DÉCEMBRE 2014 La polyarthrite rhumatoïde : urgence d'agir

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LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : URGENCE D’AGIR ! Déjà dix ans se sont écoulés depuis la dernière publi- cation du Rhumatologue portant sur la polyarthrite rhumatoïde (PAR). À l’époque, une toute nouvelle gamme de traitements, les agents biologiques, lais- saient croire à des succès thérapeutiques jusque-là inégalés. L’expérience nous a permis de constater que ces agents thérapeutiques ont rempli leurs promesses ! Après l’arrivée des anti-TNFs, nous avons vu apparaitre de nombreux autres traite- ments ciblant différents modulateurs de l’inflam- mation (anti-IL6, anti-CD20, CTLA4 Ig, anti-IL1, inhibiteurs des JAKs). D’autres traitements s’an- noncent tout aussi prometteurs à l’avenir. Une vaste gamme d’agents efficaces étant à notre portée, il est encore plus important pour l’omnipra- ticien d’identifier rapidement, parmi les nombreuses causes de polyarthralgies, la présence d’une arthro- pathie inflammatoire. C’est la raison pour laquelle nous avons cru nécessaire de revisiter la PAR. MARK HAZELTINE, MD, FRCPC CENTRE DE RHUMATOLOGIE DE LAVAL JEAN-LUC TREMBLAY, MD, FRCPC CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE TROIS-RIVIÈRES OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE : aider le clinicien à identifier la présence d’une arthropathie inflammatoire; utiliser adéquatement les examens paracliniques pour diagnostiquer précocement la PAR; reconnaître l’importance de référer rapidement en rhumatologie un cas de PAR. 12 DÉCEMBRE 2014
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  • La poLyarthrite rhumatode : urgence dagir !

    Dj dix ans se sont couls depuis la dernire publi- cation du Rhumatologue portant sur la polyarthrite rhumatode (PAR). lpoque, une toute nouvelle gamme de traitements, les agents biologiques, lais-saient croire des succs thrapeutiques jusque-l ingals. Lexprience nous a permis de constater que ces agents thrapeutiques ont rempli leurs promesses ! Aprs larrive des anti-TNFs, nous avons vu apparaitre de nombreux autres traite-ments ciblant diffrents modulateurs de linflam-mation (anti-IL6, anti-CD20, CTLA4 Ig, anti-IL1, inhibiteurs des JAKs). Dautres traitements san-noncent tout aussi prometteurs lavenir. Une vaste gamme dagents efficaces tant notre porte, il est encore plus important pour lomnipra- ticien didentifier rapidement, parmi les nombreuses causes de polyarthralgies, la prsence dune arthro- pathie inflammatoire. Cest la raison pour laquelle nous avons cru ncessaire de revisiter la PAR.

    MARK HAZELTINE, MD, FRCPCCENTRE DE RHUMATOLOGIE DE LAVAL JEAN-LUC TREMBLAY, MD, FRCPCCENTRE HOSPITALIER RGIONAL DE TROIS-RIVIRES

    ObJECTIFS DAPPRENTISSAGE :

    aider le clinicien identifier la prsence dune arthropathie inflammatoire;

    utiliser adquatement les examens paracliniques pour diagnostiquer prcocement la PAR;

    reconnatre limportance de rfrer rapidement en rhumatologie un cas de PAR.

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    VIGNETTE CLINIQUE:Manon, 36 ans, vous consulte, car depuis 4 mois, elle prsente des douleurs articulaires aux mains, aux paules, aux genoux et aux pieds. Les douleurs lveillent la nuit, sont associes une raideur matinale prolonge et sont partiellement soulages par la prise dibuprofne. Plutt que de sattnuer, ses symptmes tendent saggraver au fil des semaines et elle note depuis quelques semaines des gonflements aux mains et aux genoux.

