Protocole de coopération en échographie

Expérience rouennaise

Modalités générales d’exercice

Pr Céline Savoye-Collet

Imagerie Médicale – CHU Rouen

DIU Echo – Module EA – 2016

- La démographie des médecins radiologues est défavorable dans plusieurs régions de France

• - L’échographie et l’écho-doppler sont des actes courants essentiels dans la prise en charge des patients

-- En France, le manipulateur réalise l’acquisition des images RX, TDM et IRM mais pas US (cf 1997-article R4351-2 du code de SP définissant les actes des professionnels a exclu « le recueil du signal échographique » du champ d’exercice des manipulateurs en imagerie)

-- Une réponse possible est l’implication du personnel paramédical (manipulateur)

Contexte général et Historique

• 1997-2006 : Nombreuses réflexions

– conduites entre les professionnels médicaux et paramédicaux sur l’organisation du travail afin de garantir une offre de soins

– Avec Observatoire National des Professions de Santé • 2003 : Rapport du Pr Berland concernant la problématique

démographique de certains professionnels de santé et la coopération entre les professionnels de santé

• A partir de 2006 : expérimentation, formalisation des protocoles, enquête sociologique, enquête de satisfaction patients…

Contexte général et Historique

– Définie par l’arrêté du 30 mars 2006 relatif à la coopération entre professionnels des santé

– Conduite par la HAS

– 3 centres expérimentateurs : CHU de Rouen - CH Metz, Clinique Pasteur Toulouse

– À Rouen, manipulateurs historiquement très impliqués dans cette activité

– 5 actes d’échographies et échodopplers évalués (900 examens

réalisés au total) • Phase 1 = examens faits en double (médecin –manipulateurs) • Phase 2 = situation de coopération

2006 - Expérimentation

Interprétation - Phase 1

Même fiche médecin / manipulateur / synthèse secondaire

Echographie abdominale - 25 items

Normal Anormal Non vu Vésicule biliaire

………………

2006 - Expérimentation

Interprétation - Phase 2

Manipulateur - faire un bilan rédigé des anomalies reconnues - montrer images réalisées - possibilité de demander une aide

Médecin - juger de la qualité des informations fournies (complète pour dg, incomplète mais orientation dg, inadéquate) - possibilité de refaire ou compléter l’examen - préciser si avis demandé était justifié

Exemple Echographie cervicale 116 items Env 80% d’anomalies (banale ex petit nodule) Taux de concordance manipulateur–médecin compris entre 90 et 96 % selon les items 6 items discordants

2006 - Expérimentation

Manipulateur Médecin

Phase 1

Phase 2 Echo abdominale n=31

Durée manipulateur 22,3 min 13,7 min

Durée médecin 6,2 min 4,7 min

3 demandes d’avis = examens complétés et avis justifiés

Echo cervicale n=28

2006 - Expérimentation

Grande compétence de l’équipe de manipulateurs mise en condition de coopération progressive

Echo abdominale plus difficile que cervicale (concordance > 77% vs 90%) avec difficultés sur organes profonds et biais liés excès de prudence (« non vu » en phase 1)

Satisfaction médicale des informations fournies > 90% pour vraie expérience de délégation (phase 2) (principe « dot sign ») Gain de temps médecin pour tous les examens

2006 - Expérimentation

Acceptation excellente par les patients (« car temps pris pour eux élevé »)

Résultats très positifs sur l’évaluation qualitative des informations recueillies par les manipulateurs avec très bonne concordance globale des éléments relevés (k > 0,8)

Loi HPST: coopérations professionnelles

Art 51 qui autorise des initiatives de coopération (transferts d’activités ou actes de soins) Loi complétée par les arrêtés du 31/12/09 et du 21/07/10 relatifs à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre les professionnels de santé

Un protocole de coopération s’appuie sur :

« Art. L. 4011-1 du CSP- par dérogation, les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux de transferts d’activités ou des actes de soins ou de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient »

L’acte ou les actes qui font l’objet d’un protocole doivent revêtir un caractère dérogatoire pour le professionnel paramédical

Nouveau cadre juridique

- manipulateurs dans le cadre d’un protocole peuvent effectuer l’acquisition

du signal échographique

-examens bien protocolés en dehors des urgences/échographie obstétricale

- seuls les manipulateurs adhérant à ce protocole sont autorisés à pratiquer les actes d’échographie cités

-la pratique de l’échographie par des manipulateurs est subordonnée à la validation d’une formation complémentaire: - obligatoire - qualifiante - structurée au niveau national = DIU

Cadrage national de la coopération en échographie

« Protocole de coopération professionnelle concernant la réalisation d’échographies par les manipulateurs d’électroradiologie (délégués)

validée par les

par les médecins (délégants) »

1er protocole de coopération autorisé par l’ARS de Hte Normandie en sept 2011

2e protocole de coopération au niveau national

Autre protocole de coopération entre médecins et manipulateurs formés à l’échographie

autorisé par l’ARS Lorraine - mai 2012

Expérience : protocole rouennais

Expérience : protocole rouennais

Concerne les actes qui ont été évalués lors de l’expérimentation (celui de la région Lorraine est plus étendu)

