DIUE / Capacit d'Angiologie / DESC Mdecine Vasculaire UFR Mdecine Montpellier - Nmes

3/29/2013

Gudrun Bge 1

Laorte abdominale

Les anvrismes

et les faux -anvrismes

DIU dchographie - module vasculaireDESC de mdecine vasculaire

Gudrun BGECHU de Montpellier-Nmes

Les vrais et faux anvrismes

Dfinitions: Anvrisme:

largissement du diamtre artriel concernant les 3 tuniques de la paroi artrielle

Diamtre > 1,5x lartre saine en amont Souvent fusiforme, plus rarement sacciforme

Faux anvrisme (pseudo-anvrisme) Rupture de la continuit de la paroi artrielle crant une

poche circulante contenu par les tissus adjacents

Dolicho-mga-artres: Diamtre augment mais sans perte de paralllisme

Sacciforme- fusiforme- dissquant

Les anvrismes de laorte abdominale

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Gudrun Bge 2

Les anvrismes de laorte abdominale

AAA= Dilatation avec perte du paralllisme

de > 50% par rapport au diam attendu

> 30 mm

La dangerosit est le risque de rupture:

Taux de rupture/ an

3 cm < 0,5%

4cm 0,5-5%

5 cm 3-15%

> 6 cm > 15%

Qui a un AAA?

Age > 65 ans (1 patient opr / 2 est > 75 ans)

Sexe masculin (13h/1F)

Tabagisme (FDR de survenue et dexpansion indpendant de l'ge)

ATCD familiaux (fraction attribuable 1,9%) le diabte, la race noire ou asiatique sont des facteurs

protecteurs

Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Arch Intern Med 2005 ; 142 : 203-11

Becker F, Baud JM, pour le groupe de travail Ad Hoc. Journal des Maladies Vasculaires 2006 ; 31 : 260-76

HAS 2013: dpistage et prvention des AAA

TIOLOGIE

Dgnratif (95% des cas) Favoris par les facteurs de risques CV habituels, il

touche lhomme (13H/1F) de 60-70 ans. Etiologies rares

Syphilis : concerne plutt laorte thoracique (segment IV), mais laorte abdominale peut tre touche. Le patient est gnralement plus jeune.

Infection : elle provoque une ulcration paritale puis une perforation (endocardites, des septicmies, des septico-pyohmies.

Congnitaux : maladie du tissu lastique ( Marfan, Ehlers-Danlos IV)

Facteurs prdictifs

Les facteurs favorisant la croissance le tabagisme actif

examen cho-Doppler: diamtre de lanvrisme

prsence et paisseur du thrombus.

Prsence dune stnose carotidienne = signe prdictif de croissance rapide

Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Arch Intern Med 2005 ; 142 : 203-11

Becker F, Baud JM, pour le groupe de travail Ad Hoc. Journal des Maladies Vasculaires 2006 ; 31 : 260-76

Wolf J Vasc Surg 1994;20:529-538

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Gudrun Bge 3

Facteurs prdictifs Les facteurs favorisant la rupture

examen cho-Doppler: diamtre maximal de lAAA,

la croissance rapide > 6 mm/an,

un anvrisme sacciforme ou dveloppement excentr

le sexe fminin, le tabagisme actif, une BPCO, une HTA non ou mal contrle, le contexte familial

PHYSIOPATHOLOGIE

Facteurs : Paritaux :

destruction progressive des tuniques paritales Gntiques :

anvrismes familiaux Hmodynamiques :

tourbillons du flux sanguin en amont et au niveau de la bifurcation aortique qui entranent une augmentation des pressions paritales. Cercle vicieux sinstaure alors puisque laugmentation du diamtre provoque une augmentation des pressions paritales selon la loi de Laplace aggravant laugmentation du diamtre : lanvrisme grossit jusqu la fissuration et/ou la rupture

La vitesse circulatoire axiale dcroit (dbit identique mais aire de section augment).

Lnergie totale reste constante est la pression augmente

La composante radiale de la vitesse augmente

aggravation est inluctable pour ces raisons physiques

Faut-il faire du dpistage?

Prvalence de AAA > 30 mm chez lhomme > 65 ans = 5,5%

Prvalence dAAA chez le coronarien 2%-13% et env 13% dans lAOMI

Lindholt JS, Norman P. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 ; 36 : 167-71.

Lindholt JS. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 ; 36 : 621-2.

