Chapitre 18 Item 192 – UE 7 – Polyarthrite rhumatoïde I. Polyarthrite ...

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Chapitre 18 Item 192 UE 7 Polyarthrite rhumatoïde I. Polyarthrite rhumatoïde : épidémiologie et physiopathologie II. Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce « urgent » III. Autoanticorps IV. Évolution dune polyarthrite rhumatoïde V. Suivi et surveillance dun malade atteint dune polyarthrite rhumatoïde VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde. Argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient au long cours. COFER Savoir distinguer, précocement dès le début, une polyarthrite rhumatoïde des autres causes de polyarthrite sur des arguments cliniques, radiologiques ou biologiques. Connaître les stratégies dimagerie permettant le diagnostic précoce. Connaître lépidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que la physiopathologie et ses conséquences au plan thérapeutique. Connaître lévolution clinique, biologique et radiologique de la polyarthrite rhumatoïde et connaître les signes cliniques, radiologiques ainsi que les complications de la polyarthrite rhumatoïde à sa phase détat. Connaître les principes généraux du traitement de la polyarthrite rhumatoïde et sa surveillance, connaître les buts de ses traitements.
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  • Chapitre 18 Item 192 UE 7 Polyarthrite rhumatode

    I. Polyarthrite rhumatode : pidmiologie et physiopathologie

    II. Polyarthrite rhumatode dbutante : un diagnostic prcoce urgent

    III. Autoanticorps

    IV. volution dune polyarthrite rhumatode

    V. Suivi et surveillance dun malade atteint dune polyarthrite rhumatode

    VI. Traitement de la polyarthrite rhumatode : principes gnraux

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    Objectifs pdagogiques

    Nationaux

    Diagnostiquer une polyarthrite rhumatode.

    Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient au long cours.

    COFER

    Savoir distinguer, prcocement ds le dbut, une polyarthrite rhumatode des autres causes de

    polyarthrite sur des arguments cliniques, radiologiques ou biologiques. Connatre les stratgies

    dimagerie permettant le diagnostic prcoce.

    Connatre lpidmiologie de la polyarthrite rhumatode, ainsi que la physiopathologie et ses

    consquences au plan thrapeutique.

    Connatre lvolution clinique, biologique et radiologique de la polyarthrite rhumatode et connatre les

    signes cliniques, radiologiques ainsi que les complications de la polyarthrite rhumatode sa phase

    dtat.

    Connatre les principes gnraux du traitement de la polyarthrite rhumatode et sa surveillance, connatre

    les buts de ses traitements.

  • Connatre les contre-indications, les complications et la surveillance des : AINS, corticodes et

    mthotrexate au cours de la polyarthrite rhumatode.

    __________________________________________________________________________________

    I Polyarthrite rhumatode : pidmiologie et physiopathologie

    La polyarthrite rhumatode est le plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (prvalence estime

    entre 0,3 et 0,8 % de la population adulte). Lge moyen du dbut est cinquante ans mais elle peut dbuter

    prcocment entre quinze et trente ans ou tardivement aprs soixante-dix ans. La polyarthrite rhumatode est

    trois fois plus frquente chez la femme avant soixante ans mais cette diffrence de sex-ratio sattnue

    progressivement au-del de soixante-dix ans.

    La polyarthrite rhumatode est une maladie de cause inconnue mais favorise par certains terrains gntiques

    (HLA-DR4, antcdent familial de PR), le tabagisme et probablement influence par les strodes sexuels

    (maladie frquente chez les femmes, amliore transitoirement par la grossesse).

    La synovite inflammatoire est la lsion lmentaire responsable de la destruction articulaire .

    A Phase dinitiation

    Le mcanisme de dclenchement du processus pathologique reste inconnu. Le premier vnement pourrait tre

    une rponse inflammatoire non spcifique un stimulus encore non identifi, avec accumulation locale de

    monocytes/macrophages qui produisent des cytokines pro-inflammatoires comme lIL-1, le TNF et lIL-6.

    B Phase de recrutement et inflammation

    Les macrophages contribuent ensuite au recrutement des lymphocytes T et polynuclaires sanguins, grce

    laction de cytokines activit chimiotactique et laugmentation, par le TNF, de lexpression des molcules

    dadhsion sur les cellules endothliales.

    Les macrophages interagissent in situ avec les lymphocytes T en leur prsentant des peptides antigniques

    associs aux molcules du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH). Cette activation est ensuite amplifie

    par les lymphocytes T CD4 +, responsables dactivations cellulaires en cascade, de la production accrue de

    cytokines et de molcules effectrices, amplifiant linflammation locale et provoquant des destructions

    tissulaires.

  • C Rle des cytokines

    Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rle pathognique cl sur les processus dinflammation, de

    prolifration synoviale et de destruction du cartilage. Il existe dans larticulation rhumatode un dsquilibre

    entre les cytokines action pro-inflammatoire, comme le TNF, lIL-1 et lIL-6, prsentes en excs, et les

    cytokines action anti-inflammatoire, reprsentes par lIL-10, lIL-4, lIL-13, les rcepteurs solubles du TNF

    et lantagoniste du rcepteur de linterleukine 1 (IL-1RA), qui sont prsents en quantit insuffisante et ne

    peuvent bloquer laction des premires.

    Des cytokines favorisant langiogense et la prolifration cellulaire sont galement prsentes dans la membrane

    synoviale : TGF (Transforming Growth Factor ), VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), PDGF

    (Platelet-Derived Growth Factor) et FGF-1 et 2 (Fibroblast Growth Factors 1 and 2). Cette angiogense est

    indispensable au recrutement des lymphocytes, macrophages et polynuclaires neutrophiles sanguins. Ces

    cytokines et leurs rcepteurs sont des cibles thrapeutiques particulirement importantes.

    D Rle des lymphocytes B

    Des lymphocytes B sont activs localement par les lymphocytes T CD4 +. Ils se multiplient et se diffrencient

    en plasmocytes qui produisent des immunoglobulines polyclonales et du facteur rhumatode (FR). Ceux-ci

    participent au mcanisme lsionnel de la polyarthrite rhumatode. Ils interviennent dans les lsions de

    vascularites par lintermdiaire de dpts de complexes immuns FR-IgG sur les parois vasculaires. Les FR la

    surface des lymphocytes B prsentent de faon efficace des peptides antigniques aux lymphocytes T.