    1. ANAMNSEAvant mme davoir examin la patiente, il est clair que cette histoire voque lapparition dune polyarthrite. Les douleurs sont caractre inflammatoire (douleur articulaire en fin de nuit qui veille la patiente, raideur matinale prolonge et gonfle-ment articulaire). Il sagit dun lment cl dans lvaluation de polyarthralgies puisque les malaises dcrits par la patiente y sont fort diffrents des douleurs dcrites dans le cadre de problmes dits mcaniques (ex. : arthrose) ou des douleurs plus diffuses retrouves, par exemple, en cas de fibromyalgie ou de douleurs neuropathiques (Tableau 1). En labsence de gonflement articulaire ou de synovites, un tableau douloureux diffus voquera plutt, par exemple, des pathologies mcaniques diverses (tendinite, cervicalgie, etc.) ou non inflammatoire telle une fibromyalgie.

    La dure des symptmes influence grandement le diagnostic diffrentiel. Face une polyarthrite, il est difficile de poser un diagnostic certain lorsque les symptmes nvoluent que depuis quelques semaines. Une arthrite virale ou microcristalline, entre autres peuvent facilement mimer une PAR dbutante (Tableau 2). Enfin, la prsence de symptmes systmiques spcifiques peut orienter le diagnostic (Tableau 3).

    tableau 1:DISTINCTIoN DES DoULEURS INFLAMMAToIRES, MCANIqUES ET FIBRoMYALgIqUES

    DISTINCTIoN DES DoULEURS INFLAMMAToIRES, MCANIqUES ET FIBRoMYALgIqUESINFLAMMAToIRE MCANIqUE FIBRoMYALgIE

    La douleur est dominante

    La nuit et le matin En aprs-midi ou en soire

    Persiste toute la journe, autant de jour que de nuit

    Raideur matinale Plus dune heure Brve (Gelling) Variable

    Gonflement articulaire

    Frquent (synovites) Gonflement possible mais gnralement peu marqu

    Sensation subjective de gonflement mais aucune anomalie objective

    rythme Occasionnel Absent Absent

    Effet de la mobilisation sur la douleur

    Gnralement, lactivit attnue la douleur ou diminue la sensation de raideur

    Gnralement, lactivit accentue la douleur

    La douleur est relativement constante, globalement peu modifie par lexercice ou le repos

    Effet du repos La raideur saccentue La raideur sattnue Douleur inchange

    Dtresse psychologique

    Variable, surtout associe au niveau de la douleur et la svrit de ltat inflammatoire

    Rare, surtout associe au niveau dinvalidit

    Frquente, peut sembler disproportionne par rapport labsence de trouvailles cliniques

    Fatigue, asthnie Frquente, surtout si activit inflammatoire importante

    Rare Frquente

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    tableau 2:DIAgNoSTIC DIFFRENTIEL SoMMAIRE DUNE PoLYARTHRALgIE/PoLYARTHRITE EN FoNCTIoN DE LA DURE DES SYMPTMES

    SYMPTMES AIgUS (6 SEMAINES)Arthrite virale (ex. : parvovirus B19) Arthrite septique (ex. : gonococcique)Goutte, pseudogoutte Rhumatisme articulaire aigu Maladie srique Sarcodose

    Polyarthrite rhumatodeArthrite psoriasiqueCollagnoseVasculite systmiqueArthroseFibromyalgie

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    tableau 3:DIAgNoSTIC DIFFRENTIEL DE PoLYARTHRALgIES/PoLYARTHRITES EN FoNCTIoN DES SYMPTMES SYSTMIqUES ASSoCIS

    DIAgNoSTIC CLINIqUEArthrose - Asymtrique

    - IPP et IPD- MCP non atteints- Douleur mcanique

    Fibromyalgie - Myalgies ou douleurs neuropathiques diffuses (type brlure)- Fatigue- Trouble du sommeil

    Spondyloarthropathies srongatives- Spondylite ankylosante- Arthrite ractive (syndrome de Reiter)- Arthrite psoriasique- Arthrite entropathique

    - Atteinte axiale ou des sacro-iliaques- Oligoarthrite asymtrique des grosses articulations- Psoriasis- Dactylites, enthsites- Uvite- Symptmes digestifs (diarrhes, crampes, rectorragies)