Eléments dérogatoires liés à la réalisation de l’examen et au recueil du signal :

– Choix de la sonde et réglages des paramètres d’acquisition

– Recueil transcutané des images

– Analyse des résultats et de la qualité technique des images ou des signaux recueillis

– Transmission au médecin responsable de l’interprétation médicale des résultats

Expérience : protocole rouennais

Processus d’analyse médicale

MER a visualisé toutes les structures à examiner

Non

Oui

Les résultats sont normaux ou inchangés en cas de contrôle et

cohérents

Le médecin échange avec le MER à propos des éléments relevés et

iconographie produite

Oui

Non

Le médecin effectue un contrôle échographique centré sur les éléments

pathologiques

Oui

Le médecin réalise le compte rendu de l'acte et transmet les éléments utiles au patient

Le médecin effectue un contrôle échographique centré sur les éléments

non visualisés

Le médecin échange avec le MER à propos des éléments relevés, iconographie produite et éléments non visualisés

Les autres résultats sont normaux (ou

inchangés en cas de contrôle) et cohérents

Expérience : protocole rouennais

Nombre important de professionnels ont fait acte d’adhésion initiale au protocole (20 médecins « délégants » et 11 manipulateurs « délégués » et cadres impliqués dans la démarche au sein du pole)

Soutien de la Direction de l’établissement (un des axes prioritaires du contrat de pole d’imagerie)

Notion de responsabilité bien définie : Protocole définit les modalités d’organisation

Responsabilité reste au niveau médical = protocole prévoit contrôle médical

Engagement réciproque volontaire

Collaboration étroite entre médecin et manipulateur : prise en charge pluridisciplinaire et non une simple juxtaposition de compétences

Expérience : protocole rouennais

1/ Organisation adaptée avec des locaux adaptés : activité multi-poste :

2 ou 3 box d’échographie qui fonctionnent en parallèle

condition pour un gain de productivité:

- taux d’occupation des échographes

- la ressource médicale

La coopération en pratique

2/ Programmation adaptée: -vacations pour « manipulateurs » - présence du (des) medecin senior délégant (et non remplaçant) - activité temps partiel autre pour le manipulateur (> mi-temps échographie)

Cadre juridique – protocoles de coopération

Le radiologue contrôle l’examen si besoin, fait le CR et porte la responsabilité de l’acte

exemple de fonctionnement 2/1

2 manipulateurs ou 1 + 1 radiologue assurent la réalisation des examens

La coopération en pratique

Définition d’indicateurs qualité - sécurité et de seuils d’alerte Événements indésirables

Suivi de la population impliquée dans ce protocole (satisfactions patients et professionnels)

Analyse de pratiques : suivi individuel si examen refait, revue de dossiers

Suivi des délais de rendez vous

Temps gagné par les délégants

Nombre de refus patient

Suivi annuel effectué et transmis à l’ARS sur la qualité et la sécurité du dispositif, les indicateurs de satisfaction des usagers et des professionnels

La coopération en pratique

http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/

DIU échographie et techniques US

DIU d’échographie mention « Échographie d’acquisition » Tronc commun + les 2 modules « Echographie d’acquisition (EA) » « EA abdomino-pelvienne » et « EA superficielle et vasculaire » aménagement statutaire 2011-parcours spécifique- changement en 2015/16 conditions d’inscription : - 2 ans d’exercice - co signataire comme délégué d’un protocole de coopération soumis à l’ARS de sa région par l’équipe médicale de délégants et la direction de l’établissement

Site d’adhésion en ligne ARS COOPS-PS

Site d’adhésion en ligne ARS COOPS-PS

Protocole « rouennais »

Protocole de Lorraine

Site d’adhésion en ligne ARS COOPS-PS

Site d’adhésion en ligne ARS COOPS-PS

Site d’adhésion en ligne ARS COOPS-PS

Exemples de documents

(cf Lorraine) (cf Hte Normandie)

Site d’adhésion en ligne ARS COOPS-PS

EN AMONT de la démarche d’adhésion (contexte hospitalier) - Demande du medecin responsable au chef d’établissement (DG) - DG doit faire un courrier au directeur de l’ARS - Récupérer réponse de l’ARS sur le protocole concerné - ARS va mettre en ligne si besoin sur le site, le protocole

POUR LA démarche d’adhésion -Avoir les documents en format numérique -Liste des délégués et délégants -Annexe 3 (pièce identité, déclaration d’adhésion en binôme ou en équipe, déclaration du respect des obligations professionnelles, contrat assurance, justificatifs de diplôme et expériences etc…)

Site d’adhésion en ligne ARS COOPS-PS

• Évolution de la profession de manipulateur

• Accéder à des formations universitaires pour les manipulateurs et renforcer la formation initiale

• Réponse partielle au

problème de démographie médicale radiologique

Conclusion

Celine.Savoye-Collet@chu-rouen.fr