    E Rle des polynuclaires neutrophiles

    Laugmentation anormale du nombre des polynuclaires neutrophiles dans le liquide synovial des sujets atteints

    de polyarthrite rhumatode serait due un exsudat, lui-mme favoris par la production locale de facteurs

    chimiotactiques, produits de lactivation du complment et de lactivation cellulaire locale. En rponse

    lingestion de complexes immuns et lactivation locale par les cytokines et chimiokines, les polynuclaires

    neutrophiles infiltrs dans la synoviale produisent des mtabolites de loxygne et dautres mdiateurs de

    linflammation, dont les mtabolites de lacide arachidonique, qui renforceraient les phnomnes

    inflammatoires.

  • F Angiogense et fabrication du pannus synovial

    Les lsions observes initialement sont dues une atteinte microvasculaire et un infiltrat privasculaire par

    des cellules mylodes, puis des lymphocytes. Latteinte vasculaire, segmentaire ou focale, inclut des

    microthromboses et une novascularisation. On note galement une hyperplasie des cellules synoviales. Le tissu

    synovial inflammatoire et prolifratif, ou pannus , tend recouvrir le cartilage articulaire et serait le sige de

    la production denzymes, responsables de la destruction du cartilage et de los.

    II Polyarthrite rhumatode dbutante : un diagnostic prcoce urgent

    Les thrapeutiques modernes (mthotrexate et biothrapies) ont transform le pronostic de la PR, maladie

    autrefois trs invalidante et maintenant compatible chez plus de 80 % des patients avec une vie prive et

    professionnelle normale.

    Ces thrapeutiques sont dautant plus efficaces que le traitement de fond est dbut rapidement, avec donc

    labsolue ncessit dun diagnostic prcoce, si possible au cours des trois premiers mois dvolution.

    A Diffrentes manifestations de la polyarthrite rhumatode dbutante

    1 Polyarthrite bilatrale, symtrique et nue

    Le patient consulte pour :

    des douleurs articulaires dhoraire inflammatoire (fin de nuit et petit matin) associes une raideur

    matinale dune dure comprise entre trente minutes et plusieurs heures ;

    elles sont localises sur les poignets, les MCP, les IPP mais aussi les MTP, les genoux, les paules, les

    chevilles et plus rarement les hanches ;

    les douleurs stendent progressivement devenant fixes, bilatrales et symtriques.

    Le mdecin confirme par son examen physique lexistence darthrites : les articulations douloureuses sont

    gonfles, chaudes, parfois rouges, enraidies :

    le poignet est souvent le sige dune tumfaction synoviale qui stend vers le dos de la main ;

    les articulations des doigts sont gonfles (obligeant enlever les bagues) et douloureuses lors la pression

    latrale (squeeze test) ;

    les genoux tumfis prsentent un panchement articulaire (choc rotulien) souvent ponctionnable.

  • 2 Polyarthrite aigu fbrile

    Dans 10 15 % des cas, il sagit dune polyarthrite aigu fbrile avec altration de ltat gnral et fivre

    suprieure 38,5 C.

    3 Autres manifestations

    Rarement (10 % des cas), dautres manifestations peuvent tre rvlatrices :

    atteinte rhizomlique (atteinte prdominante de la ceinture scapulaire et du bassin) : plus frquente

    aprs soixante-cinq ans ;

    monoarthrite du poignet ou du genou ou tnosynovite isole ;

    rhumatisme intermittent avec pousse monoarticulaire, trs inflammatoire, dvolution spontanment

    rgressive en vingt-quatre quarante-huit heures sans squelle.

    La polyarthrite rhumatode dbutante sassocie un syndrome inflammatoire dans 90 % des cas.

    B Diagnostic diffrentiel

    Au stade de dbut de la polyarthrite rhumatode, plusieurs diagnostics diffrentiels peuvent tre voqus :

    une polyarthrite infectieuse. Les infections virales saccompagnent plus souvent darthralgies que

    darthrites et leur gurison est habituellement rapide ; une polyarthrite dorigine bactrienne est une

    ventualit rare, observe en cas de dficit immunitaire svre ; lendocardite infectieuse, la maladie de

    Lyme et la maladie de Whipple doivent tre voques en cas de polyarthrite atypique persistante ;

    une polyarthrite microcristalline. Au-del de soixante ans, la chondrocalcinose peut parfois se manifester

    par une polyarthrite chronique. Lanalyse des radiographies articulaires et la recherche systmatique de

    microcristaux dans le liquide articulaire permettent habituellement daffirmer le diagnostic. Une goutte

    vue tardivement, ou traite par la corticothrapie, peut galement se manifester par une polyarthrite

    chronique. Habituellement, les tophus se distinguent cliniquement des nodules rhumatodes.

    Lhyperuricmie chronique, les radiographies et lchographie articulaires, ainsi que la recherche de

    microcristaux dans le liquide articulaire permettent de confirmer le diagnostic de goutte ;

  • un autre rhumatisme inflammatoire chronique. Chez une femme jeune, le lupus rythmateux dissmin

    doit tre voqu, surtout en cas darthralgies migratrices. Parmi les spondyloarthrites, les formes

    priphriques du rhumatisme psoriasique peuvent ressembler fortement la polyarthrite rhumatode.

    C Explorations complmentaires

    Aprs linterrogatoire et lexamen clinique, on peut dans la plupart des cas voquer le diagnostic de polyarthrite

    rhumatode dbutante si la polyarthrite est bilatrale, symtrique et nue. Cependant, certaines explorations

    complmentaires sont indispensables.

    1 Explorations radiologiques devant une suspicion de polyarthrite rhumatode dbutante

    On doit raliser :

    des radiographies bilatrales et comparatives :

    des mains et poignets de face,

    et des pieds (trois quarts et face) ;

    une radiographie du bassin ;

    des radiographies des autres articulations sige dune arthrite clinique (genoux par exemple) ;

    une radiographie de thorax (face et profil).

