Anesthésie du patient séropositif

Anesthésie du patient séropositif

V. Balabaud, J.-L. Pourriat

Avec l’arrivée des nouvelles thérapies antirétrovirales, l’espérance de vie des patients séropositifs aaugmenté significativement, ce qui a conduit à réaliser plus fréquemment des anesthésies pour des acteschirurgicaux qui, par le passé, n’étaient pas envisageables. Cependant, l’introduction de ces traitementss’est accompagnée de complications métaboliques et cardiovasculaires. L’anesthésiste-réanimateur estdonc amené à effectuer une prise en charge délicate puisqu’elle nécessite d’évaluer plusieurs paramètres :le stade de la maladie, les traitements et les pathologies associées : les infections opportunistes, les co-infections par les virus de l’hépatite B et C, les pathologies néoplasiques, les effets secondaires destraitements.

© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Syndrome d’immunodéficience humaine acquise ; Virus de l’immunodéficience humaine ;Co-infections ; Virus de l’hépatite C ; Traitement antirétroviral

Plan

¶ Introduction 1

¶ Rappel et données actuelles sur l’infection par le virusde l’immunodéficience humaine 1

Épidémiologie 1Physiopathologie 3Diagnostic 4Traitements 7

¶ Prise en charge anesthésique du patient séropositif 8Consultation d’anesthésie 8Période peropératoire 10Période postopératoire 12

¶ Parturiente séropositive 13Traitement antirétroviral et accouchement 13Assistance médicale à la procréation et interruption volontairede grossesse 14

¶ Accident d’exposition du personnel de santé au virusde l’immunodéficience humaine 14

Données épidémiologiques 14Mesures préventives 14Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang 14

¶ Conclusion 14

■ Introduction

Malgré des efforts considérables, la population mondialetouchée par le virus du syndrome d’immunodéficience acquise(sida) est toujours très importante. De plus, l’écart entre les payspauvres et les pays riches ne cesse de s’accroître. L’arrivée desnouvelles thérapies antirétrovirales dans les pays occidentaux aconsidérablement augmenté l’espérance de vie des patientsséropositifs, mais de nouvelles complications sont apparues et

conditionnent le pronostic du patient. On estime actuellementque 20 % des patients séropositifs requièrent une interventionchirurgicale au cours de leur maladie.

Le but de cet article n’est pas de détailler la maladie sida, carle lecteur peut trouver d’excellentes revues ailleurs [1, 2], mais lacompréhension de la physiopathologie du virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) et des pathologies associées, lesinteractions médicamenteuses ainsi que leurs conséquencesmétaboliques et cardiovasculaires doivent être connues dumédecin anesthésiste-réanimateur pour guider son choixanesthésique.

■ Rappel et données actuellessur l’infection par le virusde l’immunodéficience humaine

Épidémiologie

Depuis le début de l’épidémie de sida, les différentes mesuresde lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)ont eu des résultats variables ; ils semblent encourageants danscertains pays du monde, mais il existe une augmentation de laprévalence du VIH en Europe de l’Est, en Asie et une résurgenceaux États-Unis [3]. L’écart en matière de taux d’infections entreles pays pauvres et les pays riches, et plus particulièrement entrel’Afrique et le reste du monde, ne cesse de s’accroître. EnEurope, après une diminution marquée de l’incidence del’infection et des décès à partir de 1996, on constate actuelle-ment une stabilisation.

Épidémie dans le monde

À l’échelle mondiale, on estime que la prévalence du sida aatteint son point le plus élevé en 1990 et qu’elle s’est stabilisée

¶ 36-658-A-10

1Anesthésie-Réanimation

Rejoignez nous sur facebook: “ La Radiologie Pour Tous”

ensuite. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) constated’ailleurs des chiffres moins élevés en 2006 que les projectionsformulées lors du rapport de décembre 2005, en dépit del’incidence élevée de l’infection dans certains pays. En effet, onestime qu’il y avait, à la fin de l’année 2005, environ 40 mil-lions de personnes infectées par le VIH dans le monde dont2,8 millions d’adultes âgés de 50 ans et plus. Près de la moitiédes personnes contaminées sont des femmes qui vivent enAfrique subsaharienne ou en Asie (Fig. 1). Les nouvelles tendan-ces montrent une baisse toute récente de la prévalence du VIHdans l’Afrique subsaharienne (Kenya et Zimbabwe), au BurkinaFaso, en Haïti, dans les Caraïbes, en Inde et en Thaïlande enraison des changements de comportements et des mesures deprévention développées dans ces pays. On note en revancheune hausse de la prévalence en Chine, Indonésie, Papouasie-Nouvelle Guinée, Vietnam, Bangladesh et Pakistan. La Fédéra-tion de Russie et L’Ukraine connaissent actuellement la plusforte épidémie en Europe tandis que des épidémies ressurgissentaux États-Unis. En 2005, on comptait environ 2,8 millions depersonnes décédées du sida dans le monde et dix millionsd’enfants orphelins du fait de la maladie [4].

Épidémie en France

On estime qu’il y a environ 25 000 personnes atteintes dusida en France, avec un nombre de décès de 300 à 400 person-nes par an. Ce taux de mortalité ne cesse de diminuer depuishuit ans (28 790 décès en 1997 et avant), ce qui explique ainsile vieillissement de cette population. On constatait 7 000nouvelles contaminations par le VIH en France en 2004 (4 300-11 700) dont vingt cas d’enfants contaminés par an, tandis quela prévalence de l’infection par le VIH était estimée à 130 000en 2005. Un quart des personnes contaminées par le VIHdécouvrent leur séropositivité six mois après leur contamina-tion. Les rapports sexuels représentent le mode principal decontamination. Près de la moitié des découvertes de séropositi-vité des personnes contaminées par voie hétérosexuelle concer-nent des personnes originaires de l’Afrique subsaharienne(essentiellement les femmes) [4]. L’arrivée des trithérapies apermis d’augmenter la survie, mais a entraîné aussi un relâche-ment des méthodes de prévention et une résurgence des

comportements à risque, en particulier dans la populationhomosexuelle, entraînant une progression de l’épidémie. Lesusagers de drogues représentent une faible proportion denouveaux cas d’infection par le VIH (2 %), en particulier grâceaux politiques de prévention, alors que la prévalence du virusde l’hépatite C (VHC) augmente (50 % en 2004) dans cettemême population. Il existe également des disparités géographi-ques importantes, l’Île-de-France (53 cas par million d’habitants)et les départements français d’Amérique semblent plus exposésque les autres départements. La Guyane se situe parmi lesrégions ayant le plus fort taux de contamination (490 cas parmillion d’habitants) [4].

Les études épidémiologiques récentes ont montré une aug-mentation de l’incidence des cancers chez le patient séropositifde deux à quatre fois par rapport à la population générale(incidence de 0,7 pour 1 000 patients-années). Certains virus(Epstein-Barr virus [EBV], herpès virus humain 8 [HHV8],papilloma virus humain [HPV]) possèdent un pouvoir oncogènefavorisé par le déficit immunitaire induit par le VIH. Ilsinterviennent dans le développement de certains cancersdéfinissant la catégorie C du Center of Disease Control (CDC).Les traitements antirétroviraux ont permis la régression decertaines pathologies comme la maladie de Kaposi [5], lelymphome cérébral primitif et, dans une moindre mesure, leslymphomes non hodgkiniens [6], ce qui ne semble pas être lecas des infections gynécologiques à HPV et des carcinomes ducol utérin. Ici, les modalités du traitement sont les mêmes quechez les femmes séronégatives : traitement chirurgical, radio-thérapie en fonction du stade. Parmi les mesures préventives àdévelopper, certains ont préconisé des frottis de dépistage plusfréquents et une vaccination anti-HPV (en cours d’évaluationchez ces patientes).

Les cancers non classants sida sont par ordre de fréquence :la maladie de Hodgkin, les néoplasies des voies respiratoires, lecancer du canal anal, les hépatocarcinomes [7]. Ils représentent13 % des causes de décès des patients VIH. L’incidence de lamaladie de Hodgkin est dix fois plus élevée chez le patientVIH [8] en raison du rôle pro-oncogène joué par l’EBV. Laréponse au traitement est inconstante, le nombre de rechutesest élevé et l’évolution péjorative.

15,0 - 34,0 %

5,0 - < 15,0 %

1,0 - < 5,0 %

0,5 - < 1,0 %

0,1 - < 0,5 %

< 0,1 %

Prévalence chez l’adulte %

Figure 1. Carte ONUSIDA 2006 (d’après data.unaids.org).

36-658-A-10 ¶ Anesthésie du patient séropositif

2 Anesthésie-Réanimation


Le cancer bronchopulmonaire serait inaugural de la maladiedans 21 % des cas de séropositivité pour le VIH [9-12]. Lesantirétroviraux pourraient jouer un rôle oncogène, bien quecette hypothèse ne soit pas démontrée. D’autres facteurspourraient intervenir comme le tabagisme, particulièrementfréquent chez les patients séropositifs, l’alcoolisme, la malnutri-tion, le VIH lui-même qui pourrait jouer un rôle direct de « pro-oncogène ». Le traitement est le même que celui du patientséronégatif avec un pronostic plus péjoratif [13].

L’incidence des cancers de la tête et du cou est égalementplus élevée et semble corrélée à l’augmentation de l’incidencede l’infection à EBV [14].

Quant aux infections anales à HPV, elles sont responsables dedysplasies de la muqueuse anale, précurseurs du cancer analdont l’incidence est en augmentation dans cette population. Lastratégie thérapeutique n’est pas encore bien codifiée et est encours d’évaluation. Cependant, le frottis de dépistage annuelsemble essentiel car il permet un diagnostic précoce des lésionsau stade de dysplasie et la mise en route rapide d’un traitement(cryothérapie, électrocoagulation, laser sous anesthésie locoré-gionale ou générale). Au stade de cancer du canal anal, letraitement associe la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothéra-pie selon les lésions avec une moindre réponse par rapport auxpatients séronégatifs [15].

Physiopathologie

Définition

Le VIH est un rétrovirus humain du sous-groupe des lentivi-rus, caractérisé par une grande variabilité antigénique. Il estsurtout présent dans les lymphocytes T4 et les monocytes-macrophages. Sa transmission se fait par le sang (produitssanguins et dérivés du sang, ou injections intraveineuses avecdes aiguilles souillées), par voie sexuelle (transmission homo- ouhétérosexuelle) et par voie périnatale dont un des facteursdéterminants du risque infectieux est la charge virale.

On distingue quatre phases dans l’évolution de la maladie : laprimo-infection, la phase asymptomatique, les formes mineuresde l’infection par le VIH, le sida proprement dit. Le sidacorrespond à la phase tardive de l’infection par le VIH et àl’atteinte de l’immunité à médiation cellulaire. Il se manifestepar des infections, opportunistes ou non, et des tumeurs.

Il existe deux types de VIH, 1 et 2 avec une prédominance duVIH-1 dans le monde. On connaît actuellement trois groupes deVIH-1 : VIH 1M (groupe majeur), le groupe O, outlier, et legroupe N (non M, non O). Parmi les VIH-1 du groupe M, neufsous-types ont été identifiés (A à J). Quant aux infections par leVIH-2, elles touchent essentiellement des patients originairesd’Afrique de l’Ouest et présentent trois caractéristiques : uneprogression plus lente de la maladie, une transmission périna-tale et sexuelle plus faible, une résistance naturelle aux inhibi-teurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et àl’enfuvirtide (T-20, Fuzeon®).

Structure du virus de l’immunodéficiencehumaine : génome et protéines virales

Le VIH comporte (Fig. 2) :• une enveloppe virale constituée d’une double couche de

lipides et de deux sortes de glycoprotéines (gp) ;• un core viral ou nucléocapside ;• un génome associant deux copies d’acide ribonucléique

(ARN) monobrin, associé à une transcriptase inverse p64, àune protéase p10 et à une intégrase p32.Le génome présente à ses deux extrémités des séquences non

codantes appelées long terminal repeat (LTR) qui contrôlentl’intensité de l’expression des gènes. Ces derniers ont étéidentifiés, ainsi que les protéines codées dont on connaîtmaintenant les fonctions (Fig. 3).

Cycle de reproduction et cibles cellulaires du virusde l’immunodéficience humaine

Les glycoprotéines d’enveloppe (gp120) du VIH reconnaissentles molécules CD4 se trouvant à la surface des cellules cibles.Cette liaison gp120/CD4 n’est cependant pas suffisante pourassurer une infection efficace : les corécepteurs membranairesCXCR4 (ou fusine) et CCR5 sont nécessaires pour permettrerespectivement l’entrée du VIH à tropisme T dans les lympho-cytes T4 et VIH-1 à tropisme M dans les monocytes macropha-ges. Le VIH s’y multiplie alors par synthèse d’acidedésoxyribonucléique (ADN) proviral à partir de la copie del’ARN viral grâce à la transcriptase inverse et est intégré dans legénome cellulaire où il entre dans une phase de latence/réactivation. De nouvelles particules virales sont produites partranscription de l’ADN viral en ARN, ainsi que par la synthèsede protéines virales à partir d’ARN messagers. Les cellules ciblesde l’infection sont les cellules T4, les monocytes-macrophages,les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans de la peau,les cellules microgliales du cerveau. La présence du VIH dans lacellule entraîne progressivement sa destruction soit par unmécanisme direct (lyse cellulaire secondaire au cycle réplicatif),soit par un mécanisme indirect (cytotoxicité cellulaire induitepar des modifications membranaires secondaires à la présenceintracellulaire du VIH). L’ensemble des phénomènes aboutit àune diminution progressive du nombre de cellules cibles, à un

1

23

4

5

6

Figure 2. Structure du virusde l’immunodéficience humaine(VIH). 1. gp120 ; 2. gp41 ; 3. p18 ;4. nucléocapside (p24/25) ;5. transcriptase inverse ; 6. acideribonucléique.

