Sémiologie cardio-vasculaire

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Sémiologie cardio-vasculaire Cours introductif Pr Isabelle Quéré Service de Médecine Interne et maladies vasculaires Hôpital Saint Eloi, Montpellier

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Page 1: Sémiologie cardio-vasculaire

Sémiologie cardio-vasculaire

Cours introductif

Pr Isabelle Quéré

Service de Médecine Interne et maladies vasculaires

Hôpital Saint Eloi, Montpellier

Page 2: Sémiologie cardio-vasculaire

Objectifs du cours introductif

Savoir interroger

Historique

Antécédents - Facteurs de risque CDV

Les grands symptômes : analyse clinique

Savoir examiner

Examen général

Examen vasculaire

Mesure de la pression artérielle

Savoir organiser son raisonnement médical

Page 3: Sémiologie cardio-vasculaire

Documents de référence

Ce cours

Polycopié de sémiologie vasculaire: Collège des

Enseignants de Médecine Vasculaire:

www.angioweb.fr

Page 4: Sémiologie cardio-vasculaire

Plan du polycopié du CEMV

Généralités

Interrogatoire

Examen physique

Organisation du raisonnement clinique en lien avec les

connaissances physiopathologiques et les objectifs thérapeutiques

Sémiologie des maladies vasculaires périphériques

Veines des membres inférieurs : thromboses et insuffisance

veineuse

Artères des membres : artériopathie oblitérante et ischémie aigue,

troncs supra aortiques

Aorte et branches viscérales

Lymphatiques : oedèmes et insuffisance de drainage lymphatique

Microcirculation

Micro-circulation : acrosyndromes

Page 5: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Anamnèse

A. Modalités

L’outil d’anamnèse est l’interrogatoire :

Exhaustif et précis : exemple de ce qu’il ne faut pas faire

Antécédent de maladie thromboembolique veineuse

Durée : ½ - 3/4 de la consultation

Etre compris : s’adapter au niveau socio culturel du

patient

Forte motivation du médecin à résoudre la problème posé

Mode d’interrogatoire : ouvert et maîtrisé

Page 6: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Anamnèse

B. Plainte motivant la consultation : douleur

Mode d’apparition : brutale ou insidieuse, type (gène ou

broiement)

Intensité : forte et insoutenable ou faible (EVA)

Topographie (siège et irradiation)

Mode évolutif : début, durée rythme

Signes d’accompagnement : réaction générale à la

douleur, autre symptôme

Impact sur la capacité fonctionnelle

Facteurs d’amélioration et d’aggravation

Page 7: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Anamnèse

C. Antécédents personnels

Reprendre l’ensemble des affections présentées antérieurement par le malade, cardiaque-vasculaires ou pas

Même sans liens direct apparent, possible incidence sur le diagnostic ou le traitement.

Pathologie pulmonaire chronique – retentissement sur le cœur droit

Syndrome de Raynaud – CI aux béta-bloquants

Pathologie rénale – HTA – Risque CDV

RAA dans l’enfance, angines fréquentes, …

Pathologie thyroidienne – Troubles du rythme cardiaque

Préciser les dates

Page 8: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Anamnèse D. Antécédents Familiaux

Histoire familiale de maladie artérielle : athérothrombose IdM < 55 ans chez père ou frère, IdM < 65 ans chez mère ou sœur, AVC < 45 ans chez parents ou

frère/sœur

Dyslipidémie

Diabète

Hypertension artérielle

Histoire familiale de maladie thromboembolique veineuse

Histoire familiale de maladie de Raynaud

E. Habitudes, mode de vie Tabac: début, fin, durée, quantité en paquet-année,

Insuffisance veineuse et station debout prolongé

Voyages en avion, métier : Raynaud et vibration

Sédentarité ou activité physique

F. Traitements Posologie, traitements hormonaux

Date début - fin

Page 9: Sémiologie cardio-vasculaire

La sémiologie artérielle

Artères des membres inférieurs (p 37-45)

Sémiologie de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

- au stade d’ischémie d’effort

- au stade d’ischémie permanente

- définition de l’ischémie critique

Sémiologie de l’ischémie artérielle aigue : embolie sur artère saine

Aorte et branches viscérales

Page 10: Sémiologie cardio-vasculaire

Récapitulatif des facteurs de risques CDV

majeurs d’atherothrombose, modifiables

Hypertension artérielle

Age: F > 60 ans, H > 50 ans

Tabagisme (actuel ou < 3 ans)

Dyslipidémie: LDL-chol ≥ 1.60 g/L et/ou HDL-chol ≤ 0.40

g/L

Diabète sucré

Histoire familiale de maladie CDV

IdM < 55 ans chez père ou frère

IdM < 65 ans chez mère ou soeur

AVC < 45 ans chez parents ou frère/sœur

Page 11: Sémiologie cardio-vasculaire

Les principes du raisonnement

vasculaire

Rappels simples pour les artères

Système artériel : rapide, distributif et pulsatile. Sa finalité est d’assurer

les apports nécessaires à la nutrition cellulaire.

