UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE …doxa.u-pec.fr/theses/th0695334.pdf · L’ENGAGEMENT...

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE 2015 N° 2015UPEC1079

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

------------

Présentée et soutenue publiquement le 8 juillet 2015

A l’Ecole du Val de Grâce (PARIS V)

Par M. Rémy RAMALINGOM-SELLEMOUTOU

Né le 30 Juin 1987 à Paris 14ème

(75)

Elève de l’Ecole du Val de Grâce – Paris

Ancien Elève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron

-------------

ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME CHEZ LE CANDIDAT A

L’ENGAGEMENT MILITAIRE, ET CONSEQUENCES SUR L’APTITUDE MEDICO-

MILITAIRE.

A propos d’une étude observationnelle prospective.

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. le Professeur Lionel BONNEVIE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE :

M. le Professeur Patrick SCHIANO

Signature du Cachet de la bibliothèque

Président de thèse universitaire

2

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE 2015 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

------------

Présentée et soutenue publiquement le 24 Juin 2015

A l’Ecole du Val de Grâce (PARIS V)

Par M. Rémy RAMALINGOM-SELLEMOUTOU

Né le 30 Juin 1987 à Paris 14ème

(75)

Elève de l’Ecole du Val de Grâce – Paris

Ancien Elève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron

-------------

ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME CHEZ LE CANDIDAT A

L’ENGAGEMENT MILITAIRE, ET CONSEQUENCES SUR L’APTITUDE MEDICO-

MILITAIRE.

A propos d’une étude observationnelle prospective.

PRESIDENT DE THESE :

M. le Professeur Lionel BONNEVIE

DIRECTEUR DE THESE :

M. le Professeur Patrick SCHIANO

ASSESSEURS :

Mme le Professeur Lyse BORDIER

M. le Docteur David LIGNAC

M. le Docteur Nicolas SEGAL

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Avant-propos et remerciements

ECOLE DU VAL DE GRACE

A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Francis PONS

Directeur de l’Ecole du Val de Grâce

Professeur Agrégé du Val de Grâce

Officier de la Légion d’Honneur

Commandeur de l’Ordre National du Mérite

A Monsieur le Médecin Chef des Services Jean-Bertrand

NOTTET

Directeur adjoint de l’Ecole du Val de Grâce


Chevalier de la Légion d’Honneur

Officier de l’Ordre National du Mérite

Chevalier des Palmes académiques

4

ECOLE DE SANTE DES ARMEES DE LYON-

BRON

A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO

Commandant l’Ecole de Santé des Armées de LYON-BRON




Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon

argent

Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées

A Monsieur le Médecin en Chef Michel GROUD

Commandant en second de l’Ecole de Santé des Armées de LYON-

BRON



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HOPITAL D’INSTRUCTION DES ARMEES

BEGIN

A Madame le Médecin Général Marilyne GYGAX GENERO

Médecin-Chef de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin




A Monsieur le Médecin en Chef Serge CREMADES


Directeur du Comité Pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des

Armées Bégin

Chef du service de Médecine Interne Oncologie de l’Hôpital

d’Instruction des Armées Bégin

Chevalier de l’Ordre National du Mérite

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL – UFR DE

MEDECINE

A Monsieur le Professeur Claude ATTALI

Coordonnateur du Département Universitaire d’Enseignement et de

Recherche en Médecine Générale de la Faculté de Médecine de

Créteil

6

A notre président de jury, Monsieur le Médecin Chef des Services Lionel

BONNEVIE,

Nous sommes très honoré que vous ayez accepté de juger notre travail. Nous

gardons aussi en mémoire tout ce que vous nous avez fait pour nous pendant les

six mois passés dans votre service en tant qu’interne. Veuillez accepter le

témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.

A notre directeur de thèse, Monsieur le Médecin en Chef® Patrick

SCHIANO,

Nous vous remercions de tout ce que vous avez pu nous apporter tout au long de

l’élaboration de ce travail de thèse. Pour votre gentillesse, votre écoute et vos

conseils toujours pertinents, acceptez notre gratitude la plus sincère.

A Madame le Médecin en Chef Lyse BORDIER,

Nous vous remercions d’avoir relu notre travail, de l’avoir évalué ainsi que

d’avoir siégé au sein de notre jury, malgré le délai qui vous a été imposé. Nous

vous remercions aussi de vos précieux conseils et de la qualité de votre

encadrement lors du semestre passé au sein de votre service, ainsi que votre

gentillesse et votre bonne humeur.

A Monsieur le Médecin en Chef David LIGNAC,

Nous vous remercions d’avoir accepté d’évaluer notre travail de thèse. Veuillez

accepter aussi nos remerciements pour vos qualités pédagogiques et votre

disponibilité lors de notre stage au sein de votre Service Médical d’Unité de

l’Unité d’Instruction et d’Intervention de la Sécurité Civile n°1 de Nogent le

Rotrou.

A Monsieur le Docteur Nicolas SEGAL,

Nous vous remercions d’avoir accepté de siéger au sein de notre jury. Nous vous

remercions aussi des enseignements que vous nous avez apporté, et espérons

bénéficier à nouveau de votre expérience et de vos précieux conseils lors de

prochains Dispositifs de Premiers Secours avec la Croix Rouge Française de

Paris.

7

Aux équipes médicales, paramédicales et administratives de Cardiologie,

des Urgences, de Gynécologie-Maternité Pédiatrie et d’Endocrinologie de

l’HIA Bégin,

Nous remercions chacun d’entre vous pour tous ces bons moments passés au

sein de vos services respectifs, de tous ces conseils prodigués, de ces moments

d’attente ou de travail acharné, de ces repas gastronomiques les soirs de garde,

de ces délires partis de rien. Nous garderons ces souvenirs bien au chaud tout au

long de notre carrière, en espérant croiser certains d’entre vous au détour d’une

mission quelque part sur le globe.

Au Service Médical d’Unité de la Première Unité d’Instruction et

d’Intervention de la Sécurité Civile de Nogent le Rotrou,

Vous nous avez conforté dans notre choix de la médecine d’unité. Pour la

qualité de votre accueil et votre souci pédagogique permanent, recevez notre

profond respect.

Au personnel médical, paramédical et médico-administratif du Centre

Médical des Armées d’Evreux

Bien que ce stage fut le plus court en durée, il fut un des plus enrichissants sur

tous les plans, que ce soit intellectuel ou humain. Pour votre gentillesse, votre

disponibilité et votre bonne humeur, soyez tous infiniment remerciés.

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REMERCIEMENTS PROFESSIONNELS POUR L’ELABORATION DE CETTE THESE : Aux personnels médicaux, paramédicaux et administratifs des Centres d’Expertise Médicale Initiale de Bordeaux, Lyon, Nancy, Rennes et Vincennes, pour leur travail et leur dévouement, A Monsieur le Médecin Chef des Services BERTRAN, à Messieurs les Directeurs Régionaux du Service de Santé des Armées ; à Messieurs les Médecins-Chefs des Centres Médicaux des Armées de Bordeaux, Lyon, Nancy, Rennes et Vincennes, pour avoir donné l’autorisation de réaliser ce travail, A Guillaume GAUTHIER, pour l’inspiration et les bons contacts donnés, A Mathieu POEYTO, Frédérique DUVAL, Lise HOLTERBACH, pour leur aide et leur soutien, A Madame le Médecin en Chef MINABERRY et Monsieur DUTEIL du DFIS, pour avoir insufflé à cette thèse un second souffle au bon moment, Au personnel de la Bibliothèque Centrale du Service de Santé des Armées, pour leur aide précieuse, A Madame le Médecin en Chef MARIMOUTOU et Monsieur le Médecin en Chef GAUD, du Centre d’Epidémiologie et de Santé Publique des Armées, pour le soutien méthodologique et la qualité des conseils malgré les délais courts, A Madame la MC MINABERRY, à Lionel KOCH, à Amélie LECLERE, qui ont bien voulu relire cette thèse et y apporter leur touche, A Monsieur TESTE pour l’impression des cartons d’invitation, au service de la reprographie pour leur travail, au Colonel LEMPEREUR pour l’aide à l’organisation de la soutenance, A tous ceux qui m’ont encouragé et supporté tout au long de cette thèse, Au CMA de Cherbourg, pour leur patience et leur gentillesse, et avec toutes mes excuses pour le retard et les désagréments occasionnés,

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REMERCIEMENTS PERSONNELS (pour la thèse, et pour tout le reste) A ma famille : Maman, Romain, Pépé, Mémé, Christine, Francis, Julien, Baptiste, Bernard, David, Emma, Ninon, Tom, Didier, Joëlle, Fabien, Florian, Sabrina, Maya… Et à mon père, A Raphaël, A Julien, Pauline, et tous mes amis des collèges Saint Louis de Montargis et Pierre-Auguste Renoir de Ferrières, A la bande du labyrinthe et à tous mes amis du Lycée Madame de Stael de Montluçon, ainsi qu’à mes professeurs (Monsieur Rommel, Monsieur Cauvin et Miss Bud, Monsieur Rouge, Madame Duranthon et les autres) A la famille Saint Vincent, Au secteur Carrel, A la promotion Médecin Inspecteur Général Louis VAILLARD et « ECN 2011 », A NDS, FLS, les Santards du Soleil, le Bureau Secourisme, le Chœur de la Boâte, les SLAPS, le Club Sono, les handballeurs et handballeuses, le Bureau des Internes et des Assistants, Aux Santards (et Navalais) croisés à la Boâte ou sur la route, Au Maître Principal BRIOUDE, l’Adjudant GUIRAO, la SMCE ROCHE, le MCS NOTTET, l’ICS GUENGAN, le MC PULL et le MCS BELAT, Messieurs PERREIRA et BARATIER et aux autres cadres civils et militaires de l’ESSA LYON-BRON, Aux cadres et personnels civils et militaires de l’EVDG et de la BCSSA, Au personnel du SAU de l’HIA LAVERAN présent lors de mon stage infirmier, Aux personnels croisés à la BSPP et au BMPM pendant mes gardes d’externe en VSAV ou en AR, A mes coexternes et les personnels de mes stages d’externe (Patrick le gypso de Desgenettes, Chantal la cadre de l’U400 de l’Hôpital Neurologique, les chefs d’ORL de la Croix Rousse, les internes de G viscéral et de N1N3 à HEH, et les autres), A mes enseignants de la Faculté de Médecine RTH LAENNEC et à mes camarades de promotion civils, A mes cointernes : Agnès, Nicolas, Mathieu et Ilyess (pas vraiment cointernes mais bon), Julie, Sabine, Aurore, Aude, Pierre, Jessica, Louise, Nathalie, Vanessa, Anne-Sophie, Clothilde, A tous les médecins, internes, personnels médicaux, paramédicaux et administratifs croisés à Bégin, Nogent et Evreux,

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Aux Clubs des Lieutenants de l’UIISC1 et du 6è/12è Régiment de Cuirassiers, Au PDD, à la chorale, à Claude, Avi et son équipe A la Croix Rouge de Paris 16, de tout Paris et d’ailleurs (et à Adriana aussi), Au Docteur Philippe Raguin, A mes patients, A la Boâte, à Percy, Larrey et Desgenettes, à nos Anciens et à ceux qui prendront notre place, Et à tous ceux qui ne se sont pas reconnus ci-dessus et que j’ai oubliés…

… Et maintenant, à la stack !

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Serment d’Hippocrate Traduction littérale de M. Riquet et E. des Places, d’après le texte grec édité par J. Petrequin, La chirurgie d’Hippocrate, Paris 1878.

Je jure par Apollon, médecin, Asklépios, Hygéia et Panakéia, prenant à témoin tous les dieux et toutes les déesses, d’accomplir, selon mon pouvoir et mon jugement, ce serment et cet engagement écrit.

Je jure de considérer à l’égal de mes parents Celui qui m’aura enseigné l’art de la Médecine : de partager avec lui ma subsistance et de pourvoir à ses besoins, s’il est dans la nécessité ; de regarder ses fils comme des frères et, s’ils veulent étudier cet art, de le leur apprendre sans salaire ni contrat ; de communiquer les préceptes généraux, les leçons morales et tout le reste de la doctrine à mes fils, à ceux de mon Maître et aux disciples enrôlés et assermentés suivant la loi médicale, mais à aucun autre.

Je ferai servir le régime diététique à l’avantage des malades selon mon pouvoir et mon jugement ; pour leur dommage et leur mal… non. Et je ne donnerai pas, quiconque m’en prierait, une drogue homicide ni ne prendrai l’initiative de pareille suggestion ; de même je ne donnerai à aucune femme un pessaire abortif.

Par la chasteté et la sainteté, je sauvegarderai ma vie et ma profession. Je ne taillerai pas les calculeux et je laisserai cette pratique à des professionnels. En quelque maison que je doive entrer, je m’y rendrai pour l’utilité des malades évitant tout méfait volontaire et corrupteur et, très particulièrement, les entreprises lascives sur le corps des femmes ou des hommes, qu’ils soient libres ou esclaves.

Les choses que, dans l’exercice ou même hors de l’exercice de mon art, je pourrai voir ou entendre sur l’existence des hommes et qui ne doivent pas être divulguées au-dehors, je les tairai, estimant que ces choses-là ont droit au secret des Mystères.

Si j’accomplis jusqu’au bout ce serment et lui fait honneur, qu’il me soit donné de jouir des fruits de la vie et de cet art, honoré à jamais parmi tous les hommes. Mais si je le viole et si je me parjure, qu’il m’arrive tout le contraire !

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Version actualisée.

Au moment d’être admis à exercer la Médecine, en présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’Humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.

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Table des matières Avant-propos et remerciements ............................................................................................................. 3 Serment d’Hippocrate ........................................................................................................................... 11 GLOSSAIRE ............................................................................................................................................. 15 INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 17 I. L’aptitude médico-militaire ........................................................................................................... 19 a. Généralités .................................................................................................................................... 19 b. Visites médicales et aptitude médico-militaire ............................................................................. 21 II. La Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI) ............................................................................... 22 a. Généralités .................................................................................................................................... 22 b. Recommandations actuelles ......................................................................................................... 22 III. Rapport « Aptitude et forces armées » ......................................................................................... 24 a. Rôle de la VEMI.............................................................................................................................. 24 b. Causes d’inaptitude en VEMI ........................................................................................................ 25 c. Place de l’ECG dans la VEMI .......................................................................................................... 25 IV. L’électrocardiogramme (ECG) de repos ........................................................................................ 26 a. Définition ....................................................................................................................................... 26 b. Aspects pathologiques de l’ECG .................................................................................................... 27 V. Pathologies cardiovasculaires dans les armées ............................................................................. 31 MATERIEL ET METHODES ...................................................................................................................... 32 I. Type d’étude .................................................................................................................................. 32 II. Autorisation hiérarchique de réaliser l’étude ............................................................................... 32 III. Critères d’inclusion ........................................................................................................................ 32 IV. Information des patients ............................................................................................................... 32 V. Réalisation et interprétation des ECG ........................................................................................... 33 VI. Recueil des données ...................................................................................................................... 33 VII. Analyse des données ..................................................................................................................... 33 VIII. Analyse des ECG ............................................................................................................................ 34 IX. Analyse statistique ........................................................................................................................ 34 X. Critères de l’étude ......................................................................................................................... 36 RESULTATS ............................................................................................................................................. 37 DISCUSSION ........................................................................................................................................... 42 I. Méthodologie de l’étude ............................................................................................................... 42 II. Prévalence des anomalies de l’ECG ............................................................................................... 43 III. Recours au spécialiste et aux examens complémentaires ............................................................ 49 IV. Conséquences sur l’aptitude médico-militaire.............................................................................. 53 V. Rôle de l’ECG dans la VEMI ............................................................................................................ 55 a. En médecine de prévention .......................................................................................................... 55 b. En médecine d’expertise ............................................................................................................... 62 c. En médecine générale ................................................................................................................... 63 VI. Limites de l’étude .......................................................................................................................... 63 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 66 ANNEXES : .............................................................................................................................................. 74 ANNEXE 1 : DOCUMENTS MEDICO-ADMINISTRATIFS ET MEDICAUX UTILISES LORS DE LA VISITE D’EXPERTISE MEDICALE INITIALE : CERTIFICATS 620-4*/9, 620-4*/10 ET 620-4*/12 .......................... 74

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ANNEXE 2 : PLACEMENT DES ELECTRODES POUR LA REALISATION D’UN ELECTROCARDIOGRAMME 12 DERIVATIONS DE REPOS, ET TRACE ECG NORMAL ................................................................................ 83 ANNEXE 3 : ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME POUVANT MODIFIER LE SIGLE SIGYCOP .... 84 ANNEXE 4 : LETTRE D’INFORMATION AUX CANDIDATS A L’ENGAGEMENT MILITAIRE DES CEMI DE BORDEAUX, LYON, NANCY, RENNES ET VINCENNES SUR LA REALISATION DE LA THESE ..................... 86 ANNEXE 5 : TABLEAU DES ANOMALIES DE L’ECG NECESSITANT UN AVIS CARDIOLOGIQUE AVANT LA DELIVRANCE D’UN CERTIFICAT DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE .................. 87 ANNEXE 6 : PREVALENCE DES ANOMALIES DE L’ECG : CLASSEMENT PAR ORDRE DE PREVALENCE PAR CENTRE .................................................................................................................................................. 88 ANNEXE 7 : DONNEES SUR LES CANDIDATS DECLARES INAPTES TEMPORAIRES SUITE A UNE ANOMALIE DE L’ECG : CENTRE DE PROVENANCE, SEXE, AGE, PRESENCE D’ANTECEDENTS PERSONNELS OU FAMILIAUX, PRESENCE DE SYMPTOMES, ANOMALIE A L’EXAMEN CLINIQUE, DIAGNOSTIC ECG INITIAL, TYPE D’AVIS SPECIALISE DEMANDE, EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES, DIAGNOSTIC FINAL, DECISION D’APTITUDE. ......................................................................... 91 ANNEXE 7 : GRILLE D’AIDE A L’INTERPRETATION DES ECG A L’ATTENTION DES MEDECINS D’UNITE .. 95 ANNEXE 8 : PYRAMIDE DE BRUGADA SUR LES MECANISMES DE LA MORT SUBITE CARDIAQUE ......... 96 ANNEXE 9 : AFFICHE « CŒUR ET ACTIVITE SPORTIVE : LES 10 REGLES D’OR » PAR LE CLUB DES CARDIOLOGUES DU SPORT .................................................................................................................... 97 ANNEXE 10 :CRITERES DE FONCTIONNEMENT D’UNE DEMARCHE DE DEPISTAGE .............................. 98

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GLOSSAIRE ACFA : Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire AIT : Accident Ischémique Transitoire AVC : Accident Vasculaire Cérébral BBDC : Bloc de Branche Droit Incomplet BBDI : Bloc de Branche Droit Complet BBGC : Bloc de Branche Gauche Complet CCPM : Contrôle de la Condition Physique Militaire CEMI : Centre d’Expertise Médicale Initiale CIRFA : Centre d’Information et de Recrutement des Forces Armées CMA : Centre Médical des Armées CMD : Cardio Myopathie Dilatée CMH : Cardio Myopathie Hypertrophique CMHO : Cardio Myopathie Hypertrophique Obstructive CNCI : Certificat de Non Contre Indication CSO : Centre de Sélection et d’Orientation DAVD : Dysplasie Arythmogène du Ventricule Droit DCSSA : Direction Centrale du Service de Santé des Armées DEM : Département d’Expertise Médicale DMM : Décision Médico Militaire DRSSA : Direction Régionale du Service de Santé des Armées ECG : Electro-Cardio Gramme EEP : Exploration Electro Physiologique EMA : Etat-Major des Armées EPMS : Entraînement Physique Militaire et Sportif ESC : European Society of Cardiology ESV : Extra Systole Ventriculaire ESSV : Extra Systole Supra Ventriculaire ETT : Echographie Trans Thoracique FIFA : Fédération Internationale de Football Association GSBdD : Groupement de Soutien de la Base de Défense GRS : Groupement de Recrutement et de Sélection HAS : Haute Autorité de Santé HBAG : Hémi Bloc Antérieur Gauche HIA : Hôpital d’Instruction des Armées HVG : Hypertrophie Ventriculaire Gauche HTA : Hyper Tension Artérielle IDM : Infarctus Du Myocarde IM : Instruction Ministérielle IMC : Index de Masse Corporelle IRM : Imagerie par Résonance Magnétique MAPA : Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle MS : Mort Subite OM : Outre Mer OMS : Organisation Mondiale de la Santé

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OPEX : Opérations Extérieures PN : Personnel Navigant RSC : Rythme du Sinus Coronaire RSR : Rythme Sinusal Régulier SFC : Société Française de Cardiologie SSA : Service de Santé des Armées TAP : Troupes Aéro Portées TC : Trouble de Conduction TDM : Tomo Densito Métrie TR : Trouble de Repolarisation TdR : Trouble du rythme TJ : Tachycardie Jonctionnelle TS : Tachycardie Sinusale TSV : Tachycardie Supra-Ventriculaire TV : Tachycardie Ventriculaire UEFA : Union of European Football Associations WPW : Syndrome de Wolff-Parkinson-White

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INTRODUCTION

Le Service de Santé des Armées est une institution créée par décret royal du 17 janvier 1708.

