Dr Ph. PÈS

L’ÉCHOGRAPHIE PULMONAIRE

DIU-Échographie Module URGENCE

Dr Philippe PÈS Dr Etienne HINGLAIS Dr Christophe PERRIER Dr Tomislav PETROVIC

Dr Ph. PÈS

PLAN

Échographie Pleurale & Pulmonaire

État des lieux Description technique Paroi (syndrome pariétal) Plèvre (épanchement) Poumon (syndrome interstitiel) Intérêt & conclusion

ÉTAT DES LIEUX

Dr Ph. PÈS

Rien de spécifique pour le poumon

(jusqu’à 2009…) Durée apprentissage théorique

variable de 8 à 24 heures Durée formation pratique variable de

5 à 500 examens supervisés

SUSTI University Hospital, Rijeka, Croatia 1999

ÉCHOGRAPHIE PAR UN NON RADIOLOGUE

TSO P. J. Trauma – 1992,

SALEN P. J. Trauma – 1999,

Dr Ph. PÈS

UNE BONNE LECTURE...

http://chestjournal.chestpubs.org/content/135/4/1050.full.html

Dr Ph. PÈS

UNE TRÈS BONNE LECTURE…

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22392031

ICC - LUS

Dr Ph. PÈS

ÉTATS DES LIEUX

Radio pulmonaire de face, au lit • Référence quotidienne aux urgences • Contrôle des sondes et drains en réa…

MAIS

•Mouvements du thorax •Rotation du patient •Plaque positionnée en arrière du thorax •Origine antérieure des rayons X •Distance trop faible de la cage thoracique

MAUVAISE ÉVALUATION :

ÉPANCHEMENTS PLEURAUX CONSOLIDATIONS ALVÉOLAIRES ATTEINTES ALVÉOLO-INTERSTITIELLES

Dr Ph. PÈS

ÉTATS DES LIEUX

Scanner thoracique spiralé • Référence ou Gold Standard

- Atélectasies et consolidations - Syndromes alvéolo-interstitiels - Pneumothorax et épanchements pleuraux - Morphologie pulmonaire - Distribution de la perte d’aération - Surdistension pulmonaire - Séquelles barotraumatiques

MAIS…

-Transport du patient (instable…) -Installation du patient (long et risqué) -Irradiation non négligeable -Disponibilité de l’appareil -Décontamination de la salle

Rendant illusoire son utilisation quotidienne

Dr Ph. PÈS

CROYANCES ET IDÉES REÇUES

L’ennemi c’est l’air ! • 1992 : « Le poumon représente un

obstacle majeur à l’utilisation des ultrasons au niveau thoracique » HARRISSON TR Principles of Internal medicine.

• 2001 : « L’échographie n’est pas utile pour l’évaluation du parenchyme pulmonaire » HARRISSON TR Principles of Internal medicine.

Dr Ph. PÈS

TECHNIQUE

Dr Ph. PÈS

PRINCIPES DE BASE

Air Monte / Liquide descend* Coupe longitudinale guidée par les cotes Sémiologie basée sur les artéfacts Analyse en dynamique Extension en surface de la majorité des

pathologies aigues

* Confucius, y a longtemps…

Dr Ph. PÈS

TECHNIQUE

Où mettre la sonde ? • Là ou je met le sthéto… • Méthode des quadrants

Position du Patient

Syndromes « déclive » Syndrome « culminants »

2ème EIC 3ème EIC 4ème EIC

Ligne médio-

claviculaire

Ligne axillaire

moy-post

4ème EIC 5ème EIC 6ème EIC 7ème EIC 8ème EIC

Ligne axillaire

moy-post

4ème EIC 5ème EIC 6ème EIC 7ème EIC 8ème EIC

EIC = espace intercostal

Paroi cutanée

Cote Ligne Pleurale

Ligne A

Ligne b

Cône d'ombre

POUMON NORMAL

Lignes b

Dr Ph. PÈS

POUMON NORMAL • Signe de la

chauve-souris • Ligne A

(Artéfacts de réverbération)

• Ligne b (Artéfacts en queue de comètes) Souvent absents chez le sujet sain

Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire n’est pas visible au-delà de la plèvre.

