GB DIUE Anévr Aorte Abdo 2013

download GB DIUE Anévr Aorte Abdo 2013

of 21

  • date post

    05-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    221
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of GB DIUE Anévr Aorte Abdo 2013

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 1

    Laorte abdominale

    Les anvrismes

    et les faux -anvrismes

    DIU dchographie - module vasculaireDESC de mdecine vasculaire

    Gudrun BGECHU de Montpellier-Nmes

    Les vrais et faux anvrismes

    Dfinitions: Anvrisme:

    largissement du diamtre artriel concernant les 3 tuniques de la paroi artrielle

    Diamtre > 1,5x lartre saine en amont Souvent fusiforme, plus rarement sacciforme

    Faux anvrisme (pseudo-anvrisme) Rupture de la continuit de la paroi artrielle crant une

    poche circulante contenu par les tissus adjacents

    Dolicho-mga-artres: Diamtre augment mais sans perte de paralllisme

    Sacciforme- fusiforme- dissquant

    Les anvrismes de laorte abdominale

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 2

    Les anvrismes de laorte abdominale

    AAA= Dilatation avec perte du paralllisme

    de > 50% par rapport au diam attendu

    > 30 mm

    La dangerosit est le risque de rupture:

    Taux de rupture/ an

    3 cm < 0,5%

    4cm 0,5-5%

    5 cm 3-15%

    > 6 cm > 15%

    Qui a un AAA?

    Age > 65 ans (1 patient opr / 2 est > 75 ans)

    Sexe masculin (13h/1F)

    Tabagisme (FDR de survenue et dexpansion indpendant de l'ge)

    ATCD familiaux (fraction attribuable 1,9%) le diabte, la race noire ou asiatique sont des facteurs

    protecteurs

    Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Arch Intern Med 2005 ; 142 : 203-11

    Becker F, Baud JM, pour le groupe de travail Ad Hoc. Journal des Maladies Vasculaires 2006 ; 31 : 260-76

    HAS 2013: dpistage et prvention des AAA

    TIOLOGIE

    Dgnratif (95% des cas) Favoris par les facteurs de risques CV habituels, il

    touche lhomme (13H/1F) de 60-70 ans. Etiologies rares

    Syphilis : concerne plutt laorte thoracique (segment IV), mais laorte abdominale peut tre touche. Le patient est gnralement plus jeune.

    Infection : elle provoque une ulcration paritale puis une perforation (endocardites, des septicmies, des septico-pyohmies.

    Congnitaux : maladie du tissu lastique ( Marfan, Ehlers-Danlos IV)

    Facteurs prdictifs

    Les facteurs favorisant la croissance le tabagisme actif

    examen cho-Doppler: diamtre de lanvrisme

    prsence et paisseur du thrombus.

    Prsence dune stnose carotidienne = signe prdictif de croissance rapide

    Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Arch Intern Med 2005 ; 142 : 203-11

    Becker F, Baud JM, pour le groupe de travail Ad Hoc. Journal des Maladies Vasculaires 2006 ; 31 : 260-76

    Wolf J Vasc Surg 1994;20:529-538

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 3

    Facteurs prdictifs Les facteurs favorisant la rupture

    examen cho-Doppler: diamtre maximal de lAAA,

    la croissance rapide > 6 mm/an,

    un anvrisme sacciforme ou dveloppement excentr

    le sexe fminin, le tabagisme actif, une BPCO, une HTA non ou mal contrle, le contexte familial

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Facteurs : Paritaux :

    destruction progressive des tuniques paritales Gntiques :

    anvrismes familiaux Hmodynamiques :

    tourbillons du flux sanguin en amont et au niveau de la bifurcation aortique qui entranent une augmentation des pressions paritales. Cercle vicieux sinstaure alors puisque laugmentation du diamtre provoque une augmentation des pressions paritales selon la loi de Laplace aggravant laugmentation du diamtre : lanvrisme grossit jusqu la fissuration et/ou la rupture

    La vitesse circulatoire axiale dcroit (dbit identique mais aire de section augment).

    Lnergie totale reste constante est la pression augmente

    La composante radiale de la vitesse augmente

    aggravation est inluctable pour ces raisons physiques

    Faut-il faire du dpistage?

    Prvalence de AAA > 30 mm chez lhomme > 65 ans = 5,5%

    Prvalence dAAA chez le coronarien 2%-13% et env 13% dans lAOMI

    Lindholt JS, Norman P. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 ; 36 : 167-71.

    Lindholt JS. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 ; 36 : 621-2.

