L’ENFANT HYPERACTIF(TROUBLE HYPERACTIF

AVEC DÉFICIT DEL’ATTENTION - THADA)

ET AUTRES TROUBLES DESAPPRENTISSAGES

DÉFICITS SPÉCIFIQUES DESAPPRENTISSAGES

L’hyperactivité avec troubles de l’attention de l’enfant entredans le cadre des déficits spécifiques desapprentissages avec troubles déficitaires de l’attention.C’est le trouble neuro-comportemental le plus fréquentchez les enfants.

La littérature médicale sur ce syndrome est trèsvolumineuse : depuis 1966, il y a eu plus de 4 000 articlespubliés dans des revues scientifiques. Malgré toutes cesrecherches, le diagnostic, l'origine et le traitement duTHADA portent de plus en plus à controverse.

DES THADA CÉLÈBRES…

Leonard de Vinci Albert Einstein

DES THADA CÉLÈBRES…

Antoine de Saint-ExupéryLouis de FunèsDustin HoffmanPablo PicassoNapoléonBeethovenChurchillWalt Disney

PRINCIPALESINTERROGATIONS

• Qu'est-ce que l'hyperactivité ?• Existe-t-elle vraiment ?• Les parents ne sont-ils pas devenus moins

tolérants vis-à-vis d'un enfant très turbulent ?Comment traiter ces enfants ?

• Les médicaments proposés ne sont-ils pasdangereux ?

FRÉQUENCE• En France, 3 et 5 % des enfants de 6 à 12 ans

présentent un THADA. En réalité selon les critèreschoisis pour la définition, cette proportion peut atteindrejusqu'à 10 % des enfants. Les garçons sont 2 à 4 foisplus souvent atteints que les filles, en ce qui concernel'hyperactivité/impulsivité.

• Les filles présentent plus souvent une forme avectroubles de l'attention, moins facile à diagnostiquer sil'hyperactivité n'est pas très marquée.

POUR LE DSM IV• Le diagnostic du THADA repose sur cinq critères :

– un problème permanent d'inattention oud'hyperactivité depuis au moins six mois– l'apparition de ce problème avant l'âge de sept ans– sa manifestation autant à l'école qu'à la maison– son effet négatif sur le comportement scolaire,social et occupationnel– l’absence d'une autre maladie pouvant expliquer cetétat

Formes avec inattention prédominante, avechyperactivité/impulsivité prédominante, ou mixtes.Ces symptômes doivent être présents dans aumoins 2 situations différentes, être responsablesd'une gêne significative, avoir été repérés dans lapetite enfance (avant 7 ans, et ne pas êtreexpliqués par l'existence d'un trouble de lapersonnalité.)

AGE D’APPARITION

• L'hyperactivité avec troubles de l'attention,ou THADA, se déclare très tôt :

– un tiers d’entre eux dès la naissance– les autres souvent avant 3 ans– et dans tous les cas avant 7 ans.

Elle est présente en permanence (et non pas danscertaines situations uniquement : seulement à l'école, ouseulement à la maison, ou seulement en présence decertaines personnes). C'est une hyperactivité"constitutionnelle".

Elle ne doit pas être confondue avec une hyperactivité« symptôme » : celle qui n'a pas toujours existé, qui estintermittente, et dépend des situations : il s'agit alors d'untrouble secondaire, lié à des troubles affectifs (TOC,dépression de l'enfant…), des carences éducatives(dépression d'un parent…), une inadaptation àl'environnement (difficultés scolaires, précocitéintellectuelle…).

• L'hyperactivité « constitutionnelle » elle-mêmepeut avoir d'autres causes : génétiques,neurologiques, psychiatriques (autisme,dysharmonie d'évolution…).

• Le THADA est une hyperactivitéconstitutionnelle dans laquelle aucune causen’est retrouvée.

ETIOPATHOGÉNIE du THADA• facteurs psychophysiologiques (avec déficit du "contrôle"

des impulsions).• facteurs neurobiologiques (liés à la dopamine et à la

noradrénaline).• facteurs génétiques (probables, car les formes familiales

sont fréquentes).• facteurs environnementaux . Les femmes enceintes qui

fument courent plus de risques d'avoir un enfant atteint duTHADA. D’autres études suggèrent que l'alcool et les droguesutilisées par la mère durant la grossesse puissent réduire laproduction de dopamine chez l'enfant.