Lichtenstein D. Int.Care. 2001, 2004

POUMON NORMAL

Sonde linéaire

Dr Ph. PÈS

POUMON NORMAL

Ligne B (Artéfacts en queue de comètes)

Targhetta R. J. Clin. Ultrasound, 1993

Dr Ph. PÈS

POUMON NORMAL

Formation des Ligne b ou B (Artéfacts en queue de comètes)

Targhetta R. J. Clin. Ultrasound, 1993

Dr Ph. PÈS

POUMON NORMAL

Glissement présent

Lichtenstein D. CHEST. 1995

Dr Ph. PÈS

LE MODE TM

Dr Ph. PÈS

LES GRANDS SYNDROMES

Dr Ph. PÈS

FUMER TUE

Dr Ph. PÈS

SYNDROME PARIÉTAL

Engin G, Yekeler E, Guloglu R, Acunas B, Acunas G. US versus conventional radiography in the diagnosis of sternal fractures. Acta Radiol. 2000 May;41(3):296-9.

Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures? Injury. 2004 Jun;35(6):562-6.

Fenkl R, von Garrel T, Knaepler H. Emergency diagnosis of sternum fracture with ultrasound. Unfallchirurg. 1992 Aug;95(8):375-9.

Bitschnau R, Gehmacher O, Kopf A, Scheier M, Mathis G. Ultrasound diagnosis of rib and sternum fractures. Ultraschall Med. 1997 Aug;18(4):158-61.

Sternum et côtes...

SYNDROME PARIÉTAL

Dr Ph. PÈS

SYNDROME PARIÉTAL

S’il n’existe pas d’air entre la sonde et la masse à étudier…

Dr Ph. PÈS

SYNDROME PARIÉTAL ATTENTION À LA SOUS ÉVALUATION

Dr Ph. PÈS

CINÉTIQUE DIAPHRAGMATIQUE

Dr Ph. PÈS

QUELQUES NOTIONS SUR LA CINETIQUE DIAPHRAGMATIQUE

Coupe récurrente sous D., entre ligne axillaire moyenne et antérieure Mode B : Ligne de tir perpendiculaire au diaphragme, quelques

centimètres en haut et à droite de la VCI Mode M : déplacement en temps réel, courbe sinusoïde

Excursion D. droite plus grande que gauche Mobilité 1/3 inférieur > 1/3 antérieur Courses autour de 5 cm selon les auteurs. Corrélation déplacement D. et volume inspiré Diminution si abcès sous phrénique, épanchement pleural, post opératoire ( -

50% après cholécystectomie) D. paralysé = pas de mouvement de transversalité

Limites = interposition colique, météorisme, abord gauche plus difficile ( rate) mais le mvt de la rate reflète le mvt du diaphragme

CINÉTIQUE DIAPHRAGMATIQUE

Dr Ph. PÈS

PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)

B-D1-S1 (Strong recommendation - very good consensus) The sonographic signs of pneumothorax include: •Presence of lung point(s) •Absence of lung sliding •Absence of B-lines •Absence of lung pulse.

ICC-LUS 2011…

B-D1-S4 (Strong recommendation - very good consensus) Lung ultrasound should be used in clinical settings when a pneumothorax is in the differential diagnosis.

Dr Ph. PÈS

PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)

Pneumothorax (PNX)

• Abord exclusivement inter-costal

• Absence de signe du glissement (se 100%, sp 91%)

• Absence de lignes B (se 60%, sp 100%)

• Écho de répétition

• Signe du point poumon en mode TM

• Présence ou absence du Pouls Pulmonaire

Lichtenstein Chest 1995

Dr Ph. PÈS

POUMON NORMAL

Pour rappel et se le remettre dans l’œil…

Dr Ph. PÈS

PNEUMOTHORAX

Dr Ph. PÈS

PERTE DU GLISSEMENT

GLISSEMENT PRÉSENT

LE PNEUMOTHORAX

Dr Ph. PÈS

PNEUMOTHORAX

Dr Ph. PÈS

LE PNX en MODE TM

Dr Ph. PÈS

PNEUMOTHORAX

PNEUMO… PAS PNEUMO…

Image D. Lichtenstein

Dr Ph. PÈS

PNEUMOTHORAX

POINT POUMON du PNEUMOTHORAX PARTIEL

Image D. Lichtenstein

Inspiration Expiration

LE PNEUMOTHORAX

POINT POUMON du PNEUMOTHORAX PARTIEL

Dr Ph. PÈS

PNEUMOTHORAX ?

Qu’est ce ??

