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HORMONOLOGIE – Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes

Jeudi 10 mars 2016 (8 – 10 h) SAMBOURG Jessica L3CR : MAROZAVA EugénieHormonologie - ReproductionDr TAIEB12 pages

Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennesBases de l'utilisation thérapeutique de l'Iode 131

A. Rappels (pas de question à l'examen)

I. Thyroïde

Structure de la thyroïde : c'est un organe endocrinien de structure glandulaire, en avant de la trachée, constituée de 2 lobes et d'un isthme. L'unité fonctionnelle de la thyroïde est le follicule, constitué d'une couche unicellulaire (cellules folliculaires ou thyréocytes) entourant une cavité centrale : le colloïde, sorte de « gelée » protéique constituée de thyroglobuline Tg (glycoprotéine de 660 kDa), le précurseur des hormones thyroïdiennes. Les hormones thyroïdiennes T3 et T4 proviennent de la protéolyse de cette thyroglobuline. Entre les follicules, se trouvent les cellules para-folliculaires « cellules C » qui sécrètent la calcitonine.

Multiples effets tissulaires des hormones thyroïdiennes : métabolisme (fonctions cellulaires de base), régulation de la température, activité du système nerveux (ralentissement psychique dans les hypothyroïdies vs rapidité des processus cognitifs dans l'hyperthyroïdie), développement du système nerveux central chez le fœtus et le jeune enfant.

Biosynthèse des hormones thyroïdiennes : ce sont des hormones iodées. On distingue T4 (thyroxine) et T3 (triiodothyronine), qui est l'hormone active (à l'origine des effets tissulaires). Pourtant la thyroïde synthétise

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Plan A. Rappels

I. Thyroïde II. Parathyroïdes

B. Indications de la scintigraphie de la thyroïde I. Radio-isotopes utilisés II. Indications pour les pathologies thyroïdiennes

C. Indications de la scintigraphie des parathyroïdes I. Hyperparathyroïdie primaire II. Rôle de l'imagerie dans l'hyperparathyroïdie

D. Bases de l'utilisation thérapeutique de l'iode 131


surtout la T4 : d'où la nécessité d'une conversion périphérique de T4 en T3 (par des 5'-déiodases) notamment au niveau du tissu adipeux. Le récepteur est nucléaire (THRα et THRβ).

La synthèse de ces hormones est sous la dépendance de la TSH, elle-même contrôlée par la T3. Elles sont synthétisées à partir de la captation d'iode.

La captation de l'iodure (ion I -) permet la synthèse, dans le colloïde, de la thyroglobuline iodée (qui mènera à la formation des hormones thyroïdiennes).

– Au niveau de la membrane basolatérale, il existe les transporteurs de l’I – : les transporteurs « NIS » (Na+ Iodure Symporter) qui sont des cotransporteurs permettant l'entrée à la fois d'un ion I- et de deux ions Na+ (le gradient de sodium étant fourni par une Na+/K+ - ATPase). Cet ion I- pénètre donc dans le thyréocyte puis :

– Au niveau de la membrane apicale, l'iode est relarguée par des protéines d'efflux (la pendrine) dansle colloïde, où elle sera couplée à la thyroglobuline par des enzymes, notamment la thyroperoxidase (TPO).

La thyroglobuline iodée est recaptée par endocytose dans le thyréocyte. Puis les hormones thyroïdiennes sont synthétisées dans la cellule (2 résidus de tyrosine + 4 iodes => T4 ; 2 résidus de tyrosine + 3 iodes => T3) et sont expulsées au niveau de la membrane basolatérale. Il y a recyclage des autres protéines.

II. Parathyroïdes

Ce sont 4 glandes en arrière des lobes thyroïdiens : 2 glandes supérieures (ou « P4 » car dérivent de la 4ème poche branchiale) et 2 glandes inférieures (« P3 » car migrent depuis la 3ème poche, avec le thymus). Le trajetde migration des P3 est beaucoup plus important que celui des P4 (pas évident sur ce schéma).