LTR LTR

gag

pol envvpr

vif vpu

revnef

tat

Figure 3. Génome du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). LTR : long terminal repeat ; gag : code pour les protéines de la nucléocapside ; env : codepour les glycoprotéines de l’enveloppe ; pol : code pour les enzymes ; vif : gène à l’origine du pouvoir infectieux de la particule virale ; vpr : active faiblementla transcription de l’acide désoxyribonucléique (ADN) proviral ; tat : active fortement la transcription de l’ADN proviral ; rev : permet l’exportation des acidesribonucléiques (ARN) messagers du noyau ; nef : augmente la réplication virale, diminue le nombre de cellules hôtes ; vpu : agit sur l’assemblage viral etle bourgeonnement.

Anesthésie du patient séropositif ¶ 36-658-A-10



déficit immunitaire et à une élévation de la charge virale parlibération de grandes quantités de virions (un à dix milliards parjour) (Fig. 4).

DiagnosticLe diagnostic peut être évoqué devant un épisode infectieux

inexpliqué, la décompensation d’une pathologie d’organes ou ilpeut résulter d’un dépistage biologique systématique à lademande du patient.

Diagnostic clinique

Trois phases de la maladie

On distingue actuellement trois phases dans l’évolution de lamaladie : une phase dite aiguë ou de primo-infection, une phasechronique ou de latence et une phase sida.

La phase aiguë ou primo-infection survient entre deux et sixsemaines après la contamination et dure quelques semaines. Ellecorrespond à une phase de dissémination de la maladie et semanifeste par un ensemble de signes cliniques non spécifiqueset parfois par des signes neurologiques. Biologiquement, onconstate l’association d’une leucopénie, d’une thrombopénieet/ou d’un syndrome mononucléosique, d’une élévation dutaux de transaminases, de l’antigénémie p24 et de la chargevirale (Fig. 5).

La phase de latence ou phase chronique est définie comme lapériode séparant le début de l’infection par le VIH de l’appari-tion du sida et représente la phase la plus longue de la maladie.Cliniquement, elle se manifeste dans près de la moitié des caspar une lymphadénopathie généralisée, des signes généraux(altération de l’état général, fièvre persistante, sueurs nocturnes,diarrhée prolongée) et des manifestations cliniques classées encatégories B selon les classifications et définitions du sida(Tableau 1). Biologiquement, la progression de l’infections’accompagne d’un taux de CD4 inférieur à 200 mm–3, d’unecharge virale élevée, associée à l’apparition des anticorps (anti-gp120, anti-gp160, anti-gp41) et de troubles hématologiques(anémie, leucopénie, thrombopénie).

La dernière phase correspond à la phase sida proprement dite.Approximativement, 10 % des patients infectés par le VIH

Tableau 1.Catégories cliniques du syndrome d’immunodéficience humaine.

Catégorie A Un ou plusieurs des critères listés ci-dessouschez un adulte ou un adolescent infecté par le VIHen l’absence des critères des catégories B et C : infectionVIH asymptomatique, lymphadénopathie généraliséepersistante, primo-infection symptomatique.

Catégorie B a Manifestations cliniques chez un adulte ouun adolescent infecté par le VIH ne faisant pas partiede la catégorie C et qui répondent au moinsà l’une des conditions suivantes :

– elles sont liées au VIH ou indicatives d’un déficitimmunitaire

– elles ont une évolution clinique ou une prise en chargethérapeutique compliquée par l’infection VIH

Les infections suivantes font partie de la catégorie B,la liste n’est pas limitative : angiomatose bacillaire,candidose oropharyngée, candidose vaginale,persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement,dysplasie du col, carcinome in situ, syndrome « consti-tutionnel » : fièvre (> 38,5 °C) ou diarrhée supérieuresà 1 mois, leucoplasie chevelue de la langue, zonarécurrent ou envahissant plus d’un dermatome, purpurathrombocytopénique idiopathique, salpingite, abcèstubo-ovariens, neuropathie périphérique.

Catégorie C Cette catégorie correspond à la définition du sida chezl’adulte. Lorsqu’un sujet a présenté une des pathologiesde cette liste, il est classé définitivement danscette catégorie C : candidose bronchique, trachéale oupulmonaire, candidose œsophagienne, cancer invasifdu col, coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmo-naire, cryptococcose extrapulmonaire, cryptosporidioseintestinale supérieure à 1 mois, infection à CMV (autresque foie, rate, ou ganglions), rétinite à CMV (avecaltérations de la vision), encéphalopathie due au VIH,infection herpétique, ulcères chroniques, supérieursà 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou œsophagienne,histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire, isospori-diose intestinale chronique (supérieure à 1 mois),maladie de Kaposi, lymphome de Burkitt, lymphomeimmunoblastique, lymphome cérébral primitif, infec-tion à Mycobacterium avium ou Kansasii, disséminée ouextrapulmonaire, infection à Mycobacterium tuberculosis

quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire),infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminéeou extrapulmonaire, pneumonie à Pneumocystis jiroveci

(ex-carinii), pneumopathie bactérienne récurrente,leucoencéphalite multifocale progressive, septicémieà salmonelle non-typhi récurrente, toxoplasmosecérébrale, syndrome cachectique dû au VIH.

a Cette catégorie est hiérarchique, c’est-à-dire qu’un sujet classé B ne peut passerdans la catégorie A lorsque les signes cliniques ont disparu. VIH : virus del’immunodéficience humaine ; CMV : cytomégalovirus.

Membrane cellulaire

ARN Transcriptase inverse

Récepteur

ADNcellulaire

Libération de l'ARNPénétration

Circularisation

Transcriptase inverseADN viral

LTRLTR

Intégration

ParticulesmaturesLTRLTR

Noyau

ARN viraux

Protéinesvirales

Assemblage Bourgeonnement

Figure 4. Cycle de reproduction du virus de l’immunodéficience hu-maine (VIH). ADN : acide désoxyribonucléique ; ARN : acide ribonucléi-que ; LTR : long terminal repeat.

Titre

anticorp

s

Concentr

ation a

ntigène

Antigène

p24

Antigène p24Anti-gp120

Anti-p24

Temps

SemainesMois/Années8 à 12

semaines

Contamination Séroconversion

Figure 5. Modèle théorique de l’évolution des marqueurs sérologiquesde l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).




progressent vers la maladie sida en deux à trois ans après ledébut de l’infection. Les critères du sida sont variables d’un paysà un autre. Le CDC a étendu la définition du sida à tout patientayant un taux de CD4+ inférieur à 200 mm–3, alors qu’enEurope, la définition fait appel à une des manifestationscliniques figurant dans la catégorie C de la classification(Tableaux 1–5).

Manifestations cliniques

Pathologies respiratoires. Le poumon est fréquemment lesiège d’une pneumocystose et/ou d’une tuberculose.

L’infection par Pneumocystis carinii est devenue plus raredepuis l’utilisation d’un traitement antirétroviral hautementactif et d’une antibioprophylaxie par sulfaméthoxazole-triméthoprime, débutée après une pneumocystose confirmée oulorsque le taux de CD4 est inférieur à 200 mm–3. Une pneumo-cystose peut se compliquer d’un pneumothorax [16] et d’unsyndrome de détresse respiratoire aiguë [17].

La tuberculose est plus fréquente chez les sujets originairesd’Afrique subsaharienne et d’Europe centrale, chez les toxico-manes et elle est en augmentation chez les femmes [18]. Lerisque de développer une tuberculose est multiplié par sept chezles patients infectés par le VIH chez qui elle peut parfois êtrerévélatrice d’une séroconversion VIH. La prophylaxie primaire(isoniazide ou isoniazide associé à rifampicine pendant trois

mois) est peu prescrite sauf dans quelques cas documentés. Laprophylaxie secondaire n’est pas recommandée en France.

Il existe d’autres affections respiratoires fréquentes chez lepatient séropositif, comme la maladie de Kaposi, les lymphomes,les infections fongiques.

Systèmes nerveux central et périphérique. Près de 30 % à50 % des patients infectés par le VIH souffrent de troublesneurologiques qui peuvent s’extérioriser selon quatre grandsregroupements syndromiques :• syndrome cérébral focal avec signes de localisation (évocateurs de

toxoplasmose cérébrale, lymphomes primitifs du systèmenerveux central [SNC], leucoencéphalite multifocale progres-sive). Une chimioprophylaxie antitoxoplasmique de premièreintention (Bactrim® fort 1 cp j–1) est indiquée lorsqu’il existedes immunoglobulines G antitoxoplasmiques associées à un

Tableau 2.Stades du sida (adultes ou adolescents de plus de 13 ans).

Nombre delymphocytesCD4+ (mm3)

A

Asymptomatique

Primo-infection ouadénopathies diffuseschroniques

B

Asymptomatiquesans critère A ou C

C

Sida

≥ 500 A1 B1 C1

200-499 A2 B2 C2

< 200 A3 B3 C3

Tableau 3.Classifications des infections à virus de l’immunodéficience humaine(Center for Disease Control).

Groupe I Infection aiguë

Groupe II Infection asymptomatique

Sous-groupe A Bilan biologique normal

Sous-groupe B Bilan biologique anormal : anémie, leucopénie,lymphopénie, lymphopénie CD4, thrombopénie,anergie cutanée, b-2-microglobuline > 3 mg l-1

Groupe III Lymphadénopathie généralisée persistante

Sous-groupe A Bilan biologique normal

Sous groupe B Bilan biologique anormal

Groupe IV Autres maladies

Sous-groupe A Symptômes constitutionnels : fièvre 38 °C > 1 mois,diarrhée > 1 mois, amaigrissement > 10 % du poidscorporel

Sous-groupe B Maladie neurologique

Catégorie 1 Troubles du système nerveux central : démence,méningite, myélopathie

Catégorie 2 Troubles périphériques : polynévrites

Sous-groupe C Infections

Catégorie 1 Infections opportunistes correspondant à la défini-tion du syndrome immunodéficitaire acquis

Catégorie 2 Leucoplasie chevelue, zona, salmonellose récidivante,nocardiose, tuberculose disséminée, candidosebuccale, pneumonie à Haemophilus et à pneumocoque

Sous-groupe D Cancers secondaires : sarcome de Kaposi, lymphomenon hodgkinien, lymphome cérébral primitif

Sous-groupe E Autres pathologies : manifestations auto-immunes,pneumonie interstitielle lymphoïde chronique

Tableau 4.Révision du Center for Disease Control 1993 du système de classificationde l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (classificationclinique).

Catégorie A Infection VIH asymptomatique

Lymphadénopathie persistante généralisée

Primo-infection symptomatique

Catégorie B Angiomatose bacillaire

Candidose oropharyngée

Candidose vaginale

Dysplasie du col, carcinome in situ

Syndrome constitutionnel : fièvre (38,5 °C) ou diarrhéesupérieure à 1 mois

Leucoplasie chevelue de la langue

Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome

Purpura thrombocytopénique idiopathique

Salpingite, en particulier lors de complications par desabcès tubo-ovariens

Neuropathie périphérique

Catégorie C Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire

Candidose de l’œsophage

Cancer invasif du col utérin a

Coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire

Cryptococcose extrapulmonaire

Cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois

Infection à cytomégalovirus avec cécité

Encéphalopathie due au VIH

Infection herpétique

Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire

Isosporidiose intestinale chronique (supérieureà 1 mois)

Maladie de Kaposi

Lymphome de Burkitt

Infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à1 mois, ou bronchique, pulmonaire, ou œsophagienne

Lymphome immunoblastique

Lymphome cérébral primitif

Infection à Mycobacterium avium intracellulare

ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire

Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soitle site (pulmonairea ou extrapulmonaire)

Infection à mycobactéries, identifiée ou non,disséminée ou extrapulmonaire

Pneumonie à Pneumocystis carinii

Pneumopathie bactérienne récurrentea

Leucoencéphalopathie multifocale progressive

Septicémie à Salmonella non typhi récurrente

Toxoplasmose cérébrale

Syndrome cachectique dû au VIHa Nouvelles pathologies ajoutées en 1993. VIH : virus de l’immunodéficiencehumaine.




taux de CD4+ inférieur ou égal à 100 mm–3. Après unetoxoplasmose déclarée, lorsque le taux de CD4 est inférieur à200 mm–3, le traitement comporte de la pyriméthamine(25 mg j–1) associé à de la sulfadiazine (2 g j–1) et à de l’acidefolinique ;

• syndrome démentiel subaigu (cytomégalovirus [CMV], VIH) ;• syndrome méningé (cryptococcose méningée, méningite

tuberculeuse, autres atteintes fungiques, bactériennes oulymphomateuses) ;

• syndrome médullaire (myélopathie vacuolaire, CMV, herpèssimplex virus, virus de la varicelle et du zona).Il existe également des manifestations de dysautonomie

(hypotension orthostatique, hypotension, diarrhées) et destroubles neurologiques périphériques (neuropathie ou polyneu-ropathie) [19]. Ainsi, tout patient VIH présentant une pathologieneurologique évolutive de type neuropathie ou myopathie est àconsidérer à risque d’hyperkaliémie, d’hyperthermie en casd’utilisation de la succinylcholine. Cependant, ce risque estthéorique, aucune complication n’est, à ce jour, rapportée dansla littérature.

Pathologies hépato-gastro-intestinales, co-infections par leVHC et le VHB. La prévalence de la co-infection par le VHCserait de 23 % à 33 % chez les patients infectés par le VIH(contre une prévalence de l’hépatite C de 0,86 % dans lapopulation générale), soit une incidence d’environ 240 000personnes en France [20]. Les deux virus VIH et VHC ont unimpact négatif l’un sur l’autre, modifiant l’évolution des deux

pathologies. Le risque de développer une cirrhose et un carci-nome hépatocellulaire semble plus élevé dans ces conditions,par augmentation du portage chronique du VHC majoré parune hépatotoxicité des antirétroviraux. On constate en outreune moindre réponse de l’infection par le VIH aux antirétrovi-raux, bien que cette notion soit encore controversée [15].

