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  • Sémiologie des comorbidités psychiatriques du TSA

    Pascale Grégoire, MD, FRCP(C)

    17 janvier 2019

    Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Nord-de-l’Île-de-Montréal

  • 2

     Aucun sur le plan commercial

     Travail quotidien en clinique TSA

    Conflits d’intérêts ?

  • 3

    48 revues de littérature (2014-2018)

    Incluant 7 revues systématiques et 6 méta- analyses

    Enfants – adolescents – adultes

    Continuum langagier / Continuum intellectuel

    Interface Littérature et Clinique

  • 4

    Concepts de base en comorbidités

  • Diagnostics différentiels vs comorbidités

    Diagnostics différentiels : l’un ou l’autre

    Comorbidités : l’un et l’autre

    5

  • Comorbidités

    Chaque diagnostic a son traitement

    Chaque diagnostic a son intensité

    Le dysfonctionnement est expliqué par quel diagnostic ?

    Dans le but de déployer la bonne intervention

    6

  • 7

    Comorbidités et TSA Principes généraux

  • Rappels

    • Potentiel développemental ou cognitif = repère pour plusieurs diagnostics neurodéveloppementaux

    • Fonctionnement attendu pour l’âge développemental (ex : TDAH)

    • Ne pas perdre ses repères face aux peu verbaux

    • Anamnèse et examen objectif

    8

  • Précision des signes cliniques

    • Signe intrinsèque du TSA ou signe surajouté ?

    • Connaissance nécessaires des caractéristiques du TSA

    9

  • Les comorbidités en TSA

    On y décrit davantage de symptômes et troubles psychiatriques que dans la population générale

    (70% ont un autre diagnostic)

    Données scientifiques préliminaires mais en amélioration

    Rosen & al, 2018 / King & al, 2016

    1 0

  • Les comorbidités en TSA

    Contradictions dans les études antérieures

    Prévalences plus grandes dans les études par questionnaires que par entrevues cliniques

    Confusion sur les termes : symptôme vs diagnostic spécifique complet

    Incidence sur les choix de traitement et donc sur leur efficacité

    Rosen & al, 2018 / King & al, 2016

    1 1

  • Les comorbidités en TSA

    Diagnostics associés les plus fréquents :

    - TDAH (21 – 78 %)

    - Troubles anxieux (7 – 40 %)

    - Trouble oppositionnel (28 %)

    - Dépression (1 – 77 %)

    - Troubles du sommeil

    Rosen & al, 2018 / Postorino & al, 2017 / King & al, 2016

    1 2

  • Démarche en TSA : analyse d’un symptôme TSA

    1. Est-il explicable par le niveau développemental ?

    2. Cause-t-il un dysfonctionnement ?

    3. Excède-t-il la réponse typique de l’autisme sous stress ?

    (Kerns et al. 2016)

    1 3

  • 14

    Situations cliniques

  • Comorbidités physiques

    • Épilepsie

    • Reflux gastro-oesophagien

    • Douleur

    • Constipation

    • Il est possible d’atteindre un degré de certitude suffisant avec une bonne anamnèse et des grilles de mesures

    15

  • Inattention / Hyperactivité

    • Symptômes fréquents en autisme

    Sont-ils spécifiques de TDAH ?

    • TDAH en fonction de l’âge mental

    • Importance de l’observation directe pour trancher

    (Lord, Rutter, Le Couteur 1994)

    1 6

  • Inattention / Hyperactivité

    • Inattention • ou concentration sur intérêts ?

    • ou incompréhension du contexte ?

    • Agitation • ou autostimulation due au manque d’activités structurées ?

    • ou autorégulation par incompréhension du contexte ?

    Rosen & al, 2018

    1 7

  • Anxiété

    • Émotion normale, contextuelle

    • Incompréhension

    • Imprévisibilité

    • Hypothèse de l’étiologie partagée non retenue

    • Réactivité ?

