EPU 27 septembre 2014 9èmes journées d’Infertilité d’Alsace

Comment interpréter des

spermocultures ?

Nicolas Lefebvre (infectiologue NHC)

Cécile Grèze (biologiste CMCO)

Textes et recommandations (1/2)

• Arrêté du 3 août 2010 modifiant l’arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation

- IIU : « une spermoculture datant de moins de six mois (afin d’éviter tout risque de contamination de la femme) »

- FIV : « spermoculture récente »

• Guide OMS 2010 : aucune recommandation sur délai ou interprétation de la SPC

• Recommandations pour la pratique clinique décembre 2010 - CNGOF - La prise en charge du couple infertile

« Le groupe de travail recommande de ne pas prescrire de spermoculture en première intention (grade A) sauf signes d’appels infectieux. »

Textes et recommandations (2/2)

Contamination Flore polymorphe (≥ 3 germes ≠)

Germes pathogènes de par leur présence C. trachomatis* – N. gonorrhoeae

Germes pathogènes au seuil de ≥ 5.103 UFC/mL (et même ≥ 102 UFC/mL proposé des FIVistes français !)

Entérobactéries : E. coli – Proteus mirabilis – K. pneumoniae – M. morganii…

Au seuil de ≥ 5.103 UFC/mL Corynebacterium seminale/glucuronyticum – Streptocoques pyogènes – S. aureus – Gardnerella vaginalis – C. albicans

Au seuil de ≥ 104 UFC/mL M. hominis – U. urealyticum

Seuils de pathogénicité définis par la Société Française de Microbiologie pour le résultat de la spermoculture dans le cadre d’une tentative d’AMP. Repris dans une Revue générale « Les bactériospermies en AMP : comment réaliser et interpréter une spermoculture ? Qui traiter ? Pourquoi ? Comment ? » (Boitrelle et al., Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2012)

* Sensibilité meilleure dans le 1er jet urinaire que dans le sperme

Que faire devant le résultat ? La fréquence du résultat « problématique »

87,4

8,6

1,7 0,3

1,1

0,9

%

Stériles ou considérés comme "négatifs" (polymicrobiens ≤ 10e4 sans BGN)

Polymicrobiens sans BGN > 10e4

BGN > 10e3

C. seminale

U. urealyticum ≥ 10e4

Strepto souche pure (non pyogène)

Résultats des SPC au CMCO – PTM

des HUS (septembre 2013 – janvier

2014)

Source : C. Hersant (interne en biologie

médicale)

- 348 prélèvements (frais et paillettes

confondus)

- 6 avec > 10e3 UFC/mL

Entérobactéries

- 1 avec C. seminale/glucuronyticum >

10e4 UFC/mL (10 positifs en 4 ans –

Source : C. Koebel – PH au PTM)

- 4 avec UU ≥ 10e4 UFC/mL

- ECBU pas toujours associées (3

faites, une avec BGN)

Moins de 4% des résultats de bactériologie du sperme posent vraiment question

Interrogatoire +++

• ATCD urogénitaux : infections urogénitales ? MST ? Diabète ? Douleurs pelviennes ? ...

• Poids / IMC

• Habitudes de vie :

- Equilibre alimentaire, temps consacré aux repas ? (déséquilibre flore intestinale ?)

- Boissons (soda, cafés sucrés, sirop ?), hydratation ?

- Hygiène ? (excessive ?)

- Profession, position assise prolongée

- Fréquence des éjaculations

Que faire devant le résultat ? Une attitude pragmatique

Bonnes conditions de prélèvement : • Bonne hydratation préalable : 1,5 L à 2L d’eau non

sucrée 2 jours avant (voire 3 L si flore polymicrobienne ou présence de bactérie isolée déjà retrouvée), 1 L le matin du recueil

• Eviter les délais d’abstinence trop longs (< 8 jours)

• Hygiène du prélèvement (consignes verbales +++ et écrites - Boucher et al. Fertil Steril 1995 - éviter le prélèvement ramené au laboratoire) - Uroculture associée – CMCO : savon doux à usage unique puis Amukine®

Résultat « positif » : • SPC « positive » n’implique pas traitement

antibiotique systématique !!!

• Sperme = fluide biologique bactériostatique

Examens complémentaires

• DHX

• Echographie génito-urinaire

• Contrôle SPG et SPC

Education du patient + conseils

Consultation spécialisée

Surveillance de la résistance bactérienne Données aux HUS

Klebsiella pneumoniae

• « …jusqu’à 50% d’utilisation inappropriée… »

– en terme d’indication, doses, durée, spectre, toxicité…

• Principales prescriptions inappropriées

– Non indications

• Bactériuries asymptomatiques, ou sur sonde

• Prélèvements cutanés positifs

• Prélèvements pulmonaires positifs (ex. Candida)

• Liquides de drains ?

• Spermocultures positives ?

…

– Durées trop prolongées

• Promotion du « Bon usage des ATB »

Infections uro-génitales Nosologie

Symptomes

cliniquesBactéries

Traitement

ATB

Vessie

Cystite + BG- +

Bactériurie asymtomatique - BG- +

Voies génitales

Uréthrite + Gono., C. trachomatis +

+BG-, Strepto, Gono, C.

trachomatis+

Orchite + Viral, BG-, Strepto +

Prostate

Prostatite aiguë bactérienne + BG-, CG+ +

Prostatite chronique bactérienne + BG-, CG+ +

+ ? ?

- Type inflammatoire

- Type non-inflammatoire

Prostatite inflammatoire asymptomatique - ? ?

Autre

Contamination - + -

Colonisation - + -

Syndrome pelvien douloureux chronique /

(Prostatite chronique)

Epididymite

Problématique de la spermoculture positive en AMP

• Retentissement morphologique et fonctionnel sur le spz :

- numération, mobilité, morphologie ; aptitude migratoire (Diemer, Andrologia 2003) et fécondante altérées par la bactériospermie et la leucospermie ; phénomènes inflammatoires du tractus génital

E. coli : mobilité, vitalité d’autant plus que sperme oligospermique, phénomènes apoptotiques (Auroux Int J Androl 1991; Villegas, Apoptosis 2005), déstabilisation de la membrane lipidique du spz (Fraczek, Fertil Steril 2014) Mycoplasmes : numération, mobilité, morphologie (Moretti, J. Assist Reprod Genet, 2010)

- Altération fonction du germe, quantité,

atteinte des glandes annexes, oligospermie préalable ou pas (Sanocka, J. Reprod Immunol 2004)

• Améliorer pour éviter la médicalisation de la procréation ! EGU +/- consultation urologique spécialisée

Problématique de la spermoculture positive en AMP

IIU :

• Risque de contamination de la femme

• Risque de diminution des chances de grossesse / altération paramètres spermatiques (très rares études reprise dans Boitrelle et al.)

Culture embryonnaire :

• Risque de contamination du milieu de culture et de non évolution embryonnaire

• Utilisation de milieu +/- supplémentés en ATB à faible concentration (ex : Global® LifeGlobal avec gentamicine – concentration non spécifiée)

Contamination du milieu de culture avérée – FIV classique

• Cas non exceptionnels de contamination de milieu de culture

[30 % avec origine spermatique (Kastrop, HR, 2007)]

• Mails sur BLEFCOLISTE juin + AMP vigilance infos mai 2014 (lettre d’information pour les professionnels de santé – ABM)

• Couple X : ex CHU de Lyon

- J1 : pousse microbienne avec 2 ovocytes lysés et un non fécondé.

- Bactério : 10e5 E. coli et 10e5 E. faecalis, ds sperme migré utilisé pour l’insémination; recueil ovocytaire hors de cause : résultat négatif pour le puits ayant servi au lavage des cumulus avant insémination

- Absence de fécondation et pousse bactérienne : mise en cause aisée

• Couple T : ex CHU de Strasbourg

- PO 03/13 : embryons tous lysés à J2 avec pousse microbienne dans les boîtes -> Identification de Pseudomonas aeruginosa

- Mme traitée qq j avant la PO par Monuril pour une infection urinaire (germe non identifié); SPC + ECBU nég 4 j après la PO

- Absence de fécondation et pousse bactérienne : mise en cause aisée, source ??? -> investigations avec l’EOH, prélèvements d’eau, d’air : RAS

- Nouvelle SPC 05/13 : 10e4 P. aeruginosa !! Non vu !!! Tentative stoppée en juillet 2013, nouvelle SPC retrouve même germe -> Oflocet + AINS 3 sem

- Par précaution, constitution de paillettes de spz pour tentative ultérieure avec paillettes (TE 1

embryon, reste 3 congelés)

Contamination du milieu de culture suspectée - ICSI

• Contamination du milieu de culture rarissime : injection de spz dans une pipette à partir d’un échantillon de préparation redilué.

• Taille bactérie (2 µm/0,5µm) << spz

• Pratique brestoise : SPC systématique jour tentative – mise en évidence ponctuelle d’une relation SPC + et mauvaise qualité et/ou blocage embryonnaire précoce (data non publiées) FIV et ICSI

• Couple M : ex CHU de Strasbourg

- SPC antérieures négatives. 1 ATCD d’ICSI avec maturité faible 5/15 ovo et 3 zygotes, pas d’embryon évolutif.

- ICSI faite. Aucun signe de culture bactérienne à J1 ou J2 dans les boîtes de culture (milieu Global avec Gentamicine). Paucifécondation : 1 zygote / 5 mII (8 total). 1 embryon, bloqué à J2. Pas de TE.

- SPC faite jour de PO sur signe d'appel d'infection potentielle = leucospermie. Pas de paill (OATS, devait autoconserver). Résultat > 10 000 E. coli souche pure. Genta S.

- Pauci fécondation et mauvaise évolution embryonnaire, sperme contaminé : mise en cause probable mais les puits de culture n’ont pas été testé.

- Contrôle SPC 09/14 : négatif + autoconservation en cours au CECOS.

Patient asymptomatique SPC positive isolée

• Cas clinique – Couple P. - SPC avec rares leucocytes ; 10e3 Proteus mirabilis et 10e3 E. coli ; associée à

ECBU négative. Pas de signe clinique.

- OATS avec EGU et examen clinique strictement normaux.

- 2 SPC antérieures toutes négatives

- 6 semaines Oflocet en ville…

… Commentaires ?

Patient asymptomatique Prélèvements qui restent positifs

Blaser. Nature 2013

Contamination? Infection ? Colonisation ?

Patient Spermoculture Bactéries

Patient A

N°1 E. coli

N°2 Haemophilus parainfluenzae

N°3 Polymicrobien sans BGN

N°4 et 5 Polymicrobien

Patient B

N°1 et 2 E. coli

N°3 Morganella morganii sp. morg

N° 4 et 5 Polymicrobien

Patient C

N°1 et 2 E. coli

N°3 Klebsiella oxytoca

N°4 Polymicrobien

N°5 Pseudomonas aeruginosa

Patient D

N°1 et 2 E. coli

N°3 Polymicrobien sans BGN

N° 4 et 5 Polymicrobien

Patient asymptomatique Perturbation majeure paramètres spermatiques / SPC négative

• Cas clinique – Couple J. M. 44 ans, peintre en bâtiment :

- Akinétospermie sur 2 SPG - SPC négative, pas de leucos - Aucun signe clinique, mais kyste

épididyme G à la palpation 01/06/12 - Traitement de 6 semaines par Oflocet +

3 semaines par AINS juin – juillet 2012 - Réalisation de paillettes

d’autoconservation - Echec FIV n°1 (TE 1 + Cg 3 blasto),

utilisation sperme frais de bonne qualité (hyperplasie endométriale opérée chez sa femme de 31 ans)