• Certaines données suggèrent que l'exposition à la dioxine etaux hydrocarbures benzéniques (BPC) durant la vie fœtalepourrait aussi augmenter les risques.

• Selon certains, l’intoxication chronique par le plomb ou lesphosphates pourrait être en cause.

THADA : TROUBLE HYPERACTIF• L'hyperactivité motrice se manifeste par un mouvement perpétuel :

« prurit moteur »! L'enfant est sans arrêt en mouvement, court,grimpe, s'agite. Il ne peut rester en place, remue sans arrêt, toucheà tout, se tortille, se balance sur sa chaise, manipule tout ce qui luitombe sous la main ; il est incapable de rester assis, d'organiser desjeux structurés, n'ébauche que des relations fugitives avec autrui,laisse un vaste désordre sur son passage.

• Tout ceci peut s'observer à un moindre degré chez de nombreuxenfants normaux. Mais, ici, l'aspect le plus pathologique estl'absence absolue de but précis, de dessein spécifique et ordonnéde ses gestes et de ses actions, donnant ainsi une impressiond'anarchie et de totale désorganisation.

• Il a du mal à rester à table pendant le repas ou en classe. Bruyant,maladroit, il sollicite sans arrêt l'adulte.

• Cette hyperactivité est particulièrement manifeste durant les tâchesdemandant une certaine concentration alors que, en récréation, ilsne peuvent guère être distingués de leurs camarades, mais,volontiers bagarreurs, envahissants, chahuteurs, ils sont souventimpopulaires et rejetés par ceux-ci, bientôt excédés par leursincartades, incapables qu'ils sont de respecter les règles,

THADA : DÉFICIT DE L’ATTENTION• C’est même s'il n'est pas le plus "bruyant", l'élément

fondamental de ce syndrome : l'enfant ne peut pas seconcentrer, il est très facilement distrait, et ne peut passaisir les informations qu'on lui transmet : on al'impression qu'il ne reçoit pas les messages.

• Il débute des activités et ne les termine pas, et il finit parmécontenter les parents et les enseignants. Tout estentrepris mais rien n'est jamais terminé. Il ne peutsoutenir son attention sur une activité requérant uneattention soutenue. Souvent, il ne se conforme pas auxdirectives, a du mal à organiser son travail, perd lesobjets nécessaires pour effectuer ses travaux…

IMPULSIVITÉ ASSOCIÉE• Besoin impérieux d'accomplir un acte et impossibilité de

différer un désir.• L'enfant ne peut pas attendre son tour, est impatient,

répond en oubliant de lever le doigt, interrompt lesadultes et intervient dans leur discussion.

• Il a du mal à obéir aux ordres ou aux consignes.L’impulsivité peut être source d’accident car elles’associe à l’absence d’anticipation du danger. Lesprises de risque sont fréquentes et expliquent lescicatrices sur l'arcade sourcilière, les traumatismesdentaires, et les fréquents passages aux Urgences pourdes blessures à répétition.

TROUBLES ASSOCIÉS• Troubles du sommeil, faible tolérance aux frustrations, labilité

émotionnelle excessive, accès de colère, opposition.• Des troubles spécifiques du développement (dyslexie,

dysorthographie) sont souvent associés.• Dans 70% des cas, un autre diagnostic pédopsychiatrique est

associé et cette co-morbidité est un problème essentiel carelle complique le diagnostic et le traitement : troubles desconduites, troubles oppositionnels, troubles anxieux (anxiétégénéralisée et anxiété de séparation), troubles de l’humeur,syndrome de Gilles de la Tourette…

DIAGNOSTICEN MILIEU SPÉCIALISÉ

• On établit le diagnostic sur les signes cliniques aprèsavoir fait un examen médical soigneux, comprenantétude de la vision et de l’audition, tests psychologiquesd'intelligence et de personnalité, bilan orthophonique,bilan de psychomotricité etc.

• Parfois : EEG, IRM, scanner, bilan biologique pouréliminer d'autres pathologies.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL +++• L’enfant de 3 ans turbulent est en mouvement perpétuel mais

ne présente pas de troubles de l’attention. S’il passe de sonpetit vélo à la course avec le chien puis se met à jouer aupuzzle, c’est normal. Si le soir, il écoute sa maman feuilleter unlivre d’image avant de s’endormir, il n’est pas hyperactif.

• L’enfant opposant est dans sa phase du non entre 2 et 3 ans.C’est la période durant laquelle il s’affirme. Dire « non » signifie« j’existe ». Ce n’est pas un signe d’hyperactivité.

