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Prise en charge d’une personne atteinte de polyarthrite

rhumatoïdeSupport de cours M.O.Struss IFSI Colmar

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1. Définition

• Rhumatisme inflammatoire chronique • Maladie auto-immune • Susceptible d’entraîner des déformations et des

destructions articulaires • Épanchement et gonflement articulaires: la membrane synoviale sécrète un liquide qui s’accumule

dans l’articulation (inflammation synoviale déclenchée par un antigène inconnu)

• les cellules de la membrane synoviale se multiplient, prolifèrent de façon anormale et envahissent peu à peu l’articulation

• Maladie systémique entraînant des manifestations extra articulaires.

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2.Evolution

• Évolue par poussées avec périodes de rémissions.

• Non traitée ,entraîne un handicap +/-

important ( activités quotidiennes.)

• Peut mettre en jeu le pronostic vital

• Guérison spontanée rarissime

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3. facteurs prédisposant

• Sexe: femme • Age: entre 40 et 60 ans• Maladie multifactorielle: facteurs génétiques environnementaux psychologiques hormonaux Immunologiques alimentation ?Mécanismes de déclenchement inconnus

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4. Signes cliniques

4.1. Atteinte articulaire :

souvent bilatérale et symétrique.

• Peut atteindre une seule articulation au départ.

• Atteinte destructive et déformante.

• toutes les articulations: principalement celles des doigts, mains ,poignets, pieds,rachis cervical → risque de compression médullaire

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Atteinte la plus fréquente: mains et pieds

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4.2. Douleurs

4.2.1.Douleur inflammatoire

- prédominance nocturne, pouvant provoquer des insomnies.

- pas calmée par le repos

- plus accentuée durant la 2ème partie de la nuit et le matin au réveil

- nécessite un dérouillage matinal .

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4.2.2 Douleur mécanique• Due aux lésions du cartilage, de l’os, des tendons• Secondaire à la prolifération de la synoviale qui

« grignote » le cartilage et l’os• À l’action néfaste des enzymes contenus dans le liquide

synovial survient à l’effort aggravée par l’utilisation de l’articulation touchée plus intense en fin de journée calmée par le repos,la chaleur

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4.3. Déformations

Peuvent être associées si la maladie a déjà évolué

4.4. Signes généraux

Douleurs constantes et insomniantes entraînent:

• Asthénie qui retentit sur l’état général

• Amaigrissement

• Température 37°5 – 38°

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4.5. Signes associés4.5.1. atteintes vasculaires et cutanéesSyndrome de Raynaud :crise de vasoconstriction

artériolaireNodules rhumatoïdes : tuméfactions sous cutanées4.5.2. Poumon cœur Pleurésie Fibrose pulmonaire Péricardite Endocardite

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4.5.3. Œil :Syndrome sec: sécheresse de l’œil et /ou de la bouche (diminution ou arrêt de la sécrétion des glandes lacrymales salivaires)Scléromalacie :altération avec ramollissement de la sclérotique de l’oeil.

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4.5.4. Nerfs

Syndrome du canal carpien

du à la compression du nerf médian dans le canal carpien

Signes:

Fourmillements, engourdissement souvent nocturnes.

hypoesthésie des trois 1ers doigts

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5. signes biologiques

Sanguins:Syndrome inflammatoire VS ↑ CRP ↑ Bilan immunologiqueanticorps anti-peptides citrullinés (anti CCP) spécifiques de la maladie

Ponction articulaire: GB> 2000/mm3

Stérile

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6. Rôle IDE: Traitement médicamenteux

Appliquer et surveiller l’efficacité des thérapeutiques:

- ttt symptomatiques: antalgiques, corticoïdes, anti-inflammatoires,

- ttt de fond: immunosuppresseurs, biothérapies

Obtenir la coopération du patient et de son entourage

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Expliquer :- déroulement , durée, modalités de prises.

reprise de la maladie à l’arrêt du traitement.

