Déclaration de liens d’intérêt Dysphagies ... · et démence Démences de type Alzheimer...
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V. Ruglio – Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques – Symposium CHU Brugmann 6/12/2019 1 V. Ruglio – Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques – Symposium CHU Brugmann 6/12/2019 Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques Virginie RUGLIO Orthophoniste, Chargée de cours Hôpital européen G. Pompidou / Unité de Gériatrie Aiguë & EMGE Pr Olivier SAINT JEAN – Pr Elena PAILLAUD – AP-HP Paris [email protected] 1 V. Ruglio – Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques – Symposium CHU Brugmann 6/12/2019 Déclaration de liens d’intérêt 2 Date Entreprise Type Activité rémunérée juin 2017 Nutrisens (Francheville, 69) groupe agro- alimentaire en nutrition et santé webinaire présentant la standardisation IDDSI et sa traduction française mars 2018 Newrest (St Priest, 69) groupe de catering formation interne présentant la standardisation IDDSI et sa traduction française Paris, le 4/12/2019 V. Ruglio V. Ruglio – Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques – Symposium CHU Brugmann 6/12/2019 Introduction Smithard, 2016 ; Woisard & Puech, 2011 3 2050 : 2 milliards de pers. > 65 ans (> 85 ans +++) ì Pathos neuro centrales è dysphagies oropharyngées (trs. de la déglutition) fréquentes, +/- dysphagies œsophagiennes : tableaux complexes Jusqu’à 70 % en institution gériatrique (selon explor.) Risque vital, infections respiratoires, dénutrition / déshydratation, î qualité de vie / fin de vie Orthophoniste / Logopède : Connaître mécanismes physiopatho de la déglutition dans cette pop. : ène pas surdiagnostiquer la dysphagie chez les pers. âgées, èidentifier et traiter les déficits fonctionnels réels • principes médecine gériatrique : vieillesse ≠ pathologie • principes EBP & éthiques V. Ruglio – Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques – Symposium CHU Brugmann 6/12/2019 La presbyphagie, déglutition physiologique du sujet âgé • ≠ dysphagies neurogériatriques • = déglutition normale, fonctionnelle des sujets âgés • mécanismes de protection des VA, de propulsion des bolus, d’expulsion des pénétrations / inhalations physiologiques : fonctionnels • vieillissement naturel et sain : modifications progressives : adaptation spontanée (capas cog-comport.) • Gériatrie : distinction absolue vieillissement ≠ maladies accumulées avec le temps 4 Leslie et al., 2005 ; Ney et al., 2009 ; Saint Jean, 2004 ; Robbins et al., 2002 ; Schindler & Kelly, 2002 ; Lacau St Guily, 2000 ; Wirth et al., 2016 ; Leonard, 2013 - http://vimeo.com/60944584 V. Ruglio – Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques – Symposium CHU Brugmann 6/12/2019 Dysphagies oropharyngées = troubles de la déglutition = difficultés à faire passer un bolus (aliment ou sécrétion) depuis la bouche ou le pharynx vers l’œsophage, tout en protégeant les voies aériennes 5 Etiologies fréquentes des dysphagies oropharyngées en gériatrie Atteintes neurologiques centrales Vasculaires (AVC, lacunes, anoxies) Dégénératives (Parkinson, PSP, démences...) Tumorales Infectieuses Traumatiques Atteintes neurologiques périphériques Paralysie récurrentielle Traumatismes cervicaux (fracture de l’odontoïde) Maladies musculaires et articulaires Myasthénies, amyotrophies, polyarthrite... Iatrogénie Chirurgie thoracique, gastrique, cervico-faciale Traitements