Dr Lacrosse Dominique

En 1 heure de temps…

• Vous démonter et vous convaincre que…

La dénutrition est fréquente à l’hôpital Que les conséquences sont importantes Qu’il faut la dépister et de la prendre en charge Que la consultation d’anesthésie est un outil

précieux pour atteindre cet objectif au moyen d’un score simple d’utilisation.

Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007

Malnutrition protéino-énergétique(MPE) : ensemble des pathologies dues à un manque de protéines et de calories fréquemment associé à des infections (OMS)

Dénutrition = apport protéino-énergétique insuffisant par rapport aux besoins et entrainant des conséquences fonctionnelles négatives

Déficits spécifiques associés : fer, acide folique, B12, zinc, …

Degrés (simplification pour autant que le poids soit fiable) : Absente : perte de poids < 10% Modérée : perte de poids de 10-20% Sévère : perte de poids >20% ; BMI < 16

Notre expérience à Mont-Godinne (étude prospective mars 2008 à juillet 2008) :• 25,2% des patients en chirurgie abdominale

étaient à risque nutritionnel.

La dénutrition est fréquente à l’hôpital et tend à s’aggraver durant le séjour.• Mc Whirter JP (1994) : sur presque 40% des

patients dénutris à l’admission, pratiquement 75% perdaient du poids durant leur hospitalisation.

ChirurgiChirurgiee

À jeun…À jeun…

ExamensExamens

QualitéQualité

AnamnèseAnamnèsess

MoralMoral

MédicamenMédicamentt

ImmobilisatiImmobilisationon ……

CatabolismCatabolismee

PathologiePathologie

A l’hôpital le niveau d’activité physique Mais les dépenses énergétiques de repos

CONSEQUENCES ?

(3) Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007

- 20% : Infections

- 30% : faiblesse musculaire

- 50% :

(3) Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007

Hiram Studley ( 70 years ago)

• Seul paramètre associé à un taux de mortalité plus élevé après chirurgie de l’ulcère gastrique ( gastrectomie) = perte de poids préopératoire.

• Patients avec perte de poids >20% de leur poids habituel = taux de mortalité passant de 3.5% à 33%

Existe d’autres études :

• « Nutritional assesment and clinical course in 112 elective surgical patients » Symreng T., Anderberg B., Kogedal B ; Acta Chir Scand 1983 ; 149 : 657-62

• « Clinical signifiance of preoperative nutritional status in 215 non cancer patients » Warnold I., lundholm K. ; Ann Surg 1984 ; 199 : 299-3005

• « The effect of nutrition status on morbidity after elective surgery benign gastro-intestinal disease » Mughal, Mequid ; JPEN 1987 ; 11 : 140-3

• « The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery » Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balei C ; Ann Coll Nutr 2004 ; 23 : 227-32

• Influence de l’état nutritionnel préopératoire sur la morbidité postopératoire » Di Costanzo J ; Nutr Clin Metab 1995 ; 9(suppl 1) : 39-44.

L’existence d’une dénutrition augment au-moins d’un facteur 2 :

• Les complications postopératoires• La mortalité

• La durée de séjour

Pourquoi cette répercussion de la dénutrition ?

• Dysfonction d’organe• Retard de cicatrisation ; lâchage d’anastomoses• Affaiblissement de l’immunité donc majoration des

infections postopératoires• Diminution des fonctions musculaires, respiratoires• Diminution de la qualité de vie

L’effet péjoratif de la dénutrition sur les suites postopératoires est proportionnel à l’intensité de la dénutrition• Étude prospective sur 54.000 patients chirurgicaux

:• Morbidité/mortalité X2 pour chaque diminution de

10gr/l de l’albuminémie

Objectif de la prise en charge.

Un support nutritionnel préopératoire : utile et pour qui ?

Diminution de la morbidité/mortalité péri-opératoire

Aspect positif de cette prise en charge : • Amélioration/maintien du statut nutritionnel

Aspect négatif de cette prise en charge : • Morbidité propre• Coût• Retard à l’intervention.

1) « Total parenteral nutrition in surgical Patients » the veterans ; NEJM 1991.

• LA grande étude initiale

• 3259 patients pour chirurgie thoraco-abdominale

• 782 dénutris – 1218 non dénutris

• Randomisation des patients dénutris ayant marqué leur accord de participation 192 en nutrition parentérale totale

7-15 jours préopératoire Poursuite en postopératoire jusqu’à reprise d’une alimentation orale

couvrant 60% des besoins énergétiques Apport = DER + 1000 Kcal

203 patients contrôles

2) « Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma » Fan and al., N Engl J Med 1994.