Cohérence entre les lésions anatomiques, les désordres

hémodynamiques et la symptomatologie clinique

Ses capacités de suppléances sur les grands axes sont importantes mais

limitées par le siège des lésions majeures et la qualité du lit d’aval.

Système de la microcirculation : réseau artériolo-capillaire, lit d’aval

ultime, adaptatif

Les variations anatomiques sont fréquentes et aptes à interférer avec

l’évaluation clinique de la pathologie.

Page 12: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Définitions élémentaires

Les signes cliniques artériels sont induits par

deux lésions anatomiques

une modification de calibre artériel (rétrécissement

(sténose ou dilatation)

soit une oblitération à partir d’une diminution de calibre

ou d’un embole à point de départ artériel ou cardiaque.

Page 13: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Définitions élémentaires

Modification de calibre artériel

Sténose : réduction de calibre de la lumière artérielle

Thrombose : obstruction complète d’un axe artériel

Conséquence : défaut de perfusion d’aval dont les

répercussions cliniques sont fonction du degré de

sténose et de la valeur fonctionnelle de la circulation de

supppléance.

Axe vasculaire : diminution ou disparition d’un pouls d’aval

Tissus d’aval : ischémie (douleur, peau, dysfonction d’organe)

Page 14: Sémiologie cardio-vasculaire

Physiopathologie de l’insuffisance artérielle en cas de sténose

artérielle (artériopathie oblitérante des membres inférieurs)

La réduction de calibre artériel est à l’origine d’une

inadéquation entre les besoins métaboliques des

membres inférieurs et le débit artériel.

La douleur est la conséquence de cette inadéquation au

niveau musculaire.

Elle varie avec l’importance de la réduction de débit, la

collatéralité et le niveau des besoins métaboliques (plus

importants à l’effort ou en cas de besoin de cicatrisation).

Cas d’une occlusion asymptomatique

Page 15: Sémiologie cardio-vasculaire
Page 16: Sémiologie cardio-vasculaire

Physiopathologie de l’insuffisance artérielle : exemple de

description : artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Sténose à 70% de l’artère fémorale superficielle

Repos

Examen de l’artère

-Conséquence sur le pouls ?

-Conséquence sur l’auscultation artérielle ?

-Conséquence sur la pression systolique d’aval ?

-Conséquence sur la tension systolique bras ?

- Indice de pression systolique

Examen des tissus

-Conséquence sur la peau

-Conséquence sur les muscles

-Conséquence sur les nerfs et les os

Page 17: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieurs d’origine

vasculaire : artériopathie des MI

Douleur d’effort = ischémie d’effort, inadéquation métabolique à l’effort

Claudication intermittente douloureuse : ischémie d’effort

Manifestation clinique de l’ischémie musculaire à l’effort – la douleur disparaît complètement au repos en une à deux minutes

Coulée de plomb, crampe, à la marche, disparaissant au repos (1-3 min). Distance +/- constante = périmètre de marche = seuil d’ischémie

Territoire: dépend de la localisation de la lésion Fém. sup.: jambes Fém. prof. et communes, iliaques ext.: cuisses Iliaques int.: fesses Aorto-iliaque: Syndrome de Leriche (dysfonction

érectile,claudication des 2 membres inférieurs et des fesses

DD: claudication intermittente neurologique: indolore, faiblesse musculaire, boiterie

Pas de signes d’ischémie tissulaire (pas de signe cutané)

Page 18: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieurs d’origine

vasculaire : artériopathie des MI

Page 19: Sémiologie cardio-vasculaire

FC

FP

Poplitée

T P

IPS = 0,78

Adaptation vasculaire : la collatéralité artérielle

Page 20: Sémiologie cardio-vasculaire

Stent

Adaptation vasculaire : la collatéralité artérielle

Page 21: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieurs d’origine

vasculaire : artériopathie des MI

Douleur permanente = ischémie permanente

Douleur de repos : aggravation d’une AOMI

Douleur de primo décubitus, absente en position debout

Persiste après 1 heure ou + en position allongée

Cède en position assise, pied pend hors du lit

Est accompagnée de signes physiques liés aux répercussions du défaut permanent de perfusion tissulaire

