Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

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Page 1: Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

Degenerative dementia

Mixed dementia

Vascular dementia

Others

Alzheimer disease

Fronto-temporaldementia

Lewy bodies dementia

Others

Etiologies démences

Démences dégénératives

Démences

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Démence dégénérative

• Maladie d ’Alzheimer 75 % démences dégénératives

(Neary et al, 1986)

45 % démences(Cummings & Benson, 1992)

• Démence fronto-temporale• Démence à corps de Lewy disséminés• Dégénérescence cortico-basale• Formes à évolution démentielle des atrophies

corticales focales

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Autres démences dégénératives

• Paralysie supra-nucléaire progressive

• Maladie de Hungtington

• Maladie de Hallervorden-Spatz

• Atrophies multi-systématisées

• Démence et maladie de Parkinson

• Démence méso-limbique

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Définition de la démence

• DSM : III-R / IV

• CIM 10

• Réduction acquise des capacités cognitives

• Déficits cognitifs multiples

• Troubles de mémoire + + +

• Retentissement sur la vie socio-professionnelle

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Le concept (DSM) de démence exclut

• Débilité mentale

• Déficit cognitif limité à une fonction

• Syndrome confusionnel

• Syndrome dépressif

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Le diagnosticde Maladie d’Alzheimer

• Diagnostic de probabilité

• Diagnostic de certitude

– Plaques séniles

– Dégénérescence neurofibrillaire

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La maladie d’Alzheimer :paradigme du vieillissement

pathologique

• Lésions caractéristiques– Plaques Séniles : protéine amyloïde– Dégénérescence Neurofibrillaire : protéine tau

hyperphosphorylée

• Perte neuronale (?), synaptique + +

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a : plaques séniles b : DNF (A Delacourte, unité INSERM 422, Lillle)

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Précurseur du peptide amyloïde=APP

Peptide Abeta

ActivitéBeta secrétaseActivité gamma

secrétase

CN

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Profil biochimique variable selon pathologies dégénératives

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Stade 1

 Une seule région est touchée

Région transentorhinale

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Stade 2

Deux régions sont touchées

cortex transentorhinalet cortex entorhinal

affectées systématiquementau cours

du vieillissement cérébral

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Stade 3

Trois régions sont touchées

Région hippocampique

région vulnérableaffectée au cours du

vieillissement

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Stade 4

Aprés la région hippocampique

cortex temporal antérieur

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Stade 5

cortex temporal inférieur

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Stade 6

Cortex temporal moyen

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Stade 7

Simultanémentdans toutes les

régions corticales associatives(polymodales)

frontal antérieurtemporal supérieurpariétal inférieur

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Stade 8

Régions moins associatives(dites "unimodales")

Aire de Broca(aire de Brodmann 44)

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Stade 9

régions corticales primaires

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Stade 10

Dernier staded'invasion

Toutesrégions corticales

affectées

ainsi que denombreux noyaux

sous-corticaux

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MA et Acétylcholine

• Fragilité particulière des systèmes cholinergiques

• Déficit cholinergique corrélé aux symptômes cognitifs et psycho-comportementaux

• Déficit cholinergique : apparition relativement tardive ?

• Applications thérapeutiques

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Modifications cholinergiques dans la maladie d’Alzheimer

• Perte des neurones cholinergiques

• Diminution de l’activité de la ChAT

• Diminution ACh

AChEstérase

BuChEstérase

• Perte des récepteurs nicotiniques

• Perte tardive des recepteurs Muscariniques (M2)

Burghaus et al., 2000; Perry et al., 1978; Whitehouse et al., 1982

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ACh = acetylcholine; AChE = acetylcholinesterase; BuChE = butyrylcholinesterase; ChAT = choline acetyltransferase; CoA = coenzyme A.