    Arthrite microcristalline- Goutte- Pseudogoutte

    - Tableau aigu- Mono/oligoarthrite- Peut mimer une PAR

    Polymyalgia rheumatica - Dbut subit- Myalgies des ceintures scapulaires et pelviennes- Rponse dramatique la prednisone

    Lupus rythmateux dissmin - Rash malaire- Alopcie- Photosensibilit- Raynaud- Atteinte SNC- Pleuropricardite- Atteinte rnale- Thrombophlbite/avortements spontans

    Sarcodose - rythme noueux- Atteinte prpondrante des chevilles avec priarthrite- Atteinte pulmonaire

    Arthrite paranoplasique - Perte de poids/fivre/atteinte de ltat gnral- Noplasie connue- Souvent rfractaire aux traitements habituels

    CINQ lMeNtS-ClS PRCISeR DaNS le QueStIONNaIRe De POlYaRtHRalGIeS:

    - les douleurs sont-elles caractre inflammatoires, mcaniques ou neuropathiques?- Quelle est la distribution de latteinte articulaire?- les symptmes sont-ils aigus (6 semaines)?- Y a-t-il des symptmes extra-articulaires associs pour orienter vers un type darthropathie spcifique?- Quel est limpact sur les capacits fonctionnelles?

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    2. EXAMEN PHYSIqUEAfin de confirmer la prsence de polyarthrite, il est essentiel de documenter la prsence de synovites. Bien que lexamen articulaire puisse sembler inaccessible pour certains, il existe des astuces qui peuvent vous tre utiles. La simple observa-tion et palpation dendroits spcifiques permet de mettre en vidence la prsence de synovites (Tableau 4).

    tableau 4:PRINCIPALES ARTICULATIoNS EXAMINER AFIN DIDENTIFIER la PRSeNCe De SYNOvIteS SONt:

    Les articulations mtacarpophalangiennes sont palpes de part et dautre du tendon de lex-tenseur du doigt. Il ne faut pas ignorer la localisation exacte de la MCP : elle est situe lex-trmit de la tte mtacarpienne. Le gonflement articulaire est facilement perceptible en cas de synovite. La 2e ainsi que la 3e sont frquemment atteints dans la PAR.

    Au poignet, linterligne de larticulation radio-carpienne est le site o rechercher la synovite. Linterligne articulaire est retrouv quelques millimtres en distal du tubercule de Lister. En temps normal, il est facilement palpable, mais en cas de synovite du poignet, le gonflement empche de palper distinctement les structures osseuses. Le cas chant, la palpation du poignet est douloureuse et lamplitude articulaire est diminue. Le gonflement du coude occasionne un bombement synovial, se manifestant par une perte des dpressions habituellement visualises au niveau des gouttires paraolcrniennes. Un gonflement significatif entraine gnralement un flexum du coude. Pour dtecter lpanche-ment articulaire, lexaminateur appose les doigts contre les gouttires paraolcrniennes, le coude du sujet flchi. Il tend ensuite progressivement le coude jusqu son extension complte. En cas de synovite, lexaminateur perd le contact avec les structures osseuses et peroit plutt le bombement synovial en ramenant le coude en extension. moins dtre face un gonflement articulaire massif de lpaule, il est difficile de visualiser le gonflement articulaire. La prsence de synovite est suspecte lorsque la mobilisation pas-sive de lpaule est douloureuse, associe une limitation de lamplitude articulaire.

    Aux genoux, la prsence de chaleur est un signe physique important. Les mplats sont combls, le recessus sous quadricipital est gonfl et les manuvres de Flot ou de Glaon sont positives.

    La synovite de la cheville occasionne son gonflement diffus, particulirement localis au niveau de linterligne articulaire et au pourtour des malloles. la palpation, le mdecin note la prsence de gonflement et la perte de linterligne

    Linterligne articulaire des articulations mtatarso-phalangiennes peut tre palp directe-ment. Le mdecin peut aussi simplement dpister la prsence de synovites en effectuant une compression latrale contre les ttes mtatarsiennes. Le cas chant, cette manuvre devrait tre douloureuse.