Signes cutanés (inspection) : troubles trophiques

Pâleur et refroidissement du membre (corrélé à la sévérité de l’ischémie tissulaire)

Peau sèche, dépilation, fissuration

Soulagée par le décubitus

Page 22: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieures d’origine

vasculaires: artériopathie des MI

Stade d’artérite des Membres inférieurs: Classification de Leriche et Fontaine

Ischémie d’effort

Stade I

Atteinte infraclinique. Pas de limitation du périmètre de marche (PM)

Stade II

Correspond à l’ischémie intermittente. Limitation du PM.

Ischémie permanente

Stade III

Ischémie permanente. Douleurs de repos. PM très réduit. Troubles trophiques fréquents (Peau sèche, atrophique, fragile. Ongles déformés. Amyotrophie)

Stade IV

Présence de lésions de nécrose; pertes de substance

Page 23: Sémiologie cardio-vasculaire

Physiopathologie de l’insuffisance artérielle en cas

d’embolie artérielle : ischémie aigue

L’ischémie aiguë proximale (artère fémorale)

Douleur permanente de survenue brutale, intolérable, sans position antalgique, exacerbée au moindre contact

Membre blanc, cadavérique et froid. Hypoesthésie douloureuse au toucher. Disparition des pouls en aval de l’obstruction.

Paralysie sensitivomotrice irréversible après 6h d’ischémie aigue.

Décès avant la gangrène. Pas d’ulcère de jambe.

L’ischémie aigue des artères distales de l’avant-pied (syndrome des orteils bleus ou des embols de cholestérol)

Douleur permanente sourde de l’avant-pied

Présence du pouls poplité et disparition du pouls pédieux distal

Livedo distal, orteils bleus au stade précoce, nécrose ultérieure

Page 24: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen physique : obstruction

fémorale droite d’origine embolique

Page 25: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen physique : obstruction

embolique aigue de l’artère pédieuse

• Livedo cyanique et purpurique

• D’origine ischémique

• Dans le territoire artériel correspondant

Page 26: Sémiologie cardio-vasculaire

B. Examen artériel Clinique:

Palpation/Auscultation de l’aorte abdominale au niveau épigastrique: estimation du diamètre (difficile chez le sujet obèse)

Palpation/Auscultation des artères périphériques

Examen bilatéral et comparatif

Présence et régularité du pouls

Amplitude (idée du volume d’éjection systolique)

Régularité des trajets artériels, (anévrysmes), souplesse (artères rigides, en « tuyau de pipe » dans l’athéromatose)

Recherche de souffle vasculaire : auscult et palpation thrill

Temps de recoloration cutanée (Nl: 4-6 sec)

Signe de Buerger: pâleur de surélévation, erythrose de déclivité

+

P+S-P+S-

P+S-

P+S- P+S-

++

+

++

+

+

Page 27: Sémiologie cardio-vasculaire

Mesure de la pression artérielle

Méthode auscultatoire Utilisation du sphygmomanomètre

Brassard gonflable relié à un manomètre à mercure ou anéroïde

Stéthoscope placé sur l’artère humérale, juste sous le brassard

Brassard gonflé au-delà de la pression systolique

Diminution lente de la pression du brassard

Apparition des bruits de Korotkov = pression systolique

Disparition des bruits = pression diastolique

Existence d’appareils automatiques homologués

Page 28: Sémiologie cardio-vasculaire

Mesure de la pression artérielle

Valeurs normales chez l’adulte

Catégorie Systolique

mmHg

Diastolique

mmHg

Optimale < 120 < 80

Normale 120-129 80-84

Normale Haute 130-139 85-89

HTA Stade 1 140-159 90-99

HTA Stade 2 160-179 100-109

HTA Stade 3 ≥ 180 ≥ 110

En cas de discordance entre la systolique et la diastolique, choisir la

catégorie la plus élevée

Page 29: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen artériel

Page 30: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen artériel

Index de pression systolique (IPS)

Meilleur test pour le dépistage de l’artériopathie des membres

inférieurs

Réalisé à l’aide d’un brassard pneumatique placé sur la cheville,

le pouls étant recherché sur la pédieuse à l’aide d’un doppler de

poche

IPS = PAS cheville / PAS bras

IPS Interprétation

0.9 ≤ IPS ≤ 1.3 Normal

0.75 ≤ IPS ≤0.9 Artériopathie compensée

0.50 ≤ IPS ≤ 0.75 Artériopathie mal compensée

< 0.50 Artériopathie sévère

Page 31: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieurs d’origine vasculaire :

artériopathie des MI au stade d’ischémie permanente

Les manœuvres de sensibilisation de l’examen clinique

Etude du remplissage veineux

En position allongée, le signe des veines vides, ou d’un remplissage lent après vidange au dos du pied est un signe corrélé à l’importance de la réduction du flux artériel.

