URGENCES Chapitre 79 2010 Quels indicateurs co ......mobiles (Figure 2) : pour chaque jour, les...

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QUELS INDICATEURS POUR DÉCLARER LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EN TENSION ET/OU EN PLAN BLANC

Correspondance :

D

r

Olivier Azema, Observatoire Régional des Urgences de Midi-Pyrénées, HôtelDieu Saint-Jacques, 2, rue Viguerie, TSA 80035, 31059 Toulouse cedex 9. Tél. : 05 61 77 87 43. Fax : 05 61 77 87 26. E-mail : [email protected]

Points essentiels

■

La dynamique du pilotage consiste à déterminer des indicateurs en fonctiond’une stratégie et à procéder aux ajustements nécessaires pour atteindre lesobjectifs que l’on s’est fixés.

■

Les indicateurs connaissent des cycles de vie : ils sont créés, évoluent, etdisparaissent éventuellement au profit d’indicateurs plus adaptés.

■

S’intéresser à la tension d’un système de soins, c’est être à l’écoute de sessymptômes.

■

L’information doit aller à la rencontre des utilisateurs et non l’inverse.

■

La connaissance s’acquiert par l’expérience, tout le reste n’est que del’information.

1. Introduction

La prédiction des crises sanitaires a gagné ces dernières années en réactivité,grâce au déploiement et à la modernisation des systèmes d’information desanté.

L’intérêt des systèmes de détection des tensions sanitaires est de favoriser unpilotage réactif qui, par l’anticipation suffisante des réponses qu’il apporte, peut

Chapitre

79

Quels indicateurspour déclarer les Établissements

de Santé en Tensionet/ou en Plan blanc

O. A

ZEMA

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■

ÉVALUATION EN MÉDECINE D’URGENCE

permettre d’éviter l’émergence d’une crise, ou à défaut d’en limiter les consé-quences.

La notion d’établissement de santé en tension au sein du Plan blanc est ainsiapparue en 2006 à l’occasion de la publication par le ministère de la Santé, del’annexe à la circulaire n° DHOS/CGR/2006/401 du 14.09.2006. S’il est évidentque cette notion concerne l’ensemble des composantes d’un établissement,l’exposé ci-après en est une analyse sous le seul prisme de l’activité des struc-tures d’urgences.

Il détaille la méthode d’approche et les résultats de l’élaboration d’indicateurs detension proposés par l’Observatoire régional des urgences de Midi-Pyrénées auCHU de Toulouse.

Le document de référence « L’établissement de santé en tension »

(1)

de ladirection de l’Hospitalisation et de l’Organisation des soins (DHOS) traitant deséléments opérationnels de veille quotidienne a été le fil conducteur de l’élabo-ration du dispositif Hôpital en tension du CHU de Toulouse.

2. La notion d’indicateur

Un indicateur est une information choisie, associée à un critère, destinée à enobserver les évolutions à intervalles définis

(2)

.

Pour être de qualité, un indicateur doit être :

– fidèle (donner une information juste) et représentatif du critère à mesurer(mettre en évidence les évolutions de ce critère) ;

– rentable (rapport utilité/coût humain de mise en œuvre et de recueil) et fiable(confiance dans les mesures successives) ;

– compatible avec les autres indicateurs mis en place (permettre les comparai-sons croisées).

L’indicateur quotidien le plus connu des services d’urgences est le total desentrées journalières. C’est cet indicateur qui sera utilisé pour exposer la métho-dologie de mise en place d’un seuil de suractivité.

3. De l’indicateur à la notion de seuil

3.1. Préalable

Pour pouvoir construire un seuil de suractivité et donc considérer une valeurrecueillie à un instant « t » comme anormale, le modèle statistique doit prouverla prédictibilité de la valeur étudiée. Dans ce cas la donnée quantitative (nombred’entrée aux urgences) est elle, sous l’influence d’un des paramètres de lavariable qualitative (date d’observation) ?

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Les éléments prédicteurs possibles de la variable descriptive (la date d’observa-tion) sont : le jour de semaine, la semaine de l’année, le mois de l’année etl’année.