- respect strict de la PM, éviter les oublis- nécessité de faire les examens prescrits

Dépister les complications et les effets secondaires les signaler au médecin (cf cours Dr MESSER)

aider le patient à exprimer ses difficultés, écouter ses plaintes / traitements

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6.1.Traitements symptomatiques:

6.1.1.Antalgiques périphériques:

• action au siège de la douleur (articulation), pas sur l’inflammation ni sur l’évolution PR

• La prise à « la carte » semble la plus adaptée dans la PR.

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• prendre des douches chaudes ( pas en phase inflammatoire) le matin pour diminuer et supprimer les « raideurs au réveil »

• chaleur sur l’articulation entre les poussées inflammatoires soulage les douleurs mécaniques;

• glace: sur articulation en poussée inflammatoire.

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6.1.2. Anti inflammatoires non stéroïdiens

• efficacité immédiate• action sur douleur et inflammation,pas sur

l’évolution de la PR• Effets secondaires: brûlures gastriques, risque

d’ulcère,d’ hémorragie digestive.• Risques d’aggravation d’un asthme,d’éruption

allergique• pas D’AINS sans avis médical si traitement

anticoagulant• Ne jamais associer des AINS entre eux,ni avec de

l’aspirine si dose supérieure à 2g/jour• Ne jamais dépasser les doses prescrites• Respecter les délais entre 2 prises.

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Anti inflammatoires non stéroïdiens

• Prise AINS au milieu du repas avec 1 grand verre d’eau

• Si douleurs nocturnes et/ou dérouillage matinal trop long,prendre l’AINS au coucher, debout,avec un grand verre d’eau.

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6.1.3. Corticoïdes

• action sur la douleur et l’inflammation. • Un traitement quotidien par petites doses

pourrait freiner l’évolution de la PR• Voies d’administration :

- per os,

-IVD ou perfusion,

- voie locale (infiltration), intra ou péri articulaire

- voie percutanée sur l’articulation(gel,crème)

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Corticoïdes

• Efficacité et tolérance : fonction de la dose • 1 dose ≤ 7,5mg/j peu ou pas toxique• Heures de prises:- prendre une partie de la dose journalière le

soir au coucher:PR douleurs nocturnes (inflammatoires) l’efficacité de la cortisone est améliorée.

• La répartition de la dose journalière en 2 prises peut permettre de diminuer la dose quotidienne.

• 1 prise unique le matin uniquement si troubles du sommeil liés au ttt.

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Corticoïdes

• Effets secondaires (cf cours 1ère année)-Fragilité capillaire(hématomes lors des chocs)-Gonflement du visage-Fonte musculaire-HTA: régime sans sel ou peu salé-Troubles métaboliques:régime pauvre en

graisses, sucres-Infection: consulter si fièvre,symptômes

‘infection(ORL, pneumo, urinaire, cutanée)-Ostéoporose: alimentation riche en calcium,vit. D-Athérosclérose-CataractePas d’interruption brutale du traitement.

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6.2.Traitements de fond début le + tôt possible• INFORMER :• peuvent prévenir ou limiter les destructions

articulaires, ralentir l’évolution, voire éradiquer la maladie

• Visent à contrôler les manifestations inflammatoires cliniques de la maladie

• traitements lourds et contraignants, • Efficacité retardée(1 à 3 mois), parfois,

changement de molécule nécessaire• durée: plusieurs mois à plusieurs années.• Lorsque les douleurs sont calmées le

traitement symptomatique peut être arrêté, le traitement de fond doit être poursuivi.

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Traitements de fond

Rôle IDE: éducation• examens prescrits/surveillance

ttt :sang,urines,RX, EFR,ECG• Dépister et traiter les foyers infectieux avant et

pendant les traitements:ORL,pneumo,urinaires,cutanés

• Hygiène dentaire rigoureuse,contrôles chez le dentiste

• Pas de soins de pédicure intempestifs, faire appel à un professionnel

• contraception efficace• Prévenir le médecin en cas:- de vaccination - de désir de grossesse (pour l’homme ou la femme)- d’intervention chirurgicale

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6.2.1. immunosuppresseurs

Entraînent : baisse immunité, augmentat° risque infect° , augmentat° risque de cancer

