Manifestations neurologiques lies au VIH

Dr Florette MISANABANAManifestations neurologiques lies au VIH I. Introduction

frquentes au cours de linfection par le VIH. Linvasion du systme nerveux semblant prcoce, Des manifestations neurologiques peuvent sobserver tous les stades de linfection. Les troubles neurologiques peuvent tre lis au VIH ,IO, un lymphome une toxicit mdicamenteuse. spontanment rgressifs ou sous traitement spcifique, dautressont responsables du dcs, faute de thrapeutique efficaceDepuis lutilisation des ARV et la prvention systmatique au cotrimoxazol certaines manifestations neurologiques sont plus ou moins rversibles, comme lencphalite lie au VIH, et, surtout, la survie des patients est nettement prolonge. Cependant les IO neurologiques( toxoplasmose):mode de rvlation du VIH dpistage prcoce associ une trithrapie, peut viter, ou retarder, lapparition de lsions du systme nerveux.II . Smiologie neurologiqueTrois grands syndromesPrsence de manifestations centralesPrsence dun syndrome mningPrsence dune atteinte priphrique

A. Appareil neurologiquetat de conscience: normal, somnolent, coma, stimulable, propos incohrentsConvulsionsSyndrome mningAppareil moteur: dficit moteur localishmiplgie, paraplgiemembre infrieur ou suprieurparalysie facialeAppareil sensitifsensibilit diminue, augmentsensations anormalesB.Neuropathies priphriquesROT achillens abolis en 1er Dficit sensibilit proprioceptive, tactile et picritiquePremier signe datteinteDficit sensibilit profondeSymtrique, distal, ascendant, en chaussettesvolution possible vers un dficit moteurC . Syndrome mningSignes de gravitchoc, coma, purpura ncrotiqueNuque raidePhotophobieVomissementsCphalesFivre

Distinguer trois originesLes manifestations lies au virus lui-mmeLes manifestations lies lexpression de certaines infections opportunistes (IO) et noplasiesLes complications des traitements

Les manifestations centralesEn cas de syndrome mdullaireRechercher une compression +++Toxoplasmose, cryptococcoseMyliteCMV, VZVLymphome mdullaireMylopathie vacuolaireDifficile diagnostiquer en PEDSignes neurologiques centrauxDmarche de prise en chargeAvoir lobsession du diagnostic utile Moyens diagnostiques existant & Traitement disponible

Stratgie pragmatique traitement empirique test thrapeutiqueIII . Les principales pathologiesToxoplasmoseFrquente dans les PED (habitudes alimentaires )Dans la rgion des grands lacs ?SvreClinique :Fivre (habituelle, inconstante)Syndrome dHTIC (Cphales, )Signe neurologique focal (dficit)(Convulsion) Tout dficit focal = TTT dpreuveToxoplasmose crbraleParasiteRactivation au niveau crbralFrquence +++CD4 < 100 mm3

Symptomatologie:subaigu (jours / semaines)- encphalite + modification comportement, cphales- 50% cas: signes localisation (hmiparsies, crises convulsives, ataxie) 350 mm deauUne ponction vacuatrice de 20-30 cm3/jJusqu 200 mm deau ou 50% valeur initiale200 < PLCR < 350 mm deauDeux ponctions/semaine

Cryptococcose neuro-mninge Prvention secondaireAmphotericine B : 1 mg/kg/semaineOu Fluconazole : 200 mg/j Arrt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 moisvolution sous traitement dentretien Sous ampho B : 50% de dcs au BurundiTraitement ARV ds la fin du traitement dattaque NeurosyphilisIncidence et diagnostic sous estimsClinique Mningite lymphocytaire +/- symptomatiqueMningo vascularites uvite atteinte paires crniennesDiagnostic VDRL (LCR)Diagnostic affirm si +Diagnostic non infirm si TPHA (LCR)Diagnostic infirm si Diagnostic non affirm si +Traitement Pnicilline G (24 MUI/24h) 15 j ou extencilline Tuberculose neurologiqueMningite TB +++

Tuberculome crbral

Compression mdullaire (Pott)

Autres atteintes centralesEncphalopathie VIHEncphalite, Sd dmentiel progressifTraitement : ARVArgument pour un traitement ARV plus prcoce ?