    Ces examens sont raliss dans le but dliminer dautres diagnostics (recherche dadnopathies sur la

    radiographie de thorax pouvant faire voquer une sarcodose, liser de chondrocalcinose, sacro-iliite

    inflammatoire, etc.), de rechercher la prsence drosions caractristiques des articulations des mains et des

    pieds (elles sont exceptionnelles la phase de dbut, leur prsence tant alors de mauvais pronostic) et de servir

    de rfrence pour la surveillance volutive ultrieure.

    La radiographie standard est le plus souvent normale. Lutilisation de lchographie des mains ou des pieds et

    de lIRM se dveloppe actuellement dans le but de confirmer (ou de montrer prcocement) lexistence dune

    synovite, de confirmer ou dinfirmer lexistence drosions articulaires et de dfinir le sige prcis de latteinte

    articulaire.

    2 Explorations biologiques devant une suspicion de polyarthrite rhumatode dbutante

    a

  • Biologie usuelle

    Il faut effectuer : numration-formule sanguine, VS, CRP, bilan hpatocellulaire (ASAT, ALAT, -GT,

    phosphatases alcalines), cratinmie, bandelette urinaire la recherche dune protinurie ou dune hmaturie.

    b

    Examen du liquide synovial

    Tout panchement intra-articulaire accessible doit tre ponctionn pour une analyse bactriologique,

    cytologique et pour la recherche de microcristaux. La ponction soulage la douleur et lanalyse oriente le

    diagnostic. Il sagit, au cours de la polyarthrite rhumatode, dun liquide inflammatoire non spcifique, riche en

    cellules, majorit de polynuclaires neutrophiles. Parfois, la formule est prdominance lymphocytaire. Le

    dosage du complment ou des autoanticorps dans le liquide articulaire nest pas utile en pratique quotidienne.

    III Autoanticorps

    A Facteur rhumatode

    Le facteur rhumatode (FR) est une immunoglobuline, de type IgM le plus souvent, ayant une activit anticorps

    dirige contre les immunoglobulines G humaines ou animales. Il tait classiquement recherch par la raction

    de Waaler-Rose (globules rouges de mouton sensibiliss par du srum de lapin antiglobules rouges de mouton,

    la raction se faisant contre les immunoglobulines antiglobules rouges) ou le test au latex (particules de

    polyester recouvertes dimmunoglobulines humaines, seuil de positivit : 1/80e de dilution). Actuellement, la

    dtection du FR par nphlomtrie laser (technique automatisable exprime en units) ou par technique ELISA

    est la plus rpandue et la plus sensible (seuil : 20 UI/mL).

    Au dbut de la polyarthrite rhumatode, la recherche de FR est positive dans 50 60 % des cas environ. La

    prsence dun taux significatif de facteur rhumatode ds le dbut de la maladie est un lment de mauvais

    pronostic. Mais la prsence de facteur rhumatode est loin dtre synonyme de polyarthrite rhumatode : le FR

    nest ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic. Sa spcificit est de 75 85 % et sa sensibilit de

    70 80 % (tableau 18.1).

    Tableau 18.1 Prvalence des FR IgM dans diffrentes affections.

    Prvalence des FR IgM > 1/64 en agglutination

  • > 20 UI/mL en ELISA

    Prvalence des FR IgM > 1/64 en agglutination

    > 20 UI/mL en ELISA

    Chez le sujet sain

    < 50 ans

    > 70 ans

    5 %

    15 %

    Rhumatismes inflammatoires

    Polyarthrite rhumatode

    Syndrome de Gougerot-Sjgren

    Lupus systmique

    Sclrodermie

    Rhumatisme psoriasique priphrique

    Spondyloarthrite

    70-80 %

    3080 %

    2030 %

    1020 %

    1015 %

    < 10 %

    Infections chroniques

    Leishmaniose

    Endocardite bactrienne

    Lpre

    Tuberculose

    Borrliose de Lyme

    Grippe

    Mononuclose infectieuse

    VHC

    3050 %

    30 %

    510 %

    510 %

    < 5 %

    1030 %

    1030 %

    1050 %

    Hmopathies lymphodes

    Macroglobulinmie de Waldenstrm

    Leucmie lymphode chronique

    1030 %

    1030 %

  • Lymphome B 57 %

    Affections diverses

    Silicose

    Asbestose

    Sarcodose

    Cirrhose

    30 %

    30 %

    520 %

    1030 %

    Le FR na pas de rle direct dans le dveloppement de la synovite rhumatode comme latteste le

    dveloppement de polyarthrites trs rosives chez des patients nayant pas de facteur rhumatode. linverse, le

    facteur rhumatode est impliqu dans certaines complications extra-articulaires, en particulier dans la vascularite

    o il se dpose dans la paroi des vaisseaux et forme des complexes immuns de taille intermdiaire activant le

    complment et induisant linflammation vasculaire.

    B Anticorps anti-peptides citrullins

    Les anticorps anti-peptides citrullins (ou anti-CCP ou encore ACPA selon la dnomination anglo-saxonne)

    sont des anticorps de dveloppement rcent. Ils sont trs intressants pour le diagnostic prcoce des

    polyarthrites rhumatodes . Lorsque ce dosage est positif, il permet de prdire avec une spcificit suprieure

    95 % le diagnostic de polyarthrite rhumatode mais il peut cependant tre retrouv positif dans dautres

    maladies inflammatoires (par exemple, chez 5 % des syndromes de Gougerot-Sjgren).

    On sait maintenant que ces anticorps reconnaissent des peptides citrullins, dont la fibrine modifie prsente

    dans larticulation rhumatode.

    C Anticorps anti-nuclaires

    On les retrouve dans environ 15 30 % des cas et titre gnralement assez faible (de type anti-SSA et anti-

    SSB parfois). Les anticorps anti-ADN natif ne sont pas retrouvs au cours de la polyarthrite rhumatode ; leur

    prsence doit faire voquer le diagnostic de lupus rythmateux dissmin (LED).

  • IV volution dune polyarthrite rhumatode

    La polyarthrite rhumatode, une fois installe, tend saggraver et stendre. Cette extension se fait le plus

    souvent loccasion de pousses volutives au cours desquelles les articulations, jusqualors indemnes, sont

    atteintes. Ces pousses sont classiquement entrecoupes daccalmies relatives, voire de rmissions vraies.