Méthotrexate ® :IM,SC, Novatrex ® per os

Atteinte lignées sanguines• NFS , plaquettes av ttt 1X/sem.(3mois)

1x/moisRisque fibrose hépatique :bilan hépatique

av. ttt 1X/moisAvertir le médecin en cas de:- trouble digestifs,

nausées,vomissements, brûlures gastriques, diarrhées

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Risque d’infect°:T°Risque pneumopathie immuno-

allergique ou fibrose pulmonaire: RX poumons + EFR av. ttt ou si toux,dyspnée

• Arrêter immédiatement le traitement en cas d’apparition de toux, fièvre, essoufflement

Eruption cutanée,aphtes dans la bouche

Risque tératogène

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immunosuppresseurs

Arava®:• Atteinte lignées sanguines: NFS plaquettes

ttes ls 2 sem. Pdt 6 mois puis ts les 2 mois• augmentation TA :faire prendre

régulièrement TA• chute des cheveux (pas de calvitie),prurit

eczéma , urticaire• Hépatite médicamenteuse: bilan hépatique

1x/mois pdt 6 mois puis 1X/2mois ,diarrhée,perte de poids

• Stomatite• infection

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6.2.2. biothérapiescf cours Dr Messer

thérapeutiques ciblées sur des molécules du système immunitaire: contrôlent voire stoppent la maladie

associées au Méthotrexate ® ou Arava ®

• Anti-TNF alpha :- Rémicade ® (perfusions IV ) - Humira ® SC - Enbrel ® SCPM :rhumatologue , hospitalierEffets 2aires variables:infectionTuberculoseAllergieAggravat° insuffisance cardiaque

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• Autres biothérapies:Rituxan® Mabthera® ( perfusions IV)Orencia ® (perfusion IV)-faire les examens de dépistage d’une

tuberculose avant mise en route du traitement

- Prendre T° pas d’injection en cas de fièvre

- Changer les sites d’injection- Prévenir le médecin en cas d’allergie

(rash cutané)

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6.3. Traitements locaux

Effet antalgique, anti-inflammatoire,destruction du pannus synovial

• Évacuation d’épanchements articulaires• Infiltrations intra articulaires → Corticoïdes→ Synoviorthèse: injection intra articulaire d’un

produit isotopique ou chimique Agit sur l’inflammation Détruit la synovite proliférante

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6.4. Chirurgie orthopédique

• Synovectomie :permet l’exérèse du pannus synovial (épaule ,genou, poignet)

• Arthrodèse :blocage d’une articulation détruite et douloureuse

• Prothèses :hanche genou, épaule, coude, cheville

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7. Rôle IDE: Évaluation du handicap

2 symptômes dominent:

douleur incapacité fonctionnelle:

- phase de début, articulations tuméfiées, mais non détruites

Après dérouillage, gêne fonctionnelle peu importante

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7.1. Bilan fonctionnel

7.1.1. Atteinte des épaules et des coudes

• Difficultés: se laver, s’habiller, écrire,faire le ménage, les courses, préparer les repas

• atteindre un objet situé en hauteur ou simplement porter la main à la bouche

• La position de repos adoptée spontanément pour ne pas souffrir contribue à l’enraidissement de l’articulation

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7.1.2. Atteinte poignets et des mains• Altère la qualité et la stabilité des prises• Entraîne des difficultés pour tenir,couper,

porter, laver, repasser.7.1.3. Atteinte des hanches - genoux - chevilles difficultés:• station debout prolongée,• marche, • passages position assise/ debout 7.1.4. Atteinte des pieds• difficultés à se chausser

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7.1.5. Atteinte du rachis

• Entrave les mouvements de la tête

Dans tous les cas possibilité:

• Alitement lors de poussées inflammatoires

• perte d’autonomie moyenne,

• gestes quotidiens difficiles.