La prévalence de la co-infection VHB-VIH serait de 7 %(contre 0,68 % dans la population générale). Contrairement àl’hépatite C, le virus de l’hépatite B n’influence pas l’évolutionde l’infection par le VIH de façon péjorative. En revanche, leVIH augmente le risque d’évolution vers une hépatite chroni-que, une fibrose, une cirrhose. Les patients infectés par le VIHont fréquemment une altération de la fonction hépatiqueparfois associée à des troubles de la coagulation.

Les autres organes touchés comme l’oropharynx, l’œsophage,l’estomac, le système biliaire sont le siège d’infections à Candidaalbicans, de CMV, d’herpès virus, de maladie de Kaposi, d’histo-plasmose. Les reflux œsophagiens peuvent être responsablesd’inhalation au moment de l’induction d’une anesthésiegénérale. Des diarrhées et des troubles alimentaires entraînentdes anomalies métaboliques et une déshydratation secondaire.Ils peuvent faire craindre un état de choc et une hypovolémieperopératoire. En cas de syndrome occlusif, la constitution d’untroisième secteur peut également être en cause, de même quedes hémorragies digestives évoluant à bas bruit (ulcères digestifs,fissuration tumorale).

Pathologies hématologiques. Avant l’apparition du sida, 5 %à 10 % des patients séropositifs développent un purpura throm-bocytopénique auto-immun (PTAI). Celui-ci est caractérisé par laprésence d’anticorps antiplaquettes (type immunoglobuline G[IgG] 7S) dirigés contre les déterminants antigéniques et desdépôts non spécifiques de complexes immuns circulants sur lasurface des plaquettes. Le mécanisme serait une sécrétioninappropriée de gammaglobulines entraînant une destruction deplaquettes par dysrégulation immunitaire des lymphocytesCD4+ et activation polyclonale de lymphocytes B d’une part,une diminution directe du nombre de mégacaryocytes d’autrepart. Le diagnostic de PTAI est établi par un test de Dixon,positif dans 75 % des cas. Le traitement comporte des corticos-téroïdes, souvent mal tolérés, du danazol, des IgG polyvalentesà fortes doses, en cas de thrombopénies sévères avec desmanifestations hémorragiques ou avant une procédurechirurgicale [21].

Un anticoagulant circulant (ACC) existe chez près de 20 %des patients sida. Il est caractérisé par un allongement du tempsde céphaline kaolin (TCK), lié à la présence d’un anticorpsantiprothrombinase (IgM et IgG type lambda) ressemblant à unanticorps antiphospholipidique ou anticardiolipine du lupusérythémateux disséminé [22]. L’hypothèse est l’association del’ACC à une infection par un germe opportuniste. En effet, laguérison de l’infection entraîne la disparition de l’ACC. En casde procédure chirurgicale urgente, la transfusion de plasma fraiscongelé n’est effectuée qu’en présence d’une hémorragieassociée à l’ACC.

Les troubles de la coagulation sont secondaires à l’infection parle VIH, aux traitements antirétroviraux, à un déficit nutrition-nel. On note parfois des épisodes d’hypercoagulabilité et desévénements thromboemboliques corrélés à la sévérité del’infection par VIH, mais aussi à la présence d’un cancer, à unemaladie auto-immune, à l’utilisation d’antirétroviraux.

Pathologies rénales. Environ 10 % des patients présententune insuffisance rénale d’installation progressive, secondaire auVIH, à une hépatite virale, à un traitement antirétroviral, à unetoxicomanie ou à une déshydratation. L’utilisation d’uninhibiteur de l’enzyme de conversion, de stéroïdes, d’untraitement antirétroviral permet parfois de ralentir la progres-sion vers une insuffisance rénale terminale. Le traitement ultimeconsiste en une dialyse et une transplantation rénale.

Syndrome de reconstitution immunitaire. Il s’agit del’ensemble des signes cliniques survenant lors de la restaurationdes réponses antimicrobiennes spécifiques, entraînant une

Tableau 5.Infections opportunistes et autres affections faisant porter le diagnostic desyndrome immunodéficitaire acquis chez un patient séropositif.

Infections opportunistes

Protozooses et helminthiases

Cryptosporidiose intestinale

Pneumonie à Pneumocystis carinii

Anguillulose, à l’origine d’une pneumonie ou d’une infectiondu système nerveux central ou d’une infection disséminée en dehorsde l’appareil gastro-intestinal

Toxoplasmose viscérale extralymphatique

Mycoses

Candidose œsophagienne

Cryptococcose du système nerveux central ou autres infectionsdisséminées non exclusivement des poumons ou des ganglionslymphatiques

Infections bactériennes

Mycobacterium avium intracellulare ou Mycobacterium kansasii provoquantune infection disséminée autre que des poumons et des ganglionslymphatiques

Mycobacterium tuberculosis

Infections virales

Cytomégalovirus : infection viscérale extralymphatique

Virus herpès simplex, provoquant des infections mucocutanéeschroniques avec des ulcérations persistant plus de 1 mois,ou pulmonaires, gastro-intestinales non exclusivement au niveaude la bouche, de la gorge ou du rectum, ou disséminées (encéphalite iso-lée insuffisante)

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (papillomavirus)

Autres infections opportunistes

Histoplasmose disséminée

Candidose bronchique ou pulmonaire

Isosporidiose

Néoplasies

Sarcome de Kaposi

Lymphome cérébral

Lymphome non hodgkinien, tumeur de Burkitt, lymphomeimmunoblastique

Cancer invasif du col

Pneumonie interstitielle lymphoïde chronique chez l’enfant




réponse inflammatoire dans les tissus où se trouvent les agentsinfectieux. Il est corrélé à une augmentation du taux delymphocytes T4 et à une réduction de la charge virale. Il existetrois formes, d’évolution variable :• la forme infectieuse qui survient deux à trois mois après

l’introduction du traitement. La fièvre est quasi constante, lessignes cliniques observés dépendent de l’agent infectieuximpliqué. Le diagnostic différentiel est une infection oppor-tuniste active ;

• la forme sarcoïdosique plus tardive, qui se manifeste par desréactions granulomateuses essentiellement sur la peau et lespoumons. Elle peut nécessiter une corticothérapie ;

• la forme auto-immune qui est l’apparition ou l’exacerbationde manifestations auto-immunes comme une dysthyroïdie.

Diagnostic et surveillance biologique

En France, le diagnostic biologique d’infection par le VIH estréalisé par deux tests sérologiques : un test immunoenzymatique Elisaet un test western blot de confirmation. Ce dernier est considérécomme positif en présence d’un anticorps anti-p24 et d’unanticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (anti-gp41,anti-gp120 ou anti-gp160). La détection des anticorps anti-VIHest devenue obligatoire pour les dons de sang, de sperme etd’organes depuis le 1er août 1985 [23].

La mesure de la charge virale ou de l’ARN plasmatique est lemeilleur marqueur prédictif de l’évolution de l’infection et desurveillance thérapeutique avec une bonne reproductibilité pourdes tests identiques. Elle est réalisée tous les trois à six moispour les patients non traités, entre un et trois mois aprèsl’instauration d’un traitement, puis tous les trois mois, l’objectifétant de la rendre indétectable (soit inférieure à 50 copies ml–1).La poursuite d’une réplication virale en présence d’un traite-ment antirétroviral doit conduire à la réalisation de testsgénotypiques afin de guider le choix d’un nouveau traitement.

Le bilan biologique initial est résumé dans le Tableau 6.Les examens de suivi ont pour but d’évaluer le retentissement

de la maladie sur les différents organes et d’apprécier la toxicitédes médicaments administrés [24, 25]. La périodicité de lasurveillance dépend du degré d’immunodépression, de la chargevirale et du traitement initié. En général, les bilans ont lieu tousles trois à six mois après la mise en route du traitementantirétroviral. Elle comporte des mesures régulières de la chargevirale, du taux de CD4+, CD8+, du ratio CD4+/CD8+, un bilan

hépatique et rénal, un hémogramme. Un bilan lipidique estréalisé régulièrement (low density lipoprotein (LDL)-high densitylipoprotein (HDL)-cholestérol, triglycérides), ainsi qu’un bilanglucidique (glycémie, hémoglobine glycosylée). Enfin, lesmarqueurs de tolérance du traitement se font en fonction dutraitement institué.

Le diagnostic de l’infection par le VIH chez l’enfant ne peut sefaire sur des analyses sérologiques car les anticorps maternelspeuvent persister jusqu’à l’âge de quinze mois et il n’existe pasde test pour la détection des IgM anti-VIH. La positivité del’infection repose sur la méthode polymerase chain reaction (PCR)VIH. Le diagnostic est positif si l’enfant est reconnu commeinfecté après deux prélèvements consécutifs.

Traitements

Les traitements antirétroviraux ont pour but de réduire lamorbidité et la mortalité, d’améliorer la qualité de vie despatients, de restaurer et d’améliorer la fonction immunitaire,enfin de supprimer durablement la charge virale (moins de50 copies d’ARN par ml). Depuis une dizaine d’années, lasituation a évolué favorablement en raison d’une meilleurecompréhension de la pathogénie du VIH, de la validité de lamesure de la charge virale, du développement de nouveauxmédicaments et de la réalisation de nombreux essais thérapeu-tiques. Les médicaments antirétroviraux sont regroupés en cinqclasses pharmacologiques et ceux actuellement commercialiséssont décrits dans le Tableau 7. Leur site d’action est montré surla Figure 6.

Avant de débuter tout traitement, un bilan initial s’impose,outre celui réalisé lors du diagnostic initial de la maladie(Tableau 6).

Tableau 6.Bilan biologique initial du patient séropositif.

Sérologie VIH (séropositivité confirmée par un 2e prélèvementet par un western blot)

Typage lymphocytaire CD4/CD8

ARN viral plasmatique (charge virale)

Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-typage viral)

Hémogramme avec plaquettes

TP, TCA

Transaminases, cGT, phosphatases alcalines, lipase, taux de bilirubine

Créatininémie

Glycémie à jeun

Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun

Marqueurs de l’hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBs, AC anti-HBc

Sérologies de l’hépatite C

Sérologies de l’hépatite A

Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL)

Sérologie de la toxoplasmose

Sérologie CMV

VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; ARN : acide ribonucléique ; TP :taux de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activée ; HDL : high densitylipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; Ag : antigène ; Ac : anticorps ; TPHA :treponema pallidum hemagglutination ; VDRL : veneral disease research laboratory ;CMV : cytomégalovirus.

Tableau 7.Médicaments prescrits dans le traitement du syndrome d’immu-nodéficience humaine acquise (sida).

Inhibiteurs de la transcriptase inverse

Inhibiteurs nucléosidiques (NRTI)

Zidovudine AZT (Rétrovir®)

Emtricitabine (FTC) (Emtriva®)

Didanosine (ddI) (Videx®)

Abacavir (ABC) (Ziagen®)

Stavudine d4T (Zérit®)

Lamivudine 3TC (Epivir®)

TDF + FTC (Truvada®)

ABC + 3TC (Kivexa®)

AZT + 3TC (Combivir®)

AZT + 3TC + abacavir (Trizivir®)

Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse

Ténofovir disoproxil (TDF) (Viread®)

Inhibiteurs non nucléosidiques (nNRTI)

Éfavirenz (EFV) (Sustiva®)

Névirapine (NVP) (Viramune®)

Inhibiteurs de protéase

Fosamprénavir (fpv) (Telzir®)

Ritonavir (rtv) (Norvir®)

Indinavir (idv) (Crixivan®)

Nelfinavir (nfv) (Viracept®)

Saquinavir (SQV) (Invirase®)

Saquinavir nouvelle formulation (Fortabase®)

Lopinavir/ritonavir (LPV) (Kaletra®)

Atazanavir/ritonavir (Reyataz®/Norvir®)

Tipranavir/ ritonavir (Aptivus®/Norvir®)

Saquinavir/ritonavir (Invirase®/Norvir®)

Inhibiteur de fusion

Enfuvirtide (T-20) (Fuzeon®)




■ Prise en charge anesthésiquedu patient séropositif

L’espérance de vie a significativement augmenté chez lespatients VIH traités par antirétroviraux. Actuellement, lamortalité due aux maladies infectieuses opportunistes se situeau tiers des cas. Les autres causes de mortalité sont les cancers(28 % des cas), les atteintes cardiovasculaires (13 %), leshépatites (11 %) et les suicides (10 %) [15].

Consultation d’anesthésie

La consultation d’anesthésie est un moment privilégié pourévaluer l’état immunitaire du patient séropositif et le stade dela maladie, constater les répercussions de l’infection sur lesgrandes fonctions vitales, interpréter les résultats des examensbiologiques récents, faire le point sur les différents traitementsen cours. Une concertation multidisciplinaire permet d’optimi-ser la prise en charge médicochirurgicale du patient. Certainesparticularités sont liées à l’infection par le VIH :• la complexité des traitements associés et leurs effets indésira-

bles ;• un risque cardiovasculaire majoré et l’importance du taba-

gisme chez ces patients ;• un contexte social parfois précaire.

Il convient donc que le médecin anesthésiste-réanimateurprenne en considération ces nouveaux éléments, en particulieren ce qui concerne les types d’intervention, les facteurs derisque cardiovasculaire et le retentissement des médicamentsantirétroviraux.

Types de chirurgie

Près de 18 % à 20 % des patients infectés par le VIH requiè-rent une intervention chirurgicale au cours de leur maladie,essentiellement pour des raisons digestives [26]. Les infections à

germes opportunistes [27], le lymphome et la maladie deKaposi [28], les troubles auto-immuns et plus généralementl’immunodépression contribuent à l’apparition d’infections, deperforations digestives, d’occlusions et d’hémorragies, avec uneprédilection marquée pour l’appendice, les voies biliaires,l’estomac, l’intestin, le côlon [29, 30], la rate [26, 29, 30]. Cepen-dant, outre les actes de chirurgie conventionnelle, l’anesthésiste-réanimateur peut être confronté à trois types de chirurgie : lachirurgie du cancer, la transplantation et la chirurgie plastique.

