PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES

DR JEAN-PAUL LEMBELEMBEGERIATRE

CLINIQUE DES AUGUSTINES MALESTROIT

POINTS COMMUNS-La prise en charge est globale et interdisciplinaire.

- La connaissance et la maîtrise technique, bien qu’indispensables, neprotègent ni le soigné, ni le soignant, de situations parfois difficiles, voirpénibles.

• Modestie• Réflexion éthique• Travail d’équipe• Respect de la personne maladequalité des soins = amélioration de la qualité de vie du patient +/- son

entourage

Particularités des plaies chroniques: plus fréquentes

Étiologies multiples:- Vasculaires( veineuses, artérielles ,mixtes,)- diabétiques-Angiodermites-Médicaments-Vascularites, pathologies auto-immunes ,endocriniennes ,etc.…-CANCEREUSES !!!

D'emblée, cela implique une approche multidisciplinaire (médicale et infirmière )

La grande particularité des plaies cancéreuses est de ne pas suivre un processus de cicatrisation normal (phase vasculaire et inflammatoire, phase de prolifération et phase de remodelage), mais d'évoluer au gré des traitements et de leur efficacité.

L'obtention d'une cicatrisation n'est donc qu'un objectif parmi d'autres et les soins locaux ne suffisent pas à traiter la plaie.

Réunion d'Information Médicale

Les grands principes de cicatrisation

• TROIS PHASES ESSENTIELLES POUR CICATRISER

La cicatrisation dirigée

Détersion – Granulation - Epidermisation

– Contrôler l’exsudat– Adapter la capacité d’absorption et fréquence de

renouvellement.

Maintien d’un milieu humide optimal

Fondement du principe de la cicatrisation en milieu humide-WINTER-1962

- La surface de la plaie baigne dans l’exsudat, évitant l’assèchement de la plaie avec la formation d’une croûte,- Migration cellulaire,- Vitesse de cicatrisation x2

Les grands principes de cicatrisation

Principes de la cicatrisation dirigée

I. Cicatrisation en milieu humide

II. Respecter l’écosystème bactérien de la plaie

pas d’antiseptiques ou antibiotiques locaux en systématique

• Notion de BIOFILM: communauté multicellulaires plus ou moins complexe et symbiotique de bactéries adhérant entre eux et à une surface, et marquée par la sécrétion d'une matrice adhésive et protectrice.

Évolution de l’écosystème au décours de la cicatrisation

• Détersion : – disparition des coccis gram + au profit des bacilles

gram -• Du stade de bourgeonnement à l’épithélialisation

– réapparition des coccis gram +• Fin de cicatrisation

– Coccis gram + à nouveau majoritaires

le respect de cet écosystème est primordialle respect de cet écosystème est primordial

Evaluation de la plaieQue faut-il observer sur une plaie ?

1 Quantitéd’exsudats

2 Aspect du lit de la plaie

(Stade cicatrisation)

Que faut-il observer sur une plaie ?

CONCLUSION

L’ensemble des éléments définit la stratégie de pri se en charge de la plaie

Signes locauxd’infection

Rougeur, chaleur, douleur, oedème …

Peau Péri-lésionnelleIntacte, macérée, irritée.

Taille (dimension/profondeur)

Site de la plaie

Prise en charge des plaies chroniques

une approche pragmatique autour des principaux critères de la plaie: l’ exsudat ,aspect du lit de la plaie ( nécrose , fibrine...) la présence ou non d’une infection, la taille et la localisation de la plaie

À chaque critère correspond : - un problème à identifier: exsudat trop abondant, infection

- un objectif à atteindre :ex contrôle de l’exsudat ou de l’infection

- des actions à réaliser: déterger la nécrose ,resorber l’exsudat

- des moyens pour mener à bien cette action : type de pansement

Revenir au patient (état général, état nutritionnel ,maladie causale …) chaque fois que nécessaire

L’évaluation des plaies…. C’est aussi la mise en place d’outils

• La photographie

• La mesure directe àla règle graduée

• Evaluation colorielle

–Noire nécrose–Jaune fibrine–Rouge bourgeon charnu

–Rose épithélialisation–Vert infection

Cadre réglementaire

Selon le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relat if aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, les soins de plaies chroniques relèvent des actes effectués sur rôle propre.

La nécessité de débridement étant communément admise, tout soignant doit connaître les gestes élémentaires de détersion mécanique en restant dans la limite du tissu sain. Cette connaissance doit passer par la formation de chacun.

Le pansement idéal – TURNER – 1979

-Crée un microclimat qui favorise la cicatrisation : humide et perméable aux échanges gazeux.

-Enlève l’exsudat en excès et les composants toxiques.

-Augmente la température au niveau de la plaie.

-Imperméable aux liquides, barrière aux bactéries.

-Non adhérent à la plaie et sans perte de particules.

-Peut être utilisé sans endommager la plaie.

- Confortable et stérile.

TURNER T.D. Hospital usage of absorbent dressings. Pharma J, 1979, Vol. 222, p. 421

Les pansements modernes

-HYDROCELLULAIRES-HYDROCOLLOIDES-INTERFACES-ALGINATES -HYDROFIBRES-Pansements argentiques -Charbons -etc.