• Prévention des attitudes vicieuses

• Prévention des troubles du décubitus

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7.2. Bilan situationnel

Inscrit la personne dans son milieu de vie• Environnement humain présent :Famille, amis aides à domicile• Domicile :Escaliers, ascenseur, maison, appartementActivités Profession• LoisirsModes de déplacement( voiture, transports en

commun)

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Projet individualisé de rééducation

Solutions d’aide à l’autonomiepermettre:

le maintien à domicile,

l’activité professionnelleles activités de loisir

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7.3. Éducation du patient (hors traitement médicamenteux)

7.3.1. Orthèses

→ les porter,surtout en période douloureuse et inflammatoire

la nuit: au moment du repos des articulations afin qu’elles soient en bonne position.

pour les activités de la vie quotidienne:

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But:

réduire la douleur et l’inflammation

maintenir ou de corriger les postures

exécuter des activités manuelles (devenues pénibles en raison de douleurs, de raideur ou de faiblesse)

Surveillance:

2 fois par an: fragilité cutanée, poussées inflammatoires, déformations

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7.3.2. Chaussures et semelles orthopédiquesLes adapter au handicap

• Chaussures souples,légères,bout arrondi, sans couture sur le dessus, semelles crêpe,talon 3cm.

• Semelles conseillées lorsqu’il y a déformation.

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7.3.3. Entretien articulaire

rééducation et exercices de prévention des raideurs articulaires en dehors des poussées inflammatoires

Éviter les positions en flexion.

Respecter le temps de dérouillage matinal

Temps de repos: régulier pour économiser les articulations

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7.4.4.Techniques d’économie articulaire:

Cf cours Mme Foureson→ Apprendre les nouveaux gestes But:Diminuer les contraintes néfastes sur les

articulationsRetarder l’apparition des douleurs et des

déformations→ Utiliser les aides techniques But:Faciliter et compenser certaines fonctionsÉviter le surmenage articulaire

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7.4.5. Hygiène de vie

Préserver les articulations• Repos physique• Éviter traumatismes longues périodes assis mouvements brusques station debout prolongée marche prolongée• Ensoleillement suffisant• Exercice physique régulier (aquagym relaxation)

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7.4.6. Alimentation

• Éviter l’excès de poids→ surcharge pour les articulations→ peut aggraver les lésions cartilagineuses des

membres inférieurs (articulations portantes)• Manger varié et équilibré.- Aliments riches en calcium- Supplémentation en acides gras(gélules huile

de bourrache ou d’onagre)- Huiles: varier- Poissons gras: - Régime adapté aux effets indésirables des

traitements médicamenteux (corticoïdes)- Boire 2l/j

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7.4.7. Hygiène habillement

• Vêtements amples facile à mettre (utiliser les aides )

• Hygiène soins bucco-dentaires

• Soins des yeux si syndrome sec

Prévention du risque infectieux (soins des plaies ,des infections ORL pulmonaires…

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7.4.8. Activité professionnelle

• Au début arrêts de travail • Travail à mi-temps thérapeutique possible

(après 3 mois d’arrêt de travail)• arrêt définitif parfois nécessaire avec mise

en invalidité.• Parfois nécessité d’aménager ou de changer

de poste de travailAménagement des horaires→ favoriser la liaison entre les différents

services sociaux→ communiquer les coordonnées des

associations

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7.4.9. Retentissement psycho affectif

• Caractère chronique• Asthénie • Si pas de signes visibles → incompréhension

de l’entourage• Survenue imprévue des poussées

inflammatoires• Sans ttt :Invalidité croissante ↓autonomie• Apparition de déformations visibles• Difficultés financières et

professionnelles:maladie prise en charge à 100% par la sécu.

• Arrêts de travail fréquents

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conclusion

• La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge globale par une équipe multidisciplinaire tant au niveau physique que psychologique.

• Les associations de malades jouent un rôle important afin de maintenir un réseau de communication et de soutien.

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• Je vous remercie pour votre attention et votre participation.

• Bonnes fêtes de Pâques…

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Rendez vous maintenant dans le monde réel…

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Support de cours

M.O. STRUSS

IFSI Colmar

Support de cours M.O. STRUSS 2010 IFSI Colmar