Initialement, les personnels médicaux recrutés ne bénéficient pas de formation spécifique, et leur

seule mission est le soutien des forces armées sur les théâtres de guerre. En 1856, l’empereur

Napoléon III décrète la création d’une école de formation et d’une école d’application pour les futurs

médecins et pharmaciens. Dans un temps parallèle, plusieurs hôpitaux militaires voient aussi le jour,

dont le plus ancien est l’hôpital du Val de Grâce créé en 1793.

Le Service de Santé des Armées a depuis participé de manière active aux avancées dans le monde

militaire et médical, en gardant comme mission principale le soutien au combattant, qu’il soit en

métropole ou projeté sur les théâtres d’opérations extérieures. Pour cela, il a lui-même subi de

nombreux changements au sein de son organisation.

Aujourd’hui, les missions du Service de Santé des Armées sont définies par le Livre Blanc sur la

Défense et la Sécurité Nationale, dont la dernière version de 2013 réaffirme l’importance du SSA

dans sa mission première de soutien médical des forces armées.

Afin de remplir ses missions, le Service de Santé a de son côté élaboré un projet de service, initié par

le Médecin Général des Armées DEBONNE, Directeur Central du SSA, et validé par le Ministère de la

Défense et l’Etat-Major des Armées. Ce projet « SSA 2020 » définit l’ensemble des moyens mis en

œuvre à court et long terme permettant au SSA de remplir les missions qui lui sont confiées.

Le Service de Santé des Armées s’appuie aujourd’hui sur 16000 personnels militaires et personnels

civils de la Défense, répartis en cinq composantes : la recherche, la formation, le ravitaillement

sanitaire, la médecine hospitalière et la médecine des forces. Cette dernière composante est

représentée par les Centres Médicaux des Armées (CMA) où travaillent des médecins généralistes

militaires, d’active ou de réserve.

Le travail de médecin généraliste militaire au sein d’un centre médical des armées peut être divisé en

trois grandes fonctions : une fonction de médecin généraliste et médecin traitant , une fonction de

médecin chargé de prévention et de conseil au commandement, et enfin une fonction d’expertise. Il

endosse de par ses fonctions des responsabilités non seulement à l’échelle individuelle (auprès du

personnel militaire) mais aussi à l’échelle globale (auprès de la communauté militaire).

En tant qu’expert, le médecin est chargé par le commandement d’émettre un avis concernant la

capacité à servir d’un candidat à l’engagement militaire ou d’un militaire déjà engagé au sein de

18

l’armée en général, ou dans certaines fonctions ou certains postes en particulier. Cette décision est

ensuite transmise au commandement qui décide par la suite de suivre ou non l’avis médical et

d’engager le candidat ou continuer à employer le militaire déjà engagé.

Les médecins généralistes des CMA sont les premiers acteurs de cette fonction d’aptitude. Toutefois,

dans certaines situations, les spécialistes hospitaliers des hôpitaux d’instruction des armées (HIA)

sont aussi sollicités sur cette tâche, sur sollicitation du médecin d’unité, du patient ou du

commandement.

Les connaissances requises pour cette fonction ne sont pas acquises par le cursus habituel des

facultés de médecine, que ce soit pendant le deuxième cycle ou les formations spécialisées du

troisième cycle. En effet, elle implique de connaître à la fois les pathologies mais aussi les différents

emplois présents dans les armées et les services, et les liens et interactions qui peuvent exister entre

les 2. C’est pourquoi le médecin militaire reçoit tout au long de ses études une formation spécialisée,

dispensée par le Service de Santé des Armées, sur les tâches qui lui sont propres, dont celle de

l’aptitude médico-militaire.

Notre étude s’intéresse à un moment crucial de la vie du militaire : la sélection médicale. Bien que

cette sélection soit codifiée depuis longtemps, elle a connu de profonds changements depuis la fin

du 20ème siècle, notamment à la suite de la suspension du service national et la création d’une armée

française professionnelle. Cette décision a eu des conséquences à la fois sur la population rencontrée

en centre de sélection, mais aussi sur les critères de sélection qui lui sont imposés.

La sélection médicale à l’engagement comporte plusieurs temps, du recueil de données sous forme

de questionnaires ou à l’interrogatoire, à la réalisation d’un examen clinique et des explorations

paracliniques, soit réalisées de manière systématique, soit orientées par les résultats de l’examen. La

validité de la décision médico-militaire d’aptitude à l’engagement repose sur des textes rédigés par le

Service de Santé des Armées validés par le Ministère de la Défense, et en accord avec les

recommandations de bonne pratique des sociétés savantes civiles françaises et internationales.

Dans notre étude, nous étudierons la réalisation de l’électrocardiogramme (ECG) fait de manière

systématique à tout candidat à l’engagement militaire, en étudiant les anomalies rencontrées et

leurs conséquences sur l’aptitude à l’engagement. Avant cela, nous reviendrons sur les principes de

l’aptitude médico-militaire et de la sélection médicale à l’engagement, puis nous verrons les

généralités de l’électrocardiogramme et enfin nous aborderons l’ECG en milieu militaire.

19

I. L’aptitude médico-militaire (55)(56)

a. Généralités

L’aptitude médico-militaire peut se définir comme l’évaluation par le médecin de l’état de santé du

militaire, ainsi que de sa capacité à exercer son métier dans les conditions auxquelles il peut être

soumis, et enfin la recherche et le traitement de conditions pathologiques pouvant menacer la

capacité opérationnelle du militaire à plus ou moins long terme.

Les premiers textes que l’on retrouve faisant mention d’une aptitude à servir au sein de l’armée ont

été créés après l’instauration du service national obligatoire à la fin du 18ème siècle. Ces textes ont

évolué en fonction de l’évolution des armées mais aussi en fonction des progrès de la

médecine.(8)(10)(27)(69)

Les textes actuels qui définissent l’aptitude médico-militaire peuvent être classés en deux

catégories :

- D’une part les textes qui définissent l’aptitude médico-militaire selon les pathologies (55)

- De l’autre les textes qui définissent l’aptitude médico-militaire selon le poste ou la fonction à

exercer

La définition de l’aptitude médico-militaire est régie par l’arrêté du 20 décembre 2012 relatif à la

détermination du profil médical d'aptitude en cas de pathologie médicale ou chirurgicale(56).

L’aptitude médico-militaire est évaluée selon un profil médical défini par l’acronyme SIGYCOP.

Chaque sigle correspond à une région ou une fonction de l’organisme, respectivement :

- « S » correspond aux membres supérieurs et à la ceinture scapulaire

- « I » correspond aux membres inférieurs et à la ceinture pelvienne

- « G » correspond à l’état général

- « Y » correspond aux yeux et à la vision (sens chromatique exclu)

- « C » correspond au sens chromatique

- « O » correspond aux oreilles et à l’audition

- « P » correspond au psychisme.

A chacun de ces sigles va être attribué un coefficient en fonction de l’existence de pathologies et/ou

de séquelles fonctionnelles. Ce coefficient a une valeur médicale pure, c’est-à-dire qu’il est

indépendant de la situation professionnelle de l’individu (fonction, grade, ancienneté ou autre)

20

Les valeurs des coefficients varient entre 1 et 6 pour les sigles S, I, G, Y et O ; entre 1 et 5 pour le sigle

C et entre 0 et 5 pour le sigle P.

Les coefficients sont définis de la manière suivante :

Coefficient 0 : il n'existe que pour le sigle P. Attribué au sigle P par le médecin des forces ou le

spécialiste en psychiatrie des hôpitaux des armées, il traduit l'aptitude à l'engagement telle qu'elle

peut être évaluée lors d'une expertise médicale initiale. Ce coefficient temporaire n'est attribué qu'à

l'engagement et doit être réévalué avant la fin de la période probatoire.

Coefficient 1 : Il traduit l'aptitude à tous les emplois des armées, même les plus pénibles, les plus

contraignants ou les plus stressants. Attribué au sigle P avant la fin de la période probatoire par le

médecin des forces ou le médecin des hôpitaux des armées spécialiste en psychiatrie, il traduit

l'aptitude à tous les emplois des armées.

Coefficient 2 : Il autorise la plupart des emplois militaires. Attribué au sigle P par le médecin des

forces ou le médecin des hôpitaux des armées spécialiste en psychiatrie, il permet le maintien de

l'aptitude à servir d'un militaire souffrant de troubles psychopathologiques, sous réserve de

restriction temporaire de certaines de ses activités.

Coefficient 3 :

- Attribué à l'un des sigles S, I ou G, il entraîne une restriction significative dans l'entraînement

(notamment l'entraînement physique au combat) et limite l'éventail des emplois (en

particulier ceux de combattants placés en première ligne) ;

- Attribué au sigle P par le médecin des forces ou par le médecin des hôpitaux des armées

spécialiste en psychiatrie, il entraine une inaptitude temporaire au service, en raison de

troubles psychiatriques ou psychologiques dont la nature, la sévérité et/ou la prise en charge

médicale sont temporairement incompatibles avec le service actif.

Coefficient 4 :

- Attribué à l'un des sigles S, I ou G, il exempte de tout entraînement physique au combat et

impose des restrictions importantes d'activité, précisées par le médecin ;

- Attribué au sigle C, il indique une inaptitude à la conduite des véhicules du groupe II. (poids

lourd et transport en commun) ;

- Attribué au sigle P par le médecin des hôpitaux des armées spécialiste en psychiatrie, il

indique une inaptitude définitive à servir en raison de troubles psychopathologiques, ou de

troubles importants de la personnalité ou de l'adaptation.

21

Coefficient 5 :

- Attribué au sigle Y, il est incompatible avec de nombreux emplois opérationnels et la

conduite des véhicules du groupe II. Il reste compatible avec la majorité des emplois de

soutien ;

- Attribué à l'un des sigles S, I, G ou O, il impose des restrictions majeures d'activité, précisées

par le médecin et entraine une inaptitude à la conduite des véhicules du groupe II. ;

- Attribué au sigle P par le médecin des forces ou le médecin des hôpitaux des armées

spécialiste en psychiatrie, lors de l'expertise médicale initiale ou à l'incorporation, et par le

seul médecin spécialiste en psychiatrie au cours du service actif, il indique une inaptitude

totale et définitive à servir en raison d'une pathologie psychiatrique évolutive ou

d'antécédents de pathologie psychiatrique.

Coefficient 6 : Quel que soit le sigle auquel il est attribué, il entraine une inaptitude totale.

Pour statuer sur l’aptitude médico-militaire selon le poste ou la fonction, le médecin militaire

s’appuie sur des instructions ministérielles rédigées par les directions des ressources humaines des

états-majors d’armées ou des directions de services, qui définissent selon les postes et les fonctions

qui leur sont propres le profil SIGYCOP minimal en fonction du poste ou de la fonction, que ce soit en

visite initiale, révisionnelle, ou aussi selon l’âge.

Il existe aussi des instructions ministérielles spécifiques à des emplois particuliers, tels que les

personnels navigants, la navigation sous-marine, la plongée et le milieu hyperbare, et le

parachutisme militaire.

b. Visites médicales et aptitude médico-militaire (56)

L’aptitude peut être révisée à tout moment lors d’une consultation médicale, dès le diagnostic ou la

suspicion d’une pathologie pouvant entraîner des modifications dans l’aptitude à exercer la fonction

militaire.

Hormis les consultations relevant des soins primaires et de premier recours, le militaire bénéficie

tout au long de sa carrière de visites dites systématiques au cours desquelles l’aptitude médico-

militaire est plus particulièrement étudiée. Ces visites sont :

- La Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI), au cours de laquelle un candidat à

l’engagement militaire est examiné pour juger son aptitude à devenir militaire

22

- La visite d’incorporation, réalisée lors de l’arrivée du militaire au sein de son unité

- La visite de fin de période probatoire

- Les Visites Médicales Périodiques (VMP)

- Les visites pour renouvellement de contrat

- Les visites pour changement de poste, de métier ou de statut

- Les visites de reprise suite à un congé maladie

- Les visites avant départ en mission de courte durée (MCD) ou de départ en opérations

extérieures (OPEX)

- Les visites de cessation temporaire d’activité (CTA) ou de fin de service (VFS)

II. La Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI)

a. Généralités

La première instauration du service militaire obligatoire en France remonte à la loi Jourdan-Delbrel

du 5 septembre 1798 : tout Français est soldat et se doit à la défense de la Patrie. Le 29 décembre

1804, l’empereur Napoléon Ier publie un décret redéfinissant le service militaire par tirage au sort, et

crée en même temps le Conseil de Révision, chargé de statuer sur l’aptitude à servir des candidats.

Chaque mairie dispose de son propre Conseil, au sein duquel siègent des personnels civils et

militaires (dont un médecin militaire). Le médecin militaire avait pour rôle d’examiner l’ensemble des

personnels et de donner un avis sur leur aptitude à servir dans les forces armées. A la même époque,

des premiers textes sont parus pour définir les principes de l’examen médical des candidats, et les

pathologies pouvant modifier l’aptitude à servir. Après l’examen, les candidats étaient classés en

différentes catégories : apte à servir, apte au service auxiliaire, ajourné ou réformé(8)(10)(27)(69).

b. Recommandations actuelles

La Conscription a depuis évolué en fonction des périodes et des gouvernements, jusqu’à être

suspendue après décision du Président Jacques Chirac, par la loi du 8 novembre 1997 portant

réforme du Service National.

23

La suspension de la Conscription marque le début de la professionnalisation des armées. Les

militaires sont dès lors recrutés sur engagement volontaire. Après une période d’incorporation et de

formation initiale, ils reçoivent une formation spécialisée selon leur arme et leur fonction, ainsi

qu’une préparation aux missions sur les théâtres d’opérations extérieures. La durée d’engagement et

les coûts liés à la formation sont plus importants que lors du service national.

Cette nouvelle définition du métier militaire, ainsi que l’augmentation des engagements et des

contraintes opérationnelles ont impliqué une réorganisation de la chaîne du recrutement, avec un

renforcement de la qualité de la sélection, notamment sur le plan médical.

L’instruction n°2600/DEF/DCSSA/AST/AME du 3 décembre 2003(59) attribue la réalisation des visites

d’expertise médicale initiale aux départements d’expertise médicale (DEM), intégrés aux centres de

sélection et d’orientation (CSO). Ces DEM sont chargés des visites d’expertises médicales initiales des

candidats à l’engagement dans l’armée de terre en priorité, mais aussi pour les autres armées et

services par accord entre l’état-major de l’armée de terre et l’armée ou le service concerné.

Les DEM sont dirigés par un médecin-chef, subordonné sur le plan hiérarchique au commandant du

groupement de recrutement et de sélection (GRS) et sur le plan technique à la direction régionale du

service de santé des armées (DRSSA). La surveillance et les visites techniques des DEM sont à la

responsabilité de la DRSSA avec une périodicité au moins annuelle.

L’instruction n°2600/DEF/DCSSA/AST/AME définit les modalités de la visite d’expertise médicale

initiale, parmi lesquelles la réalisation d’un électrocardiogramme systématique. Cet ECG est

complété par un questionnaire de vulnérabilité psychologique (QV5) et un questionnaire médico-

biographique (QMB) n°620-4*/9 rempli par le candidat, un examen clinique et d’autres examens

complémentaires (bandelette urinaire, audiogramme, etc .). Cette visite peut être suivie si besoin par

le recours à un spécialiste hospitalier d’un hôpital d’instruction des armées ou civil.

Les données de la visite sont consignées sur le certificat médical d’aptitude initiale n°620-4*/10 et les

conclusions, le classement SIGYCOP ainsi que la décision d’aptitude sont reportées sur le certificat

médico-administratif d’aptitude initiale n°620-4*/12.

Le contenu de ces documents est défini par l’instruction n°1300/DEF/DCSSA/AST/AS du 22 mars

2000(58) (cf Annexe 1).

Ces certificats ainsi que les résultats des examens complémentaires sont remis au candidat déclaré

apte sous enveloppe scellée avec mention « confidentiel médical », pour être remis par la suite aux

autorités de l’unité d’affectation.

24

En cas d’inaptitude temporaire, les dossiers sont conservés jusqu’à décision définitive et un

exemplaire du certificat n°620-4*/12 est remis au candidat pour transmettre aux autorités pour

information.

En cas d’inaptitude définitive, les dossiers sont conservés en archives au sein du DEM.

En 2012, dans le cadre de la restructuration du service de santé des armées et suite à la directive

769/DEF/DCSSA/AST/AME du 1er avril 2011(57), les DEM deviennent des centres d’expertise

médicale initiale (CEMI). Sur le plan administratif, ils deviennent des antennes médicales rattachées à

un centre médical des armées (CMA). Ils ont pour mission de procéder à l’expertise médicale initiale

de tout candidat à un engagement en tant que militaire d’active, de réserve ainsi que les candidats à

l’engagement au sein des écoles et des lycées militaires.

L’arrêté du 20 décembre 2012 redéfinit les principes et objectifs de la VEMI(56). L’article 5 précise

que la VEMI a pour objectif de vérifier l’adéquation de l’état de santé du candidat avec les impératifs

des métiers militaires. Elle conduit à l’établissement du profil médical et à une conclusion d’ordre

médico-militaire d’appréciation de l’aptitude médicale à servir dans la ou les spécialités postulées.