AChE

AcetylCoA

CholineACh

Presynaptic neurone

Synaptic cleft

Postsynapticneurone

Cholinergic receptor

Acetate

CholineCholine+

+

Glial cell

ACh

AChE

BuChE

BuChE

ChAT

Synapse cholinergique

Adapté de Adem, 1992

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Mécanismes non spécifiques impliqués

• Mécanismes inflammatoires• Stress oxydant• Lésions vasculaires• Déficit en facteurs neurotrophiques• Apoptose

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Facteurs de risque Age Antécédents familiaux de démence Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ’ApoE) Sexe féminin (surtout après 75 ans) Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes,

athérosclérose, diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales) Rotterdam study

Bas niveau socio-culturel ATCD traumatisme crânien ATCD trisomie 21 Petite taille de périmètre crânien

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Facteurs de protection

Allèle 2 de l ’ApoE

Haut niveau socio-culturel

Oestrogénothérapie substitutive ?

AINS ?

Antioxydants (Vitamine E) ?

Activités de loisir : bricolage, jardinage, voyages (étude PAQUID)

Rôle du vin (étude PAQUID), de la bière (Rotterdam study) ?

Consommation de poisson (Rotterdam study)

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ApoE

65%

?

27%

?

1,9%

PS1

5,6%APP

0,4%PS2

0,1%

FormesSporadiques

> 90 %

FormesHéréditaires

< 10%

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Le diagnosticde Maladie d’Alzheimer

• Réalisé de façon tardive

• Non fait dans prés de 50 % des cas

Intérêt du diagnostic précoce ++stratégies thérapeutiquesplurimodalesvisant à ralentir l’évolution

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Début

premiers symptômes

Perte d’autonomie

Mort

ProgressionDes lésions

Années

Asymptomatiquedurée ?

Pré-démencedurée?

Démence8-10 ans

Les trois phasesde la maladie d’Alzheimer

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Maladie d’Alzheimer

• Troubles cognitifs

• Troubles psychologiques et

comportementaux

• Retentissement sur la vie quotidienne

• Perte progressive d’autonomie

Page 31: Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

Diagnostic précoce de la MALa méthodologie diagnostique

(1)

• InterrogatoireAntécédents personnels (niveau de scolarisation) et familiauxPlainte : patient / entourageComportement, performances en vie quotidienne

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Facteurs de risque Age Antécédents familiaux de démence Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ’ApoE) Sexe féminin (surtout après 75 ans) Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes,

athérosclérose, diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales) Rotterdam study

Bas niveau socio-culturel ATCD traumatisme crânien ATCD trisomie 21 Petite taille de périmètre crânien

Page 33: Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

Diagnostic précoce de la MALa méthodologie diagnostique

(2)Tests neuropsychologiques

• Troubles de la mémoire

– épreuve de rappel de mots (immédiate et différée) / rôle de l ’indiçage / présence d ’intrusions (test des 5 mots)

• Troubles du langage : set test d ’Isaac

• Troubles visuo-spatiaux : test de l ’horloge

• Le MMS : diagnostic de démence / suivi évolutif

Page 34: Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

Phase d’état de maladie d’AlzheimerTroubles cognitifs

• Troubles de la mémoire– Oubli des événements récents, perte des repères

historiques ou socio-culturels, atteinte des capacités d’apprentissage

• Troubles de l’orientation temporo-spatiale

• Troubles du langage– Discours pauvre, peu informatif, parfois

incohérent

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Phase d’état de maladie d’AlzheimerTroubles cognitifs

• Troubles praxiques– Apraxie visuo-constructive, réflexive, idéomotrice,

idéatoire, de l’habillage

• Troubles gnosiques– Anosognosie, agnosie visuelle, somatognosie

• Atteinte des fonctions exécutives– Raisonnement, capacités d’abstraction, planification,

contrôle…

• Troubles attentionnels

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Progression de la maladie

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17

repli sur soiperte d’intérêtdémotivation

apathie

opposition agressiveagression physiqueagression verbale

Conduites agressives agitation psychomotrice

déambulationfugues

agitationgestes stéréotypés

habillage/déshabillage

hallucinationsidées délirantes

troubles de l’identification

psychose

tristessepleurs

désespoirperte de l’estime

de soianxiété

culpabilité

dépression

McShane et al. Int Psychogeriatr. 1998;10(3): 253-260

déficits cognitifs

Troubles psychologiques et comportementauxdans la MA

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Diagnostic précoce de la MALa méthodologie diagnostique