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Elles produisent la parathormone, qui est hypercalcémiante à travers divers moyens d'actions :

• 2 mécanismes directs (rein et os) : favorise la libération du calcium minéral de l'os (ostéolyse) vers le sang et augmente sa réabsorption tubulaire

• 1 mécanisme indirect : augmente la production de vitamine D active, en régulant une hormone « 1-α-hydroxylase rénale » qui réalise l'hydroxylation de la vitamine D en position 1 => production de 1,25 -vitamine D active, qui favorise l'absorption digestive du calcium

Relation sigmoïde inverse Ca/PTH : le calcium ionisé régule sa propre concentration via un récepteur sensible au calcium (Rca) situé sur les cellules parathyroïdiennes et le tubule rénal : tout déplacement de la concentration de calcium, même dans des valeurs minimes entraîne une réponse ample de la PTH. Il s'agit donc d'une boucle de régulation ion/hormone.

B. Indications de la scintigraphie de la thyroïde

I. Radio-isotopes utilisés

On utilise 2 isotopes pour la thyroïde : l'Iode 123 et le Technétium 99 m (m pour métastable, encore appelé pertechnetate), qui sont captés tous les 2 de la même façon par la cellule thyroïdienne par le symporteur NIS, qui ne fait pas la différence entre un ion I – et un radio-isotope iodé.

Tandis que l'iode reste dans le colloïde du follicule pour y être organifiée c'est à dire couplée à la thyroglobuline (l'ion est intégré au métabolisme des hormones thyroïdiennes), le technetium (non organifié) ressort immédiatement de la cellule.

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Graphique : évolution (en %) de la captation des radio-isotopes par la thyroïde en fonction du temps.

• Courbe de l'iode 123 : captation d'emblée intense, maximale 2 heures post-injection (entre 10 et 12 % chez le sujet normal). La phase de plateau correspond à l'iode qui reste dans la thyroïde pour être organifiée. Puis cette captation décroit par désintégration.

• Courbe du technectium 99m : « il rentre puis il sort », avec un pic de captation à 20 minutes post-injection (d'environ 2 % chez un sujet normal)

Donc les 2 isotopes donnent des informations sur la captation de l’iodure, mais l’iode 123 reflète aussi le métabolisme thyroïdien. De plus, il existe une relation directe entre la concentration de TSH (pour des taux bas, de 0 à 0,8 mUI/L) et le taux de captation de l'iode, relation qui n'existe pas pour le technétium.

Malgré cet avantage de l'iode, la plupart des services de médecine nucléaire utilisent le Tc99m car sa productionest de moindre coût (générateurs présents sur place) que celle de l'Iode 123 (cyclotrons, à distance du service).

II. Indications de la scintigraphie

Il existe 3 types de pathologies thyroïdiennes : les hypothyroïdies, les hyperthyroïdies (dysfonctions) et les nodules (qui ne sont pas toujours associés à des dysfonctions).

• Les hypothyroïdies : la scintigraphie n'est pas indiquée car elle n'apporte pas de contribution diagnostique.

En effet, le diagnostic de la thyroïdite de Hashimoto « lymphocytaire » (1ère cause d'hypothyroïdie chez l'adulte) se base essentiellement sur des éléments cliniques, biologiques (TSH élevée, AC anti-TPO élevés) et échographiques (thyroïde de petite taille, hétérogène avec des plages hypoéchogènes). Cela dit, si on veut vraiment l'effectuer, on verra une hypocaptation du traceur plus ou moins hétérogène selon l'entité.

• Les hyperthyroïdies : la scintigraphie est plus ou moins indiquée selon les pathologies.

Le diagnostic d'hyperthyroïdie se fait par le dosage de la TSH (entre 0,5 et 5 mUI/L normalement) : cependant, un taux bas de TSH ne permet pas d'apprécier l'importance de l'hyperthyroïdie (retentissement clinique) ni le degré d'urgence de sa prise en charge, d'où l'intérêt de doser également T4 et T3 (taux normal de T4 :

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environ entre 10 et 20 pmol/L). Par exemple, pour une TSH indétectable, on peut avoir un taux de T4 très élevé à 60 ou au contraire un taux de T4 qui reste dans les normes : on n'est pas du tout dans le même cas clinique. Par contre, pour une TSH basse mais pas strictement indétectable (par exemple TSH à 0,3), on n'aura jamais un taux d'hormones thyroïdiennes très élevé à 60 (pmol/L) par exemple.

