Démence et perte d’autonomie psychique - AHREK NATIONAL/7ejournee... · ¾Démences...

Démence et perte Démence et perte d’autonomie psychiqued’autonomie psychique

Michaël DODILLEMichaël DODILLENeuropsychologueNeuropsychologue

Centre Médical Centre Médical FelixFelix ManginiManginiHautevilleHauteville (01)(01)

Démence et perte d’autonomie Démence et perte d’autonomie psychiquepsychique

IntroductionIntroductionVieillissement normal et démenceVieillissement normal et démenceLe syndrome démentiel : définitionsLe syndrome démentiel : définitionsLa démence : une entité nosographique multipleLa démence : une entité nosographique multipleLes manifestations cognitives de la maladie Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimerd’AlzheimerLes troubles psychoLes troubles psycho--comportementaux de la maladie comportementaux de la maladie d’Alzheimerd’AlzheimerPrise en charge de la maladie d’AlzheimerPrise en charge de la maladie d’AlzheimerConclusionConclusion

IntroductionIntroduction

DementiaDementia = perte de l’esprit= perte de l’esprit

EvolutionEvolution du concept de démencedu concept de démence

Syndrome démentiel :Syndrome démentiel :

Dégradation globale et progressive des fonctions cognitivesDégradation globale et progressive des fonctions cognitivesTroubles du comportementTroubles du comportement

Conséquences sur l’autonomie psychiqueConséquences sur l’autonomie psychique

Définitions de l’autonomie :Définitions de l’autonomie :

«« Faculté d’agir librement, indépendanceFaculté d’agir librement, indépendance » (Le Robert)» (Le Robert)«« Droit pour un individu de se déterminer librementDroit pour un individu de se déterminer librement » (Larousse encyclopédique)» (Larousse encyclopédique)

Vieillissement normal et démenceVieillissement normal et démence

Existence d’un vieillissement normal des Existence d’un vieillissement normal des fonctions cognitivesfonctions cognitives

Distinction quantitative et qualitative entre Distinction quantitative et qualitative entre vieillissement normal et démencevieillissement normal et démence

La démence n’est pas un continuum du La démence n’est pas un continuum du vieillissement normalvieillissement normal

Vieillissement normal des fonctions Vieillissement normal des fonctions cognitivescognitives

4 phénomènes principaux :4 phénomènes principaux :Baisse de l’attention sélectiveBaisse de l’attention sélectiveBaisse de l’attention soutenueBaisse de l’attention soutenueTroubles du langage (manque du mot)Troubles du langage (manque du mot)Troubles Troubles visuovisuo--spatiaux (spatiaux (répéragerépérage dans l’espace)dans l’espace)

3 facteurs généraux impliqués :3 facteurs généraux impliqués :Réduction de la vitesse de traitement de l’informationRéduction de la vitesse de traitement de l’informationDysfonctionnement des processus attentionnels inhibiteursDysfonctionnement des processus attentionnels inhibiteursDiminution des capacités de mémoire de travailDiminution des capacités de mémoire de travail

DSM IV : «DSM IV : « troubles cognitifs liés à l’âgetroubles cognitifs liés à l’âge »»

Une illustration : la plainte mnésiqueUne illustration : la plainte mnésique

Plainte très habituelle chez le sujet âgéPlainte très habituelle chez le sujet âgé

Distinction entre plainte mnésique et trouble de mémoireDistinction entre plainte mnésique et trouble de mémoire

70% des personnes avec âge > 70 ans ont une plainte mnésique70% des personnes avec âge > 70 ans ont une plainte mnésique

Tests neuropsychologiques pour objectiver la plainte :Tests neuropsychologiques pour objectiver la plainte :

6 sujets sur 10 : résultats normaux6 sujets sur 10 : résultats normaux

4 sujets sur 10 : résultats pathologiques4 sujets sur 10 : résultats pathologiques