médicaments (neuroleptiques...) Réanimation (intubation) Guatterie & Lozano, 2005 ; Woisard & Puech, 2011 V. Ruglio – Dysphagies neurogériatriques : réadaptation et gestion des risques – Symposium CHU Brugmann 6/12/2019 Etiologies fréquentes en EHPAD* / MRS** 6 *établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes **maisons de repos et de soins Syndromes extrapyramidaux Troubles cognitivo- comportementaux Démences vasculaires (lacunes, AVC multiples…) Syndromes parkinsoniens et démence Démences de type Alzheimer (syndromes aphaso-apraxo- agnosiques) Lésion vasculaire (AVC unique) Syndromes pyramidaux Dysphagies œsophagiennes Troubles du transport, de la vidange Tableaux complexes
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V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques
VirginieRUGLIOOrthophoniste,Chargéedecours
HôpitaleuropéenG.Pompidou/UnitédeGériatrieAiguë&EMGEPrOlivierSAINTJEAN–PrElenaPAILLAUD–AP-HPParis
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V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Déclarationdeliensd’intérêt2
Date Entreprise Type Activitérémunérée
juin2017
Nutrisens(Francheville,
69)
groupeagro-alimentaireennutritionet
santé
webinaireprésentantlastandardisationIDDSIetsa
traductionfrançaise
mars2018
Newrest(StPriest,69)
groupedecatering
formationinterneprésentantlastandardisationIDDSIetsa
traductionfrançaise
Paris,le4/12/2019V.Ruglio
V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Introduction
Smithard,2016;Woisard&Puech,2011
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2050:2milliardsdepers.>65ans(>85ans+++)ì
Pathosneurocentralesèdysphagiesoropharyngées(trs.deladéglutition)fréquentes,+/-dysphagiesœsophagiennes:tableauxcomplexes
Jusqu’à70%eninstitutiongériatrique(selonexplor.)
Risquevital,infectionsrespiratoires,dénutrition/déshydratation,îqualitédevie/findevie
Orthophoniste/Logopède:Connaîtremécanismesphysiopathodeladéglutitiondanscettepop.:è nepassurdiagnostiquerladysphagiechezlespers.âgées,è identifierettraiterlesdéficitsfonctionnelsréels
• principesmédecinegériatrique:vieillesse≠pathologie• principesEBP&éthiques
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Lapresbyphagie,déglutitionphysiologiquedusujetâgé• ≠dysphagiesneurogériatriques• =déglutitionnormale,fonctionnelledessujetsâgés• mécanismesdeprotectiondesVA,depropulsiondesbolus,d’expulsiondes
pénétrations/inhalationsphysiologiques:fonctionnels• vieillissementnatureletsain:modificationsprogressives:adaptationspontanée
(capascog-comport.)• Gériatrie:distinctionabsoluevieillissement≠maladiesaccumuléesavecle
temps
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Leslieetal.,2005;Neyetal.,2009;SaintJean,2004;Robbinsetal.,2002;Schindler&Kelly,2002;LacauStGuily,2000;Wirthetal.,2016;Leonard,2013-http://vimeo.com/60944584
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Dysphagiesoropharyngées=troublesdeladéglutition=difficultésàfairepasserunbolus(alimentousécrétion)depuislaboucheoulepharynxversl’œsophage,toutenprotégeantlesvoiesaériennes
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Etiologiesfréquentesdesdysphagiesoropharyngéesengériatrie
Atteintesneurologiquescentrales
Vasculaires(AVC,lacunes,anoxies)Dégénératives(Parkinson,PSP,démences...)TumoralesInfectieusesTraumatiques
Atteintesneurologiquespériphériques
ParalysierécurrentielleTraumatismescervicaux(fracturedel’odontoïde)
Maladiesmusculairesetarticulaires
Myasthénies,amyotrophies,polyarthrite...