Dr Ph. PÈS

PITFALL…

Mauvais placement de la mire TM

Dr Ph. PÈS

LE POULS PULMONAIRE

Dr Ph. PÈS

LE POULS PULMONAIRE

Le pouls pulmonaire

Respiration Apnée

Dr Ph. PÈS

LE POULS PULMONAIRE

La présence du pouls pulmonaire signe la présence du poumon à la paroi...

Il n'y a donc pas de pneumothorax en regard de la sonde

Dr Ph. PÈS

ALGORITHME PNEUMOTHORAX

PAS DE PNEUMOTHORAX

PNEUMOTHORAX

Glissement pulmonaire ?

Oui

Non

Lignes B ?

Oui

Non

Point Poumon ? Oui

Non

Pouls pulmonaire ?

Oui

Non

Giovanni Volpicelli "Sonographic diagnosis of pneumothorax" Intensive Care Med (2011) 37:224–232

Dr Ph. PÈS

PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)

Épanchement pleural liquidien

• Abord exclusivement inter-costal

• Aspect hypo-échogène

• La plèvre, hyper-échogène est bordante • Signe statique du dièse (#)

• Oreilles de Fox ; condensation du poumon • Signe de la sinusoïde en mode TM

Lichtenstein Ann. Fr. Anesth Reanim 1998 Sensibilité : 86 à 97 % Spécificité : 94 %

Dr Ph. PÈS

Épaisseur liquidienne augmente à l’inspiration

PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)

Lichtenstein Intensive Care Med 1999

Image D. Lichtenstein

Signe de la Sinusoïde

Cote

Cône d’ombre

Épanchement

PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)

Inspiration Expiration

PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)

Épanchement Pleural ou péricardique ??... PROBLÈME…

Brooks A, Davies B, Smethhurst M, Connolly J. Emergency ultrasound in the acute assessment of haemothorax. Emerg Med J 2004; 21:44-46 "L'échographie thoracique d'urgence [...] peut rapidement et avec précision diagnostiquer un hémothorax et est un outil précieux pour renforcer l'évaluation clinique immédiate de ces patients."

Diacon AH, Theron J, Bolliger CT. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr Opin Pulm Med 2005;11:307-312. "La valeur de l'échographie pour la détection et la quantification des épanchements pleuraux est incontestée. Dans les petit épanchements, l'échographie est plus sensible que les radios pulmonaires de décubitus en expiration."

Daniel A. Lichtenstein. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)

Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications. 2002 http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/22/1/e1

PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)

Dr Ph. PÈS

PARENCHYME

Dr Ph. PÈS

PARENCHYME

CONDENSATION ALVÉOLAIRE • Présence d’image de type tissulaire Hépatisation pulmonaire

• Images punctiforme hyper-échogène Bronchogramme aérique

• Flux doppler vasculaire conservé • Sec ou humide (si liquide associé, facilite

la visualisation)

Targhetta R. J. Ultrasound Med. 1992

Lichtenstein D, Lascols N, Meziere G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:276–281

• Sensitivity 90%, spesificity 98% • 56 positive US results / 62 positive CT results

"Ultrasound provides an accurate, reliable and non-invasive method for detection and location of an alveolar consolidation at the bedside of critically ill patients."

Daniel A. Lichtenstein

PARENCHYME

Dr Ph. PÈS

PARENCHYME SYNDROME ALVÉOLAIRE

Dr Ph. PÈS

PARENCHYME CONDENSATION - BRONCHOGRAMME

Dr Ph. PÈS

PARENCHYME CONDENSATION – DOPPLER

Dr Ph. PÈS

PARENCHYME CONDENSATION - ÉTIOLOGIE

Plus souvent ça….

Plus souvent ça….

… Ou ça …

Dr Ph. PÈS

PARENCHYME

SYNDROME INTERSTITIEL • Lignes B (Fusées pleurale) • Nombreuses à très nombreuse • Réalisant alors l’aspect « en rideau »

Lichtenstein D. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997

Image D. Lichtenstein

Dr Ph. PÈS

Paroi cutanée

Côte Ligne pleurale

Ligne A

Ligne B

Cône d'ombre

PARENCHYME

Dr Ph. PÈS

Paroi cutanée

Ligne B

PARENCHYME

Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr. 2006 Mar;19(3):356-63 "Les queues de comète sont des signes utiles pour mettre en évidence de façon simple et directe une fuite extravasculaire de liquide dans le poumon."

Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F, Fava C, Frascisco M. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med. 2006 Oct;24(6):689-96 "L'artefact en queue de comète (ou ligne B) est un signe échographique pulmonaire suffisamment précis pour le diagnostic de SAI au chevet des patients."

Daniel A. Lichtenstein. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)

Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications. 2002 http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/22/1/e1

Daniel A. Lichtenstein

PARENCHYME

NORMAL NOT

VENTILATED PNX EFFUSION S.I.

LUNG SLIDING

b LIGNS

B LIGNS

LUNG PULSE

LUNG POINT

SINUSOID SIGN

Résumé... LESIONS PLEURO-PULMONAIRE…

NORMAL NOT

VENTILATED PNX EFFUSION S.I.

LUNG SLIDING + - - ± + b LIGNS + - - - (±) - B LIGNS - (±) - - - (±) ++

LUNG PULSE ± + - - (±) ± LUNG POINT - - + ± -

SINUSOID SIGN - - - + -

Résumé... LESIONS PLEURO-PULMONAIRES

Dr Ph. PÈS

INTÉRÊTS

Prise en charge de la Dyspnée aigue

* Blue Protocol : D. Lichtenstein CHEST 2008 ; 134:117-125

Blue Protocol Étape 1 : Examiner les zones déclives et proclives de tous les champs pulmonaires

Étape 2 : Rechercher les lignes A et B

*PLAPS : Postero Lateral Alveolar &/or Pleural Syndrom

Glissement pulmonaire

Absent Présent

Lignes B Bilatérales

Lignes B Unilatérales ou consolidation

Lignes A Bilatérales

Lignes B Lignes A

S. Interstitiels Test veineux

Pneumopathie

TVP + TVP - Vers Algorithme PNX

EP PLAPS*

Points

Consolidation + Consolidation -

Pneumopathie Asthme/BPCO

D’après D. Lichteinsten - 2009

Dr Ph. PÈS

INTÉRÊTS

Prise en charge de la Dyspnée aigue* Suivi quotidiens au lit Interventionnel (Airway, ponctions)

Ne pas y croire Trop y croire La Formation…

ATTENTION…

* Blue Protocol : D. Lichtenstein CHEST 2008 ; 134:117-125

Dr Ph. PÈS

http://www.winfocus-france.org/ (Le site de Winfocus-France) http://www.ceurf.net/ (Le site du Cercle des Echographistes d’Urgence et de Réanimation

Francophones) http://www.ceus.ca/ (Le site de la Société Canadienne d’Echographie au Département de l’Urgence) http://www.samu-de-france.com/ (Le site de SAMU de France) http://www.sfar.org/s/ (Le Site de la Société Française d’Anesthésie Réanimation) http://www.sfaumb.org/ (Société Francophone pour l’Application des Ultrasons en Médecine et en

Biologie) http://www.sfmu.org/ (Le site de la Société Francophone de Médecine d’Urgence) http://www.srlf.org/ (Le site de la Société de Réanimation de Langue Française) http://www.trauma.org/ (Site de ressources en Traumatologie) www.ultrason.com (Le site du Centre Francophone de Formation en Echographie)

www.winfocus-france.org

www.winfocus.org

RESSOURCES INTERNET

Et… ICC-LUS : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22392031

Dr Ph. PÈS

BIBLIOGRAPHIE Lichtenstein D. - L'échographie générale en réanimation. 2ème Edition Paris, Springer-Verlag, 2002. Lichtenstein D. "Applications nouvelles de l'échographie en réanimation" MAPAR 2001 ACEP Emergency Ultrasound Guidelines 2001 Beaulieu Y, Marik PE. "Bedside ultrasonography in the ICU: part 1." Chest. 2005 Aug;128(2):881-95 Beaulieu Y, Marik PE. "Bedside ultrasonography in the ICU: part 2." Chest. 2005 Sep;128(3):1766-81. Targhetta R., Chavagneux R., Bourgeois J.M., Dauzat M., Balmes P., Pourcelot L. - Sonographic approach to diagnosing pulmonary consolidation. J. Ultrasound Med., 1992 ; 11 : 667-672. Joyner C.R. Jr., Herman R.J., Reid J.M. - Reflected ultrasound in the detection and localization of pleural effusion. JAMA, 1967 ; 200 : 399-402. Lichtenstein D., Hulot J.S., Rabiller A., Tostivint I., Meziere G. - Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intens. Care Med., 1999 ; 25 : 955-958. Lichtenstein D., Meziere G., Biderman P., Gepner A. - The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intens. Care Med., 2000 ; 26 : 1434-1440. Targhetta R., Bourgeois J.M., Chavagneux R., Coste E., Amy D., Balmes P., Pourcelot L. - Ultrasonic signs of pneumothorax: preliminary work. J. Clin. Ultrasound, 1993 ; 21 : 245-250.