Elle est déterminée en se référant strictement à des normes ou conditions particulières d’emploi

définies par le commandement. Cette conclusion peut être l’aptitude, l’inaptitude temporaire ou

l’inaptitude définitive. Pour pouvoir statuer sur l’aptitude, le médecin peut s’appuyer sur des

explorations complémentaires ou des avis spécialisés.

III. Rapport « Aptitude et forces armées » (54)(62)

a. Rôle de la VEMI (54)(62)

Dans son rapport d’évaluation et de prospection de la fonction « santé » au sein des armées, le

Service de Santé des Armées (SSA) redéfinit les actions des médecins des forces auprès des militaires.

Parmi ces actions, l’expertise médicale d’aptitude est redéfinie.

Concernant la VEMI, le rapport définit le rôle de la VEMI comme étant une sélection médicale sur

l’employabilité des individus selon des critères fixés par l’employeur. La professionnalisation des

armées impose aux médecins des CEMI une rigueur dans le respect des recommandations et des

critères de sélection, tout en sachant s’adapter au cas par cas selon le profil du candidat et de son

profil d’engagement.

25

Le rapport renforce le rôle de sélection de la VEMI au détriment de la visite d’incorporation, qui

devient une visite complémentaire à celle de la VEMI, destinées à la mise à jour vaccinale et la

réalisation d’examens complémentaires non effectués en CEMI.

b. Causes d’inaptitude en VEMI (54)

L’Annexe 8 du rapport présente une analyse de l’activité d’expertise médicale initiale du Centre

Médical de la Marine de Paris entre 2005 et 2010.

Sur 14470 candidats à l’engagement, 460 (3,18%) ont été classés inaptes définitifs d’emblée, 2822

(19,50%) inaptes temporaires. Et sans données de l’année 2008, le nombre total d’inaptitude

définitive s’élève à 678/12270 (5,12%)

Hors données de l’année 2008, sur les inaptitudes définitives d’emblée, le sigle G du SIGYCOP est la

cause principale d’inaptitude pour toutes les années sauf l’année 2005 où le sigle O est la cause

principale. Après avis spécialisé, la cause d’inaptitude définitive est en majorité sur le sigle G sur

toutes les années, Ainsi que sur les données globales concernant l’inaptitude définitive.

Enfin, hors année 2007, les trois premières spécialités hospitalières sollicitées pour un avis

complémentaire sont l’oto-rhino-laryngologie, l’ophtalmologie et la cardiologie.

c. Place de l’ECG dans la VEMI (54)

L’annexe 7 du rapport réaffirme l’importance de l’ECG en visite d’expertise médicale initiale : en

effet, en plus d’établir un tracé de référence, il permet de détecter jusqu’à 60% des pathologies

cardiovasculaires, alors que l’examen clinique seul n’en détecte que 3 à 6%.

Les candidats à l’engagement militaire formant une population jeune qui va être soumise à une

activité physique importante (notamment lors des premières semaines d’incorporation), le rapport

s’est inspiré du milieu sportif où des études ont montré que la réalisation d’un ECG systématique

réduisait de manière significative le taux d’incidence annuel de mort subite cardiovasculaire. La

Société Française de Cardiologie recommande d’ailleurs la réalisation d’un ECG lors de la visite de

non contre-indication à la pratique sportive en compétition(14).

Le rapport recommande donc la pratique d’un ECG de manière systématique lors de la VEMI.

26

Ces recommandations ont été mises en application en 2013 avec la publication de l’arrêté du 20

décembre 2012 relatif à la détermination et au contrôle de l’aptitude médicale à servir du personnel

militaire et de l’annexe à la lettre n°419/DEF/DCSSA/PC/MA du 25 janvier 2013 fixant les modalités

des visites médicales d’aptitude(60).

IV. L’électrocardiogramme (ECG) de repos (15)(35)

a. Définition

Le cœur est un organe possédant une activité électrique propre, indépendante du système nerveux

central. Les cellules électriques ont pour particularité d’avoir une dépolarisation spontanée, dont la

fréquence peut être modulée par le système nerveux central, des médicaments ou des substances

toxiques.

Les cellules sont regroupées en plusieurs nœuds, branches et réseaux commençant du nœud sinusal,

situé dans l’oreillette droite jusque dans les branches de Purkinje. Comme toute cellule électrique

humaine, elles possèdent une phase de dépolarisation et une phase de repolarisation, qui

correspondent à des mouvements d’ions à travers des canaux situés sur la membrane cellulaire.

L’influx des cellules électriques se répand dans les cellules myocardiques, entraînant la contraction

synchrone des oreillettes puis des ventricules.

C’est cette activité électrique qui est enregistrée dans l’électrocardiogramme.

Un ECG standard de repos enregistre l’activité cardiaque sur 12 dérivations, 6 dites «frontales» (DI,

DII, DIII, aVR, aVL et aVF) et 6 dites «précordiales» (v1, v2, v3, v4, v5 et v6).

Les électrodes sont placés sur l’individu selon un schéma précis (Annexe 2) (13) et l’individu est placé

en position allongée, immobile, les yeux fermés afin d’éviter tout artéfact. Il est aussi recommandé

d’ôter les bijoux et les objets métalliques.

L’enregistrement standard se déroule sur 10 secondes, avec 5 secondes d’enregistrement sur les

dérivations frontales, 5 secondes sur les dérivations précordiales, et une dérivation seule pendant 10

secondes, généralement la dérivation DII (appelée « DII long »). L’échelle standard est de

25mm/seconde en abscisse et de 5 ou 10mm/mV en ordonnée.

Sur le tracé d’ECG, plusieurs paramètres sont étudiés :

- L’onde P, représentant la dépolarisation auriculaire.

27

- L’espace PR, représentant la conduction auriculo-ventriculaire

- Le complexe QRS, comprenant majoritairement la dépolarisation ventriculaire et la

repolarisation auriculaire

- L’espace QT, représentant la repolarisation ventriculaire, corrigé en fonction de la fréquence

cardiaque selon la formule de BAZETT

- Le segment ST

- L’onde T, représentant la fin de la repolarisation ventriculaire

D’autres paramètres peuvent être mesurés :

- La fréquence cardiaque, mesurée soit par l’intervalle entre deux complexes QRS soit sur la

dérivation DII longue

- L’axe électrique du cœur, calculé en degré sur une échelle entre -180° et +180°

- L’indice de SOKOLOW-LYON ou de CORNELL, permettant de détecter une hypertrophie

ventriculaire gauche (HVG)

- La repolarisation ventriculaire par territoire, en associant l’aspect de l’onde T, la présence

d’une onde Q profonde, ou des anomalies du segment ST dans plusieurs dérivations.

b. Aspects pathologiques de l’ECG

Les pathologies retrouvées sur l’ECG comprennent :

- Les arythmies : elles sont définies par un rythme cardiaque non régulier sur l’ECG. On

distingue :

o Les arythmies sinusales : le rythme cardiaque est irrégulier et chaque complexe QRS

est précédé d’une onde P. Elles peuvent être causées par

Le cycle respiratoire chez le sujet jeune

La présence d’extrasystoles, qui sont des contractions prématurées du cœur.

On distingue les extrasystoles auriculaires (ESA), caractérisées par une onde

P prématurée d’aspect différent de l’onde P classique et qui peut être suivie

d’un complexe QRS si elle est conduite ; et les extrasystoles ventriculaires

(ESV), caractérisées par un complexe QRS élargi, dont l’aspect selon les

dérivations permettra de détecter le foyer d’origine (on distingue les ESV à

retard gauche ou droit)

28

La présence de certains troubles de la conduction, détaillés plus loin.

o Les arythmies non sinusales : les complexes QRS ne sont pas tous précédés d’onde P.

On distingue :

L’arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), diagnostic principal

d’arythmie non sinusale : elle est causée par la présence de multiples foyers

de dépolarisation au niveau auriculaire qui se contractent de manière

asynchrone à une fréquence entre 400 et 600bpm. Elle se caractérise sur

l’ECG par un rythme irrégulier avec disparition des ondes P et trémulation de

la ligne isoélectrique.

La présence de certains troubles de la conduction, détaillés plus loin.

- Les bradycardies : on les définit par une fréquence cardiaque inférieure à 60bpm. On

distingue les bradycardies sinusales et non sinusales. Il existe aussi des bradycardies liées à

des modifications physiologiques, telles que l’entraînement sportif régulier.

- Les tachycardies : elles sont définies par une fréquence cardiaque supérieure à 120bpm. On

distingue :

o Les tachycardies supraventriculaires (TSV), caractérisées par une tachycardie à

complexes QRS fins. On distingue :

Les tachycardies irrégulières, causées par une AC/FA

Le flutter auriculaire, causée par une réentrée au niveau de l’oreillette droite

à la fréquence de 300bpm et caractérisée par une tachycardie régulière avec

présence d’onde F à l’aspect de « toits d’usine » surtout visible en DII, DIII et

aVF sans retour à la ligne isoélectrique.

Les tachycardies auriculaires (ou tachysystolies), caractérisées par une TSV

avec présence d’une onde P avant chaque complexe QRS.

Les tachycardies jonctionnelles (TJ), caractérisées par une tachycardie

régulière où chaque complexe QRS n’est pas précédé d’une onde P. On

distingue :

Les TJ liées à une réentrée du foyer électrique par le nœud

auriculoventriculaire, caractérisées sur l’ECG par la présence d’une

onde P rétrograde

29

Les TJ liées à la présence d’un faisceau accessoire, notamment le

syndrome de WOLFF-PARKINSON-WHITE, caractérisées sur l’ECG par

le raccourcissement de l’espace PR avec d’un empâtement du début

du complexe QRS et présence d’une onde concave vers le haut (onde

delta)

o Les tachycardies ventriculaires (TV), caractérisées par une tachycardie à complexes

QRS élargis. Il existe deux pathologies dont l’aspect est particulier, qui sont :

Les torsades de pointes, caractérisées par des QRS élargis et d’aspect

changeant, évoluant selon la rotation autour de leur axe.

Les fibrillations ventriculaires (FV), causées par une contraction anarchiques

des cellules ventriculaires, et caractérisées par des QRS élargis d’abord de

grande taille (FV à « grandes mailles ») puis de plus petite taille (FV à

« petites mailles »), puis évoluant rapidement vers l’asystolie et l’arrêt

cardiaque.

- Les troubles de conduction : selon l’étage concerné, on trouve :

o Les blocs sino-auriculaires (BSA) : ils ont des manifestations variées sur l’ECG, allant

de l’absence d’anomalie (BSA de 1er degré) à l’absence d’onde P visible (BSA du 3ème

degré). Il existe 3 degrés de BSA avec 2 types distincts pour le BSA de 2ème degré.

o Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV) : par ordre croissant de gravité, ils se

caractérisent par un allongement constant de l’espace PR (BAV de 1er degré), un

allongement progressif de l’espace PR jusqu’à présence d’une onde P (BAV de 2ème

degré type 1), la présence de 2 ou plusieurs ondes P pour un complexe QRS (BAV du

2ème degré type 2) ou une dissociation complète entre l’activité auriculaire et

ventriculaire (BAV de 3ème degré dit complet)

o Les blocs de branche : on distingue

Les blocs de branche droit : ils se caractérisent par un aspect RSR’ en V1 et

V2 et une onde S large et profonde en V5 et V6. Le bloc est dit incomplet

lorsque la durée du QRS est inférieure à 0,12 seconde, lorsqu’elle est

supérieure à 0,12s il est dit complet.

Les blocs de branche gauche : ils se caractérisent par un aspect QS en V1 et

V2 et une onde R exclusive en V5 et V6 parfois associée à des troubles de la

30

repolarisation. Le bloc est dit incomplet lorsque la durée du QRS est

inférieure à 0,12 seconde, lorsqu’elle est supérieure à 0,12s il est dit

complet.

Les hémiblocs gauche : il existe l’hémibloc antérieur gauche, caractérisé par

une déviation axiale gauche ainsi qu’un aspect rS en DII, DIII, aVF et un

aspect q en DI et aVL ; et l’hémibloc postérieur gauche, caractérisé par une

déviation axiale droite et un aspect qR en DII, DIII, aVF et rS en DI et aVL.

- Les hypertrophies

o Auriculaires :

Droite : Caractérisée par une onde P ample (supérieure à 2,5mm) et pointue

et DII, DIII et aVF et biphasique avec une première partie positive importante

en V1 et V2

Gauche : Caractérisée par une onde P élargie (supérieure à 0,12 seconde) en

DI et DII et/ou à double pic avec aspect biphasique en V1 avec deuxième

partie négative importante

o Ventriculaires :

Droite : Caractérisée par une déviation axiale droite, responsable d’un aspect

en S1Q3 ou de bloc de branche droit incomplet en V1 et V2.

Gauche : Caractérisée par une déviation axiale gauche et un indice de

SOKOLOW-LYON supérieur à 45mm avant 35 ans ou supérieur à 35mm après

35 ans ; ou un indice de CORNELL supérieur à 24mm chez les hommes ou

20mm chez les femmes.

- Les troubles de la repolarisation : On distingue :

o Les anomalies du segment ST : normalement isoélectrique, le segment ST peut

présenter un sus ou un sous-décalage en partie ou dans son ensemble. L’aspect du

sus ou sous-décalage, sa localisation est dépendante de l’étiologie.

o Les anomalies de l’onde T : normalement positive sauf en V1 et aVR, l’onde R peut

être plate, ample ou négative. Les étiologies se distinguent par le type d’anomalie et

la localisation.

o Les anomalies de l’intervalle QT : Après calcul du QT corrigé selon la formule de

BAZETT, on considère que l’espace QT est cours s’il est inférieur à 400 millisecondes,

31

et qu’il est long s’il est supérieur à 440 millisecondes chez les hommes et 420

millisecondes chez les femmes.

o On peut noter dans certaines pathologies l’apparition d’une onde positive après

l’onde T, que l’on appelle onde U.

V. Pathologies cardiovasculaires dans les armées (55)

L’ensemble des affections cardiovasculaires pouvant entraîner une modification de l’aptitude sont

détaillées entre les index 99 et 118 de l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2012. Les anomalies

retrouvées sur l’ECG pouvant modifier l’aptitude médico-militaire sont détaillées dans les index

100, 104, 105 et 106 (cf Annexe 3).

Les pathologies de l’électrocardiogramme sont variées, parfois difficiles à détecter pour un médecin

non spécialisé avec peu d’expérience. Ces pathologies, si elles sont détectées, sont toutes

susceptibles de modifier le sigle SIGYCOP de l’individu, parfois de manière bénigne, mais dans

certains cas elles peuvent entraîner une restriction dans certains emplois et activités voire une

inaptitude définitive au service, et ce d’autant plus si elles sont associées à une cardiopathie. Pour

aider les médecins des CEMI sur les pathologies les plus à risque, l’avis spécialisé d’un cardiologue

et/ou la réalisation d’examens complémentaires est recommandé pour aider et appuyer la décision

médico-militaire.

Dans le contexte actuel de restructuration des visites médicales selon des impératifs à la fois

médicaux, médico-légaux et économiques, il devient licite d’évaluer l’apport des examens

complémentaires réalisés lors des différentes visites médicales, notamment la visite d’expertise

médicale. Pour faire cela, il convient en premier lieu d’étudier le nombre d’anomalies détectées par

ces différents examens complémentaires, mais aussi les conséquences engendrées par cette

anomalie, notamment sur l’aptitude médico-militaire.

Le but de notre étude est donc d’évaluer la prévalence d’anomalies de l’électrocardiogramme chez

les candidats à l’engagement militaire au sein des centres d’expertise médicale initiale, ainsi que la

prévalence d’inaptitudes prononcées suite à ces anomalies de l’électrocardiogramme.

32

MATERIEL ET METHODES

I. Type d’étude

Nous avons réalisé une étude épidémiologique prospective observationnelle multicentrique au sein

des cinq CEMI (Vincennes, Rennes, Bordeaux, Lyon, Nancy) durant les mois de septembre 2013 pour

les centres de Lyon, Rennes et Bordeaux et octobre 2013 pour les centres de Nancy et Vincennes.

II. Autorisation hiérarchique de réaliser l’étude

Cette étude a été réalisée en accord avec le bureau « Médecine d’armée » de la Direction Centrale

du Service de Santé des Armées.

Une demande de participation des CEMI a été transmise à leur Direction Régionale du Service de

Santé des Armées respective, qui ont émis un avis favorable.

III. Critères d’inclusion

Nous avons inclus l’ensemble des dossiers des candidats à l’engagement militaire au sein des armées,

de la gendarmerie nationale, des grandes écoles et des lycées militaires ; sauf refus exprimé par le

patient.

Nous avons exclus les dossiers dont les données n’étaient pas complètes et les dossiers où un ECG

n’avait pas été réalisé.

IV. Information des patients

Une feuille d’information a été distribuée aux CEMI pour affichage dans leur centre à l’attention des

patients pouvant être inclus qui les informait des principes de l’étude, des données utilisées et de

leur anonymisation, de leur possibilité de refus. Conformément à la loi « informatique et libertés »

du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, les patients inclus disposent d’un droit de modification et de

retrait partiel ou total des données recueillies. (cf Annexe 4)

33

V. Réalisation et interprétation des ECG

Dans chaque CEMI, les ECG sont réalisées par un infirmier Diplômé d’Etat. Ils sont ensuite transmis

au médecin examinateur qui rentre son interprétation sur le dossier informatique du patient.

Les médecins des CEMI sont des médecins généralistes militaires de carrière, sous contrat ou

réservistes. Parmi les médecins, aucun ne déclare n’avoir reçu de formation complémentaire sur la

lecture de l’ECG, ou pratiquer une activité en cardiologie hospitalière ou libérale.

Les résultats de l’ECG ainsi que les autres données médicales sont saisies par informatique sur le

logiciel SISEL, logiciel commun aux CEMI.

VI. Recueil des données

Pour chaque candidat inclus, les CEMI nous ont fournis une copie de leur dossier comprenant : une

photocopie de l’ECG, une photocopie des certificats 620-4*/10 et 620-4*/12.

En cas d’inaptitude temporaire prononcée sur une anomalie de l’examen cardiovasculaire ou de

l’ECG, une copie des avis ou des examens demandés ont été fournis. Les patients dont les résultats

n’ont pas été fournis ont été considérés comme perdus de vue.

VII. Analyse des données

Les dossiers ont été analysés par informatique de manière anonyme sur le logiciel Epi Info 7. Chaque

dossier s’est vu attribuer un identifiant unique par le logiciel d’analyse. Les données qui ont été

précisées sont : centre de provenance, sexe, âge, taille, poids, IMC, antécédents cardiovasculaires

personnels et familiaux, habitus toxiques, activité physique et sportive, symptomatologie

cardiovasculaire (douleur thoracique, dyspnée, palpitations, malaise), résultats de l’examen clinique

cardiovasculaire (normal/anormal et précisions sur la ou les anomalies), diagnostic de l’ECG par le

médecin du CEMI (normal/anormal et précisions sur la ou les anomalies), classement SIGYCOP,

décision d’aptitude (apte/inaptitude temporaire non liée à l’ECG/inaptitude temporaire liée à

l’ECG/inaptitude définitive non liée à l’ECG/inaptitude définitive liée à l’ECG). En cas d’inaptitude

temporaire, les données suivantes étaient précisées : avis cardiologique demandé (oui/non), type

d’avis demandé (fax/appel téléphonique/consultation), examens complémentaires réalisés,

34

diagnostic final, modification du diagnostic initial (oui/non), SIGYCOP final, modification du SIGYCOP

initial (oui/non) aptitude finale (apte/inapte).