Les différentes causes d'hyperthyroïdies : 1. Maladie de Basedow

Présentation clinique classique : femme, nerveuse, portant des lunettes de soleil (photophobie ou pour cacher son exophtalmie), grosse perte de poids. Le diagnostic se fait par dosage des AC anti-récepteur à la TSH.

→ La scintigraphie n'est pas indispensable au diagnostic mais peut être réalisée dans certains cas (c'est discutable) : on pourra observer une hyperfixation globale de la thyroïde, sans nodule, avec souvent une hypertrophie de la pyramide de Lalouette.

Prédiction du taux de fixation à la scintigraphie : 20 x TSH + 2 (en %). Exemple taux TSH = 0 → taux de fixation = 2 % maximum pour un sujet normal. Ici, le taux de fixation est de 10 % ce qui montre un syndrome d'autonomisation thyroïdienne diffus.

Autonomie de fonction thyroïdienne : augmentation inadaptée de la sécrétion d’hormones thyroïdiennes par toute ou partie de la glande à la sécrétion de TSH

2. Adénome toxiquePrésentation clinique classique : femme de 50 ans, palpitations sans perte de poids > 2 kg, avec un nodule thyroïdien bien palpable (le reste de la thyroïde est normal). L'échographie permet d'affirmer la présence d'un nodule unique au niveau d’un lobe. Au niveau biologique, les hormones thyroïdiennes sont légèrement élevées(pas autant que dans la maladie de Basedow).

→ La scintigraphie est indiquée : hypercaptation du nodule vs. hypocaptation du reste du parenchyme normal (voire extinction totale). Le taux de fixation est focalement supérieur (4% par exemple) au taux prédit (2%) : donc il y a un phénomène d'autonomisation focalisé.

3. Goitre multi-nodulaire toxique (ou autonomisé)Présentation clinique classique :sujet âgé (homme ou femme), beaucoup de nodules à la palpation

→ La scintigraphie est indiquée également: plusieurs zones d'hypercaptation vs. hypocaptation du parenchyme normal.

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4. Thyroïdite de De Quervain (ou thyroïdite sub-aiguë)Présentation clinique : sujet de tout âge, présentant une hyperthyroïdie dans un contexte grippal avec des douleurs qui peuvent irradier (dans les dents...). A la palpation, la thyroïde paraît assez ferme.

→ Diagnostic par scintigraphie ++ : l'aspect scintigraphique suit l'évolution en 2 phases de cette thyroïdite :

§ Phase thyroïdite aigue (symptomatique) : hypocaptation du traceur (les cellules sont lysées donc ne captent pas l’iode), qui peut être complètement nulle : on parlera alors de « scintigraphie blanche » (absence de captation)

§ Restauration de la fonction thyroïdienne : la captation redevient normale progressivement

Diagnostics différentiels devant une « scintigraphie blanche » et une hyperthyroïdie (TSH < 0,01 mUI/L) :

· Thyroïdite sub-aiguë virale : au niveau biologique, la thyroglobuline est très élevée (lyse des cellules) et il ya un syndrome inflammatoire important, à la différence de l'hyperthyroïdie factice.

· Thyroïdite à la cordarone (immunologique). La cordarone est un anti-arythmique chargé en iode qui peut être responsable de deux phénomènes :

– une surcharge iodée pure : la scintigraphie ne sera pas blanche (hyperfonctionnement des nodules)

– une réaction immunologique avec destruction des cellules thyroïdiennes (thyroïdite) : scintigraphie blanche

· Antécédent de thyroïdectomie totale avec surdosage en Levothyrox

· Hyperthyroïdie factice induite par une prise exogène d'hormones thyroïdiennes chez un sujet qui n'a pas de problème de thyroïde (domaine psychiatrique), diminuant la TSH et donc la captation d'iode. Ainsi, au niveau biologique, la thyroglobuline sera très basse et il n'y a pas de syndrome inflammatoire (à la différence de la thyroïdite sub-aiguë virale)

Remarque : une mutation du transporteur NIS sera responsable d'une hypothyroïdie congénitale (nouveau-né).

• Les nodules : (consensus pour l'ECN) si le nodule euthyroïdien (= en position normale) est associé à une TSH normale (> 0,5 mUI/L), il n'y a pas d'indication de scintigraphie. Ceci est sujet à controverse : il existe un débat entre les médecins nucléaires et les endocrinologues, lié au fait qu'il est possible, en pratique, de diagnostiquer une autonomisation du nodule avant que la TSH soit abaissée (avant le passage en hyperthyroïdie).

