Sémiologie en pneumologie

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FGSM2 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0308 - Sémiologie E-learning - Dr Claire Launois et Dr maxime Dewolf

Correcteur : Geoffrin Juliette Guy Armelle et Adam Solène

Sémiologie en pneumologie

http://cep.splf.fr/enseignements/semiologie-respiratoire-referentiel-national-2/ (lien du collège des enseignants en pneumologie)

Séquence 1 : Interrogatoire

Règles

préalables :

(non spécifiques à

la pneumo mais

primordiales)

- Se présenter en précisant son nom et sa fonction (externe, interne, médecin ou autre)

- Tenue de soignant correcte

- Respecter la confidentialité notamment en hospitalisation (ex : chambres doubles)

- Installation confortable du patient, s’assurer pour les malentendants qu’ils aient un

dispositif pour entendre, etc.

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Motif de

consultation

- Être à l’écoute

- Question ouverte : « Quelle est la raison de votre visite ? Hospitalisation ? »

→ Les laisser s’exprimer

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Données de l’état

civil

- Nom et Prénom

- Date de naissance

- Origine ethnique

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Habitus

- Situation familiale : conjoint, enfants …

- Profession ou curriculum laboris (important) : notamment dans le cadre de

l’industrie : produits utilisés, mesures de protection par rapport à ceux-ci (ex : port de

masque) notamment en cas d’exposition à l’amiante

- Habitat : animaux, poussières, moisissures…

- Précarité

- Tabagisme

- Âge de début et âge de fin - Quantité chiffrée en nombre de paquets par année (nombre de paquets/j x

nombre année de tabagisme) - 1 paquet de cigarette = 20 cigarettes

- 1 paquet/année 1 paquet/jour pendant 1 année

- 10 paquets/année 1 paquet/jour pendant 10 ans OU 2 paquets/jour pendant 5ans

- Consommation d’alcool

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Antécédents

- Personnels

- Médicaux - Chirurgicaux - Allergies

- Familiaux : asthme, allergie, déficit en 1 antitrypsine…

- Se méfier des explications rassurantes

- Récupérer les comptes rendus, préciser les dates

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Traitement en

cours

- Récupérer l’ordonnance du patient

- Interroger sur les médicaments pris par les patients eux-mêmes

- A confronter aux antécédents rapportés par le patient : permet de vérifier que le

patient n’oublie pas de mentionner des antécédents

- Les médicaments donnés au préalable peuvent avoir un rôle dans les pathologies

respiratoires :

- IEC convoyeurs de toux

- -bloquants aggravent l’asthme - Cordarone : pneumopathie infiltrative diffuse - Isomeride : hypertension pulmonaire

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Statut vaccinal

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Analyse des

symptômes et

reconstitution de

l’histoire de la

maladie

Signes fonctionnels respiratoires (à connaître par <3) :

- Dyspnée

- Toux

- Expectorations

- Hémoptysie

- Douleur thoracique

=> mais non spécifiques de l’appareil respiratoire

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Dyspnée

- Perception anormale et désagréable de la

respiration

- Gêne respiratoire subjective

-Terminologie variée : « essoufflements »,

« souffle court/coupé », « blocage », « du mal à

respirer… »

- Non spécifique de l’appareil respiratoire

(origine cardiologique, neurologique,

métabolique)

- Chronologie : aigue ou chronique

- Mode d’installation : brutal ou progressif

- Caractère paroxystique ou permanent

- Facteurs favorisants :

- Effort - Décubitus dorsal (=orthopnée) - Exposition...

- Intensité : échelle mMRC

Classification mMRC

Stade 0 Je ne suis essoufflé que pour un effort

important (absence de dyspnée).

Stade 1 Je suis essoufflé lorsque je me presse en terrain

plat ou lorsque je monte une petite côte.

