Cytologie Thyroïdienne : Interprétation, Résultats et Limites

Terminologie NCI/Bethesda 2010

DIU d’Echographie

Echographie Endocrinienne et Cervicale 23 Mai 2013

Docteur Claude BIGORGNE, Pathologiste

Docteur Bénédicte ROYER, Pathologiste

Docteurs Gilles RUSS, Agnès ROUXEL et Marie BIENVENU, Echographie Cervicale

Centre de Pathologie et d’Imagerie, Paris.

Introduction

• La pathologie thyroïdienne est dominée par les lésions bénignes nodulaires ou diffuses

• Hantise : ne pas faire correctement le diagnostic de cancer (5 à 7% des nodules thyroïdiens)

• Difficulté: la barrière entre le strictement bénin et le malin peut ne pas être évidente

Place de la Cytoponction

Incertitude diagnostique des différents examens

• Scintigraphie (1) 90%

• Pet-TDM (2) 64% (40 à 90%)

(méta-analyse de 22 publications soit plus de 125 000 cas entre 2000 et 2011)

• Echographie thyroïdienne (3) 47,2% TI-RADS 4 (7% de K)

• Cytoponction ?

(1) Tourniaire et coll. Presse Med 1985; 14: 2139-43. (2) Soelberg and al. Thyroid 2012, vol 22 (9): 918 – 925. (3) Russ and al. Eur J Endocrinol 2013;168(5): 649-55.

SCORE TI-

RADS

NOMBRE DE NODULES

% DU TOTAL DES NODULES

RISQUE DE CARCINOME (%)

2 190 4.2 ≈0

3 2196 48.3 0.25

4A 2027 44.5 6

4B 123 2.7 69

5 14 0.3 ≈100

SCORE TI-RADS (Gilles Russ. EJE 2013) Comparaison avec les résultat cytologiques

La cytoponction thyroïdienne

• Rôle essentiel dans l’évaluation des patients en euthyroïdie et présentant un nodule thyroïdien.

• Elle permet de réduire le nombres d’actes chirurgicaux inutiles chez des patients porteurs de nodules bénins et de prévoir la prise en chirurgicale adaptée pour les patients relevant d’une chirurgie.

• Son efficacité diagnostique dépend de la qualité: – du prélèvement (J. Tramalloni)

– de l’étalement

– de l’interprétation cytologique

Préférer un calibre fin: 27 G, 4/10ème de mm.

Adapter la longueur : Profondeur de la cible ?

Trajet réel à parcourir?

Choix de l’aiguille

27G 40mm

27G 20mm

26G 23mm

23G 25mm

- Aiguilles fines - Un seul passage transcutané et RADIE - Pas d’aspiration - Guidage échographique

L’étalement

Etalement conventionnel

Technique monocouche ? Choix : fonction des habitudes

du pathologiste.

Rappels histologiques et histopathologiques

Histologie normale de la thyroïde : le Follicule thyroïdien

Classification OMS 2004

Classification simplifiée

T. des cell. vésiculaires T. des cell. C

Bénignes Malignes Carcinome

Adénomes médullaire

vésiculaires

Carc. diff. Carc. indiff.

(ou anaplasique)

Carc. papillaire Carc. vésiculaire

Principes de la classification: le carcinome papillaire

Son diagnostic repose sur un NOYAU particulier

●Augmentation de volume ● Chevauché

●Incisures multiples ● Aspect clair, dépoli

●Pseudo-inclusions cytopl. intra-nucléaires

La présence de papilles n’est pas nécessaire au ∆g

Corollaire en cytologie: cet aspect nucléaire est identifiable sur étalements cytologiques

Principes de la classification: le carcinome vésiculaire

Son diagnostic histologique repose sur:

●une différenciation vésiculaire

●des critères de comportement tumoral:

invasion capsulaire +/- vasculaire

●un critère par défaut: l’absence de noyau de type CP

Limites du diagnostic cytologique des lésions d’organisation vésiculaire

Principes de la classification: les tumeurs oncocytaires

Le diagnostic de malignité repose sur:

● des critères de comportement tumoral :

invasion capsulaire +/- vasculaire

carcinome vésiculaire variante oncocytaire

ou ● un critère cytologique: la présence de noyaux de type CP ∆g cytologique possible

carcinome papillaire variante oncocytaire

Retenir: En cytologie caractérisation bénin/malin le plus souvent impossible

Pourquoi la Terminologie de Bethesda ?