    Il faut souligner que les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des deux premires annes. Le

    handicap va saggraver de faon progressive tout au long de lvolution de la polyarthrite rhumatode non

    traite.

    Cependant, la maladie est trs htrogne , avec des formes svres demble, pouvant comporter des

    manifestations viscrales engageant le pronostic vital et pouvant engendrer des destructions articulaires rapides,

    source dun handicap majeur (elles reprsenteraient 10 20 % des polyarthrites rhumatodes). loppos, il

    existe des polyarthrites bnignes entranant peu ou pas de gne fonctionnelle et peu ou pas de lsions

    radiographiques et de dformations (polyarthrites rhumatodes peu tendues ne touchant que quelques

    articulations, souvent les mtacarpophalangiennes). La majorit des formes sont en fait des formes de svrit

    intermdiaire.

    Il convient de souligner galement que le pronostic de la polyarthrite rhumatode a t transform par

    lintroduction du mthotrexate puis des biothrapies dans larsenal thrapeutique. Ces traitements ont

    considrablement amlior le pronostic fonctionnel de la maladie.

    A Manifestations articulaires la phase dtat

    1 Aspect clinique

    Latteinte des mains est la plus caractristique, souvent inaugurale (fig. 18.1 18.4 cahier quadri18.1,

    18.2, 18.3, 18.4). Les dformations les plus caractristiques (mais devenues plus rares en raison des

    progrs thrapeutiques) sont :

    la dviation cubitale des doigts en coup de vent ;

    la dformation en col de cygne (touchant essentiellement les deuxime et troisime rayons) ;

    la dformation en boutonnire (frquente, de lordre de 50 % des patients) ;

    la dformation en maillet ou en marteau ;

  • latteinte du pouce qui est particulirement frquente et invalidante, prenant laspect classique

    de pouce en Z , lie une arthrite mtacarpophalangienne.

    Latteinte des poignets : il sagit dune atteinte prcoce de larticulation radiocubitale infrieure, de

    luxation de la stylode cubitale (aspect en touche de piano ) et darthrite radiocarpienne entranant

    galement une aggravation du coup de vent .

    Latteinte des pieds est invalidante et survient dans 90 % des cas. Il sagit le plus souvent dune atteinte

    mtatarsophalangienne, aboutissant rapidement un avant-pied plat puis rond, avec luxation plantaire

    des mtatarsiens. Il sy associe un pied plat valgus. Les dformations du pied peuvent tre trs svres

    avec risque dhyperkratose, de durillons plantaires, de fistule avec risque infectieux.

    Latteinte des paules est frquente et souvent mconnue ; les coudes sont touchs dans 40 % des cas

    aboutissant rapidement une attitude vicieuse en flessum.

    La coxite rhumatode doit tre systmatiquement recherche ; elle est prsente chez environ 15 % des

    patients et grve particulirement le pronostic fonctionnel.

    Latteinte du rachis cervical : il sagit dune atteinte rosive de la charnire cervico-occipitale avec

    arthrite occipito-atlodienne et atlodo-axodienne (diastasis C1-C2) avec risque dimpression basilaire.

    Cette lsion, surtout si elle est instable, peut entraner une compression mdullaire cervicale haute.

    Toute manifestation douloureuse cervicale ou atypique au niveau des membres suprieurs chez un

    patient souffrant dune polyarthrite rhumatode doit faire redouter cette atteinte et faire pratiquer une

    radiographie du rachis cervical de face, bouche ouverte et de profil avec clichs dynamiques, ou, au

    mieux actuellement, une IRM pour rechercher une compression mdullaire.

    Au cours de la polyarthrite rhumatode, toutes les articulations synoviales peuvent tre touches (par

    exemple, arthrite temporomandibulaire, etc.).

    Autres atteintes : les tnosynovites sont pratiquement constantes la phase dtat de la polyarthrite

    rhumatode. Elles sigent essentiellement la main et elles vont favoriser les dformations et peuvent

    galement se compliquer de ruptures tendineuses.

  • 2 Aspects radiographiques (fig. 18.5)

    a

    Intrt diagnostique

    Les signes caractristiques de la polyarthrite rhumatode apparaissent souvent aprs six mois un an

    dvolution. La radiographie normale ne permet donc pas dcarter le diagnostic, surtout au stade prcoce. Il

    faut donc systmatiquement et rgulirement pratiquer des radiographies des mains et poignets, des

    radiographies des pieds de face et trois quarts, compltes si ncessaire de la radiographie des articulations

    douloureuses.

    ________________________________________________________________________________Fig. 18.5

    Polyarthrite rhumatode. Aspects radiographiques.

    A. rosions rhumatodes caractristiques des doigts traduisant lagressivit de la synovite rhumatode. B.

    Atteintes rhumatodes du carpe et des doigts. C. Atteintes rhumatodes des avant-pieds. D. Atteinte rhumatode

    de lpaule avec une importante encoche synoviale du bord suprieur de la tte humrale.

    __________________________________________________________________________________

    Les signes lmentaires caractristiques sont :

    lapparition drosions priarticulaires au niveau des zones de rflexion de la synoviale, puis lapparition

    de godes intraosseuses juxta-articulaires ;

    puis, secondairement, lapparition dun pincement articulaire traduisant la destruction cartilagineuse ;

    une augmentation de la transparence radiologique piphysaire (la classique ostoporose en bande

    piphysaire), signe prcoce mais subjectif.

    Ces lsions sont, de faon caractristique, observes initialement aux pieds (tout particulirement la

    cinquime tte mtatarsienne), aux mains et aux poignets.

    Lassociation rosions-godes (qui tendent saggraver rapidement au dbut de la maladie) et pincement

    articulaire fait tout le pronostic de la polyarthrite, traduisant la destruction articulaire.

    b

  • Intrt pronostique

    Lvolution radiographique est relativement linaire mais progresse trs rapidement pendant les deux ou trois

    premires annes. Lexploration radiographique standard doit tre effectue au diagnostic puis de faon

    rgulire : il sagit dun lment pronostique et de suivi volutif.