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Gudrun Bge 4

Deutsches rzteblatt 2009 Deutsches rzteblatt 2009

Comment: par chographie

qui:hommes et femmes > 50 ans avec histoire

familialehommes fumeurs ou ex-fumeurs de > 60 ans

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Gudrun Bge 5

VESALE

le 29 mars 2012 Dpistage linitiative de la SFMV et le

soutiens de la socit franaise de tabacologie

75 centres en France et DOM TOM

5517 patients examins

Dpistage de 100 anvrismes

HAS 2012

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Gudrun Bge 6

Mthodes diagnostiques

Examen clinique 50% -4 cm => 29% -5cm => 50% >> 5 cm => 75%

TDM : gold standard Sensibilit, spcificit proche de 100% Bilan morphologique exhaustif iode , rayon, plus onreux que lchographie

chographie : prcision diagnostique 95 100% Rapide, non invasif , peu onreux

Echographie vs CT

Sous-estimation du diam ap en chographie vs TDM

Cette diffrence est majoritairement imputable lvtl angulation de laorte

Si angulation > 25%, les coupes ap en TDM deviennent ininterprtables, alors que lchographie nen est pas affecte

Manning et al; JVS 2009, 50:263-8

Diagnostic initial: contexte

Fortuit: le plus souvent Imagerie faite pour un autre motif

Symptomatique Douleur abdominale, lombaires

Dpistage cibl

Diagnostic initial: mthode: chographie

Patient consultant pour un AAArisques danvrismes associs : 5%classiquement.Etude Diwan (J Vasc Surg 2000,31,5)

14% danvrismes fmoraux et poplitsassocis un AAA chez lhomme,

exceptionnel chez la femme.

Mais :

Iliaque et bilatral : 43%Fmoral et bilatral : 43%Poplit et bilatral : 70%

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Gudrun Bge 7

Les anvrismes de laorte abdominalerle de lchographie-Doppler

Diagnostiquer temps traiter temps

Surveillance dun petit anvrisme jusqu une intervention Facteurs de rupture? critres chographiques?

Surveillance aprs intervention Chirurgicale endovasculaire

Surveillance chographique des petits AAA connus

Surveillance du diamtre Calendrier rythm par la taille de lanvrisme

Dpistage dautres lsions artrielles evtl associes Athromatose associe

Dpistage dautres localisations anvrismales Pathologie poly-anvrismale

Mesure du diametre de lanvrisme en section circulaire parfaite Diam ap externe maximal 3 mesures, calculer la moyenne

F. Becker, JMV 2006

Comment: par chographie

Mesure du diamtre orthogonal laxe du flux Diam adventice- adventice 3 mesures, calculer la moyenne

F. Becker, JMV 2006

Comment: par chographie

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Gudrun Bge 8

Dpistage de AAA

Becker, JMV 2006

Que doit contenir le CR d chographie dun AAA

au minimum?

prsence dun AAA ( > 30 mm)

Diamtre ; rapport diam / aorte au dessus (femmes+++)

Extension iliaque? Sous-rnal?

AOMI ou anvrisme priphrique associ?

Echo Doppler

Arguments en faveur dune complication :

Soufflure de la paroi

Discontinuits focales dans les calcifications circonfrentielles de la paroi

Croissant anchogne :. Entre thrombus et paroi. Intra thrombus

Mais on ne peut pas liminer une (pr-) rupture en echographie!

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Gudrun Bge 9

Soufflureintra thrombus

Prise en charge en cas de dpistage dun AAA

Prise en charge curative Chirurgicale ou endovasculaire Si AAA > 50 mm, augmentation > 10mm/an,

symptomatique,

Prise en charge globale Arrt du tabagisme, normalisation de la TA,

prise en charge de tous les FDR vasc. Les macrolides, statines, ASS, ADO pourraient

ralentir la croissance des AAA.

Prise en charge: chirurgie classique

Mise plat-greffe prothtique

distance

Complications sont rares Faux anvrismes anastomotiques Infection de prothse Dgradation du matriel (dilatations, allongements,

srome per prothtique) Rgion per anastomotique: stnose menaant la

permabilit volution de lAOMI ou anvrismes sous jacents

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Gudrun Bge 10

La chirurgie ouverte

Mise plat-greffePost-op: Permabilit? Anastomoses? Aval?