    Source : Tremblay JL, LExamen musculosquelettique, Presses de lUniversit de Montral, 2009. ISBN 9-782760-621701.

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    tableau 5:MANIFESTATIoN EXTRA-ARTICULAIRES DE LARTHRITE RHUMAToDE

    3. PRSENTATIoN CLINIqUE DE LA PoLYARTHRITE RHUMAToIDELa PAR affecte environ 1 % de la population. Elle prsente une distribution mondiale et affecte tous les groupes ethniques. Elle peut survenir tout ge mais touche plus particulirement les gens de 30 60 ans. Lincidence est environ 2 fois plus leve chez la femme.

    La prsentation initiale de la PAR est souvent insidieuse. Les symptmes voluent quelques semaines quelques mois avant de se manifester clairement comme une polyar-thrite symtrique. Dans certains cas, elle peut tre dbut subit avec forte atteinte de ltat gnral tel que fivre et asthnie marque. Elle peut aussi se manifester par un pro-drome mono/oligoarticulaire ou migratoire. Au 3e ge, la maladie peut se prsenter par une atteinte des ceintures scapulaires et pelviennes, mimant initialement une polymy-algia rheumatica.

    La distribution des articulations atteintes diffrencie la PAR de plusieurs autres arthropathies. Latteinte de la main (interphalangienne proximale(IPP) et mtacarpopha- langienne (MCP) et/ou poignet) est prsente dans une forte majorit des cas. Les IPD sont pargnes. Le schma 1 illustre les principales articulations atteintes par la PAR et celles pouvant tre touches par larthrose.

    Si linflammation nest pas bien contrle, des dforma-tions articulaires irrversibles apparatront. Les dforma-tions les plus classiques que lon retrouve aux mains sont la dviation cubitale des doigts (avec subluxation des MCP, voir photo page 2), le col de cygne (contracture en flexion des MCP et IPD associe une hyperextension de lIPP) et la boutonnire (contracture en flexion de lIPP associe une hyperextension de lIPD).

    La PAR naffecte pas uniquement le systme musculos- quelettique. Les manifestations extra-articulaires appara-issent gnralement tardivement mais peuvent parfois tre un mode de prsentation initial de la maladie. Il dpasse lobjectif de ce texte de faire une description extensive de chacune de ces manifestations et de leur traitement mais elles sont rsumes au tableau 5.

    MANIFESTATIoN EXTRA-ARTICULAIRES DE LARTHRITE RHUMAToDE

    Cutane Nodules rhumatode, vasculite rhumatode

    Oculaire Kratoconjonctivite sche, pisclrite, sclrite, sclromalacie

    Pulmonaire panchement pleural, nodules rhumatodes isols ou multiples, fibrose pulmonaire, BOOP, syndrome de Caplan

    Cardiaque Pricardite, nodules rhumatode avec blocs de conduction ou atteinte valvulaire

    Neurologique Atteinte C1-C2 avec mylopathie secondaire, neuropathies priphriques compressives ou vasculitiques, atrophie musculaire

    Hmatologique Anmie inflammatoire, thrombocytose, syndrome de Felty (neutropnie et splnomgalie)

    Autres Amylodose secondaire, syndrome de Sjgren

    SCH

    MA

    1

    PAR ARTHRoSE

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    4. ANALYSES DE LABoRAToIRE

    Le diagnostic de la PAR est avant tout un diagnostic cli-nique. Bien que les critres de classification de la maladie rviss en 2010 ne puissent tre utiliss comme critres diagnostiques en clinique, ils refltent somme toute assez bien le tableau classique de la PAR (Tableau 6). Dautres questionnaires de dpistage ont galement t dvelopps afin daider lomnipraticien identifier les cas de polyar- thrite (annexe 1).

