GESTESuccès Primaire = 100 %Survie à 6 mois = 100 %

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Conclusion

• Changer les habitudesRéaliser des ATC HAD OCAgir très tôt dans le Post Infarctus

• Notre Ambition : EntreprendreATC chez PluritronculaireATC dans les SCA sans sus décalage persistant du segment STEn Phase Aiguë d’un Infarctus Du Myocarde

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EVALUATION DE LA RESTENOSE CORONAIRE

SUR LESION MONOTRONCULAIRE PAR QUANTIFICATION ANGIOGRAPHIQUE.

ETUDE PROSPECTIVE

N. DIABService de Cardiologie. HCA

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RESTENOSEPrincipal handicap de l’ATC

• Réaction de la paroi artérielle ⇒ Perte du résultat initial

• continu, ubiquiste, variable selon la technique, 1 – Ballonnet

-- Retour élastique de la paroiQuasi immédiat (15 min – 24h )Perte parfois importante (50%) de la lumièreTRT efficace : Stenting

-- Cicatrisation (fx trauma barométrique)Néo-prolifération intimaleRemodelage artériel

2 - Endoprothèse coronaire: Neoprolifération +++

• Stents Actifs (Agent Antiprolifératif) ⇒ Taux de Resténose

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RESTENOSE

Clinique:

* Récurrence angineuse → coronarographie Récidive d’une STENOSE > 50 % ( EMORY University)

* Asymptomatique (Contrôle à 6 mois)- Épreuve d’effort (Valeurs prédictives Faibles): - tomoscintigraphie myocardique, Echo de STRESS - Scanner Multi-Barrette

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MATERIEL - METHODE

Patients

Etude PROSPECTIVE

Réalisée entre février 1999 – mai 2003

Nombre de patients = 126 patients

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Résultats de l’Angioplastie

• Moyen terme: étude de la resténose( angiographie quantitative)

Récidive d’une sténose > 50% (EMORY University)

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DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)

* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie

au stress→ VIABILITE myocardique

confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique

segmentaire.

• Préciser sa valeur dans la détection de la resténose

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RESULTATS

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DONNEES EVOLUTIVES

• Survie à 6 mois = 100 % • Entre sortie et 6ème mois:

Taux d’Evénements Coronaires Majeurs = 1,5 %

⇒ Resténose précoce

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DETECTION CLINIQUE DE LA RESTENOSE

Angor Coronarographie

Douleur Thoracique (+)

Douleur Thoracique (– )

Total

Resténose (+) 6 9 15Resténose (–) 7 104 111Total 13 113 126

Sensibilité = 43 %Spécificité = 91 %Valeur Prédictive Positive = 38 %Valeur Prédictive Négative = 93 %

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TSM DANS LA DÉTECTION DE LA RESTÉNOSECorrélation Scintigraphie - Coronarographie

Coronarographie TSM

Resténose (+) Resténose (–) Total

TSM (+) 14 1 15

TSM (–) 1 110 111

Total 15 111 126

Sensibilité = 88 %Spécificité = 98 %Valeur Prédictive Positive = 88 %Valeur Prédictive Négative = 98 %

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RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUE

Taux de RESTENOSE Angiographique = 12 % (15)

* Resténose ≥ 70 % = 47 % des lésions, < 70 % = 53 % des lésions

* Resténose Focale = 60 %, Diffuse = 40 % (Proliférative - Occlusive )

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RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUEANALYSE QUANTITATIVE

TempsParamètres

Avant ATC Resténose Après ATC

p

DML 0,71 ± 0,15 0,77 ± 0,42 ns% en Diamètre 75,21 ± 4,85 70,04 ± 15,23 nsDR 2,78 ± 0,42 2,38 ± 0,45 nsLongeur de la lésion

11,44 ± 2,73 12,94 ± 3,34 ns

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Analyse quantitative des RESTENOSES chez le DIABETIQUE

Paramètres Diabétiques N = 30

DML à 6 mois 1,88 ± 0,75%en Ø à 6 mois 33,80 ± 23,40Perte Tardive 0,73 ± 0,82Gain net 1,34 ± 0,69Resténose 5 patients / 17 %

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DISCUSSION

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Évaluation de la RESTENOSE

ATC Conventionnelle = 12 % 35 – 40 % ⇒ SerryusATC avec Stenting = 12 % 22 % ⇒ BENESTENT

31,1 % ⇒ STRESS

♣ Index de Perte Tardive = 0,31 contre 0,50⇒ Beat, Kuntz

Diabétique = 0,37 0,68 Resténose = 18 % 32 - 42 %

⇒ Fishman, Van Belle

Témoin d’une Réaction Hyperplasique peu proliférative ?