Remarque : quand on a un nodule avec une TSH < 0,5 mUI/L, on est dans le domaine des hyperthyroïdies.

Indication à la scintigraphie

Hypothyroïdies -

Maladie de Basedow +/-

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Hyperthyroïdies Adénome toxique +

Goitre multi-nodulaire toxique +

Thyroïdite de De Quervain ++

Nodules -

C. Indications de la scintigraphie des parathyroïdes

I. Hyperparathyroïdie primaire Pathologie très fréquente liée à la surproduction de PTH, en rapport avec l’hyper-fonctionnement d'une seule ou de plusieurs parathyroïdes. Le plus souvent, il s'agit d'un adénome unique (dans 85-90 % cas). Dans seulement 10-15 % cas, c'est une maladie multi-glandulaire, et dans moins d'1 % des cas, c'est un carcinome (cancer de la parathyroïdie). Elle peut se développer également à partir d'une glande surnuméraire. L'incidence augmente avec l'âge. Elle survient surtout chez les femmes, un peu avant la ménopause (3 femmes pour 1 homme). Souvent peu symptomatique (voire asymptomatique). Le diagnostic est biologique : hypercalcémie découvertefortuitement en regard d'une PTH normale ou élevée (donc inadaptée) avec une calciurie normale ou élevée. On retrouve parfois un antécédent de lithiase rénale. La DMO (densité minérale osseuse) est normale ou alors montre une ostéopénie.

II. Rôle de l'imagerie dans l'hyperparathyroïdie

Pour les parathyroïdes, on utilise deux techniques d'imagerie : l'échographie cervicale et la scintigraphie parathyroïdienne. Elles doivent répondre aux deux questions suivantes, qui conditionnent la prise en charge chirurgicale :

• La maladie est-elle uni ou multi-glandulaire ?

• La ou les glandes parathyroïdes sont-elles en situation eutopique (normale) ou ectopique (anormale) ?

Situations ectopiques : les P4 (parathyroïdes supérieures) peuvent être trop hautes par migration incomplète ou au contraire descendre trop bas, dans le médiastin postérieur (par gravité).

Les P3 (parathyroïdes inférieures) peuvent être trop hautes mais aussi trop basses par excès de migration, entraînées par le thymus dans le médiastin antéro-supérieur.

Scintigraphie para-thyroïdienne : 2 techniques

1. Protocole à 1 isotope : utilisation du sestaMIBI (methoxy-isobutyl-isonitrile) marqué au Tc 99m, non spécifique de la parathyroïde mais plutôt utilisé en scintigraphie myocardique : détournement de l'indication d'un traceur non parathyroïdien.

Les parathyroïdes captent et retiennent le sestamibi : on parle de rétention préférentielle du traceur dans la parathyroïde par rapport à la thyroïde qui le libère directement.

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→ Acquisition double phase : une phase précoce où il y a fixation sur la thyroïde ET les parathyroïdes et une phase tardive où seules les parathyroïdes sont visibles.

Entre la 1ère et la 10ème minute, on réalise une image par minute. Les parathyroïdes sont visibles dès la première minute mais la fixation thyroïdienne est aussi précoce et peut masquer leur visualisation. Entre 30 et 60 minutes, le traceur commence à sortir de la thyroïde. A 120 min, on ne voit pratiquement plus la thyroïde. Au bout de 3 heures, il n'y a plus que la parathyroïde visible.

2. Protocoles à 2 isotopes : utilisation du sestamibi marqué au Tc99m + d'un traceur thyroïdien spécifique comme l'iode 123.

→ Acquisition par soustraction Sur l'image A, on peut voir la thyroïde et les parathyroïdes (sestamibi). Sur l'image B, on voit la fixation spécifique de la thyroïde (iode 123). L'image C a été obtenue par soustraction : on ne voit que la parathyroïde pathologique.

On peut faire une acquisition 3D (avec les 2 protocoles), des coupes axiales par tomoscintigraphie pour savoir si la glande est antérieure ou postérieure. Il existe des machines hybrides (scanner + gamma-caméra), permettant une concordance entre l'imagerie fonctionnelle et l'imagerie anatomique.