Stade 2

Je marche plus lentement que les personnes de

mon âge, en terrain plat, à cause de mon

essoufflement ou je dois m’arrêter pour

respirer lorsque je marche à mon propre pas en

terrain plat

Stade 3

Je m’arrête pour respirer après avoir marché

environ 100m ou après quelques minutes en

terrain plat.

Stade 4

Je suis trop essoufflé pour sortir de chez moi ou

je suis essoufflé quand je m’habille ou me

déshabille.

Toux

- Acte réflexe, déclenché le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion

brusque et violente du contenu de celle-ci : air, sécrétions, corps étrangers…

- Chronologie : Aigue ou chronique

- Mode d’installation : brutal ou progressif

- Caractère paroxystique ou permanent

- Horaire : matinal, nocturne, diurne

- Facteurs favorisants :

- Alimentation - Changement de position - Effort - Unité de temps et de lieu … ?

- Productivité (avec ou sans expectoration)

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Expectoration

- Expulsion de sécrétions anormales présentes dans l’arbre trachéo-bronchique au cours d’un effort de toux

- Diagnostics différentiels :

- Expulsion de salive provenant de la cavité buccale - Sécrétions provenant de la sphère ORL

- Chronologie : aigue ou chronique

- Fréquence, horaire et périodicité

- Quantification du volume

- Excessive si > 30 mL/j - Bronchorrhée si > 100 mL - Vomique = rejet brutal d’un flot de pus suite à une effraction dans une bronche d’une collection

purulente

Qualification des expectorations en fonction de leur couleur :

➔ Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse ou grisâtre épaisse ➔ Purulente : expectoration verdâtre ➔ Muco-purulente : expectoration jaunâtre, compacte ➔ Sanglante : - Soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque)

- Soit du sang mêlé à l’expectoration donnant une couleur rouge brun ou d’une émission de sang pur (=hémoptysie)

➔ Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée ➔ Perlée : petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laennec)

Hémoptysie

- Expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à

un effort de toux

- Diagnostic différentiels :

- Hématémèse : rejet de sang d’origine digestive par la bouche

- Epistaxis : Saignement d’origine nasale - Saignement pharyngé, laryngé, lingual ou une

gingivorragie. - Pour s’assurer que c’est une hémoptysie, il faut

questionner le patient pour être sûr que ce soit bien dû à un effort de toux.

- Abondance

- Minime à faible abondance : < 50cc par 24 heures - Moyenne abondance : 50 à 200cc par 24 heures - Grave

- Soit une seule fois > 200 mL - Soit fractionnée > 500 mL en 24 heures

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Douleur thoracique

- Localisation

- Rétro-sternale : origine cardiaque et médiastinale - Latéro-thoracique : affections pleurales ou pleuro-parenchymateuses

- Irradiation

- Vers le cou, la mâchoire et les bras : insuffisance coronaire - Vers le dos : dissection aortique, pancréatite - Vers le membre supérieur : atteintes radiculaires du plexus brachial - Vers l’épaule ou l’hypochondre : douleurs pleurales

- Étendue

- Étendue : insuffisance coronarienne - Localisée : douleur pariétale

- Type de douleur

- Oppression diffuse ou « poids sur la poitrine » : insuffisance coronarienne - « coup de poignard » : douleur pleurale

- Intensité

- Facteurs aggravants

- Inspiration : douleur pleurale - Antéfléxion : péricardite, RGO - Toux : douleurs pleurale, vertébrale, pariétale

- Durée

Circonstances déclenchantes

- Effort : insuffisance coronarienne

Douleur pleurale : (à retenir)

- Unilatérale, basi-thoracique - Parfois irradiation scapulaire - A type de point de côté - Majorée à l’inspiration profonde et à la toux

Séquence 2 : Examen Physique

4 Etapes

• Inspection

• Auscultation

• Percussion

• Palpation ➢ Toutes les étapes doivent être réalisées de façon symétrique et

comparative o Car le poumon est un organe bilatéral

• Toujours respecter ces étapes dans tous les domaines de la médecine

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1ère étape : Inspection

• Doit se faire sur un patient torse-nu

• Permet de voir la morphologie du thorax o Morphologie normale : arcs costaux antérieurs obliques de haut en bas et d’arrière en

avant o Limité par les côtes sur le côté, le sternum en avant et le rachis en arrière