•• Chez 2 sujets sur 10 : altération de la mémoire est liée à l’anxChez 2 sujets sur 10 : altération de la mémoire est liée à l’anxiété ou à la iété ou à la dépressiondépression

•• Chez 2 sujets sur 10 : maladie organique à l’origine des troubleChez 2 sujets sur 10 : maladie organique à l’origine des troubles de s de mémoiremémoire

Le syndrome démentiel : définitionsLe syndrome démentiel : définitions

Organisation Mondiale de la Santé : Organisation Mondiale de la Santé : «« altération progressive de la mémoire et de altération progressive de la mémoire et de l’idéation, l’idéation, suffisamment marquée pour suffisamment marquée pour handicaper les activités de tous les jourshandicaper les activités de tous les jours, , apparue depuis au moins 6 mois et associée à apparue depuis au moins 6 mois et associée à un trouble d’au moins une des fonctions un trouble d’au moins une des fonctions suivantes : langage, calcul, jugement, suivantes : langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxie, altération de la pensée abstraite, praxie, gnosie ou modification de la personnalitégnosie ou modification de la personnalité »»


DSM IIIDSM III--R :R :1.1. Une altération de la mémoire à court terme et à long Une altération de la mémoire à court terme et à long

terme,terme,2.2. Au moins une des manifestations suivantes : altération de Au moins une des manifestations suivantes : altération de

la pensée abstraite, altération du jugement, aphasie, la pensée abstraite, altération du jugement, aphasie, apraxie, agnosie et altération de la personnalité.apraxie, agnosie et altération de la personnalité.

3.3. Existence d’un handicap dans les domaines professionnel, Existence d’un handicap dans les domaines professionnel, social et/ou relationnel, secondaire aux perturbations social et/ou relationnel, secondaire aux perturbations décrites en 1. et 2.,décrites en 1. et 2.,

4.4. Altération ne survenant pas de façon exclusive au cours Altération ne survenant pas de façon exclusive au cours d’un état confusionnel aigu.d’un état confusionnel aigu.

5.5. Existence d’un facteur organique pouvant être Existence d’un facteur organique pouvant être étiologiquement lié à la démence, ou, à défaut, absence de étiologiquement lié à la démence, ou, à défaut, absence de tout trouble mental organique pouvant expliquer les tout trouble mental organique pouvant expliquer les symptômes.symptômes.


Notion de handicap dans les AVQ présente Notion de handicap dans les AVQ présente dans les 2 définitions précédentesdans les 2 définitions précédentes

DSM IV : syndrome caractérisé par des DSM IV : syndrome caractérisé par des déficits cognitifs multiples avec prédominance déficits cognitifs multiples avec prédominance des troubles de mémoire, des troubles de mémoire, les troubles les troubles cognitifs restreignent l’activité du sujet par cognitifs restreignent l’activité du sujet par rapport à son activité antérieurerapport à son activité antérieure..


Déficit cognitif globalDéficit cognitif global

EvolutionEvolution progressive et chronique de l’étatprogressive et chronique de l’état

Absence de troubles de la vigilanceAbsence de troubles de la vigilance

Se distingue de l’arriération mentale et de la Se distingue de l’arriération mentale et de la confusion mentaleconfusion mentale

La démence : une entité La démence : une entité nosographique multiplenosographique multiple

On ne parle plus de démence mais de On ne parle plus de démence mais de syndromesyndromess démentieldémentielss

Plusieurs étiologies et mécanismes Plusieurs étiologies et mécanismes physiopathologiques sont en causephysiopathologiques sont en cause

Grande variabilité des tableaux cliniques et Grande variabilité des tableaux cliniques et des profils évolutifsdes profils évolutifs

La démence : une entité La démence : une entité nosographique multiplenosographique multiple

2 grands types de démences :2 grands types de démences :

Démences Démences dégénerativesdégéneratives (60% des démences) : (60% des démences) : maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, démence à corps de démence à corps de LewyLewy, démence , démence frontofronto--temporale…temporale…