Iatrogénie Chirurgiethoracique,gastrique,cervico-facialeTraitementsmédicaments(neuroleptiques...)Réanimation(intubation)
Guatterie&Lozano,2005;Woisard&Puech,2011V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
EtiologiesfréquentesenEHPAD*/MRS**
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*établissementsd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantes**maisonsdereposetdesoins
Syndromesextrapyramidaux
Troublescognitivo-comportementaux
Démencesvasculaires(lacunes,AVCmultiples…)
Syndromesparkinsoniensetdémence
DémencesdetypeAlzheimer(syndromesaphaso-apraxo-agnosiques)
Lésionvasculaire(AVCunique) Syndromespyramidaux
DysphagiesœsophagiennesTroublesdutransport,delavidange
Tableauxcomplexes
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• fréquentes,notammentencontextede:– syndromesextrapyramidaux/parkinsoniens– RGOchronique,souventasymptomatique
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Pfeiffer,2011;Raynaud&Benamouzig,2007;Ruglio,2013;SNFGE,2014;Jouetal.,2009
Dysphagiesœsophagiennes
Etiologiesfréquentesdesdysphagiesœsophagiennesengériatrie
Refluxgastro-œsophagien(RGO)chronique
èHypertoniesphinctersup.œsophage
Troublesprimitifsdelamotilitéœsophagienne
Achalasie(SIO)SpasmesdiffusœsophageŒsophagecasse-noisettes
Troublessecondairesdelamotilitéœsophagienne DiverticuledeZenker
Achalasies
Hypertonie du SSO / cricopharyngien
Diverticule de Zenker
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Tableauxcliniquescomplexes• Fauxnégatifs:absencedetoux/
hemmageréflexes≠signerassurant:«FRsilencieuses»– déficitssensitifset/ouchronicisationdes
FR:îdétectionetréponsesaine:touxréflexeabsente/différée/inefficace
– polypathologie:interprétationcliniquecomplexe:symptômesatypiquesouabsents
• Fauxpositifs:touxd'irritation àladéglutition(RGO)...
Pouderouxetal.,2001;Ramseyetal.,2005;Jouanny,2011
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• RisquedeDghâtifsurprésence/absencedetouxréflexe!• ExamensORL+/-Gastro:déterminationobjective• Endehors:faisceaudeprésomptions,hypothèsesdiagnostiques
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Conséquencesdesinhalationschroniques:Infectieuses/nutritionnelles/dequalitédevie
Inhalations
Infections pulmonaires (PNP de base
D…)
Perte de qualité de vie
Hospitalisation Retentissement psychologique
patient & aidants
Déshydratation Dénutrition
Marik,2003citéparCoyle,2018
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Langmoreetal.1998:Predictorsofaspirationpneumonia:Howimportantisdysphagia?(189patients>60ans):Dysphagie:facteurderisqueimportantmaisgénéralementinsuffisantpourcauserlapneumopathie,àmoinsqued'autresfacteurssoientégalementprésents:
- Dépendancealim.ettoiletteorale- Nombrededentsmalades- Nombredetraitements
médicamenteux- Présenced’unealim.artificielle- Polypathologie- Tabagismeactif
Colonisation (flore oropharyngée altérée)
Inhalation dans les poumons
Résistance de l’hôte
Pneumopathie
Dépendance pour la toilette orale Nombre de dents malades
Nombre de traitements médicamenteux Présence d’une alimentation artificielle
Inhalation de gros volume (liquide, aliment, RGO, salive)
Clairance pulmonaire Polypathologie
Réponse immunitaire
systémique Tabagisme actif
Micro-inhalation (salive, plaque dentaire, RGO)
Dépendance à l’alimentation
Risquesinfectieuxpulmonaires10
Langmoreetal.1998
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Préventions1aire,2aire,3aire,4aire• 1aire:Actionmenéepouréviterousupprimerlacaused’unproblèmedesanté
chezunindividuoudansunepopulationavantqu’ilnesurvienne.Inclutpromotionsantéetprotectionspécifique(ex:vaccination)
• 2aire:pourdétecterunproblèmedesantéàunstadeprécocechezunindividuoudansunepopulation,cequifacilitesontraitementouréduitsadisséminationouseseffetsàlongterme(ex:dépistage,dgprécoces)
• 3aire:pourréduireleseffetschroniquesd’unproblèmedesantéchezunindividuoudansunepopulationenréduisantlehandicapfonctionnelconsécutifauproblèmedesantéaiguouchronique(ex:préventioncomplicationsdiabète,réhabilitation)
• 4aire:pouridentifierunpatientouunepopulationàrisquedesurmédicalisation,le/laprotégerd’interventionsmédicalesinvasives,etluiproposerdesprocéduresdesoinséthiquementetmédicalementacceptables
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Wonca(Bentzen,2003);Kuehlein,Jamoulleetal.,2010V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Risquestertiairesetquaternaires
Surdiagnostic Surtraitement
Pertefonctionnelle
îDéglutition
îMastication
îQualitédevie î«Compliance»
ìRisquesnutritionnels
îIngesta
Suradaptationtexturale
«Mixésansliquide...»