    B Manifestations extra-articulaires la phase dtat : la maladie rhumatode

    Les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatode traduisent le caractre systmique de la

    maladie rhumatode.

    1 Altration de ltat gnral

    Elle est prsente surtout lors des pousses volutives avec une fbricule, une asthnie parfois trs marque et un

    amaigrissement.

    2 Nodosits sous-cutanes ou nodules rhumatodes

    Rares au dbut de la maladie, ils sont retrouvs chez 10 20 % des patients. Il sagit de nodules, fermes,

    mobiles et indolores, sigeant au niveau des crtes cubitales, des tendons extenseurs des doigts (cf. fig. 18.4

    cahier quadri) et galement au niveau du tendon dAchille. On les retrouve parfois au sein dun hygroma au

    coude. En histologie, on trouve une ncrose fibrinode centrale, entoure dhistiocytes en palissade puis dune

    couronne priphrique de cellules lymphoplasmocytaires. Ces nodules ne sont pas pathognomoniques de la

    polyarthrite rhumatode et sont rencontrs dans certaines autres connectivites (mais o ils sont cependant

    exceptionnels). Les localisations viscrales sont trs rares mais classiques (le nodule rhumatode pulmonaire,

    des cordes vocales, des valves cardiaques, etc.).

    La nodulite rhumatode est une forme particulire caractrise par lefflorescence de nodules rhumatodes au

    niveau des mains associe de volumineuses godes intrapiphysaires des mains ou des pieds. Cette

    efflorescence de nodule est parfois observe sous traitement par mthotrexate.

    3 Adnopathies

    Retrouves dans 20 30 % des cas, elles sont superficielles, mobiles, en gnral infracentimtriques. La

    prsence dadnopathies de grande taille ou volutives doit faire rechercher un autre diagnostic (LMNH,

    infection).

  • 4 Vascularite rhumatode

    La vascularite rhumatode est rare et concerne moins de 1 % des cas, essentiellement au cours des polyarthrites

    anciennes . Il sagit de lsions cutanes associant un purpura vasculaire, des ncroses digitales (fig. 18.6

    cahier quadri) ou des orteils (pouvant prendre laspect de micro-infarctus), dulcres profonds lemporte-pice

    dapparition brutale, de livedo rticulaire. En histologie, il sagit dune vascularite leucocytoclasique ou dune

    angite ncrosante sans microanvrysme (plus rare). Il peut exister une neuropathie priphrique traduisant une

    vascularite svre et devant tre traite en urgence.

    5 Syndrome sec

    Il est prsent dans 20 25 % des cas. Il se traduit par une xrophtalmie, une xrostomie (les anticorps anti-SSA

    et anti-SSB ont une frquence de lordre de 5 % au cours de la polyarthrite rhumatode).

    6 Atteinte cardiaque

    Latteinte des trois tuniques est possible, dont le pricarde (pricardite, le plus souvent exclusivement

    chographique sans traduction clinique) ; latteinte du myocarde serait plus frquente mais le plus souvent sans

    traduction clinique.

    7 Atteinte rnale

    Lapparition de signes rnaux au cours de la maladie rhumatode doit faire redouter une amylose AA, ou le plus

    souvent une atteinte iatrogne avec une glomrulonphrite interstitielle ou une glomrulonphrite

    extramembraneuse. Une atteinte propre lie la polyarthrite rhumatode est beaucoup plus rare.

    Lamylose secondaire de type AA se traduit au dbut par une protinurie puis, secondairement, un syndrome

    nphrotique, puis une insuffisance rnale progressive. On peut galement observer des tumfactions indolores

    de lpaule.

    8 Atteinte pulmonaire

    Des infections pleuropulmonaires sont frquentes sur ce terrain immunodprim par la maladie, par le

    traitement de fond et la corticothrapie.

    La pleursie rhumatode, la fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, le nodule rhumatode pulmonaire

    sont rares, parfois rvlateurs.

  • Les bronchectasies semblent beaucoup plus frquentes au cours de la polyarthrite rhumatode.

    De volumineux nodules des deux champs pulmonaires confluents taient observs chez des patients

    silicoss, sous le terme de syndrome de Caplan (rare depuis la fermeture des mines de charbon).

    9 Atteinte de lil

    La sclrite et lpisclrite sont rares, de lordre de 1 5 % des patients, mais de mauvais pronostic (risque de

    sclromalacie perforante).

    10 Manifestations hmatologiques

    Lanmie est frquente et corrle le plus souvent lintensit du syndrome inflammatoire.

    Le syndrome de Felty associ la polyarthrite rhumatode comprend une splnomgalie isole et une

    leuconeutropnie. Il survient au cours dune polyarthrite rhumatode ancienne, rosive, nodulaire,

    fortement sropositive avec prsence de facteurs anti-nuclaires. Il sagit dun syndrome au pronostic

    dfavorable en raison du risque dinfection grave et rcidivante li la leuconeutropnie.

    La lymphocytose larges lymphocytes granulomateux ou pseudo-syndrome de Felty. Il sagit dune

    prolifration mdullaire et sanguine de lymphocytes T, de type monoclonal, associe une neutropnie,

    une splnomgalie, une thrombopnie, une hpatomgalie et des infections rcidivantes. Son pronostic

    est habituellement plus favorable.

    C volution et mortalit au cours de la polyarthrite rhumatode

    Historiquement, la diminution de lesprance de vie de la polyarthrite rhumatode par rapport la population

    gnrale de mme ge variait en moyenne de cinq dix ans, essentiellement pour les formes svres. Il

    sagissait donc non pas dune maladie bnigne mais dune maladie grave, handicapante et conduisant un dcs

    prmatur. Cependant, comme cela a t soulign prcdemment, les progrs raliss dans la prise en charge

    thrapeutique prcoce de la maladie en ont considrablement amlior le pronostic vital et fonctionnel.

    1 Facteurs pronostiques au cours de la polyarthrite rhumatode

    Les facteurs pronostiques de svrit de la maladie doivent tre recherchs :

    un dbut aigu polyarticulaire ;

    lexistence datteinte extra-articulaire ;

  • lapparition prcoce drosions radiologiques ;

    lexistence dun syndrome inflammatoire lev (en particulier la CRP) ;

    la prcocit de lapparition du facteur rhumatode et surtout son titre lev et la prsence danti-CCP ;

    une mauvaise rponse au traitement de fond optimal (persistance de synovites six mois sous traitement

    associant mthotrexate et biothrapie) ;

    un statut socio-conomique dfavoris.