Quels types de traitements Quels types de traitements Quels types de traitements Quels types de traitements proposer?proposer?proposer?proposer?

• Quelques innovations :

– La matrice TLC-NOSF– Les pansements à l’Ag

– La thérapie par pression négative (VAC)– L’électrostimulation

Une des caractéristiques principales des plaies chroniques est l’existence d’une quantité très importante de protéases associée à un déficit en facteurs de croissance.

Parmi les protéases, la famille des métalloprotéases matricielles (MMP) joue un rôle majeur tout au long du processus cicatriciel.

. Quel est le rôle des protéases dans la cicatrisation ?

Lors de la réponse inflammatoire, l’organisme doit éliminer physiologiquement les fragments tissulaires de la matrice endommagée avant de reconstituer une nouvelle matrice au cours de la phase de granulation. Pour assurer cette mission, il a recours aux Métallo-Protéases Matricielles (MMPs)

Plaies chroniques : déséquilibre biochimique

Ulcères du pied diabétique :

Des concentrations de MMP 65 fois plus élevées que dans les plaies traumatiques de sujets non diabétiques

� La matrice TLC-NOSF de CELLOSTART a démontré son efficacité

sur la relance de la cicatrisation de plaies jusqu’alors stagnantes.

� Sur un suivi de 12 semaines dans l’ulcère de jambe à prédominance

veineuse, la régression planimétrique atteint 54,4 % sous

TLC-NOSF, significativement supérieure au comparateur.

� La matrice TLC-NOSF commercialisée sous la forme CELLOSTART ouvre la

voie d’une nouvelle génération de dispositifs médicaux, celle des inhibiteurs

des MétalloProtéases Matricielles

J.L. Schmutz, S. Meaume, S. Fays, et al. .Evaluation of the NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) lipido-colloid matrix, in the

local management of venous leg ulcers: results of a randomized controlled trial.. International Wound Journal, 2008. Vol 5,

n°2 : 172-182

CORRÉLATION ENTRE FORTE COLONISATION BACTÉRIENNE ET RETARD DE CICATRISATION

FORTE COLONISATION BACTÉRIENNE ⇒⇒⇒⇒ RÉACTION INFLAMMATOIRE ⇒⇒⇒⇒PASSAGE À LA CHRONICITÉ

Pansements contenant l’argent

ION Ag+ : UN ANTIBACTION Ag+ : UN ANTIBACTION Ag+ : UN ANTIBACTION Ag+ : UN ANTIBACTÉÉÉÉRIEN mais aussiRIEN mais aussiRIEN mais aussiRIEN mais aussi

� Action anti-inflammatoire directe via:� Augmentation de l'apoptose des cellules inflammatoires� Réduction des cytokines pro-inflammatoires� Réduction de l'activité des MMPs

Quelles conséquences cliniques de ces propriétés ?

Utilisation des pansements contenant l’Ag sous forme ionisé ou métallique dans les plaies infectées en particulier

ION Ag ET ION Ag ET ION Ag ET ION Ag ET ÉÉÉÉTUDES CLINIQUES (ULCTUDES CLINIQUES (ULCTUDES CLINIQUES (ULCTUDES CLINIQUES (ULCÈÈÈÈRES VEINEUX)RES VEINEUX)RES VEINEUX)RES VEINEUX)

� Pas d’extrapolation à tous les pansements ou dispositifs libérant de l'argent:

� Quantité et vitesse de libération de l’ion Ag varient fortement selon les pansements considérés

� Pas de normes permettant des comparaisons valides entre dispositifs.

� Seul critère de jugement : Résultats des études cliniques recevables sur le plan méthodologique

Réunion d'Information Médicale

VAC-THERAPIE-ELECTROTHERAPIE

La cicaLa cicatrisation par électrostimulation

La thérapie par pression négative

son mécanisme d'action exact n'est pas encore connu. Plusieurs phénomènes pourraient être impliqués

La TPN augmenterait le flux sanguin local (FSL) etdiminuerait l'œdème tissulaire et la colonisation bactérienne.

Elle favoriserait également la fermeture des plaies à la fois par l'induction d'une formation rapide de tissu de granulation et par des effets mécaniques

En outre, la TPN assure un environnement humide et draine l'excès d'exsudats

Réunion d'Information Médicale

VAC-THERAPIE

Electrostimulation

Le système de thérapie woundEL® se compose :

- d’une console délivrant les impulsions électriques

- d’une électrode pansement

-d’une électrode de dispersion

Les objectifs de la thérapie woundEL

Accélérer la cicatrisation en relançant:- La phase de détersion

- Le Bourgeonnement de la plaie En rétablissant la polarité naturel du derme et de

l’épiderme

Preliminary results of cochrane review 077( Koel,Houghton)Recommandations de classe A de la NUAP et de l’EUAP

conclusion

Prise en charge globale et pluridisciplinaire

Nécessité d’une formation adaptéeAudit et remise en cause permanente