A- Inspection de la morphologie du thorax : les différentes déformations

Sternum

Pectus excavatum ou thorax en entonnoir : Pectus carinatum :

Distension

thoracique

• Thorax dit « en tonneau » :

• Le plus souvent la conséquence d’une augmentation du diamètre

antéro-postérieur du thorax

proche du diamètre latéral

Rachis

Cyphose : Scoliose :

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B- Inspection de la mécanique ventilatoire

Respiration

• - Fréquence respiratoire : ➢ Normale : 12 à 20 cycles/min ➢ Polypnée ou tachypnée : > 20/min ➢ Bradypnée : < 10/min ➢ Usage possible d’une trotteuse pour calculer la fréquence (par exemple sur 30sec, calculer le

nombre de cycle respiratoire et multiplier par 2 pour avoir le nombre de cycles par minute)

• Mécanique ➢ Temps inspiratoire actif :

- Normal : o Augmentation du diamètre antéro-postérieur de l’abdomen (le ventre sort) o Au repos, utilisation uniquement du diaphragme

- Pathologique : o Différents signes possibles o Notamment l’utilisation d’autres muscles : tirage évoquant une utilisation des muscles

respiratoires accessoires (sus-claviculaire et intercostal) ➢ Temps expiratoire passif :

o Lors de bronchite chronique, le patient peut avoir les lèvres pincées ➢ Amplification thoracique : augmentation symétrique du thorax ➢ Si asymétrie = probablement signe d’une pathologie sous-jacente

Posture

générale

• Posture normale : verticale dû au tonus musculaire • Position du tripode « tripode » : patient obstructif et distendu, en appui sur les membres

supérieurs et la tête rentrée dans les épaules

= signes de gravité : de lutte ou d’épuisement

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C- Inspection des phanères

Examens

• Peau o Pâleur cutanéo-muqueuse : ➢ peut être en lien avec une anémie = conséquence respiratoire

➢ circulation veineuse collatérale symptôme d’une obstruction veineuse thoracique

• Main Cyanose, hippocratisme digital : « doigts en baguettes de tambour » : signe dans les maladies

chroniques (fibrose, mucovicidose, etc)

• Muqueuses ➢ Cyanose des lèvres (le plus fréquemment)

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2ème étape : Auscultation

Technique

• Outil nécessaire : le stéthoscope (utilisation de façon correcte)

• Embouts du stéthoscope dirigés vers l’avant, application du pavillon du stéthoscope à plat sur le thorax du patient

• Patient assis

• Consigne au patient de respirer amplement par la bouche, ne pas parler

• Se déplacer de façon symétrique et bilatérale, de haut en bas, au niveau dorsal, latéral et antérieur (apical)

• Écouter en totalité le temps inspiratoire ET expiratoire de chaque position o Sons pathologiques possibles dans le temps inspiratoire ou expiratoire ou les deux

Son normal/

physiologique

• Murmure vésiculaire (MV) ➢ Caractère « léger » (« le vent qui souffle sur un feuillage ») ➢ Audible en inspiration et au début de l’expiration

• Conseil : ausculter des patients/collègues pour bien avoir le son physiologique en tête

Sons

pathologiques

• Diminution du MV = conséquence d’une diminution de la « ventilation » : emphysème

• Abolition du MV = absence de « ventilation » : pneumothorax, pleurésie, atélectasie

• Sibilant : o dans le temps expiratoire o aigu, sifflement o signe d’obstruction : BPCO, asthme

• Stridor : o son très aigu provenant d’une obstruction des voies aériennes supérieures, o inspiratoire o peut-être audible hors auscultation

• Ronchis : o son grave o aux 2 temps respiratoires : encombrements bronchiques

• Crépitants : o temps inspiratoire o classés en deux catégories : « sec » (bruits de velcro) ou « humide » (bruits de marche

sur la neige) : fibrose ou œdème aigu du poumon.