Démences non dégénératives : démence vasculaire, Démences non dégénératives : démence vasculaire, démence éthylique, démence du SIDA, démence éthylique, démence du SIDA, hydrocéphalie chronique de l’adulte, maladie de hydrocéphalie chronique de l’adulte, maladie de CreutzfeldtCreutzfeldt--JakobJakob……

Une illustration de la perte d’autonomie Une illustration de la perte d’autonomie liée à la démence : la maladie d’Alzheimerliée à la démence : la maladie d’Alzheimer

Les manifestations cognitives de la maladie Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer

Les troubles psychoLes troubles psycho--comportementaux de la comportementaux de la maladie d’Alzheimermaladie d’Alzheimer

La prise en charge de la maladie d’AlzheimerLa prise en charge de la maladie d’Alzheimer

ConclusionConclusion

Les manifestations cognitives de la Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimermaladie d’Alzheimer

Les troubles de mémoireLes troubles de mémoire

Les troubles du langageLes troubles du langage

Les troubles praxiquesLes troubles praxiques

Les troubles gnosiquesLes troubles gnosiques

Les troubles des fonctions exécutivesLes troubles des fonctions exécutives


Mémoire épisodiqueMémoire épisodique

Mémoire de travailMémoire de travail

Mémoire sémantiqueMémoire sémantique

Mémoire impliciteMémoire implicite


Mémoire épisodiqueMémoire épisodique

Les troubles inaugurent la maladie d’AlzheimerLes troubles inaugurent la maladie d’AlzheimerMémoire la plus constamment affectée dans la maladie Mémoire la plus constamment affectée dans la maladie d’Alzheimerd’AlzheimerPerturbations de l’encodage, de la consolidation et du rappel Perturbations de l’encodage, de la consolidation et du rappel de l’informationde l’informationAbsence d’aide par l’indiçageAbsence d’aide par l’indiçageDifficultés à mémoriser des éléments nouveauxDifficultés à mémoriser des éléments nouveauxAltération des souvenirs d’épisodes vécusAltération des souvenirs d’épisodes vécusPrésence d’un gradient temporelPrésence d’un gradient temporelParticipation +++ à la DTSParticipation +++ à la DTS


Mémoire de travailMémoire de travail

Permet le maintien et la manipulation à court terme Permet le maintien et la manipulation à court terme d’une quantité limitée d’informationsd’une quantité limitée d’informationsImpliquée dans le contrôle volontaire de l’attentionImpliquée dans le contrôle volontaire de l’attentionLiens étroits avec les fonctions exécutivesLiens étroits avec les fonctions exécutivesAtteinte précoce et très importanteAtteinte précoce et très importanteParticipation +++ aux difficultés de la VQ Participation +++ aux difficultés de la VQ


Mémoire sémantiqueMémoire sémantique

Permet d’associer différents traits constitutifs à Permet d’associer différents traits constitutifs à un conceptun concept

Atteinte constante mais ne survient que dans un Atteinte constante mais ne survient que dans un 22ndnd tempstemps

Déficits aux épreuves de dénomination, d’évocation Déficits aux épreuves de dénomination, d’évocation lexicale, de complètement de phrases ou de lexicale, de complètement de phrases ou de vocabulairevocabulaire


Mémoire impliciteMémoire implicite

Mémoire procéduraleMémoire procéduraleEffets d’amorçageEffets d’amorçageCe système mnésique reste longtemps Ce système mnésique reste longtemps préservépréservéLa prise en charge peut s’appuyer sur cette La prise en charge peut s’appuyer sur cette mémoiremémoire

Les troubles du langageLes troubles du langage

Au début de la maladieAu début de la maladieManque du mot fréquentManque du mot fréquentCompensation par des périphrasesCompensation par des périphrasesParaphasies sémantiques peu fréquentesParaphasies sémantiques peu fréquentes

A un stade modéréA un stade modéréManque du mot plus fréquentManque du mot plus fréquentParaphasies sémantiques plus fréquentesParaphasies sémantiques plus fréquentesCompréhension altéréeCompréhension altéréeExpression écrite altéréeExpression écrite altérée