VIII. Analyse des ECG

Pour étudier les ECG, nous avons regardé les commentaires du médecin inscrits sur le certificat 620-

4*10/ ou sur le tracé ECG. Sur chaque dossier, en l’absence de mention telle que « normal », « RAS »,

« dans les limites de la normale », « rythme sinusal régulier pas de trouble de conduction pas de

trouble de la repolarisation », l’ECG a été considéré comme anormal. Nous avons utilisé les mêmes

critères lorsqu’un avis spécialisé était demandé.

Nous avons ensuite classé les anomalies majeures et mineures, en nous référant aux

recommandations de 2009 concernant le bilan cardiovasculaire lors de la VNCI à la pratique sportive

entre 12 et 35 ans, plus particulièrement son tableau 3 détaillant les anomalies de l’ECG nécessitant

un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport

en compétition, présent en Annexe 4. Toute anomalie retrouvée dans notre étude présente dans ce

tableau a été considérée comme une anomalie majeure. Toutes les autres anomalies ont été

considérées comme des anomalies mineures.

IX. Analyse statistique

Pour les données globales de la population d’étude, nous avons calculé les moyennes d’âge, de taille,

de poids et d’IMC. Nous avons calculé les fréquences d’hommes, de patients ayant des antécédents

personnels et/ou familiaux, de patients pratiquant une activité sportive, de patients ayant des

habitus toxiques, de patients ayant des symptômes cardiovasculaires, de patients ayant une

anomalie à l’examen clinique.

Pour comparer les moyennes d’âge, de taille, de poids et d’IMC entre les centres, nous avons utilisé

le test d’aNOVA Nous avons conclu à une différence significative pour une probabilité p<0,05. Pour

comparer la proportion de femmes, la prévalence d’antécédents personnels, familiaux, d’habitus

toxiques, de pratique sportive, de symptômes et d’anomalie à l’examen clinique entre les centres,

nous avons utilisé le test du Khi Deux.

35

Nous avons ensuite calculé la prévalence d’ECG classés comme anormaux par les médecins des CEMI.

Pour comparer ces données entre les centres, nous avons utilisé le test du Khi Deux.

Nous avons ensuite étudié la prévalence d’anomalie de l’ECG en fonction des facteurs suivants : âge

en dessous de moins de 20 ans, sexe, présence d’antécédents personnels, présence d’antécédents

familiaux, pratique sportive, habitus toxiques, présence de symptômes, présence d’anomalie à

l’examen clinique. Pour cela, nous avons effectué le test du Khi Deux.

Pour étudier l’indépendance de l’influence du centre de provenance sur la prévalence d’anomalie de

l’ECG, nous avons utilisé le test de régression logistique. Nous avons utilisé comme covariable du

centre de provenance les facteurs chez lesquels on retrouvait une différence significative de

prévalence d’anomalie de l’ECG et une différence significative de fréquence entre les centres. Etant

donné que ce test ne peut se faire qu’avec des variables quantitatives, nous avons modifié nos

variables en valeurs chiffrées : pour les variables dont les résultats étaient oui ou non, nous avons

utilisé le chiffre 1 pour oui et 0 pour non. Pour la variable sexe, nous avons utilisé le chiffre 1 pour les

hommes et le chiffre 2 pour les femmes. Pour les variables dont les résultats étaient normal ou

anormal, nous avons utilisé le chiffre 1 pour anormal et 0 pour normal. Pour le centre de provenance,

nous avons regroupé les CEMI dont la prévalence d’anomalie ECG était supérieure à la prévalence

globale dans le groupe 1 et les autres dans le groupe 2. Nous avons ensuite calculé l’intervalle de

confiance à 95%, et considérés que les résultats étaient significatifs lorsque l’intervalle de confiance

ne comprenait pas 1 et pour un p<0,05.

Nous avons ensuite calculé la prévalence d’anomalie ECG par groupe selon les recommandations de

la SFC, puis nous avons calculé la prévalence des anomalies mineures et majeures. Nous avons

ensuite comparé ces données par centre en utilisant le test du Khi Deux.

Nous avons calculé la fréquence des décisions médico-militaires d’aptitude initiale, le nombre d’avis

spécialisés demandés par type, la fréquence de modification du diagnostic initial, la fréquence de

modification du SIGYCOP, la fréquence des décisions médico-militaires d’aptitude finale. Pour

comparer ces données entre les centres, nous avons utilisé le test du Khi Deux.

Nous avons par ailleurs comparé le groupe de patients classés inaptes temporaires ou définitifs suite

à une anomalie de l’ECG par rapport à la population globale sur l’ensemble des patients puis par

centre. Nous avons comparé les données démographiques ainsi que les données médico-

biographiques et cliniques grâce au test d’ANOVA pour les moyennes et au test du Khi Deux pour les

36

fréquences. Nous avons aussi étudié les anomalies de l’ECG chez les patients déclarés inaptes, par

anomalie puis par groupe.

Pour tous les tests du Khi Deux, nous avons considéré que les résultats étaient significatifs pour un

p<0,05.

X. Critères de l’étude

Les critères principaux de l’étude sont : prévalence d’ECG classés anormaux par le médecin du CEMI,

prévalence d’inaptitude temporaire prononcée sur une anomalie de l’ECG, prévalence d’inaptitude

définitive prononcée sur une anomalie de l’ECG.

Les critères secondaires de l’étude sont : prévalence d’anomalies majeures et mineures de l’ECG

classées par groupe selon les recommandations de la SFC, fréquence d’avis cardiologique spécialisé

par type.

37

RESULTATS

Nous avons inclus 1726 patients dans cette étude : 163 étaient en provenance du CEMI de Bordeaux

(9,44%), 711 en provenance de Lyon (41,19%), 220 en provenance de Nancy (12,75%), 175 en

provenance de Rennes (10,14%) et 457 en provenance de Vincennes (26,48%).

Parmi l’ensemble des patients inclus, 202 étaient des femmes (11,70%), avec une différence

significative entre les centres : le CEMI de Bordeaux (15,95%) est celui qui en a examiné le plus, et

celui de Nancy (6,82%) celui qui en a examiné le moins (p=0,01).

L’âge moyen est de 20,53 ± 2,44 ans. La taille moyenne est de 174,88 ± 7,73cm. Le poids moyen est

de 68,59 ± 10,76kg. L’IMC moyen est de 22,37 ± 2,82 kg/m². Il existe une différence significative

entre les centres concernant la taille moyenne (p=0,02)

Sur l’ensemble de l‘échantillon, 314 (18,21%) présentaient des antécédents personnels

cardiovasculaires et 345 (20%) des antécédents familiaux cardiovasculaires, dont 31 des antécédents

d’IDM (9,87%), 18 des antécédents d’AVC ou d’AIT (5,73%), 27 des antécédents de cardiopathie sans

étiologie précisée (8,60%), 9 des antécédents de pose de pacemaker sans étiologie précisée (2,87%),

4 des antécédents de tachycardie non précisée (1,27%) et 6 des antécédents de mort subite (1,91%).

Il existe une différence significative entre les centres sur les antécédents familiaux cardiovasculaires

(p<0,001)

Concernant la pratique sportive et les habitus toxiques, 457 (26,48%) des patients ont déclaré

pratiquer une activité sportive en loisirs ou en compétition, et 497 (28,79%) ont déclaré avoir une

consommation régulière ou occasionnelle de toxiques : 310 consommaient du tabac (62,37%), 279

consommaient de l’alcool (56,13%) et 58 consommaient du cannabis (11,67%). Il existe une

différence significative entre les centres concernant les habitus toxiques et la pratique sportive

(p<0,001).

L’ensemble de ces données sont résumées par centre dans le Tableau 1.

Au niveau de l’interrogatoire et de l’examen clinique, 7 (0,41%) des patients ont déclaré présenter

des symptômes de type douleur thoracique (n=1, 14,29%), dyspnée (n=1, 14,29%), malaise (n=2,

28,57%) ou palpitations (n=5, 71,43%). Il n’y a pas de différence significative entre les centres

concernant la présence de symptômes.

38

Tableau 1 : Caractéristiques de la population de l’étude par CEMI

BORDEAUX LYON NANCY RENNES VINCENNES TOTAL (p)

Nombre (n) 163 711 220 175 457 1726

Age (années), moyenne ± DS

20,48 ± 2,41 20,53 ±

2,54 20,46 ±

2,29 20,65 ±

2,46 20,54 ± 2,35

20,53 ± 2,44

(p=0,95)

Hommes (n, %) 137

(84,05%) 614

(86,36%) 205

(93,18%) 155

(88,57%) 413 (90,37%)

1524 (88,30%)

(p = 0,014)

Taille (cm), moyenne ± DS

173,36 ± 8,09

174,69 ± 7,88

175,68 ± 7,65

174,59 ± 7,83

175,43 ± 7,29

174,88 ± 7,73

(p=0,02)

Poids (kg), moyenne ± DS

67,66 ± 11,17

68,26 ± 10,18

68,99 ± 12,11

68,14 ± 10,65

69,42 ± 10,83

68,59 ± 10,76

(p=0,27)

IMC (kg/m²), moyenne ± DS

22,45 ± 2,85 22,31 ±

2,72 22,29 ±

3,03 22,29 ±

2,69 22,51 ± 2,91

22,37 ± 2,82

(p=0,75)

Antécédents personnels (n, %)

30 (18,40%) 118

(16,60%) 51

(23,18%) 28

(16,00%) 88 (19,26%)

315 (18,25%) (p=0,21)

Antécédents familiaux (n, %)

54 (33,13%) 103

(14,49%) 70

(31,82%) 16

(9,14%) 100 (21,88%)

343 (19,87%) (p<0,001)

Habitus toxiques (n, %)

131 (80,37%)

241 (33,90%)

6 (2,73%) 10

(5,71%) 109 (23,85%)

497 (28,79%) (p<0,001)

Pratique sportive (n, %)

101 (61,96%)

34 (4,78%) 103

(46,82%) 65

(37,14%) 154 (33,70%)

457 (26,48%) (p<0,001)

Au niveau de l’examen clinique, 55 (3,19%) des patients présentaient un examen clinique anormal :

35 provenaient du CEMI de Vincennes (7,66%), 7 du CEMI de Bordeaux (4,29%), 6 du CEMI de Lyon

(0,84%), 4 du CEMI de Rennes (2,29%) et 3 du CEMI de Nancy (1,36%). Il y a une différence

significative entre les centres concernant le résultat de l’examen clinique (p<0,001). Sur l’ensemble

de ces patients, 1 présentait une arythmie (1,82%), 5 une tachycardie (9,09%) 8 une HTA (14,55%),

et 45 un souffle cardiaque (81,81%). L’anomalie la plus fréquemment retrouvée dans les centres et la

présence d’un souffle à l’auscultation cardiovasculaire. Il existe une différence significative entre les

centres sur les résultats de l’examen clinique (p<0,001).

39

Concernant les ECG, les médecins ont détecté des anomalies sur 399 tracés (23,12%). Sur l’ensemble

de ces tracés anormaux, 44 (2,5%) présentaient plus d’une anomalie retrouvée par le médecin.

Il existe une différence significative entre les centres (p<0,001) : les CEMI où il est retrouvé le plus

d’anomalie sont ceux de Nancy (n=84/220, 38,18%) et de Bordeaux (n=54/163, 33,13%) et ceux où il

en est retrouvé le moins sont ceux de Rennes (n= 35/175, 20%) et de Lyon (n=112/711, 15,75%).

Il existe d’autres facteurs qui modifient la prévalence d’anomalie de l’ECG de manière significative : il

existe plus d’anomalies de l’ECG chez les hommes (p<0,01), chez les patients présentant des

antécédents familiaux (p<0,01), chez les patients pratiquant une activité sportive (p<0,001), chez les

patients présentant des symptômes (p<0,01), et chez les patients présentant une anomalie de

l’examen clinique (p<0,01).

En analyse par régression logistique, on retrouve une différence significative de prévalence

d’anomalie de l’ECG plus élevée chez les hommes (p<0,01), chez les sportifs (p<0,001) et dans le

groupe de centres Bordeaux-Nancy-Vincennes (p<0,001).

En étudiant les anomalies de l’ECG en détaillant les anomalies mineures et majeures regroupées

selon le tableau en Annexe 4, nous retrouvons 308 (17,8%) anomalies considérées comme mineures

sur les ECG, et 141 (8,2%) anomalies majeures. Là aussi, il existe une différence significative entre les

centres (p<0,001) : concernant les anomalies mineures, les CEMI de Bordeaux (n=48/163, 29,4%) et

de Nancy (n=64/220 , 29,1%) sont les centres où l’on retrouve le plus d’anomalies mineures de l’ECG.

Concernant les anomalies majeures, les CEMI de Rennes (n=23/175, 13,1%) et de Vincennes

(n=60/457, 13,1%) sont les centres où la prévalence est la plus élevée.

En analysant les prévalences de chaque anomalie, les anomalies mineures les plus fréquentes sur

l’ensemble de l’étude sont le BBDI (n=190 ; 11%), la bradycardie sinusale (n=43 ; 2,5%) et la

tachycardie sinusale (n=20 ; 1,16%). Il existe une différence significative de prévalence entre les CEMI

(p<0,001). Pour le CEMI de Bordeaux, les anomalies les plus fréquentes sont le BBDI, la présence

d’une onde U et la repolarisation précoce. Pour le CEMI de Lyon, les anomalies les plus fréquentes

sont le BBDI, la bradycardie sinusale et la tachycardie sinusale. Pour le CEMI de Nancy, les anomalies

les plus fréquentes sont le BBDI, la bradycardie sinusale et la repolarisation précoce. Pour le CEMI de

Rennes, les anomalies les plus fréquentes sont le BBDI, la bradycardie sinusale et la tachycardie

sinusale. Pour le CEMI de Vincennes, les anomalies les plus fréquentes sont le BBDI, la bradycardie

sinusale et l’arythmie respiratoire.

40

Pour les anomalies majeures, les anomalies les plus fréquentes sur l’ensemble de l’étude sont le PR

court (n=38 ; 2,20%), l’augmentation du voltage du QRS (n=13, 0,75%) et la présence d’ondes T

négatives (n=13 ; 0,75%). Dans ce cas aussi il existe une différence significative de prévalence entre

les CEMI (p<0,001). Pour le CEMI de Bordeaux, les anomalies les plus fréquentes sont le PR court, la

présence d’ondes T négatives et le BAV du 1er degré. Pour le CEMI de Lyon, les anomalies les plus

fréquentes sont le PR court, la déviation axiale droite et l’HBAG. Pour le CEMI de Nancy, les

anomalies les plus fréquentes sont le PR court, la présence d’une onde Q pathologique et

l’augmentation du voltage du QRS. Pour le CEMI de Rennes, les anomalies les plus fréquentes sont le

QTc long, le PR court et la déviation axiale non précisée. Pour le CEMI de Vincennes, les anomalies les

plus fréquentes sont le PR court, le sus-décalage du segment ST et l’augmentation du voltage du QRS.

Le tableau en Annexe 5 détaille les prévalences des différentes anomalies de l’ECG retrouvées par

centre.

Concernant la décision d’aptitude, 1444 (83,66%) ont été déclarés aptes à l’engagement, 241

(13,96%) inaptes temporaires dont 36 (2,09%) suite à une anomalie retrouvée à l’ECG. 41 (2,38%)

patients ont été déclarés inaptes définitifs, dont aucun suite à une anomalie de l’ECG. Il existe aussi

une différence significative entre les centres (p<0,001) : le CEMI de Lyon est celui où le plus de

candidats sont déclarés aptes à l’engagement (92,8%), le CEMI de Vincennes est celui où il y a le plus

de candidats déclarés inaptes temporaires (26%) et le plus de candidats déclarés inaptes temporaires

suite à une anomalie de l’ECG (5,7%) et le CEMI de Lyon est le centre où il y a le plus de candidats

déclarés inaptes définitifs (3,9%).

L’ensemble de ces données sont détaillées dans le Tableau 2.

Pour le groupe de patients déclarés inaptes suite à une anomalie de l’ECG, nous n’avons pas retrouvé

de différence significative entre ce groupe et le reste de la population concernant l’âge, la taille, le

poids, l’IMC, la présence d’antécédents personnels, les habitus toxiques. En revanche, on retrouve

une proportion significativement plus importante de patients présentant des antécédents familiaux

(19,41% vs 41,67%, p=0,001), la pratique sportive (25,80% vs 58,33%, p<0,001), la présence de

symptômes (0,18% vs 11,11%, p<0,001) et la présence d’anomalie à l’examen clinique (3,02% vs

11,11% p=0,015).

Sur les 36 patients déclarés inaptes temporaires, 10 (27,8%) ont été considérés comme perdus de

vue. Sur les 26 restants, 7 ECG (26,9%) ont été faxés à un service de cardiologie, et le reste des

patients a bénéficié d’une consultation.

41

Tableau 2 : Résultats de l'examen clinique, de l'ECG et décision médico-militaire selon les CEMI

BORDEAUX LYON NANCY RENNES VINCENNES TOTAL (p)

Nombre (n) 163 711 220 175 457 1726

Présence de symptômes (n, %)

1 (0,61%) 0 2 (0,91%)

2 (1,14%)

2 (0,44%) 7 (0,41%) (p=0,15)

Examen clinique anormal (n, %)

7 (4,29%) 6 (0,84%)

3 (1,36%)

4 (2,29%)

35 (7,66%) 55 (3,19%) (p < 0,001)

ECG anormal (n, %) dont : 54 (33,13%)

112 (15,75%)

84 (38,18%)

35 (20,00%)

114 (24,95%)

399 (23,12%) (p<0,001)

Anomalies mineures (n %) 48 (29,4%)

88 (12,4%)

64 (29,1%)

15 (8,6%)

79(17,3%) 308 (17,8%) (p<0,001)

Anomalies majeures (n, %) 14 (8,6%)

33 (4,6%)

28 (12,7%)

23 (13,1%)

60 (13,1%) 141 (8,2%) (p < 0,001)

Décision médico-militaire : Apte (n, %) 141

(86,50%) 660 (92,83%)

158 (71,82%)

150 (85,71%)

335 (73,30%)

1444 (83,66%)

Inapte temporaire (n, %) 22 (13,50%)

23 (3,23%)

55 (25,00%)

22 (12,58%)

119 (26,04%)

241 (13,96%)

Dont sur ECG (n, %) 2 (1,23%) 0

4 (1,82%)

4 (2,29%)

26 (5,69%) 36 (2,09%)

Inapte définitif (n, %) 0 (0%)

28 (3,94%)

7 (3,18%)

3 (1,71%)

3 (0,66%) 41 (2,38%)

Concernant les examens complémentaires, 17 patients (65,4%) ont bénéficié d’une échographie

transthoracique, 3 (11,5%) d’un holter ECG, 1 (3,4%) d’une épreuve d’effort et 1 (3,4%) d’une MAPA.

Concernant la décision d’aptitude, tous les patients ont été déclarés apte à l’engagement, dont 1

(2,8%) avec des restrictions d’emploi, mais non lié à une pathologie retrouvée sur l’ECG. Concernant

le classement SIGYCOP, les 26 patients ont été classés G = 2.

Un tableau détaillant les données démographiques, la présence d’antécédents personnels ou

familiaux, de symptômes, d’anomalies à l’examen clinique ; le diagnostic initial sur l’ECG, le type

d’avis spécialisé demandé, les examens complémentaires réalisés, le diagnostic final ainsi que la

décision d’aptitude pour les candidats déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG est

présent en Annexe 6.

42

DISCUSSION

Nous avons vu que les médecins des CEMI ont détecté un nombre important d’anomalies sur les ECG

des candidats à l’engagement militaire. La plus grande partie de ces anomalies ont été considérées

comme mineures, puisqu’elles n’ont entraîné ni d’inaptitude temporaire, ni d’avis spécialisé. Par

ailleurs, aucun patient n’a été déclaré inapte définitif d’emblée.

Concernant les avis spécialisés, aucun patient envoyé chez le spécialiste n’a présenté d’anomalie

contre-indiquant son engagement militaire.

Nous allons maintenant discuter notre étude, en commençant par la méthodologie utilisée.

I. Méthodologie de l’étude

Le choix d’une étude prospective semble le choix approprié car elle a permis de collecter les données

de nombreux patients. L’inclusion de tous les dossiers pendant une période donnée permet ainsi de

donner un reflet réaliste de la population des candidats à l’engagement militaire.

Malheureusement, ce type d’étude génère un nombre important de perdus de vue, ce qui est le cas

pour notre étude pour les patients chez lesquels un avis spécialisé a été demandé. Ce nombre de

perdus de vue peut néanmoins s’expliquer aussi par d’autres facteurs : tout d’abord, certains

patients n’ont pas réalisé les examens demandés et ne sont pas revenus dans le centre : en effet, les

consultations spécialisées sont à la charge du patient et non de l’institution militaire (n’étant pas

encore militaires, ils ne sont pas pris en charge par la CNMSS), ce qui peut être un frein pour certains

notamment lorsqu’il leur est prescrit des examens complémentaires. Aussi, certains ont pu réaliser

les examens mais ne jamais revenir au CEMI.

Le choix d’une étude observationnelle semble un choix adapté dans le mesure où les patients ont

bénéficié des mêmes conditions d’examen que dans la pratique courante. D’un autre côté, l’absence

de contrôle dans le recueil des données, de l’examen et de la pratique de l’ECG ont pu entraîner des

biais liés à la pratique des équipes médicales et paramédicales de CEMI, ainsi que des biais liés aux

patients.

Le recueil des données grâce aux certificats 620-4*/10 et 620-4*/12 ont permis de collecter de

manière précise et exhaustive les données globales de la population, ce qui a permis d’étudier

l’influence d’un nombre important de facteurs sur la prévalence d’anomalie de l’ECG. L’ajout de la

43

copie de l’ECG pourra permettre des études ultérieures, notamment sur la qualité d’interprétation

des ECG face à la relecture d’un cardiologue ou face à l’interprétation de l’appareil.

Le choix d’une étude multicentrique sur l’ensemble des CEMI a permis d’augmenter le nombre de

patients recrutés sur une même période de temps, et d’étudier une population plus variée au niveau

de l’origine géographique mais aussi du profil des candidats et de leur souhait de carrière. Cela a

permis de comparer les résultats entre ces centres, et de vérifier s’il existait des différences. En

revanche, en impliquant plus de médecins dans l’étude, de profils et d’expérience différents, nous

avons augmenté le risque de biais d’interprétation lié à la pratique de chaque médecin.

Cette étude est une étude novatrice par rapport à celles existantes pour plusieurs raisons : tout

d’abord, l’étude des anomalies de l’ECG a été basée sur le diagnostic des médecins des CEMI

seulement, qui sont des médecins généralistes. Les ECG n’ont pas été relus par des spécialistes.

Enfin, pour le recueil, nous nous sommes appuyés sur les documents officiels remplis par les

médecins lors de la VEMI. Cela a permis d’étudier au plus proche de la réalité les aspects de l’ECG

rencontrés chez les candidats à l’engagement militaire et leurs conséquences sur l’aptitude, sans

intervention extérieure.

II. Prévalence des anomalies de l’ECG

Les anomalies retrouvées dans notre étude sont pour la grande majorité des anomalies pouvant être

considérées comme mineures, dont certaines sont la conséquence des modifications physiologiques

liées à l’entraînement sportif et à l’âge de la population étudiée.

Les anomalies majeures sont quant à elles retrouvées de manière plus rare. Certaines pathologies

n’ont pas été retrouvées au sein de notre population : c’est le cas du syndrome de WOLFF-

PARKINSON-WHITE. D’autres pathologies ont été suspectées, comme le syndrome de BRUGADA,

mais de manière anecdotique. Ces pathologies ayant une prévalence faible, inférieure à 1/1000.

Notre échantillon de population regroupant moins de 2000 individus, la rareté ou l’absence de ces

pathologies dans nos résultats d’étude n’est pas surprenante.

Comparons les résultats de notre étude aux données de la littérature. Les études dans le milieu

militaire étant peu nombreuses, et par volonté de comparer ces résultats à ceux d’autres

populations, nous avons aussi comparé notre étude à celles réalisées dans le milieu sportif et en

population générale.

44

Dans le milieu militaire, LIESEMER et al.(43) ont réalisé une étude rétrospective sur la pratique de

l’ECG chez des cadets militaires lors de la visite d’aptitude au vol. Les anomalies les plus

fréquemment retrouvées sont la bradycardie sinusale et le BBDI, dans des proportions différentes de

notre étude (39% vs 2% pour la bradycardie sinusale, 1,4% vs 10,95% pour le BBDI). Dans cette étude

aussi, les anomalies les plus fréquemment retrouvées sont des anomalies mineures,

L’étude de HISS et al.(39) de 1962 a étudié les prévalences des anomalies majeures de l’ECG chez

plus de 100000 militaires de l’US Air Force. La prévalence des anomalies majeures de l’ECG dans

l’ensemble de la population est de 4,72%. Les anomalies les plus fréquentes sont les ondes T non

spécifiques, avec une prévalence importante avant 20 ans qui diminue après 20 ans pour augmenter

à nouveau avec l’âge ; les ESV, dont la prévalence reste stable jusqu’à 40 ans puis augmente ; et le

BAV I, dont la prévalence est stable jusqu’à 50 ans puis augmente. Cette étude a aussi étudié les

anomalies dites « diverses » sur 54688 ECG de militaires : on peut noter que les anomalies les plus

fréquentes sont la bradycardie sinusale (23,8%), la configuration S1S2S3, SV1 (15,7%) et la

configuration S1S2, SV1 (11,7%).

Plus récemment, NG et al.(70) a publié en 2012 une étude prospective sur les prévalences des

anomalies de l’ECG chez des militaires de l’armée de Singapour. La prévalence d’anomalie de l’ECG

était de 7%, avec des différences significatives entre les ethnies au niveau de la prévalence globale

mais aussi au niveau des prévalences des différentes anomalies retrouvées. Les anomalies les plus

fréquemment retrouvées étaient l’augmentation du voltage du QRS (60,9% des anomalies), la

déviation axiale (12,7%) et les autres types d’anomalies (11,0%). L’étude n’a pas publié de résultats

concernant la prévalence d’anomalies mineures.

GROSSMAN et al.(36) ont publié une étude rétrospective sur les anomalies de l’ECG retrouvées chez

des militaires israéliens candidats à l’armée de l’air. La prévalence d’anomalies de l’ECG est de 4,6%.

Les anomalies les plus fréquentes sont les anomalies de l’onde T (23,9% des anomalies), le syndrome

de préexcitation (20,9%) et l’augmentation du voltage du QRS (16,4%). L’étude n’a pas publié de

résultats concernant la prévalence d’anomalies mineures.

BOOS et al.(11) ont publié en 2012 une étude prospective sur 868 militaires américains de l’armée de

l’air. La prévalence d’anomalies de l’ECG est de 53,7%. Les anomalies mineures sont les plus

fréquentes (46,1% sur l’ensemble des ECG) dont les plus fréquentes sont la bradycardie sinusale

(32,5%), la repolarisation précoce (11,8%) et l’augmentation du voltage du QRS (10,1%). La

prévalence d’anomalie majeure est de 7,7%, ce qui est similaire aux résultats de notre étude. En

45

revanche, les anomalies les plus fréquentes sont différentes : dans cette étude, les anomalies

majeures les plus fréquentes sont la déviation axiale gauche et l’HBAG (2,4%), la présence d’ondes T

négatives (1,6%) et le sous décalage du segment ST (1,3%).

En France, les thèses de GAUTHIER(34) et NICOLAS(71) ont étudié les anomalies de l’ECG en milieu

militaire, respectivement chez des candidats à l’engagement militaire du CEMI de Vincennes et des

militaires d’unités de la région Sud-Est. Pour la thèse de GAUTHIER, la prévalence d’anomalies

considérées comme étant mineures est de 43,8%, dont les plus fréquentes sont le BBDI (23,2%), la

repolarisation précoce (4,3%) et le PR court isolé (3,9%) ; et la prévalence d’anomalies considérées

comme « vraies » est de 5,7%, dont la majorité est la présence de signes d’HVG électrique. Pour la

thèse de NICOLAS, la prévalence d’ECG présentant une ou des atypies est de 14%, dont les plus

fréquentes sont le BBDI (8,4%), la bradycardie sinusale (1,2%) et la repolarisation précoce (1,1%) ; et

la prévalence d’anomalies majeures est de 2%, dont la plus fréquente est la présence de troubles de

la repolarisation évoquant un syndrome de BRUGADA (0,4%).

En population générale, ASHLEY et al.(5) ont publié en 2000 une méta-analyse d’études réalisées

entre 1966 et 1999 où un ECG était réalisé chez des patients sans antécédents cardiovasculaires et

asymptomatiques. Entre 20 et 40 ans, les anomalies les plus présentes chez l’homme sont les ondes

R amples (considérées comme signe d’HVG), avec une diminution avec l’âge (8% entre 20 et 30 ans,

6% entre 30 et 40 ans) expliquée par la baisse de l’activité physique ; puis une élévation du segment

ST dont la prévalence diminue aussi avec l’âge (3% entre 20 et 30 ans, 2% entre 30 et 40 ans) ; et une

dépression du segment ST (1%). Les anomalies les plus présentes chez les femmes sont les ondes R

amples, la dépression du segment ST et la présence d’ondes Q, toutes à des prévalences très proches

et stables entre 20 et 40 ans (moins de 2%).

Plus récemment, MAREK et al.(48) ont publié en 2011 les résultats d’une étude prospective au sein

d’élèves de lycées de l’Illinois (USA) afin d’étudier la prévalence d’anomalies de l’ECG. La prévalence

d’anomalie de l’ECG est de 2,51%, dont 66% chez des hommes avec des différences significatives de

prévalence entre les sexes sur certaines anomalies de l’ECG. Les anomalies les plus fréquentes parmi

la population sont l’HVG (0,43%), les anomalies du segment ST ou de l’onde T (0,43%) et la déviation

axiale gauche (0,34%).

CHANDRA et al.(16) ont réalisé en 2014 une étude sur 7764 britanniques âgés de 14 à 35 ans qui

étudiait les anomalies de l’ECG en les classant en deux groupes (groupe 1 : anomalies mineures ;

groupe 2 : anomalies majeures nécessitant un avis cardiologique). L’étude retrouve une prévalence

46

des anomalies du groupe 1 à 49,1%, et 21,8% pour le groupe 2. Les anomalies les plus retrouvées

sont la bradycardie sinusale (26,1%), l’augmentation du voltage du QRS isolée (24,7%) et les

anomalies de l’intervalle QT (13,4%). La prévalence d’anomalies ECG du groupe 2 sont plus

fréquentes chez les hommes, chez les sujets de race noire et chez les personnes adultes.

En milieu sportif, PELLICIA et al.(73) ont réalisé une étude prospective sur 32652 sujets sportifs

italiens en effectuant un ECG systématique de repos pour étudier les anomalies rencontrées et

comparer les données selon l’âge, le sexe et le sport pratiqué. La prévalence totale d’anomalie de

l’ECG est de 11,8%, avec une majorité (7%) d’anomalies considérées comme mineures : BBDI, BAV I,

RP. Parmi les autres anomalies, la plus fréquente est la présence d’onde T négatives (2,3%), le BBDC

(1%) et la suspicion d’HVG électrique (0,8%). La prévalence d’anomalie est significativement plus

élevée chez les hommes que chez les femmes (p<0,01). Il existe aussi des prévalences d’anomalies de

l’ECG différentes selon l’âge, le sport pratiqué et l’intensité.

CHANDRA et al.(16) ont comparé les prévalences des anomalies ECG de leur population à un groupe

de 4081 athlètes de haut niveau. La prévalence d’anomalies est significativement plus importante

chez les sportifs de haut niveau dans les deux groupes d’anomalies. Les anomalies les plus

fréquemment retrouvées sont la bradycardie sinusale (57,6%), l’augmentation du voltage du QRS

isolée (33,2%) et la repolarisation précoce (31,2%). Comme chez les non sportifs, l’âge, le sexe

masculin et la race noire sont des facteurs augmentant de manière significative la prévalence

d’anomalies du groupe 2.

Au-delà des différences intrinsèques liées au choix de la population étudiée, plusieurs facteurs

peuvent expliquer cette diversité de résultats :

- Le choix des anomalies étudiées : certaines études se sont concentrées sur certaines

anomalies seulement ou certains groupes d’anomalies, ce qui rend la comparaison à notre

étude incomplète. Dans le cas de notre étude, nous avons choisi d’étudier toutes les

anomalies détectées par les médecins de CEMI, mêmes mineures, car certaines de ces

anomalies sont présentes dans l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2012(55), et peuvent

modifier l’aptitude médico-militaire (ou tout du moins le classement SIGYCOP), ce que nous

souhaitions étudier aussi comme critère principal d’étude.

- Les critères d’interprétation : chaque étude a étudié les prévalences des anomalies de l’ECG

selon des critères qu’elle avait défini, qui étaient soit objectifs, soit subjectifs.

47

Pour les critères objectifs, on peut citer les tables d’interprétation (dont la plus courante est

le code de Minnesota (78), qui donne des critères précis sur les anomalies et la classification)

ou l’utilisation de l’interprétation automatique des appareils à ECG.

L’utilisation de critères objectifs permet une uniformisation des données entre plusieurs

populations et une comparaison efficace. Néanmoins, ces critères peuvent parfois mal

s’adapter en fonction de la population étudiée : en effet, certaines anomalies de l’ECG sont

parfois considérées comme physiologiques chez certains groupes de population : sans être

exhaustif, l’origine ethnique(80) ou les sportifs(12)(22) peuvent présenter des anomalies sur

l’ECG qui sont le résultat de modifications physiologiques, et sont considérées comme étant

dans la limite de la normale.

Concernant le milieu sportif, la SFC a d’ailleurs publié en annexe de ses recommandations sur

l’examen lors de la visite de non contre-indication à la pratique sportive des tableaux

répertoriant les anomalies de l’ECG qui nécessitent un avis cardiologique spécialisé(14).

Néanmoins, il existe d’autres critères d’interprétation pour l’ECG du sportif, notamment les

critères de Seattle(26) et les critères de l’ESC(84). Et le choix d’une table d’interprétation

peut modifier de manière importante la prévalence des anomalies de l’ECG : dans l’étude de

PICKHAM et al.(77), des ECG chez des athlètes ont été relus selon trois tables différentes

(Seattle, ESC et Stanford) : les prévalences des anomalies de l’ECG ont fortement varié selon

la table utilisée, comme par exemple pour le QT long (8,8% pour la table de l’ESC, 1,1% pour

celle de Seattle).

Dans notre étude, nous avons choisi d’utiliser les critères de la SFC(14) pour évaluer la

prévalence d’anomalies mineures et majeures sur les ECG, car le rapport « Aptitude médicale

et forces armées »(54) s’est appuyé sur ces résultats pour produire ses recommandations.

Toutefois, nous avons utilisé ces critères en nous basant sur le diagnostic écrit par le médecin

sur le certificat 620-4*/10 sans relire les ECG, ce qui a pu entraîner des biais dans

l’interprétation des ECG.

Concernant l’utilisation de l’interprétation automatique de l’appareil à ECG, même s’il a été

démontré son efficacité et son apport dans l’aide au diagnostic(6)(23)(89)(92), elle présente

toutefois des limites(28). Au-delà du choix d’un appareil et d’un logiciel fiables, ces appareils

nécessitent une maintenance, un entretien, et une mise à jour réguliers, notamment pour le

logiciel d’interprétation.

48

Quant aux critères subjectifs, ce sont les interprétations des ECG faites par les médecins ou

les relectures faites par des spécialistes. C’est le choix que nous avons fait pour les résultats

principaux de notre étude, qui était observationnelle et ne jugeait pas la qualité de

l’interprétation des ECG par les médecins des CEMI.

La qualité de lecture d’un ECG est toujours soumise à l’interprétation du médecin qui le lit.

De plus, en incluant les cinq CEMI dans notre étude, nous avons une population de médecins

importante, ce qui augmente le risque de biais lié à l’interprétation, et peut expliquer en

partie les différences de prévalence que l’on peut observer entre les centres.

Comme tout examen complémentaire, l’interprétation correcte d’un ECG nécessite, au-delà

de la formation initiale, une pratique régulière afin de maintenir ses compétences à niveau.

Un rapport de l’AHA en 2001 estime que la bonne lecture des ECG nécessite l’interprétation

de 500 ECG par an(41). Dans le cas de notre population médicale, nous sommes bien au-delà

de ce seuil, l’ensemble des CEMI réalisant en moyenne entre 30000 et 50000 VEMI par an.

Concernant les pathologies retrouvées à l’ECG, il paraît évident que certaines anomalies de

l’ECG sont plus facilement détectables que d’autres, de par leur prévalence plus forte ou leur

aspect typique. Dans le cadre des cardiopathies à risque de mort subite, nous nous trouvons

face à des anomalies dont la prévalence est le souvent très faible et pour certaines des

présentations diverses, telles que le syndrome de BRUGADA ou la CMH. Une étude de HILL et

al.(38) publiée en 2011 a étudié la qualité d’interprétation d’ECG à risque de mort subite ou

normaux chez des pédiatres cardiologues. Le taux de réponse correcte globale était de 69%,

avec des différences significatives selon les pathologies : les syndromes du QT long étaient

détectés à 98%, tandis que les HTAP étaient détectées à seulement 34%.

Même pour des spécialistes de cardiologie, la recherche d’anomalies de l’ECG à risque de

mort subite est difficile. On pourrait alors se demander si l’interprétation des ECG faites dans

notre étude est réellement fiable.

Dans la thèse de GAUTHIER(34), le taux de concordance entre l’interprétation des médecins

des CEMI et les cardiologues est de 96,9%, avec une sensibilité estimée à 68% et une

spécificité à 98%. Dans la thèse de NICOLAS(71), le taux de concordance entre les médecins

d’unité et les cardiologues est de 70%, avec une sensibilité estimée à 31% et une spécificité à

99%.

49

Ces deux thèses ont des résultats comparables à l’étude de HILL et al.(38) au niveau de la

concordance. De plus, la spécificité est très forte, ce qui nous permet de dire qu’un ECG

considéré comme normal par un médecin généraliste en unité ou en CEMI a presque toutes

les probabilités d’être normal.