Approches chirurgicales parathyroïdiennes :

La cervicotomie exploratrice permet l'exploration des quatre glandes et l'ablation de la parathyroïde

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pathologique, dans 98 % des cas. Elle se pratique très couramment. Cependant, dans moins de 2 % des glandes parathyroïdes sont situées dans des zones non extirpables du cou (trop profondes, ectopiques dans le médiastin → source d'échec: cervicotomie « blanche »).

Il est de moins en moins admis que la cervicotomie soit d'emblée systématique pour tout le monde car on ne veut pas prendre le risque d'opérer le patient « pour rien » si celui-ci fait effectivement partie des 2 %... De ce point de vue, on peut alors réaliser une scintigraphie pour localiser la glande pathologique (rappel : il n'y a qu'une glande pathologique dans 9 cas sur 10).

Selon la localisation, on peut orienter le geste chirurgical vers la glande malade. Ceci constitue les approches focalisées ouvertes (incision pour chercher l'adénome localisé par imagerie) ou, moins fréquemment endoscopiques (notamment pour des glandes très postérieures).

→ La scintigraphie n'est pas indispensable dans la prise en charge d'une hyperparathyroïdie primaire, mais son indication dépend de la stratégie chirurgicale que l'on veut utiliser (selon le système de santé) :

• on ne la réalise pas si on fait une cervicotomie pour tous les patients, en acceptant alors le risque qu'elle soit non concluante pour 2 % des patients (pour lesquels il faudra faire une autre chirurgie, par un abord thoracique par exemple). Note du prof : en pratique, elle est souvent faite même en cas de cervicotomie exploratrice.

• on la réalise toujours si on fait des abords focalisés

On peut avoir une acquisition synchrone l'iode 123 et le sestamibi car ce ne sont pas les mêmes photons gamma utilisés (injection à 2 heures d'intervalle mais acquisition simultanée).

Remarque : s'il y a rupture de stock (ou problème de livraison) en Iode 123 et que l'on doit réaliser des bilans d'hyperparathyroïdies, on peut utiliser un autre protocole par soustraction, en utilisant le sestamibi et du Technetium tout seul (on ne peut pas faire deux acquisitions synchrones ici, car c'est le même isotope) :

• première injection de technétium : fixation thyroïdienne

• puis injection sestamibi : fixation thyroïdienne et parathyroïdienne

• puis soustraction des 2 images

Si le patient bouge entre les 2 acquisitions, on obtient des fausses images (nécessité de bien fixer la tête du patient).

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D. Bases de l'utilisation thérapeutique de l'iode 131

• L'iode 123 n'émet que des photons gamma. On l'utilise pour l'imagerie.

• L'iode 131 émet des photons gamma ET des particules bêta moins (capables d'entraîner des dégâts tissulaires). On l'utilise en thérapie (radiothérapie métabolique), pour les cancers de la thyroïde.

Les fixations physiologiques de l'iode 131 sont : le nez/bouche, les glandes salivaires, tout le tube digestif, le foie, la vessie, les glandes mammaires...

Devant un nodule euthyroïdien (en position normale) suspect à l'échographie (hypoéchogène, hypervascularisé), on fait une cytoponction qui peut poser le diagnostic de cancer papillaire de la thyroïde par exemple (la calcitonine est normale) :

o D'abord, on enlève la thyroïde (thyroïdectomie totale) en faisant attention à ne pas toucher aux

parathyroïdes (effets secondaires de l'hypocalcémie et substitution difficile de PTH, effets secondaires importants), ni aux nerfs récurrents (voix bitonale handicapante).

Donc risques de paralysie récurentielle (< 1%) et d'hypoparathyroïdie (< 2 %).

o +/- Curage ganglionnaire du compartiment central de la région cervicale (situé entre les 2 nerfs

laryngés inférieurs)

On peut être ensuite amené à faire un traitement adjuvant par iode 131 à 3 objectifs :

• Destruction du reliquat thyroïdien : le reliquat continue à produire de la thyroglobuline. Or, devant untaux de Tg élevé, on ne pourra pas dire si cette production est due au reliquat normal qui grossit ou s'il s'agit d'une récidive du cancer. On veut obtenir un taux de thyroglobuline à 0.

→ Donc cette destruction facilite la surveillance des patients.