Au stade sévèreAu stade sévèreDésintégration complète du langage oral et écritDésintégration complète du langage oral et écritTableau proche de l’aphasie globaleTableau proche de l’aphasie globale

Les troubles praxiquesLes troubles praxiques

Apraxie idéomotriceApraxie idéomotriceDissociation Dissociation automaticoautomatico--volontairevolontairePeut passer relativement inaperçuePeut passer relativement inaperçue

Apraxie constructiveApraxie constructivePrécoce mais se manifeste peu dans le quotidienPrécoce mais se manifeste peu dans le quotidienDifficultés à effectuer des dessins en 2 ou 3 dimensionsDifficultés à effectuer des dessins en 2 ou 3 dimensions

Apraxie Apraxie idéatoireidéatoirePlus tardive mais plus évidente que l’apraxie idéomotricePlus tardive mais plus évidente que l’apraxie idéomotriceSe manifeste dans les AVQSe manifeste dans les AVQDifficultés à utiliser des objets et appareils complexes puis plDifficultés à utiliser des objets et appareils complexes puis plus simplesus simplesStratégies d’évitement pouvant retarder la constatation des trouStratégies d’évitement pouvant retarder la constatation des troublesbles

Apraxie de l’habillageApraxie de l’habillageFréquente dès le stade moyen d’évolutionFréquente dès le stade moyen d’évolutionDépendance de plus en plus importanteDépendance de plus en plus importante

Les troubles gnosiquesLes troubles gnosiques

Agnosie visuelleAgnosie visuelleDifficultés à identifier un objet à partir de la modalité Difficultés à identifier un objet à partir de la modalité visuellevisuelleSymptôme particulier : la prosopagnosieSymptôme particulier : la prosopagnosie

•• Difficulté à identifier des visagesDifficulté à identifier des visages•• Au stade précoce concerne les personnes peu connuesAu stade précoce concerne les personnes peu connues•• Puis extension aux personnes familières (difficile pour Puis extension aux personnes familières (difficile pour

l’entourage)l’entourage)

AnosognosieAnosognosiePerception erronée du sujet de son propre fonctionnement Perception erronée du sujet de son propre fonctionnement cognitifcognitifLien complexe entre autonomie, qualité de vie et Lien complexe entre autonomie, qualité de vie et anosognosieanosognosie

Les troubles des fonctions Les troubles des fonctions exécutives et du jugementexécutives et du jugement

Classiquement plus tardifsClassiquement plus tardifs

Peuvent être précocesPeuvent être précoces

Difficultés à entreprendre, planifier et terminer une Difficultés à entreprendre, planifier et terminer une action déterminéeaction déterminée

Retentissement socioprofessionnel +++Retentissement socioprofessionnel +++

Troubles du jugement liés à la coexistence de Troubles du jugement liés à la coexistence de troubles mnésiques et dysexécutifstroubles mnésiques et dysexécutifs

Les troubles psychoLes troubles psycho--comportementaux comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer

Maladie d’Alzheimer = maladie de la cognition & maladie du compoMaladie d’Alzheimer = maladie de la cognition & maladie du comportement et de la relation à rtement et de la relation à l’autrel’autre

Troubles très fréquents mais très variésTroubles très fréquents mais très variés

Moment de survenue fonction de :Moment de survenue fonction de :Stade d’évolution de la maladieStade d’évolution de la maladiePersonnalité antérieurePersonnalité antérieureEnvironnementEnvironnement

Parfois méconnus et souvent sousParfois méconnus et souvent sous--estimésestimés

Moins bien tolérés que les troubles cognitifsMoins bien tolérés que les troubles cognitifs

Motivent la plupart des placements en institutionMotivent la plupart des placements en institution