    Les analyses de laboratoires sont peu utiles si elles sont utilises sans discernement dans le dpistage de maladies rhumatismales. Il nexiste pas de test permettant lui seul de confirmer ou infirmer la prsence dune PAR et ce diag-nostic en demeure un essentiellement bas sur la clinique. Le mdecin doit donc sabstenir de demander une pliade dexamen comme modalit de dpistage : cette faon de faire mnera assurment des rsultats de signification douteuse. Les analyses spcifiques doivent uniquement tre recherches afin dappuyer le diagnostic ou en liminer un autre. En cas de PAR, linvestigation reposera principalement sur lidentification de paramtres inflammatoires et la recher-che dauto-anticorps associs la PAR (FR ou anti-CCP).

    4.1 MARqUEURS INFLAMMAToIRESIl est bien connu que la PAR est associe la prsence de marqueurs inflammatoires levs (Vitesse de sdimen-tation ou protine C ractive). Toutefois, un rsultat normal nlimine pas le diagnostic : 10% des patients peuvent prsenter des paramtres inflammatoires normaux malgr la prsence dune polyarthrite importante.

    4.2 FACTEUR RHUMAToDE ET ANTI-CCPOn estime que 50% des patients auront un facteur rhumatode positif lors du diagnostic. Ce taux slve prs de 80% un an dvolution de la maladie. Le facteur rhumatode (FR) nest pas spcifique larthrite rhumatode. Il est prsent chez 1 5 % de la population adulte. Ce taux slve mme 10 % au sein de la population des plus de 65 ans. Lanti-peptide cyclique citruline (anti-CCP) prsente une sensibilit similaire celle du facteur rhumatode mais sa spcificit est beaucoup plus grande, variant de 80 100 % selon les populations tudies. Le FR et lanti-CCP sont dimportants marqueurs pronos-tiques puisque les patients sropositifs auront en gnral une maladie plus agressive, associe plus de manifestations extra-articulaires (tableaux 5 et 7).

    tableau 6:CRITRES EULAR/ACR 2010 DIAgNoSTIC DE PAR

    tableau 7:FACTEURS DE MAUvAIS PRoNoSTIC DANS LARTHRITE RHUMAToDE

    Polyarthrite rhumatode si score > 6

    TYPE DATTEINTE ARTICULAIRE (0-5)1 articulation grosse ou moyenne 02-10 articulations grosses ou moyennes 11-3 petites articulations 24-10 petites articulations 3> 10 articulations (au moins une petite) 4SRoLogIE (0-3)Ni FR, ni anti-ccp positif 0Au moins un test faiblement positif (3 fois la normale) 3DURE DE LA SYNovITE(0-1)< 6 semaines 0> 6 semaines 1RACTIoNS DE LA PHASE AIgE (0-1)Ni VS, ni CRP leve 0VS ou CRP leve 1

    FACTEURS DE MAUvAIS PRoNoSTIC DANS LARTHRITE RHUMAToDEAtteinte polyarticulaireHandicap fonctionnel initialAtteintes extra-articulairesPrsence du facteur rhumatode (surtout titre lev) et/ou anti-ccp positifVitesse de sdimentation et protine C ractive levesApparition prcoce drosions (moins de 2 ans)Facteur socio-dmographiques (faible niveau dducation, faibles revenus)Prsence du marqueur gntique HLA-DR4 (surtout pour tudes de cohortes)

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    4.3 RaDIOGRaPHIe DeS MaINS et DeS PIeDS: Elles sont gnralement normales lorsque la maladie nvolue que depuis quelques mois. Nanmoins, la prsence drosions radiologiques confirme hors de tout doute le diagnostic et est associ un mauvais pronostic.

    4.4 PoNCTIoN ARTICULAIRE DIAgNoSTIqUEUne ponction articulaire avec analyse du liquide syno-vial peut aider au diagnostic. Le dcompte leucocytaire dmontrera une cellularit variant de 2 000 50 000, com-patible avec un phnomne inflammatoire. La recherche de cristaux sera surtout utile pour exclure la prsence dune arthropathie microcristalline. Une culture du liquide est aussi recommande afin dliminer une condition infec-tieuse, surtout en prsence dune monoarthrite.

    4.5 AUTRES ANALYSESLes autres examens serviront principalement liminer dautres diagnostics et ne devront tre demandes que si des manifestations cliniques voquent un diagnostic prcis (Tableau 8).

