MATEI MARINESCU

Abécédaire des urgences

psychiatriques

Syndrome

Manifestations aux Urgences

Approche thérapeutique

A

Agoraphobie

attaque de panique

éléments dépressifs

Alprazolam 0,25 à 2 mg, Propanolol

Traitement antidépresseur (IRS)

Agranulocytose (sous Clozapine)

fièvre, angine, ulcérations orales et périanales

arrêt immédiat clozapine

facteurs stimulation croissance granulocytaire

A

Akathisie

agitation, algies musculaires, incapacité de tenir en place, dysphorie

diminution dosage NL propanolol 20 à 120

mg/j benzodiazépines Phenergan

Amphétamines (intoxication)

délire paranoïde, violence, éléments dépressifs (au sevrage), anxiété

neuroleptiques, isolement, hospitalisation, pas de besoin de sevrage progressif, éventuellement AD

Delirium Tremens Delirium Tremens Intoxication aigue Intoxication aigue

confusion, désorientation, conscience fluctuante, tb végétatifs, risque vital

hospitalisation, Tiapride, halopéridol si symptômes psychotiques, hydratation

comportement désinhibé, sédation si alcoolémie élevée

temps et environnement protectif. Contention si besoin

A : Alcool a.

Amnésie post-alcoolique persistante Amnésie post-alcoolique persistante

Psychose hallucinatoire alcooliquePsychose hallucinatoire alcoolique

confusion, amnésie antero et rétrograde, voir oubli des données d’identité

hospitalisation; hypnose; éliminer cause organique

hallucinations auditives (rarement visuelles) avec affect approprié (peur)

halopéridol, risperidone

A: Alcool b.

Epilepsie alcoolique Epilepsie alcoolique Sevrage alcooliqueSevrage alcoolique

crises tonico-cloniques, rarement état de mal

diazépam, phenytoine, valproate;

prévention

irritabilité, vomissements, insomnie, signes vagaux, tremblements

apport hydroelectrolitique, sédation BZD, isolement, sensoriel, surveillance somatique, B1 B6 IM

A : Alcool c.

Ivresse pathologiqueIvresse pathologique Syndrome de KorsakovSyndrome de Korsakov

comportement hétéro-agressif majeur

isolement , contention

amnésie, confabulations, stigmates d’alcoolisme

pas de traitement efficace ; prise en charge institutionnelle

Encéphalopathie Gayet Wernicke tb oculomoteurs, ataxie cérébelleuse, confusion Thiamine 100 mg IV ou IM avec sulfate de Mg avant charge glucosée

A : Alcool d.

Anorexie mentale Anorexie mentale Anti cholinergiques (intoxication) Anti cholinergiques (intoxication)

perte de plus de 25% de la masse corporelle présumée pour l’âge et le sexe

hospitalisation, ECG, apport hydroelectrolitique, évaluation neuroendocrine

trouble psychotique, sécheresse buccale et cutanée, mydriase, tachycardie, hallucinations visuelles

arrêt traitement, physostigmine IV 0,5 à 2 mg, BZD

CI aux NL

A

Antiépileptiques (surdosage)Antiépileptiques (surdosage) Abus sexuel enfantAbus sexuel enfant

éléments délirants diminution dose

comportement suicidaire, abus substance, modification comportementale brutale

entretien famille, corroboration données, protection victime, signalement, évaluation médicale et psychiatrique, intervention de crise

A

Benzodiazépines (intoxication)Benzodiazépines (intoxication) Borderline Borderline

sédation, somnolence, ataxie

surveillance, flumazenil 7,5 à 45 mg / jour, réanimation à proximité

idéation ou geste auto- ou heteroagressif, abus de substances, épisodes « micro psychotiques », automutilations

évaluation risque suicidaire ou heteroagressif (si élève, hospitalisation); NL a petites doses; schéma de suivi clair et et carré

B

BDABDA Bromures (intoxication) Bromures (intoxication)

labilité émotionnelle, altération réalité, stress psychosocial

hospitalisation, petites doses NL, voir seulement anxiolytiques

manie ou dépression, éléments délirants

dosage sérique, Na Cl en quantité IV ou per os, si agitation : paraldehyde ou NL

B

Caféine (intoxication)Caféine (intoxication) Cannabis (intoxication) Cannabis (intoxication)

anxiété, attaque panique, manie, tb sommeil, dépression avec éléments d’agitation dysphorique