Temps de recoloration pulpaire

Pression jusqu'à obtenir une vidange de la pulpe du gros orteil. Le temps de recoloration normal est < à 2 sec. Le temps est d’autant plus long que la réduction du débit est importante.

Les variations posturales de coloration

Chez un sujet normal, la surélévation ou la mise en déclivité du membre n’entraîne aucune modification de coloration.

En cas d’ischémie sévère, la surélévation entraîne une pâleur et la position décline une coloration erythrocyanique (vasoplégie)

Page 32: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen artériel

Recherche de troubles trophiques de l’ischémie

permanente

Ulcère artériel: perte de substance, petite taille, profond,

très douloureux, rebords irréguliers, localisés aux

extrémités

Page 33: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen artériel

Diagnostic différentiel

Ulcère artériel: perte de substance, petite taille, profond,

très douloureux, rebords irréguliers, localisés aux

extrémités

Mal perforant plantaire

Osteoarthrite infectieuse

Page 34: Sémiologie cardio-vasculaire

La douleur artérielle ischémique d’effort : point-

clés

Caractéristiques de la douleur

Type : constrictive

Localisation : au territoire d’aval de la sténose artérielle

Irradiations : peu, reste localisée aux masses musculaires

concernées

Intensité : très intense

Circonstances de survenue

Facteur déclenchant : effort musculaire

Facteur d’amélioration : l’arrêt de l’effort, traitement

vasodilatateurs

Evolution dans le temps

Diminution de la douleur avec le développement d’une

collatéralité (restauration d’un flux artériel)

Aggravation avec la diminution du flux artériel

Page 35: Sémiologie cardio-vasculaire

La douleur artérielle ischémique permanente :

point-clés

Caractéristiques de la douleur

Type : constrictive

Localisation : au territoire d’aval de la sténose artérielle

Irradiations : peu, reste localisée aux masses musculaires

concernées

Intensité : très intense

Circonstances de survenue

Facteur déclenchant : décubitus

Facteur d’amélioration : position jambe pendante, assise,

traitement vasodilatateurs, morphino résistante

Evolution dans le temps

Aggravation de la douleur avec l’accentuation de l’ischémie

musculaire et cutanée.

Page 36: Sémiologie cardio-vasculaire

La douleur artérielle d’ischémie aigue (embole sur

artère saine : point-clés

Caractéristiques de la douleur

Type : constrictive

Localisation : au territoire d’aval de la sténose artérielle

Irradiations : peu, reste localisée aux masses musculaires

concernées

Intensité : très intense

Circonstances de survenue

Facteur déclenchant : l’obstruction artérielle

Facteur d’amélioration : aucun (pas de position antalgique,

morphino résistante

Evolution dans le temps

Aggravation de la douleur avec l’accentuation de l’ischémie

musculaire et cutanée.

Page 37: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs abdominales d’origine

vasculaires:

Ischémie mésentérique

Aigue

Douleur à type de crampe, brutale, région ombilicale ou

FID, devenant permanente (infarcissement), agitation

Hyperpéristaltisme

Plus tard: signes d’occlusion: vomissements, fièvre, choc

Chronique: triade de l’angor mésentérique

Douleur à type de crampe, péri-ombilicale, 15-30 min

post-prandial: angor mésentérique

Crainte de s’alimenter

Amaigrissement

Page 38: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Définitions élémentaires

Les signes cliniques artériels sont induits par

deux lésions anatomiques

une modification de calibre artériel : rétrécissement

(sténose) ou dilatation.

soit une oblitération à partir d’une diminution de calibre

ou d’un embole à point de départ artériel ou cardiaque.

