Surveillance après traitement des cancers Loge de thyroïdectomie et ganglions cervicaux

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Centre de Pathologie et d’Imagerie Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines

Hôpital La Pitié-Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie - Paris VI

DIPLÔME INTERUNIVERSITAIRE D'ECHOGRAPHIE 2016 Echographie Endocrinienne et cervicale

Docteur Gilles Russ

ESPRIT DE L’EXAMEN ECHOGRAPHIQUE

L’ECHOGRAPHIE N’EST RIEN PAR ELLE-MEME en dehors des cas où les images sont évidentes

IL EST IMPERATIF DE CONNAITRE: • Le stade TNM du cancer • Son coté • L’année du diagnostic initial • L’existence ou non d’une persistance ou d’une récidive depuis lors • La valeur de la thyroglobuline ou de la calcitonine

E-Mail karger@karger.com

Guidelines

Eur Thyroid J 2013;2:147–159

DOI: 10.1159/000354537

2013 European Thyroid Association Guidelines for Cervical Ultrasound Scan and Ultrasound-Guided Techniques in the Postoperative Management of Patients with Thyroid Cancer

L. Leenhardt a M.F. Erdogan b L. Hegedus c S.J. Mandel d R. Paschke e

T. Rago f G. Russ a

a Department of Nuclear Medicine, Pitié Salpêtrière Hospital, Cancer Institute, Pierre et Marie Curie University,

Paris , France; b Department of Endocrinology and Metabolism, University of Ankara School of Medicine, İbni Sina

Hastanesi, Ankara , Turkey; c Department of Endocrinology and Metabolism, Odense University Hospital,

Odense , Denmark; d Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Perelman School of Medicine, University

of Pennsylvania, Philadelphia, Pa. , USA; e Department of Endocrinology, University of Leipzig, Leipzig , Germany;

f Endocrine Unit 1, Department of Internal Medicine, Ospedale Cisanello, University of Pisa, Pisa , Italy

This report presents (1) standardization of the US scanning

procedure, techniques of US-guided fine-needle aspiration,

and reporting of findings; (2) definition of criteria for classi-

fication of malignancy risk based on cervical US imaging

characteristics of neck masses and lymph nodes; (3) indica-

tions for US-guided fine-needle aspiration and for biological

in situ assessments; (4) proposal of an algorithm for the fol-

low-up of thyroid cancer patients based on risk stratification

following histopathological and cervical US findings, and (5)

discussion of the potential use of US-guided localization and

ablation techniques for locoregional thyroid metastases.

Copyright © 2013 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel

Background and Objectives

The risk-adapted approach to the treatment of thyroid cancer requires an appropriate staging and risk assess-ment of the disease. The European and American consen-sus and guidelines for the diagnosis and treatment of thy-roid cancer have defined a framework for the preopera-

Key Words

Neck ultrasonography · Recurrence risk stratification ·

Fine-needle aspiration biopsy · Lymph nodes ·

Thyroglobulin · Laser therapy · Ethanol injection

Abstract

Cervical ultrasound scanning (US) is considered a key exam-

ination, by all major thyroid and endocrine specialist societ-

ies for the postoperative follow-up of thyroid cancer patients

to assess the risk of recurrence. Neck US imaging is readily

available, non-invasive, relatively easy to perform, cost-ef-

fective, and can guide diagnostic and therapeutic proce-

dures with low complication rates. Its main shortcoming is

its operator-dependency. Because of the pivotal role of US in

the care of thyroid cancer patients, the European Thyroid As-

sociation convened a panel of international experts to re-

view technical aspects, indications, results, and limitations of

cervical US in the initial staging and follow-up of thyroid can-

cer patients. The main aim is to establish guidelines for both

a cervical US scanning protocol and US-guided diagnostic

and therapeutic procedures in patients with thyroid cancer.