3.2. Choix et test du modèle

Le test statistique global de Fisher (p < 0,0001) appliqué au total des entrées auxurgences confirme l’existence d’au moins un facteur explicatif de l’évolutionquotidienne de cet indicateur parmi les prédicteurs. Cependant afin deconstruire un modèle statistique fiable, il est important de ne pas y associer deséléments prédicteurs corrélés entre eux. Dans le cas d’espèce, les tests de corré-lation montrent qu’il ne faut pas associer le mois et le numéro de la semainedans le modèle. Le mois a donc été conservé aux dépends du numéro de lasemaine (dont le nombre varie en fonction des années). Tous les prédicteurs ainsiretenus sont individuellement significatifs (p < 0,0001).

3.3. Choix de la carte de contrôle

Les cartes de contrôle d’activité sont des relevés graphiques de valeurs superpo-sées à des zones d’activité qualifiées de normale, réduite ou élevée en fonctionde limites supérieures et inférieures. En fonctionnement normal, la quasi-totalitédes valeurs de l´échantillon se situe à l’intérieur des limites. Les valeurs au-delàde la limite supérieure sont alors le témoin d’une suractivité.

–

Carte de contrôle à valeur individuelle

(Figure 1) : le seuil de suractivité a iciune valeur fixe.

• Seuil supérieur = moyenne statistique fixe + k*écart type fixe. Si k = 3, leseuil est très exigeant, il devient plus sensible à 2.

• Facile à déployer, cette méthode présente cependant les inconvénientssuivants : seuil d’alerte fixe, pas de prise en compte de la tendance haussièreau fil des années, pas de prise en compte des effets du jour de la semaine.

–

Carte de contrôle individuelle

à seuil

s

mobiles

(Figure 2) : pour chaque jour, lesseuils et moyenne sont définis à partir des données des mêmes jours de semainedes 15 semaines précédentes.

• Seuil supérieur = moyenne statistique mobile + k*écart type mobile. Onpeut ensuite définir une suractivité selon les critères de la méthode« WECO » : si une valeur unitaire est supérieure au seuil défini à 3 écarts types(k = 3) ou si les 3 dernières observations sont supérieures au seuil défini à2 écarts types ou si les 4 dernières observations sont supérieures au seuil définià 1 écart type.

• Grâce à un seuil d’alerte mobile, cette méthode prend en compte l’effet dujour de la semaine. Cependant la période de comparaison limitée à15 semaines ne prend pas en compte la saisonnalité mensuelle et l’évolutionconstatée au fil des dernières années.

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■


–

Carte de contrôle proposée par la DHOS

: elle correspond à une carte decontrôle à seuils mobiles calculés sur une période glissante très courte. Le seuilsupérieur est défini ainsi : « Augmentation de 20 % du nombre de passages auxurgences pendant trois jours consécutifs ». La valeur de chaque jour (V

j

) estcomparée à la valeur du même jour de semaine de la semaine précédente.

• Seuil supérieur : (V

J

/ V

J–7

– 1) > 0,2 et (V

J–1

/ V

J–8

– 1) > 0,2 et (V

J–2

/ V

J–9

– 1)> 0,2

Figure 1.

Figure 2.

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• De mise en œuvre simple, cette méthode a l’avantage de ne pas nécessiterun recul historique important de données. Elle est adaptée à la détectiond’une situation de type Plan blanc. Sa spécificité de déclenchement (activité> 20 % soutenue sur 3 jours consécutifs) la rend du coup moins apte à détec-ter des épisodes de tension d’instauration moins franche.

–

Carte de contrôle de suractivité utilisée par l’ORUMiP

(Figure 3) : elle est unedéclinaison des cartes précédentes avec les particularités suivantes :

• La spécificité hebdomadaire marquée de l’activité des urgences (nombred’entrées significativement plus élevé les week-end et les lundis) a incité à procé-der à une « dessaisonalisation » par la mise en place d’une moyenne mobile sur7 jours (MM j). La valeur choisie pour la comparaison aux données de référenceest donc la moyenne des valeurs du jour étudié et des six jours qui le précèdent.Elle n’est plus influencée par le jour de semaine, et sa représentation graphiqueainsi lissée améliore de plus le suivi graphique des tendances évolutives.

Cette valeur de référence est comparée à celle du même jour civil des annéesprécédentes : la moyenne mobile au 1

er

août 2009 est ainsi comparée auxmoyennes mobiles au 1

er

août des 5 années précédentes.

• La méthode de calcul est la suivante :

Soit MMj moyenne mobile à un jour

J

, et V

j

= valeur brute observée au jour

J

MMj = (V

j

+ V

j–1

+ V

j–2

+ V

j–3

+ V

j–4

+ V

j–5

+ V

j–6

) / 7

Figure 3.

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■


Soit MMj A : la moyenne mobile d’activité de l’année en cours un jourdonné et MMj H : la moyenne mobile historique un jour donné.

MMj H = (MMj

A–1

+ MMj

A–2

+ MMj

A–3

+ MMj

A–4

+ MMj

A–5

) / 5

• Seuil supérieur MMj A > MMj H + 1 écart type. Si la moyenne mobile dujour est supérieure de plus d’un écart type à la moyenne mobile historique onparlera de suractivité.

• Cette méthode permet donc de détecter des épisodes soutenus et nonattendus de suractivité des urgences en comparaison à leur activité historique :

- elle prend en compte des hausses d’activité sur 7 jours mais pas nécessai-rement strictement consécutives jour à jour ;

- en travaillant sur un recul de 5 ans, elle intègre l’évolution annuelle haus-sière des urgences et réduit l’influence de certaines années à forte spécificité(canicule 2003, ...) ;

- la saisonnalité mensuelle est également gommée en comparant chaquedonnée à la valeur de référence du même jour civil des années précédentes.

4. De la suractivité à l’état de tension des services d’urgences

4.1. Principes fonctionnels

La détection d’un seuil de suractivité déduit de l’étude des entrées dans les ser-vices d’urgences n’est pas le témoin systématique d’une difficulté de leur fonc-tionnement. En effet face à un afflux plus important et soutenu des admissions,les services des urgences peuvent, moyennant une optimisation des ressourcesinternes et une capacité d’hospitalisation d’aval suffisante, être en mesured’absorber ces flux ponctuels à moyens constants sans gager la qualité de priseen charge des patients. Il s’agit d’une propriété d’élasticité.

A contrario

des difficultés d’organisation préexistantes ou consécutives à l’aug-mentation des admissions peuvent retentir sur la cinétique de prise en chargedes patients et en accroître la durée. Les causes d’augmentation de ces délaissont très souvent multifactorielles

(4)

.

L’analyse de la tension dans un service d’urgence est elle similaire à celle del’écoulement d’un flux hydraulique : de part son élasticité fonctionnelle, le ser-vice d’urgence se comporte comme un vase d’expansion soumis à un fluxentrant (les admissions aux urgences) et disposant d’un flux d’écoulement cor-respondant aux retours au domicile et aux hospitalisations d’aval. Son état detension correspond au ratio entre le flux entrant et sortant, l’expression de cetétat de tension correspond au niveau de dilatation observé : il s’agit du nombrede patients dans les urgences ou dans chacun de ces secteurs à un instant « t ».

Le suivi de cet indicateur constitue donc un élément d’appréciation instantanéde la capacité d’un service à faire face à ses différentes admissions.

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Le fait d’appréhender l’outil de soin (le service des urgences) comme un véritable« patient » dont les symptômes des premiers dysfonctionnements méritentd’être traités en « urgence », est un facteur d’optimisation supplémentaire de laqualité des prises en charge offerte aux patients des urgences

(5)

.

4.2. Mise en place technique

Il est inconcevable qu’un indicateur de suivi instantané à vocation pérenne soitle produit d’un recueil manuel d’un ou plusieurs utilisateurs. Il faut donc viser,dès le début de la mise place du suivi de cette occupation, une extraction auto-matisée de cette donnée depuis le logiciel-métier des urgences : la localisationexacte des patients au sein d’un service d’urgence est en effet désormais dispo-nible dans la plupart des logiciels-métiers des urgences.