Page 39: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Définitions élémentaires

Modification de calibre artériel : dilatation

mégadolicho artère : augmentation globale du diamètre artériel

sans modification du parallélisme des bords de l’artère

Ectasie : augmentation localisée d’une artère avec perte du

parallélisme artériel <1,5 fois normale

Anévrisme : augmentation localisée du diamètre d’une artère avec

perte du parallélisme et > 1,5 fois la normale

Anévrismes vrais : la paroi de l’artère constitue la paroi de

l’anévrisme, sacciformes ou fusiformes

Faux anévrismes : la paroi est néoformée à partir d’un saignement

contenu dans les tissus autour de l’artère

Page 40: Sémiologie cardio-vasculaire

Taille normale de l’aorte chez l’homme

Page 41: Sémiologie cardio-vasculaire
Page 42: Sémiologie cardio-vasculaire
Page 43: Sémiologie cardio-vasculaire
Page 44: Sémiologie cardio-vasculaire

I. Définitions élémentaires

Dissections artérielles

Irruption du sang dans la média de la paroi artérielle

créant un hématome pariétal sous adventitiel

(compression des structures ou organes péri

vasculaires

Et un hématome pariétal sous-intimal diminuant la

lumière artérielle avec sténose et risque de

thrombose

Page 45: Sémiologie cardio-vasculaire

Dissection sous-intimale

DISSECTION

SOUS-INTIMALE

DISSECTION

SOUS-ADVENTICIELLE

Sténose de l’artère

Grande fréquence des accidents

ischémiques cérébraux

Augmentation du calibre externe

Compression des structures

adjacentes - anévrisme

Page 46: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs abdominales aigues d’origine vasculaires:

FdR cardio-vasculaires : HTA, Tabac (rare si diabète)

Anévrysme de l’aorte abdominale

Symptomatique si volume ++, embols, rupture ou

dissection

Rupture:

douleur continue, brutale, périombilicale, pouvant irradier

dans l’aine ou la région lombosacrée.

Si rupture intrapéritonéale d’emblée: état de choc

Dissection de l’aorte abdominale (avec ou sans

anévrysme)

Douleur cfr supra

Caractère migratoire de la douleur avec la

progression de la dissection

Page 47: Sémiologie cardio-vasculaire

La sémiologie veineuse

Page 48: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieures d’origine

vasculaires: pathologie veineuse

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Caractéristiques de la douleur :

Douleur d’installation rapide ou brutale de la jambe. +++ Le patient ne se souvient pas de s’être heurté ou d’être tombé (inconstante)

unilatérale

accentuée par la pression et l’activité physique (marche)

Douleur brutale et intense mais peu spécifique par ailleurs.

Examen physique : œdème inflammatoire de la jambe, circulation collatérale

Page 49: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieures d’origine

vasculaires: pathologie veineuse

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Le diagnostic repose sur l’identification des circonstances favorisantes potentielles

FdR permanents de MTEV: anomalie de la coagulation, paralysie d’un membre, antécédent personnel de MTEV, cancer ou antécédent de cancer, surcharge pondérale

FdR temporaires majeurs de MTEV: immobilisation plâtrée d’un membre, alitement de plus de 3 jours, chirurgie récente

FdR temporaires mineurs de MTEV: voyage avion, bus > 6 heures, accouchement < 6 semaines traitement hormonal contraceptif ou substitutif

Page 50: Sémiologie cardio-vasculaire

Thrombose veineuse profonde proximale

au stade aigue

Page 51: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen veineux

La thrombose veineuse profonde (TVP):

Douleur du mollet

Augmentation du volume

Inflammation: rougeur, chaleur

Collarité veineuse superficille

Diminution du ballant du mollet

Signe de Homans: douleur à la dorsiflexion du

pied

Tous ces signes sont inconstants !

Thombose veineuse superficielle:

Cordon inflammatoire, douloureux, sur le trajet

d’une veine superficielle

Page 52: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieures d’origine

vasculaires: pathologie veineuse

Insuffisance veineuse chronique

Lourdeur de jambe, pesanteur, fatigabilité

D’intensité variable : gêne à sensation intolérable

S’installe insidieusement au cours de la journée

Prédominance vespérale

Localisée sous les genoux

majorée par la position debout, la chaleur, le piétinement, la grossesse

atténuée par la marche ou le decubitus ou la surélévation des jambes

Disparaît la nuit mais souvent accompagnée d’impatiences, de sensation de chaleur

Effet des traitements

Page 53: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Cou Inspection des jugulaires

Patient semi-assis (45°)

Jugulaires spontanément turgescentes ou après compression prolongée (30 s) du foie (reflux hépato-jugulaire)

Traduit une augmentation des pressions de remplissage du VD: insuffisance cardiaque, péricardite, tamponnade

Recherche d’un pouls jugulaire: systole: insuffisance tricuspide, diastole: sténose tricuspide, HTAP

Page 54: Sémiologie cardio-vasculaire

A. Examen veineux

Analyse des veines jugulaires (cfr. Supra)