Chirurgie du cancer

Elle est identique au sujet normal.

Transplantation

Les indications de transplantation hépatique se sont étenduescar la durée de vie des patients a considérablement augmentésous antirétroviraux, contrastant avec un taux élevé d’insuffi-sances hépatiques qui constituent l’une des premières causes demortalité. Les nouvelles recommandations de la conférence deconsensus 2005 portant sur la transplantation hépatiqueautorisent cette dernière lorsque l’infection VIH est stable etcontrôlée par le traitement antirétroviral. On ne disposeactuellement que de petites séries de malades co-infectéstransplantés (de 20 à 200 patients), avec un recul de trois ansmaximum et dont la survie à court terme ne semble pasdifférente de celle des autres patients infectés par le virus del’hépatite C [31]. La prise en charge postopératoire nécessite uneexcellente observance du traitement immunosuppresseur. Lesuccès de la transplantation dépend également du type d’infec-tion virale (meilleure pour le VHB que le VHC). L’évolution versla fibrose hépatique semble néanmoins plus rapide. Les premiersrésultats sont encourageants.

Le nombre de patients bénéficiant d’une transplantation rénaleest faible et les études concernant leur suivi également. Cepen-dant, le taux de rejets du greffon apparaît plus important quepour une transplantation hépatique (38 % contre 21 %) [31]. Cesrésultats sont comparables à ceux des patients transplantésséronégatifs.

La littérature rapporte quelques rares cas cliniques de trans-plantations cardiaques chez des patients sida, indemnes d’infec-tions opportunistes ou de cancers évolutifs [32]. Le nombre decas, ainsi que le recul postgreffe ne permettent pas de jugerobjectivement ces résultats.

La problématique d’une transplantation d’organe chez unpatient VIH repose avant tout sur la maîtrise des interactionsmédicamenteuses entre traitement antirétroviral et immuno-suppresseur par la voie du CYP450. En outre, les effets del’immunosuppression sur l’infection par le VIH ne sont pasclairs. Certains pensent qu’un traitement immunosuppresseurinstauré dans la période postgreffe permet une activation dusystème immunitaire et une réduction du réservoir de VIH, soiten agissant comme un traitement antirétroviral, soit en intera-gissant avec certains agents antirétroviraux [33]. D’autressoutiennent l’idée qu’en diminuant le contrôle immunitaire del’expression du VIH des cellules, on augmente l’activation desréservoirs de virus. Des infections opportunistes du groupeherpès virus (CMV, HHV6, HHV8, EBV) sont plus fréquenteschez les patients VIH transplantés (en raison de la suppressionde l’immunité cellule T dépendante) et sont en cause dansl’augmentation de la morbidité et de la mortalité. On constateégalement chez ces mêmes patients une augmentation signifi-cative (cinq à cent fois) du taux d’infections à human papilloma-virus et un risque plus élevé de cancers [34].

Même si les premiers résultats des transplantations d’organechez des patients séropositifs sont plutôt encourageants, desétudes en cours devraient nous éclairer sur l’attitude à adopterdans la période postgreffe.

Chirurgie plastique

Depuis 1998, on note une augmentation des actes de chirur-gie plastique (liposculpture par technique de Coleman ouautogreffe de tissu adipeux) chez les patients séropositifs sous

Transcription

inverse

Modification

Intégration

Transcription

Synthèse de

protéines virales

Assemblage

Bourgeonnement

1

2

3

4

5

6

Figure 6. Site d’action des antirétroviraux. Points d’impact potentielsd’une thérapeutique antivirus de l’immunodéficience humaine spécifi-que. 1. Blocage de la fixation ; 2. blocage de la sortie ; 3. arrêt de latranscription inverse ; 4. blocage de la traduction ; 5. arrêt de la modifi-cation des protéines ; 6. arrêt de l’assemblage et du bourgeonnement.




thérapie antirétrovirale, dans le but de corriger les modificationsde répartition des graisses du syndrome lipodystrophique (voirplus loin).

Risque cardiovasculaire

Le risque cardiovasculaire est majoré chez le patient séropo-sitif par le virus lui-même et le retentissement des médicamentsantirétroviraux, sans qu’il soit possible de différencier avecprécision ce qui relève de l’un et des autres, d’autant plus qued’autres facteurs comme le tabagisme, l’âge, la sédentaritémajorent le risque cardiovasculaire chez le patient VIH [35].Cependant, des travaux récents montrent une relation signifi-cative entre la survenue d’événements cardiovasculaires et untraitement avec les antiprotéases (AP) [36].

Atteintes cardiaques les plus fréquentes

Les atteintes cardiaques les plus fréquentes sont les myocar-dites, les péricardites congestives et fibrineuses, les hypertro-phies ventriculaires, les cardiomyopathies dilatées et les troublesdu rythme associés [37, 38]. Ceux-ci peuvent être secondaires àdes infections opportunistes, à un lymphome ou à un syndromede Kaposi. Ce sujet n’est pas développé ici car ces pathologiesse situent généralement en dehors du contexte chirurgical.

Retentissement des antirétroviraux sur la fonctioncardiovasculaire

Ce risque augmente à partir du troisième mois de traitementpar les AP [39]. Des études de mortalité réalisées chez despatients VIH ont montré que les complications cardiovasculairesreprésentaient 7 % de l’ensemble des décès des patients séropo-sitifs pour le VIH et 1 % de l’ensemble des décès non liés auVIH [38, 40]. En présence d’antécédents personnels et/ou fami-liaux de maladie cardiovasculaire, le risque cardiovasculaireserait majoré et supérieur à 20 %. Malgré cela, le rapportbénéfice/risque du traitement antirétroviral reste évidemmenttrès favorable puisque le risque d’infarctus du myocarde est de0,3 % à trois ans sans traitement antirétroviral, et de 1,07 %sous traitement alors que le risque de développer la maladie sidaest de 6 % à 11 % en trois ans sous traitement et de 25 % sanstraitement [41]. Lors d’un changement thérapeutique, le choixdu traitement antirétroviral le plus efficace au plan virologiqueest une priorité. Des traitements hypolipémiants et hypoglycé-miants sont introduits si nécessaire. En interagissant avec lesantirétroviraux par la voie du CYP3A4, les statines sont moinsefficaces chez les patients VIH, plus toxiques en présence duritonavir (risques de rhabdomyolyse et d’hépatite), et ellesdiminuent l’efficacité des antirétroviraux. Dans le traitement deshypertriglycéridémies, les fibrates, comme les statines, sontmoins efficaces et plus toxiques (risque de rhabdomyolyse).

La prise en charge des troubles du métabolisme glucidiquerepose, outre le respect des règles hygiénodiététiques, sur destraitements hypoglycémiants efficaces sur l’insulinorésistancecomme les glitazones. L’efficacité est la même que chez unpatient séronégatif.

Les causes de morbidité et de mortalité vasculaire sontreprésentées par les cardiopathies ischémiques avec une atteintele plus souvent pluritronculaire, les troubles de la contractilitéventriculaire, les thromboses veineuses, les embolies pulmonai-res, les accidents ischémiques ou hémorragiques du SNC [42].L’hypertension artérielle pulmonaire primitive a une forteincidence par rapport à la population générale (76 sur 100 000patients-années contre 0,17 sur 100 000 patients-années),surtout chez les femmes et les usagers de drogues par voieintraveineuse [43]. Une évaluation du rythme et de la fonctioncardiaque, par un électrocardiogramme (ECG) et une échogra-phie cardiaque transthoracique et/ou œsophagienne, éventuel-lement un taux de troponine I, peut s’imposer en fonction dutableau clinique, avant toute anesthésie. Lorsque le patientprésente des risques cardiovasculaires élevés, des examenscomplémentaires (épreuve d’effort, scintigraphie, voire corona-rographie si nécessaire) sont indispensables.

Troubles métaboliques secondaires aux antirétroviraux

L’espérance de vie des patients infectés par le VIH a considé-rablement augmenté depuis 1996 grâce aux nouveaux traite-ments. Dans le même temps, de nouvelles complications sontapparues à type de syndrome lipodystrophique, troubles dumétabolisme glucidique et lipidique, toxicité mitochondriale quimajore le risque cardiovasculaire.

Syndrome lipodystrophique ou anomalie de la répartitiondes graisses. Il est défini par des modifications morphologiquesde la répartition des graisses, associées à des troubles dumétabolisme glucidique et lipidique survenant chez 15 à 80 %des patients traités par AP et inhibiteur nucléosidique de latranscriptase inverse (NRTI). L’aspect est caractéristique avec :• au niveau des membres, un aspect de maigreur, un réseau

veineux et une musculature plus visibles ;• au niveau de la tête et du cou, une atrophie des boules de

Bichat, un aspect creusé des tempes et une bosse de bison ;• une obésité tronculaire, une augmentation du périmètre

abdominal, une gynécomastie.Troubles du métabolisme lipidoglucidique et syndrome

métabolique. Les troubles du métabolisme lipidique sont descomplications fréquentes chez des patients séropositifs pour leVIH bénéficiant d’un traitement antirétroviral hautement actif(HAART). Sa physiopathologie est mal comprise. Cette dyslipi-démie associe une diminution du cholestérol lié aux protéinesde haute densité (HDL-cholestérol), une augmentation ducholestérol lié aux protéines de basse densité (LDL-cholestérol)et une hypertriglycéridémie chez 20 % à 30 % des patients. Uneétude de cohorte portant sur 614 patients traités par APpendant douze à vingt mois a mis en évidence une augmenta-tion de la prévalence, respectivement de 28 % à 57 % [39].

Les troubles du métabolisme glucidique induits par lesantirétroviraux sont variables ; ils vont de l’insulinorésistancejusqu’au diabète. L’insulinorésistance est plus importante chezles patients présentant une obésité tronculaire ; un diabète detype 2 concerne environ 6 % de la population traitée par desantirétroviraux [39], constituant alors un facteur de risquemajeur d’infarctus du myocarde et de décès.

Le syndrome métabolique est une entité associant une obésitétronculaire, une hypertension artérielle, une hyperglycémie, unehypertriglycéridémie et une diminution du HDL-cholestérol. Laprévalence du syndrome métabolique est estimée entre 17 % à40 % chez le patient séropositif selon les études [44, 45].

Toxicité mitochondriale. Au plan physiopathologique, ellesurvient après un traitement par des NRTI par altération dufonctionnement mitochondrial conduisant à un métabolisme detype anaérobie avec production de lactates et de radicaux libres,et à un vieillissement cellulaire accéléré (apoptose). Elle semanifeste le plus souvent sous forme de signes non spécifiquesà type d’asthénie, de myasthénie, de vieillissement accéléré oud’un tableau plus spécifique à type de myopathie (secondaire àun traitement par zidovudine), de neuropathie périphérique oude pancréatite (liées à la prise de didanosine ou de stavudine),rarement sous la forme d’un tableau de défaillance multiviscé-rale associée à une acidose lactique et à une stéatose hépatique.Cette complication est rare, mais mortelle dans 50 % des cas.

Antirétroviraux dans le contexte périopératoire

Les effets indésirables, les contre-indications, les interactionsmédicamenteuses des différents agents antirétroviraux sontnombreux et décrits ailleurs [3, 4].

À signaler cependant que les indications, associations et effetssecondaires doivent être pris en compte lors de la consultationd’anesthésie. À titre d’exemple, les médicaments antirétroviraux,à l’exception de la zidovudine, ne sont utilisables que par voieorale, ce qui expose à un arrêt momentané du traitement lorsd’une anesthésie pour une chirurgie « lourde ». En outre, lesprises doivent être régulières, au moment des repas, en raisonde la faible tolérance digestive. À ce stade se discute doncl’opportunité d’arrêter les antirétroviraux avant l’intervention,mais l’arrêt transitoire de certains traitements est responsabled’une baisse de la concentration plasmatique jusqu’à une valeur




subinhibitrice, favorisant éventuellement l’émergence demutants résistants. Bien que cela ne fasse pas l’objet d’unconsensus, l’attitude la plus prudente consiste donc à ne pasarrêter le traitement et à adapter les agents anesthésiques enfonction du traitement antirétroviral et non l’inverse. Leséventuelles interactions médicamenteuses sont maintenantétablies (Tableau 8). Elles pourront guider le médecinanesthésiste-réanimateur dans le choix de ses prescriptions.

Autres problèmes spécifiques à envisagerau moment de la consultation

Intubation orotrachéale

Elle expose à un certain nombre de risques spécifiques.En cas de candidose oropharyngée, il faut préalablement

effectuer une désinfection locale à l’amphotéricine B et aubicarbonate de sodium. En présence d’une œsophagite àCandida ou à CMV se manifestant par un reflux gastro-œsophagien, des inhibiteurs de la pompe à protons sontadministrés lors de la prémédication et, en cas de reflux majeur,une induction à séquence rapide est effectuée afin d’éviter unebronchopneumopathie par inhalation. L’intubation est parfoisdifficile en raison d’un sarcome, d’un lymphome, ou d’uneautre pathologie de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL).Elle doit être évaluée par un interrogatoire précis, la recherchehabituelle des critères d’intubation difficile, et, si besoin, par unexamen ORL.

Réseau veineux

Il peut être très altéré par les médicaments veinotoxiques(chimiothérapie, traitements des maladies opportunistes) et latoxicomanie. Les toxicomanes représentent un groupe à risqueimportant parmi les patients VIH+. Leur prise en charge reposesur un interrogatoire précis de leurs habitudes. Afin d’éviter unsyndrome de manque, il est licite de les prémédiquer avec dessubstances analogues (morphine, benzodiazépines) [46]. En cequi concerne l’antibioprophylaxie chez le patient séropositif,aucun argument ne permet de la différencier de celle du sujetimmunocompétent en dehors des molécules actives contre lesgermes opportunistes.