    ANA : La recherche danticorps antinuclaires est surtout utile pour liminer le diagnostic dune arthrite associe une collagnose, tel un lupus rythmateux dissmin. Cet examen est particulirement indiqu en prsence de symptmes extra-articulaires (ex. : Raynaud, photosensi-bilit, alopcie ou srosite). LANA demeure cependant un examen peu spcifique.

    rEToUr La VIGNETTE CLINIQUE:Suspectant une polyarthrite, vous demandez des analyses sanguines et recommandez lusage de naproxne 500 BID. Une semaine plus tard, vous revoyez votre patiente qui vous indique que la mdication la soulage bien. Elle dort mieux la nuit et les raideurs matinales ne sont plus que de trente minutes. Le gonflement des mains est grandement attnu. Les analyses dmontrent une anmie normochrome normocytaire (Hb 117) et une vitesse de sdimentation 29. Le facteur rhumatode est positif 62.

    Votre patiente se sent relativement bien et ne voit pas la pertinence de pousser davantage les traitements et linvestigation. Est-il vraiment ncessaire de la rfrer en spcialit?

    tableau 8:ANALYSES RECoMMANDES EN CAS DE PAR

    FSC, SdimentationCratinine, AST, ALT, Phosphatases alcalinesFacteur rhumatode, anti-CCPAnalyse durineAnalyse du liquide synovialRadiographie des mains et des pieds

    analyses complmentaires en cas de doute diagnostique srieux:Goutte: Acide urique, analyse du liquide synovialPseudogoutte: recherche de chondrocalcinose, analyse du liquide synoviallupus: ANA, complment, analyse durinesvasculite systmique: ANCA, complment, analyse durines, hpatite B/Cspondylarthropathie: HLA B27, radiographie des sacro-iliaques

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    5. APPRoCHE THRAPEUTIqUE

    Lexpertise dun mdecin valuant couramment des ar-thropathies inflammatoires offre les meilleures chances au patient de bien voluer long terme. Le traitement devra gnralement tre rvalu tant que le patient naura pas atteint les critres de rmission de la maladie, bas sur labsence de douleur articulaire et de synovites ainsi que la normalisation des paramtres inflammatoires. Malheu-reusement, certains patients hsitent consulter en se fiant sur limpression que la douleur est tolrable. Ce nest que lorsque la perte de fonction irrversible est tablie que le patient recherche davantage de traitement alors quune opportunit thrapeutique est manque.

    Nous ninsisterons jamais assez sur limportance, quune fois le diagnostic darthrite (peu importe le type) tabli, de rfrer le patient en spcialit mme si les dou-leurs articulaires sont relativement bien contrles. Le but du traitement est de contrler les douleurs court terme mais aussi de prvenir lapparition de dommages articulaires au long cours, principale cause dinvalidit long terme (figure 2). Il est souvent trompeur de se fier

    uniquement aux symptmes du patient, habitu dtre aux prises avec des douleurs, des raideurs et des gon-flements articulaires. La littrature suggre quun dlai aussi court que 3 mois dvolution sans traitement peut nuire linduction ventuelle dune rmission, favoriser la progression radiologique et lincapacit fonctionnelle au long cours.

    Dans une dition prcdente du rhumatologue (2012), nous avons eu lopportunit de vous prsenter les divers agents de rmission (ADR) de la polyarthrite ainsi que les princi-paux agents biologiques. Aussi nous nous attarderons davantage sur les principes gnraux du traitement de la PAR. Les AINS et les faibles doses de corticostrodes, pour une brve priode (quelques semaines), serviront contrler lactivit inflammatoire de la maladie et soulager la douleur court terme alors que les agents de rmission permettront dobtenir un bon contrle de la maladie long terme et de prvenir les dommages articulaires. Le ta-bleau 9 reprsente les grandes lignes directrices de prise en charge de la PAR.

