Sémiologie Respiratoire

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O prezentare a simptomelor si semnelor aparatului respirator - carte in limba franceza

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    SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE

    RENNES SEPTEMBRE 2005

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    INTRODUCTION

    En octobre 1987 paraissait un polycopi intitul SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE rdig par le groupe Enseignement de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise. Ce document, destin aux tudiants francophones abordant pour la premire fois la Pneumologie, a t largement diffus puis remani en 1991 sous la direction de Monsieur le Professeur L. JEANNIN de Dijon.

    La rforme pdagogique entreprise la Facult de Mdecine de Rennes a permis daborder la smiologie respiratoire ds la deuxime anne de Mdecine en laissant la troisime anne lapproche des signes radiographiques et de la fonction respiratoire.

    Il nous est apparu utile, dans ces conditions, dadapter le polycopi de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise aux objectifs de la deuxime anne de mdecine tels quils ont t dfinis Rennes, en nous limitant linterrogatoire, lexamen clinique et aux grands syndromes respiratoires. Lapproche des techniques a t volontairement succincte mais conserve afin que ltudiant de MII, lors de ses stages pratiques sache de quoi lon parle. Lobjectif reste cependant lacquisition des donnes smiologiques cliniques et non para-cliniques.

    Nous esprons quil rpondra votre attente et quil en sera fait bon usage.

    Professeur Philippe DELAVAL

    Professeur Benot DESRUES

    Septembre 2005

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    LINTERROGATOIRE

    Histoire clinique et antcdents

    1. Le motif de consultation : a. Le plus frquemment, il sagit de signes fonctionnels, ou plus rarement de signes

    physiques constats par le malade ou son entourage. Ils seront dcrits ultrieurement. b. Moins souvent, il sagit de la dcouverte fortuite dune anomalie radiologique

    thoracique loccasion dun clich systmatique (mdecine du travail par exemple) ou dun clich ralis lors dun bilan propratoire ou de lexploration dune autre atteinte organique. Il faut alors, sans linquiter, persuader un bien-portant de lexistence dune anomalie et de la ncessit de son exploration.

    c. Lapparition de signes gnraux, tels que fivre, anorexie, asthnie ou amaigrissement qui, isols ou associs, peuvent tre dorigine pneumologique, et justifient la pratique dun examen clinique complet et dun clich thoracique.

    2. Ltude des antcdents constitue la deuxime tape de linterrogatoire : a. Antcdents personnels :

    i. ge du patient, date et lieu de naissance ii. conditions de vie dans lenfance, infections infantiles et leur gravit

    (bronchiolites, primo-infection tuberculeuse, tuberculose, coqueluche, rougeole, rptition ventuelle de bronchites, de pneumopathies ou datteintes des voies ariennes suprieures) ; vaccinations, notamment B.C.G. et contrles tuberculiniques

    iii. affections pleuro pulmonaires : volution, traitements appliqus dtaills tant dans leur qualit que dans leur suivi

    iv. affections extra-respiratoires : 1. mdicales, en faisant prciser les thrapeutiques passes et actuelles 2. chirurgicales en faisant prciser les lieux dhospitalisations antrieures

    afin de rcuprer les comptes rendus opratoires et anatomopathologiques correspondants

    v. senqurir de la ralisation dexamens radiologiques antrieurs (mdecine du travail, hospitalisations passes) et si possible, les rcuprer

    b. Antcdents familiaux : i. allergie chez les asthmatiques

    ii. notion de contage chez un tuberculeux par exemple.

    3. Le mode de vie : a. Le calendrier professionnel : il est tabli chronologiquement partir de la sortie de

    la vie scolaire en vitant les termes vides (ouvrier, retrait) et en prcisant pour chaque poste de travail les tches accomplies avec un maximum de prcisions : produits utiliss, travail chaud (isolants ?), exposition paraprofessionnelle (cest--dire survenant du fait de lentourage du poste de travail dun employ non soumis un risque de faon directe)

    b. Le milieu socio-familial : habitat (urbain ou rural), entourage (famille, contaminateur ventuel), notion de transplantation (pour lO.M.S. un transplant est un sujet ayant chang de pays de rsidence depuis moins de 5 ans), animaux domicile, activits de loisirs (sport, bricolage avec son risque de manipulation de produits toxiques), utilisation darosols.