Facteurs étiologiques nombreux : lésions cérébrales, modificatioFacteurs étiologiques nombreux : lésions cérébrales, modifications de l’environnement, ns de l’environnement, affections somatiques, facteurs iatrogéniques…affections somatiques, facteurs iatrogéniques…


DépressionDépression

Troubles anxieuxTroubles anxieux

Troubles émotionnelsTroubles émotionnels

AgressivitéAgressivité

AgitationAgitation

Troubles psychotiquesTroubles psychotiques

Troubles des conduites élémentairesTroubles des conduites élémentaires


DépressionDépression

Très fréquemment observéeTrès fréquemment observée

Symptômes dépressifs plutôt que dépression majeureSymptômes dépressifs plutôt que dépression majeure

Peut être un signe précoce de la maladiePeut être un signe précoce de la maladie

En début d’évolution dépression peut être confondue avec En début d’évolution dépression peut être confondue avec apathie, désintérêt et irritabilitéapathie, désintérêt et irritabilité

La dépression aggrave la perte d’autonomieLa dépression aggrave la perte d’autonomie


Troubles anxieuxTroubles anxieux

Fréquence de l’ordre de 50% des casFréquence de l’ordre de 50% des cas

Un des signes les plus précocesUn des signes les plus précoces

Expression varie en fonction du stade d’évolutionExpression varie en fonction du stade d’évolution•• Au début : anxiété réactionnelle (prise de conscience des Au début : anxiété réactionnelle (prise de conscience des

troubles)troubles)•• Stade plus avancé : hypocondrie, déambulations, fugues, Stade plus avancé : hypocondrie, déambulations, fugues,

conduites d’opposition…conduites d’opposition…•• Angoisse d’abandon fréquente dans les stades évoluésAngoisse d’abandon fréquente dans les stades évolués


Troubles émotionnelsTroubles émotionnels

Relativement spécifiquesRelativement spécifiques

Fréquence de l’ordre de 30% des casFréquence de l’ordre de 30% des cas

Concernent les formes modérées et sévères de la maladieConcernent les formes modérées et sévères de la maladie

2 types de troubles2 types de troubles•• EmoussementEmoussement affectifaffectif•• Incontinence émotionnelleIncontinence émotionnelle•• Peuvent être associés ou nonPeuvent être associés ou non


AgressivitéAgressivité

Comportement courant chez les personnes atteintes de la Comportement courant chez les personnes atteintes de la maladiemaladie

Fréquence des manifestations augmente au cours de Fréquence des manifestations augmente au cours de l’évolutionl’évolution

Facteur déclencheur souvent repérable Facteur déclencheur souvent repérable (ex : changement (ex : changement d’environnement, maladie somatique, surd’environnement, maladie somatique, sur--stimulation…)stimulation…)

Altération cognitive globale Altération cognitive globale ⇒⇒ environnement perenvironnement perççu comme u comme éétranger et hostile tranger et hostile ⇒⇒ rrééaction agressiveaction agressive


AgitationAgitation

Trouble du comportement le plus fréquentTrouble du comportement le plus fréquent

Souvent associé à l’agressivitéSouvent associé à l’agressivité

Manifestations variables : comportements stéréotypés, piétinemenManifestations variables : comportements stéréotypés, piétinement, t, déambulations…déambulations…

En fin d’évolution, comportement répétitif de vocalisations En fin d’évolution, comportement répétitif de vocalisations élémentairesélémentaires

Fugue : 50 à 60% des cas, Fugue : 50 à 60% des cas, peut mettre en danger la vie du sujetpeut mettre en danger la vie du sujet

L’agitation a souvent un sensL’agitation a souvent un sens


Troubles psychotiquesTroubles psychotiques

Fréquence : 25 à 40%Fréquence : 25 à 40%

Apparaissent tardivementApparaissent tardivement

Survenue corrélée à un déclin cognitif plus rapideSurvenue corrélée à un déclin cognitif plus rapide