Classifications antérieures

• Non significatifs

• Bénins • Goitre

• Nodule colloïde

• Nodule adénomateux

• Thyroïdites

• Indéterminés, Douteux, Suspects… • Lésions de signification indéterminée

• Tumeurs d’architecture vésiculaire

• Tumeurs à cellules oncocytaires

• Lésions suspectes de malignité

Lésions au potentiel de malignité très variable

• Malins

Terminologie NCI/Bethesda 2008, Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions : A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science

Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437.

Uniformisation du langage Meilleure compréhension entre pathologistes et cliniciens. Meilleures corrélations cytologie/histologie. Plus grande reproductibilité intra- et inter- observateurs.

Chacune des 6 catégories diagnostiques est reliée à un % de risque de malignité

Aide à la conduite à tenir

Qu’est-ce que la Terminologie de Bethesda ?

Prélèvements non significatifs

• Prélèvement significatif : au moins 6 groupes faits chacun d’une dizaine de cellules épithéliales vésiculaires bien analysables.

• Ponctions non contributives : Peu ou pas cellulaires, colloïde peu abondante. et/ou contexte fibrino-hématique marqué avec mauvaise conservation cellulaire. Risque de malignité ?

Liquide de kyste sans composante épithéliale mais zone charnue en échographie : Risque de malignité : 4% REPETER la cytoponction sous guidage écho 3 mois plus tard

Prélèvements non significatifs

Lésions bénignes

Nodules colloïdes, adénomes vésiculaires, goitre

Thyroïdites

Suivi clinique et échographique Répéter la CP si évolutivité démontrée

Cellules fusiformes

Cell. oncocytaires, cell. spumeuses. Colloïde

« rayon de miel »

Colloïde abondante et population glandulaire, « adénomateuse » +/- remaniée

Lésions bénignes

Thyroïdite lymphocytaire

(Hashimoto) Thyroïdite granulomateuse (de Quervain)

Lésions bénignes : thyroïdites

Lésions malignes

Chirurgie thyroïdienne totale

Tous les critères requis de malignité pour un type tumoral donné doivent être présents.

– Carcinome papillaire,

– Carcinome médullaire,

– Carcinome anaplasique,

– Métastases,

– Lymphomes.

Lésions malignes

●Noyaux ovalaires , souvent chevauchés ● Chromatine fine, pâle, d’aspect peigné et rainuré ● Pseudo-inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires

Critère diagnostique majeur : le NOYAU

Carcinome papillaire

Critères diagnostiques mineurs

calcifications

Architecture papillaire

Colloïde « chewing gum »

Cellules géantes

Carcinome médullaire

Amylose

Cell. isolées ou en petits amas

Nx réguliers arrondis ou fusiformes

7% des tumeurs malignes thyroïdiennes

Origine : cellules C

Formes familiales et sporadiques

Dosage de calcitonine sanguine / in situ

CAT : Thyroïdectomie totale

Carcinome anaplasique

Cellules peu cohésives Noyaux extrêmement atypiques Nécrose Inflammation à PN

Métastases : rein, sein, poumon, mélanome, colon…

Les lymphomes 1% des T. malignes thyroïdiennes

Type B zone marginale, MALT développement sur thyroïdite +++ non distinguable en cytologie d’un processus réactionnel

Diagnostic cytologique impossible.

Lymphome à grandes cellules B Diagnostic cytologique possible.

Tableau cytologique malin mais incomplet : Chirurgie

Lésions suspectes de malignité

Variantes du carcinome papillaire : chercher critères nucléaires ++

Cellules dispersées, polarisées

Architecture vésiculaire

Aspects oncocytaires

Contexte kystique

Lésions suspectes de malignité

Carcinome papillaire

Carcinome papillaire. F.Tissier

Aspects cytologiques suspects de provenir d’un carcinome papillaire d’architecture vésiculaire

Néoplasmes folliculaires

Y compris les néoplasmes folliculaires à cellules oncocytaires

IMPOSE LA LOBECTOMIE CHIRURGICALE

Mais attention: discours au patient:

70 à 85% de BENIGNITE en histologie définitive

Néoplasmes folliculaires

Carcinome papillaire variante vésiculaire

Carcinome vésiculaire

Adénome micro-vésiculaire

« Folliculaire »

Architecture Vésiculaire = organisation en micro-vésicules

?

PRESENCE DE STRUCTURES VESICULAIRES

Voir aspects nucléaires :

critères « papillaires »?

