GESTION POLYVASCULAIRE

AFLBC 2012

F. CORMIER

GESTION POLYVASCULAIREDépend

1/ Localisations : carotides, coronaires, aorte, artères viscérales, membres inférieurs

2/ Symptômes3/ Modalités thérapeutiques4/ Terrain : diabète, insuffisance rénale,

cardiaque, respiratoire

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GESTION POLYVASCULAIREImpose

1/ Bilan exhaustif2/ Poser indications propres et en fonction

autres localisations3/ Définir modalités thérapeutiques les plus

adaptées4/ Etablir stratégie : ordre de priorité et agenda

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GESTION POLYVASCULAIRELésions Carotidiennes(1)

1/ Bilan : doppler échographie, ARM2/ Indications : sténose >70% nascet3/ Interférences : risque AIC si symptomatique : si asymptomatique, risque majoré

occlusion carotidienne, Willis non fonctionnel (diabète+++) variations hémodynamiques

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GESTION POLYVASCULAIRELésions carotidiennes(2)

4/ Modalités thérapeutiques :- chirurgie : TEA, pontage- endovasculaire (scanner crosse aortique)5/ Stratégie :- urgence si symptomatique- prioritaire- séquentielle / combinée

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GESTION POLYVASCULAIRELésions coronaires

Bilan : place coronarographieIndications opératoiresInterférences : pronostic évènements coronariens après

chirurgie carotidienne ??Modalités revascularisation : endovasculaire : chirurgieStratégie:priorité si symptomatique,tronc commun :priorité sur autres localisations asymptomatiques

non menaçantesAFLBC 2012

GESTION POLYVASCULAIRELésions aortiques anévrysmales(1)

1/ Bilan par angio-scanner2/ Indication : diamètre > 50 mm : compliqué ou symptomatique3/ Interférence : poussée évolutive après

chirurgie autre : embolie lors cathétherisme4/ Modalités : endoprothèse si conditions

morphologiques favorables (70%) : chirurgie directe

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GESTION POLYVASCULAIRELésions aortiques anévrysmales(2)

5/ Stratégie : urgence prioritaire si douloureux : après préparation sinon, médicale et

chirurgicale (embolectomie, carotide) : chirurgie combinée alourdit morbi-

mortalité

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GESTION POLYVASCULAIRELésions occlusives aorto-iliaques(1)

1/ Bilan : angio-scanner (ou IRM)2/ Indications : larges 3/ Interférences : voie d’abord percutané : OAA lésions hémodynamiques

pontage prothétique si bas débit4/ Modalités : endovasculaire ++++ > 90% : chirurgie directe pontage (Leriche) ou

TEA ( lésions aorte inter/sus rénale)

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GESTION POLYVASCULAIRELésions occlusives aorto-iliaques(2)

5/ Alternative : pontage extra-anatomique (échec recanalisation, urgence, terrain)

6/ Stratégie: non prioritaire si isolées : prioritaire si malade symptomatique

: chirurgie combinée lésions associées membres

inférieurs

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GESTION POLYVASCULAIRELésions artères rénales

Bilan : angio-scanner ou IRMIndications : HTA non équilibrée, insuffisance rénale,

lésions bilatéralesInterférences : HTA après chirurgie carotidienneModalités : endovasculaire+++ : chirurgie directeStratégie : rarement prioritaire : combinée si endovasculaire

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GESTION POLYVASCULAIRELésions artères digestives

Bilan : angio-scanner (ou IRM), doppler effortIndications : angor digestif : asymptomatique tri-tronculaireInterférences : AMI vicariante : infarctus mésentère bas-débitModalités : endovasculaire + électif, +++ urgence : pontageStratégie : prioritaire si symptomatique

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GESTION POLYVASCULAIRELésions membres inférieurs(1)

1/ Bilan : angio-IRM (ou scanner), artério : doppler-échographie2/ Indications : ischémie critique 3/ Modalités : endovasculaires : pontage ++ lésions étendues : mixte (hybride)++ lésions étagées : amputation

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GESTION POLYVASCULAIRELésions membres inférieurs(2)

4/ Interférences : trouble trophique (infecté+++) : prélèvement grande saphène : ischémie aigue bas débit : double AAP et pontage5/ Stratégie : prioritaire si trouble trophique : urgent si ischémie mal tolérée : traitement endovasculaire premier

lésions susceptibles décompensation : séquentiel AFLBC 2012

GESTION POLYVASCULARECas clinique(1)

Homme 54 ansHTA, dyslipidémie, obésitéDouleurs abdominalesAAA débutant au ras des rénales (chirurgie)Sténose serrée CIG (chirurgie)Sténose serrée IVA, FE VG 55% (chirurgie)

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GESTION POLYVASCULAIRECas clinique(1)

Chirurgie CIG sous bloc plexiqueJ+5 mono-pontage IVA mammaire interne

gaucheJ+28 pontage aorto-bi-iliaque

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GESTION POLYVASCULAIRECas clinique(2)

Homme 58 ansAlcoolo-tabagique, dyslipidémieRevascularisation des 2 M.I : stents 2 axes

iliaques, trépied fémoral gauche, PFP x 2Dilatation coronaireDouleurs précordiales : coronarographie : stents

actifs sur coronaire droiteIschémie MID occlusion PFP J50

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GESTION POLYVASCULAIRECas clinique(2)

Bilan MI : angio-IRM 13 mois auparavant : angio-scannerOcclusion iliaque, FCD et PFP droitLésions carrefour viscéralAngio-scanner TSA : sténose CC+CIG pontageIntervention : arrêt plavix : J4 pontage trépied, recanalisation

iliaque (cross-over), stent aorte

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GESTION POLYVASCULAIREConclusions(1)

1/ Bilan exhaustif2/ Indications opératoires indépendantes autres

localisations3/ Modalités thérapeutiques dépendantes autres

localisations (et terrain) :- Nature : endovasculaire +++ adaptée AAP, urgence,

peu agressive, mais moins durable, lésions étagées, étendues, calcifiées…

- encadrement : abord, AAP…AFLBC 2012

GESTION POLYVASCULAIREConclusions(2)

4/ Stratégie :- Priorité aux lésions symptomatiques- Priorité aux lésions susceptibles de se

décompenser- Ne pas négliger lésions membres inférieurs+++- Chirurgie séquentielle ou hybride plutôt que

combinée.

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