• 124 patients pour hépatectomie pour carcinome hépatocellulaire ( > ½ patients = + cirrhose)

• 2 groupe : contrôle vs parentérale ternaire/ VC pour une durée de 7j préopératoires

• 15% de patients dénutris dans chaque groupe (perte de poids supérieure à 10%)

• Résultats : Patients traités ont moins de complications et notamment

moins de complications infectieuses (34 vs 55%) Les bénéfices de la nutrition concernaient essentiellement

les patients cirrhotiques.

« Nutrition support in clinical practice : review of published data and recommandations for future research directions » Klein and al. 1997• Analyse de l’effet d’une parentérale préopératoire• Nutrition préopératoire réduit en moyenne de

10% les complications postopératoires.

« Perioperative total parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients : a randomized clinical trail » Bozetti and al. ; JPEN 2000• Nutrition parentérale préopératoire 10 jours et

postopératoire 9 jours• 90 patients dénutris ( perte de poids supérieure à

10%)• Chirurgie carcinologique digestive majeure• Diminution des complications postopératoires au

niveau du groupe traité ( 37 vs 57%)

Comment interpréter tout cela ?• De façon prudente parce que :

Définition de la dénutrition et de « complications » différente selon les études

Composition différente du support préopératoire Durée du support préopératoire différente

Toutefois : Méta-analyse : 13 études – 1250 patients ( cancer digestif et patients dénutris)

Réduction globale de 10% des complications postopératoires chez les

patients ayant reçu 7-10 jours de nutrition parentérale préopératoire

Conférence de consensus : chez le patient sévèrement dénutri devant avoir une intervention chirurgicale majeure.

Définition d’une dénutrition sévère Perte de poids supérieure à 10% Hypoalbuminémie inférieure à 35gr/l en l’absence

d’autre cause IMC < 17 SGA B ou C NRI < 97.5

ET chez les patients dont apport oral est inférieure à 60% de la ration alimentaire normale pendant une période > 7 jours

Modalités d’administration :

• Timing : Préopératoire > ou = à 7 jours Postopératoire jusqu’à alimentation orale > ou = à 60% des besoins Débuter le plus tôt possible

• Quels apports 25-35 kcal/kg/j Protéines – lipides – glucides + vitamines/oligoéléments + eau et

électrolytes

• Remarque Doit être prescrit par un des praticiens en charge du patient + l’évaluation de l’état nutritionnel a lieu tôt, plus l’intervention

nutritionnelle débutera tôt et sera bénéfique

• La voie : C’est l’alimentation per os qui doit être autant que possible privilégiée Lorsqu’elle est insuffisante ou impossible : nutrition entérale Nutrition parentérale : en dernier recours

Modalités de cette prise en charge.

Toutes les conférence de consensus, les conférences d’experts et les recommandations des sociétés savantes :

Prescription d’une nutrition artificielle • chez les patients sévèrement dénutris

• Devant subir une intervention chirurgicale majeure

Et pourtant :• Seulement 10% des patients éligibles reçoivent ce

support.• Une majorité de praticiens ne croient pas à la

nutrition

Quelle place peut occuper un anesthésiste pour la prise en charge nutritionnelle préopératoire ?

La consultation pré-anesthésique comme outil de dépistage et de prise en charge nutrionnelle ?

• Oui mais, l’anesthésiste intervient en fin de parcours.• L’expérience de Mont-Godinne…

Ayant rempli différentes conditions, l’implémentation d’un outil simple et validé au sein de la consultation pré-anesthésique et la combinaison de cette consultation à celle de diététique est un outil de dépistage et de prise en charge nutritionnelle efficace.

Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)

• Index comprenant des marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel et de l’inflammation.