LymphomesDiagnostic diffrentiel de la toxoplasmoseLEMPCMVHerpes simplexVZVCauses classiques: neuropaludisme, mningite pneumocoque ou mningocoque etcLeuco-encphalopathie multifocale progressive (LEMP)

Maladie dmylimisante substance blanche Incidence : 2 4%Rle JC virus (papovavirus)EBV sur LCR: sensibilit et spcificit > 90%

Encphalite subaigu : alt. fonctions suprieures, aphasie,, Signes focaux (troubles visuels, troubles moteurs et difficult la marche, hmiparsie) trouble crbelleux

volution: aggravation progressive +++; rares volutions paradoxales (prolonge, fluctuantes, remissions spontanes compltes)Traitement: TARV(pas ddme limagerie)Lymphome crbrale primitifLocalisation crbrale seule localisations viscralesCD4 tardives EBV sur LCR: sensibilit et spcificit > 90%Localisation Mdullaire galement possible

Atteintes neuromusculairesNeuropathie priphriquesMyopathiesFaiblesse et douleurs musculairesvolution chroniqueAZT ++MylopathiesParaparsies/paraplgiesTroubles sensitifs et spinctriensOrigines diverses : BK, syphilis, CMV

Neuropathie priphriqueLie au VIHStade volu de maladie, CV leve, age levFacteurs associs ++Dnutrition et carencesPrimus +++Lie aux traitementd4TddIINHAutres INTIAutres causesCMV, autres virusPrise en charge de la neuropathieLutter contre la cause +++Nutrition, alcoolModifier les traitements en cause si ncessaireTraitement symptomatiquesAntalgiquesVitaminothrapie (origine nutritionnelle)Modification de la conduction : clonazepam (rivotril)

Cas cliniquesAlfred, 25 ansDiagnostic sropositivit VIH1 il y a 2 ans loccasion dune urtrite Le patient na pas cru au rsultat positif et ne sest pas fait suivreMari, 4 enfantsHospitalis pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Antcdents et HDMLDepuis quelques jours, hmiparsie gaucheDepuis 4 mois, ruption papuleuse prurigineuse gnraliseDepuis 1 mois, ulcration douloureuse au niveau du pnis, persistant malgr plusieurs antibiothrapiesAlcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Examens clinico-biologiquesExamen physique: hmiparsie gauche, polyadnopathies, TA 13/7Examens biologiques: hmoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rnale normaux, transaminases 2N, FGE ngatif

Quelle est votre avis lorigine de sa crise convulsive ?Diagnostic: probable stade SIDAArgumentsulcration chronique = herps gnital chroniquetaux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 basSignes neurologiques: complication opportuniste svreSignes neurologiquesDiagnostic probable : toxoplasmose crbraleDiagnostics diffrentielstuberculomes crbrauxlymphome crbral primitifcryptococcoseQuelle est votre prise en charge spcifique?Traitement antitoxoplasmique = pyrimthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associe de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antipileptiques, suivi dun traitement dentretienSi non disponible: cotrimoxazole Traitement de ldme crbral si ncessaire;: corticodes en bolusAmlioration attendue en 7 10 jours

Quel sera le reste de votre prise en charge ?Srologie syphilis pour liminer une neurosyphilisTraitement herps chronique: aciclovir 1 gramme par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par jour pendant 1 moisNursing pour hmiparsie, kin motriceCounselling pour dpistage de sa femme et conseils pour les rapports protgsEntretien pour dbuter un traitement antirtroviralAide pour sevrage alcoolSidonie, 26 ansConnue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm3Pas dargent pour venir faire le suiviEst hospitalise pourAEG (33 kg)Fivre modreCphales ++Troubles du comportementSidonie, suiteQue recherche t-on particulirement lexamen clinique ?En labsence de signes focaux, quel est le geste pratiquer ?Que demande t-on spcifiquement sur le LCR ?

Sidonie, suiteRsultats de la PL100 cellules/mm3Prdominance de lymphocytesGlycorachie 3 mmol/LProtinorachie 0,90 g/LColoration de Gram ngative

Que fait-on ?Sidonie, suiteEssayer dobtenir la coloration lencre de ChineDbuter le traitement de la cryptococcoseAmphotricine 25 mg/j IVMesure de la pression du LCRPonction soustractive si > 200 mm H2OModalits de surveillancePLSignes neurologiquesCratininmie

Sidonie, suite et finQuand dbuter le traitement ARV ?Quelles molcules proposer ?

JUMA 45 ANSDpist sropositif pour le VIH, en decembre2011 CD4 fait en fait sont revenu 93cells/mlDbut ARV en fvrier 2012 sous ATRIPLADouleurs lombaires persistantes avec consultation chez diffrent mdecins et prescription danti inflammatoires( Brufen , diclofenac )Consultation aux urgence pour notion dAEG , fivre vesprale ,sueurs profuses nocturnes ; difficult la respiration (dyspne) et impossibilit de marcherBilan? Hypothse diagnostiques

Nadia,27 ans Cphales atroces depuis 2semainesPL 270 GB 100/100 lymphocytaire avec hypogiycorachie et hyperproteinorachie encre de chine ng culture sur sabouraud en cours dbut du traitement antituberculeux mais persistance de la fivre et des cphales aprs 1semaine de traitement .Une autre PL : encre de chine positif et la culture a pouss dbut du fluconazole avec bonne amliorationSrologie HIV positiveApparition de mydriase et une PL faite a une pression 40cm,ponction dpltive faite avec amlioration de la patienteDbut ARV aprs 3semaine de fluconazole

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION