Plaies chroniques ET « INFECTIONS - AMIFORM
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Plaies chroniques ET « INFECTIONS » Mythe ou réalité?
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Plaies chroniques
ET
« INFECTIONS »
Mythe ou réalité?
CHOC
SEPTICEMIE
INFECTION INVASIVE
INFECTION LOCALE
COLONISATION « CRITIQUE »
COLONISATION
CONTAMINATION
IMMUNITEDU PATIENT
GERMESVIRULENCEBIOFILM
« BACTERIES ET CICATRISATION »
Infection =(Dose x virulence) germes
immunité hôte
• Aspects cliniques
• Aspects bactériologiques
• Aspects thérapeutiques
ASPECTS CLINIQUES
Infections / colonisation?Signes locaux:
Hypodermite périlésionnelleœdème, chaleur, rougeur…
Abcès
Ecoulement purulent
Contact osseux
+ ADP satellites (inguinales)
ASPECTS CLINIQUES
Infections?
Subjectifs :
douleurs +++
ASPECTS CLINIQUES
Signes locaux à rechercher+++
Modifications de l’exsudat : +++
Coloration anormale– noir-rouge staphylocoque
– vert-jaune pyocyanique
– aspect décoloré, peu sain, atone
Granulation friable saignant facilement
Creusement
Pont cutané
Réouverture
Odeur plus forte
Macération des berges
Simple retard de cicatrisation +++
Diagnostic de certitude
Signes d’infection locorégionale
Erysipèle : placard inflammatoire rapidement extensif avec apparition
secondaire de phlyctènes, ADP
Lymphangite : traînées inflammatoires ascendantes
Liés aux germes : Certains germes diffusent, d’autres non
+++ Staphylococcus aureus, Streptocoque pyogenes
Anaérobies (mais infections rares)
Diagnostic de certitude
Signes de sepsis généraux
Fièvre, frissons
« Sepsis » : tachycardie, chute TA, cyanose…
Signes d’alerte +++ : polypnée, malaise général, prostration
et angoisse, troubles du comportement rapides et évolutifs, troubles
digestifs (nausées, vomissements, diarrhée…)
Ex complémentaires ?
NFS, Fibrinogène, C Reactive Protein
Hémocultures (si signes généraux)
Radiographie systématique en regard des lésions (ostéite ?), TDM et IRM,scintigraphie aux leucocytes marqués ou au Galium, leucoscan
Pas obligatoire
aide au diagnostic
d’infection +++ :
ASPECTS
BACTERIOLOGIQUES
Prélèvements locaux
Interprétation ?
Une plaie est toujours contaminée
Germes (nombre, pathogénicité)
Concordance, pertinence / clinique
ASPECTS
BACTERIOLOGIQUES
Plaie aigue chez un patient jamais traité : souvent
monomicrobienne (cocci Gram + aérobie)
Plaie chroniques (plusieurs mois, profondes+++)
: flore beaucoup plus complexe, germes
multiples et différents notamment anaérobies,
pyocyanique
ASPECTS BACTERIOLOGIQUES
Germes pathogènes ?- Staphylocoque doré
- Streptocoques « pyogenes » (A, C, G)
- Pyocyanique, BGN, anaérobies…
Espèce bactérienne Nom des toxines Structure et mode d’action
Staphylococcus aureus Toxine alpha
Toxines épidermolytiques
Activation/lyse kératinocytes , PQ, GR…
Activités protéasiques
Streptococcus pyogenes Exotoxines pyrogène A et B
Streptolysine S
Activité protéinase (codée par toutes les souches)
Lytique (membranes : GR, PQ, Lc, bactéries,
mitochondries, ribosomes…)
Streptocoques C et G
Escherichia Coli
Proteus vulgaris
Pseudomonas aeruginosa Exotoxine A Inhibition synthèse protéique
Clostridium Très nombreuses toxines Cytotoxines à activité enzymatique +++ (protéase, collagènase, hyaluronidase, DNase, lipase)
Précis de bactériologie clinique, ESKA 2000, Toxines bactériennes, Piémont Y
ASPECTS BACTERIOLOGIQUES
Germes « pathogènes? »
- Interactions polymicrobiennes(nombre plus que type : > ou = 4 germes corrélé / retard de
cicatrisation)
- Notion de « BIOFILMS »
(communautés complexes d’agrégats de bactéries enveloppées
dans une matrice extracellulaire autosecrétée de polysaccharides)
« Biofilms bactériens »
- Au moins 60% des plaies chroniques
- Inflammation chronique
- Exsudat délétère
- Fond « sanieux », fibrine adhérente…
« Biofilms bactériens »
Microcolonies de germes (1 ou plusieurs espèces) qui
colonisent un support (humide), synthétisent une matrice (polysaccharides) et prolifèrent lentement
Matrice :- 1 ou plusieurs espèces, anaérobies et aérobies
- structure en 3D
- canaux / échanges :
nutriments
signaux moléculaires (« quorum sensing ») : modifications phénotypes, acquisition de facteurs de virulence, résistance aux substances antiseptiques ou antimicrobiennes
MOYENS
THERAPEUTIQUES
Traitements locaux
- Détersion et nettoyage
- Pansements
- Alternatives ou compléments thérapeutiques
Traitements généraux
- VAT +++
- Antibiotiques
- (Antalgiques …)
Pas d’antiseptique(escarre sacrée, ulcères)
Savonnage, mouillage, rinçage …
NETTOYAGE
DETERSION
La détersion est un tournant décisif de la cicatrisation
il faut s’attacher à l’obtenir
PANSEMENTS
Les pansements occlusifs
Les pansements non occlusifs
Si infection ou suspicion
Evaluation de la plaie– Taille, stade
• Calques, photos
– Aspect
• Nécrotique, fibrineux….
– Exsudation
• Élevée +++ / Modérée ++ / Faible +
– Les bords
• Evolutifs : épidermisation à niveau / Non évolutifs : abrupts
– La peau périlésionnelle
• Rougeur, extension, érosions superficielles
• Irritation ou allergie vraie
CHOIX DU PANSEMENT
CHOIX DU PANSEMENT
HAS 2009
CHOIX DU PANSEMENT
HAS 2009
CHOIX DU PANSEMENT
HAS 2009
Étude clinique– 102 patients, TLC Ag 4 sem + TLC neutre 4 sem
versus TLC neutre 8 sem
– Réduction de surface des plaies significativement
supérieure dans le groupe TLC-Ag: 47,9% versus
5,6% dans le groupe TLC-neutre (p=0,036)
ALTERNATIVES ou
compléments thérapeutiques
• Oxygénothérapie hyperbareDiminue œdème interstitiel
Bactéricidie/anaérobies
Bactériostatique/aérobies
Facilitation de la phagocytose par les PNN
Stimulation de l’angiogenèse (gradient favorable de PO2)
Synthèse de collagène et prolifération des fibroblastes
Pas de recommandation
sauf recommandations HAS OHB!!
ALTERNATIVES ou
compléments thérapeutiques
• VAC, vista….Traitement des plaies
par Pression négative TPN?
Seconde intention
HAS 2010
TRAITEMENTS GENERAUX
VAT
Antibiothérapie adaptée /
germes et gravité
ANTIBIOTHERAPIE
InfectionAntibiothérapie probabiliste: toujours discuter
Staphylocoque : Pénicilline M
Streptocoque : Pénicilline A (amox ac clavulanique)…
puis, à adapter /antibiogramme
Pas d’Antibiothérapie locale
Plaies aiguës
ET
« INFECTIONS »
Plaies aux urgences HAS 2005
Des mesures à respecter….
Une définition
Des antibiotiques à débuter
Les antiseptiques
Durée 3 - 5 jours
Des cas particuliers
A ne pas suturer…
Des plaies souillées
Les Morsures
Les Morsures
La TPN HAS 2010?
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE DU DIABÉTIQUESPILF 2007
30 à 80% des infections
Orteil en saucisse = ostéite
valeur du contact osseux qu’il faut rechercher systématiquement Si infection clinique
Valeur prédictive positive : 9/10
Valeur prédictive négative : 5/10
Si pas d’infection clinique Valeur prédictive négative : 9/10
Valeur prédictive positive : 6/10
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE
L’hyperleucocytose absente dans environ 50% des cas
Non spécifique si présente
VS Normale dans 70% des cas
Mais si >70 mm à la première heure et absence d’inflamation locale
Valeur prédictive positive : 100%
PCR
Pro calcitonine
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET AUTRES EXAMENS
:
Radios standards centrées sur la plaie et
répétées en raison du retard des signes
radiologiques
Autres examens A ne demander que si les radiographies restent négatives et forte
suspicion d’ostéite devant une plaie qui stagne
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET AUTRES EXAMENS
:
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET IRM
Sensibilité et spécificité
Avant pied+++
Neuroarthropathie de Charcot?
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET SCINTIGRAPHIE
OSSEUSE
La fixation est positive quelle que soit la cause du
remaniement osseux
Donc beaucoup de faux positifs
Fracture
Neuroarthropathie de Charcot (cela ne nous aide pas en cas
de neuropathie)
Ostéite
Arthrose en poussée
Seul un résultat négatif est fiable
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET SCINTIGRAPHIE
OSSEUSE
Il faut la coupler à un autre examen
Scintigraphie au leucocytes marqués : il faut
prélever le sang du malade et marquer ses
leucocytes;
En fait on couple à un scintigraphie anti
granulocytes marqués : on injecte in vivo des
anticorps marqués+++
Sensibilité Spécificité
Scintigraphie
technetium 99
88% 79%
Leucocytes marqués
Indium 111
100% 89%
IRM 100% 93%
Pas d’utilité des examens d’imagerie pour le
diagnostic de guérison
LA DIFFICULTÉ : L’OSTÉITE ET MICROBIO:
En cas d’échec d’une 1ère ABTT
Le gold standart : la biopsie osseuse
Analyse histologiqueCellules inflammatoires, travées osseuses remaniées
, perte ou fibrose de la moelle osseuse
Analyse bactériologique 15 jours d’arrêt des antibiotique
Passe par la peau saine (trocart) alors pas de faux positif mais risque de faux négatif
Difficile sur certains sites : phalangette
LE TRAITEMENT: ADAPTÉ
Association quinolones (BG-)
Rifampicine ou clindamycine (cocci+)
Ac fusidique
Durée:
Os excisé: arrêt 48-72 h après
Os partiellement résqué: 4 à 6 semaines
Pas de chir: au min 6 semaines
LE TRAITEMENT: ADAPTÉ…