3 troubles, parfois associés, peuvent être observés3 troubles, parfois associés, peuvent être observés•• Idées délirantes (40% des cas environ)Idées délirantes (40% des cas environ)•• Troubles de l’identification (25 à 33% des cas)Troubles de l’identification (25 à 33% des cas)•• Hallucinations (10 à 50% des cas)Hallucinations (10 à 50% des cas)


Troubles des conduites élémentairesTroubles des conduites élémentaires

Troubles du comportement alimentaireTroubles du comportement alimentaire

Troubles de la sexualitéTroubles de la sexualité

Troubles du rythme veilleTroubles du rythme veille--sommeilsommeil

Prise en charge de la maladie Prise en charge de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer

La maladie prise progressivement le patient de son La maladie prise progressivement le patient de son autonomie et de sa personnalité, de son identitéautonomie et de sa personnalité, de son identité

Une prise en charge adaptée peut permettre d’offrir Une prise en charge adaptée peut permettre d’offrir de meilleures conditions de vie au patientde meilleures conditions de vie au patient

Rôle des médecins dans la lutte contre facteurs Rôle des médecins dans la lutte contre facteurs d’aggravation des troubles et dans information des d’aggravation des troubles et dans information des famillesfamilles


Maintien des fonctions cognitives et de Maintien des fonctions cognitives et de communicationcommunication

Maintien de l’autonomieMaintien de l’autonomie

En institutionEn institution


Maintien des fonctions cognitives et de Maintien des fonctions cognitives et de communicationcommunication

Garder un maximum d’activités et de contacts sociauxGarder un maximum d’activités et de contacts sociaux

Accompagner mais sans faire à la place deAccompagner mais sans faire à la place de

L’objectif n’est pas un apprentissage ni un entraînementL’objectif n’est pas un apprentissage ni un entraînement

Amener le patient à faire ce qu’il est capable de faireAmener le patient à faire ce qu’il est capable de faire

EviterEviter les situations d’échecsles situations d’échecs



Problème du maintien à domicile pour les patients Problème du maintien à domicile pour les patients vivant seulsvivant seuls

Rapprochement avec les enfants peut être envisagé Rapprochement avec les enfants peut être envisagé dans un nouveau logementdans un nouveau logement

Capacités d’adaptation doivent être suffisantesCapacités d’adaptation doivent être suffisantes



«« RoutiniserRoutiniser » la vie quotidienne» la vie quotidienne

Rendre certaines tâches automatiquesRendre certaines tâches automatiques

Aménagement du logementAménagement du logement

Maintien d’une activité physique quotidienneMaintien d’une activité physique quotidienne

Conduire le patient à des horaires réguliers aux toilettesConduire le patient à des horaires réguliers aux toilettes

Aide à la toilette avec une infirmière à domicileAide à la toilette avec une infirmière à domicile


En institutionEn institution

Ne pas infantiliser le patientNe pas infantiliser le patient

Stimuler, aider et guider dans les AVQStimuler, aider et guider dans les AVQ

Faire à la place de Faire à la place de ⇒⇒ oubli rapide de comment faire oubli rapide de comment faire ⇒⇒ ne sait ne sait plus faire plus faire ⇒⇒ perte dperte d’’autonomieautonomie

Laisser le patient Laisser le patient êêtre acteur dans les AVQ : marche, tre acteur dans les AVQ : marche, habillage, toilette, alimentationhabillage, toilette, alimentation

Soutenir avec des conseils orientSoutenir avec des conseils orientéés, clairs et calmess, clairs et calmes

ConclusionConclusion

Perte d’autonomie psychique liée à la démencePerte d’autonomie psychique liée à la démence

La démence prive insidieusement l’individu de sa capacité propreLa démence prive insidieusement l’individu de sa capacité propreà agir librement, de manière indépendanteà agir librement, de manière indépendante

Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de maintenir le plus longtemps possible cette nécessaire afin de maintenir le plus longtemps possible cette capacitécapacité

Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de respecter le plus longtemps possible ce qui nécessaire afin de respecter le plus longtemps possible ce qui est aussi un droitest aussi un droit

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