    Les rmissions cliniques surviennent surtout au dbut de la maladie et peuvent durer de quelques mois

    plusieurs annes (on considre selon les tudes quenviron 10 15 % des patients entrent en rmission).

    Cependant, en dpit de cette gurison apparente , une nouvelle pousse est toujours redouter.

    La HAS considre par ailleurs que la polyarthrite rhumatode est svre si lindice de qualit de vie HAQ est

    suprieur 0,5, sil existe des lsions structurales ou des manifestations systmiques.

    2 Causes de mortalit de la polyarthrite rhumatode

    Les causes cardiovasculaires sont prdominantes et doivent faire lobjet dune prvention active.

    Les causes infectieuses sont frquentes chez les patients poursuivant une corticothrapie dose leve,

    en raison dun traitement de fond non adapt.

    Les affections noplasiques avec une frquence augmente des lymphomes malins non hodgkiniens (cet

    vnement reste cependant rare avec un risque relatif lev mais un risque absolu faible).

    Les causes iatrognes (mortalit secondaire aux complications des AINS ou de la corticothrapie ou des

    traitements de fond).

    Les causes spcifiques, en particulier la vascularite rhumatode, lamylose AA, les atteintes

    neurologiques avec latteinte C1-C2.

    V Suivi et surveillance dun malade atteint dune polyarthrite rhumatode

    La surveillance dun malade atteint dune polyarthrite rhumatode repose sur la collaboration troite entre, au

    minimum, le rhumatologue et le mdecin gnraliste du patient.

    Une valuation rgulire par le rhumatologue est ncessaire (tous les trois mois ou plus frquemment si

    ncessaire lors dune polyarthrite rhumatode dbutante et tous les six mois un an pour une polyarthrite

  • rhumatode contrle ou en rmission) . Elle permet dadapter de faon optimale et rapide le traitement mais

    aussi de surveiller la tolrance des principales thrapeutiques utilises (se rapporter la toxicit de chaque

    molcule utilise dans le traitement de fond) .

    Lvaluation doit tre fonde sur les lments cliniques dactivit de la maladie quil convient, autant que

    possible, de quantifier par lutilisation dchelles numriques ou dchelles visuelles analogiques (EVA) :

    le caractre inflammatoire des douleurs (prsence de rveils nocturnes, dure du drouillage matinal

    quantifie en minutes) ;

    le nombre darticulations douloureuses soit spontanment, soit la pression ;

    le nombre darticulations qui sont le sige darthrites ou de synovites) ; paramtre objectif essentiel ;

    lvaluation de lopinion globale du malade sur son tat gnral, sur lvolution de sa polyarthrite ;

    lasthnie ;

    lvaluation du retentissement fonctionnel ;

    la recherche de manifestations extra-articulaires (examen clinique, TA, etc.).

    Certains scores composites dactivit de la maladie reprennent ces critres dvaluation et sont utiliss en

    recherche clinique mais aussi en pratique courante (DAS 28, SDAI). En France, lindice DAS (Disease

    Activity Score) est trs utilis par les rhumatologues ; il prend en compte le nombre darticulations

    douloureuses, le nombre darticulations gonfles, lapprciation globale du malade sur lvolution de sa

    polyarthrite et la vitesse de sdimentation ou la CRP.

    Le suivi rgulier comprend de plus le recueil des rsultats dexamens complmentaires :

    lvaluation du syndrome inflammatoire (VS, CRP et taux dhmoglobine) ;

    les radiographies standard des mains, poignets et pieds et leur comparaison avec les radiographies

    initiales (volutivit dans le temps des lsions radiologiques). Lexploration radiographique standard

    doit tre faite au diagnostic puis de faon rgulire (tous les six mois la premire anne puis tous les ans

    pendant trois ans puis tous les deux quatre ans).

  • VI Traitement de la polyarthrite rhumatode : principes gnraux

    La polyarthrite rhumatode ncessite une prise en charge pluridisciplinaire qui peut faire intervenir selon le

    cas, outre le mdecin gnraliste et le rhumatologue, le chirurgien orthopdiste, le psychologue, lassistante

    sociale, lergothrapeute, le kinsithrapeute, le mdecin de rducation fonctionnelle.

    A Annonce du diagnostic, information et ducation du patient

    Lannonce du diagnostic doit tre prudente en raison des incertitudes diagnostiques frquentes au dbut de la

    maladie.

    Elle doit tre ralise dans les conditions suivantes :

    un diagnostic clair reposant sur la concordance des arguments cliniques et biologiques et aprs avoir

    limin les principaux diagnostics diffrentiels ;

    un diagnostic imprativement confirm par un rhumatologue expriment ;

    un diagnostic associ un plan de traitement prcis, dont on peut expliquer les bons rsultats prvisibles

    ;

    une consultation tranquille, le mdecin prenant son temps pour expliquer, ddramatiser et rpondre aux

    questions souvent multiples du patient.

    Linformation puis lducation du patient sont fondamentales et ncessaires tous les stades de la maladie.

    Les informations transmettre comportent en particulier, ds les premires semaines de prise en charge, lutilit

    des mesures suivantes :

    mise jour des vaccinations ;

    sevrage du tabac avec laide dun tabacologue si ncessaire ;

    poursuite des activits physiques ds lors que les douleurs samliorent sous traitement ;

    alimentation varie, quilibre, sans rgime dexclusion ;

    limportance du respect des prescriptions et en particulier de la rgularit du traitement (notion de

    traitement de fond) et des examens biologiques.

  • B Traitements mdicamenteux

    Le traitement de la polyarthrite rhumatode a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper

    lvolution de la maladie, prvenir le handicap.