Prise en charge: endoprothse

viter la laparotomie et le clampage aortique

Largage dune endoprothse (aorto-aortique ou aorto-iliaque) par voie fmorale

EVARLes complications: fuites et

thromboses Dsinsertions Thromboses: risque dischmie

prothse , dun jambage, de laxe iliaque en aval

Fuites: risque de rupture Exclusion incomplte du sac anvrismal qui peut

continuer grossir Fuites directes: aorte et sac rsiduel: transmission

directe de la PA aortique, gros risque de rupture Fuites indirectes ou petit dbit: risque de rupture plus

petit: importance de la surveillance du diam/ volume du sac anvrismal rsiduel

Traitement endovasculaire : Evolution des recommandations de lAFSSAPS/HAS :

En 2001 : indiqu pour des patients risque chirurgical lev

En 2009 : largissement des indications aux malades risque chirurgical normal, aprs information des patients sur les bnfices et les risques des 2 mthodes (chirurgie conventionnelle et endoprothse).

Surveillance :

vie, sous la responsabilit de limplanteur

complications spcifiques : endofuites, dsinsertions, thromboses

examen de rfrence : le scanner abdomino-pelvien inject

nombre croissant dexamens, itratifs, du fait de lextension des recommandations

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Gudrun Bge 11

Les diffrents types dendofuite

Bashir MR et al 2009

EVAR: rsultats volution:

Conversion 1ere en chirurgie : 2,2% Conversion 2ere en chirurgie ouverte: 1,8% Reprise (chir ou endovasc) 12-13%/ 2 ans

Ncessit dune surveillance long terme Dtection des fuites avec risque de rupture de lanvrisme => fuites directes (type 1 et 3) => fuites indirectes avec augmentation du sac anvrismal

Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2006 Aug;(144):1-113. ReviewThe United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1872-1880. Epub 2010 Apr 11.The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-1871. Epub 2010 Apr 11.

Document AFSSAPS-HAS :

Problmatique

Suivi prolong privilgier les examens les moins invasifs et toxiques possibles

Scanner : rfrence expose au risque de nphrotoxicit du produit de contraste iod et aux radiations ionisantes

Echographie-Doppler : recommande par lHAS en 3me intention, en cas de contre-indication au scanner et ARM mais :

progrs technologiques des chographes

dveloppement de lutilisation dagent de contraste ultrasonore

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Gudrun Bge 12

Ultrasons et surveillance aprs EVAR

innocuit

bonne disponibilit

moindre cot

fiable et reproductible pour la mesure du diamtre du sac anvrismal (paramtre dterminant)

dtection dendofuite : moins sensible que le scanner mais amlioration de ses performances diagnostiques avec agent de contraste.

Echodoppler couleur vs CTcapacit de dtecter des leak necessitant une rintervention

EDC CT

Sensitivit 90% 58%

spcificit 81% 87%

VPN 99% 98%

VPP 16% 15%

Type de leak? 74% 42%

Schmieder et al, JVS 2009; 50:2012-8

Injection intra-veineuse dun produit de contraste durant lchographie

Augmente lchognicit du sang circulant Imagerie de contraste (mode imagerie, pas

Doppler) en temps rel, prrglages spcifiques, mode harmonique

Amlioration des performances diagnostiques Dtection Typage des fuites

chographie de contraste

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chographie de contraste

Sonovue (Bracco)

Hexafluorure de souffre

Aprs reconstitution de la suspension: microbulles

Augmenter lchognicit du sang circulant

limination pulmonaire: pas de nphrotoxicit

Physics of Microbubbles

Microbubbles

Structure

Phospholipids

SF6

SF6

SF6

SF6

Hydrophobic

chain

Hydrophilic pole

SF6

SF6

SF6

SF6

SonoVue is a pure blood pool agent. It doesnt extravasate in the interstitial space

SonoVue microbubbles (2,5 microns) cross the pulmonary barrier and

therefore are present in the arterial vascularization

Rf : M.Schneider, M.Arditi, M.B.Barrau, J.Brochot, A.Broillet, R.Ventrone, and F.Yan. BR1 : A new ultrasonographic contrast agent based on sulfur hexafluoride-filled microbubbles. Investigative Radiology 1995 ; 30 (8) : 451-457. M.Schneider. Characteristics of SonoVue. Echocardiography 1999 ; 16 (7) Part 2 : 743-746.

Sonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue Microbubbles

Microbubble oscillation

SF6

SF6SF6

SF6

SF6

SF6

Microbubbles behaviour

Under an ultrasound field

Microbubbles Microscopic picture

Sonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue Microbubbles

High mechanical index (M)Technique

DestructiveMode

ConservativeMode

MI

< 0,2

Low MI technique

(Recorded at 12.500.000 images/s)

Acoustic properties of microbubblesSonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue Microbubbles

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DestructiveMode

ConservativeMode

MI

< 0,2

High MI Techniques : Microbubbles Destruction

Low MI Techniques : Microbubbles Conservation

Real Time Imaging

Acoustic properties of microbubblesSonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue MicrobubblesSonovue Microbubbles chographie contraste

Dterminer le type de fuite en cas dchec des autres mthodes de surveillance

Srie de 539 patients suivis par ED couleur et CT: 6% (33) patients avaient des anomalies dorigine

indtermins (27 fuites dorigine indtermins, 4 patients avec augmentation du sac de > 5mm sans fuite dcelable, 2 doutes sur la permabilit dune endoprothse fentres)

Dans tous les cas, CEUS a rpondu la question Conclusion: CEUS augmente la performance

diagnostique associe lED couleur et la TDM

2013, JVS, Millen et al

Meta-analyseEcho-Doppler et Echographie- contraste vs TDM

Echo-Doppler US-Contraste

Tout type de fuite

(IC 95%)

Type I et III Tout type de fuite

Type I et III

sensibilit 0,74 (0,62-0,83) 0,83 (0,40-0,97) 0,96 (0,85-0,99) 0,99 (0,25-1)

Spcificit 0,94 (0,90-0,97) 1 (0,97-1) 0,85 (0,76-0,92) 1 (0,98-1)

25 tudes ED couleur vs CT13 tudes ED couleur fuite I/III vs CT

11 tudes US contraste vs CT8 tudes US contraste fuites I/III vs CT

Karthikesalingam et al, Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography, contrast-enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm repair. Br J Surg. 2012 Nov;99(11):1514-23.

Echographie: endoprothse normale

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Gudrun Bge 15

Echographie: endoprothsenormale

Echographie: endoprothse normale

Endofuite type I

I A

I B

Endofuite type I

Iconographie: M. Dauzat

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Gudrun Bge 16

Endofuite type II

II

Endofuite type II

Endofuite type II Endofuitetype I, II, III???

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Gudrun Bge 17

Endofuite type II Endofuite type III

III

Endofuite type III

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Gudrun Bge 18

Endofuite type IV, V

Homme, 86 ans,Endoprothse aorto bi iliaque en 2006Sac anvrismal grossiTDM: pas de fuite identifie

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Gudrun Bge 19

aprs

JVS 2009

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Gudrun Bge 20

Faux anvrismeDfinition: dilatation dune artre contenue par les tissus adjacentsSouvent secondaire un traumatisme, une infectionComplication chirurgie vasculaire: lchage de suture (infection?)Complication des ponctions artrielles < 1% des gestes diagnostiques jusque 10% des gestes thrapeutiques

Le faux anvrisme post-catheterisme

Complication des ponctions artrielles Facteurs favorisants: oprateur inexpriment, traitement anti-

thrombotique, KT > 8F, ge > 60 ansTaux de thrombose spontan > 50%

Mais ceci est difficile prdire

Risque: rupture, hmorragieTraitement: compression manuelle ou mcanique Embolisation (thrombine) gold standard = mise plat chirurgicale

Diagnostic cho-Doppler

Hmatome circulantPertuis provenant de laxe artriel avec un flux pendulaire

Faux anvrisme aprs chirurgie vasculaire

PrcoceLchage de suture

TardiveInfection?

Risque de ruptureRisque emboligne et de thrombose de pontage

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Gudrun Bge 21

44 mm

Dilatation anvrismale aorteprothse

Faux anvrisme prothto fmoralProthse aorto bi fmorale

CONCLUSIONLchographie est la mthode de choix: Le dpistage de lAAA La surveillance des petits AAA Le bilan dautres lsions artrielles associs+++ La surveillance de lopr dAAA

Chirurgical Endovasculaire: chographie Doppler +/- contraste

La TDM doit tre demande: Bilan propratoire anvrisme douloureux Certainement de moins en moins souvent pour la surveillance des

EVAR Si chographie-Doppler non concluante