• Mis au point par Carpentier et Ingenbleek (Ingenbleek Y, Carpentier YA (1985) A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Internat J Vit Nutr Res 55 : 91-101)

• CRP(mg/l) x orosomucoïde (mg/l) / albumine (gr/l) x transthyrétine (mg/l)

• 5 degrés de risque PINI < 1 : patients non infectés PINI 1-10 : risque faible PINI 11-20 : risque modéré PINI 21-30 : risque élevé

Le Nutritional Risk Index (NRI)

• Développé par l’équipe de Buzby

• Prend en compte les variations de poids et l’albumine plasmatique NRI = 1,519 x albuminémie + 41,7 x (poids actuel/poids

habituel)

• Classification des patients : NRI > 100 : patients non dénutris Entre 100 et 97,5 : patients faiblement dénutris Entre 97,5 et 83,5 : patients modérément dénutris <83,5 : patients sévèrement dénutris

Appréciation globale subjective de l’état nutritionnel de Detsky (SGA)• Proposé par Baker et Detsky• Prend en compte :

L’anamnèse L’évolution récente du poids Le niveau des ingesta L’existence de troubles digestifs

L’examen clinique Évaluation subjective des réserves adipeuses sous-

cutanées Évaluation subjective des masses musculaires Présence d’oedèmes

Pas de mesure anthropométrique ni biologique

Voir la majorité des patients opérés en électif.

Être capable de dépister la majorité des patients passant à notre consultation d’anesthésie au moyen du NRS 2002.

Le délai entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention doit être

suffisant que pour permettre une prise en charge nutrtionnelle optimale.

Du 05/03/2008 au 18/07/2008 nous avons suivi les patients opérés en chirurgie digestive et en chirurgie cardio-vasculaire/thorcique.• Première évaluation réalisée à la consultation pré-

anesthésique• Seconde évaluation réalisée à J-1

Seront présentés ici les résultats relatifs à la chirurgie digestive.• 192 patients opérés en ELECTIF durant cette période.• Patients exclus :

17 pour avoir été hospitalisés dans un service autre que celui de chirurgie digestive.

25 pour admission à J0 1 pour refus de participer à l’étude.

Dépistage préopératoire

• Réalisé pour 73 patients : 73/135 : 54.1%

• Trop peu ?

• Analysons un peu… 15 patients ne sont pas passés par la consultation pré-anesthésique.

Donc 120 patients sont passés par la consultation : 88.9% Étude débutée simultanément à la consultation et au bloc :

Donc certains patients avaient été vus à la consultation avant le début de l’étude, mais opéré lorsque l’étude était en cours ( n= 19)

Donc, 101 des 135 patients opérés en électif ont donc eu l’occasion de passer par la consultation pré-anesthésique durant la période de l’étude

73 des 101 patients ont donc été soumis au dépistage soit 72.3%

Le délai entre l’évaluation pré-anesthésique et l’intervention chirurgicale.

• Le duré optimale d’une nutrition artificielle permettant une amélioration nutritionnelle objective ne semble pas devoir être inférieur à 7 jours

• Pour la chirurgie digestive, le nombre moyen de jours entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention est de 13.72 jours ( P50 : 12,00 jours).

Analyse de cette évaluation nutritionnelle préopératoire : • Distribution du NRS 2002 des 73 patients

évalués : Pourcentage de patient (%)

Score NRS 2002 = 0 28.8 (21 patients)

Score NRS 2002 = 1 9.6 (7 patients)

Score NRS 2002 = 2 30.1 (22 patients)

Score NRS 2002 = 3 16.4 (12 patients)

Score NRS 2002 = 4 5.5 (4 patients)

Score NRS 2002 = 5 6.8 (5 patients)

Score NRS 2002 = 6 2.7 (2 patients)

Donc, 23 des 73 patients ( 31.5%) étaient à risque nutritionnel et un plan

nutritionnel aurait du être élaboré.

Lorsqu’on considère l’ensemble des patients de chirurgie abdominale ( tous évalués au minimum via le questionnaire à j-1) …

• 33 patients (25,2%) étaient à risque nutritionnel

• La consultation pré-anesthésie a mis en évidence 23 de ces 33 patients à risque soit 70%

88,9% des patients opérés en électif passent par la consultation pré-anesthésique,

72,3% des patients étant passés à cette consultation ont été soumis au dépistage

L’intervalle moyen entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention est de 13,72 jours

L’évaluation nutritionnelle ( NRS 2002) réalisé lors de la consultation pré-anesthésique a mis en évidence 70% des patients à risque.

La consultation pré-anesthésique devient un outil de dépistage du statut nutritionnel du

patient

Systématiser = informatiser

La consultation devait être aussi un outil de prise en charge nutritionnelle préopératoire d’où :• On s’associe :

Service de Diététique

Service d’Anesthésiologie

Monsieur CC

L'anamnèse alimentaire montre des apports totalement insuffisants tant énergétiques qu'en termes de micro et macro nutriments qu'il explique par la perte d'appétit, sa tolérance digestive, ...et le fait de vivre seul....