Évaluation de l’état nutritionnel

La dénutrition est définie par une perte pondérale supérieureou égale à 10 % du poids habituel, associée à une asthénie, unefièvre, une diarrhée, en l’absence d’infection autre que celle duVIH. Elle constitue un facteur de morbidité et de mortalité avecune évolution habituelle vers un syndrome cachectique. Il s’agitd’une aggravation de la maladie, ayant une valeur pronostiquepéjorative dans la classification du CDC (catégorie C). Lamalnutrition augmente la susceptibilité aux infections par

dysfonctionnement immunitaire et induit le cercle vicieux« malnutrition-infection-malnutrition ». Elle constitue donc unfacteur de progression de la maladie. La dénutrition altèreégalement l’immunité à médiation cellulaire, à médiationhumorale et l’immunité non spécifique [47]. Son association àd’autres facteurs comme l’anesthésie et la chirurgie comprometl’avenir immunitaire du sujet et favorise l’apparition de compli-cations infectieuses postopératoires.

Période peropératoire

Le polymorphisme de la maladie empêche une véritablecodification de la prise en charge anesthésique.

Anesthésie générale chez le patient séropositif

Anesthésie et système immunitaire

Au cours d’une intervention chirurgicale, de nombreuxfacteurs influencent l’état immunitaire de l’opéré. Les deuxprincipaux, difficilement dissociables, sont l’anesthésie et l’actechirurgical lui-même. Leurs effets sont le plus souvent transitoi-res chez le sujet immunocompétent. Les répercussions varientd’un patient à l’autre, en fonction du type d’anesthésie, desproduits et des cellules immunitaires concernées. De même, ladurée de l’acte chirurgical, la technique réalisée, l’opérateurinterviennent vraisemblablement [48, 49]. Des travaux déjàanciens chez le patient immunocompétent ont mis en lumièreplusieurs points essentiels sur les relations entre l’anesthésie, lestress chirurgical et le système immunitaire. L’immunodépres-sion qui en résulte est caractérisée par : 1) une atteinte transi-toire des cellules et des médiateurs de l’immunité (diminutiondu taux de cellules CD4+ , CD8+, du ratio T4/T8) dont le retourà la normale se fait en trois à cinq jours [50] ; 2) une modifica-tion de la réponse des précurseurs blastogéniques des lympho-cytes T et B aux mitogènes qui disparaît en trois à quatresemaines [51]. La diminution du chimiotactisme des polynu-cléaires neutrophiles et des propriétés de phagocytose sousl’effet de l’halothane et de l’enflurane aboutit à une baissesignificative de leur bactéricidie [52]. De plus, la réponseneuroendocrinienne au stress se traduit par une augmentationde la cortisolémie périopératoire, susceptible de majorer l’actiondépressive sur les cellules de l’immunité comme les cellulesnatural-killer, et de diminuer la sécrétion d’interférons [53, 54].Ainsi, certains agents anesthésiques et la chirurgie altèrentsignificativement le nombre et la fonction de plusieurs types decellules immunitaires, mais pas de façon irrémédiable, de tellesorte que celles-ci retrouvent leurs propriétés initiales enquelques heures ou quelques jours. Ces modifications seraientplus marquées après une anesthésie générale. Il n’existe pas, àl’heure actuelle, de données chez le sujet séropositif et l’on estcontraint de se référer au sujet immunocompétent pour aborderla stratégie anesthésique.

Tableau 8.Associations médicamenteuses contre-indiquées.

Médicaments contre-indiqués en associationavec les nNRTI

– midazolam

– triazolam (avec éfavirenz)

Médicaments contre-indiqués avec les AP L’association d’AP avec des médicaments métabolisés par le CYP3A doit être évitée. Ce sont :

– midazolam

– triazolam

– amiodarone (avec indinavir, ritonavir, tipranavir)

– bépridil (avec atazanavir, fosamprénavir, ritonavir, tipranavir)

– inhibiteur de la pompe à protons (avec atazanavir)

– anti-H2 (avec atazanavir)

– propafénone (avec lopinavir, ritonavir, tipranavir)

– quinidine (avec ritonavir, tipranavir)

– opiacés comme le fentanyl

AP : antiprotéases ; nNRTI : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse.




En conclusion, dans l’état actuel des connaissances, on peutdire que, chez le patient séropositif non contrôlé par untraitement antirétroviral, l’impact délétère d’une interventionchirurgicale (et de l’anesthésie) est à prendre en compte. Enrevanche, cet impact semble moins important dès lors que lacharge virale est indétectable.

Interactions médicamenteuses entre agents anesthésiqueset médicaments antirétroviraux

Il existe des interactions pharmacocinétiques et pharmacody-namiques entre agents anesthésiques et médicaments antirétro-viraux. Celles-ci sont moins marquées avec les inhibiteursnucléosidiques qu’avec les AP qui interfèrent largement avec lavoie du CYP450 (Tableaux 9 et 10) [55-64].

Action des antirétroviraux entre eux. Ce point n’est pas àtraiter dans ce chapitre, mais l’anesthésiste-réanimateur doitsavoir que les antirétroviraux interagissent entre eux et sur leurpropre métabolisme. La néviparine par exemple est inducteurenzymatique du CYP450. Elle peut réduire les taux sériques dusaquinavir et augmenter ses effets toxiques. Elle induit sonpropre métabolisme, nécessitant ainsi une augmentation de sadose après quelques jours de traitement. En outre, certainesassociations sont réalisées pour augmenter le taux sérique desmédicaments et donner un effet « booster » comme avec leritonavir.

Quels agents anesthésiques privilégier ?

En cas d’anesthésie générale, des recommandations peuventêtre formulées pour diminuer le risque d’interférences médica-menteuses [65] :

• les inhibiteurs ou les inducteurs du CYP450 ne sont pasassociés aux antirétroviraux ;

• les agents de courte durée d’action sont injectés en titration ;

• l’état nutritionnel est pris en compte, une hypoprotidémieaugmentant la forme libre active du médicament.

Certains auteurs préconisent l’utilisation de l’étomidate, del’atracrium, du rémifentanil et du desflurane qui ne dépendentpas du CYP450 et du métabolisme hépatique [48].

Intubation trachéale et ventilation mécanique

L’intubation trachéale du patient atteint de sida peut êtredifficile dans certaines circonstances : hypertrophie du tissulymphoïde, maladie de Kaposi, réaction œdémateuse à unecandidose oropharyngée, lésions herpétiques [38]. Elle esteffectuée préférentiellement par voie orale avec une sonde depetite taille, en ayant à proximité le matériel d’intubationdifficile. L’intubation nasotrachéale est à éviter en raison de laprésence de sinusites dans 50 % des cas.

Tableau 9.Interactions entre les inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques et les agents anesthésiques.

Molécule Voie métabolique

Caractéristique pharmacologique

Interactions pharmacocinétiquesou pharmacodynamiques

Conséquences métaboliques

Didanosine

Zalcitabine

Lamivudine

?

Hépatique

< 10 % par voie hépatique

Pharmacodynamiques Neuropathies périphériques

Pancréatite

Troubles hématologiques [55]

Zidovudine (AZT) UDP-glycuronyl transférase Pharmacocinétiques :

– les benzodiazépines, le propofol inhibentla glycuroconjugaison [56]

– le protoxyde d’azote interagit sur le métabolismede la vitamine B12

Augmentation des effets toxiquesde la zidovudine [57]

Augmentation des effets toxiquesde la zidovudine sur l’hématopoïèse,apparition d’une anémiemégaloblastique [58, 59]

Néviparine CYP450 La néviparine est inducteur enzymatique du CYP450 Diminution des effets des agentsanesthésiques

Tableau 10.Interactions des antiprotéases (AP) avec les médicaments et agents anesthésiques.

Molécule Voie métabolique Interactions pharmacocinétiques Conséquences métaboliques

Les AP en général CYP3A4

Faible biodisponibilité (faible absorptionper os, premier passage hépatique élevé)

Action inhibitrice sur l’isoenzyme 3A4, 2C9et 2D6

Majoration des effets hypnotiques,cardiovasculaires et respiratoiresdes produits anesthésiques [57]

Majoration des effets indésirablesdes antihistaminiques

Interactions avec les inducteurs du CYP450(carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne,rifampicine) [60, 61]

Diminution de la concentrationplasmatique des AP, réduction des effetsantirétroviraux [60, 61]

Interactions avec les inhibiteurs enzymatiquesdu CYP450 (fluconazole, itraconazole,ciprofloxacine, clarithromycine, érythromycine)

Augmentation de la toxicité des AP [56, 57]

Propofol métabolisé par UDP glycuronyl-transférase et CYP4502B1, E1, A1

Pas d’interactions avec les AP [62, 63]

Agents halogénés, anesthésiques locaux ?interactions non étudiées, mais même voiemétabolique utilisée

Nelfinavir CYP450 2C19 Action inhibitrice du CYP450 et un peu moinsdes CYP2D6, 2C9

Majoration des effets des agentsanesthésiques

Ritonavir CYP450 2D6 Action inhibitrice du CYP450 et un peu moinsdes CYP2D6, 2C9

Éviter le fentanyl et le midazolam [64]




L’augmentation soudaine de la pression d’insufflation decrête et une diminution de la SpO2 doivent faire rechercher unpneumothorax, notamment lorsqu’il existe des antécédents depneumopathies (Pneumocystiis carinii).

Anesthésie locorégionale chez le patientséropositif

Comme pour tout patient, le rôle de l’anesthésiste-réanimateur est de proposer une technique anesthésiqueadaptée à l’indication opératoire.

Certains éléments sont en faveur du choix préférentiel d’uneanesthésie locorégionale (ALR), ce qui permet de s’affranchir desconséquences immunologiques et des interférences médicamen-teuses auxquelles expose l’anesthésie générale.

Cependant, plusieurs éléments théoriques viennent à l’encontre decet argument [66] :• l’incidence de l’atteinte du SNC au cours du sida est de

40 % [67] ;• chez un cinquième des patients VIH+, il existe une dégéné-

rescence vacuolaire du système cordonal postérieur avecparaparésie, ataxie et incontinence ;

• chez un tiers des patients se développe une encéphalitesubaiguë évoluant vers un syndrome démentiel [68] ;

• un état démentiel peut rendre l’interrogatoire difficile ouinaccessible et augmenter la sensibilité à certains produitscomme les psychotiques, les benzodiazépines et les opioïdes ;

• la présence du VIH dans le liquide céphalorachidien (LCR)n’est pas corrélée à celle dans le sang, à l’existence demanifestations neurologiques et à l’état d’immunodépres-sion [69] ;

• le passage du VIH du sang dans le LCR n’est pas un méca-nisme passif et semble se faire soit par l’intermédiaire decellules mononucléosiques, soit par une invasion directe duSNC [70]. Le virus reste alors à l’état inactif dans les cellulesgliales avant l’apparition des troubles neurologiques, ou semanifeste uniquement par des céphalées banales [69, 70]. Lepassage de la forme passive à la forme active est stimulé parune infection concomitante par CMV, herpès simplex virusen particulier, par la réponse immunitaire du SNC [70], oul’injection d’opiacés [66], et aboutit à la production denouveaux virions, ainsi qu’à la destruction des neurones [68].Cependant, en pratique clinique, la possibilité d’exacerber

une infection virale latente par une ALR n’est pas démon-trée [68] :• le rôle de l’anesthésique local, injecté dans l’espace périmé-

dullaire, dans l’internalisation du VIH au sein du SNC nerepose que sur des hypothèses ;

• chez des femmes séropositives avec une grossesse à terme etun taux de CD4+ supérieur à 200 mm–3, ni l’anesthésiepéridurale, ni la rachianesthésie n’ont détérioré l’état neuro-logique ou modifié l’état immunitaire [71].En l’absence de sepsis et de thrombopénie, certaines études

ont confirmé l’intérêt et l’absence de complications d’une ALRchez ces patientes [72]. Une étude comparant 45 patientesséronégatives et 44 patientes séropositives bénéficiant d’unecésarienne sous rachianesthésie montrait l’absence de complica-tion et aucune conséquence sur l’évolution de la maladie dansla période postopératoire [73].

« Blood patch »

Le blood patch constitue le traitement de choix des céphaléesaprès effraction dure-mérienne. Ces dernières disparaissent dans68 % à 90 % des cas après la réalisation d’un blood patch [74].Chez les patients séropositifs, les céphalées sont le plus souventconsécutives aux différentes ponctions lombaires réalisées à butdiagnostique. Après élimination d’une cause neurologique, lepatient bénéficie dans un premier temps d’un traitementconservateur avec repos au lit, hydratation, traitement antalgi-que et caféine (300 à 500 mg/j). Puis, en cas de céphaléesrebelles, résistantes au traitement et perturbant la qualité de vie,le blood patch est proposé. Il existe une controverse sur le bien-fondé d’un tel geste chez le patient VIH+. En effet, dans l’espace

péridural, le sang risque de déterminer un passage du virus dansle liquide céphalorachidien et, de là, dans le système nerveuxcentral. Des observations ont cependant montré l’innocuité dublood patch avec un recul de plusieurs mois [67, 75].

Transfusion et immunodépression du patientséropositif et du patient atteint de sida

L’anémie est fréquente qu’elle soit secondaire à un traitementantirétroviral, à une chimiothérapie et/ou à une infectionopportuniste [76].

