Prise en charge des incidentalomes thyroïdiens

Dr Camille Buffet

Pr Laurence Leenhardt

Groupe de Recherche Clinique sur la Thyroïde

Hôpital Pitié Salpêtrière

Définition incidentalome

• Découverte fortuite

• Inattendu

• Asymptomatique

• Examen fait pour une pathologie non thyroïdienne

• Echographie cervicale (doppler) 67%

• TDM/IRM 15%

• PET-FDG 1-2%

Fréquent !

• Prospectif

• Indications 900 échographies thyroïdiennes

Mode de découverte des nodules thyroïdiens Motif de réalisation d’une échographie thyroïdienne

Gilles Russ, non publié

Mode de découverte (n = 962 nodules) Cytologie maligne*

Nodule palpé par le patient 16% 6.5 %

Nodule non palpé par le patient 84% 4.5%

- Imagerie (doppler, TDM, IRM, TEP-FDG) 33%

- Palpation / médecin 24%

- Dysthyroïdie 14%

- Autre 13%

* Cytoponction faite pour 66% des cas

Problématique incidentalome

• Incidentalomes fréquents !

• Cancer de la thyroïde rare ! – 5% nodules malins/ 95% bénins

• Cancers différenciés papillaires bon pronostic ! – Augmentation incidence/ stabilité mortalité

– Croissance lente

• Contexte de découverte (néoplasie)

Quels incidentalomes explorer ?

Quelles explorations ? Quels objectifs ?

Problématique incidentalome

incidence: 1980 2005 (X 5)

8500 nvx cas/ an

Papillaire 80% Vésiculaire

10-15%

1. Sein 2. Colon 3. Poumon 4. Utérus

5.Thyroïde 6. mélanome

1. Prostate 2. Colon 3. Poumon ….

16. Thyroïde

Anaplasique (2%)

Thyréocyte

Progression tumorale

Peu différencié (3 %)

Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004

Cancer de la thyroïde

Médullaire (3%)

mortalité

incidence

intrathyroidal

locoregional

Distant metastasis

Unknown stage

Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004

USA

Cancer Intra-thyroïdien

Cancer avec: - Extension loco-

régionale - Métastases à

distance

Cancer de la thyroïde : formes localisées !

Schvartz, Marne Ardennes Thyroid Cancer registry, France

Cancer de la thyroïde : formes localisées !

pTNM T

T 1cm pT1a

1cm < T 2 cm pT1b

2cm < T 4 cm pT2

T ≥ 4cm ou extension minime pT3

Extension trachée, œsophage,

récurrent pT4

(s) = unifocal / (m) = multifocal

N

N0/ N1a/N1b

M

M0/M1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008

Périodes

Ta

ux

d'in

cid

en

ce

sta

nd

ard

isé

mo

nd

e

po

ur

10

0 0

00

pe

rso

nn

es

pT=1 pT=2 pT=3 pT=4

FRANCE

ATA 2015

Récidive/ persistance

Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0, M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.

0 – 10%

Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.

15 - 20%

Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm

30 - 60%

Cancer de la thyroïde Risque évolutif

ATA 2015

Récidive/ persistance

Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.

0 – 10%

Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.

15 - 20%

Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm

30 - 60%

Cancer de la thyroïde Risque évolutif

ATA 2015

Récidive/ persistance

Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.

0 – 10%

Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.

15 - 20%

Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm

30 - 60%

Cancer de la thyroïde Risque évolutif

ATA 2015

Récidive/ persistance

Risque très faible/ faible - pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc.

0 – 10%

Risque intermédiaire - pT3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc.

15 - 20%

Haut risque - pT4 - R1, R2 - M1 - N1≥ 3 cm, N+>5

30 - 60%

80% des patients !

Cancer de la thyroïde Risque évolutif

• Pathologie extra-thyroïdienne de mauvais pronostic = aucune!

• TSH + échographie cervicale dédiée

Quelles explorations ?

SCORE

TI-RADS SIGNIFICATION

RISQUE

DE

MALIGNITE

1 Normal

2 Bénin ≈ 0 %

3 Très probablement bénin 0.25 %

4A Faible suspicion de malignité 6 %

4B Forte suspicion de malignité 69 %

5 Pratiquement certainement malin ≈ 100 %

Cytoponction ?

ASPECTS SUSPECTS Sensibilité ≈97% - Risque de malignité : 2%-100%

ASPECTS SUSPECTS Sensibilité ≈97% - Risque de malignité 2%-100%

FORTEMENT SUSPECT

- Plus épais que large - Bords irréguliers - Microcalcifications - hypoéchogénicité marquée - Nodule dur en élastographie

- 3 à 5 signes et/ou

- Ganglion suspect

SCORE 5 MALIN

- 1 ou 2 signe(s) - Pas de Ganglion

suspect

SCORE 4B

FORTEMENT SUSPECT

FAIBLEMENT SUSPECT

- Aucun des 5 signes forts

- Faiblement hypoéchogène

SCORE 4A

- Aucun des 5 signes forts

- iso ou hyperéchogène

SCORE 3 TRES PROBABLEMENT

BENIN

- Kyste simple

- Nodule spongiforme - “White knights” - Macrocalcification isolée - Hyperplasie nodulaire

SCORE 2 BENIN

Incidentalome thyroïdien (TSH N) Écho cervicale = Score TIRADS + taille

ATCD familial de cancer thyroïdien ou irradiation cervicale

ou fixation du FGD focalisée ou adénopathie

≥ 10 mm Cytoponction

< 10 mm

Suivi à envisager*

< 1 cm

TIRADS 4B ou 5

localisé près de la capsule ou au pôle sup de la thyroïde

Cytoponction*

TIRADS 3

Suivi

> 1 cm

Cytoponction si

- TIRADS 4B ou 5

- TIRADS 4A

- TIRADS 3 et >20-30 mm ou augmentation de taille

Sinon suivi

Cytoponction?

Oui Non

* Échec cyto (20-30%) si nodule < 7mm

Russ, ETJ, 2014

• Prévalence hyperfixation focale 2% [0.1- 4.8]

• Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?)

Fixation focale 36% [10-63]

Fixation diffuse 4% [0-13]

• Histologie

Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8%

Médullaire 1.4%

Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7%

• Valeur SUV élevée ?

Incidentalome et TEP FDG

Kim, et al. JCEM 2007, Bae, et al. WJSO 2009, Soelberg, et al. Thyroid 2012

Chevauchement bénin/ malin = inutilisable en pratique clinique

• Différences liées à la biologie de la tumeur ?

– Pas de lien significatif entre récidive et N+, sexe, taille, multifocalité

– Limites (peu d’évènements, études rétrospectives)

• Suivi allégé (fréquence, durée) ?

• Microcancer écho => Pas de chirurgie ?

Incidentalome « histologique »

• Chirurgie thyroïdienne pour pathologie « bénigne » : (micro)cancer !

Prise en charge ?

microcarcinome Incidentalome N = 854 « Diagnostic pré-op » N = 2669 P

Taille my 4.6 mm 6.9 mm <0.001

multifocalité 18 % 30 % <0.001

N1 2.6 % 30 % <0.001

suivi moyen 5. 5 ans 6 ans NS

Thyroïdectomie 50 % 59 % <0.001

Irathérapie 32 % 47 % <0.001

Récidives 0 % 7.9 % <0.001

Mortalité 0 % 0.1% 0.02

Mehanna et al. JCEM2014

• Circonstances diagnostiques

• Echographie thyroïdienne et stratification du risque de malignité du nodule (TIRADS)

• Indication de cytoponction

– Contexte

– Taille

– TIRADS

Conclusion