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    c. Les habitudes tabagiques : ge de dbut, type (cigarette avec ou sans filtre, cigare ou pipe), interruption ventuelle, consommation quotidienne actuelle, surtout consommation cumule en poids (1 cigarette = 1 gramme) ou en paquets/annes (un paquet anne = 20 grammes de tabac par jour pendant un an = 7,3 kg). Exemple : fumeur d1 paquet de cigarette par jour de 17 37 ans = 20 paquets/annes ; fumeur de 10 cigarettes par jour de 15 25 ans, puis de 2 paquets par jour de 25 45 ans = 45 paquets/annes (5 + 40). Cette notion cumulative est importante dans lpidmiologie des bronchopathies chroniques et surtout du cancer bronchique

    d. Dautres intoxications : alcool, drogues illicites e. La recherche de facteurs de risque dinfection VIH : transfusions, partenaires

    sexuels multiples f. Les traitements passs ou en cours : corticodes, anti-coagulants, anti-diabtiques,

    anti-pileptiques, antihypertenseurs etc... A cet gard il faut aussi savoir que de trs nombreux mdicaments peuvent agir de plusieurs faons sur lappareil respiratoire :

    i. indirectement, en induisant par exemple une immunodpression favorisant les infections respiratoires, cest le cas des corticodes ; ou en dprimant les centres respiratoires, pouvant induire ainsi laggravation dune insuffisance respiratoire, cest le cas des mdicaments sdatifs (anxiolytiques, somnifres)

    ii. directement par plusieurs mcanismes comme le bronchospasme (bta-bloquant), des ractions immunologiques

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    Les signes fonctionnels respiratoires

    1. LA TOUX a. Dfinition : la toux est un acte rflexe, neurogne. La toux constitue un acte de

    dfense b. Mcanisme : elle correspond une expiration brusque et bruyante, la glotte tant

    dabord ferme puis subitement ouverte pour assurer une expulsion trs fort dbit de lair et des scrtions ventuelles contenues dans larbre tracho-bronchique. Elle est le plus souvent involontaire mais peut tre sciemment commande. Larc rflexe est le suivant :

    i. rcepteurs (surtout lirritation) puis nerfs affrents provenant de trs nombreux sites. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngs, tracho-bronchiques (perons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux mais il peut aussi sagir de stimulation de loreille moyenne, du mdiastin voire dorganes sous diaphragmatiques. Latteinte pulmonaire isole ou bronchique trs distale est peu tussigne ;

    ii. centres bulbaires avec connexions corticales ; iii. nerfs moteurs effrents destine glottique (rcurrents), intercostale,

    diaphragmatique et musculaire abdominale. La musculature abdominale a un rle majeur dans le caractre actif de cette expiration force.

    c. Analyse i. Chronologie

    1. aigu, rcente, le plus souvent lie une pathologie infectieuse bronchique ou des voies ariennes suprieures (ou une otite chez le petit enfant) ;

    2. chronique (plus de 8 semaines dvolution) mais imposant toujours au moins, outre lexamen clinique, une radiographie thoracique.

    3. priodicit : annuelle, existe-t-il un lien avec les saisons ? 4. horaire : matinale, nocturne 5. circonstances de survenue : loccasion de changements de

    position, de la dglutition, dune irritation pharynge, avec sensation dcoulement nasal postrieur, lie effort, aux changements de temprature.

    ii. Consquences : 1. productive, on parle de toux grasse, de timbre humide, produisant

    une expectoration qui peut ne pas aboutir un crachat lorsquelle est dglutie, ce qui est la rgle chez la femme et lenfant. Cette toux nest parfois pas suffisamment active pour permettre lissue des scrtions : toux inefficace, ncessitant des manuvres de kinsithrapie

    2. sche, de timbre plus aigu, sans expectoration. Elle survient souvent par quintes faites de secousses rptitives, asthniantes (exemple : la coqueluche). Son caractre irritatif peut autoriser la prescription dantitussifs ce qui ne doit jamais tre le cas pour une toux productive ou chez linsuffisant respiratoire

    3. mtisante, c'est--dire qui fait vomir 4. douloureuse quisaccompagne dun point de ct 5. obnubilante qui saccompagne dune perte de connaissance. On

    parle aussi de toux syncopale

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    iii. Les caractres objectifs 1. le timbre : toux teinte, rauque, bitonale, aigre 2. le rythme : secousses espaces ou quintes pnibles

    d. Valeur smiologique et orientation diagnostique : cest le signe fonctionnel le plus banal qui soit, pouvant accompagner nimporte quelle maladie respiratoire (en particulier toutes les infections aigus des voies ariennes), mais une analyse fine enrichit sa valeur smiologique. Quelques exemples :

    i. La toux des maladies pleurales est sche, aigre, douloureuse et survient aux changements de position

    ii. La toux de la coqueluche est faite de quintes prolonges, trs pnibles, avec reprise respiratoire bruyante (le chant du coq ). Les toux qui lui ressemblent sont dites coqueluchodes

    iii. La toux des maladies laryngo-trachales est souvent faite de quintes sches et de timbre rauque

    iv. La toux chronique de la dilatation des bronches est ancienne (remonte souvent lenfance) et productive (purulente)

    v. La toux sche chronique du cancer bronchique survenue depuis quelques semaines chez un patient fumeur plus de 20 paquets-annes et pouvant ramener une expectoration hmoptoque type gele de groseille

    vi. La toux quinteuse, productive en rapport avec lalimentation soit lors de troubles de la dglutition (atteinte neurologique) soit en cas de fistule oeso-trachale le plus souvent dans un contexte de cancer de lsophage.

    2. L