Les produits sanguins homologues ont un rôle délétère surl’évolutivité de la séropositivité et sur la maladie. Le sangtransfusé donne lieu à une surcharge en sels ferreux du systèmeréticuloendothélial et à la production de prostaglandines E2. Laréponse immunitaire non spécifique de l’antigène entraîne dansun premier temps un rétrocontrôle négatif sur l’antigène HLAde classe II et une altération de la présentation de l’antigène parles macrophages. Dans un second temps, la production del’interleukine 2 (IL-2) impliquée dans l’activité des lymphocytesB et CD8+ est diminuée [77]. La réponse immunitaire spécifiqueest impliquée dans la baisse du nombre de lymphocytes, durapport CD4+/CD8+, et de la réponse blastogénique des lym-phocytes, de la production de cytokines, de l’activité des cellulestueuses, dont les cellules NK. Pour expliquer ces faits, ladélétion clonale, la tolérance immunitaire, la suppression activeet la théorie des anticorps idiotypiques ont été avancées [77, 78].

Le taux d’infections postopératoires est plus élevé chez lestransfusés, avec 4 % à 25 % d’élévation par rapport aux non-transfusés, dont les manifestations cliniques peuvent survenir 7à 14 jours après une transfusion. La fréquence des infectionsaugmente avec le temps [79]. Après une transfusion de patientsVIH+ ayant un taux de CD4+ inférieur à 250 mm–3, la fré-quence des infections bactériennes et virales (CMV), le taux demortalité et celui d’apparition d’un syndrome de cachexieaugmentent de façon significative. Cependant, ces complica-tions ne sont corrélées ni aux taux de CD4+, ni à l’histoireclinique. En revanche, le taux d’infections est corrélé au nombrede concentrés de globules rouges transfusés. Au-delà de deuxculots globulaires, il est multiplié par deux et celui de lamortalité est plus élevé. À partir du quatrième, la transfusion estd’autant plus délétère que le score de gravité (ISS) est élevé [80].Une anémie, une hémorragie supérieure à 500 ml, le caractèrenon déleucocyté et non viro-inactif seraient à l’origine de laréactivation du VIH. Souvent présentée comme un facteur degravité indépendant, la transfusion est, en fait et à l’évidence,associée à d’autres facteurs comme l’anémie, l’hypovolémie, ladénutrition, l’anesthésie et la chirurgie, en particulier son typeet sa durée. Les solutions pour diminuer le risque d’immunodé-pression de la transfusion sont nombreuses : traitement étiolo-gique de l’hypovolémie, recours aux solutés de remplissage etsupplémentation en fer, utilisation de l’érythropoïétine humainerecombinante [81].

Période postopératoire

Poursuite du traitement antirétroviral

Certaines études ont montré qu’une observance du traite-ment antirétroviral inférieure à 95 % (c’est-à-dire moins d’uneerreur de prise par semaine) augmentait très nettement le risqued’échappement virologique [82]. Il faut donc poursuivre letraitement durant la période périopératoire, sauf en cas deproblème digestif majeur. Afin d’éviter un échec thérapeutiqueet une résistance au traitement antirétroviral, un dosageplasmatique d’antirétroviraux peut permettre de réaliser un suivivirologique précis.

Sepsis et prévention

Le patient séropositif est exposé aux infections postopératoi-res, en particulier nosocomiales. Leur prévention repose sur lesrecommandations standards, notamment l’aspiration des




sécrétions trachéobronchiques, une extubation précoce et descathéters veineux posés dans les meilleures conditions d’asepsieet retirés dès que possible.

Nutrition artificielle postopératoire

La dénutrition contribue au dysfonctionnement immunitairedu patient séropositif ou sida. La nutrition artificielle, enparticulier la nutrition entérale, est privilégiée et limite lesrisques infectieux et thrombotiques inhérents à la formeparentérale.

Analgésie postopératoire

Les patients séropositifs se plaignent fréquemment de cépha-lées, de douleurs buccopharyngées, thoraciques, abdominales,musculosquelettiques, ainsi que des douleurs en rapport avecdes neuropathies périphériques ou avec l’acte chirurgical. Letraitement analgésique pose des problèmes d’interactionsmédicamenteuses et celui de la résistance au traitement.Certains médicaments administrés durant la phase postopéra-toire peuvent interférer avec la zidovudine.

La morphine est métabolisée par glycuroconjugaison et seraitun inhibiteur du métabolisme hépatique de la zidovudine.Cependant, aux concentrations thérapeutiques habituelles, cetteinteraction produirait moins de 0,1 % d’inhibition. In vitro, lamorphine pourrait jouer le rôle d’un facteur de croissance duVIH, comme chez le toxicomane [83]. Le choix d’une analgésiepostopératoire chez un patient VIH+ est difficile. C’est pourquoil’administration s’effectue dans tous les cas en titration, sousforme d’analgésie contrôlée par le patient (PCA), avec la plusgrande prudence et sous surveillance.

Autres traitements

En période postopératoire, le patient est exposé à l’apparitiond’ulcères gastriques à CMV. Les inhibiteurs de la pompe àprotons ont pour avantage l’absence d’interférences avec letraitement antirétroviral ; une administration intraveineuse estpossible.

La thromboprophylaxie est à discuter en fonction du risquehémorragique et thrombotique postopératoire, du type dechirurgie, de la présence d’un anticoagulant circulant ou d’unethrombopénie auto-immune.

L’antibioprophylaxie administrée à l’induction anesthésiquen’a pas de spécificité et obéit aux mêmes règles que chez lepatient immunocompétent. En cas d’infection opportunistepostopératoire, un traitement antibiotique adapté est débuté. Iln’existe pas de spécificité dans la prise en charge de lasplénectomie.

Admission postopératoire en réanimationdu patient séropositif

Parmi les causes d’admission en réanimation au décoursd’actes de chirurgie lourde, on distingue le syndrome dedétresse respiratoire aiguë qui survient après une infection parPneumocystis carinii dans 34 % des cas environ avec un taux demortalité à 50 % en cas de ventilation assistée [84], mais aussil’insuffisance surrénalienne aiguë [85] et le choc septique [86].Cependant, il semblerait, pour certains, que les tauxd’admissions en réanimation et le taux de mortalité des patientsséropositifs aient diminué depuis l’introduction des nouvellesthérapies antirétrovirales [87].

■ Parturiente séropositive

Traitement antirétroviral et accouchement

En France, un tiers des nouvelles contaminations par le VIHtouchent des personnes originaires d’Afrique subsaharienne, et60 % d’entre elles sont des femmes [4].

Un tiers des femmes enceintes séropositives ont découvertleur séropositivité à l’occasion d’une grossesse (en France, laséroprévalence du VIH chez les parturientes est de 2 ‰).

Afin d’améliorer la prise en charge, un test VIH est proposéau sixième mois et au moment de l’accouchement chez lesfemmes non suivies qui présentent des facteurs de risque.

Actuellement, la transmission du VIH-1 à l’enfant est de 1 %à 2 % (contre 15-20 % sans traitement) [88] et de 0,3 % pourune charge virale inférieure à 50 copies ml–1. La majorité de cesinfections par le VIH sont des contaminations de la mère àl’enfant (4,4 % des contaminations durant la grossesse, 60 %durant la délivrance et 35,6 % durant l’allaitement) [89]. L’enfantné VIH+ (diagnostic positif par PCR) doit bénéficier, après lanaissance, d’une multithérapie précoce dont le bénéfice estincontestable [90]. En France, en 2005, on estimait que lenombre d’enfants infectés par le VIH était de 1 500 et oncomptait 10 à 20 nouveaux cas de contaminations chaqueannée. Même si le taux de mortalité ne cesse de baisser depuisdeux à trois ans, près de 15 % à 20 % des enfants nés infectéspar le VIH vont avoir une évolution fatale dès la premièreannée.

Selon les recommandations françaises, un traitement antiré-troviral doit être institué ou poursuivi durant la grossesse afinde réduire la charge virale plasmatique maternelle à zéro et ainsile risque de transmission virale à l’enfant. Néanmoins, lesrisques toxiques sont majorés chez la mère (acidose lactiquesecondaire à l’association stavudine-didanosine qui doit êtreremplacée par un autre traitement lors de la grossesse) et chezl’enfant (malformation fœtale décrite avec l’éfavirenz). Lastratégie associant monothérapie (AZT) (ou bithérapie par AZT-3TC) et césarienne à 38 semaines fait actuellement l’objet decontroverses [88]. Une étude est en cours et devrait établir unenouvelle conduite à tenir quant au traitement à instituer lors del’accouchement. Actuellement, lorsque la prise en charge de lagrossesse est tardive (au huitième ou neuvième mois), il estconseillé de réaliser une césarienne sous traitement antirétrovi-ral efficace (AZT-3TC associés à lopinavir/ritonavir). En dehorsde ces cas, le traitement antirétroviral est poursuivi jusqu’àl’accouchement (le mode d’accouchement étant choisi par lamère et l’obstétricien). Lorsque la parturiente n’a pas d’indica-tion à la mise en route d’un traitement antirétroviral en dehorsde la grossesse, celui-ci est arrêté après l’accouchement.

Dans le cas particulier de l’infection par le VIH-2, la chargevirale est souvent basse, ainsi que le taux de transmissions àl’enfant (inférieur à 2 %), même en l’absence de prophylaxie.Lorsqu’il existe une co-infection VIH-VHC, le taux de transmis-sions maternofœtales du VHC est de 14 % (contre 4 % en casde mono-infection par le VHC), alors que le traitement antiviralcontre l’hépatite C est contre-indiqué durant la grossesse. En casde virémie indétectable pour le VIH, mais positive pour le VHC,il serait préférable de pratiquer une césarienne en raison durisque de transmission du VHC pendant l’accouchement [91].Des études sont en cours et devraient confirmer ces données.

Ces considérations épidémiologiques et physiopathologiquespermettent d’éclairer l’anesthésiste-réanimateur à partir dedonnées récentes de la littérature sur la prise en charge obsté-tricale de la parturiente séropositive. Ainsi, la conduite à teniranesthésique doit prendre en compte le contexte obstétrical etle degré d’urgence, les pathologies associées (évaluation de l’étatneurologique, cardiovasculaire et hématologique), les effetssecondaires des traitements antirétroviraux [48, 92]. L’anesthésielocorégionale chez la parturiente VIH+ a fait l’objet d’unecontroverse, en raison d’un risque d’infection du SNC. En fait,ce dernier est envahi très précocement par le VIH, qui est unvirus neurotrope [93]. En outre, la pathologie du systèmenerveux périphérique et en particulier la polyneuropathie distalesymétrique serait la plus fréquente des complications neurolo-giques chez la patiente séropositive pour le VIH [18] en raison dela toxicité de certains antirétroviraux, de l’existence d’undiabète, d’un alcoolisme associé, d’un déficit en vitamine B12,




de l’action propre du virus. Ces manifestations neurologiquessont majorées en cas de co-infection VHC et VIH par leurs effetspathologiques additifs.

Des troubles hématologiques peuvent être associés (thrombo-pénies, thrombopathies) et doivent également être recherchésafin d’éviter un risque de saignement ou d’hématome. Unecardiomyopathie ou des troubles vasculaires, une insuffisancerénale, des troubles respiratoires doivent être éliminés lors del’examen clinique.

Le choix de la technique anesthésique est donc adapté à l’étatclinique global de la patiente et au contexte obstétrical. Lestechniques anesthésiques et la gestion d’éventuelles complica-tions n’ont pas de spécificité par rapport à la prise en charge detout patient séropositif.

Assistance médicale à la procréationet interruption volontaire de grossesse

Quelques remarques particulières en ce qui concerne l’assis-tance médicale à la procréation (AMP) et l’interruption volon-taire de grossesse (IVG) chez la patiente séropositive. Il fautnoter que certains centres hyperspécialisés prennent en chargel’AMP chez des couples infectés par le VIH en proposant destechniques d’auto-insémination ou de fécondation in vitro sousanesthésie locale ou générale. Des protocoles de recherche sonten cours.

En ce qui concerne l’IVG, il semblerait que la séroprévalencedu VIH soit quatre fois plus élevée lors de ce type d’acte [94]. Ilest donc recommandé d’effectuer systématiquement une sérolo-gie VIH avant toute IVG, après accord de la patiente. En outre,sur le plan législatif, l’infection par le VIH ne constitue plus unmotif d’avortement.

■ Accident d’expositiondu personnel de santé au virusde l’immunodéficience humaine

Données épidémiologiques

Le VIH est présent dans le sang, le sperme, les sécrétionsvaginales, le LCR, le lait, la salive, les liquides amniotique,péricardique, pleural et synovial ; il est absent dans les urines,les fèces, les larmes et la sueur. Le risque de transmission aupersonnel de santé est cependant faible, 30 à 10 fois moins quepour les virus de l’hépatite B (7 % à 30 %) et C (4 % à10 %) [95]. D’après le CDC, 80 % des expositions professionnel-les proviennent d’aiguilles creuses souillées de sang et 8 % desobjets tranchants, et le risque est augmenté en cas de plaieouverte et de muqueuse ou de peau lésées [96]. Seul le sang oules liquides biologiques contenant du sang ont été à l’origine decas de contamination professionnelle par le VIH. Le risque detransmission après piqûre avec une aiguille souillée a été évaluéà 0,32 % de séroconversion à 6 mois [97]. Il augmente avec lacharge virale du patient qui en est à l’origine, et diminue en casde port de gants [98]. Le port d’une double paire de gantsréduirait de 5 % à 15 % le risque de perforation de ces der-niers [99]. En cas de piqûre, le volume de sang transmis dépendde la taille et de la profondeur de la pénétration de l’aiguille.Globalement, la quantité de sang infectant est de 1 µl de sangchez un patient séropositif et d’un tiers de cette quantité chezun patient sida. Lors d’un accident, le volume de sang contenudans une aiguille est d’environ 1 µl. Treize cas de séroconver-sions ont été relevés (dont 12 infirmières) et 32 infections ontété recensées au 31 décembre 2004 ; environ un AES notifié surdeux concerne un(e) infirmier(ière) avec certainement une sous-déclaration des AES chez les chirurgiens. Les 13 séroconversionsdocumentées faisaient toutes suite à des piqûresaccidentelles [100].