    PrcoceFentre

    dopportunit 3 mois

    tabliDommage articulaire

    Stade terminalDestruction et dformation

    Figure 2: volution de la polyarthrite rhumatode

    5.1 AINSLes AINS sont les agents analgsiques utiliss en premire ligne afin dallger la douleur, la raideur et le gonflement articulaire. On doit considrer les risques de complications gastro-intestinales relis leur usage. Le cas chant, on favorisera lusage dun COXIB. On vitera aussi de les utiliser en prsence dinsuffisance cardiaque ou dinsuffi-sance rnale.

    5.2 CoRTICoSTRoDESLes corticodes permettent un soulagement rapide des symptmes inflammatoires en cas dinefficacit des AINS. Une faible dose (5 10 mg par jour) est gnralement am-plement suffisante pour apporter un soulagement rapide des malaises. Leur utilisation long terme doit tre vite si possible puisquils prsentent un profil de toxicit non ngligeable (diabte, ostoporose, immunosuppression, cataractes, caractres cushingodes, etc.). Ils servent donc

    de traitement de pont en cas dchec aux AINS en atten-dant que les ADR apportent un contrle acceptable de la maladie.

    Les corticodes en injections intra-articulaires sont frquemment utiliss. Ils permettent de contrler les symptmes lorsquil ny a que quelques articulations douloureuses ou enflammes qui chappent au contrle par les ADR.

    MISe eN GaRDe IMPORtaNte: Bien que trs efficaces pour attnuer les symptmes de PAR, les corticostrodes doivent tre vits si le diagnostic est incertain car lattnu-ation des symptmes et labsence de synovites nuira un diagnostic prcoce. Le cas chant, il est prfrable de contacter le rhumatologue afin de faire valuer rapide-ment le/la patient(e) plutt que de masquer les signes et symptmes avec une corticothrapie.

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    tableau 9:PRISE EN CHARgE DE LA PAR

    vALUATIoN DIAgNoSTIqUE DE LA PAR*

    Synovites / Modres

    6-12 semaines

    Rmission

    AINS PRN maintenir / ADR

    Mono/Oligo Synovites

    Strodes IA

    Non amlior ou dtrior

    Modifier ADR

    AINSADR : Hydroxychloroquine, Sulfasalazine,

    Leflunomide ou MthotrexateSTRODES : intra-articulaires

    Arthrite svre Facteurs de mauvais pronostics

    AINSStrodes IA-PO

    ADR : Methotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Leflunomide

    ou combinaison

    valuation 6 8 semaines

    Rmission

    Inchangou

    dtrioration

    Considrer biologiques :Anti-TNF (Infliximab,

    Etanercept, Adalimumab,Certolizumab, Golimumab)

    anti IL-6 (Tocilizumab)CTLA4 Ig (Abatacept)Anti-CD20 (Rituximab)

    Maintenir ADRSevrer strodes

    AINS PRN

    Considrer ADR cibl :Inhibiteurs des JAKs (Tofacitinib) MTX

    Considrer optimiser les doses dADR ou combinaison dADR

    * Lvaluation diagnostique devrait inclure une rfrence en rhumatologie.

    Persistance de synovites

    Rmission, garder

    traitement inchang

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    5.3 LES AgENTS DE RMISSIoN DE LA MALADIELes ADR prsentent un dlai daction variable de 1 6 mois. Leur usage permet un ralentissement ou un arrt de progression de la maladie. Ils sont aussi efficaces pour prvenir une recrudescence de lactivit inflammatoire. Ultimement, ils peuvent prvenir les dformations articu-laires et linvalidit qui en rsulte. Bien que lefficacit de chacun a t dmontre par tudes randomises, il est difficile de prdire quel agent sera efficace face un patient donn. Le choix de lagent sera dtermin selon lagres- sivit de la maladie et les co-morbidits que prsente le patient. Avant dadministrer une telle mdication, il est essentiel de bien informer le patient des bnfices attendus mais aussi des risques potentiels associs leur usage long terme. Une description extensive des dif-frents agents de rmission a t prsente dans le feuillet du rhumatologue de mars 2012.

