Angine de poitrine - AMIFORM

Angine de poitrine: Insuffisance coronaire

A Wajman

Angine de poitrine : Angor stable

1. Généralités, définition.

2. Diagnostic positif :

forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.

4. Examens complémentaires.

5. Evolution et pronostic.

6. Diagnostics différentiels.

7. Traitements.

Angor stable :

1anatomie :

L'ARTERE CORONAIRE GAUCHE :

• Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-gauche.

• Elle comporte une première partie = Tronc commun, de 1 à 3 cm, qui se divise en :

• InterVentriculaire Antérieure (donnant les artères septales et une ou deux diagonales)

• Circonflexe (donnant des collatérales descendantes pour la face postérieure du ventricule gauche, des collatérales ascendantes pour l'oreillette gauche, enfin une marginale pour la face antéro-latérale du ventricule gauche).

Angor stable :

1. anatomie :

Angor stable :

1. anatomie:

L'ARTERE CORONAIRE DROITE :

• Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-droite.

Elle contourne le cœur dans le sillon auriculo-

ventriculaire droit et atteint la partie supérieure

du sillon interventriculaire postérieur qu'elle

emprunte : interventriculaire postérieure

Angor stable :

1. anatomie:

Angor stable :

1. définition

• Définition de l’ischémie myocardique :

déséquilibre entre besoins en oxygène et en énergie du myocarde et apports assurés par la circulation coronaire.

• L’adéquation entre apport et besoin doit être régulée instantanément car contrairement au muscle strié squelettique le myocarde ne dispose d’aucune forme de réserve énergétique (pas de glycogène).

Angor stable :

1. définition

• L’angine de poitrine est par définition la

douleur intermittente consécutive à l’apparition

de cette ischémie myocardique .

• Stable : sans évolutivité dans le temps (fréquence

et durée des crises similaires)

Angor stable :

1. étiologies:

• La maladie coronaire athéromateuse : très

largement prédominante :

• Spasme coronaire (angor de Printzmetal)

• Embolique (endocardites, rétrécissement

aortique)

• Autres : post radique, fonctionnel (FA, Rac),

vascularite ...




forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.




7. Traitements.

Angor stable :

2. diagnostic, forme typique :

• Survient à l'effort, lors d'une contrariété, au froid.

• Cède à l'arrêt de l'effort

• Calmé à la TNT en sublingual (moins de 1’)

• Durée de 10 à 15‘

• Siège :rétro sternal irradiant (oppression, constrictions rétrosternales) vers mandibule, bras gauche, dos et épigastre.

• Type : constrictive, brûlure, pesanteur, blockpnée.




forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.




7. Traitements.

Angor stable :

2. diagnostic, forme atypique :

• Circonstances de survenue : toilette matinale,

angor de primo décubitus, émotions, colère.

• Siège : épigastrique, dorsal

• irradiations : aucune, ou résumer la douleur

(mâchoire, bras…)

• Type : simple gène, asymptomatique

• Mais toujours : douleur à l’effort, cède à l’arrêt

de l’effort et sous TNT.




forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.




7. Traitements.

Angor stable :

3. examen clinique :

• Examen clinique le plus souvent normal.

• Doit rechercher : les FDR++++

• HTA, poussée tensionnelle

• Examen des pouls, et recherche de souffle sur

les principaux trajets vasculaires.

• Recherche d’anévrysme, notamment abdominal.




forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.




7. Traitements.

Angor stable :

4. Examens complémentaires, ECG:

1. ECG : Hors de la crise:

• l’ECG est le plus souvent normal (Parfois

persistance de troubles de la repolarisation en post critique

(ischémie non ressentie dite silencieuse).

Pendant les crises:

• Modification de le repolarisation (segment ST):

Sous décalage du segment ST (lésion sous endocardique)

Onde T négative et pointue (ishémie sous épicardique)

• Séquelle d’infarctus ancien (onde Q de nécrose)

Angor stable :


Précise la topographie du territoire ischémique:

V1 à V3 :antéro septal ;

V3-V4 : apical ;

D2, D3 et aVF : inférieur ;

V7 à V9 : basal ;

D1, aVL, V5 à V6 : latéral.

Angor stable :


Exemples

d’ischémie sous

épicardique

Angor stable :


Lésion sous endocardique

Angor stable :

4. Examens complémentaires, ECG d’effort :

Angor stable :

4. Examens complémentaires, ECG d’effort :

Intérêt diagnostique et surtout pronostique :

Épreuve sur bicyclette ou tapis roulant, avec

augmentation progressive du travail (charge en

Watts) et obtention d’une FMT (220 – âge), à

proximité d’une USIC sous surveillance ECG et

tensionnelle, avec chariot d ’urgence à proximité

Angor stable :

4. Examens complémentaires, ECG d’effort

Contre-indications formelles:

IDM récent,

Angor instable récent,

Sténose du tronc commun,

Rétrécissement aortique serré symptomatique.