Mesures préventives

Le caractère évitable des accidents devrait inciter à accentuerles mesures de prévention. Des recommandations sont réguliè-rement publiées par le CDC et l’American Society of Anesthe-siologists, et font l’objet de dispositions règlementaires enFrance. Elles portent sur les équipements de protection (gants,masque, blouse, lunettes), le lavage fréquent des mains,l’absence de recapuchonnage des aiguilles et de désolidarisationdes seringues, le stockage des aiguilles souillées dans descontainers spéciaux rigides et fermés, la manipulation des objetstranchants, la contre-indication de la ventilation par le boucheà bouche. La mise en place de recommandations concernant lesrisques d’exposition repose actuellement sur la circulaire du3 avril 2003 [101]. L’application des mesures de prévention apermis de réduire l’incidence des piqûres chez les infirmières desservices de médecine et de réanimation (par 4 en 10 ans).L’utilisation de matériel sécurisé (en particulier le matériel deprélèvement) a permis de réduire de 75 % le taux de piqûres.Aucune nouvelle infection n’a été déclarée depuis 1997.

Conduite à tenir devant un accidentd’exposition au sang

En cas d’exposition accidentelle au sang, les mesures immé-diates sont le nettoyage de la plaie avec de l’eau et du savon,puis la désinfection avec de l’eau de Javel diluée au 1/10e ou del’alcool pendant au moins 15 minutes. En cas de projection surles muqueuses orales et nasales, un rinçage abondant avec del’eau et un soluté salé isotonique est réalisé, les yeux sont lavésavec un collyre antiseptique.

Une déclaration d’accident du travail avec certificat médicalinitial est effectuée dans les huit jours, ainsi que des sérologiesdu VIH, des hépatites B et C. Celles-ci sont renouvelées à trois,voire six mois, chez le soignant et le patient contaminant aprèsaccord de ce dernier. En fonction du risque de contamination,la personne possiblement contaminée peut bénéficier d’unetrithérapie antirétrovirale. Par ordre de préférence, on choisitl’association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcrip-tase inverse et d’un AP ou plus rarement de deux inhibiteursnucléosidiques et d’un inhibiteur non nucléosidique [101]

débutée au mieux dans la demi-heure, et au plus tard dans lesquatre heures qui suivent la contamination ou présumée telle(sauf chez la femme enceinte) (Tableau 11). L’efficacité préven-tive du traitement est conditionnée par le profil de résistance dusujet source (Fig. 7) [102]. Le traitement est poursuivi pendant 48à 96 heures puis réévalué. Le médecin référent modifie leschéma instauré ou le poursuit pendant une durée de 28 joursselon l’apparition d’effets indésirables. Il existe une incertitudequant à l’efficacité des traitements antirétroviraux après AES. Àce jour, peu de données cliniques sont disponibles sur ce sujet.Une recherche de séroconversion est faite par la répétition desérologies VIH entre 4 à 6 semaines et à 3 mois après l’arrêt dutraitement antirétroviral. Un test négatif à 6 mois ou à 3 moisconfirme de façon définitive une non-infection chez les patientstraités et non traités respectivement. Le risque de transmissiondu VIH d’un professionnel de santé aux patients a été démon-tré. En 1996, en France, un cas de transmission d’un chirurgienséropositif à un patient opéré a été reconnu ainsi que celuid’une infirmière à un patient en 1999 du fait de la similitudegénétique des deux virus, professionnel de santé et patient.

En France, aucun texte règlementaire ne définit l’aptitudeprofessionnelle chez un porteur chronique du VIH.

■ Conclusion

Depuis 1996, l’espérance de vie des patients infectés par leVIH a été considérablement augmentée par les nouveauxtraitements antirétroviraux. Ainsi, la mortalité due aux maladiesinfectieuses opportunistes classantes du sida ne représente plus




qu’un tiers des cas. Dans le même temps sont apparues denouvelles complications à type de syndrome lipodystrophique,troubles du métabolisme glucidique et lipidique, complicationscardiovasculaires, co-infections VIH-VHC et toxicité mitochon-driale. Il convient donc que le médecin anesthésiste-réanimateurprenne en considération ces nouvelles évolutions de la maladie.Le polymorphisme de la maladie empêche cependant unevéritable codification de la prise en charge anesthésique et duchoix de la technique. L’anesthésie locorégionale reste latechnique de choix, notamment parce qu’elle permet de ne pas

interrompre le traitement oral. En cas d’anesthésie générale, unarrêt thérapeutique n’est pas recommandé actuellement, car ilpeut être suivi d’un rebond de la réplication du VIH et d’unebaisse du taux de lymphocytes CD4+.

Un tiers des nouvelles contaminations touche les femmes. Lerisque de transmission maternofœtale est significativement lié àla charge virale. Cette dernière permet donc de décider du moded’accouchement et du type de traitement. Ainsi, une charge viraleindétectable sous traitement doit permettre un accouchement parles voies naturelles sans augmenter le risque de transmission à

Tableau 11.Indications de la prophylaxie postexposition vis-à-vis du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Risque et nature de l’exposition

Accidents exposant au sang

Patient source infecté par le VIH Patient source de sérologie inconnue

Important : piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire(artériel ou veineux)

Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée uniquementsi personne source ou situation reconnueà risque

Intermédiaire :

– coupure avec bistouri

– piqûre avec aiguille i.m. ou s.c.

– piqûre avec aiguille pleine

– exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact supérieurà 15 minutes

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

Minime :

– autre cas

– morsures ou griffures

Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée

i.m. : intramusculaire ; s.c. : sous-cutanée.

Premiers soins sur le patient contaminé

Évaluer la gravité de l'exposition

2. Exposition modérée

- Bistouri

- Piqûre à travers les gants

Prophylaxie si VIH+ avec CV élevée

Discussion si CV basse ou statut VIH inconnu

1. Exposition minime

- Blessure superficielle

- Aiguille pleine

- Projection cutanéomuqueuse

Pas de prophylaxie sauf si la source est

VIH+ ou à CV élevée : discussion

3. Exposition massive

- Blessure profonde

- Dispositif vasculaire

- Aiguille creuse de gros calibre

Prophylaxie recommandée

quel que soit le statut viral

Évaluation du patient source

VIH+

VIH inconnu

VIH−Pas de

prophylaxie

sauf si conduite

à risque dans

les 8 semaines

précédentes

CAT

selon 1, 2 ou 3

VIH+ VIH–

Test

réalisable

Test non réalisable

Traitement

prophylactique si 3

Discussion si 2

Rien si 1

Figure 7. Arbre décisionnel. Conduite à tenir (CAT) après un accident d’exposition au sang selon Tubiana et Brücker [102]. VIH : virus de l’immunodéficiencehumaine ; CV : charge virale.




l’enfant. Le choix de la technique anesthésique est adapté à l’étatclinique global de la patiente et au contexte obstétrical.

Les besoins de santé des malades séropositifs doivent être prisen compte de façon globale et multidisciplinaire et représententun réel défi pour les équipes soignantes.

■ Références[1] Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH; rapport

2006. Recommandations du groupe d’experts sous la direction du Pro-

fesseur Patrick Yeni. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2006(348p).

[2] Infection par le VIH. Rev Prat 2006;56:941-1012.[3] Simon V, Ho DD, Abdool Karim Q. HIV/AIDS epidemiology/

pathogenisis, prevention and treatment. Lancet 2006;368:489-504.[4] Infection VIH-sida en France : vision d’ensemble et spécificités des

départements français d’Amérique. Bull Epidémiol Hebd 2005:229-44(n°46-47).

[5] Launay O, Guillevin L. Epidemiology of HIV-associated malignancies.Bull Cancer 2003;90:387-92.

[6] Besson C, GoubarA, Gabarre J, Rozenbaum W, Pialoux G, Châtelet FP,et al. Changes inAIDS-related lymphoma since the era of highly activeantiretroviral therapy. Blood 2001;98:2339-44.

[7] Bonnet F, Lewden C, May T, Heripret L, Jougla E, Bevilacqua S, et al.Malignancy-related causes of death in human immunodeficiency virus-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy.Cancer 2004;101:317-24.

[8] Frisch M, Biggar RJ, Engels EA, Godoert JJ.Association of cancer withAIDS-Related Immunosupression in adults. JAMA 2001;285:1736-45.

[9] Bower M, Powles T, Nelson M, Shah P, Cox S, Mandelia S, et al. HIVrelated lung cancer in the era of highly active antiretroviral therapy.AIDS 2003;17:371-5.

[10] International Collaboration on HIV and cancer. Highly activeantiretroviral therapy and incidence of cancer in humanimmunodeficiency virus infected adults. J Natl Cancer Inst 2000;92:1823-30.

[11] Herida M, Mary-Krause M, Kaphan R, Cadranal J, Poizot-Martin I,Rabaud C, et al. Incidence of non AIDS-defining cancers before andduring the highly active antiretroviral therapy era in a cohort of humanimmunodeficiency virus-infected patients. J Clin Oncol 2003;21:3447-53.

[12] Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, Dalmaso L, Keiser O, KoflerA.Cancer risk in the Swiss HIV cohort study: associations withimmunodeficiency, smoking and highly active antiretroviral therapy.J Natl Cancer Inst 2005;97:425-32.

[13] Tirelli U, Spina M, Sandri S. Lung carcinoma in 36 patients with humanimmunodeficiency virus infection. The Italian cooperative group onAIDS and tumors. Cancer 2000;88:563-9.

[14] Powles T, Powles J, Nelson M, Sandison A, Peston D, Buchannen J,et al. Head and neck cancer in patients with human immunodeficiencyvirus-1 infection: incidence, outcome and association with Epstein-Barr virus. J Laryngol Otol 2004;118:207-12.

[15] Lacombe K, Pacanowski J. Comorbidités chez le patient infecté par leVIH. Rev Prat 2006;56:995-1004.

[16] Pastores SM, Garay SM, Naidich DP, Rom WN. Pneumothorax inpatients with AIDS-Related Pneumocystis carinii pneumonia. Am

J Med Sci 1996;312:229-34.[17] Huang L, QuartinA, Jones D, Havlir DV. Intensive care of patients with

HIV infection. N Engl J Med 2006;355:173-81.[18] Thillagavathie P. Current issues in maternal and perinatal tuberculosis:

impact of the HIV-1 epidemic. Semin Neonatol 2000;5:189-96.[19] Estanislao LB, Morgello S, Simpson DM. Peripheral neuropathies

associated with HIV and hepatitis C co-infection: a review. AIDS 2005;19(suppl3):S135-S1S9.

[20] Larsen C, Pialoux G, Salmon D, Antona D, Piroth L, LeStrat Y, et al.Prévalence des co-infections par les virus des hépatites B et C dans lapopulationVIH+, France, juin 2004. Bull Epidémiol Hebd 2005:109-12(n°23).

[21] Oksenhendler E, Bierling P, Chevret S, Delfraissy JF, Laurian Y,Clauvel JP, et al. Splenectomy is safe and effective in humanimmunodeficiency virus-related immune thrombocytopenia. Blood

1993;82:29-32.[22] Cohen AJ, Philips TM, Kessler CM. Circulating coagulation inhibitors

in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1986;104:175-80.

[23] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en santé. Stratégiesdu diagnostic biologique de l’infection due au VIH chez les sujets âgésde plus de 18 mois (à l’exclusion du dépistage sur les dons de sang etchez les donneurs d’organes ou de tissus). Janvier 2000. 17p.

[24] Chirouze C, Hoen B. Surveillance du patient sous traitementantirétroviral. Rev Prat 2006;56:966-77.

[25] Marcellin AG, Calvez V. Résistance aux antirétroviraux. Rev Prat

2006;56:978-86.[26] Ayers J, Howton MJ, LayonAJ. Postoperative complications in patients

with human immunodeficiency virus disease. Clinical data and aliterature review. Chest 1993;103:1800-7.

[27] Mueller GP, Williams RA. Surgical infections in AIDS patients. Am

J Surg 1995;169(suppl5A):S34-S38.[28] Yii MK, Saunder A, Scott DF. Abdominal surgery in HIV/AIDS

patients: indications, operative management, pathology and outcome.Aust N Z J Surg 1995;65:320-6.

[29] Wilson SE, Robinson G, Williams RA, Stabile BE, Cone L, Sarfeh IJ,et al. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Indications forabdominal surgery, pathology and outcome. Ann Surg 1989;210:428-34.

[30] LaRaja RD, Rothenberg RE, Odom JW, Mueller SC. The incidence ofintra-abdominal surgery in acquired immunodeficiency syndrome: astatistical review of 904 patients. Surgery 1989;105:175-9.

[31] Stock PG, Roland ME, Carlson L, Freise CE, Roberts JP, Hirose R, et al.Kidney and liver transplantation in human immunodeficiency virus-infected patients: a pilot safety and efficacy study. Transplantation

2003;76:370-5.[32] Calabrese LH, Albrecht M, Young J, McCarthy P, Haug M, Jarcho J,

et al. Successful cardiac transplantation in an HIV-1 infected patientwith advanced disease. N Engl J Med 2003;348:2323-8.

“ Point important

ACC : anticoagulant circulantADN : acide désoxyribonucléiqueAES : accident d’exposition au sangAMP : assistance médicale à la procréationAP : inhibiteur de protéaseARN : acide ribonucléiqueCD4 : cluster of differentiation 4CDC : Center for Disease Control (Atlanta)CMV : cytomégalovirusCV : charge viraleCYP450 : cytochrome P450EBV : Epstein Barr virusgp : glycoprotéinesHHV6 : herpès virus humain 6HHV8 : herpès virus humain 8HPV : papillomavirus humainIg : immunoglobulineIVG : interruption volontaire de grossessenNRTI : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptaseinverseNRTI : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inversePCR : polymerase chain reaction ou encore amplification enchaîne par la polyméraseSida : syndrome d’immunodéficience acquiseSNC : système nerveux centralTCK : temps de céphaline kaolinVHB : virus de l’hépatite BVHC : virus de l’hépatite CVIH : virus de l’immunodéficience humaine

.