Petit déjeuner : 1 ou 2 yaourts natures et 1 banane à l'occasion. Boisson : eau Diner : 1 bol de potage "maison" préparé par sa fille Souper : idem diner

Aucun biscuit, bonbon, chocolat, ...

Le patient vivant seul, il est impossible pour lui de se préparer des repas "élaborés", il dit que ce serait trop compliqué.....

De ce fait, je lui propose une ligne de conduite tout en gardant son schéma actuel de façon à l'enrichir (en vitamines, en protéines, en glucides, en huile 1ère pression à froid extra vierge, ....), à mieux l'équilibrer par des gestes simples, des exemples de "mixtures" simples....rédigée et remise directement lors de la consutation.

De plus, je l'invite à prendre 2 compléments /jour (avec info) à la fois hyperénergétiques et hyperprotéinés : 2 frésubin twocal ou 2 fortimel extra ... (2X400kcal et 2X20gr de protéines)

Bien à vous, Bonne journée,

Melle D'Alù

Nous avons évalué de façon rétrospective, la qualité du dépistage et de la prise en charge nutritionnelle préopératoire pour les patients de chirurgie abdominale opérés durant la période allant du 06/07/2009 au 27/08/2009.

74 patients opérés en électifs

65 de ces 74 patients vus à la consultation pré-anesthésique (87.8%).

56 de ces 65 patients ont été dépistés (87.5%)

Délai moyen entre consultation pré-anesthésique et intervention = 15.5 jours

5 patients avec un NRS 2002 ≥ 3 (8.9%)

Motif de la positivité du score : • Pour deux patients : perte de poids ( 9,3% en 1 mois et 10% en 3mois)

associée à une chirurgie abdominale majeure• Pour deux patients : faible BMI ( 20 pour l’un et 17 pour l’autre) associé à

une chirurgie abdominale majeure• Pour le dernier patient, faible BMI (20) associé à un âge de plus de 70 ans.

Tous ont été vus par le service de diététique• Pour enquête nutritionnelle approfondie • Pour mise en œuvre du support nutritionnel préopératoire

Le dépistage réalisé a donc abouti à une prise en charge nutritionnelle optimale pour ces patients ; exception faite d’un patient pour qui le délai entre la consultation pré-opéatoire et l’intervention était trop court

Ayant rempli différentes conditions, l’implémentation d’un outil simple et validé au sein de la consultation pré-anesthésique (NRS 2002) et la combinaison de cette consultation à celle de diététique est un outil de

dépistage et de prise en charge nutritionnelle efficace.

Mais quel plan nutritionnel proposer au patient ?

NUTRITION PRE-OPERATOIRE …rappel

• Réduction globale de 10% des complications postopératoires chez les patients ayant reçus 7-10 jours de nutrition parentérale préopératoire.

• À instaurer si : Sévèrement dénutri + chirurgie majeure. Intervention majeure + jeûne prévisible > 7jours

• > ou = 7 jours avant l’opération (à poursuivre jusqu’à ce que l’alimentation orale couvre 60% des besoins)

• 25-35 Kcal/kg/j

• Si tube digestif fonctionnel Complément alimentaire – attention à l’observance Nutrition entérale

• Si tube digestif non fonctionnel : parentérale

Trois types de support nutritionnel :

• Les compléments alimentaires

• La nutrition entérale

• Nutrition parentérale

Les compléments alimentaires• 3 études seulement ont évalué l’efficacité des

compléments en préopératoire

2 études concernent des patient non dénutris en chirurgie digestive Hessov I. oral dietary supplements before and after surgery. Nutr 2000 ; 16 :

779-81 Smedley F, Goodger C, Oldale C James M, Jones P, Bowling T, et al. Benefits of

extended pre- and postoperative oral nutritional supplementation : a prospective randomised controlled trial. Clin Nutr 2002 ; 21(suppl 1) : 39-40

Apport de 2 x 300 Kcal/j en plus de l’alimentation normale Aucun effet au niveau de la morbi-mortalité

Une troisième étude : patient en attente de greffe hépatique : Le Cornu KA, Mc Kiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM, «  a prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthoptic liver transplantation. » Transplantat 2000 ; 69 : 1364-9. Conseil diététique + 500 ml d’un complément alimentaire Groupe + complément = meilleur état nutritionnel mais aucun

effet au niveau de la survie post-transplantation.

Le complément doit avoir un intérêt Mais manque de données au niveau de la littérature en ce qui

concerne son efficacité ou non chez le patient dénutri en préopératoire

Toutes ces études n’ont pas été réalisées avec la bonne population cible.