(3) Imagerie cérébrale• Morphologique

– TDM, IRM– études volumétriques

• Fonctionnelle– TEMP, TEP, IRMf– activations cliniques et pharmacologiques– neurotransmisssion (ex : réceptologie)

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Phase d’étatde maladie d’Alzheimer

• Aggravation progressive des– troubles cognitifs : syndrome aphaso-apraxo-agnosique– psychocomportementaux

• Les troubles neurologiques apparaissent tardivement

Perte progressive de l’autonomie… à terme complète

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Démence à corps de Lewy

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Démence à corps de Lewy critères de Mc Keith (1996)

• Symptomatologie extrapyramidale

• Hallucinations visuelles

• Fluctuation du déficit cognitif

• Idées délirantes

• Symptômes dépressifs

• Chutes ou épisodes inexpliqués de perte de connaissance

• Hypersensibilité aux neuroleptiques

Page 42: Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

Second dementia with Lewy body international workshop

Amsterdam, 1998

• Symptomatologie extrapyramidale modérée

• Fluctuations des troubles cognitifs

• Troubles attentionnels marqués

• Troubles visuo-spatiaux

• hallucinations visuelles

• Troubles du comportement liés au SP

• Somnolence diurne excessive

• Dépression

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Démence fronto-temporale

* Conférence de consensus de Lund et Manchester(Brun et al, 1994)

Démences dégénératives fronto-temporales (DFT)

* Notion de syndrome entités anatomo-cliniques

• dégénérescences non spécifiques du lobe frontal• maladie de Pick• démences survenant dans le cadre de maladies du

motoneurone

Page 44: Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

50 60 80années

DTA

DFT

Nombredecas

démence « présénile »âge de début entre 45 et 65 ansexceptionnel après 75 anspic de fréquence fin 5éme décennie (Heston, 1982)

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Démence fronto-temporale

Hétérogénéité clinique + + + sexe ratio : 1 Terrain familial début insidieux + + +

évolution progressive Diagnostic post-mortem possible (Barber et al.,

1995)

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Démence fronto-temporale

• Motif de consultation

– pathologie psychiatrique / démence atypique

– médecine du travail ou ANPE

– problèmes médico-légaux (Mendez et al., 2000)

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Démence fronto-temporale

• Présentation– Sd frontal indifférence aux propos de l ’accompagnant négligence ou excentricité vestimentaire

• Entretien– items EDF

• Anosodiaphorie sinon anosognosie (plus rare)– pas de plainte (cognitive / comportement)– plaintes somatiques possibles

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Troubles du contrôle de soiAu moins un signe

- perte des convenances sociales / désinhibitioncomportementale

- désinhibition verbale

- irritabilité / colère

- troubles du contrôle des émotions

- hyperoralité

- conduites alcooliques

- instabilité motrice

100 %

70%

48%76%49%86%41%81%

Négligence physique 95%Troubles de l’humeurAu moins un signe

- tristesse apparente

- indiff érence aff ective

- hyperémotivité

- anxiété

- exaltation

100%

34%78.5%48%46%34%

Manifestation de baisse d’intérêtAu moins un signe

- désintérêt social

- apathie

- assoupissement diurne

- persévérations idéiques

100%

100%94%46%39%

Pasquié et Lebert

EDF

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Versantdésinhibé

- impatience, hyperactivité sans objet

- jovialité, indiff érence aff ective

- désinsertion sociale

- troubles du comportement prédominants / trou-bles cognitif s

Versant apathique - I nertie, aspontanéité

- Perte de la volonté, indiff érence

- Rigidité mentale, persévérations

- I ncontinence précoce

Versantstéréotypies

- stéréotypies comportementales marquées

- éléments compulsif s, ritualisation

(Neary et Snowden, 1996) 

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Démence fronto-temporale

• Dysfonctionnement exécutifdéfaut d’élaboration des stratégies intellectuellesperte des initiatives défaut de jugement altération des capacités d’abstraction, de planification, d’organisation

……..

• Troubles attentionnels

• Troubles du langage

• Troubles de la mémoire

• Orientation temporo-spatiale préservée

• Pas de troubles apraxiques précoces

• Aptitudes visuo-constructives préservées