• Souffle tubaire : o souffle sans MV : pneumopathie fortement condensée (alvéoles obstruées par la

condensation donc l’air ne circule que dans les bronches)

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3ème étape : Percussion

Technique

• Plutôt utilisée si anomalie respiratoire : notamment abolition ou diminution du MV

• Appliquer la main droite ou gauche (selon si l’on est droitier ou gaucher), doigts écartés à plat dans le dos du malade en suivant les espaces intercostaux (voir figure)

• Percussion avec l’index et le médian de la main controlatérale par un coup de poignet sur la dernière phalange avec l’index et médian à 90° par rapport aux doigts posés sur le thorax

• Examen toujours de façon symétrique, bilatérale et comparative, de haut en bas

2 sonorités

pathologiques

possibles

• Matité : son d’intensité diminuée = liquide = pleurésie

• Tympanisme : son d’intensité majorée = air (pur) = pneumothorax

4ème étape : Palpation

Technique :

palpation du

thorax

• Permet de recueillir les transmissions des vibrations vocales par le parenchyme à la paroi thoracique

• Placer les mains à plat de façon symétrique et bilatérale au dos du patient chez un patient assis

• Demande de répéter plusieurs fois un son (le plus fréquent : « trente-trois ») tout en déplaçant les mains progressivement de haut en bas

• Si abolition des vibrations vocales = espace entre parenchyme et paroi = obstacle ➢ Liquide (pleurésie), air (pneumothorax, emphysème)

• Si augmentation = densité parenchyme augmentée : ➢ Condensation (en lien avec une pneumopathie) ➢ Atélectasie

Palpation des

aires

ganglionnaires

• Axillaires, sus claviculaires, cervicales Toujours les regarder

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Paroi

thoracique

• Palpation globale à la recherche ➢ Douleur élective costale : fracture ou traumatisme ➢ Crépitation « neigeuse » : présence d'air dans les tissus mous de la

paroi thoracique = emphysème sous cutané secondaire à un pneumothorax

Il faut réaliser cet examen clinique de façon complète pour chaque patient pour avoir une rigueur

clinique et essayer de fonder des hypothèses diagnostiques avant d’utiliser les examens

complémentaire (afin d’étayer l’hypothèse).

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ANNALES :

2020 :

Question 18 : La fréquence respiratoire normale :

A - varie avec l'effort B - se mesure sur 5 secondes C - se mesure sur 1 minute D - est supérieure à 20 cycles par min E - est plus élevée chez l'enfant que l'adulte

Réponses : ACE

Question 19 : Concernant l'examen physique pneumologique : A - la percussion normale thoracique retrouve une matité B - la palpation reflète les vibrations vocales C - la percussion se fait grâce au stéthoscope D - le bruit auscultatoire normal s'appelle le mumure alvéolaire E - la percussion évalue une atteinte de la cavité pleurale

Réponses : BE

2019 :

Question 1 : La fréquence respiratoire normale : A - est comprise entre 12 et 20 cycles/min chez l’adulte B - se mesure sur 1 minute C - se mesure sur 5 secondes D - ne varie pas avec l’effort E - est moins élevée chez l’enfant par rapport à l’adulte Réponses : AB

Question 2 : Le murmure vésiculaire est : A - essentiellement inspiratoire B - essentiellement expiratoire C - correspond au passage de l’air dans la trachée et les bronches D - est un bruit respiratoire pathologique E - est un bruit respiratoire normale Réponses : ACE Question 3 : Les signes fonctionnels à rechercher en sémiologie respiratoire sont : A - toux B - expectorations C - hémoptysie D - dyspnée E - douleur thoracique

Réponses : ABCDE

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