Michael Blaivas, MD and John Christian Fox, MD "Outcome in Cardiac Arrest Patients Found to Have Cardiac Standstill on the Bedside Emergency Department Echocardiogram" © 2001 Academic Emergency Medicine Volume 8, Number 6 616-621 Diku P. Mandavia, MD, Jodi Aragona, MD, Linda Chan, Ph.D., Dennis Chan, MD, et Sean O. Henderson, MD. Ultrasound training for emergency physicians. A prospective study. Acad Emerg Med, septembre 2000 ; 7 : 1008-14. Lichtenstein D., Cluzel P., Grenier P., Coriat P., Rouby J. - Apport de l'échographie pulmonaire dans le SDRA. Réanim. Urg., 1997 ; 6 : 780. Chun R, Kirkpatrick AW, Sirois M, Sargasyn AE, Melton S, Hamilton DR, Dulchavsky S. “ Where's the tube? Evaluation of hand-held ultrasound in confirming endotracheal tube placement.” Prehospital Disaster Med. 2004 Oct-Dec;19(4):366-9. Hsieh KS, Lee CL, Lin CC, Huang TC, Weng KP, Lu WH. "Secondary confirmation of endotracheal tube position by ultrasound image." Crit Care Med. 2004 Sep;32(9 Suppl):S374-7. Raphael DT, Conard FU 3rd. "Ultrasound confirmation of endotracheal tube placement." J Clin Ultrasound. 1987 Sep;15(7):459-62. Schlager D. "Ultrasound detection of foreign bodies and procedure guidance." Emerg Med Clin North Am. 1997 Nov;15(4):895-912. Review. Atkinson P, Boyle A, Robinson S, Campbell-Hewson G. "Should ultrasound guidance be used for central venous catheterisation in the emergency department?" Emerg Med J. 2005 Mar;22(3):158-64.

Dr Ph. PÈS

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Giron J, Sans N, Fajadet P, Baunin C "Thoracic ultrasound" Rev Pneumol Clin. 2000 Apr;56(2):103-13

Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Meziere G "Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients." Intensive Care Med. 1999 Sep;25(9):955-8

Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A "The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax." Intensive Care Med. 1999 Apr;25(4):383-8

Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barre O. "The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome." Am J Respir Crit Care Med. 1997 Nov;156(5):1640-6

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Dr Ph. PÈS

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Delle Sedie A, Doveri M, Frassi F, Gargani L, D'Errico G, Pepe P, Bazzichi L, Riente L, Caramella D, Bombardieri S. "Ultrasound lung comets in systemic sclerosis: a useful tool to detect lung interstitial fibrosis." Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5 Suppl 62):S54. Epub 2010 Nov 3. Tsverava M, Tsverava D. "Comet tail" artefact in diagnosis of pulmonary congestion in patients with diastolic heart failure. Georgian Med News. 2010 Oct;(187):28-35. Volpicelli G. "Sonographic diagnosis of pneumothorax." Intensive Care Med. 2011 Feb;37(2):224-32. Epub 2010 Nov 20. Reissig A, Copetti R, Kroegel C. "Current role of emergency ultrasound of the chest*" Crit Care Med. 2011 Jan 21 Lyon M, Walton P, Bhalla V, Shiver SA. "Ultrasound detection of the sliding lung sign by prehospital critical care providers." Am J Emerg Med. 2011 Feb 17. Gargani L. "Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist." Cardiovasc Ultrasound. 2011 Feb 27;9:6. Soldati G, Sher S, Testa A. "Lung and ultrasound: time to "reflect"." Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011 Feb;15(2):223-7. Caiulo VA, Gargani L, Caiulo S, Fisicaro A, Moramarco F, Latini G, Picano E. "Lung ultrasound in bronchiolitis: comparison with chest X-ray." Eur J Pediatr. 2011 Apr 6. Prosen G, Klemen P, Strnad M, Grmec S. "Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting." Crit Care. 2011 Apr 14;15(2):R114.

Dr Ph. PÈS

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Des questions ? Merci à Daniel, Jean-marie et Ray pour leur aide et leurs images