En revanche, la faible sensibilité s’explique par les difficultés que nous évoquions

précédemment quant à la détection de pathologies rares et parfois aux présentations

diverses. Une solution pourrait être, à la manière des recommandations de la SFC(14),

d’augmenter la sensibilité de détection des pathologies à risque de mort subite sur les ECG

en se basant non pas sur les pathologies, mais sur les signes qui nécessitent un avis spécialisé

et des examens complémentaires. Les deux thèses de GAUTHIER(34) et NICOLAS(71)

proposent d’ailleurs une grille d’aide à l’interprétation des ECG (cf Annexe 5). Il serait

intéressant de comparer l’interprétation des ECG par les médecins d’unité avec et sans cette

grille pour étudier son intérêt.

III. Recours au spécialiste et aux examens complémentaires

Dans notre étude, 2,09% ont bénéficié d’un avis spécialisé devant une anomalie de l’ECG. Or, d’après

les critères des recommandations de la SFC concernant le bilan cardiovasculaire avant la délivrance

d’un certificat de non contre indication à la pratique sportive(14), 8,2% des patients auraient dû

bénéficier d’un avis complémentaire.

Comme nous le disions précédemment, ce chiffre a été calculé en se basant sur le diagnostic écrit par

le médecin et non en analysant le tracé ECG. Cette méthode a donc dû entrainer un biais

d’interprétation, que l’on pourrait corriger en faisant relire les ECG par un cardiologue pour avoir des

résultats plus précis.

Concernant les patients déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG, ils présentent

tous une anomalie correspondant à un des critères des recommandations de la SFC : l’avis spécialisé

est donc justifié pour ces patients.

Comme nous le disions dans le chapitre précédent, les médecins militaires analysent les ECG avec

une concordance proche de celles retrouvées dans les études réalisées avec des médecins

spécialistes. Toutefois, notre étude montre que malgré une analyse correcte, la conduite à tenir suite

à la découverte d’une anomalie de l’ECG diffère de celle des recommandations.

50

Cette donnée se retrouve aussi dans l’étude de HILL et al.(38), où les médecins analysant les ECG ont

aussi répondu sur la conduite à tenir sur la pratique sportive. Le taux de bonne réponse globale est

de 80%. Il serait intéressant de faire relire les ECG présentant une anomalie majeure mais non

adressé au cardiologue par des spécialistes pour d’une part confirmer ou non le diagnostic, et d’autre

part confirmer ou non la décision d’aptitude à l‘engagement.

La différence entre le nombre d’anomalies majeures retrouvées et le nombre de patients déclarés

inaptes peut aussi s’expliquer par la différence qu’il existe entre les textes des recommandations et

les textes de l’arrêté du 20 décembre 2012(55). Par exemple, dans l’arrêté du 20 décembre 2012, un

BAV du 1er degré se normalisant à l’effort peut être classé G=UN à DEUX s’il n’est pas associé à une

affection cardiaque ou générale. Dans les recommandations de la SFC(14), tout ECG présentant un

espace PR supérieur à 220 millisecondes doit bénéficier d’un avis spécialisé. Il en est de même avec

le PR court sans onde delta.

Les différences entre l’arrêté du 20 décembre 2012 et les recommandations de la SFC s’expliquent

aussi par l’approche de l’analyse de l’ECG : l’arrêté du 20 décembre 2012 énonce les pathologies de

l’ECG pouvant engager l’aptitude médico-militaire sans en dire les signes, tandis que les

recommandations de la SFC détaille les signes de l’ECG devant bénéficier d’un avis spécialisé, sans

parler de diagnostic ou de pathologie.

Ces deux approches, centrée sur les pathologies ou centrée sur les signes, peuvent différer par leur

raisonnement, mais peuvent être complémentaire. Toutefois, dans un but pédagogique, elles ne

concernent pas le même public : pour un public ayant une faible pratique dans la lecture des ECG, il

faudrait privilégier plutôt l’enseignement des signes de l’ECG pour lesquels un avis spécialisé est

nécessaire. Pour des médecins ayant une pratique régulière et intense, l’approche des pathologies de

l’ECG semble plus pertinente. Une étude comparative entre les deux méthodes d’analyse des ECG

pourrait mettre en évidence une différence entre les deux, que ce soit en analyse primaire ou en

analyse après enseignement.

Dans les dossiers où les données étaient suffisantes, nous avons remarqué que seul le CEMI de

Vincennes avait eu recours à l’utilisation du fax pour avoir un avis spécialisé.

L’utilisation du fax rentre dans le concept de la télémédecine, qui peut se définir comme l’utilisation

de moyens de communication et de transmissions pour obtenir une aide au diagnostic ou à la prise

en charge par un médecin non présent sur le lieu de la consultation, et ce en temps réel ou presque.

51

Avec le développement des nouvelles technologies, l’utilisation de la télémédecine devient de plus

en plus fréquente, car elle permet une aide immédiate à la prise en charge, supprime le délai

d’attente avant la consultation complémentaire (qui, lui, tend à devenir de plus en plus long quelle

que soit la spécialité), voire dans certains cas évite cette consultation par l’apport d’une réponse

efficace immédiate.

Concernant l’aide à l’interprétation de l’ECG, l’utilisation de la télémédecine est un outil dont l’utilité

et l’efficacité ont déjà été démontrés(23), que ce soit par fax ou par transmission téléphonique ou

électronique. Les progrès dans la numérisation des documents permettent l’envoi d’un document

papier tel que l’ECG avec une perte de qualité très faible, qui n’empêche pas l’interprétation du

document. Dans le cas du CEMI de Vincennes, les ECG étaient faxés directement au sein d’un HIA, ce

qui permettait aussi si besoin d’obtenir une réponse concernant l’aptitude médico-militaire du

patient.

Nous remarquons aussi que pour les 7 patients du CEMI de Vincennes dont l’ECG a été faxé, 7 (100%)

n’ont bénéficié ni d’une consultation spécialisée, ni d’examens complémentaires, ce qui a permis de

statuer directement sur leur aptitude médico-militaire.

L’exemple de ces patients semble apporter une preuve de l’intérêt de l’utilisation de la télémédecine

en CEMI pour l’aide à l’interprétation à l’ECG, que ce soit auprès d’un HIA ou d’un hôpital civil de

proximité, et ce dans un but de réduction du temps de réponse du spécialiste mais aussi de réduction

des coûts liés à une consultation qui aurait pu être évitée.

Sur l’ensemble des centres, l’examen complémentaire le plus souvent réalisé est l’échographie

transthoracique sur les données que nous avons pu exploiter. D’autres examens complémentaires

ont été réalisés chez certains patients, de manière beaucoup moins importante et sans différence

observée entre ces examens.

Comme dit précédemment, l’ECG associé à l’interrogatoire et l’examen clinique ne permet de

détecter que 60% des cardiopathies à risque de mort subite(54). Les examens complémentaires

peuvent alors être prescrits pour plusieurs raisons : confirmer ou infirmer le diagnostic, évaluer la

fonction cardiovasculaire et le risque de mort subite ; et enfin si besoin poser l’indication d’un

traitement médical, chirurgical ou interventionnel.

L’examen de première intention lors d’une suspicion de cardiopathie à risque de mort subite est

l’échographie transthoracique. Simple et rapide à réaliser, disponible rapidement, non invasif. Elle

permet notamment d’éliminer le diagnostic d’HVG, car l’ECG entraîne un grand nombre de tracés

52

faux positifs dans le cadre de cette pathologie. Elle permet aussi une étude morphologique à la

recherche d’anomalies structurelles congénitales ou acquises, que ce soit au niveau des parois, des

valves ou des vaisseaux.

Dans le milieu sportif en France, pour tout sportif demandant une licence de pratique sportive en

compétition, les examens recommandés sont un ECG, dont la fréquence varie selon l’âge, et une

épreuve d’effort tous les 4 ans après 35 ans(14). Les recommandations pour les sportifs de haut

niveau sont plus exigeantes, avec lors du bilan initial une échographie transthoracique et une

épreuve d’effort, renouvelées régulièrement lors de la surveillance.

Concernant les militaires, les textes et recommandations sont moins précis, l’arrêté du 20 décembre

2012 ne mentionnant pas les examens à réaliser(55). De plus, pour presque l’ensemble des

pathologies retrouvées, même mineures, la mention « en l’absence de signes de cardiopathie

associée » est présente dans l’intitulé de l’index. Une interprétation possible de ce texte est que tout

militaire présentant une anomalie à l’ECG devrait bénéficier d’explorations complémentaires pour

éliminer la présence d’une cardiopathie à risque de mort subite. La question se pose alors de savoir

jusqu’où aller dans les examens pour quelles pathologies. La réponse idéale semble un compromis

entre la nécessité de rationalisation des dépenses de soins, et de l’autre l’obligation de moyens

soumises aux médecins. Il faut se rappeler que les candidats à l’engagement militaire ne bénéficient

pas encore de la couverture par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale, ils se retrouvent

donc souvent à avancer les frais de consultation et d’examen demandés par les CEMI, ce qui peut

parfois se révéler un frein pour certains et peut expliquer dans le cas de notre étude une partie de la

population perdue de vue.

Toutefois, YIM et al.(93) ainsi que ANDERSON et al.(4) ont étudié l’intérêt d’associer à

l’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG une échographie cardiaque limitée réalisée par un

médecin non cardiologue dans le dépistage des cardiopathies à risque de mort subite. Les études ont

retrouvé toutes deux un intérêt de la mise en place de cet examen dans la diminution du nombre

d’avis cardiologique demandé devant un interrogatoire, un examen clinique ou un ECG suspect, ainsi

que dans la détection de pathologies non retrouvées à l’examen ou l’ECG qui nécessitaient un avis

cardiologique. Il serait intéressant de transposer les protocoles de ces études dans le cadre de la

VEMI en comparant un groupe où une échographie est réalisée par un médecin de CEMI et l’autre

sans échographie pour vérifier ces hypothèses.

53

IV. Conséquences sur l’aptitude médico-militaire

Dans notre étude, aucun patient n’a été déclaré apte définitif à l’engagement d’emblée suite à une

anomalie retrouvée sur l’ECG. De même, tous les patients chez qui il a été demandé un avis spécialisé

et dont nous avons les résultats ont été déclarés aptes à l’engagement, et ce malgré la différence

significative de prévalence d’anomalies de l’ECG et d’inaptitude temporaires liées à une anomalie de

l’ECG.

Dans l’étude de LIESEMER et al.(43), sur l’ensemble des candidats examinés, 0,6% ont été déclarés

inaptes pour le vol suite à une anomalie de l’ECG. La pathologie la plus fréquemment retrouvée dans

cette population est le syndrome de WOLFF-PARKINSON-WHITE. Cette étude a des résultats

similaires aux données de l’étude de WILSON et al.(91) réalisée dans le milieu sportif, où 0,5% des

sportifs ont été déclarés inaptes à la pratique du sport en compétition.

Ces deux études montrent que malgré un taux élevé d’anomalies de l’ECG, il y a au final peu de

candidats déclarés inaptes suite à la présence d’anomalies. Notre échantillon d’étude étant

équivalent à celui de LIESEMER, mais les conditions étant peut être moins strictes pour le

recrutement que dans son étude (où les candidats étaient déclarés aptes ou non à passer en école de

vol), il n’est pas étonnant de ne pas avoir eu de candidat déclarés inaptes dans notre étude. De plus,

ayant eu 10 candidats perdus de vue (dont 2 avec des antécédents familiaux de mort subite, 1 avec

des antécédents familiaux d’AVC ; et 3 présentant des symptômes de type malaise ou palpitations),

nous ne pouvons pas conclure de manière définitive si les anomalies vue sur leur ECG auraient

entraîné une inaptitude à l’engagement.

Les résultats de notre étude s’appuient aussi sur des estimations du service de santé américain, qui

ne pratique pas l’ECG de manière systématique, disant que environ 0,5% des candidats ont été

déclarés inaptes après leur engagement suite à une pathologie qui aurait pu être découverte sur un

ECG initial.(1)

L’absence d’inaptitude définitive d’emblée est conforme aux textes de l’annexe II de l’arrêté du 20

décembre 2012(55) : en effet, les index concernant les pathologies pouvant être retrouvées à l’ECG

indiquent un classement du sigle G très variable en fonction de plusieurs facteurs : l’association à une

cardiopathie, la fréquence et la tolérance, la présence d’une cause organique ou générale pouvant

être traitées ou non, le résultat des explorations,…

54

Une anomalie retrouvée à l’ECG ne permet pas à elle seule de statuer sur l’aptitude médico-militaire.

Les anomalies majeures doivent nécessairement être explorées et adressées à un cardiologue pour

un avis complémentaire, ce qui n’est pas forcément le cas pour d’autres pathologies. Cette attitude

se rapproche de celle édictée par la SFC(14) dans ses recommandations pour le bilan cardiovasculaire

avant la délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique sportive, où il est précisé en

annexe les anomalies de l’ECG nécessitant un avis spécialisé.

Bien qu’ils aient été déclarés aptes, aucun patient adressé à un cardiologue n’a été reclassé G=1 sur

son profil SIGYCOP. Bien que dans l’arrêté du 20 décembre, un classement de coefficient 2 sur le sigle

G est défini comme autorisant la plupart des emplois militaires, dans la pratique ce coefficient est

utilisé pour signaler la présence d’une pathologie ou d’un antécédent ne contre indiquant pas

l’aptitude médico-militaire. Cela peut expliquer les résultats dans notre étude.

Il aurait été d’ailleurs intéressant d’étudier le reclassement du sigle G chez les patients n’ayant pas

été adressés au cardiologue, mais les données dont nous disposions ne précisaient pas le motif du

reclassement G s’il était différent de 1. Il serait utile pour d’autres études de préciser sur le certificat

620-4*/10 la pathologie qui entraîne la modification d’un sigle du SIGYCOP.

De même, nous n’avons pas pu réaliser de manière correcte l’impact des anomalies sur l’aptitude

médico-militaire et vérifier la concordance entre les recommandations et la pratique des médecins,

car il était parfois difficile de faire un rapprochement entre le diagnostic du médecin du CEMI et la

correspondance en index dans l’annexe II, soit parce que l’index ne précisait pas la pathologie de

manière précise, soit parce que la pathologie pouvait correspondre à plusieurs index. Il serait utile

pour d’autres études à venir de modifier les index des pathologies retrouvées à l’ECG pour permettre

une correspondance plus facile aux diagnostics retrouvés par les médecins.

N’ayant pas eu de patients déclarés inaptes à l’engagement suite à une anomalie de l’ECG, nous

n’avons pas pu comparer les pratiques des cinq CEMI, pour étudier s’il existe une différence entre les

CEMI, notamment entre ceux proches d’un HIA et les autres. En effet, l’avantage d’avoir un HIA à

proximité est de pouvoir effectuer, sur une même consultation, une consultation et des examens

pour explorer l’anomalie de l’ECG et une consultation pour statuer sur l’aptitude médico-militaire.

Toutefois, la valeur de l’avis du spécialiste militaire est aujourd’hui en évolution, pour plusieurs

raisons : d’un côté, le profil des spécialistes hospitaliers militaires a changé : autrefois médecins

généralistes ayant eu un temps obligatoire de pratique en médecine d’unité avant de passer le

concours de l’assistanat, les spécialistes hospitaliers sont formés dès leur choix de spécialité aux ECN,

55

avec pendant leur formation spécialisée un temps faible alloué à la médecine d’expertise et à

l’aptitude médico-militaire. C’est pour cela que le rapport « Aptitude médicale et forces

armées »(54)(62) a insisté sur le rôle des médecins d’unité dans la décision d’aptitude, faisant de

l’avis spécialisé un rôle plus consultatif et moins décisionnaire, sur lequel le médecin d’unité peut

revenir s’il l’estime nécessaire.

V. Rôle de l’ECG dans la VEMI

Les résultats de notre étude tendent à nuancer les données du rapport « Aptitude médicale et forces

armées »(54) : ils ont confirmé que l’ECG réalisé de manière systématique permettait de détecter des

anomalies qui n’étaient pas retrouvées lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Néanmoins, la

majorité de ces anomalies ne sont pas révélatrices d’une pathologie cardiovasculaire mais sont le

plus souvent des modifications liées à l’âge et à la pratique sportive de nos patients. De plus, les

pathologies suspectées chez les candidats déclarés inaptes temporaires ont soit été infirmées par

l’avis spécialisé et les examens complémentaires, soit été considérées comme mineures.

A la lecture de nos résultats, on pourrait remettre en question l’utilité de la réalisation d’un ECG

systématique en CEMI. Mais la méthodologie de notre étude n’est pas faite pour étudier l’efficacité

ou l’utilité de l’ECG : en effet, il faudrait pour cela réaliser une étude avec deux groupes de

population où l’ECG est réalisé dans un seul des deux groupes pour pouvoir comparer réellement

l’utilité de cet examen, en comparant à très long terme et sur une population importante les taux

d’événements cardiovasculaires majeurs, travail ambitieux mais en réalité difficilement réalisable.

Il paraît cependant légitime de s’interroger sur le but recherché dans la pratique d’un ECG

systématique chez tout candidat à l’engagement militaire. Pour cela, nous allons discuter de cet

intérêt de plusieurs points de vue qui regroupent les différentes fonctions des CEMI.

a. En médecine de prévention

Dans ce domaine, on peut distinguer deux actions de prévention :

- En terme de prévention individuelle :

Du temps du service obligatoire, la visite médicale au centre de sélection avait, au-delà de

son objectif initial de déterminer les candidats aptes à faire leur service, un autre bénéfice :

56

elle permettait le diagnostic de nombreuses pathologies rares du sujet jeune, souvent

asymptomatiques. Ainsi, des pathologies telles que le syndrome de Turner, les pathologies

thyroïdiennes, les tumeurs du testicule ou les séquelles de tuberculose pulmonaire, étaient

détectées grâce à l’examen clinique et la réalisation d’examens complémentaires. Cette

visite permettait aussi la mise à jour vaccinale d’une grande partie de la population.

Les modalités de la visite de sélection et les examens systématiques qui y sont pratiqués ont

été révisées, guidées par le changement de la population examinée mais aussi en fonction

d’une meilleure connaissance de la prévalence des anomalies. C’est pour cela, par exemple,

que la radiographie pulmonaire n’est plus pratiquée de manière systématique.

Concernant l’ECG, son but dans le cadre de la prévention individuelle est principalement le

dépistage de pathologies cardiovasculaires susceptibles de causer une mort subite cardiaque.

La mort subite se définit comme la survenue brutale d’un décès non accidentel d’origine

naturelle chez un sujet apparemment sain, ayant ou non présenté des symptômes dans les

24 heures précédant le décès. L’étiologie principale de ces décès est d’origine

cardiovasculaires(46), et chez le sujet jeune de moins de 35 ans, il existe plusieurs étiologies

de mort subite cardiaque, congénitales ou acquises : les malformations et anomalies

anatomiques, dont la plus fréquente est la CMH, et les troubles du rythme. La plupart de ces

anomalies peuvent entraîner une mort subite lors d’un effort physique intense, ou lors de la

phase de récupération qui suit l’effort. Certaines de ses pathologies ont un caractère familial,

et certains gènes ont été identifiés comme facteurs de risque de mort subite cardiaque,

notamment pour les pathologies de type canalopathies(24)(40).

A l’heure actuelle, il existe encore une partie importante des morts subites dont la cause est

inexpliquée (46), mais les connaissances continuent d’évoluer, et des travaux récents ont

démontré un risque de mort subite plus important chez les patients porteurs d’une

repolarisation précoce inféro latérale(37)(80), sans pour autant recommander une

surveillance plus rapprochée chez les patients asymptomatiques.(52) On estime en France

que chaque année, 2000 à 3000 personnes décèdent suite à une mort subite cardiaque à

l’effort. Ces chiffres sont probablement sous-estimés, du fait d’un manque de traçabilité au

niveau des décès, surtout chez les sportifs amateurs.

La Société Française de Cardiologie a publié en 2012 des recommandations concernant le

contenu du bilan cardiovasculaire avant la délivrance d’un certificat de non contre-indication

57

à la pratique sportive.(14) La réalisation d’un ECG est recommandée tous les 3 ans après 12

ans. Cette recommandation s’appuie sur un travail de CORRADO et al.(20) qui a démontré

l’intérêt de la réalisation d’un ECG systématique chez des sportifs de haut niveau, avec une

diminution importante de la prévalence de mort subite cardiaque et une répartition

étiologique différente avec essentiellement une sensible baisse du taux de CMH. Les

recommandations de l’ESC(21) s’appuient aussi sur cette étude, et ses recommandations ont

été suivies par plusieurs associations sportives telles que la FIFA(2), l’UEFA(85), le Comité

International Olympique(9)(44) et le Comité National Olympique et Sportif Français.(19)

Mais la méthode et les résultats de cette étude sont contestés, notamment dans les pays

anglo-saxons. Un travail américain de MARON et al.(51) a comparé le groupe de sportifs de

l’étude de CORRADO(19) à un groupe de sportifs américains, où un ECG n’a pas été réalisé, et

n’a pas démontré de différence significative au niveau de la baisse de prévalence de la mort

subite cardiaque. Les recommandations américaines(49) avancent aussi comme argument la

difficulté dans la détection des cardiopathies à risque de mort subite, à la fois au niveau des

signes et de l’interprétation, mais aussi un coût économique important pour un faible taux

de vies potentiellement sauvées.

Concernant la pratique en médecine générale, le Collège National des Généralistes

Enseignants suit l’avis des recommandations américaines en ne recommandant pas la

réalisation d’un ECG systématique lors de la visite de non contre-indication sportive, en

raison d’un rapport coût/efficacité trop élevé.(18)

Au-delà des recommandations des sociétés savantes, la question de la pratique d’un ECG de

repos de manière systématique à des sujets jeunes asymptomatiques pour dépister des

anomalies susceptibles d’entraîner une mort subite cardiaque reste un débat encore ouvert

actuellement, et de nombreuses études sont publiées à ce sujet, dont les résultats

alimentent les deux positions(50)(74), sans que pour l’instant une pratique commune ait été

approuvée sur le plan international(42)(82).

Même si la pratique d’un ECG ne permet pas de manière certaine de dépister les pathologies

à risque de mort subite cardiaque, il est prouvé que l’interrogatoire et l’examen clinique

seuls sont insuffisants pour dépister de manière efficace la population(73). Dans l’attente de

nouvelles publications et recommandations, il semble licite de continuer la pratique d’un

ECG associée à l’interrogatoire et l’examen clinique.

58

- La prévention collective :

La première conséquence d’une mort subite cardiaque concerne bien entendu le patient qui

en est victime. Néanmoins, la survenue d’un évènement cardiovasculaire lors d’une activité

liée au service, en métropole ou sur théâtre d’opérations extérieures, a un fort impact,

surtout si cet évènement se conclut par un décès (du patient ou d’autres personnes, dans le

cas d’une mort subite chez un conducteur ou un pilote). Les implications sont nombreuses,

que ce soit sur le plan émotionnel, psychologique, médiatique, avec des répercussions sur le

plan économique : frais liés à un éventuel rapatriement sanitaire de l’étranger, aux soins liés

à l’accident en service (hospitalisation, soins, traitement…), versements d’indemnités en cas

d’invalidité ou de décès, sans compter le risque de procédures judiciaires et pénales que

pourraient engager le patient ou ses ayant-droits ; mais elles pourraient aussi avoir un impact

sur le recrutement des candidats, avec l’éventualité d’une diminution du nombre de

candidats à l’engagement militaire.

Dans cette position, le médecin militaire agit non plus dans l’intérêt du militaire seul mais

également dans l’intérêt de la collectivité et de l’institution militaire. Et c’est cette action qui

peut rentrer dans le cadre de la prévention collective.

Depuis la fin du service militaire obligatoire, les armées françaises ont évolué pour être

aujourd’hui composées de personnels moins nombreux mais beaucoup mieux formés et

soumis à de nombreuses contraintes environnementales, physiques et mentales, que ce soit

en métropole ou sur théâtre d’opérations extérieures.

L’Etat-Major des Armées, à travers son Service de Santé, a une double responsabilité : d’une

part, il doit être capable de fournir des effectifs opérationnels pour l’ensemble des missions

qui lui sont confiées et aptes à être projetés en tout temps et tout lieu ; d’autre part, il est

aussi responsable de la santé de ses personnels, et de la prévention des risques liés aux

métiers pour lesquels il les emploie.

Les contraintes auxquelles peuvent être exposées les militaires, comme le rappelle le rapport

« Aptitude Médicale et Forces Armées »(54)(62), sont par moments comparables en termes

d’intensité à l’effort physique fourni par les sportifs de haut niveau. Le risque de mort subite

cardiaque est donc un risque auquel peuvent être exposés les militaires. Plusieurs études

rétrospectives dans les armées anglaises, américaines et israéliennes ont démontré la part

importante de l’étiologie cardiovasculaire dans les morts subites chez les

59

militaires(29)(33)(76)(81)(87)(88). En France, entre 2006 et 2010, il a été répertorié 1559

décès chez les militaires, avec un taux de mortalité en 2010 estimé à 84 pour 100000 patient-

année. Les causes les plus fréquentes varient selon la tranche d’âge : avant 45 ans, les causes

les plus fréquentes sont les AVP et les suicides, après 45 ans les causes les plus fréquentes

de décès sont les tumeurs et les maladies cardiovasculaires(54).

Pour prévenir ces accidents, l’institution militaire doit mettre en œuvre des moyens pour

éviter la survenue de ce genre d’évènements. Le dépistage des candidats par l’ECG rentre

dans ce cadre. Toutefois, ces moyens ont un coût, qui n’a pas encore été estimé aujourd’hui

en France. Un rapport de l’Accession Medical Standards Analysis and Research Activities de

2001 a estimé aux Etats-Unis que le dépistage des cardiopathies à risque de mort subite par

la pratique d’un ECG aurait un coût d’environ 4 millions de dollars par an, pour une

proportion de candidats qui ont été déclarés inaptes sur des pathologies qui auraient pu être

découverte à l’ECG de 0,5%(1). Ainsi, l’AMSARA n’a pas recommandé la pratique d’un ECG

systématique pour l’ensemble des recrues américaines.

En France, le TRSS (Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale) d’un ECG est de 14,26€

d’après le tarif de la Sécurité Sociale(13). Ce coût ainsi que l’ensemble de la VEMI sont pris en

charge par le SSA. En revanche, les visites chez les spécialistes et les examens

complémentaires sont à la charge du candidat, qui, n’ayant pas encore signé le contrat

d’engagement, n’est pas couvert par le régime de la CNMSS.

Le coût lié à la réalisation d’un ECG systématique en CEMI doit comprendre plusieurs

facteurs, notamment économiques tels que l’entretien et la maintenance des appareils,

l’achat de produits consommables, mais aussi des facteurs extra-économiques tels que le

temps dédié à cette pratique par les personnels (que ce soit dans la réalisation,

l’interprétation mais aussi dans la formation continue pour maintenir les capacités à jour)

ainsi que des considérations d’ordre écologique. Plusieurs études ont tenté de calculer le

coût lié à la réalisation d’un ECG de manière systématique, avec des prix variant entre 18 et

50$ selon les études(47)(49).

Il semble donc important d’évaluer les coûts liés à la pratique d’un ECG systématique chez les

candidats à l’engagement militaire pour dépister les cardiopathies à risque de mort subite,

en le comparant aux coût liés à la prise en charge de militaires victimes de cardiopathies à

risque de mort subite non dépistés par un ECG. En l’absence de données actuelles, compte

60

tenu de la présence d’appareils à ECG au sein de CEMI et de médecins entraînés à sa lecture,

il semble justifié de poursuivre cette pratique. Toutefois, en cas de coûts trop importants, il

faudrait non pas supprimer la pratique de l’ECG mais plutôt cibler les personnes cibles, selon

des critères qui seraient à définir.

Enfin, pour la prévention individuelle et collective, il convient de rappeler plusieurs points

importants.

Le diagnostic d’une pathologie à risque de mort subite chez un patient ne permet pas de déterminer

de manière certaine le risque de mort subite de ce patient. En effet, la mort subite d’origine

cardiaque résulte de mécanismes complexes liés les uns aux autres et comprenant trois facteurs

principaux : une instabilité électrique, une dysfonction de la pompe cardiaque et une ischémie(46).

L’ensemble de ces facteurs et leurs liens ont été décrits dans la pyramide de BRUGADA (Annexe 8),

puis plus récemment par DEO et al.(24)

Ainsi, un patient porteur d’une cardiopathie à risque de mort subite peut ne jamais subir d’accident

cardiovasculaire lié à sa pathologie. Un travail de FITZSIMMONS et al.(31) a étudié 228 militaires de

l’armée de l’air américains présentant sur l’ECG un syndrome de préexcitation ventriculaire

intermittent ou permanent en analysant les évènements cardiovasculaires survenus (tachycardie

supraventriculaire, tachycardie ventriculaire, mort subite). Sur 21,8 années de suivi moyen,

l’incidence de tachycardie supraventriculaire est de 0,01% par patient-année, et l’incidence de mort

subite cardiaque est de 0,0002% par patient-année, avec une seule mort subite survenue. Toutefois,

l’étude ne précise pas quelles étaient les conditions d’emploi des patients, car une activité

opérationnelle diminuée aurait pu expliquer ces faibles taux d’incidence.

La prévention de la mort subite, que ce soit chez le militaire, le sportif de haut niveau ou le sportif

amateur, est un problème de santé public majeur aux conséquences dramatiques et bénéficiant d’un

fort impact médiatique. Néanmoins, la justification de la pratique d’un dépistage dit massif (sur

l’ensemble d’une population) doit répondre à d’autres critères que celui-ci. L’Organisation Mondiale

de la Santé a publié en 1982 des recommandations concernant les principes et les pratiques du

dépistage des maladies(90). Concernant le dépistage de masse, l’OMS a publié un tableau de 10

principes nécessaires à l’efficacité de ce dépistage. En appliquant ces principes au dépistage de la

mort subite(Annexe 9), plusieurs d’entre eux ne sont pas complètement remplis, notamment

concernant l’examen de dépistage et le coût de recherche. C’est pour cela que la mort subite, ses

61

causes et effets ainsi que sa prévention, bénéficient encore de nombreux de travaux de recherche

afin d’améliorer les connaissances dans ce sujet.

Rappelons aussi que la prévention de la mort subite ne doit pas se résumer à l’examen clinique

initial, avec ou sans ECG. La prévention de la mort subite doit comporter un suivi médical régulier,

centré autour du patient et organisé par le médecin traitant mais pouvant impliquer d’autres

professions médicales ou paramédicales(75). Le patient aussi a un rôle important à jouer et doit

devenir lui aussi acteur de cette prévention : pour cela, il doit pouvoir bénéficier d’une éducation

thérapeutique à la pratique sportive et aux signes cliniques devant amener une consultation ou un

appel d’urgence. C’est dans cette volonté que le Club des Cardiologues du Sport a édité une affiche

sur les 10 règles d’or pour une bonne pratique sportive(17)(Annexe 10). Au niveau collectif, de

nombreuses actions et mesures ont été mises en place pour prévenir la mort subite et en limiter ses

conséquences négatives : ainsi, les associations sportives et les clubs bénéficient de

recommandations des fédérations continentales ou internationales pour le suivi des sportifs, et ces

associations ont aussi publié des recommandations sur l’organisation des moyens de secours lors

d’évènements majeurs(2)(85). Enfin, dans le milieu sportif, une attention particulière doit être portée

sur le dopage, dont les conséquences sur le plan cardiovasculaire ont été prouvées(25)(32) sans

pouvoir toutefois estimer son impact précis sur la mort subite cardiaque. Cette lutte antidopage

s’appuie sur le travail de l’Agence Mondiale Antidopage(3) et de plusieurs agences nationales, qui

mettent à jour régulièrement la liste des produits interdits chez les sportifs pendant et en dehors de

la compétition. Sur le plan militaire, une directive interarmées a été publiée pour l’encadrement et

l’organisation de l’entraînement physique militaire et sportif, avec notamment un chapitre dédié à la

mort subite(61)(63).

Au niveau de la population générale, des actions ont aussi été entreprises ou sont en cours de

réalisation : pour l’amélioration des connaissances sur la mort subite, il est nécessaire d’avoir un

répertoriage plus exhaustif sur le nombre de morts subites en France, avec des recherches plus

approfondies lorsqu’une mort subite cardiaque est suspectée(7). En cas de suspicion forte,

l’entourage doit pouvoir bénéficier d’une consultation de conseil et d’une proposition de dépistage

génétique si besoin. Au niveau institutionnel, pour limiter les conséquences négatives d’une mort

subite cardiaque, la loi de modernisation de la sécurité civile et le Code de la Sécurité intérieure ont

réorganisé les moyens de secours afin de répondre au mieux aux besoins de la population(45)(53), et

un accent a été mis sur la formation du grand public et des professionnels du secours extra et

62

intrahospitalier aux gestes de premiers secours(72)(79), notamment en autorisant à toute personne

même non formée l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes(65)(66). En France en 2009,

un rapport de la FICR estimait que seulement 40% de la population avait bénéficié au moins une fois

dans sa vie d’une formation aux gestes de premiers secours(30).

b. En médecine d’expertise

Le rôle du médecin du CEMI est de juger l’aptitude du candidat à exercer le métier de militaire, en

métropole et sur théâtres d’opérations extérieures, dans toutes les conditions d’emploi qui lui seront

imposées.

En milieu civil, le Code du Travail précise dans ses articles R4624-25 à 4624-27 que le médecin du

travail peut prescrire les examens complémentaires à la détermination de l’aptitude médicale,

notamment au dépistage des affections comportant une contre-indication à ce poste de travail.(68)

C’est une raison supplémentaire à la réalisation d’un l’ECG systématique chez les candidats à

l’engagement militaire.

La liste des pathologies cardiovasculaires contre-indiquant l’engagement militaire est détaillée de

manière exhaustive dans l’arrêté du 20 décembre 2012.(55) Certaines de ces pathologies,

notamment les troubles du rythme, ont très peu de probabilité d’être détectées à l’interrogatoire et

l’examen clinique seuls. De plus, les médecins sont soumis à une obligation de moyens, et non de

résultats. Les CEMI disposant tous d’appareils à ECG, il est logique de pratiquer cet examen afin de

dépister au mieux l’ensemble des pathologies pouvant contre-indiquer l'engagement militaire.

De plus, il existe d’autres textes de réglementation dans le milieu professionnel qui définissent

l’aptitude à l’emploi devant la présence de pathologies cardiovasculaires. Ainsi, dans la

réglementation du permis de conduire, la présence de troubles du rythme et/ou de la conduction

nécessitent un avis spécialisé ou contre-indiquent temporairement la pratique de la

conduite.(64)(67) Beaucoup de militaires rentrent dans les forces sans avoir le permis et sont formés

au sein de leur unité, certains étant même formés à conduire des véhicules de type Super Poids-

Lourds, véhicules et chars d’assaut, ou véhicules de transport en commun. Et comme tout militaire

engagé est potentiellement apte à recevoir ces formations, il est justifié de pratiquer un ECG pour

déterminer leur aptitude à la conduite (même si l’aptitude sera statuée non pas par le médecin du

CEMI mais par celui du CMA de rattachement après l’incorporation). Par ailleurs, certains métiers

63

comme le travail en milieu hyperbare ou le métier de pilote de ligne(86) nécessitent la pratique d’un

ECG lors de la visite d’admission. Ces métiers existant aussi dans le milieu militaire, il est logique

d’appliquer aux militaires les mêmes conditions d’examen à l’embauche que dans le milieu civil

professionnel.

c. En médecine générale

La pratique d’un ECG de manière systématique chez un candidat à l’engagement militaire peut aussi

rentrer dans le cadre de la médecine générale de premiers recours :

- La majorité des personnels militaires pratiquent un ou plusieurs sports en loisirs et/ou en

compétition, et l’ECG fait partie du bilan cardiovasculaire lors de la visite de non contre-

indication à la pratique sportive (même si, comme nous l’avons vu plus haut, cette pratique

est controversée)(14)

- L’ECG réalisé en CEMI permet aussi d’avoir un tracé de référence pour le patient, ce qui est

utile lors de visites systématiques pour comparer les tracés et détecter des anomalies

survenues de manière asymptomatique (comme l’apparition d’un BBDC), ou lors de

consultation d’urgence telle que la survenue d’une douleur thoracique. Les risques dans

cette pratique sont de comparer les tracés à un tracé antérieur de mauvaise qualité, ou la

perte du tracé lié au temps ou lors des transferts de dossiers lors de missions ou de

mutations. Concernant la qualité de l’ECG, celui réalisé en CEMI peut être considéré comme

de bonne qualité, car pratiqué par des infirmiers et relu par des médecins qui le font de

manière très fréquente. Concernant la perte des documents, l’utilisation du logiciel LUMM et

la numérisation de l’ensemble des dossiers des personnels militaires permet un stockage

relativement fiable, facilement trouvable, et sans perte de qualité liée au temps.

VI. Limites de l’étude

Cette étude comporte plusieurs biais :

- Des biais de sélection :

Notre population étudiée est une population jeune, majoritairement masculine, et active sur

le plan sportif. Elle n’est donc pas représentative de la population générale. De plus, ces trois

64

facteurs sont des facteurs prédisposant à une anomalie de l’ECG, ce qui a pu faire augmenter

la prévalence retrouvée dans cette étude.

Il existe un autre biais lié à la méthodologie de l’étude. Notre étude étant une étude

prospective, cela a entraîné un nombre important de perdus de vue, sur une partie

importante de la population : les candidats déclarés inaptes suite à une anomalie de l’ECG.

N’ayant pas d’information sur le diagnostic final, les examens réalisés, nous ne pouvons pas

conclure si ces candidats présentaient réellement une anomalie de l’ECG susceptible de

contre indiquer leur engagement militaire, et cela peut expliquer l’absence dans notre étude

de candidats déclarés inaptes définitifs suite à une anomalie de l’ECG.

- Des biais d’information :

Pour notre étude, afin d’étudier la présence de symptômes, d’antécédents personnels et

familiaux, nous nous sommes appuyés sur les informations notées sur le certificat 620-4*/10.

Pour avoir un meilleur recueil, nous aurions pu utiliser les résultats du QMB pour nous

assurer de la bonne concordance des antécédents et des symptômes.