BZD, arrêt des produits contenant de la caféine

dysphorie, attaque de panique, tb cognitifs, éléments paranoïdes

BZD, NL si besoin; évaluation risque auto- ou hétéro-agressif; les symptômes diminuent avec le temps et la réassurance

C

CatatonieCatatonie Clonidine (sevrage) Clonidine (sevrage)

stupeur ou excitation extrême, épuisement, risque létal

NL bonnes doses, surveillance signes vitaux, amobarbital qui peut lever la stupeur mais peut précipiter la violence; ECT rapide

irritabilité, éléments délirants, violence, crises convulsives

les symptômes diminuent avec le temps mais des NL peuvent être nécessaires; diminution progressive dosage

C

Cimétidine (Tagamet) (psychose)Cimétidine (Tagamet) (psychose)

Cocaïne (intoxication ou sevrage)Cocaïne (intoxication ou sevrage)

syndrome délirant arrêt ou diminution doses

réaction paranoïde, violence, anxiété majeure, manie, tb schizophreniforme, HTA, AVC, Infarctus; dépression et idéation suicidaire

NL et BZD; IRS ou ECT pour la dépression de sevrage si elle persiste; hospitalisation

C

Conjugopathie Conjugopathie

facteurs précipitants(relation extra-, maladie grave, désir divorce, difficultés professionnelles ou avec les enfants), pathologie psy d’un ou des deux, un qui cherche l’hospitalisation de l’autre

entretien séparé sur relation extra-, avocat, désir de prise en charge; histoire psy, financière, sexuelle; peut être précipitée par l’installation insidieuse d’une pathologie médicale, thymique, démentielle: la prise en charge améliore la capacité supportive de l’autre; aide sociale et prise en charge enfants

C

DeuilDeuil DélireDélire

sentiment culpabilité, irritabilité, insomnie, plaintes somatiques

dg différentiel EDM; pas d’AD;

hypnotique encourager sorties

risque suicidaire et hétéro-agressif; altération cognitive, hallucinations

bilan causal; réassurance, réflexion diagnostique (indices et pas certitude); BZD et dosage modéré NL; agitation paradoxale !

D

Depression Depression

tentative suicide ou ideation suicidaire,incurie, abus substances

evaluation risque suicidaire; hospitalisation si besoin; eliminer causes non-psychiatriques syndrome depressif

D

DémenceDémence Dopa (intoxication)Dopa (intoxication)

incurie, épisodes d’agitation, éléments délirants, dépressifs, idéation suicidaire, confusion

NL petites doses; indices diagnostiques; évaluation médicale avec prise en compte des traitements; implication famille

manie, dépression, tb schizophreniforme, peut induire des cycles rapides chez les bipolaires

baisse ou arrêt

D

Dystonie aigueDystonie aigue Dyskinésie tardive (periorale)Dyskinésie tardive (periorale)

spasme involontaire intense muscles cou, face, langue, tronc, mâchoire ou oculaire

baisse dose NL; Lepticur ou phenergan IM

rabbit ; après durée prolongée NL

baisse dosage ou changement classe NL

D

Epilepsie Epilepsie

confusion, anxiété, déréalisation et dépersonnalisation; hallucinations gustatives ou olfactives; fugues

EEG immédiat, hospitalisation avec EEG de 24 h ou avec privation sommeil; éliminer crises conversives; antiépileptiques

E

Hystérie (groupe)Hystérie (groupe) HallucinogènesHallucinogènes

expression douleur psychique majeure ou autre sentiment exacerbé en groupe

dispersion groupe avec partage soignants, prise en charge crise, BZD petites doses

tableau fonction interactions, doses, durée, personnalité pré-morbide; attaque panique, agitation, psychose atropinique

dosages sériques et urinaires; éliminer pathologie médicale ou psy sous-jacente; BZD per os, réassurance; régression spontanée fréquente

H

Homicide (menaces)Homicide (menaces) Homosexualité (panique)Homosexualité (panique)

agressivité, menaces verbales

isolement, contention, sédation

surtout en cas de déni des pulsions homosexuelles; déclenchées par discussion, sport équipe; se sent la cible de l’intérêt homosexuel

structuration environnement, réassurance, BZD voir NL; ne pas le toucher sauf examen médical;

H

Hypertension (crise)Hypertension (crise) HyperthermieHyperthermie

crise HTA après ingestion aliments contenant de la tyramine chez des patients sous IMAO: céphalées, nausées, vomissements

bloquants alpha-adrénergiques, nifedipine 10 mg per os; vérifier que les symptômes ne sont pas dus a hypotension

excitation extrême ou catatonie; agitation extrême; t° élevée

hydrater, rafraichir, arrêt tout traitement (effet secondaire ?); chercher cause infectieuse