Cependant, le calcul de cette occupation doit être adapté à l’utilisation qui estfaite du logiciel-métier par les utilisateurs : il peut être notamment nécessaire dene pas comptabiliser des patients sortis physiquement des urgences mais dontle dossier informatique est encore actif car en attente d’une complétude durecueil de certaines données (PMSI, compte rendu). Pour cela il faut s’assurer del’existence préalable d’une donnée informatique permettant de repérer ces casde figure.

Plutôt que de restreindre la requête au calcul agrégé d’une occupation globaleou par secteur, il est plus informatif d’extraire les informations des Résumés dePassages aux Urgences (RPU) des patients présents aux urgences en y ajoutantleur localisation précise au sein du service des urgences. Ceci permettra d’obtenirsecondairement des indicateurs d’une meilleure finesse descriptive.

Une fois la requête d’extraction finalisée, le principe est de programmer sa pro-duction automatisée toutes les X minutes et de stocker ces données afin de pou-voir en suivre leur évolution au fil du temps.

4.3. Interprétation

La figure 4 représente le suivi de l’occupation de l’unité d’accueil médico-chirur-gicale du SAU Purpan du CHU de Toulouse. Cette unité dispose d’une capacitéde 16 box individuels d’accueils (aire vert fluorescent en arrière plan). La courbeverte sur le haut du graphe représente le nombre de patients présents à un ins-tant « t » dans l’unité, sur les 7 derniers jours, heure par heure ; le nombre depatients présents dans cette unité est régulièrement supérieur à sa capacitéd’accueil en box et il n’est pas rare que la prise en charge médicale du patientdébute avant sa mise en box : il s’agit des patients dits « couloir ».

Le service s’est adapté à cette suractivité régulière :

– en créant une zone de transit qui permet de surveiller les patients dont la priseen charge médicale aux urgences est finalisée mais dont on attend encore letransport en vue d’une hospitalisation d’aval ou d’un retour dans la structure de

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vie du patient (domicile, EPAHD). Ceci permet de libérer plus rapidement des boxd’accueil individualisés pour les nouveaux patients entrant.

– en cas de suroccupation durable, la prise en charge de certains patientsdébute dans le couloir alors qu’un box est libre afin de toujours préserver unecapacité d’accueil individualisée en box pour un patient agité ou très instabled’un point de vue somatique.

La suroccupation de cette unité peut donc s’envisager sous deux niveaux definesse : le premier global est la différence entre le nombre de patients présentset la capacité d’accueil en box de l’unité, le second plus ajusté qui lui a été pré-féré, correspond à la Suroccupation Réelle (SR) de l’unité générée des patientsen cours de prise en charge (aire rouge sous la courbe verte). Elle est calculéeainsi.

SR = total patients présents dans l’unité – nombre de patients en zone de transit– capacité en box de l’unité.

4.4. Création de l’indicateur de tension

Ces périodes de suroccupation, bien que fréquentes, sont le plus souvent réso-lutives en cours de nuit et l’on ne constate habituellement, en début de matinée,aucune prise en charge de patients dans une zone couloir.

Figure 4.

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De façon pragmatique, il a été constaté par la confrontation rétrospective dusuivi de cette suroccupation aux épisodes de tension connus par cette unitéqu’une suroccupation réelle continue de l’unité pendant plus de 48 h (compre-nant donc 2 nuits et matinées sans retour à la normale) apparaissait régulière-ment au début de tout épisode de tension durable. Cet événement a donc étéchoisi comme indicateur de tension.

5. Des indicateurs de tensions internes aux outils de pilotage

Après avoir choisi un nombre limité d’indicateurs suffisamment sensibles et peuspécifiques pour déceler la majorité des épisodes de tension des servicesd’urgences, il est nécessaire de se pencher sur le choix d’indicateurs plus spéci-fiques pour étayer la description des situations de tension ainsi détectées et enajuster le suivi des mesures correctrices.

5.1. Préalable

Avant d’entreprendre la mise en chantier de nouveaux indicateurs, il est conseilléde faire un état des lieux indicateurs existants puis de les analyser :

– déterminer la pertinence des indicateurs existants,

– identifier les causes de non-exploitation des indicateurs existants,

– abandonner les indicateurs inutiles,

– déceler les indicateurs se rapportant déjà aux paramètres-clés et pouvant êtreutilisés partiellement complétés, améliorés, etc.

Cet état des lieux permet d’éviter une profusion d’indicateurs qui décrédibilisentla démarche initiale (trop d’indicateurs, pas d’exploitation). Il est à réaliser régu-lièrement afin de garantir l’efficacité des tableaux de bord ainsi mis en place.

5.2. Le service des urgences dans son environnement immédiat : indicateurs spécifiques à l’établissement

L’infirmier(ère) organisateur(trice) de l’accueil (IOA) ou le médecin organisateurde l’accueil (MOA) occupe une place stratégique dans la collecte des informa-tions médicales initiales. Une optimisation de l’ergonomie de saisie de ces infor-mations sur le logiciel-métier, permet d’envisager un suivi exhaustif en tempsréel de la typologie des patients des urgences basée sur l’analyse des motifsd’admission (Figure 5).

En couplant cette donnée au suivi de l’occupation d’une unité, on peut visualiserl’évolution de la part de certaines typologies de patients dans l’occupation glo-bale de l’unité (Figure 6).

Pour peaufiner cette description et accroître l’opérationnalité du système, onassocie à la typologie initiale et à la localisation actuelle du patient lors del’extraction des données d’occupation, les autres informations contenues dans le

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Figure 5.

Figure 6.

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résumé de passage aux urgences (date d’entrée, heure d’entrée, date de nais-sance, diagnostic médical,...). À partir de ces données, un rapport détaillé surl’occupation de chaque secteur d’urgences peut être produit toutes les15 minutes.

Il détaille pour chaque patient présent dans l’unité : sa localisation précise (cou-loir, Box n° X, Zone de transit), son motif d’admission aux urgences, son âge, letemps depuis lequel le patient est présent aux urgences, le diagnostic médical(déduit du codage médical PMSI) quand celui-ci a été posé (Figure 7).

D’autres données peuvent également être associées quand elles sont recueilliessur le logiciel-métier : attente d’un avis spécialisé, indisponibilité d’un lit d’aval,attente d’un transport avant le départ...

Figure 7.

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Ce rapport croise ces données à d’autres sources d’informations sanitaires : ilprésente un état de la disponibilité des lits d’aval déduit des saisies réalisées parles cadres soignants sur le logiciel intranet de disponibilité des lits de l’établisse-ment. La synthèse est faite par pôle d’activité avec une granularité allant jusqu’àla disponibilité par unité de soins, avec affichage de la date et heure de chaquesaisie (Figure 8).

Ce rapport sur la typologie des patients des urgences permet de souligner lesprises en charge anormalement longues et de préciser l’action à mener pouraméliorer la cinétique de prise en charge de ces patients. Cette confrontationimmédiate du besoin et de l’offre est un facteur d’optimisation de la gestion deslits disponibles dans l’établissement

(6)

.

5.3. Le service des urgences dans son territoire de santé : indicateurs extra-établissement

En situation de tension avérée, les mesures correctrices peuvent nécessiter éga-lement une analyse des ressources disponibles hors établissement et de l’état detension des autres structures d’urgence.

Figure 8.

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5.3.1. Les informations disponibles

Il est possible de produire de façon automatisée des indicateurs de tension sani-taire sur un territoire de santé à partir des informations quotidiennes présentesdans les serveurs régionaux de veille et d’alerte :

– activité préhospitalière : nombre de dossiers régulés, nombre de sortiesSMUR ;

– activité agrégée des services d’urgences : total, décompte des moins de 1 an,des plus de 75 ans ;

– mortalité globale des patients de plus de 75 ans ;

– disponibilité des lits d’hospitalisation par typologie : pédiatrie, réanimation,soins intensifs, surveillance continue, médecine, chirurgie, obstétrique, psychia-trie, SSR.

5.3.2. L’interprétation de ces données

L’exhaustivité régulière de ces données quotidiennes est difficile à atteindre. Afinde pouvoir interpréter sans erreur des indicateurs pour lesquels le nombre d’éta-blissements répondeurs est variable d’un jour à l’autre, les données un jourdonné, sont comparées aux données historiques des seuls établissements répon-deurs pour la journée étudiée.

De plus, pour s’amender d’une interprétation à la hausse ou la baisse d’une acti-vité ou de ressources liées en fait au recrutement spécifique d’un jour de lasemaine, les données de chaque jour sont comparées aux données des mêmesjours de semaine des 365 jours précédant la période d’analyse quotidienne.

À partir de cette analyse, on établit des seuils colorimétriques de suractivité desstructures d’urgences ou de pénurie en lits d’hospitalisation par comparaison del’indicateur du jour à la moyenne historique de sa valeur pour les mêmes joursde semaine précédents (Figure 9).

Il s’agit donc dans ce cas, d’une carte de contrôle à valeur individuelle et seuilsmobiles. Les situations de tension sont décelées par la méthode « WECO »correspondant soit, à 3 observations quotidiennes successives, supérieures auseuil défini à 2 écarts types, soit à 4 dernières observations quotidiennes succes-sives, supérieures au seuil défini à 1 écart type.

Afin d’appréhender l’évolution à très court terme de ces tensions, on analyse lapart de l’écart à la moyenne historique des tendances sur 3 jours. La tendanceun jour donné, correspond à la part de variation des données du jour, de la veilleet de l’avant-veille, à leur moyenne historique : ainsi si celle-ci s’accentue sur les3 dernières mesures, on peut estimer qu’il y a une probabilité plus forte àl’aggravation à venir de la situation actuelle qu’à sa résolution.

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■


5.4. La mise à disposition des outils de pilotage : le tableau de bord des urgences

Le développement du tableau de bord des urgences du CHU de Toulouse arépondu aux pré-requis suivants :

–

permettre un partage le plus large possible

: importance de l’accessibilité del’outil au quotidien et de la communication réalisée autour de celui-ci auprès detous les acteurs impliqués dans la prise en charge des patients ou le pilotage desces situations. L’outil a été déployé sur l’intranet et est accessible à tous ;

–

c’est l’information qui doit aller vers l’acteur et non le contraire : plus un éta-blissement est en tension, plus le temps soignant et le temps consacré au pilo-tage est précieux. Les facilités d’accès à toutes les informations utiles doiventêtre recherchées. Une illustration en a été faite par la mise à disposition, sécuri-sée et automatisée sur l’intranet de l’établissement, des différentes données depilotage en provenance du serveur régional de veille et d’alerte :

Figure 9.

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• État instantané de la disponibilité des lits disponibles sur le département, larégion,

• Rapport quotidien sur la tension territoriale : activité d’urgence et ressourcesen lits ;

– la juste mesure : trouver l’équilibre entre la quantité d’informations présenteset leur fourniture. Les informations y sont présentées par thématique : CRRA-SAMU/Urgences/Données hors CHU. Seules les données de pilotage y figurent.Les analyses rétrospectives plus détaillées font elles, l’objet d’envois automatiséshebdomadaire et mensuel par messagerie électronique à des listes de diffusionprédéfinies.

6. Du tableau de bord des urgences au dispositif « hôpital en tension »

Le suivi d’indicateurs n’a de sens que si un plan d’action y est associé en cas dedépassement des seuils prédéfinis. Le recours à un dispositif de réponse gra-duelle présente l’intérêt d’éviter le déclenchement systématique d’un Plan blancface à toute situation de crise sanitaire.

Le dispositif « Hôpital en tension » du CHU de Toulouse comporte 3 niveaux :

– Niveau 0 : veille quotidienne. Elle consiste en l’analyse quotidienne automati-sée des indicateurs :

C’est la coexistence d’un indicateur de suractivité (entrées aux urgences) et d’unindicateur de tension de suroccupation d’une unité d’accueil pendant 48 h con-sécutives qui permet de définir le passage au premier niveau du plan Hôpital enTension.