Received: April 11, 2013

Accepted after revision: July 18, 2013

Published online: September 5, 2013

Prof. Laurence Leenhardt Department of Nuclear Medicine, Pitié Salpêtrière Hospital 83, Bd de l’Hôpital FR–75651 Paris Cedex 13 (France) E-Mail laurence.leenhardt @ psl.aphp.fr

© 2013 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel2235–0640/13/0023–0147$38.00/0

www.karger.com/etj

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RÉFÉRENTIEL DE BONNES PRATIQUES TECHNIQUES

• R1. L’échographie cervicale doit être effectuée par un opérateur expérimenté. Une sonde à large bande de 12Mhz au moins est conseillée pour le mode B et l’étude doppler doit y être intégrée: Grade: QOE = +; SOR=grade 1 L’échographie doit inclure la loge de thyroïdectomie et les ganglions des secteurs II à VI. Les ganglions peuvent être classés en trois groupes: normal, intermédiaire et suspect. Ils peuvent être représentés sur un schéma indiquant les secteurs: Grade: QOE= +; SOR= grade 1

• Sonde de haute fréquence 12Mhz à large bande passante +/- sonde microconvexe

• Doppler: PRF basse (800Hz) et filtres peu importants

TECHNIQUE

• Extension cervicale + rotations

• Etude transversale de tous les compartiments

• Etude longitudinale des ganglions vus

• Doppler dès que le hile n’est pas vu

LA LOGE DE THYROIDECTOMIE

ASPECT PENDANT LES TROIS PREMIERS MOIS

La loge n’est pas bien étudiable les trois premiers mois après la chirurgie.

ASPECT NORMAL - RELIQUAT

Une lobectomie ou thyroïdectomie quasi-totale laisse en place un reliquat de 0,1cm3 ou moins .

Un reliquat normal est isoéchogène (sauf antécédent de thyroïdite ou Basedow) et faiblement vascularisé.

Sa forme est ovale, son orientation parallèle au plan cutané.

ASPECT NORMAL SANS RELIQUAT

R4. Les lésions suspectes de la loge de thyroïdectomie sont

caractérisées par:

– Une forme irrégulière, plus épaisse que large

– Leur hypoéchogénicité (95%)

– Des microcalcifications et/ou des logettes kystiques

– Des contours irréguliers

– Une vascularisation présente (≈100%)

Grade: QOE= +; SOR= grade 1

20% des récidives surviennent dans la loge de thyroïdectomie.

DIFFÉRENTIATION DES IMAGES BÉNIGNES ET SUSPECTES

• Récidive du carcinome connu

• Reliquat et antécédent de thyroïdite ou Basedow

• Granulome

• Adénome parathyroïdien

ETIOLOGIES DES IMAGES HYPOECHOGENES DANS UNE LOGE

IMAGES SUSPECTES DE RECIDIVE

IMAGE EVOCATRICE DE RELIQUAT avec antécédent de thyroïdite connue

7x3x3mm = 0,1cm3

IMAGE EVOCATRICE DE GRANULOME

En général avasculaire

ADENOME PARATHYROIDIEN

Les prélèvements à visée cytologique sont recommandés pour les lésions suspectes de la loge de thyroïdectomie de plus de 10mm ou qui augmentent de taille de manière prouvée. Une simple surveillance peut être proposée pour les lésions de plus petite taille ou stables.

Grade: QOE= +; SOR= grade 1

Indications des prélèvements cyto-biologiques R12

LES GANGLIONS CERVICAUX

SECTEURS ANATOMIQUES

COMPARTIMENT CENTRAL

Artère Carotide Primitive

Creux Sus-sternal

Os Hyoïde

COMPARTIMENTS LATERAUX

Artère Carotide

Pôle Postérieur Glande Sub-mandibulaire

LIMITE SECTEURS V AVEC II – III - IV

Bord Postérieur du SCM

LIMITE SECTEURS III avec IV ET VA avec VB

Muscle Omo-hyoïdien

LIMITE SECTEURS II ET III

Bifurcation Carotidienne

LIMITE SECTEURS IIA ET IIB

Bord Externe de la Veine Jugulaire Interne

Bénin

Intermédiaire

Suspect

REPRESENTER SUR UN SCHEMA

TIPS AND TRICKS OU CHERCHER QUAND ON NE TROUVE PAS ?

NORMAL (VPN : 99%)

DOUTEUX INDETERMINÉS

SUSPECT Hile vu ou pas

(VPP: 77-100%)

HILE PRESENT HILE NON OU MAL VU MICROCALCIFICATIONS

FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES

ECHOGENICITE NORMALE HYPOECHOGENICITE

Ou CORTEX EPAISSI FOCALEMENT

HYPERECHOGENICITE RESSEMBLANCE A DU

TISSU THYROIDIEN

VASCULARISATION HILAIRE PEU MARQUEE

HYPERVASCULARISATION CENTRALE

VASCULARISATION SOUS-CAPSULAIRE

ANARCHIQUE

DOUTE SUR LA PRESENCE D’UN SIGNE FORT

NE PAS UTILISER A TORT LE TERME ADENOPATHIE

SEMIOLOGIE: SCORE EN 3 POINTS

• Lors d’une échographie faite pour nodules: prendre les signes spécifiques

• Lors d’une surveillance de cancer:

– A bas risque avec Tg normale: signes spécifiques

– A haut risque ou avec Tg positive: tous les signes

COMMENT UTILISER CE SCORE EN FONCTION DE LA SITUATION CLINIQUE

LE GANGLION NORMAL

• Visible normalement dans 29% à 48% des cas

• Probablement beaucoup plus dans la réalité

• Seule sa présence a une valeur sémiologique importante

• Son absence a beaucoup moins de signification

• Peut n’être visible qu’au Doppler

LE HILE

HILE IDEAL

LE HILE ET SES VARIANTES

HILE EN BOULE HILE TOTO GANGLIONNAIRE

HILE COURT

• FORME – normale: aplatie, ovalaire

– Ronde dans 4% - 36% des ganglions normaux en particulier si petite taille

• TAILLE normale: épaisseur – <= 10 mm en secteur II

– <= 5mm en secteur III et IV

FORME ET TAILLE

• Absente: 33%-36% des ganglions normaux

• Périphérique: 1%-18% des ganglions normaux

• Hilaire: >50% des ganglions normaux

VASCULARISATION

ETUDE DE LA MICROVASCULARISATION

DOPPLER PUISSANCE SMI MODE COULEUR

SMI MODE NOIR ET BLANC

LE GANGLION SUSPECT

LES LOGETTES KYSTIQUES Sensibilité: 10%-34% Spécificité: 91%-100%

MICROCALCIFICATIONS OU GRANULATIONS COLLOIDALES

Sensibilité: 5%-69% Spécificité: 93%-100%

VASCULARISATION ANARCHIQUE L’ENVAHISSEMENT METASTATIQUE GANGLIONNAIRE SE FAIT PAR LA PERIPHERIE

Nagata et al. Cancer Res 2004;64: 8239-8248

La prolifération tumorale débute dans le sinus marginal

Les cellules tumorales arrivent dans le ganglion par les vaisseaux afférents

GRADE 3

VASCULARISATION ANARCHIQUE Sensibilité: 40%-86% Spécificité: 57%-93%

VASCULARISATION ANARCHIQUE Sensibilité: 40%-86% Spécificité: 57%-93%

ETUDE DE LA MICROVASCULARISATION

DOPPLER PUISSANCE

ETUDE DE LA MICROVASCULARISATION

DOPPLER PUISSANCE SMI

ECHOGÉNICITÉ ANORMALE Ressemblance à du tissu thyroïdien

« Thyroid-like » ou « Thyro-mimétique »

• Sensibilité: 30% - 87%

• Spécificité: 43% - 95%

• Visible dans 4% - 17% des ganglions normaux

NODULE THYROIDIEN GAUCHE ADENOPATHIE

LE GANGLION DOUTEUX

CAR : • DE FORME ARRONDIE • HYPOECHOGÈNE DE MANIÈRE DIFFUSE • HYPERVASCULARISÉ MAIS L’ANGIOARCHITECTURE EST NORMALE • IL EXISTE UN DOUTE QUANT A L’EXISTENCE D’UN SIGNE FORT

• MAIS A UTILISER SURTOUT DANS DEUX CONTEXTES: • TG POSITIVE ET/OU FIXATION EN SCINTIGRAPHIE • BILAN PREOPERATOIRE D’UN CARCINOME THYROIDIEN

• POUR NE PAS CRÉER TROP DE FAUX POSITIFS

SECTEUR IIA GAUCHE BIEN RECHERCHER LES SIGNES DE FORTE SUSPICION ICI LA VASCULARISATION FAIT PASSER DE LA CATEGORIE DOUTEUX A SUSPECT

Surveillance d’un carcinome papillaire pT2N1b gauche Tg à 1,8ng/ml Ganglion douteux car arrondi, hypoéchogène, sans hile

Sensibilité: 37% Spécificité: 70%

GANGLIONS DOUTEUX CAR HYPOECHOGENES SANS HILE VISIBLE

BENIN HILE VISIBLE AU DOPPLER

METASTASE

DOUTE SUR LA PRESENCE DE LOGETTES KYSTIQUES

METASTASE

GANGLION DOUTEUX CAR HYPERECHOGENE

BENIN

CONDUITE A TENIR

• R2. La cytoponction échoguidée des ganglions suspects doit être faite aux moyens d’aiguilles de petit calibre (24-27 gauge). Le produit de ponction doit être analysée cytologiquement et par dosage de la thyroglobuline in situ: Grade: QOE= +; SOR= grade 1

• R3. Les antiagrégants et anticoagulants oraux peuvent être maintenus du moment que l’INR est ≤ 2,5 – 3. Les précautions suivantes doivent être prises: utilisation d’aiguilles de faible calibre (24-27G), guidage échographique, nombre minimal de passages, compression post-procédure jusqu’à 10 minutes et contrôle échographique à la recherche d’hématome à la fin de la compression: Grade: QOE= +; SOR= grade 1

RÉFÉRENTIEL DE BONNES PRATIQUES TECHNIQUES

• Des prélèvements cyto-biologiques sont indiqués quand un ganglion est suspect, en tenant compte toutefois de sa taille. QOE = +++; SOR= grade 1

• Les indications des prélèvements cyto-biologiques dans les ganglions indéterminés en échographie devront tenir compte à la fois du stade TNM, de l’histologie, de la taille et de la valeur de la thyroglobulinémie. QOE = +++; SOR= grade 1

• La mesure de la Tg in-situ est très fiable pour le diagnostic de métastase cervicale des carcinomes thyroïdiens papillaires, même dans les cas où la Tg stimulée est négative ou les anticorps anti-Tg sont positifs. Toutefois, des concentrations élevées d’Ac anti-Tg sériques peuvent interférer avec les dosages de Tg in situ et provoquer des résultats faussement négatifs de Tg in-situ. Grade: QOE = +++; SOR= grade 1

INDICATIONS DES PRELEVEMENTS CYTO-BIOLOGIQUES R12

TENDANCE ACTUELLE: PONCTIONNER SI LE PETIT AXE (EPAISSEUR) EST SUPERIEUR A 8MM EN CENTRAL ET 10MM EN LATERAL (ATA RECO N71)

SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE ANNUELLE SINON

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

LYMPHOCOELE

LA LYMPHOCOELE EST UNE COMPLICATION POST-OPERATOIRE DU CURAGE. ELLE SERA DONC DIAGNOSTIQUEE DANS LES SEMAINES OU MOIS

QUI SUIVENT LA CHIRURGIE DANS LE TERRITOIRE DU CURAGE. .ELLE PEUT GUERIR SPONTANEMENT

TUBERCULOSE

LE GANGLION TUBERCULEUX PEUT MIMER LES ASPECTS DE TOUTES LES AUTRES PATHOLOGIES. INTERET DU CONTEXTE (MIGRANT+++)

METASTASE DE MELANOME

HILE ABSENT. VOLONTIERS KYSTISEE AVEC UNE VASCULARISATION

ANARCHIQUE.

METASTASE DE CARCINOME EPIDERMOIDE

CONTEXTE DE CARCINOME ORL LE HILE EST ABSENT

ET LA NECROSE MIME UNE LOGETE KYSTIQUE PREDOMINANCE EN SECTEUR II

METASTASE DE CARCINOME EPIDERMOIDE

HILE ABSENT ET HYPOECHOGENICITE DIFFUSE

SCHWANNOME KYSTIQUE

DOULEUR TRES VIVE ET IRRADIANTE LORS DE LA CYTOPONCTION SECTEUR V LA PLUPART DU TEMPS

PARAGANGLIOME

LOCALISATION ENTRE LES DEUX BRANCHES DE DIVISION DE L’ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE

HYPERVASCULARISATION

SILICONOME

HYPERECHOGENE ET AVASCULAIRE CONTEXTE DE PROTHESES MAMMAIRES AU SILICONE

TAKE HOME MESSAGES

• Décrire les ganglions par secteur

• La présence du hile et d’une angio-architecture normales excluent (PRESQUE) une métastase.

• Trois à quatre signes ont une VPP très élevée : – Microcalcifications

– Logettes kystiques

– Vascularisation sous capsulaire ou anarchique

– Ressemblance avec du tissu thyroïdien

• Tout ganglion suspect de taille significative doit conduire à une cytoponction à l’aiguille fine avec dosage de Tg in situ.

Note: VPP = valeur prédictive positive et Tg = thyroglobuline