Angor stable :


Critères de positivité ELECTRIQUE

• sous décalage de ST

• horizontal ou descendant

• supérieur ou égal à 1 mm

• pendant une durée supérieure ou égale à 0,08 s

Critère de positivité CLINIQUE

o Douleur angineuse précoce

Angor stable :


• Mortalité < 1/10000

• Ne permet pas de localiser le territoire

ischémique

• Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White,

PM)

• Augmentation des faux positifs (femmes,

hypertendu)

Angor stable :

4. Examens complémentaires, scintigraphie d’effort

Angor stable :

4. Examens complémentaires, scintigraphie d’effort

Examen à l ’effort couplé à l ’ECG:

• Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI)

• Sensibilité 80%, Spécificité 85 %

• Permet de localiser le ou les territoires ischémiques

• Interprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM)

• Diminution des faux positifs (femme, hypertendu)

• Indications : ECG d ’effort non contributif (qs),

évaluation d ’une revascularisation

Angor stable :

4. Examens complémentaires, échocardiographie

dobutamine • Examen à l ’effort ou dose croissante de

Dobutamine en perfusion couplé à l ’ECG.

• Sensibilité et spécificité proche de la

scintigraphie.

• Permet de localiser le ou les territoires

ischémiques

Angor stable :

4. Examens complémentaires, autres examens

• Echographie cardiaque avec doppler : apprécie fonction

ventriculaire gauche systolique globale et la cinétique

segmentaire.

• Recherche d ’autres localisations athéromateuses guidée

par l ’interrogatoire et l ’examen clinique (+++)

• Dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaires :

Glycémie à jeun, bilan lipidique (cholestérol total, HDL,

triglycérides et calcul du LDL) (+++)

Angor stable :

4. Examens complémentaires, coronarographie

Examen de référence si instabilité malgré ttt:

• Invasif (Décès 1/1000, AVC 0,5%)

• Nécessitant une hospitalisation

• Ayant pour but d ’apprécier la topographie, la

sévérité et l’extension des lésions coronaires

athéromateuses

• Ne permettant de visualiser que les conséquences des

plaques sur la lumière artérielle.

Angor stable : Examens complémentaires, coronarographie

Angor stable : Examens complémentaires, coronarographie

Sténose serrée de l’IVA

Angor stable :

4. Examens complémentaires, coronarographie

Indications :

• En cas de signes de gravité lors de l ’ECG d ’effort

• En cas d ’ischémie étendue lors d ’une scintigraphie ou une échographie de stress

• Persistance d ’un angor invalidant malgré un traitement bien conduit

• En cas de chirurgie cardiaque (ex : remplacement valvulaire) ou non cardiaque avec risque important.

• Parfois à visée diagnostique (tests non invasifs non contributifs)




forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.


5. Evolution


7. Traitements.

Angor stable :

5. Evolution

• infarctus du myocarde

• insuffisance cardiaque

• troubles du rythme (hyperexcitabilité)

• syndrome de menace (angor chronique proche

de l'infarctus.




forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.




7. Traitements.

Angor stable : 5. diagnostics différentiels

• Infarctus du myocarde

• Pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire...)

• Pathologies abdominales (perforation...)

• Douleur précordiale chez les anxieux

• Péricardites aigües

• Douleurs rhumatismales (arthrose vertébrale...)




forme typique

forme atypique

3. Examen clinique.




7. Traitements.

Angor stable :

6. Traitement de la crise

• Arrêter l’effort déclenchant

• S’asseoir ou se coucher

• Prendre un dérivé nitré d’action rapide

(Ex :Natispray) sous la langue.

• Si persistance de la douleur, renouveler à 2

reprises à 5 min d ’intervalle.

• Si douleur > 15 mn, appeler le SAMU pour une

prise en charge rapide

Angor stable :

6. Traitement de fond (1)

• Antiagrégant plaquettaire : Aspirine en première intention, dose 75 à 250 mg/j. Si CI aspirine, Clopidogrel 75 mg/jour.

• Antiangineux : Bêtabloquants en première intention, en l’absence de contre indication en monothérapie.

• Autres traitements (inhibiteurs calciques, nitrés ou molsidomine,agonistes des canaux potassiques, vastarel) en cas de contre indication ou en association aux Bêtabloquants si insuffisants.

• Dérivés nitrés d’action rapide

Angor stable :


Traitement des facteurs de risque (+++):

• Régime hypocalorique en cas de surpoids

• Activité physique régulière

• HTA : TT si TA élévée après bétabloquant

• Diabète : prise en charge spécialisée

• Dyslipidémie : régime toujours indiqué. Prescription large de statines (prévention II aire) car effet bénéfique sur la plaque indépendant de l ’effet sur le LDL (+++)

Angor stable :


REVASCULARISATION :

• Les indications à une revascularisation sont les

mêmes que celles qui ont conduit à la réalisation

d ’une coronarographie.

• Le choix de la technique dépend du siège et de

l’étendue de l ’athérome.

• 2 techniques : angioplastie percutanée et pontage

aortocoronaire

Angor stable : Traitement de fond (3)

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