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 4

    Deutsches rzteblatt 2009 Deutsches rzteblatt 2009

    Comment: par chographie

    qui:hommes et femmes > 50 ans avec histoire

    familialehommes fumeurs ou ex-fumeurs de > 60 ans

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 5

    VESALE

    le 29 mars 2012 Dpistage linitiative de la SFMV et le

    soutiens de la socit franaise de tabacologie

    75 centres en France et DOM TOM

    5517 patients examins

    Dpistage de 100 anvrismes

    HAS 2012

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 6

    Mthodes diagnostiques

    Examen clinique 50% -4 cm => 29% -5cm => 50% >> 5 cm => 75%

    TDM : gold standard Sensibilit, spcificit proche de 100% Bilan morphologique exhaustif iode , rayon, plus onreux que lchographie

    chographie : prcision diagnostique 95 100% Rapide, non invasif , peu onreux

    Echographie vs CT

    Sous-estimation du diam ap en chographie vs TDM

    Cette diffrence est majoritairement imputable lvtl angulation de laorte

    Si angulation > 25%, les coupes ap en TDM deviennent ininterprtables, alors que lchographie nen est pas affecte

    Manning et al; JVS 2009, 50:263-8

    Diagnostic initial: contexte

    Fortuit: le plus souvent Imagerie faite pour un autre motif

    Symptomatique Douleur abdominale, lombaires

    Dpistage cibl

    Diagnostic initial: mthode: chographie

    Patient consultant pour un AAArisques danvrismes associs : 5%classiquement.Etude Diwan (J Vasc Surg 2000,31,5)

    14% danvrismes fmoraux et poplitsassocis un AAA chez lhomme,

    exceptionnel chez la femme.

    Mais :

    Iliaque et bilatral : 43%Fmoral et bilatral : 43%Poplit et bilatral : 70%

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 7

    Les anvrismes de laorte abdominalerle de lchographie-Doppler

    Diagnostiquer temps traiter temps

    Surveillance dun petit anvrisme jusqu une intervention Facteurs de rupture? critres chographiques?

    Surveillance aprs intervention Chirurgicale endovasculaire

    Surveillance chographique des petits AAA connus

    Surveillance du diamtre Calendrier rythm par la taille de lanvrisme

    Dpistage dautres lsions artrielles evtl associes Athromatose associe

    Dpistage dautres localisations anvrismales Pathologie poly-anvrismale

    Mesure du diametre de lanvrisme en section circulaire parfaite Diam ap externe maximal 3 mesures, calculer la moyenne

    F. Becker, JMV 2006

    Comment: par chographie

    Mesure du diamtre orthogonal laxe du flux Diam adventice- adventice 3 mesures, calculer la moyenne

    F. Becker, JMV 2006

    Comment: par chographie

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 8

    Dpistage de AAA

    Becker, JMV 2006

    Que doit contenir le CR d chographie dun AAA

    au minimum?

    prsence dun AAA ( > 30 mm)

    Diamtre ; rapport diam / aorte au dessus (femmes+++)

    Extension iliaque? Sous-rnal?

    AOMI ou anvrisme priphrique associ?

    Echo Doppler

    Arguments en faveur dune complication :

    Soufflure de la paroi

    Discontinuits focales dans les calcifications circonfrentielles de la paroi

    Croissant anchogne :. Entre thrombus et paroi. Intra thrombus

    Mais on ne peut pas liminer une (pr-) rupture en echographie!

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 9

    Soufflureintra thrombus

    Prise en charge en cas de dpistage dun AAA

    Prise en charge curative Chirurgicale ou endovasculaire Si AAA > 50 mm, augmentation > 10mm/an,

    symptomatique,

    Prise en charge globale Arrt du tabagisme, normalisation de la TA,

    prise en charge de tous les FDR vasc. Les macrolides, statines, ASS, ADO pourraient

    ralentir la croissance des AAA.

    Prise en charge: chirurgie classique

    Mise plat-greffe prothtique

    distance

    Complications sont rares Faux anvrismes anastomotiques Infection de prothse Dgradation du matriel (dilatations, allongements,

    srome per prothtique) Rgion per anastomotique: stnose menaant la

    permabilit volution de lAOMI ou anvrismes sous jacents

  • DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

    3/29/2013

    Gudrun Bge 10

    La chirurgie ouverte

    Mise plat-greffePost-op: Permabilit? Anastomoses? Aval?

    Prise en charge: endoprothse

    viter la laparotomie et le clampage aortique

    Largage dune endoprothse (aorto-aortique ou aorto-iliaque) par voie fmorale

    EVARLes complications: fuites et

    thromboses Dsinsertions Thromboses: risque dischmie

    prothse , dun jambage, de laxe iliaque en aval

    Fuites: risque de rupture Exclusion incomplte du sac anvrismal qui peut

    continuer grossir Fuites directes: aorte et sac rsiduel: transmission

    directe de la PA aortique, gros risque de rupture Fuites indirectes ou petit dbit: r