Plaies chroniques

ET

« INFECTIONS »

Mythe ou réalité?

CHOC

SEPTICEMIE

INFECTION INVASIVE

INFECTION LOCALE

COLONISATION « CRITIQUE »

COLONISATION

CONTAMINATION

IMMUNITEDU PATIENT

GERMESVIRULENCEBIOFILM

« BACTERIES ET CICATRISATION »

Infection =(Dose x virulence) germes

immunité hôte

• Aspects cliniques

• Aspects bactériologiques

• Aspects thérapeutiques

ASPECTS CLINIQUES

Infections / colonisation?Signes locaux:

Hypodermite périlésionnelleœdème, chaleur, rougeur…

Abcès

Ecoulement purulent

Contact osseux

+ ADP satellites (inguinales)

ASPECTS CLINIQUES

Infections?

Subjectifs :

douleurs +++

ASPECTS CLINIQUES

Signes locaux à rechercher+++

Modifications de l’exsudat : +++

Coloration anormale– noir-rouge staphylocoque

– vert-jaune pyocyanique

– aspect décoloré, peu sain, atone

Granulation friable saignant facilement

Creusement

Pont cutané

Réouverture

Odeur plus forte

Macération des berges

Simple retard de cicatrisation +++

Diagnostic de certitude

Signes d’infection locorégionale

Erysipèle : placard inflammatoire rapidement extensif avec apparition

secondaire de phlyctènes, ADP

Lymphangite : traînées inflammatoires ascendantes

Liés aux germes : Certains germes diffusent, d’autres non

+++ Staphylococcus aureus, Streptocoque pyogenes

Anaérobies (mais infections rares)

Diagnostic de certitude

Signes de sepsis généraux

Fièvre, frissons

« Sepsis » : tachycardie, chute TA, cyanose…

Signes d’alerte +++ : polypnée, malaise général, prostration

et angoisse, troubles du comportement rapides et évolutifs, troubles

digestifs (nausées, vomissements, diarrhée…)

Ex complémentaires ?

NFS, Fibrinogène, C Reactive Protein

Hémocultures (si signes généraux)

Radiographie systématique en regard des lésions (ostéite ?), TDM et IRM,scintigraphie aux leucocytes marqués ou au Galium, leucoscan

Pas obligatoire

aide au diagnostic

d’infection +++ :

ASPECTS

BACTERIOLOGIQUES

Prélèvements locaux

Interprétation ?

Une plaie est toujours contaminée

Germes (nombre, pathogénicité)

Concordance, pertinence / clinique

ASPECTS

BACTERIOLOGIQUES

Plaie aigue chez un patient jamais traité : souvent

monomicrobienne (cocci Gram + aérobie)

Plaie chroniques (plusieurs mois, profondes+++)

: flore beaucoup plus complexe, germes

multiples et différents notamment anaérobies,

pyocyanique

ASPECTS BACTERIOLOGIQUES

Germes pathogènes ?- Staphylocoque doré

- Streptocoques « pyogenes » (A, C, G)

- Pyocyanique, BGN, anaérobies…

Espèce bactérienne Nom des toxines Structure et mode d’action

Staphylococcus aureus Toxine alpha

Toxines épidermolytiques

Activation/lyse kératinocytes , PQ, GR…

Activités protéasiques

Streptococcus pyogenes Exotoxines pyrogène A et B

Streptolysine S

Activité protéinase (codée par toutes les souches)

Lytique (membranes : GR, PQ, Lc, bactéries,

mitochondries, ribosomes…)

Streptocoques C et G

Escherichia Coli

Proteus vulgaris

Pseudomonas aeruginosa Exotoxine A Inhibition synthèse protéique

Clostridium Très nombreuses toxines Cytotoxines à activité enzymatique +++ (protéase, collagènase, hyaluronidase, DNase, lipase)

Précis de bactériologie clinique, ESKA 2000, Toxines bactériennes, Piémont Y

ASPECTS BACTERIOLOGIQUES

Germes « pathogènes? »

- Interactions polymicrobiennes(nombre plus que type : > ou = 4 germes corrélé / retard de

cicatrisation)

- Notion de « BIOFILMS »

(communautés complexes d’agrégats de bactéries enveloppées

dans une matrice extracellulaire autosecrétée de polysaccharides)

« Biofilms bactériens »

- Au moins 60% des plaies chroniques

- Inflammation chronique

- Exsudat délétère

- Fond « sanieux », fibrine adhérente…

« Biofilms bactériens »

Microcolonies de germes (1 ou plusieurs espèces) qui

colonisent un support (humide), synthétisent une matrice (polysaccharides) et prolifèrent lentement

Matrice :- 1 ou plusieurs espèces, anaérobies et aérobies

- structure en 3D

- canaux / échanges :

nutriments

signaux moléculaires (« quorum sensing ») : modifications phénotypes, acquisition de facteurs de virulence, résistance aux substances antiseptiques ou antimicrobiennes

MOYENS

THERAPEUTIQUES

Traitements locaux

- Détersion et nettoyage

- Pansements

- Alternatives ou compléments thérapeutiques

Traitements généraux

- VAT +++

- Antibiotiques

- (Antalgiques …)

Pas d’antiseptique(escarre sacrée, ulcères)

Savonnage, mouillage, rinçage …

NETTOYAGE

DETERSION

La détersion est un tournant décisif de la cicatrisation

il faut s’attacher à l’obtenir

PANSEMENTS

Les pansements occlusifs

Les pansements non occlusifs

Si infection ou suspicion

Evaluation de la plaie– Taille, stade

• Calques, photos

– Aspect

• Nécrotique, fibrineux….