Circulation collatéral abdominale: obstacle cave

(ascendante), hypertension portale (centrifuge à partir de

l’ombilic, en tête de méduse)

Page 55: Sémiologie cardio-vasculaire

Examen veineux L’insuffisance veineuse:

Présence de varices = dilatation du réseau veineux superficiel

Perles variqueuses: petites dilatations ampullaires saillantes sur le trajet distal d’une varice

Dermite ocre: coloration brunâtre accompagantl’insuffisance veineuse: dépôt d’hémosidérine

Ulcères variqueux: mollets-chevilles, douloureux, rebords irréguliers, rougeâtres

Page 56: Sémiologie cardio-vasculaire

Varice tronculaire saphène antérieure

Page 57: Sémiologie cardio-vasculaire

Varicosités et varices réticulaires

Page 58: Sémiologie cardio-vasculaire

Eczéma variqueux

Page 59: Sémiologie cardio-vasculaire

Eczéma variqueux

Page 60: Sémiologie cardio-vasculaire

Ulcères variqueux

Page 61: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieures d’origine

vasculaires: pathologie veineuse

Thrombose veineuse superficielle (TVS)

Douleur vive en regard d’un trajet veineux soit spontanément soit après un traumatisme minime, parfois augmentée à la marche.

Phlébalgie

Signes fonctionnels et physiques localisés à la veine atteinte

Insuffisance veineuse chronique

Lourdeur de jambe, pesanteur, fatigabilité

intensité variable, topographie imprécise

majorée par la position debout, la chaleur, atténuée par la marche ou le decubitus

Page 62: Sémiologie cardio-vasculaire

Thrombose veineuse superficielle aigue

Page 63: Sémiologie cardio-vasculaire

Insuffisance veineuse chronique

Page 64: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieures d’origine

vasculaires: pathologie micro circulatoire

Artères

Artérioles

Veines

Veinules

Artériolesterminales

Capillaires

InnervationSympathique

Page 65: Sémiologie cardio-vasculaire

Douleurs des membres inférieures d’origine

vasculaires: pathologie micro circulatoire

Le phénomène de Raynaud

Douleur des doigts ou des orteils synchrone d’une modification de

coloration des téguments

Paroxystique et évoluant par crise (fréquence, durée, intensité)

Uni ou bilatéral aux pied ou mains, nez, oreille, langue

Trois phases successives

Syncopale : doigts blancs par vaso constriction excessive

avec sensation de doigts morts, hypoesthésie

Asphyxique : doigts violets, bleu marine

Hyperémie réactionnelle : dysesthésies douloureuses

Page 66: Sémiologie cardio-vasculaire

Le phénomène de Raynaud

Page 67: Sémiologie cardio-vasculaire

Le phénomène de Raynaud

Page 68: Sémiologie cardio-vasculaire

C. Acrosyndrome

pathologie des extrémités d’origine circulatoire:

1. Phénomène de Raynaud: acrosyndrome paroxystique déclenché par le froid, 3 phases: syncopale

(blanc), asphyxique (bleu), hyperhémie réactionnelle (rouge)

Idiopathique (Maladie de Raynaud, jamais d’ulcère, respect des pouces) ou

secondaire (Phénomène de Raynaud: athéromatose, collagénoses,

traumatismes, médicaments, …)

Page 69: Sémiologie cardio-vasculaire

Acrosyndrome (suite)

2. Engelure: acrosyndrome saisonnier hivernal, juvénile, bilatéral, caractérisé par une éruption cutanée érythémateuse, papuleuse, algique et prurigineuse.

3. Gelure: suite à une congélation par exposition au froid: eryhtème … phlyctènes … nécrose

4. Acrocyanose: extrémités froides, cyaniques, oedématiées et hypersudatives Troubles sont plus marqués en hiver. Non douloureux

5. Embols de cholestérol: ischémie avec ou sans nécrose liée à des embolies multiples de cristaux de cholestérol. Il existe une athérosclérose sus-jacente le plus souvent aortique.

Page 70: Sémiologie cardio-vasculaire

Embolies de Cholestérol

Page 71: Sémiologie cardio-vasculaire

Acrosyndrome (suite)

6. Ischémie digitale: acrosyndromepermanent lié à un déficit de la perfusion sanguine en rapport avec des lésions artérielles d’amont. L’orteil ou le doigt est froid, algique, cyanique.

Le temps de recoloration de la pulpe est allongé (n > 3 secondes).