– Niveau 1 : déclenchement de la cellule de crise du Pôle de médecined’urgence (PMU) :

• Composition : le directeur délégué, le responsable médical, la cadre supé-rieur de santé et le médecin d’information médicale du PMU, ainsi que lesmédecins responsables et cadres de santé des structures d’urgences adultes(SAU, SAMU 31, psychiatrie, réanimation),

• Mission :

- analyse de la typologie de la suractivité détectée et transmission d’un rap-port de synthèse initial à la Direction générale et au président de laCommission médicale d’établissement avec mise en place du suivi d’autresindicateurs sur la fluidité d’aval : lits disponibles en interne et dans le terri-toire de santé,

- mesures internes : communication auprès des spécialités d’aval desurgences, priorisation des transports pédestres et ambulanciers, activationd’un poste médical supplémentaire en jour ouvrable,

- veille quotidienne renforcée : une réunion quotidienne est mise en placepour analyser l’évolution des indicateurs et le suivi opérationnel des mesures

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internes déclenchées. En cas d’aggravation de la situation 48 h après ledéclenchement du niveau 1, le passage en niveau 2 est proposé.

– Niveau 2 : déclenchement de la cellule de crise du CHU :

• Composition : membres de la cellule de veille du niveau 1, président de laCommission des activités non programmées, président de la Commissionmédicale d’établissement, Direction générale, Coordination générale des soins,Département d’information médicale, Représentant des pôles de spécialitésimpactés par l’épisode de suractivité.

• Mission :

- mesures institutionnelles : favoriser la mise en place des sortie anticipées,l’augmentation de la capacité d’accueil de spécialités d’aval à hauteur de 1à 2 lits par service à moyen constant, priorisation des avis séniorisés et faci-litation des procédures d’admission post-urgences, saisie des autorités detutelles sur les difficultés des urgences et les mesures prises, ajustement dela régulation faite par le SAMU en priorisant les admissions dans les autresservices d’urgences du territoire de santé, moyens financiers ponctuels pourdes ouvertures supplémentaires de lits ou la transformation d’unités d’hos-pitalisation de semaine en unité traditionnelles,

- réunion quotidienne : suivi opérationnels des mesures prises. Une atten-tion particulière est portée à l’analyse des indicateurs de la fluidité desadmissions post-urgences. L’aggravation de la situation peut alors justifier ledéclenchement d’un plan blanc.

La levée progressive du dispositif est possible en cas d’amélioration conjointe de latension des urgences et de l’épisode de suractivité sur plusieurs jours consécutifs.

7. Applications au domaine préhospitalier

Dans les suites de la mise en œuvre d’indicateur de tension dans les servicesd’urgences, d’autres travaux ont été menés dans le domaine de l’activité préhos-pitalière.

7.1. Seuils d’activité historique

Leur suivi quotidien se fait selon la méthode de la carte de contrôle ORUMiP. Iltraite des dossiers de régulation du CRRA et des sorties SMUR quotidiennes.Malgré le caractère saturable de ce dernier moyen des épisodes de tensions sontégalement clairement détectés par cette analyse quotidienne (Figure 10).

7.2. Indicateurs de tension en contexte épidémique

Dans le cadre du Plan de continuité de l’activité lié à la pandémie grippale, undispositif d’adaptation de la régulation a été construit au SAMU 31 grâce ausuivi quotidien et horaire d’indicateurs de régulation (Figure 11).

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Figure 10.

Figure 11.

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– Niveau 0 : veille quotidienne du nombre d’appels décrochés et du nombre dedossiers de régulation médicale ayant un lien avec le contexte grippal pandé-mique.

– Niveau 1 : au-delà d’un nombre quotidien de plus de 50 dossiers « grippe »,ajout d’1 à 2 postes de médecins régulateurs (selon la tranche horaire).

– Niveau 2 : au-delà d’un nombre quotidien de plus de 250 dossiers « grippe »,déploiement d’un module supplémentaire de régulation (MSR : kit technique +1 PARM + 5 médecins régulateurs) en journée.

– Niveau 3 : au-delà de 75 appels/heure, déploiement d’un deuxième moduleMSR. Passage en Plan blanc s’il n’a pas été déclenché précédemment.

7.3. Seuils d’efficience de la régulation libérale

Au-delà d’un nombre moyen de dossiers de permanence de soins, régulés parun médecin libéral, évalué à 9 heures, il a été constaté que la régulation perdaiten finesse. Cette baisse d’efficience se traduit par un envoi de moyens plusimportants (médecins généralistes, déport vers les services d’urgences, ...) auxdépends des réponses de type conseil.