ìDysphagie ìRisquesinfectieux
îPraxies,Gnosies,Cognition
îSocialisation
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Expérienceclinique
Donnéesdela
recherche
Décision
Valeursetattentesdupatient
Principesdel’EvidenceBasedPractice(EBP,pratiquebaséesurdesdonnéesprobantes)
Ruglio,2016d’aprèsSackettetal.,1996,citésparKerlan,2016
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Implicationséthiques14
• Principebioéthiquepremier:respectdel'autonomiedupatientèPositionpaternaliste:éviter!è«interdit»et«autorisé»:éviter!
Ø Indispensablecollaborationetcodécisionaveclepatient(etsesaidants)
Ø Discussion,éducation,décisionstracéesèresponsabilitéortho/logocouverte
• Principedenonmalfaisance:«Primumnonnocere»,«D’abord,nepasnuire»-«fairedubien»≠«nepasfairedemal»
èThérapeutiquenetenantpasencomptetouslesfacteursenjeuìrisquedenuire
Droitsdupatient(Belgique),2002;Dabouis,2009;LoisKouchneretLeonetti,loiLeonetti,2002et2005;CSSSLabelle,2008;Sharp&Genesen,1996;Hippocrate,410av.J.-C.
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• Médical:systématique,facteursderisque(neuro,ORL,gastro,pneumo,stomato,endoc,iatro),étatrespiratoire,fragilitéssensoricognitives(kitrepérage)
• (AVCaigu)Testauverred’eau parMéd/Infirmierformés «faisable»enEHPAD/MRS
• Dépistagepositif: èévaluationindiquée
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Deryckeetal.,2011;SOFRESC,2015;HAS,2002;DePippoetal.,1992,1994
Détection(oudépistage)
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• Médicale:Dgviaexamensinstrumentaux:– vidéoradioscopiededéglutition(accès,limites...)– nasofibroscopiededéglutition– œsophage:TOGD(transitœsogastroduodénal),FOGD(fibroscopieœsogastroduodénale),manométrieœso.
• Orthophonique/Logopédique:objectifs:– Hypothèsesdgortho/logo(mécanismespathophysio.enjeu/capacitésdepropulsion,deprotectiondesVA,d’expulsion,cognition-comportement...)
– Propositionsthérapeutiquespersonnalisées
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Pouderouxetal.,2001
Principesdel’évaluation
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• +Repasentier:– nombresuffisantdedéglutitions– textures,T°,saveurs,ustensiles,postures...variés
– remplissageœsogastriquesuffisant(signesœso.)
– fatigabilité,fluctuations,ingesta,– comportementpatient&aidants
• Obs.écologiqueaudomicile/lieudevie:conditionsoptimalescomplètes
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Auzou,2010
Evaluationorthophonique/logopédique
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InterventionsthérapeutiquesenDNGPrincipesdelamédecinegériatriqueetgérontologique:• Priseenchargemultifactorielle• Approcheholistique,priseencompte:
– diagnosticettraitementdespathologiesaiguësetchroniques
– préventiondescomplications– conservationdel'indépendance– devenirsocial
• Médecineadaptative
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Belmin,2011;CNEG,2009
Actionsorthophoniques/logopédiquesdg/thérapdifficilementprotocolisables
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Presbyphagie:Interventionsorthophoniques/logopédiques?
• presbyphagie:ajustementsminimesspontanés,≠étatpathologique,• objectifsd’uneinterventionortho??pasdedéficitssurlesquelsagir
èencouragementaumaintienoptimaldesfonctions:«useitorloseit»èmaintienalimentationla+librepossible,sanséviction«préventive»d’alimentsouboissons:resterconfrontéàdessituationsfonctionnellesstimulantespourladéglutition(+qualitédevie,liberté...!)
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î ingestaînutrition/hydratationîqualitédevieî adhésionî masticationîfonctiondedéglutition
Stratégies«compensatoires»(simplificationtextures/modificationboissons):nonadaptées!risquesd’appauvrissementfonctionnel(+qualitédevie,liberté...!)