[33] Rizzardi GP, Harari A, Capiluppi B, Tambussi G, Ellefsen K,Ciuffreda D, et al. Treatment of primary HIV-1 infection withcyclosporin A coupled with highly active antiretroviral therapy. J Clin

Invest 2002;109:681-8.[34] Penn I. Occcurence of cancers in immunosuppressed organ transplant

recipients. Clin Transpl 1990;4:53-62.[35] D’arminio M, Sabin CA, Phillips AN, Reiss P, Weber R, Kink O, et al.

Cardio and cerebrovascular events in HIV-infected persons. AIDS

2004;18:1811-7.[36] The DAD Study Group. Class of antiretroviral drugs and the risk of

myocardial infarction. N Engl J Med 2007;356:1723-35.[37] Gotta AW. Preanesthetic assessment of the patients with acquired

immunodeficiency syndrome. Anesthesiol Clin North Am 1990;8:881-95.

[38] Gotta AW. AIDS and its implications for the anesthesiologist. Curr

Opin Anaesthesiol 1992;5:420-4.[39] Saves M, Raffi F, Capeau J, Rozenbaum W, Ragnaud JM, Perronne C.

Factors related to lipodystrophy and metabolic alterations in patientswith human immunodeficiency virus infection receiving highly activeantiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2002;34:1396-405.

[40] Bozette SA, Ake CF, Tam HK, Chang SW, Louis TA. Cardiovascularand cerebrovascular events in patients treated for humanimmunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2003;348:702-10.

[41] Leclercq P, Blanc M. Troubles métaboliques, risque vasculaire,lipodystrophie chez le patient infecté par le VIH. Rev Prat 2006;56:987-94.

[42] Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R, d’Arminio Monforte A,El-Sadr WM, Reiss P, et al. Combination antiretroviral therapy and therisk of myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:1993-2003.

[43] Sereni D, Sitbon O, Lascoux-Combe C. Prevalence of pulmonary

arterial hypertension in HIV positive outpatients in the HAART era.Denver: CROI; 2006 [abstract 744].

[44] Gazzaruso C, Sacchi P, Garzaniti A, Fratino P, Bruno R, Filice G, et al.Prevalence of metabolic syndrome among HIV patients. Diabetes Care

2002;25:1253-4.[45] Jerico C, Knobel H, Montero M, Ordonez-Llanos J, Guelar A,

Gimeno A, et al. Metabolic syndrome among HIV-infected patients:prevalence, characteristics, and related factors. Diabetes Care 2005;28:132-7.

[46] Pham-Tourreau S, Nizard V, Pourriat JL. Anesthésie du patient toxico-mane. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie Réanimation,36-659-A-10, 2001 : 11p.

[47] Chiolero R. Conséquences de l’acte opératoire sur l’état nutritionnel.Ann Fr Anesth Reanim 1995;14(suppl2):39-46.

[48] Evron S, Glezerman M, Harow E, Harow E, Sadano O, Ezri T. Humanimmunodeficiency virus: anesthetic and obstetric considerations.Anesth Analg 2004;98:503-11.

[49] Stevenson GW, Hall SC, Rudnick S, Seleny FL, Stevenson HC. Theeffect of anaesthetic agents on the human immune response.Anesthesiology 1990;72:542-52.

[50] Scannell KA. Surgery and human immunodeficiency virus disease.J Acquir Immune Defic Syndr 1989;2:43-53.

[51] Slade MS, Simmons RL, Yunis E, Greenberg LJ. Immunodepressionafter major surgery in normal patients. Surgery 1975;78:363-72.

[52] McBride WT, Armstrong MA, McBride SJ. Immunomodulation: animportant concept in modern anaesthesia. Anaesthesia 1996;51:465-73.

[53] Markovic SN, Knight PR, Murasko DM. Inhibition of interferon sti-mulation of natural killer cell activity in mice anesthetized withhalothane or isoflurane. Anesthesiology 1993;78:700-6.

[54] Beilin B, Shavit Y, Hart J, Mordashov B, Cohn S, Notti I, et al. Effectsof anesthesia based on large versus small doses of fentanyl on naturalkiller cell cytotoxicity in the perioperative period. Anesth Analg 1996;82:492-7.

[55] Taburet AM, Singlas E. Drug interactions with antiviral drugs. Clin

Pharmacokinet 1996;30:385-401.[56] Burger DM, Meenhorst PL, Koks CH, Beijnen JH. Drug interactions

with zidovudine. AIDS 1993;7:445-60.[57] Langley MS, Heel RC. Propofol.Areview of its pharmacodynamic and

pharmacokinetic properties and use as an intravenous anaesthetic.Drugs 1988;35:334-72.

[58] Phillips AJ, Spence AA. Zidovudine and the anaesthetist. Anaesthesia

1987;42:799-800.[59] Sahai J. Risks and synergies from drug interactions. AIDS 1996;

10(suppl1):S21-S25.

[60] Piscitelli SC, Flexner C, Minor JR, Polis MA, Masur H. Druginteractions in patients infected with human immunodeficiency virus.Clin Infect Dis 1996;23:685-93.

[61] Flexner C. HIV-protease inhibitors. N Engl J Med 1998;338:1281-92.[62] Chen TL, Ueng TH, Chen SH, Lee PH, Fan SZ, Liu CC. Human

cytochrome P450 mono-oxygenase system is suppressed by propofol.Br J Anaesth 1995;74:558-62.

[63] Baker MT, Chadam MV, Ronnenberg WC. Jr. Inhibitory effects ofpropofol on cytochrome P450 activities in rat hepatic microsomes.Anesth Analg 1993;76:817-21.

[64] Merry C, Mulcahy F, Barry M, Gibbons S, Back D. Saquinavirinteraction with midazolam: pharmacokinetic considerations whenprescribing protease inhibitors for patients with HIV disease. AIDS

1997;11:268-9.[65] Balabaud-Pichon V, Steib A. Anesthésie du patient VIH positif ou

atteint du sida. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:509-29.[66] Shapiro HM, Grant I, Weinger MB. AIDS and the central nervous

system. Implications for the anesthesiologist. Anesthesiology 1994;80:187-200.

[67] Tom D, Gulevich SJ, Shapiro HM, Heaton RK, Grant I. Epidural bloodpatch in the HIV-positive patient. Anesthesiology 1992;76:943-7.

[68] Greene ER. Spinal and epidural anesthesia in patients with the acquiredimmunodeficiency syndrome. Anesth Analg 1986;65:1089-93.

[69] Hollander H, Levy JA. Neurologic abnormalities and recovery ofhuman immunodeficiency virus from cerebrospinal fluid. Ann Intern

Med 1987;106:692-5.[70] Resnick L, Berger JR, Shapshak P, Tourtellotte WW. Early penetration

of the blood-brain-barrier by HIV. Neurology 1988;38:9-14.[71] Hughes SC, Dailey PA, Landers D, Dattel BJ, Crombleholme WR,

Johnson JL. Parturients infected with human immunodeficiency virusand regional anesthesia. Clinical and immunologic response.Anesthesiology 1995;82:32-7.

[72] Gershon RY, Mannin-Williams D. Anesthesia and the HIV infectedparturient: a retrospective study. Int J Obstet Anesth 1997;6:76-81.

[73] Avidan MS, Groves P, Blott M, Welch J, Leung T, PozniakA, et al. Lowcomplication rate associated with cesarean section under spinalanesthesia for HIV-1-infected women on antiretroviral therapy.Anesthesiology 2002;97:320-4.

[74] Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited. A 20-year survey fromBirmingham maternity hospital. Anaesthesia 1993;48:247-55.

[75] Bevacqua BK, Slucky AV. Epidural blood patch in a patient with HIVinfection. Anesthesiology 1991;74:952-3.

[76] Jacobson MA, Peiperl L, Volberding PA, Porteous D, Toy PT, Feigal D.Red cell transfusion therapy for anemia in patients withAIDS andARC:incidence, associated factors, and outcome. Transfusion 1990;30:133-7.

[77] Landers DF, Hill GE, Wong KC, Fox IJ. Blood transfusion-inducedimmunomodulation. Anesth Analg 1996;82:187-204.

[78] Mudido PM, Georges D, Dorazio D, Yen-Lieberman B, Bac S,O’Brien WA, et al. Human immunodeficiency virus type 1 activationafter blood transfusion. Transfusion 1996;36:860-5.

[79] Waymack JP, Miskell P, Gonce S.Alterations in host defense associatedwith inhalation anesthesia and blood transfusion. Anesth Analg 1989;69:163-8.

[80] Groopman JE. Impact of transfusion on viral load in humanimmunodeficiency virus infection. Semin Hematol 1997;34(suppl2):27-33.

[81] Fischl M, Galpin JE, Levine JD, Groopman JE, Henry DH, Kennedy P,et al. Recombinant human erythropoietin for patients withAIDS treatedwith zidovudine. N Engl J Med 1990;322:1488-93.

[82] Paterson DL, Swindels S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, et al.Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients withHIV infection. Ann Intern Med 2000;133:21-30.

[83] Peterson PK, Sharp BM, Gekker G, Portoghese PS, Sannerud K,Balfour Jr. HH. Morphine promotes the growth of HIV-1 in humanperipheral blood mononuclear cell cocultures. AIDS 1990;4:869-73.

[84] Brown MC, Crede WB. Predictive ability of acute physiology andchronic health evaluation II scoring applied to humanimmunodeficiency virus-positive patients. Crit Care Med 1995;23:848-53.

[85] Marik PE, Kiminyo K, Zaloga GP.Adrenal insufficiency in critically illpatients with human immunodeficiency virus. Crit Care Med 2002;30:1267-73.

[86] Thyrault M, Gachot B, Chastang C, Souweine B, Timsit JF, Bédos JP,et al. Septic shock in patients with the acquired immunodeficiency syn-drome. Intensive Care Med 1997;23:1018-23.




[87] Morris A, Creasman J, Turner J, Luce JM, Wachter RM, Huang L.Intensive care of human immunodeficiency virus-infected patientsduring the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Respir Crit

Care Med 2002;166:262-7.[88] Mandelbrot L, Tubiana R, Matheron S. Grossesse et infection par le

VIH. In: VIH. Paris: Doin; 2004. p. 441-57.[89] Mofenson LM. A critical review of studies of mode of delivery to

perinatal transmission of human immunodeficiency virus. Pediatr

Infect Dis J 1995;14:169-76.[90] Chiappini E, Galli L, Gabiano C, Tovop E, Demartino M. Early triple

therapy vs mono or dual therapy for children with perinatal HIV infec-tion. JAMA 2006;295:626-8.

[91] Schackman BR, Oneda K, Goldie SJ. The cost-effectiveness of electivecesarean delivery to prevent hepatitis C transmission in HIV-coinfectedwomen. AIDS 2004;18:1827-34.

[92] Avidan MS, Jones N, Pozniak AL. The implications of HIV for theanaesthetist and the intensivist. Anaesthesia 2000;55:344-54.

[93] Hughes SC, Dailey PA, Landers D, Dattel BJ, Crombleholme WR,Johnson JL, et al. Parturients infected with human immunodeficiencyVirus and regional anesthesia. Clinical and immunologic response.Anesthesiology 1995;82:32-7.

[94] Rey D, Moatti JP, Obadia Y, Rotily M, Dellamonica P, Gillet JY, et al.Differences in HIVtesting, knowledge and attitudes in pregnant womenwho deliver and those who terminate: Prevagest 1992-France. AIDS

Care 1995;7(suppl1):S39-S46.[95] Browne RA, Chernesky MA. Infectious diseases and the anaesthetist.

Can J Anaesth 1988;35:655-65.

[96] Cheng EY. AIDS patients in the intensive care unit. Curr Opin

Anaesthesiol 1993;6:309-14.[97] Berry AJ, Greene ES. The risk of needlestick injuries and needlestick-

transmitted diseases in the practice of anaesthesiology. Anesthesiology

1992;77:1007-21.[98] Kristensen MS, Sloth E, Jensen TK. Relationship between anesthetic

procedure and contact of anesthesia personnel with patient body fluids.Anesthesiology 1990;73:619-24.

[99] Johanet H, Bouvet E. Connaissance du risque et attitude en cas d’expo-sition au bloc opératoire : résultat d’une enquête nationale. Ann Chir

2003;128:407-12.[100] Lot F, Migueres B, Abiteboul D. Contaminations professionnelles par

le VIH et le VHC chez le personnel de santé, France, situation au31 décembre 2004. Bull Epidémiol Hebd 2005:115-6 (n°23).

[101] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. CirculaireDGS/DHOS/DSS/SD6A n°2003-165 du 2 avril 2003 relative auxrecommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral aprèsexposition au risque de transmission du VIH.

[102] Tubiana R, Brücker G. Expositions accidentelles des risques profes-sionnels et règles de désinfection. In: VIH. Paris: Doin; 2004 591–60.

Pour en savoir plusHaute Autorité de santé. Conférence de consensus. Indications de la trans-

plantation hépatique-Lyon, France. 2005.http://www.anaes.fr/anaes/publications.

http://www.hiv-druginteractions.org.

V. Balabaud, Praticien hospitalier.Service d’anesthésie-réanimation, Hôtel-Dieu, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

J.-L. Pourriat, Professeur des Universités-praticien hospitalier ([email protected]).Service des urgences, Hôtel-Dieu, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Balabaud V., Pourriat J.-L. Anesthésie du patient séropositif. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Anesthésie-Réanimation, 36-658-A-10, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbresdécisionnels

Iconographiessupplémentaires

Vidéos /Animations

Documentslégaux

Informationau patient

Informationssupplémentaires

Auto-évaluations




Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et

em-premium.com :

1 autoévaluation

Cliquez ici


http://www.em-consulte.com/article/emc/an/36-47157/multimedia/mmc1.htm

Anesthésie du patient séropositif

Documents

Transcript of Anesthésie du patient séropositif