    Rcemment , Sant Canada a approuv, pour le traitement de la PAR modre svre, le Tofacitinib, une nouvelle classe thrapeutique inhibant les Janus kinase, des en-zymes intracellulaires lies aux rcepteurs de la famille des cytokines et impliques dans le processus immunitaire cel-lulaire. Il sagit dun ADR cibl avec action biologique. Son profil defficacit est suprieur au mthotrexate et similaire aux agents biologiques et sadministre par la voie orale.

    6. ASPECTS PRATIqUES DE LA PRISE EN CHARgE EN PREMIRE LIgNEIl est du rle de lomnipraticien didentifier quels patients ncessitent une approche thrapeutique distincte, spcia- lise, tout comme il est du rle du spcialiste doffrir une disponibilit valuer rapidement les conditions urgentes. Une communication interdisciplinaire est essentielle une bonne prise en charge et cet effet, nous vous rfrons au feuillet du rhumatologue portant sur la consultation en rhumatologie (novembre 2006). Face une polyarthrite, le patient sera rfr en rhuma-tologie avec les informations pertinentes afin de sassurer que la demande de consultation soit prioris. Dici ce que le patient soit valu, lomnipraticien pourra, en labsence

    de contre-indications, recommander lusage dactamino-phne et/ou dAINS. Advenant que les douleurs soient trop svres ou ne puissent tre contrles par cette premire ligne de traitement, une corticothrapie faible dose et pour une brve priode (ex : 10 mg DIE sevr sur 14 jours) permettra de mieux soulager le patient. Le mdecin pres- crivant la corticothrapie doit se souvenir que la predni-sone ne doit tre prescrite que sur une trs brve priode car il sera difficile pour le rhumatologue de confirmer le diagnostic si le patient est corticotrait et soulag lors de la consultation, retardant indment la confirmation diag-nostique. Le cas chant, il sera prfrable de contacter directement le rhumatologue afin de discuter avec lui de lurgence de la situation pour que le patient soit valu dans de plus brefs dlais et convenir des doses de corticoides utiliser entre temps. Certaines rgions ont mme tabli des programmes daccs rapides spcifiquement ddies lidentification prcoce des arthropathies inflammatoires.

    Lorsque le diagnostic est fort probable, lomnipraticien pourra aussi dbuter demble un traitement base dhy-droxychloroquine (HCQ) raison de 200 400 mg DIE. Cet agent de rmission prsente un trs faible profil de toxicit et un long dlai daction, pouvant aller jusqu 6 mois avant doffrir son plein potentiel. La sulfasalazine peut aussi tre initie sans trop de toxicit pour le patient. La dose initiale est de 500 mg DIE et peut tre majore jusqu 1000 mg BID en quelques semaines pour en favoriser la tolrance digestive.

    CoNCLUSIoNLa polyarthrite rhumatode est une maladie potentiellement invalidante. Toutefois, il est possible den freiner la pro-gression. Il est essentiel de dpister la maladie le plus tt possible et de traiter prcocement les patients atteints avec un agent de rmission afin de prvenir les dforma-tions articulaires et le handicap fonctionnel qui en rsulte.

    Nous esprons que cette mise jour sur la prise en charge de la PAR vous sera utile et vous guidera lors de vos pro-chaines valuations de patients avec polyarthralgies.

  • RALIS gRCE UNE SUBvENTIoN INCONDItIONNelle vISe DuCatIve De:

    AMRq CoNSEIL gNRAL DE LAMRq

    CoMIT DE RvISIoN

    CoNCEPTIoN ET PRoDUCTIoN

    2. Complexe Desjardins, Porte 3000C.P. 216, succ. DesjardinsMontral QC H5B 1G8 Tl. : 514 350-5136Tlc. : 514 [email protected]

    Dr Guylaine ArsenaultDr Galle ChdevilleDr Ariel R. MasettoDr Frdric MassicotteDr Frdric Morin

    Dr Anne St-PierreDr Angle Turcotte

    Dr Franois Croteau, md. familleDr Angle Turcotte, rhumatologue

    Optik Design inc. Site internet : www.optikdesign.ca Tlphone : 514-303-9196