    1 Soulager les douleurs : le traitement symptomatique

    Les traitements symptomatiques sont utiliss au dbut de la prise en charge, en attendant lefficacit des

    traitements de fond (qui se manifeste souvent au bout de deux trois mois seulement). Au-del de quelques

    semaines, lobjectif du mdecin est dobtenir un sevrage progressif puis un arrt de ces traitements

    symptomatiques, en particulier de la corticothrapie.

    a

    Repos

    Il est prconis uniquement en cas de pousse inflammatoire de la maladie.

    b

    Antalgiques de niveau I ou associations de niveau II

    Le paractamol est utile la dose de 3 4 g par jour, parfois associ, de la codine ou du tramadol. Le recours

    aux antalgiques morphiniques est exceptionnel au cours de la polyarthrite rhumatode.

    c

    AINS

    La toxicit digestive, rnale et cardiovasculaire de tous les AINS justifie une surveillance troite sur le plan

    clinique et biologique (mesure de la tension artrielle, contrle de la fonction rnale). Leur prescription doit tre

    limite aprs soixante-cinq ans en raison de la frquence des effets indsirables.

    d

    Anti-inflammatoires strodiens ou corticodes

    La corticothrapie peut tre utilis aprs soixante-cinq ans pour remplacer les AINS ou avant soixante-cinq ans

    quand les AINS ne savrent pas assez efficaces pour soulager le patient.

    En pratique :

    on utilise en premire intention la prednisone ;

  • la dose est faible de lordre de 0,1 mg/kg/j soit entre 5 et 10 mg par jour ;

    en une prise matinale, sans rgime sans sel, sans IPP (sauf antcdent document dulcre) ;

    en labsence defficacit, une posologie de 15 mg par jour peut tre utilise ponctuellement, en attendant

    lefficacit du traitement de fond ;

    le sevrage doit tre planifi ds le dpart ; le plus souvent en diminuant la posologie de 1 mg tous les 14

    jours ou tous les mois.

    La mise en route de la corticothrapie doit tre associe une valuation du risque dostoporose : facteurs de

    risque cliniques, antcdents de fracture, mesure de la densit osseuse, correction de la carence en vitamine D,

    prescription de bisphosphonates chez les femmes mnopauses si la dure de la corticothrapie dpasse trois

    mois, si la dose dpasse 7,5 mg par jour ou si le patient prsente ds cette premire valuation une ostoporose

    densitomtrique ou fracturaire.

    Les ponctions vacuatrices-infiltrations de drivs cortisoniques ont un effet local important pour complter le

    traitement gnral.

    e

    Orthses dergothrapie

    La ralisation dorthses posturales limitant la dformation articulaire, en particulier aux mains, doit tre

    discute. Il sagit dorthses dites de repos que le patient doit porter la nuit. Une ducation dergothrapie doit

    tre dlivre chaque patient ; il doit apprendre protger ses articulations de tout phnomne dltre au dbut

    de la maladie. Sil existe des dformations, lergothrapeute peut confectionner des aides techniques (cf.

    chapitre 7).

    La prescription dorthses plantaires doit tre discute en fonction du stade volutif de la maladie (orthses

    prventives des dformations, puis correctrices lors quil existe des dformations rductibles du pied ; si les

    dformations sont fixes, ont discutera lintrt dune orthse en matriau souple, adapte aux appuis : orthses

    dites palliatives ).

    f

  • Physiothrapie et rducation

    Elles sont utiles dans la prise en charge des formes svres et invalidantes de la maladie. Elles permettent de

    rduire les phnomnes inflammatoires locaux (physiothrapie, applications de glace sur les grosses

    articulations). La rducation doit tre douce et prudente lors des phases inflammatoires ; linverse, lors des

    phases daccalmie, il faut insister sur une kinsithrapie active de manire redonner un tonus musculaire et

    une force musculaire suffisante (cf. chapitre 7).

    2 Traitements de fond

    Les traitements de fond sont indispensables car efficaces sur les signes cliniques et biologiques de la maladie et

    permettent de stopper la progression radiologique. Leur but essentiel est de rduire la frquence, la dure,

    lintensit des pousses et de rduire globalement lactivit du rhumatisme au mieux jusqu lobtention dune

    rmission clinique.

    Le traitement de fond sera prescrit pendant toute la priode o il apparat efficace et bien tolr. Il faut noter que

    les traitements de fond ne sont pleinement efficaces quaprs plusieurs semaines.

    a

    Choix du traitement de fond

    Le choix et ladaptation des traitements de fond doivent tre faits par le rhumatologue qui se base sur :

    le sexe, lge et les antcdents du patient en particulier pour les infections graves, les cancers et les

    hpatopathies qui peuvent contre-indiquer certains traitements ;

    les projets immdiats ou futurs de grossesse pour tous les patients en ge de procrer ;

    lestimation de la svrit avre ou potentielle de la maladie ;

    les recommandations nationales et europennes (qui proposent le mthotrexate en premire intention).

    Actuellement, le traitement de fond le plus frquemment prescrit lors dune polyarthrite rhumatode dbutante

    est le mthotrexate, traitement de fond de premire intention, puis le lflunomide qui possde, comme le

    mthotrexate, une action rapide avec une efficacit clinique et radiologique significative et un bon taux de

    maintien thrapeutique.

  • Les anti-TNF infliximab (Remicade), tanercept (Enbrel), adalinumab (Humira), certolizumab

    (Cimzia), golimumab (Simponi) sont proposs actuellement dans les polyarthrites svres, rfractaires

    (chec des autres traitements de fond) mais galement, pour certains, en premire intention, en fonction des

    facteurs pronostiques.

    Dautres traitements plus rcents sont utiliss comme le rituximab (Mabthera) (anticorps anti-CD20 agissant

    sur les lymphocytes B), labatacept (Orencia) (CTLA4-Ig inhibant la voie de la co-stimulation des

    lymphocytes T), lanakinra (Kineret) (anticorps monoclonal antircepteur de lIL-1) ou le tocilizumab

    (RoActemra) (anticorps monoclonal antircepteur de lIL-6), etc.

    Le Plaquenil (hydroxychloroquine) est prescrit par certaines quipes aux polyarthrites rhumatodes

    potentiellement bnignes ou lorsquil existe un doute diagnostique entre une polyarthrite rhumatode et un autre

    rhumatisme (en particulier un lupus).