• Traitement adjuvant : complète le geste chirurgical en détruisant les petits ganglions cervicaux qui n’ont pas été enlevés (foyers de maladie persistante, microscopiques ou plus volumineux)

• Participation au bilan d’extension : puisque cet isotope émet aussi un photon gamma, on peut faire de l'imagerie et observer la distribution de l’iode 131 (scintigraphie corps entier), notamment pour surveiller qu'il n'y a pas métastases à distance (pulmonaires par exemple).

Donc l'iode 131 permet de découvrir les métastases et parfois de guérir certains patients métastatiques, notamment les enfants (1 enfant sur 3 avec un cancer de la thyroïde est métastatique).

Contraintes du traitement à l'iode 131 :

§ 1ère contrainte : le patient n’a plus de thyroïde donc il faut stimuler la captation de l'iode 131 par le reliquat : on veut alors un taux de TSH élevé. On a deux méthodes :

· Soit on ne substitue pas en hormones thyroïdiennes : ceci va induire une hypothyroïdie avec augmentation de la TSH (endogène). Inconvénients : symptômes de l'hypothyroïdie présents

· Soit on injecte de la TSH exogène (TSH recombinante humaine rhTSH) :

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augmentation du taux de TSH sans hypothyroïdie.

§ 2ème contrainte : l'activité radioactive importante de l'iode nécessite une chambre protégée, dans un service de médecine nucléaire en hospitalisation courte (de 24 à 48 heures).

Recommandations à la sortie de l’hôpital : éviter les contacts avec les femmes enceintes, les nourrissonset les enfants de moins de 3 ans. Réduire les contacts rapprochés avec les autres personnes (chambre à part). Limiter les contaminations (hygiène : laver la baignoire, tirer deux fois la chasse d'eau etc).

On réalise, 4 à 8 jours après cette hospitalisation, une scintigraphie post-thérapeutique corps entier pour rechercher des métastases ganglionnaires ou à distance (bilan d'extension). On n'a pas besoin de réinjecter l'iode131 puisqu'elle a une période radioactive de 8 jours.

→ Ce traitement à l'iode 131 est valable pour tous les cancers développés à partir des cellules folliculaires (vésiculaires, papillaires...), mais ne fonctionne pas pour le cancer médullaire de la thyroïde (car ne produit pas d'hormones thyroïdiennes).

BONUS : Sujets possibles pour les partiels de mai 2016

1. Rôle de la scintigraphie parathyroïdienne dans l’hyperparathyroidie primaire. Principes de la scintigraphie par méthode de soustraction

Rôles scintigraphie parathyroïdienne : 1. distinguer maladie uni ou multi glandulaire 2. localiser la ou les glandes malades, en particulier éliminer les ectopies majeures qui pourraient être une source d’échec d'une cervicotomie.

Scintigraphie par soustraction : utilisation d’un isotope non spécifique (qui se fixe sur la thyroïde et les parathyroïdes) + un isotope spécifique de la thyroïde. Acquisition synchrone des 2 traceurs puis soustraction des 2 images pour identifier la glande pathologique.

2. Indications de la scintigraphie thyroïdienne chez l’adulte. Intérêts et inconvénients de l’iode 123 par rapport au Tc99m

Indications scintigraphie thyroïdienne : dans le cadre des hyperthyroïdies avec ou sans nodules.

§ Maladie de Basedow : la scintigraphie peut participer au diagnostic

§ Adénome toxique et goitre multi-nodulaire toxique : la scintigraphie fait le diagnostic

§ Thyroïdite de De Quervain : la scintigraphie fait le diagnostic (scintigraphie blanche)

Intérêts de l'iode 123 par rapport au Tc99m : les 2 capteurs sont captés par le symporteur, mais l'iode 123 est le reflet du métabolisme (relation directe avec taux TSH), ce qui facilite la caractérisation et la classification des différentes entités responsables de l’hyperthyroïdie. Inconvénient : surcoût (produit de cyclotron)

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Merci Marion pour ton aide malgré ta concentration quelque peu limitée (hAhAhA... :D tu ne pourras échapper à ton destin) et surtout merci à Cécilia qui a sauvé ce ronéo ! Pas merci à la technologie foireuse

CR : Et surtout, faites gaff avec les huîtres !!! N'est ce pas, Marina ?;p

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