H

HyperventilationHyperventilation HypothermieHypothermie

anxiété, panique, altération de la vision, altération vigilance

faire respirer dans un sac (modifie le pH); éducation patient; anxiolytiques éventuels

confusion, léthargie, tremblement, sensation paradoxale chaleur

fluides IV et réchauffement; surveillance cardiaque; éviter alcool

H

Insomnie Insomnie

dépression et irritabilité; agitation matinale; cauchemars, asthénie

somnifères sur période brève; traitement pathologie sous-jacente éventuelle; hygiène de sommeil

I

LeucopénieLeucopénie Lithium (toxicité)Lithium (toxicité)

effet secondaire dans les 2 mois après début NL

prévenir du risque: appel dés que fièvre; NFS immédiate; arrêt traitement; hospitalisation si besoin

vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, ataxie, convulsions, dysarthrie, signes neurologiques focaux

lavage ; diurèse osmotique; consultation médicale; réanimation éventuelle

L

MélancolieMélancolie ManieManie

épisode dépressif majeur avec éléments délirants congruents à l’humeur; agitation; culpabilité majeure; idées de référence; risque auto ou hétéro-agressif

NL + AD; évaluation risque auto- et hétéro-agressif; hospitalisation et ECT si besoin

comportement impulsif, violent; desinhibition sexuelle, achats inconsidérés; délire mégalomaniaque; consommation toxiques

hospitalisation; isolement si besoin; sédation neuroleptique; vérification et restauration niveau thymoregulateur

M

MigraineMigraine Malin des NL (syndrome)Malin des NL (syndrome)

céphalée unilatérale, pulsatile

sumatriptan 6mg IM

hyperthermie, rigidité musculaire; instabilité végétative; syndrome extrapyramidal; stupeur catatonique; 10-30% mortalité; élévation CPK

arrêt NL; dantrolene IV; bromocriptine per os; hydratation et réfléchissement; surveillance niveaux CPK

M

Mort subite (sous NL)Mort subite (sous NL) Mitrale (prolapsus)Mitrale (prolapsus)

convulsions; hypotension; dystonie laryngo-pharyngée; suppression reflexe toux

?

attaques panique, anxiété, palpitation et crises dyspnéiques

ECG; alprazolam ou propanolol

M

Opioïdes (intoxication et sevrage) Opioïdes (intoxication et sevrage)

l’overdose peut être fatale; le sevrage n’a pas de potentialité létale

Naloxone IV (antagoniste opioïde); bilan sérique et urinaire; les pathologies psy ou médicales( SIDA) associées peuvent compliquer le tableau

O

Panique (trouble)Panique (trouble) Paranoïde (schizophrénie)Paranoïde (schizophrénie)

terreur, début aigu diagnostique différentiel

avec les autres causes d’anxiété, psy ou médicales; ECG (prolapsus mitral); propanolol (10 à 30 mg)ou alprazolam (0,25 à 2 mg); le traitement préventif peut inclure un IRS

hallucinations de commande; risque majeur auto- ou hétéro-agressif

sédation rapide; hospitalisation; traitement NL retard; les personnes menacées doivent être averties et protégées

P

ParkinsonismeParkinsonisme Phencyclidine (PSP)(intoxication)Phencyclidine (PSP)(intoxication)

rigidité, bradykinésie, tremblement, salivation, abrasion des affects, sous traitement NL

traitement antiparkinsonien de 1 mois à trois mois; baisse dosage

NL

psychose paranoïde; risque létal; risque de passage à l’acte

dosage sérique et urinaire; BZD peuvent diminuer l’excrétion, les NL peuvent aggraver la symptomatologie par les effets anti cholinergiques; surveillance médicale en hospitalisation

P

Phenylpropanolamine (norephedrine) (coupe faim, decongestionants nasaux)

Phenylpropanolamine (norephedrine) (coupe faim, decongestionants nasaux)

PhotosensibilitéPhotosensibilité

psychose paranoïde, insomnie, agitation, irritabilité, céphalées

diminution du dosage voire arrêt

Plus de commercialisation en France

brulures légères après exposition solaire patients sous NL

éviter exposition, conseiller crème haute filtration

P

Psychose puerpéralePsychose puerpérale PTSDPTSD

l’accouchement peut servir de facteur déclenchant a une SCZ, une bipolarité ou a des psychoses réactionnelles; symptômes affectifs fréquents; risque suicidaire réduit durant la grossesse mais élève en post partum