• L’enfant surdoué s’ennuie vite en classe. Il a tout comprisavant les autres et passe son temps à jouer, à s’agiter, à poserdes questions sans rapport avec le sujet traité etc. Ce n’est pasnon plus un enfant hyperactif.

• L’enfant capricieux ne respecte que les consignes quil’intéressent. Sinon, il les néglige et se fâche si on l’oblige àfaire ce qu’il ne veut pas. Ce n’est pas un hyperactif.

• L’enfant tyran. C’est un enfant qui manque de repères etd’autorité. Il est primordial de ne pas tout lui céder. Il a besoinpour être rassuré de se voir imposer certaines limites.

10 PRINCIPES DIRECTEURS

TRAITEMENTS• Psychothérapie, thérapie comportementale et cognitive,

thérapies analytiques ou familiales…• Homéopathie (Stramonium, Cina, Hyoscyamus niger…)• Régimes d’exclusion (lait, gluten, additifs alimentaires…)• Neurofeedback• Phytothérapie : ginkgo, mélisse• AGE, fer, magnésium…• Méthode Tomatis, massothérapie, acupuncture,

ostéopathie…• Guidance parentale• Méthylphénidate (Ritaline, Concerta LP)

METHYLPHÉNIDATE• Le traitement est soumis à une prescription initiale

hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou/aux services spécialisés en neurologie, psychiatrie etpédiatrie.

• La prescription initiale hospitalière a une validité d'un an.• Dans les périodes intermédiaires, tout médecin peut

renouveler cette prescription.• Ce médicament est délivré par un pharmacien d'officine

sur présentation de la prescription initiale hospitalière oude la prescription d'un autre médecin accompagnéed'une prescription initiale hospitalière datant de moinsd'un an.

MÉTHYLPHÉNIDATE• La Ritaline n’est pas prescrite avant l'âge scolaire (6 ans).

La dose est de 15 mg à 45 mg par jour en 2 à 3 prises: ils’agit de comprimés sécables à 10 mg. L'effet se fait sentirau bout de 30 minutes.

• Il faut éviter la prise après 17 heures en raison destroubles du sommeil éventuels.

• L'enfant doit être revu quinze jours après le début dutraitement puis, un mois plus tard.Les effets souhaités de la Ritaline à court terme (quatresemaines) sont bien connus : les enfants sont plus calmes,plus attentifs, moins agités et ont de meilleurs résultatsscolaires.

EFFETS SECONDAIRES• Une stricte surveillance s'avère nécessaire du fait des effets secondaires

que les stimulants peuvent entraîner : insomnie, anorexie.• D'autres effets secondaires ont été signalés : céphalées, nausées, douleurs

abdominales ; ils sont rares, transitoires et cèdent facilement à ladiminution des doses prescrites.

• On peut observer l'apparition de tics et de mouvements compulsifs qui neperdurent pas. Dans certains cas, on a pu observer l'exacerbation oul'apparition d'une maladie de Gilles de La Tourette comprenant des ticstouchant plusieurs groupes musculaires, des tics verbaux divers, tels quegrognements, glapissements, coprolalie (impulsion à émettre des motsorduriers). Cette éventualité n'intervient que chez des enfants prédisposés,qu'il faut dépister avant de prescrire des stimulants. De façon exceptionnelle,on a pu observer l'apparition d'hallucinations et de comportementsdiscordants. Il s'agit alors, dans la plupart des cas, d'un mode d'entréedans la psychose et d'une erreur de diagnostic de départ.

• Le ralentissement transitoire de la croissance en taille et en poids a étésignalé. L'arrêt du traitement pendant les vacances aide à minimiser ceteffet. Les études à long terme auraient montré qu'il n'y avait pas d'effets surla croissance staturale et pondérale

CONSEILS PRATIQUES DEGUIDANCE

• Puisque l'enfant hyperactif a des problèmes d'attention, donnez-luides structures claires pour favoriser son apprentissage et assurez-vous qu'il exécute correctement ses tâches. Comme son attentionse disperse facilement, confiez-lui une seule tâche à la fois. Si latâche - ou le jeu - est complexe, décomposez-la en étapes faciles àcomprendre et à réaliser.