– Exsudation

• Élevée +++ / Modérée ++ / Faible +

– Les bords

• Evolutifs : épidermisation à niveau / Non évolutifs : abrupts

– La peau périlésionnelle

• Rougeur, extension, érosions superficielles

• Irritation ou allergie vraie

CHOIX DU PANSEMENT

CHOIX DU PANSEMENT

HAS 2009

CHOIX DU PANSEMENT

HAS 2009

CHOIX DU PANSEMENT

HAS 2009

Étude clinique– 102 patients, TLC Ag 4 sem + TLC neutre 4 sem

versus TLC neutre 8 sem

– Réduction de surface des plaies significativement

supérieure dans le groupe TLC-Ag: 47,9% versus

5,6% dans le groupe TLC-neutre (p=0,036)

ALTERNATIVES ou

compléments thérapeutiques

• Oxygénothérapie hyperbareDiminue œdème interstitiel

Bactéricidie/anaérobies

Bactériostatique/aérobies

Facilitation de la phagocytose par les PNN

Stimulation de l’angiogenèse (gradient favorable de PO2)

Synthèse de collagène et prolifération des fibroblastes

Pas de recommandation

sauf recommandations HAS OHB!!

ALTERNATIVES ou

compléments thérapeutiques

• VAC, vista….Traitement des plaies

par Pression négative TPN?

Seconde intention

HAS 2010

TRAITEMENTS GENERAUX

VAT

Antibiothérapie adaptée /

germes et gravité

ANTIBIOTHERAPIE

InfectionAntibiothérapie probabiliste: toujours discuter

Staphylocoque : Pénicilline M

Streptocoque : Pénicilline A (amox ac clavulanique)…

puis, à adapter /antibiogramme

Pas d’Antibiothérapie locale

Plaies aiguës

ET

« INFECTIONS »

Plaies aux urgences HAS 2005

Des mesures à respecter….

Une définition

Des antibiotiques à débuter

Les antiseptiques

Durée 3 - 5 jours

Des cas particuliers

A ne pas suturer…

Des plaies souillées

Les Morsures

Les Morsures

La TPN HAS 2010?

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE DU DIABÉTIQUESPILF 2007

30 à 80% des infections

Orteil en saucisse = ostéite

valeur du contact osseux qu’il faut rechercher systématiquement Si infection clinique

Valeur prédictive positive : 9/10

Valeur prédictive négative : 5/10

Si pas d’infection clinique Valeur prédictive négative : 9/10

Valeur prédictive positive : 6/10

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE

L’hyperleucocytose absente dans environ 50% des cas

Non spécifique si présente

VS Normale dans 70% des cas

Mais si >70 mm à la première heure et absence d’inflamation locale

Valeur prédictive positive : 100%

PCR

Pro calcitonine

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET AUTRES EXAMENS

:

Radios standards centrées sur la plaie et

répétées en raison du retard des signes

radiologiques

Autres examens A ne demander que si les radiographies restent négatives et forte

suspicion d’ostéite devant une plaie qui stagne

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET AUTRES EXAMENS

:

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET IRM

Sensibilité et spécificité

Avant pied+++

Neuroarthropathie de Charcot?

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET SCINTIGRAPHIE

OSSEUSE

La fixation est positive quelle que soit la cause du

remaniement osseux

Donc beaucoup de faux positifs

Fracture

Neuroarthropathie de Charcot (cela ne nous aide pas en cas

de neuropathie)

Ostéite

Arthrose en poussée

Seul un résultat négatif est fiable

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET SCINTIGRAPHIE

OSSEUSE

Il faut la coupler à un autre examen

Scintigraphie au leucocytes marqués : il faut

prélever le sang du malade et marquer ses

leucocytes;

En fait on couple à un scintigraphie anti

granulocytes marqués : on injecte in vivo des

anticorps marqués+++

Sensibilité Spécificité

Scintigraphie

technetium 99

88% 79%

Leucocytes marqués

Indium 111

100% 89%

IRM 100% 93%

Pas d’utilité des examens d’imagerie pour le

diagnostic de guérison

LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET MICROBIO:

En cas d’échec d’une 1ère ABTT

Le gold standart : la biopsie osseuse

Analyse histologiqueCellules inflammatoires, travées osseuses remaniées

, perte ou fibrose de la moelle osseuse

Analyse bactériologique 15 jours d’arrêt des antibiotique

Passe par la peau saine (trocart) alors pas de faux positif mais risque de faux négatif

Difficile sur certains sites : phalangette

LE TRAITEMENT: ADAPTÉ

Association quinolones (BG-)

Rifampicine ou clindamycine (cocci+)

Ac fusidique

Durée:

Os excisé: arrêt 48-72 h après

Os partiellement résqué: 4 à 6 semaines

Pas de chir: au min 6 semaines

LE TRAITEMENT: ADAPTÉ…