    • Intolérance à la frustration

    • Stress (réactions physiologiques)

    • Trouble anxieux formel associé (Postorino & al, 2017)

    18

  • Exemples diagnostiques d’anxiété

    • Anxiété de séparation vs de changement de routine

    • Anxiété sociale vs de socialisation

    • Questions répétitives • pour s’informer sur ses sujets d’intérêts (TSA) • pour recherche de rassurance (TAG) • non répétitives lorsque la réponse est obtenue (incompréhension)

    Rosen & al, 2018

    1 9

  • Mouvements stéréotypés

    TSA TOC Tics TDAH

    Symétriques Souvent asymétriques Asymétriques

    Rythmiques et centrés Non rythmiques Non rythmiques et excentrés

    Actions plutôt volontaires et complexes

    Mouvements plutôt involontaires et rapides

    Détresse si empêchés Détresse préalable ou si empêchés

    Changements de thèmes avec le temps

    Intensification sur le même thème

    Progressif (haut en bas, simple à complexe)

    Recherche de plaisir, de ses intérêts

    Recherche de soulagement des obsessions intrusives

    20

  • Compulsivité vs impulsivité

    • Sujet contemporain de recherche

    • Approche dimensionnelle

    • TDAH, SGT, TOC, TSA, TLU-substances

    • Sérotonine et dopamine

    Voon & al, 2016

    21

  • Psychose et autisme

    • D’abord confondus, distincts depuis 1971 (Rutter et Kolvin)

    • Co-occurrence d’abord dite faible, puis forte … maintenant considérée au niveau de la population générale (methodologies antérieures non optimales)

    • Partage des traits communs

    • Importance du bon diagnostic : traitements différents King & al, 2016 /

    Chisholm & al, 2015

    2 2

  • Psychose

    • La fausse psychose (pire sous stress) • Délire vs intérêts particuliers

    • vs cognitions idiosyncratiques (modelisation du monde extérieur)

    • Hallucinations vs atypies sensorielles ou soliloquie

    • Pensée désorganisée vs langage non pragmatique

    • La vraie psychose qui remplace l’autisme • Prodrome ou symptômes négatifs vus TSA

    • La comorbidité • Histoire longitudinale minutieuse

    • Changement du schema des intérêts

    Rosen & al, 2018 / King & al, 2016

    23

  • Dépression

    • Plus haute prévalence que dans la population générale

    • Symptômes TSA (retrait social) vs changement

    • Indices suicidaires prévalentes mais données variables

    • Versus régression par manque d’activation

    Rosen & al, 2018 / De-la- Iglesia & al, 2015

    2 4

  • Maladie affective bipolaire

    • Prévalence semble la même qu’en population générale

    • Symptômes TSA (intrusions sociales) vs manie

    • Cycles, épisodes, symptômes thymiques

    Rosen & al, 2018 / De-la-Iglesia & al, 2015 / Skokauskas & al, 2015

    2 5

  • Opposition

    ou incompréhension ?

    26

  • Effets secondaires de la médication

    • Problèmes neurologiques / Acathisie*

    • Effets paradoxaux*

    • Syndrome métabolique

    • Altération supplémentaire des fonctions cognitives

    2 7

  • 28

    Rosen & al, 2018, Co-occurring psychiatric conditions in ASD

    Postorino & al, 2017, Anxiety disorders and OCD in ASD

    Kincaid & al, 2017, G-3 What is the prevalence of ASD in psychosis

    King & al, 2016, 2015 Psychiatric comorbidities in neurodeveloppemental disorders

    Vasa & al, 2016, Assessment and treatment of anxiety in youth ASD

    Voon & al, 2016, Translatable …impulsivity and compulsivity

    Chisholm & al, 2015, Association between ASD and SZP spectrum

    De-la-Iglesia & al, 2015, Risk factors for depression … in high functioning ASD

    Skokauskas & al, 2015, overlap between ASD and BD

    APA, 2013, DSM-5

    Principales références