• L'enfant hyperactif est particulièrement sensible aux stimuliextérieurs. Le fait d'être en groupe ou en présence d'une personneagitée ou impatiente peut agir comme élément déclencheur.Attention à la télévision! Le caractère chaotique des images et de lanarration peut facilement affecter son pouvoir d'attention. Enrepérant, puis en évitant les situations aggravantes, vous aiderezl'enfant à mieux se comporter.

• Pour l'exécution des devoirs scolaires et autres tâches, installez-ledans un endroit calme où il n'y aura pas de stimuli susceptibles decapter son attention.

• Assurez-vous que l'enfant dort suffisamment - soit un minimum dehuit à neuf heures par jour - et encouragez-le à faire une siestedurant la journée.

CONSEILS PRATIQUES DEGUIDANCE

• Comme l'enfant hyperactif exige de la patience de la part de seséducateurs, il est important que ceux-ci reconnaissent leurs limites et qu'ilsdemandent de l'aide au besoin.

• L'enfant hyperactif n'a pas la notion du danger. C'est pourquoi, il exigeplus de surveillance qu'un enfant normal. Lorsque qu'on doit faire garder untel enfant, il est important de choisir une personne fiable et expérimentéeafin d'éviter les accidents.

• La force, les cris et les châtiments corporels ne sont d'aucune utilité.Lorsque l'enfant « dépasse la mesure », demandez-lui de se retirer dans sachambre pendant quelques minutes. Cette solution permet à chacun deretrouver un peu de calme.

• A force de subir des réprimandes attribuables à leurs troubles decomportement et à leurs gaffes, les enfants hyperactifs perdent laconfiance en eux; ce qui ne fait qu'amplifier le problème. Il importe de leurmontrer comment devenir plus efficaces en évitant d’exagérer leurs erreurs.La motivation et les encouragements donnent de meilleurs résultats.

• La prise de Ritaline modifie souvent les habitudes alimentaires de l'enfant.Généralement, celui-ci a moins d'appétit au repas du midi et davantage aurepas du soir. Il est important de respecter ces changements.

AUTRES TROUBLES DESAPPRENTISSAGES

• THADA• Dyspraxies visuo-constructive ou autres• Dyscalculie• Troubles du langage écrit (dyslexie)• Retards de raisonnement

TROUBLES des APPRENTISSAGES

• Il s'agit de troubles fonctionnels lors des premiersapprentissages scolaires chez des enfants d'intelligencenormale et sans trouble sensoriel (vision, audition...).

• Ces troubles sont indépendants du niveau socio-économique et du niveau éducatif.

• Ils sont causés par un dysfonctionnement ou un retardde développement dans l'organisation cognitive de lapensée et représentent un véritable handicapcompromettant la réussite scolaire de l'enfant.

DYSPRAXIE(SYNDROME DE L’ENFANT MALADROIT)

• Altération de la capacité à exécuter de manièreautomatique des mouvements déterminés, enl'absence de toute paralysie ou parésie des musclesimpliqués dans le mouvement.

• Le sujet doit contrôler volontairement chacun de sesgestes, ce qui est très coûteux en attention, et rend lacoordination des mouvements complexes de la viecourante extrêmement difficile.

• La dyspraxie est un handicap peu connu, quiconcerne 3 % à 6 % des enfants. Trois quarts desenfants qui sont atteints de ce handicap ne sont pasdiagnostiqués. La dyspraxie passe souvent inaperçue,car invisible, mise parfois sur le compte d'un retardintellectuel ou de la mauvaise volonté.

« TU VOIS QUAND TU VEUX, TU PEUX ».• Un enfant dyspraxique n'arrive jamais à

automatiser ses gestes, et doit alors exécuterune succession de mouvements séquentielstout en exerçant un contrôle volontaireextrêmement coûteux sur le plan attentionnel.Ce qui entraine chez lui une fatigue anormale,souvent méconnue. Il va parfois réussir àréaliser un geste mais cela ne seraqu'occasionnel et exceptionnel. Ce qui peutfaire croire que l'enfant fait exprès, qu'ils'oppose et il a droit à la phrase :

« Tu vois quand tu veux, tu peux ».

SYMPTÔMES• Troubles du développement moteur

(lenteur, maladresse, difficulté à exécuterdes mouvements volontaires etcoordonnés), dysgraphie, troublesoculaires, troubles de la parole (dysarthrie),troubles du comportement, troublesorthophoniques (pseudo-dyslexieentrainée par la dyspraxie), troubleslogico-mathématiques ( problèmes deséquences, difficulté à se positionner dansle temps…)

DIFFÉRENTES FORMESDE DYSPRAXIES

• Dyspraxie idéomotrice : déficit dans la sélection et laséquentialisation des éléments constitutifs d'un mouvement ou d'ungeste.