Le plus souvent lié à une artériopathie. Possibilité de troubles trophiques (peau sèche, dépilation, fissurations interdigitales, ulcérations pulpaires)

6. Nécrose digitale: ischémie digitale compliquée d’une nécrose cutanée

Page 72: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Œdèmes = poids +++

Accumulation de liquide dans le secteur interstitiel

Topographie:

Généralisé: pathologie cardiaque, rénale, hépatique, digestive, malnutrition

Localisé: obstruction veineuse ou lymphatique, allergie, inflammation

Aspect après compression par le doigt:

Garde la trace du doigt, « rend le godet »: obstacle veineux, anasarque

Se déprime transitoirement, œdème élastique: lymphoedème

Ne se déprime pas, œdème résistant: myxœdème (pas un œdème au sens de la définition)

Page 73: Sémiologie cardio-vasculaire

Lymphoedème primaire

Page 74: Sémiologie cardio-vasculaire
Page 75: Sémiologie cardio-vasculaire

En synthèse: Douleurs des membres inférieurs d’origine

vasculaire : claudications

(Tableau I, page 93)

Quand un patient consulte pour une douleur vasculaire liée à l’effort,

il s’agit d’une claudication, c’est-à-dire une modification du rythme de

la marche.

Claudication intermittente d’origine artérielle

La forme typique est la claudication surale (du mollet)

La problématique qu’il faut résoudre est

Est-ce une douleur d’origine artérielle ?

Quel est le niveau lésionnel ?

Quel est l’impact sur les activités quotidiennes ?

Claudication intermittente veineuse

Page 76: Sémiologie cardio-vasculaire

En synthèse: Douleurs des membres inférieurs d’origine

vasculaire : claudications

(Tableau I, page 93)

Quand un patient consulte pour une douleur vasculaire liée à l’effort,

il s’agit d’une claudication, c’est-à-dire une modification du rythme de

la marche.

Claudication intermittente veineuse

En cas de TVP avec obstruction complète d’un confluent

gonflement douloureux à la marche, cédant lentement à l’arrêt de la

marche avec cyanose et œdème de jambe douloureux

C’est une douleur beaucoup plus rare que la claudication

artérielle et que les autres formes de douleur veineuse

des membres inférieurs

Quelle est l’origine exclusive de la claudication d’origine veineuse ?

Quels sont les arguments en faveur de la claudication d’origine

veineuse ?

Quel est le niveau lésionnel ?

Page 77: Sémiologie cardio-vasculaire

En synthèse: Douleurs des membres inférieurs d’origine

vasculaire : claudications

(Tableau I, page 93)

Quand un patient consulte pour une douleur vasculaire liée à l’effort, il s’agit

d’une claudication, c’est-à-dire une modification du rythme de la marche.

Claudication avec boiterie d’origine non vasculaire

(DD) : coxarthrose, gonarthrose et canal lombaire étroit

La douleur survient dès les premiers pas, topographie articulaire

ou péri articulaire, maximale d’emblée et cède lentement à l’arrêt

de la marche.

Quelle est l’origine exclusive de la claudication d’origine veineuse ?

Quels sont les arguments en faveur de la claudication d’origine extra

vasculaire ?

Quel est le niveau lésionnel ?

Page 78: Sémiologie cardio-vasculaire

En synthèse: Douleurs des membres inférieurs d’origine vasculaire : claudications(Tableau I, page 93)

- Claudications avec boiterie d’esquive : coxarthrose

- douleur inguinale antérieure, limitation mouvement, amyotrophie quadricipitale

- Claudication du canal lombaire étroit

- lombalgie, douleur pluri-radiculaire à la marche et station débout ou assise

prolongée

-- paresthésies, sensation d’engourdissement et dérobement des membres

-- récupération très lente (> 30 min)

Diagnostics différentiels

Page 79: Sémiologie cardio-vasculaire

En synthèse: Douleurs des membres inférieurs

d’origine vasculaire : douleurs de repos

(Tableau I, page 94-95)

Douleurs aigues

Ischémie aigue de membre

Due à une occlusion artérielle aigue par thrombose ou embolie

artérielle, urgence absolue.