Date 03/03/11 14/05/12 27/07/12

Volume (mL) 1,5 1,7 3,7

Viscosité N N N

pH 7,5 7,2 6,9

Numération (M/mL)

5,02 9,14 163

Mobilité d = 100% d = 100% a+b = 49%

Vitalité (%) 46 33 79

Formes typiques (%)

2 (21% angulés, 29% enroulés)

8 (26% angulés, 14% enroulés)

26

Cellules rondes 0,02 0 0,7 (pas de leuco)

Bactériologie SPC et ECBU : - SPC - SPC -

Patient symptomatique

• Cas clinique – Couple B. M. 38 ans, ingénieur : - Prostatite aiguë en 2007 - Prise en charge urologique pour prostatite chronique

symptomatique (dysurie, pollakiurie, douleurs pelviennes) - SPC itératives avec E. coli, divers TT ATB donnés en ville (Bactrim, Tavanic 3 mois, Oflocet…)

- Consult CMCO : Infertilité primaire de 2 ans en 2010 – pas de retentissement sur SPG

- Echec de plusieurs IIU (et plusieurs arrêts pour réponse explosive) 2011-2012

- Fin 2011, apparition d’un trouble de l'éjaculation (anéjaculation) suite à prise Urorec® (silodisine) pour hypertrophie bénigne de la prostate, réversible en qq jours après arrêt du TT.

- Apparition E. coli BLSE, impasse pour la prise en charge en FIV.

- Conseil infectiologie NHC : TT 21 jours ertapénème (SC) en août 2012 !!!

- Résultat : constitution de paillettes stériles avec SPC 24/08/12 (en vue de FIV) mais grossesse spontanée !

Date 26/04/12 21/05/12 24/08/12

Volume (mL) 3,5 3,8 4,4

Viscosité N N N

pH 7,2 7,2 7,2

Numération (M/mL)

167 165 212

Mobilité a+b = 37% a+b = 39% a+b = 40%

Vitalité (%) 71 72 66

Formes typiques (%)

Non effectué (essais d’autoconservation au CECOS)

Cellules rondes

3,6 (0 leucos)

9,4 (0 leucos)

9 (1,5M leuco)

Bactériologie SPC + SPC + malgré gradient 6 couches

SPC -

Patient symptomatique

• Cas clinique – Couple D. M. 30 ans, policier : - PMA en cours - Terrain: hypospadia opéré dans l’enfance,

présence de 2 kystes épididymaires, varicocèle

- Douleurs pelviennes (testiculaires, érection, éjaculation, scrotum, anales…) depuis quelques mois. Syndrome dépressif.

- Spermocultures multiples + (diverses bactéries)

- TTT antibiotiques multiples: lévofloxacine, bactrim, amoxicilline, ofloxacine

- Proposition infectiologue: stop ATB - Consultation « douleur » avec avis

psychiatrique (2h): somatisation au niveau pelvien en raison des ATCD

- Evolution: favorable!

• 11 paillettes CECOS « propres » utilisables en ICSI (après réalisation de gradient de densité 6 couches)

Stratégie proposée devant une SPC positive sans signes cliniques

• Contrôle avec conditions d’hygiène +++ et hyperhydratation

Efficace le plus souvent (colonisation ou germes sphère anale ≠ infection)

• Si contamination polymicrobienne persistance : utilisation possible d’un gradient de densité 6 couches pour éliminer les germes (inefficace sur les BGN ou les mycoplasmes) + autoconservation de paillettes

• Jusqu’à maintenant : si persistance germe considéré comme pouvant contaminer les puits de culture en FIV et entraîner une perte de chance pour le couple : consultation uro + EGU +/- TT ATB / AINS

• Proposition : Flush d’ATB ?