évaluation risque passage à l’acte auto et hétéro-agressif, incluant l’enfant; précautions; dg différentiel avec une pathologie médicale; prise en charge famille

panique, terreur, idéation suicidaire, flashbacks

réassurance; encourager la reprise des responsabilités; éviter hospitalisation si possible pour éviter l’installation d’une sinistrose; surveillance de l’idéation suicidaire

P

Priapisme (sous trazodone (Desyrel))Priapisme (sous trazodone (Desyrel))

Propanolol (intoxication)Propanolol (intoxication)

ça fait mal epinephrine en intra-

caverneux; drainage mécanique ou chirurgical

Très utilisé dans la fibromyalgie ailleurs, donc peut apparaitre en France

dépression profonde, syndrome confusionnel

diminution ou arrêt; surveillance risque suicidaire

P

SchizophrénieSchizophrénie Schizoaffectif (trouble)Schizoaffectif (trouble)

incurie majeure; éléments paranoïdes importants; idéation suicidaire ou hétéro-agressive; symptômes psychotiques majeurs

évaluation risque suicidaire ou hétéro-agressif; diagnostic différentiel; sédation rapide

dépression sévère; symptômes maniaques; éléments paranoïdes

évaluation dangerosité; sédation rapide; traitement AD (les AD seuls peuvent exacerber les symptômes schizophréniques); thymoregulateurs

S

Sedatifs (intoxication ou sevrage)Sedatifs (intoxication ou sevrage)

Sympathomimethiques (sevrage)Sympathomimethiques (sevrage)

alterations humeur, comportement, pensée; delire; derealisation et depersonalisation; convulsions

Naloxone pour differencier avec intoxication opioide; Anexate; diminution progressive avec phenobarbital; hospitalisation; ressurgence symptomatologie schizophrenique ou maniaque si pathologie associée

elements paranoiaques, confusions, depression

NL ou AD si necessaire; d’habitude les symptomes disparaissent progressivement

S

Generalités Generalités

Stoiques : dernier acte homme libre Peché Desir d’echapper à une situation difficile ou de se venger d’une

personne ou d’une institution Mort unique porte de sortie devant douleur,maladie, situation financiere Personne suicidaire : sentiment de perte d’espoir, d’absence d’aide

possible, sans possibilité de changement Epidemio : 30000 suicides / an US; TS 8 à 10 x plus Golden Gate ATCD TS : 40 % depressifs suicidaires; risque + 3 mois après TS Desir de mort : TS + severité depressive Automutilations

S: Suicide et TS

EtiologieEtiologie Facteurs predictifsFacteurs predictifs

Durckheim : egoiste (non integré), altruiste(trop integré), anomique (rupture integration ex: crise economique)

Freud « Deuil et Melancolie » Menninger « homicide

inversé » Beck « espoir et sa perte »;

fantasmes suicidaires : nouvelle vie, sommeil, sacrifice…

Poser la question Automutilations Beck 1° Age (45);2°

Dependence alcoolique; 3° Irritabilité, rage, violence; 4° ATCD TS; 5° Homme; 6° Refus aide; 7° Episode depressif plus prolongé que d’habitude; 8° ATCD Psy; 9° Perte recente ou separation; 10° Depression; 11° Maladie somatique; 12° Chomage ounretraite; 13° Celibataire, veuf, divorcé

S : Suicide et TS

Relation TS tb humeur suicideRelation TS tb humeur suicide Qui hospitaliser ?Qui hospitaliser ?

15% de tb humeur se suicident45 à 70 % des suicides ont un trouble de

l’humeur10% des TS se suicident dans les 10 ans à

venir19 à 24 % des suicides on des ATCD de TS

Risque Decision essentielle Absence de soutien, impulsivite, projet

suicidaire = indication H° Chercher tiers Contrat Histoire, signes & symptomes du risque

suicidaire : 1° ATCD TS ou fantasme suicidaire 2° Anxiete, depression, epuisement 3° Disponibilité moyens suicidaires 4° Questionnement sur l’effet de son suicide

sur les membres de la famille 5° Verbalisation ideation suicidaire 6° Testament 7° Proximité d’une crise (deuil, chirurgie) 8° Histoire familiale suicide 9° Perte d’espoir