La nutrition entérale• Également peu étudiée : seulement 4 études.• Mais ont toutes inclus des patients dénutris ( perte

de poids variant de 6 à 16%)• 2 études : absence d’efficacité au niveau des

complications postopératoires• 1 étude : diminution des infections intra-abdominales

uniquement quand perte de poids > 10%• 1 étude : diminution de > 29% de la morbidité et de

moitié de la mortalité • Apparaît donc séduisante mais manque de preuve

réelle

La nutrition parentérale• Bien étudiée cfr ci-dessus• À utiliser que si le tube digestif n’est pas fonctionnel.

Ajouts de produits destinés à la nutrition entérale ou parentérale en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques, destinés principalement à moduler les fonctions immunitaires

Basé sur le postulat que :• Chirurgie majeure s’accompagne d’un état

d’immunosuppression avec majoration du risque de complication infectieuse et de mortalité

• Donc améliorer les fonctions immunitaires permettrait de réduire ces complications

Les produits les plus utilisés :• Arginine – glutamine• Acides gras polyinsaturés oméga-3• Nucléotides et micronutriments anti-oxydants.

Glutamine (1)• Principale source d’énergie des entérocytes:

Favorise la croissance intestinale Préserve l’intégrité fonctionnelle des cellules

intestinales de la bordure en brosse Réduit ainsi la translocation intestinale

• Principale source d’énergie des lymphocytes, favorise leur prolifération.

Glutamine (2)

• Précurseur du glutathion, un anti oxydant intracellulaire

• Au cours de l’agression, la glutamine est relarguée en grande quantité du muscle squelettique (où elle constitue > 60% des ac. aminés)

son pool s’effondre devient un acide aminé conditionnellement essentiel.

Arginine (1)

• Acide aminé semi-essentiel

• Indispensable au développement du thymus et à l’action des macrophages

• Augmente l’activité natural killer de certaines cellules

• Indispensable à la mitogénicité des lymphocytes

Arginine (2)

• Favorise la production de l’IL 2 et l’activité des récepteurs

• Seul substrat à l’origine du NO dans l’organisme, responsable du tonus vasculaire.

• A l’origine de la synthèse des polyamines (division cellulaire et réplication ADN)

• Implication dans la cicatrisation

Ac. gras polyinsaturés oméga 3 (1)

• Le rapport des ac. gras n-3 et n-6 régule la réponse immunitaire.

• L’acide linoléique (n-6) se métabolise en ac. arachidonique précurseur des médiateurs pro-inflammatoires (PGE2 et LTB4).

Ac. gras polyinsaturés oméga 3 (2)

• L’acide linolénique (n-3) = précurseur de l’ac. eïcosapentaénoïque (EPA) et de l’acide docoxahexanoïque (DHA), qui sont à l’origine de la synthèse de médiateurs anti- inflammatoires (PG série 3 et LT série 5).

Nucléotides (1)

• Avant l’organisme peut synthétiser les nucléotides => apport artificiel pas indispensable chez patients soumis à un jeûne +/- prolongé.

• Or des modèles expérimentaux montrent que les animaux non supplémentés ont

un déficit immunitaire une plus grande sensibilité aux infections.

Nucléotides (2)

• stimulent l’action natural killer de certaines cellules

• améliorent les fonctions des lymphocytes T

• = substrats essentiels aux cellules à renouvellement rapide dont les besoins dans les situations inflammatoires et après traumatisme.

Anti oxydants• = système de défense de notre corps• permet de contenir les radicaux libres en

quantité limitée• Sélénium: effondrement de son taux

plasmatique dans les SIRS, sepsis• Zinc: améliore les défenses immunitaires en

améliorant la résistance antimicrobienne • Vitamine E: module les réponses des monocytes

et macrophages face aux endotoxines• Vitamine C: protège les cellules des lésions >

radicaux libres

• Administration par voie orale et/ou entérale d’immunonutriments.