Pseudo-inclusions ?

Aspect chromatinien ?

OUI NON

Aspects suspects de provenir d’un carcinome papillaire d’architecture

vésiculaire

Chirurgie +/- EE

Proportion de structures vésiculaires

Elevée,

Colloïde peu abondante

Néoplasme folliculaire

Faible

+/-contexte de remaniement

Atypies de signification indéterminée

Corrélation clinique, échographique.

Nouvelle cytologie dans un délai « approprié »

Le diagnostic cytologique de malignité ou de bénignité est impossible : Lobectomie +/- extemporané.

Carcinome vésiculaire

F. Tissier

Néoplasmes folliculaires

Adénome micro-vésiculaire

Cellules oncocytaires:

ubiquitaires

• Lésions bénignes : 0-3% – Remaniements d’un nodule adénomateux. – Thyroïdite lymphocytaire.

• Tumeurs à cellules oncocytaires 15-30%

– Adénome vésiculaire oncocytaire ? – Carcinome vésiculaire oncocytaire ?

• Aspects suspects de malignité 60-75% – Carcinome papillaire variante oncocytaire ?

>75% de cellules oncocytaires. Peu ou pas de contexte inflammatoire Atypies nucléaires non discriminantes : Diagnostic cytologique adénome /carcinome vésiculaire oncocytaire impossible Chirurgie (lobectomie) Mais rechercher atypies nucléaires de type « papillaire » cytologie suspecte de

provenir d’un carcinome papillaire variante oncocytaire

Carc. vésiculaire oncocytaire : embole néoplasique. F.Tissier

Néoplasmes folliculaires à cellules oncocytaires

Atypies de signification indéterminée

Diagnostic d’exclusion Devrait représenter < 7% des résultats En pratique: 10%

REPETER LA CYTOPONCTION DANS UN DELAI « APPROPRIE »

Lésions ne présentant pas toutes les caractéristiques de la bénignité :

+/- Richesse cellulaire ou cellularité «limite» +/- Amas denses et/ou rares structures vésiculaires, +/- Hypertrophie nucléaire,

Mais Pas d’authentiques atypies cytologiques en particulier « papillaires » Pas d’atypies architecturales franches ou prédominantes.

Risque de malignité : 5 -15% Intérêt ++ de la corrélation : cytologique, clinique,

échographique, scintigraphique : évolutivité ? Recommandations cliniques :

Répéter la CP ou exérèse chir. si à nouveau ASI ou +

Atypies de signification indéterminée

Terminologie NCI/Bethesda 2008 Répartition des résultats

Méta-analyse Bongiovanni 2012

Bongiovanni et al. Acta Cytologica 2012;56:333-339

Catégorie diagnostique Ecarts % Moyenne %

Non significatif 1,8 à 23,6 12,9

Bénin 39 à 73,8 59,4

ASI 0,8 à 27,2 9,6

Néoplasme folliculaire 1,2 à 25,3 10,10

Suspect de malignité 1,4 à 6,3 2,6

Malin 2 à 16,2 5,4

9 séries (2009 – 2012) regroupant au total 25 445 cas

Conclusion

Incertitude diagnostique des différents examens

• Scintigraphie (1) 90%

• Pet-TDM (2) 64% (40 à 90%)

(méta-analyse de 22 publications soit plus de 125 000 cas entre 2000 et 2011)

• Echographie thyroïdienne (3) 47,2% TI-RADS 4 (7% de K)

• Cytoponction (4) 35,2% (incluant 12,9% de ns)

(1) Tourniaire et coll. Presse Med 1985; 14: 2139-43. (2) Soelberg and al. Thyroid 2012, vol 22 (9): 918 – 925. (3) Russ and al. Eur J Endocrinol 2013;168(5): 649-55. (4) Bongiovanni et al. Acta Cytologica 2012;56:333-339

Compte rendu cytologique

Renseignements cliniques, écho, bio, antécédents

Par nodule : ● Localisation, taille, structure écho (score TI-RADS)

● Taille de l’aiguille, nombre de lames

● Description cytologique détaillée

Conclusion pour chaque nodule :

● La catégorie diagnostique selon Bethesda

● Le % de risque de malignité associé

● Commentaires

● Recommandations de prise en charge clinique

CLINICIEN

PATHOLOGISTE

ECHOGRAPHISTE

MEDECIN NUCLEAIRE

CHIRURGIEN