S : Suicide et TS

Tb de l’hume

urTS

suicide

TyreotoxicoseTyreotoxicose Toluene / solvants (intoxication)Toluene / solvants (intoxication)

tachycardie, tb transit, hyperthermie, anxiete, manie, demence, tb delirants

T3 T4 TSH cs endocrino

anxiete, confusion, cephalees, tb cognitifs

regressifs à l’arret si absence utilisation prolongée en ce qui concerne les troubles cognitifs

T

Viol Viol

la réaction silencieuse consiste dans la perte d’appétit, tb du sommeil, anxiété, agoraphobie; longues périodes de silence, plaintes somatiques; peur de la violence, d’être enceinte, d’avoir une MST

Urgence réelle; thérapie crise; conseil juridique; recherche médicale preuves agresseur; di-ethylstilbestrol pendant 5 jours pour éviter grossesse; recherche MST; consentement écrit pour le recueil preuves; histoire entre guillemets; ; chez les hommes encore plus de difficultés à parler ; garder les habits; conseil risque grossesse

V

Vitamine B12 (déficit) Vitamine B12 (déficit)

confusion; modification humeur et comportement; ataxie

dosage et traitement B12

V

Violence Violence

La cause détermine le traitement Hallucinations de commande : NL H° Peur du psychiatre, peur publique Peur de leur propre impulsions d’hostilité et cherchent désespérément de

l’aide pour lutter contre la perte de contrôle Stratégie Générale I. Etre en sécurité (savoir le plus possible sur le

patient avant de le rencontrer, laisser les procédures de contention à ceux habiles à le faire, être en alerte, présence d’autres durant l’entretien ou à proximité, attendre d’avoir une alliance avec le patient) II. Prévenir le passage à l’acte ( prévenir suicide, avec la méthode de choix, prévenir l’hétéro-agressivité : informer le patient de l’innaceptabilité de la violence, l’approcher d’une manière non-agressive, proposer une sédation, l’informer de la possibilité de la contention et les avoir prêtes) III. Eliminer une pathologie médicale IV Traiter une psychose sous-jacente

V : Violence

Eléments prédictifs:Signes d’une montée probable : actes récents de violence, menaces

verbales, arme sur soi, agitation psychomotrice progressive, alcool ou autre substance psycho active, éléments paranoïdes chez un patient psychotique, , hallucinations de commande, troubles frontaux, troubles de la personnalité avec une impulsivité majeure

A prendre en compte : idéation violente, plans, désir… démographie : sexe (M), âge (15 -24), statut

socio-économique (bas), tissu social de soutien (peu) histoire du patient : violence, actes antisociaux

non-violent, trouble du contrôle des impulsions (addictions multiples, TS, psychoses

facteurs stressants (conflit de couple, perte réelle ou symbolique récente

V: Violence

Psychothérapie Psychothérapie ContentionsContentions

Rétablir l’estime de soi ou la protéger

Le trouble de l’adaptation, nid de la violence (conflits couple…)

Noter les vulnérables familiaux et leurs positions parfois masochistes

Intervenir à deux , si possible Expliquer, mais en s’adaptant à

l’explication attendue, par le patient et sa famille: plutôt biologique, plutôt psychodynamique

Savoir se taire et écouter

Minimum 4 ou 5 Expliquer au patient Possibilité qu’il appelle :

réassurance Placées ainsi pour qu’une

perfusion puisse être mise Tête un peu surélevée Traiter Détacher progressivement Ecrire

V: Violence

Cause médicale ?Cause médicale ? Lésions SNC avec trouble comportementLésions SNC avec trouble comportement

Début brutal (heures ou minutes) Premier épisode Age gériatrique Pathologie médicale concomitante Trouble addictif Signes neurologiques :

désorientation, altération mémoire, attention, dyscalculie

Trouble du langage, de la marche, trouble praxique (pendule, cube…)

Eléments catatoniques : flexibilité cireuse, négativisme, echopraxie, écholalie, mutisme…

Aphasies : motrice ou sensitive Lésions lobes frontaux : trouble

comportement moteur, capacité concentration, pensée, raisonnement, contrôle impulsions

Lésions lobes temporaux : éléments psychotiques, convulsions, Klüver-Bucy

Lésions lobes pariétaux : surtout les lésions droites avec déni et éléments hypomaniaques

Lésions lobes occipitaux : Syndrome d’Anton (cécité corticale avec déni)

Y : appendices

C’est fini !…et pourtant….