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Évaluation de la RESTENOSE

Facteurs Prédictifs de Resténose• IVA Proximale = 14 % 30 - 40 % ⇒ Choi• Sténose Serrée ≥ 90 % = 8% 32 % ⇒ Moreno• Artère de petit calibre ≤ 2,5 mm = 29 % 30 - 38 % ⇒ Moreno

10,7 % Stents actifs• Angor Instable 24 - 31 % ⇒ Lesperance

Anti GP + Clopidogrel + Stent 8 % ⇒ Loutfi

Stents ActifsRéduction de la RESTENOSE = 0 – 7 % (Ravel - Sirius)Diabétique = 7 – 17 % (Sirius - Taxus)

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ÉVALUATION CLINIQUE DE LA RESTENOSE

• Angor Typique = 38 % 66 % (Bengtson) 56 % ( NHLBI)

Pts Asymptomatiques = 62 % 16 % (Bengtson)14 % (NHLBI)

Faible Valeur Prédictive de l’ANGORVPP = 38 % 60 % (48 – 92 %)VPN = 93 % 85 % (70 – 98 %)

INTERET EXAMENS PARACLINIQUES NON INVASIFS

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ÉVALUATION PAR TSM DE LA RESTENOSEDétection de la RESTENOSE

Sensibilité = 86 % 86 – 93 % ⇒ Lusson, ShroederSpécificité = 98 % 80 – 93 % VPP = 86 % 63 – 83 %VPN = 98 % 91 – 98 %

TSM NORMALE ABSENCE de RESTENOSE

Ischémie Myocardique CORONAROGRAPHIE

Faux NégatifsFaux Positifs

SCANNER Multibarettes

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Conclusion

• Quantification de la RESTENOSESans biais StatistiqueTaux relativement bas quelque soit la technique Taux de Ré intervention Bas = 6 % (8 pts)

5 Nouvelle ATC3 PAC / Resténose Intra-Stent, Progression ATS

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Conclusion• Principale méthode de revascularisation coronaire,

l’ATC s’impose progressivement dans notre pays.

• Les résultats encourageants de cette technique chez le monotronculaire, nous poussent activement à élargir, à notre niveau, cette pratique à ses multiples indications.

• Le recours aux stents actifs a certes comblé nos espérances en réduisant le taux de resténose mais avec un risque de thrombose tardive impévisible.

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DANS L’ ANGOR STABLELésion MONOTRONCULAIRE

• ATC: Place Privilégiee (conventionnelle/stenting)IVA ProximalePatients sans Evénements Coronaires Majeurs A 6 mois 86 %

- MASS = 43 %- SALAD / Pts Pontés = 86 % - Denth / Cœur Battant = 88 %

ATC = Thérapeutique de choix ATC = bénéfice Réel Seuil Ischémique (Confort Fonctionnel)

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DANS LES SCASCA sans sus décalage persistant de ST

A notre niveau = Attitude ATTENTISTE , ConservatriceATC en période Instable = 3 % seulement

Bénéfice Stratégie Invasive = FRISC IIAnti GP IIb/IIIa = EPIC, CAPTURE , EPISTENT

Stratégie Invasive dans les SCA

plus INVASIVE

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DANS LES SCA AVEC STEMI

IDM = 1ère Cause d’HospitalisationMortalité / Cardiopathie Ischémique =1ère Place ALGERIE

(75000 Décès CV en 2004) ⇒ Bougherbal

Objectif à atteindre

ATC = Gain de SURVIEPerfusion PRECOCE, COMPLETE, DURABLE< 90 mn EVITE le DECES par FV,

PRESERVE la Fx VG ⇒ Golstein

Anti GP IIb/IIIb = CADILLAC, ADMIRALFACILITATION du GESTE Interventionnel

(Anti GP + Clopidogrel + Aspirine + Héparine)

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DANS LE POST IDM

Notre série Littérature

• 40 % de l’effectif

• Thrombolysés = 14 %

• ATC à 4,9 ± 4,32 mois

• Remodelage, Fx VG

• 21 % des éffectifs⇒ Golstein

• Thrombolysés = 85 %⇒ Hellis

• ATC de SAUVETAGE• 5-7 JOURS / Trt Conventionnel

⇒ Gibbons

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DANS LE POST IDM

♣ Principe de l’Artère CoupableApproche Interventionnelle > Trt MédicalSurvie à 1 an 96 % (ATC) vs 89 % (Trt Médical) ⇒ Metzger

♣ Bénéfice: Limitation Remodelage, sur la Fx Syst VG♣ Taux d’Evénements Coronaires Majeurs ⇒ Eitzman

♣ Bénéfice de l’ATC dans le POST IDMA Réaliser très PRECOCEMENT

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CHEZ LE DIABETIQUE

FDR Majeur d’ATS Coronaire : Décès d’origine Coronaire = 75 %

- Lésion Diffuse, Sévère - Ischémie Silencieuse- Multitronculaire, - Progression Lésionnelle- Fx VG - Thrombogénicité accrue

Majoration des COMPLICATIONS aiguës ⇒ Barness, NHLBI, EMORY

ATC à haut risque chez le DIABETIQUE( Insulino-Dépendant)

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CHEZ LE DIABETIQUE

24 % de l’effectif 20 - 26 % ⇒ NHLBI, R.Pacifique

IDM chez 35 % PtsATC = Comportement Similaire ; TVF = 0 %

Taux d’Occlusion Aiguë / Thrombose de STENT4,7 % STRESS (Thiénopyridines (-) )4,2 % BENESTENT (Thiénopyridines (-) )2,9 – 3,8 % (Thienopyridine +)

Stents Actifs = Alternative Sûre – Efficace ⇒ ARTS IITaux de MACCE

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DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)

* Traceurs: → SestaMIBI → Tallium 201

* 2 Acquisitions: → Max du stress→ 4h après, au repos, réinjection

* Sémiologie → Fixation Normale → Hypoperfusion fixe au stress/Repos → Ischémie Réversible → Ischémie Paradoxale

* Avant l’ATC, au 2-3ème mois et à 6 mois.

* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie au stress→ VIABILITE myocardique

confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique segmentaire.