• Dyspraxie de l'habillage : difficultés à agencer, orienter ou disposerses vêtements lors de l'habillage + boutonnage et laçage.

• Dyspraxie visuo-constructive : perturbation dans des activitésimpliquant une compréhension des relations spatiales entre deséléments : construction (Légo, puzzles…), assemblage, graphisme.

• Dysgraphie : atteinte de la qualité de l'écriture et du graphisme setraduisant par lenteur, fatigue, illisibilité, anomalies dans l'exécutionmotrice (tonicité, sens..etc.) et les tracés graphiques (non respectdes proportions, appui, suivre la ligne etc).

• Dyspraxie orofaciale : difficultés à réaliser les gestes simples oucomplexes des organes de la phonation et du visage : langue, lèvres,mimiques.

• Troubles du tonus : présence de syncinésies toniques outonicocinétiques d'une fréquence et intensité anormale compte tenude l'âge.

DIAGNOSTIC• Fait par une équipe pluridisciplinaire comprenant un

neurologue, un psychologue, un orthophoniste, unpsychomotricien etc.

• Le diagnostic doit être fait de préférence par un centreréférent.

• Il est posé lors d'un bilan neuro-psychologique completgénéralement réalisé en centre hospitalier. Evaluationcognitive et psychologique afin de déterminer la natureet l'intensité des troubles à l'origine des difficultés. Lesuivi de l'enfant est réalisé par un neuro-pédiatre

Performances praxiques de l’enfant

• Cubes– Empiler 2 cubes : 1 an– Empiler 3 cubes : 18 mois– Empiler 6 cubes : 2 ans– Pont de 3 cubes : 3 ans– Pyramide 3/2/1 : 5 ans

• Graphisme– Traits circulaires : 2 ans– Croix (sur modèle) : 3 ans– Carré : 4 ans– Ecrire son prénom : grande section maternelle– Copier un losange : 7 ans– Copier un cube : 8 ans

• Vie quotidienne– Manger seul la purée : 18 mois– Mettre ses chaussettes : 2-3 ans– Nouer ses lacets : 6-8 ans

Causes des dyspraxies

QU'EST-CE QU'UN ENFANTDYSPRAXIQUE ?

• il est maladroit : tout ce qu'il touche se renverse, se casse,tombe, se déchire,...

• il a besoin d'aide pour s'habiller, pour se laver, s'essuyer...,• il mange lentement « salement », il n'arrive pas à couper sa

viande, ni à éplucher les fruits,...• il a du mal à retrouver ses affaires, à ranger, à s'organiser, il

oublie son cartable,...• il n'aime pas jouer aux Légos, aux puzzles, au mécano et à

tous les jeux de constructions, il a du mal à apprendre et àsuivre les règles des jeux (il en invente d'autres...),...

• il a beaucoup de mal à écrire (dysgraphie) ses dessins sontpauvres, qualifiés d'immatures ; il progresse avec le tempsmais de façon insuffisante, et ne peut suivre « en écriture » àl'école,...

QU'EST CE QU'UN ENFANTDYSPRAXIQUE ?

• il ne peut réaliser les figures attendues en fonction de son âge(losanges etc.), ...

• il préfère écrire en lettres bâtons plutôt qu’en cursive ou lié• il est lent, malhabile, le résultat de son travail est peu lisible,

grossier, sale, brouillon, chiffonné, ...• il ne peut se servir d'une règle, d'un compas, d'une gomme,

d'une paire de ciseaux, ...• il est facilement distrait et a du mal à se concentrer en classe,

il oublie les instructions et consignes, ...• il a du mal à envoyer et à attraper un ballon, il lui est difficile

de pédaler, il préfère pousser avec les pieds, et ne peut fairede vélo sans stabilisateurs.

TRAITEMENT• Les enfants dyspraxiques ont une intelligence normale

malgré leur trouble et peuvent être aidés par lapsychomotricité, l'orthophonie, l'ergothérapie, l'orthoptieet d'autres rééducations afin de suivre une scolariténormale.

• Si les difficultés d'apprentissage ne sont pas prises encharge, elles vont progressivement emprisonner l'enfantdans le cercle vicieux de l'échec scolaire et provoquerune grande souffrance psychologique avec de gravesconséquences sur son adaptation.