• Seront considérés uniquement les études prospectives, contrôlées, randomisées ayant assuré, dans chaque groupe des apports isocaloriques et isoazotés

2 études en nutrition postopératoire de 7 jours

Modalité d’administration Soit voie parentérale Soit voie entérale (diète standard) Soit voie entérale (IMPACT)

Résultats :

Gianoti : Gionotti, Braga, Vignali et al « eefect of route of delivery and formulation of

postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplsms » Arch Surgery 1997 ; 132 : 1222-30

complications infectieuses moins nombreuses dans le groupe IMPACT Entéral diète std/Impact ont une sévérité du sepsis mois grande que le groupe

parentéral

2ème étude Braga, Gianoti, Vignali et al «  Artificial nutrition after major abdominal surgery :

impact of route of administration and composition of the diet » Crit Care Med 1998 ; 26 : 24-30

Globalement : diminution non significative des complications infectieuses Dans le sous-groupe patient dénutri : complications significativement diminuées

quand entérale Impact.

2 autres études : nutrition entérale, diète standard vs Impact, postopératoire

Daly et al. « Enteral nutriton during multimodality therapy in upper gastrointestinal cancer patients » Ann Surg 1995 ; 221 : 327-38 Diminution globale des complications infectieuses

2ème étude : Senkal, Mumme et al : «  Early postoperative enteral immunonutrition : clinical outcome and constcomparison analysis in surgical patients » Crit Care Med 1997 ; 25 : 489-1496 Diminutions des complications infectieuses <5ème

jour postopératoire

4 études testant administration pré et/ou postopératoire d’une supplémentation standard ou avec IMPACT Senkal et al. « outcome and costeffectiveness of

perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery » Arch Surg 1999 ; 134 : 1309-16 Impact vs diète standard 5 jours avant l’opération

et 10 jours postopératoires. Chez des patients dont l’ état nutritionnel est non

déterminé Conclusion :

Groupe expérimental : complications infectieuses significativement moins fréquentes

Réduction importante des coûts

• Braga, Gianoti et al « perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery. Results of a randomized double-blind phase 3 trial » Arch Surg 1999 Impact vs diète standard 7jours avant et 7 jours après

l’intervention Confirmation de la réduction des complications

infectieuses Associé à une étude économique ; économie lié à

l’utilisation de l’IMPACT = 2386 euros par patient traité et sans complication

• Braga, Gianoti et al « perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery. Results of a randomized double-blind phase 3 trial » Arch Surg 1999 Impact vs diète standard 7jours avant et 7 jours après

l’intervention Confirmation de la réduction des complications

infectieuses Associé à une étude économique ; économie lié à

l’utilisation de l’IMPACT = 2386 euros par patient traité et sans complication

• Braga, Gianoti et al « perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery. Results of a randomized double-blind phase 3 trial » Arch Surg 1999 Impact vs diète standard 7jours avant et 7 jours après

l’intervention Confirmation de la réduction des complications

infectieuses Associé à une étude économique ; économie lié à

l’utilisation de l’IMPACT = 2386 euros par patient traité et sans complication

Conclusion et recommandations :

L’utilisation d’immunonutriments est plus efficace que l’utilisation d’une diète standard ( à même niveau énergétique et azoté) lorsque l’une et l’autre sont prescrits en postopératoire

La réduction de la durée de séjour et des coûts est en faveur de l’immunonutrition, quelque soit l’état nutritionnel du patient.

Chez le patient dénutri, une immunonutrition préopératoire est moins efficace qu’une immunonutrition périopératoire mais plus efficace qu’une nutrition standard.

Chez le patient non-dénutris, une immunonutrition de courte durée (5jours) diminue l’incidence des complications infectieuses dans les même proportions qu’une nutrition pré et postopératoire, ainsi que les durées de séjour.

Patient non dénutris + chirurgie digestive majeure carcinologique• Immunonutrition orale préopératoire• Pas de nutrition artificielle postopératoire si

suites simples

Patients dénutris• Immunonutrition périopératoire

5-7 jours préopératoires Postopératoire jusqu’à reprise per os d’apports

couvrant 60% des besoins énergétiques

Patient vu à la consultation pré-anesthésique ; screening via NRS 2002

Chirurgie carcinologique ?

Oui, donc quelques soit le NRS, passage à la consultation diététique

Enquête nutritionnelle, conseils diététiques généraux et remise des consignes IMPACT

Le patient descend à la pharmacie et y retire les produits

Retour à la maison et début de l’immunonutrition par voie orale : 3 sachets/j pendant 5 jours

La dénutrition est fréquente à l’hôpital.

La dépister et la prendre en charge permet d’en réduire les conséquences.

La consultation pré-anesthésique est un outil efficace de dépistage et de prise en charge nutritionnelle préopératoire.

La prise en charge nutritionnelle doit se faire dans le respects de guidelines présentées.

L’immunonutrition fait maintenant partie des guidelines émises par les sociétés savantes.