URGENGES DIGESTIVES PEDIATRIQUES

Dr N. Belarbi

Hôpital Robert Debré, Paris

• Pathologie aiguë non traumatique

• Imagerie : ne doit pas retarder le traitement (CHIR)

• Urgences digestives :

- 2e ou 3e rang. Après les urgences

respiratoires et traumatologiques

- environ 40 % des échographies

pédiatriques

• Non invasive, non irradiante

• « prolongement » de la main du clinicien

• Ne doit pas remplacer un bon examen clinique

• Confirme le diagnostic suspecté et fait le bilan

• Ou, oriente vers une pathologie non suspectée

• Souvent couplée à l’ASP

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE

• Douleur abdominale

• Vomissements alimentaires ou bilieux• Eliminer les causes médicales (erreurs

diététiques, RGO)

• Contexte périnatal : - imagerie anténatale

• Diarrhée ou constipation • Hémorragie digestive haute ou basse• Fièvre

TABLEAUX CLINIQUES

• Sonde sectorielle 5-7 MHz � abdomen

• Sonde linéaire 7-12 MHz � tube digestif

• Doppler couleur/énergie : - masse abdominale

- paroi digestive

- vaisseaux

• Aucune préparation � jeûn exceptionnel

• Commencer par le pelvis � vidange vésicale rapide

MATERIEL ETTECHNIQUE D’EXPLORATION

STENOSE HYPERTROPHIE DU PYLORE

• Hypertrophie des fibres musculaires circulaires antro-pyloriques

EPIDEMIO - CLINIQUE

• 2-5 / 1000 naissances • 4 garçons / 1 fille• Âge de survenue : 3 semaines de vie (1-6 sem)• Etiologie inconnue (multifactorielle :

prédisposition familiale, hypersécrétion de gastrine, anomalie de l’innervation? )

• Vomissements lactés en jet, post-prandiaux• Appétit conservé / perte de poids• Olive pylorique parfois palpée• Urgence médicale � rééquilibre hydro-

électrolytique

ECHOGRAPHIE

• Sonde linéaire 7-12 MHZ

• A jeûn (2-3 h) si possible

• Coupes transversales, parfois obliques ou sagittales

• Pylore normal difficile a voir

SHP

• Critères morphologiques:

- muscle épaissi d’US variable

- disparité d’épaisseur antro-pylorique

- signe de l’épaulement

- stase gastrique et absence /peu de passages

antro-pyloriques

- fixité de l image

SHP

• Critères biométriques:

- longueur du pylore > 15 mm

- épaisseur muscle > 3 mm

SHP

• Echographie doppler : hypervascularisation muq. et musc.

SHP - problèmes DG

• La réplétion gastrique modifie la topographie et l’orientation du pylore

(à droite et en AR)

• Formes limites : contrôle écho 24-48 h

• Prématuré

• Post opératoire : pylore normal 2-12 semaines

• TOGD : pas d’indication sauf en post-opératoire si persistance de la symptomatologie

VOLVULUS DU GRELE ET MALROTATION INTESTINALE

• Malrotation intestinale : anomalie congénitale de rotation et d’accolement de l’intestin

• Volvulus sur malrotation : occlusion intestinale haute par torsion et enroulement dans le sens horaire du grêle autour d’un mésentère commun bref

• Urgence diagnostique et thérapeutique�risque de nécrose +/- complète du grêle

EMBRYOLOGIE

Rotation anti-horaire de l’anse intestinale primitive

Etat initial

Rotation anti horaire totale = 270° fin 12° SAFixations 12SA-naissance =accolements assurant

la fixité du cadre colique et de la racine du mésentère

Rotation complète Mésentère commun incomplet

!

Mésentère commun complet

��Les mal rotations sont de diffLes mal rotations sont de difféérents types rents types selon le stade dselon le stade d’’ arrêt de rotation anormal arrêt de rotation anormal de l anse intestinale primitivede l anse intestinale primitive

EPIDEMIOLOGIE

• 1/500 naissances

• 3 garçons / 2 filles

• 25-40 % � dg la 1ère semaine de vie

• 50-64% � dg le 1er mois

• 75-90 % � dg la 1ère année

CLINIQUE

• Asymptomatique, découverte fortuite

• Volvulus aigu: - vomissement vert +/- D.A

- distension gastrique

- rectorragie, signes de choc

- nné ou NRS

• Volvulus chronique: - dl abdominale intermittente

- vomissements soulageant le

patient

- enfant plus grand voire adulte

1/3 pathoAnormalNormal

ECHOGRAPHIE - MALROTATION

Sonde 5-7 MHz ; si besoin 7-12 MHz

ECHOGRAPHIE – VOLVULUS SUR MALROTATION

• Pseudo masse mésentérique pré-vertébrale : couches de graisse et VMS autour de l’AMS

ECHO-DOPPLER

• Doppler couleur : enroulement de la VMS et du mésentère autour de l’ AMS dans le sens horaire = Whirpool signe ou signe du tourbillon (Pracros)

ASP – TOGD (examen de référence)

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

• Télescopage et pénétration d’un segment intestinal et son méso dans l’intestin d’aval

• Risque de nécrose par striction des vaisseaux mésentériques dans le collet urgence thérapeutique

FORMES ANATOMIQUES - ETIOLOGIE

• Inv. iléocolique : 90 %

• Inv grélo-grélique : 8 %

• Inv. colo-colique : très rare (enfant)

• Idiopathique (adénolymphite mésentérique virale ) : > 90 %

• II re : 1.5-12 % : polype, diverticule de Meckel,

duplication dig, purpura R,

mucoviscidose, lymphome

• IIA post-opératoire ; sur sonde gastro-jéjunale

EPIDEMIO - CLINIQUE

• 1.5- 4 / 1000 enfants

• Forme idiopathique : 3 mois – 3 ans

• Formes secondaires : < 3 mois, > 5 ans

• DA paroxystique + rectorragie + masse abdo < 50 %

• Vomissements souvent associés

• Formes trompeuses : - diarrhéiques

- neurologiques

- occlusives

ECHOGRAPHIE

• ASP : fiabilité insuffisante

• ECHO : examen de référence -Sonde 5-7 MHz et 7-12 MHz

• Balayage de tout l’abdomen � Boudin d’IIA

«Pseudo rein ou sandwich»en coupe longitudinale

Cocardeen coupe transversale , diamètre : 25-35 mm

3couches : inv iléo colique,5couches iléo iléocolique

INVAGINATION ILEO-ILEALE

• Diamètre < 25 mm • Peu de mésentère invaginé• Croissant liquidien parfois • Le plus souvent Sd occlusif• Causes : Meckel , duplication • Diagnostic différentiel :

invagination transitoire

PRONOSTIC – SOUFFRANCE ISCHEMIQUE

• Péristaltisme = 0

• Nombre de couches

• Epaississement de la couronne périphérique : œdème

• Croissant liquidien à la tête du boudin

• Epanchement liquidien péritonéal

• Doppler - interprétation difficile

- absence de vascularisation ou hyperhémie

IIA : ASP - LAVEMENT (Thérapeutique)

APPENDICITE AIGUE

• Inflammation bactérienne II re à une obstruction de l’appendice (mucus, stercolithe, CE..) ou d’origine hématogène

• 4 / 1000 enfants • Rare < 3 ans ; pic 7-11 ans • Clinique : - douleur FID + nausées, vomissements + T° (38-

38.5)

- défense au point de Mc Burney - hyperleucocytose

• Souvent atypique : - tableau de GEA (NRS ++)

- dlr lombaire , HCD…• Formes résolutives (avec récidive dans ~40 % cas)

IMAGERIE

• Dg � examen clinique et biologique

• Imagerie � clinique atypique

patient obèse

• ASP : le plus souvent normal

PNP, stercolithe, syndrome occlusif

ECHOGRAPHIE

• Appendice normal : - structure digestive tubulée borgne

- diamètre < 6 mm

- compressible, sans péristaltisme

ECHOGRAPHIE –APPENDICITE AIGUE

• Diamètre > 6 mm ; non compressible

• Modifications US appendiculaire et péri-appendiculaire

• Hypervascularisation

ECHOGRAPHIE DOPPLER COULEUR

ECHOGRAPHIE – APPENDICITE AIGUE

• Sensibilité 80-94 %

• Spécificité 90-97 %

Stercolithe Phlegmon, abcès

ECHOGRAPHIE – FAUX Négatifs

Appendice: - pelvien

- rétro-caecal

- méso-coeliaque

- sous hépatique

Appendicite distale

……. Opérateur dépendant

- hyperplasie lymphoïde- maladies inflammatoires ( Crohn )- appendicites résolutives ?- variations individuelles

ECHOGRAPHIE – FAUX Positifs

TOMODENSITOMETRIE

• Peu d’indication : peu de graisse

irradiation +

• Même sémiologie / adulte

PURPURA RHUMATOIDE

• Vascularite avec atteinte cutanée, rénale, articulaire et digestive

• Pronostic dominé par l’atteinte rénale

• Pic de fréquence : 4-7 ans

• Atteinte digestive : - peut précéder les

signes cutanés

- DA +/- vomissement

et hémorragie digestive

ECHOGRAPHIE

• Epaississement pariétal digestif: œdème et / ou hématome

• IIA

Autres diagnostics. Diagnostics différentiels

Crohn

Duplication iléale

Autres diagnostics. Diagnostics différentiels

Lithiase bas uretère G.Cholecystite aiguë

Lithiase du cholédoqueTorsion annexielle

CONCLUSION

• Pré-éminence de la clinique

• Les symptômes ne se « radiographient » pas

• Radio standard + écho �

90 % des urgences pédiatriques

• Douleur projetée � radiographie du thorax