Ces périodes ont été objectivées à partir de la création d’un indicateurd’efficience : il s’agit du nombre moyen de dossiers traités par heure et par régu-lateur de la médecine libérale. Sa valeur est calculée automatiquement en tempsréel à partir de la base de données du CRRA-SAMU 31 (total des dossiershoraires des médecins de la régulation libérale/nombre de médecins libéraux tra-vaillant sur cette tranche horaire).

Figure 12.

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La singularité est ici apportée par le fait que le nombre de médecins régulateursde la permanence de soins (PDS) n’est pas déduit du tableau de garde prévision-nel mais du nombre de médecins de PDS différents, enregistrés sur le logiciel derégulation et ayant traité des dossiers dans la tranche horaire correspondante.

Il est donc ainsi possible de suivre en temps réel le niveau d’efficience de la régu-lation libérale (Figure 12). Ce système a facilité l’adaptation au fil de l’eau, desrenforts à apporter à la régulation de la permanence de soins.

7.4. Seuils d’efficience de la réponse aux situations d’urgences vitales

Les périodes pendant lesquelles les équipes des Service mobile d’urgence et deréanimation (SMUR) sont toutes mobilisées sur une intervention, sont d’unegrande criticité. Différents niveaux de réponses existent pour éviter la perte dechance de survie : report d’un transfert secondaire, temporisation par envoi d’unmédecin généraliste sur place en attendant qu’un SMUR se libère, voire abandonde poste de régulation d’un médecin et départ immédiat en intervention en casd’urgence vitale.

L’anticipation de ces périodes est donc primordiale : en croisant l’évolution his-torique de l’activité quotidienne des SMURs et le calcul à un instant « t » dunombre d’équipes SMUR sorties et de leur durée prévisionnelle d’intervention,on dispose dès lors d’un premier outil de pilotage des moyens d’aide médicaleurgente.

Le calcul du nombre d’équipes SMUR engagées peut être déduit du systèmed’information (date et heure de déclenchement des équipes encore en mission).La durée prévisionnelle d’indisponibilité peut être affinée en croisant l’éloigne-ment de la commune d’intervention, le nombre de victimes et la nature de laprise en charge de chacune des interventions en cours.

8. Conclusion

Ces expériences mettent en exergue le rôle primordial de la collecte informatiséede données médicales au plus près des débuts de chaque prise en charge. Plusl’ergonomie des logiciels métiers sera affinée, plus les potentialités de cessystèmes de détection seront accrues.

URGENCES2010

co-fondateurs


9. Remerciements

Merci aux équipes de direction du CHU pour leur sensibilité précoce à cette thé-matique et leur soutien dans la démarche entreprise.

Merci aux équipes pédiatriques du CHU pour le fruit de leur expérience de ges-tion des épisodes épidémiques.

Merci aux personnels des urgences adultes du CHU qui contribuent quotidien-nement à la production et à l’amélioration de la qualité des différentes donnéestransmises.

Merci enfin, à toute l’équipe de l’ORUMiP pour le travail concerté ainsi produit.

Références

1. DHOS : L’établissement de santé en tension, éléments opérationnels de veille del’activité quotidienne dans les établissements de santé et les seuils de déclenche-ment du Plan blanc. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/planblanc/hopital_ten-sion.pdf

2. Jaupi L. Contrôle de la qualité : MSP, analyse des performances et contrôle deréception. Auteur. Paris, Dunod 2002 : 282 p.

3. Individuals Control Charts. www.itl.nist.gov/div898/handbook/pmc/section3/pmc322.htm4. MEAH : Réduire les temps de passage aux Urgences : Guides de bonnes pratiques

http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/BPO_urgence_2007_Partie_I_v02.zip

5. Thuemmler C, Morris C. Global case management: Scotland. Real-time monitoringof patient flow as an instrument to optimize quality of care in acute receiving units.Lippincotts Case Manag 2005 ; 10 (5) : 254-60.

6. Monette P, Pasin F, Landry S, Beaulieu M. La gestion des lits d’hôpitaux : portraitde 4 établissements. Cahier de recherche 2003 ; ISSN 1485-5496.

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