Douleur brutale et intense, majeure morphino résistante

Examen physique :

Complication

Reste de l’examen clinique : FA

Syndrome des orteils bleus

Ischémie aigue des artères distales du pied par des embolies

dde cholestérol ou fibrino plaquettaires

Douleurs très vive orteils et avant-pied

Orteils bleux purpura, cyanose, gangrène des orteils, Pouls

présents

Page 80: Sémiologie cardio-vasculaire

En synthèse: Douleurs des membres inférieurs

d’origine vasculaire : douleurs de repos

(Tableau I, page 94-95)

Douleurs aigues

Thrombose veineuse profonde

Douleur aigue moins violente que celle de l’ischémie aigue

Circonstances de survenue

Signes d’examen clinique

DD : les douleurs rhumatologiques ou neurologiques

Arthrite (douleur permanente)

Radiculalgie (sciatique)

Ténosynovite

Myosite

Ostéite

Page 81: Sémiologie cardio-vasculaire

En synthèse: Douleurs des membres inférieurs

d’origine vasculaire : douleurs de repos

(Tableau I, page 94-95)

Douleurs chronique ou permanentes

Douleurs de repos d’origine artérielle (ischémie

permanente sévère)

Douleur aigue moins violente que celle de l’ischémie aigue mais

qualitativement identique

Position antalgique : pied pendant puis pas du tout

Valeur sémiologique localisation relative

Signes d’examen clinique : abolition de pouls, signes d’ischémie

artérielle

L’insuffisance veineuse chronique

Page 82: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Poids et taille Poids = excellent suivi des variations du VEC

Calcul de l’IMC = poids/(taille)² en kg/m² ≥ 25 : surpoids

≥ 30 : obésité

≤ 18.5 : dénutrition

Les 2 extrêmes sont associés à une majoration du risque CDV

Mesure du tour de taille: Permet de caractériser l’obésité androïde (abdominale) par

opposition à l’obésité gynoïde (hanche)

Excellent reflet de la graisse intra-abdominale

Se mesure chez le sujet debout à mi-chemin entre les dernières côtes et la crête iliaque

Normes européennes Femme: < 80 cm

Homme: < 94 cm

Page 83: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Morphotype

Certains morphotypes sont associés à des cardiopathies ou d’autres pathologies CDV

Ex: trisomie 21, lupus, acromégalie, Marfan, retard de croissance

Rechercher un hippocratisme digital (cardiopathie avec hypoxémie)

Page 84: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Œil

Gérontoxon: Dépôt de cristaux de cholestérol à la périphérie de la cornée

Xanthélasma: Dépôt cutanés de cristaux de cholestérol en péri-orbitaire

Traduit une hypercholestérolémie chez le sujet jeune, peu de valeur diagnostique chez le sujet âgé

Page 85: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Peau et muqueuses

Lésions des endocardites

Pétéchies: petite hémorragie sous

cutanée ou conjonctivale

Hémorragies sous-unguéales linéaires

Nodule d’Osler: lésion erythémateuse

tendue, douloureuse, palpable (doigts,

orteils)

Taches de Janeway: lésion maculaire

non douloureuses (paumes des mains,

plantes des pieds)

Page 86: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Thorax

Inspection

Forme du thorax:

Thorax en tonneau: insuffisant respiratoire

Thorax en entonnoir – pectus excavatum

Fréquence respiratoire

Qualité de la respiration (pénibilité, régularité): orthopnée, platypnée, polypnée de repos, respiration particulière (Cheynes-Stokes, Kussmaul)

Examen pleuro-pulmonaire, recherche d’un épanchement pleural souvent bilatéral et de râles crépitants aux 2 bases dans l’insuffisance VG

Page 87: Sémiologie cardio-vasculaire

II. Examen général

Abdomen

Foie

Hépatomégalie douloureuse dans l’insuffisance cardiaque

Reflux hépato-jugulaire

Splénomégalie: rare dans l’insuffisance cardiaque, + fréquente dans l’endocardite

Rein

Important chez le sujet hypertendu: recherche de gros reins à la palpation bimanuelle (hydronéphrose, polykystose) , recherche d’un souffle sus-ombilical irradiant vers un hypochondre (sténose artère rénale)

Page 88: Sémiologie cardio-vasculaire

III. Examen cardio-vasculaire

A. Examen veineux

B. Examen artériel

C. Acrosyndromes

D. Mesure de la pression artérielle

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Hypotension orthostatique

A rechercher chez les patients hypertendus traités. Permet de contrôler la tolérance au traitement

A rechercher dans le cadre du diagnostic étiologiques des « malaises »

Définition:

Baisse de la PAS ≥ 30 mmHg

et/ou Baisse de la PAD ≥ 20 mmHg

Se maintenant après 5 minutes en position debout

Evaluer la réponse de la FC ≥ 10 bpm: rechercher l’hypovolémie

< 10 bpm: rechercher une dysautonomie

Page 93: Sémiologie cardio-vasculaire

Erysipèle bulleux