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• Principesdelathérapieécosystémique (cf.troublescog./communicationdémences)
• Réadaptative,éducative,palliative
• Négociationfinebénéfices/risques èétablirobjectifsetpropositionsthérap.personnalisés
20Priseenchargeorthophonique/logopédique
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Efficacitédesinterventions• Patientsgériatriquesetdysphagies:peud’études• PECnonpharmaco.desdysphagiesneuro:Øpreuveefficacité
(CochraneReview),qqseffetssignificatifs• NIHCEGB2014:aromathérapie,stimulationmultisensorielle
Snoezelen,musicothérapie,toucher-massage:niveaudepreuvesuffisantîagitation
• Modificationsdetexturealiments:– Parkinson/ataxiecérébelleuse:efficaces,etseulesapplicablesàtous
lespatients– îrisquesinhalationpourcertainspatients– ìrisquesdénutrition,déshydratation,qualitédevie,
pertefonctionnelle,ìrisquesd'inhalation• Épaississementdesboissons:
– ìrisquesdedéshydratation– îbiodisponibilitédosemédicamenteuse
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Auzou&Ozsancak,2005;Speyeretal.,2010;Nagayaetal.,2004;Auzou,2009;NIHCE2014;Cichero,2013V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Efficacitédesinterventions22
• Langmore&Pisegna,2015:Efficacyofexercisestorehabilitatedysphagia:Acritiqueoftheliterature:Rééducationanalytiqueortho/logo:preuvesinsuffisantesenmajoritépourdesbénéficesaulongcours.EnERC*:§ Exercices/manœuvresdedéglutition:
McCulloughetal.(2012):postAVC:manœuvredeMendelsohn:preuveslimitéesmaispositives
§ Exerciceshorsdéglutition:Shakeretal.(1997),Trocheetal.(2010):ShakeretEMST**:KORLetParkinson:preuvesdehautequalité,élargissementàautresétiologiespossible
§ NB:Renforcementlingual:Lazarusetal.(2014):RxpostKORL:résultatnégatif
*Essairandomisécontrôlé**Expiratorymusclestrengthtraining
**+Brooksetal.,2017
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Savoirs’abstenir?• ExamensORL/Gastro.souventimpossibles/
déraisonnablesdanslapopulationEHPAD/MRS?• Médecinenarrativeoumédecinebaséesurlanarration
(NBM):mieuxécouternospatients?• Aiderlepatientàgérerl’incertitude?• Quiddeséquipespluripro.faceàcetteincertitude?Idées
reçues?Quelleformationàlagestiondesrisques?• SensibilisationàlaPECdesdysphagies,maisattentionàla
pauvretédesraisonnementscliniques...
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Kuehlein,Jamoulleetal.,2010V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
M.deParkinsonavancée
(www.orl-marseille.com2005)
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Interventionminimale-massive(IMM/MMI)l Nombreuxpatientsgériatriques,mesuressimples&économiques
l Evaluationprécoce+pecdes3principauxfacteursderisquedecomplications:l adaptationdesboissonsetalimentsl supplémentationnutritionnellesibesoinl hygiènebuccodentaire
l Patientssuivis/3mois:rééval.&ajustementsl îréadmissionsàl'hôpitall îinfectionsrespiratoiresl ìsurvie
Martínetal.,2016V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
Conclusion• Démographie:ìpatientsâgés• Principesdelamédecinegériatrique:
– médicalisationduvieillissementèdiagnosticprécis– enjeuxéthiques:individuelsetdesantépublique
• Presbyphagie,déglutitionfonctionnelledecertainssujetsâgés:– Ødéficitssurlesquelsl’orthophonie/logopédiepourraitagir– surdiagnostic/traitementnonpertinent:èrisquesdepertefonctionnelle
• Dysphagiesneurogériatriques:objectifstriples:– Sécuritépulmonaire– Nutrition/hydratation– Qualitédevie
• Propositionsthérapeutiques:négociationfinebénéfices/risques• Principesdelabioéthiqueetdel’EBP:incluresouhaitsetvaleursdupatient!
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V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
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V.Ruglio–Dysphagiesneurogériatriques:réadaptationetgestiondesrisques–SymposiumCHUBrugmann6/12/2019
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