    Certaines quipes utilisent la combinaison de plusieurs traitements de fond, en particulier pour les polyarthrites

    rhumatodes potentiellement svres avant le recours aux anti-TNF

    La stratgie du traitement de fond en fonction de lvaluation de la svrit de la polyarthrite est rapporte dans

    la figure 18.7.

    ________________________________________________________________________________Fig. 18.7

    Stratgie thrapeutique (traitement de fond) en fonction de lvaluation de la svrit de la polyarthrite

    rhumatode dbutante.

    MTX : mthotrexate ; DMARD : Drug Modifing the Activity of the Rheumatic Disease ; LFN : lflunomide ;

    SSZ : sulfasalazine ; GC : glucocorticodes ; EI : effet indsirable ; RI : rponse inadquate ; ABAT : abatacept

    ; RTX : rituximab ; TCZ : tocilizumab.

    Source : Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2013 ; 0 : 118.

    __________________________________________________________________________________

    Certaines rgles doivent tre appliques avant le dbut de tout traitement de fond :

    prescription dune contraception efficace chez une femme en ge de procrer ;

    mise jour du carnet de vaccination ;

  • recherche de foyers infectieux ; en particulier, la recherche dune tuberculose latente doit comporter la

    ralisation dune radiographie du thorax et dune intradermoraction la tuberculine (ou dun test

    sanguin de dtection de la production dinterfron ) ;

    ralisation dexamens biologiques de rfrence : NFS, VS, CRP, bilan hpatique, cratinine.

    Le rythme recommand pour la ralisation des examens biologiques de surveillance, principalement la NFS et

    les transaminases, est variable selon le traitement prescrit.

    Le mthotrexate est le plus souvent prescrit la dose de 10 20 mg par semaine. Il est habituellement

    administr un jour fixe chaque semaine, par voie orale ou sous-cutane. Il est recommand de lui associer la

    prise dacide folique la dose de 10 mg en une prise hebdomadaire unique 48 heures aprs ladministration du

    mthotrexate. La NFS et les transaminases doivent tre contrles toutes les deux semaines pendant les trois

    premiers mois du traitement, puis de faon continue tous les deux mois environ. Un homme recevant un

    traitement par le mthotrexate doit interrompre le traitement pendant trois mois avant de procrer. Une femme

    dsirant dbuter une grossesse devra poursuivre sa contraception pendant un mois la suite de linterruption du

    traitement.

    Les rgles guidant la prescription des biothrapies sont dtailles dans le chapitre 23.

    b

    Traitements locaux

    Les infiltrations locales sont particulirement utiles lorsquune ou deux articulations restent actives et

    inflammatoires malgr un traitement gnral globalement efficace :

    les infiltrations cortisoniques : de prfrence un corticode retard, tout particulirement pour les grosses

    articulations ;

    les synoviorthses isotopiques : proposes lorsque larticulation reste inflammatoire malgr une ou

    plusieurs infiltrations cortisoniques.

  • C Traitement non mdicamenteux

    1 Rducation

    Lors des phases inflammatoires, la physiothrapie antalgique, en particulier par le froid (vessie de glace), est

    indique, ainsi que la prvention des attitudes vicieuses (attelle de repos).

    distance des pousses, le renforcement musculaire se fait en technique isomtrique (conomie articulaire) : il

    vise rcuprer les amplitudes articulaires. Le maintien du mouvement est bnfique.

    Dans la polyarthrite rhumatode volue, une attention particulire sera accorde aux prventions des

    dformations et ladaptation du geste, des ustensiles et du domicile par lergothrapie.

    2 Traitement chirurgical

    Il vise surtout soulager les malades. Cependant, un stade prcoce, il permet par ailleurs de prvenir les

    destructions articulaires (synovectomie). Il peut faire appel plusieurs techniques :

    la synovectomie arthroscopique ou chirurgicale est indique en cas de synovite persistante malgr le

    traitement mdical gnral et local ;

    larthroplastie (le plus souvent totale) permet dapporter lindolence et de rendre la fonction une

    articulation dtruite, telle que la hanche, le genou ou lpaule ;

    larthrodse arthroscopique ou chirurgicale permet dapporter lindolence et la stabilit une articulation

    dtruite lorsquune arthroplastie est difficilement ralisable (poignet, cheville, arrire-pied).

    3 Aide psychosociale

    Une prise en charge psychosociale doit tre propose au malade. De mme, les associations de malades peuvent

    jouer un rle bnfique important.

    La polyarthrite rhumatode fait partie de la liste des trente maladies (affections de longue dure [ADL]) pouvant

    donner droit lexonration du ticket modrateur.

    ________________________________________________________________________________

    Points cls

    La polyarthrite rhumatode est le plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Sa cause

    exacte demeure inconnue.

  • Il sagit dune polyarthrite bilatrale et symtrique tendance destructrice et dformante, touchant en

    particulier les poignets, les mains et les avant-pieds.

    Le diagnostic, aussi prcoce que possible, repose sur deux piliers : lexistence dune polyarthrite

    bilatrale voluant depuis plus de quatre semaines associe la prsence du facteur rhumatode et/ou des

    anticorps anti-peptides cycliques citrullins (anti-CCP).

    Il existe de nombreux facteurs pronostiques dont : la svrit initiale clinique et biologique, le caractre

    rosif demble.

    La polyarthrite rhumatode ncessite le recours un rhumatologue pour confirmer le diagnostic et

    planifier le traitement.

    Lutilisation optimale des traitements de fond modernes (mthotrexate, biothrapies) doit permettre

    dobtenir la disparition des arthrites et du syndrome inflammatoire pour stopper lapparition des

    rosions, destructions et dformations articulaires.

    La corticothrapie, utile pour passer un cap douloureux, nest pas un traitement de fond. Sa mise en

    route, parfois utile, implique la dfinition et la ralisation dun plan de sevrage prcis et volontariste.

    Les traitements locaux (infiltrations cortisoniques, chirurgie) doivent tre utiliss ds lors que le

    traitement de fond optimal laisse persister une ou deux arthrites rfractaires.

    Le suivi dun malade atteint de polyarthrite rhumatode ncessite une surveillance clinique et biologique

    trimestrielle et la ralisation de radiographies des poignets, des mains et des avant-pieds au minimum

    tous les ans pendant les trois premires annes dvolution.

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