De plus, notre étude étant observationnelle, pour recueillir ces données, nous nous sommes

appuyés sur l’information donnée par les candidats. Nous n’avions aucun moyen de contrôler

la véracité des informations données. Or, il semble que de plus en plus de candidats

dissimulent voire mentent sur des informations concernant leurs antécédents, de peur d’être

déclarés inaptes. En France, aucune étude n’a permis de décrire précisément la proportion

de candidats ayant cette pratique, mais on peut imaginer, avec l’existence de forums

internet proposant des sujets liés aux pathologies et à l’aptitude militaire, certaines

personnes incitant les candidats à cacher les informations aux médecins pour ne pas être

déclarés inaptes.

Aux Etats-Unis, des études internes aux armées ont estimé que 70% des candidats à

l’engagement cachent ou omettent tout ou partie de leurs antécédents. Si l’information n’est

pas vérifiée, comme cela fut le cas dans notre étude, cela peut avoir un impact majeur sur la

fréquence des candidats présentant des antécédents personnels ou familiaux ainsi que ceux

se plaignant de symptômes.

Enfin, nous avons un biais d’information sur les examens pratiqués par le spécialiste chez les

candidats déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG. Dans la plupart des

dossiers, nous n’avions pas d’informations suffisantes pour étudier les différents examens

65

pratiqués, ce qui ne nous a pas permis d’étudier la fréquence des examens réalisés de

manière pertinente. Nous aurions pu utiliser les compte-rendu des spécialistes ainsi que les

compte-rendus pour avoir des informations plus précises.

- De biais d’interprétation :

Notre étude est une étude observationnelle. La prévalence des anomalies de l’ECG a été

étudiée grâce au diagnostic noté par le médecin examinateur sur le certificat 620-4*/10. Ce

diagnostic n’a ni été relu ni comparé, donc nous ne pouvons pas assurer de sa pertinence.

N’ayant pas répertorié les médecins examinateurs, nous ne pouvons pas non plus étudier la

prévalence des anomalies de l’ECG selon le médecin examinateur, pour comparer les

prévalences entre médecins.

De même, pour les candidats déclarés inaptes suite à une anomalie de l’ECG, l’avis du

spécialiste n’a pas été relu ou comparé. Et sur le certificat, nous avons des informations dont

nous ne savons pas si elles proviennent du spécialiste ou si c’est l’interprétation des résultats

faite par le médecin du CEMI.

66

CONCLUSION

La pratique d’un ECG de manière systématique chez les candidats à l’engagement militaire en CEMI

permet de retrouver un nombre important d’anomalies sur les ECG. Toutefois, une grande majorité

de ces anomalies sont des anomalies mineures ne nécessitant pas d’exploration complémentaire.

Pour les candidats déclarés inaptes temporaires pendant notre étude, les avis spécialisés ont permis

d’éliminer des cardiopathies à risque de mort subite, et aucun candidat n’a été déclaré inapte

définitif à l’engagement.

Le but principal de la réalisation d’un ECG à tout candidat à l’engagement militaire est la recherche

de signes évocateurs de cardiopathies à risque de mort subite. Dans notre étude, un nombre faible

de candidats (mais non négligeable) présentaient des signes ECG évocateurs, le plus souvent alors

que l’interrogatoire et l’examen clinique étaient non contributifs. Heureusement, les examens

complémentaires n’ont pas confirmé cette hypothèse.

Ces résultats pourraient donc être en faveur de ceux qui ne recommandent pas la pratique d’un ECG

de repos systématique, que ce soit chez le sportif ou en médecine générale. Mais notre étude ne

permet pas de répondre à cette question de par sa méthodologie. Il faudrait en effet, créer deux

échantillons d’étude avec un groupe où l’ECG est pratiqué et l’autre non, et suivre ces groupes sur

une longue durée pour comparer les prévalences de morts subites d’origine cardiaque, ce qui semble

difficile à réaliser sur de nombreux plans (économique et éthique notamment).

Mais la pratique de l’ECG systématique en CEMI ne relève pas que de la prévention individuelle. Elle

rentre dans une démarche de prévention collective, en cherchant à protéger l’ensemble des

militaires ainsi que l’institution des nombreuses conséquences qu’entraînerait la mort subite d’un

militaire de ses fonctions. Enfin, cette pratique est aussi une démarche utile en médecine générale,

car elle permet d’obtenir pour tout futur militaire un tracé qui deviendra un tracé de référence, utile

pour le comparer aux autres tracés réalisés pendant la carrière du militaire, que ce soit en visite

systématique ou lors d’une consultation non programmée.

En 2011, la DCSSA a réaffirmé sa volonté de maintenir la réalisation de l’ECG de manière

systématique pour tout candidat à l’engagement militaire. Au vu des données de la littérature et des

résultats de notre étude, il semble justifié de poursuivre cette pratique. Toutefois, il paraît nécessaire

d’en évaluer de manière précise les coûts, économiques et autres, ainsi que de ces conséquences

(coûts liés aux avis et examens demandés), afin de vérifier sa pertinence.

67

Enfin, les résultats de notre étude ont permis d’envisager plusieurs perspectives sur l’amélioration

des pratiques et sur des possibilités d’études à envisager :

- L’utilisation de l’ensemble des documents utilisés de la VEMI, en version papier ou

numérique, permettrait un recueil encore plus exhaustif des données concernant la

population. De même, l’utilisation des comptes-rendus d’examen ou de consultation aurait

un bénéfice dans ce même sens.

- Pour une meilleure correspondance avec les textes de l’arrêté du 20 décembre 2012, les

médecins devraient faire correspondre leur diagnostic avec un des index de l’arrêté. De

même, si une anomalie de l’ECG modifie le SIGYCOP, cela devrait être noté de manière plus

précise sur le certificat 620-4*/10.

- Afin de mieux comparer les données au sein même d’une étude puis avec les données de la

littérature, l’utilisation d’une grille d’interprétation de l’ECG à la fois simple d’utilisation,

compatible avec toutes les populations d’étude, et validée par le plus grand nombre est

important.

- Afin d’améliorer la qualité des avis demandés et de permettre une meilleure étude sur les

anomalies de l’ECG, l’arrêté du 20 décembre 2012 pourrait être complété, en plus de ses

index, d’une liste des anomalies de l’ECG nécessitant un avis spécialisé. Elle pourrait

s’inspirer de ce qui est déjà fait pour la VNCI du sportif.

- Pour vérifier l’efficacité de l’utilisation d’une grille d’anomalies de l’ECG nécessitant un avis

spécialisé, il faudrait faire une étude en comparant la pertinence de prise en charge face à

des anomalies de l’ECG entre deux groupes : un groupe recherchant les pathologies à risque

de mort subite cardiaque, un groupe recherchant les signes ECG nécessitant un avis

spécialisé.

- Concernant les avis spécialisés, l’utilisation de la télémédecine au moyen du fax ou d’Internet

permet une aide au diagnostic rapide et semble éviter des consultations non justifiée. Les

CEMI devraient avoir recours à ce moyen pour les aider à rechercher les anomalies ECG

significatives dès que possible, en collaborant avec un cardiologue entraîné à la lecture des

ECG exerçant dans un hôpital à proximité (civil ou militaire).

68

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74

ANNEXES : ANNEXE 1 : DOCUMENTS MEDICO-ADMINISTRATIFS ET MEDICAUX UTILISES LORS DE LA VISITE D’EXPERTISE MEDICALE INITIALE : CERTIFICATS 620-4*/9, 620-4*/10 ET 620-4*/12 (D’après l’IM n°1300/DEF/DCSSA/AST/AS du 22mars 2000)(46)

83

ANNEXE 2 : PLACEMENT DES ELECTRODES POUR LA REALISATION D’UN ELECTROCARDIOGRAMME 12 DERIVATIONS DE REPOS, ET TRACE ECG NORMAL (D’après TABOULET)(64)

84

ANNEXE 3 : ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME POUVANT MODIFIER LE SIGLE SIGYCOP (D’après l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2012 relatif à la détermination du profil médical d’aptitude en cas de pathologie médicale ou chirurgicale)(43)

86

ANNEXE 4 : LETTRE D’INFORMATION AUX CANDIDATS A L’ENGAGEMENT MILITAIRE DES CEMI DE BORDEAUX, LYON, NANCY, RENNES ET VINCENNES SUR LA REALISATION DE LA THESE

87

ANNEXE 5 : TABLEAU DES ANOMALIES DE L’ECG NECESSITANT UN AVIS CARDIOLOGIQUE AVANT LA DELIVRANCE D’UN CERTIFICAT DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE (D’après BRION et al.)(12)

Rythme non sinusal

Présence d’une extrasystole ventriculaire ou de plus d’une extrasystole supra-ventriculaire

Onde P en DI ou DII ≥ 0,12 s et portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1 mV et ≥ 0,04s

Intervalle PR > 0,22 s

Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à une onde P non suivi d’un complexe QRS

Onde P occasionnellement non suivie d’un complexe QRS

Dissociation atrio-ventriculaire

Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta

Aspect RSR’ en V1-V2 avec durée QRS ≥ 0,12 s

Aspect RR’ en V5-V6 avec durée QRS ≥ 0,12 s

Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5 mV avec ratio R/S ≥ 1

Un des 3 critères d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant : - indice de Sokolow-Lyon > 5 mV - onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV - indice de Sokolow-Lyon ≥ 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV

Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations : - soit de durée ≥ 0,04 s - soit de profondeur ≥ 25 % de l’amplitude de l’onde R suivante

Axe de QRS dans le plan frontal ≥ +120° ou ≤ - 30°

Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative ≥ 2 dérivations, à l’exception de DIII, V1 et aVR

Onde ε dans les dérivations précordiales droites

Aspect évocateur d’un syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites

QTc par la formule de Bazett : - > 0, 46 chez un homme - > 0,47

88

ANNEXE 6 : PREVALENCE DES ANOMALIES DE L’ECG : CLASSEMENT PAR ORDRE DE PREVALENCE PAR CENTRE

Anomalie Prévalence (n, %)

CEMI de Bordeaux (n=163)

BBDI 26 (15,95%)

Onde U 6 (3,68%)

PR court 5 (3,07%)

Repolarisation précoce 5 (3,07%)

Tachycardie sinusale 5 (3,07%)

Arythmie respiratoire 4 (2,45%)

Bradycardie sinusale 2 (1,23%)

Configuration S1S2S3 2 (1,23%)

Onde T négative 2 (1,23%)

BAV du 1er degré 1 (0,61 %)

Déviation axiale droite 1 (0,61%)

Déviation axiale gauche 1 (0,61%)

ESSV 1 (0,61%)

Trouble de la repolarisation atypique 1 (0,61%)

TOTAL 62 (38,03%)

CEMI de Nancy (n=220)

BBDI 33 (15,00%)


PR court 9 (4,09%)

Onde Q pathologique 4 (1,81%)



Voltage du QRS élevé 3 (1,36%)


ESSV 2 (0,91%)


Sus décalage du segment ST 2 (0,91%)

BAV du 1er degré 1 (0,45%)

BAV du 2nd degré 1 (0,45%)


ESV 1 (0,45%)

Onde S persistante 1 (0,45%)

Trouble de la repolarisation non précisé 1 (0,45%)

TOTAL 92 (41,81%)

CEMI de LYON (n=711)

BBDI 73 (10,26%)

PR court 13 (1,82%)


89


HBAG 4 (0,56%)





BBDC 1 (0,14%)

Déviation axiale non précisée 1 (0,14%)

ESSV 1 (0,14%)

ESV 1 (0,14%)



TOTAL 121 (17,02%)

CEMI de Rennes (n=175)

BBDI 10 (5,71%)

QTc long 7 (4,00%)

PR court 4 (2,29%)

Déviation axiale non précisée 3 (1,71%)




BBDC 1 (0,57%)

Bigéminisme auricuaire 1 (0,57%)



Ectopie auriculaire 1 (0,57%)

Onde Q pathologique 1 (0,57%)



TOTAL 38 (21,71%)

CEMI de Vincennes (n=457)

BBDI 48 (10,57%)

PR court 15 (3,28%)


Sus décalage du segment ST 9 (1,97%)





BBDC 5 (1,09%)

Erethisme cardiovasculaire 4 (0,88%)

Trouble de la repolarisation non précisé 4 (0,88%)

ESV 3 (0,66%)

90


Rythme du sinus coronaire 3 (0,66%)

Aspect QRS atypique aspécifique 1 (0,22%)


Bigéminisme ventriculaire 1 (0,22%)

Bloc bifasciculaire 1 (0,22%)

Bloc de branche non précisé 1 (0,22%)

ESSV 1 (0,22%)

Faible amplitude des oreillettes 1 (0,22%)

HBAG 1 (0,22%)

HBPG 1 (0,22%)

Transition V2 V3 1 (0,22%)

TOTAL 139 (30,42%)

91

ANNEXE 7 : DONNEES SUR LES CANDIDATS DECLARES INAPTES TEMPORAIRES SUITE A UNE ANOMALIE DE L’ECG : CENTRE DE PROVENANCE, SEXE, AGE, PRESENCE D’ANTECEDENTS PERSONNELS OU FAMILIAUX, PRESENCE DE SYMPTOMES, ANOMALIE A L’EXAMEN CLINIQUE, DIAGNOSTIC ECG INITIAL, TYPE D’AVIS SPECIALISE DEMANDE, EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES, DIAGNOSTIC FINAL, DECISION D’APTITUDE. LEGENDE : ATCD F : Antécédents familiaux. ATCD P : Antécédents personnels. SYMPT : Symptômes. EX CLI : Examen clinique. DIAG INI : Diagnostic initial. AVIS SPE : Avis spécialisé. EX COM : Examen complémentaire. DIAG FIN : Diagnostic final. APTI : Aptitude BDX : CEMI de BORDEAUX. LYN : CEMI de LYON. NCY : CEMI de NANCY. RNS : CEMI de RENNES. VCS : CEMI de VINCENNES. AVC : Accident Vasculaire Cérébral. IDM : Infarctus du Myocarde. MS : Mort Subite PALPI : Palpitations. HTA : Hyper Tension Artérielle. S : Souffle. TACH : Tachycardie. NP : Non Précisé

92

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NC

Y

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93

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95

ANNEXE 7 : GRILLE D’AIDE A L’INTERPRETATION DES ECG A L’ATTENTION DES MEDECINS D’UNITE (D’après GAUTHIER)(27)

96

ANNEXE 8 : PYRAMIDE DE BRUGADA SUR LES MECANISMES DE LA MORT SUBITE CARDIAQUE (D’après LOIRE)(36)

97

ANNEXE 9 : AFFICHE « CŒUR ET ACTIVITE SPORTIVE : LES 10 REGLES D’OR » PAR LE CLUB DES

CARDIOLOGUES DU SPORT (17)

98

ANNEXE 10 :CRITERES DE FONCTIONNEMENT D’UNE DEMARCHE DE DEPISTAGE (D’après WILSON)(77)

1) Il faut que la maladie dont on recherche les cas constitue un grave problème de santé publique.

2) Il faut qu’un traitement d’efficacité démontrée puisse être administré aux sujets chez lesquels la

maladie a été détectée.

3) Il faut disposer de moyens appropriés de diagnostic et de traitement.

4) Il faut que la maladie soit décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase

clinique.

5) Il faut qu’il existe une preuve ou un examen de dépistage efficace.

6) Il faut que l’épreuve utilisée soit acceptable pour la population.

7) Il faut bien connaître l’histoire de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à

la phase symptomatique.

8) Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des critères

préétablis.

9) Il faut que le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des

sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins

médicaux.

10) Il faut assurer la continuité d’action dans la recherche des cas et non la considérer comme une

opération exécutée « une fois pour toutes ».

99

ANNEE : 2015

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : RAMALINGOM-SELLEMOUTOU Rémy

PRESIDENT DE THESE : Professeur Lionel BONNEVIE

DIRECTEUR DE THESE : Professeur Patrick SCHIANO

TITRE : ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME CHEZ LE CANDIDAT A

L’ENGAGEMENT MILITAIRE, ET CONSEQUENCES SUR L’APTITUDE MEDICO-MILITAIRE.

Résumé :

Introduction : L’objectif de cette étude est d’analyser les anomalies retrouvées sur les ECG pratiqués chez

les candidats à l’engagement militaire lors de la Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI), et leurs

conséquences sur l’aptitude à l’engagement.

Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective observationnelle multicentrique réalisée pendant

1 mois sur les 5 Centres d’Expertise Médicale Initiale (CEMI).

Résultats : 1726 patients ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen est de 20,53 ± 2,44 ans. La

proportion d’hommes est de 88,3%. La prévalence d’ECG anormaux est de 23,1%. La prévalence

d’anomalies mineures est de 17,8%, la prévalence d’anomalies majeures est de 8,2%. Concernant

l’aptitude, 2% des patients ont été déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG. Après avis

spécialisé et bilan complémentaire, tous les patients déclarés inaptes temporaires ont été déclarés aptes.

Discussion : La réalisation d’un ECG systématique à tous les candidats à l’engagement militaire a permis

de mettre en évidence un nombre important d’anomalies, le plus souvent chez des patients

asymptomatiques sans antécédents familiaux de cardiopathie ou de mort subite. Mais aucune de ces

anomalies n’a permis de sélectionner de candidat inapte. Le but principal de l’ECG réalisé chez le candidat

à l’engagement militaire est de prévenir la mort subite cardiaque, mais notre étude n’est pas adaptée pour

démontrer ou non son efficacité. Mais l’ECG garde son intérêt dans d’autres domaines de la médecine

militaire, telles que la médecine d’expertise et la médecine générale ; nous recommandons donc de

maintenir cette pratique en attendant de nouvelles données scientifiques.

MOTS CLES : Médecine générale ; Médecine militaire ; Electrocardiographie ; Tests d’aptitude ; Mort

subite cardiaque

TITLE : ECG ABNORMALITIES IN MILITARY APPLICANTS, AND OUTCOME ON THE

MEDICAL APTITUDE FOR ENLISTMENT

Abstract :

Introduction : The objective of this study is to analyze the ECG abnormalities realized during military

applicants pre-engagement examination, and their consequences on the medical aptitude for enlistment.

Methods : This is a multicentric observational prospective study realized in the five French Army Medical

Center for Initial Expertise.

Results : 1726 patients were included in this study. The mean age is 20,53 ± 2,44 years. The proportion of

male patients is 88,3%. The prevalence of abnormal ECG is 23,1%. The prevalence of minor abnormalities

is 17,8% and the prevalence of major abnormalities is 8,7%. Regarding the issue of aptitude, 2% of the

patients were temporarily declared unfit for enlistment. After specialized consultation and complementary

examination, all of the patients temporarily declared unfit were declared fit for military enlistment.

Discussion : The ECG-screening of all the military applicants allows to enlight an important proportion of

abnormalities, most of the time in patients with neither symptomes nor history of familial cardiopathy or

suddent death. Yet, none of the abnormalities found allowed to select unfit people. The main objective of

ECG screening in military applicants is to prevent sudden cardiact death, but our study is not adapted to

prove its efficiency, a comparative study being necessary. However, the ECG remains interesting for other

domains in military medicine, such as medical expertise and general medical practice ; therefore we

recommend to maintain its realization until new scientific datas.

KEYWORDS : General practice ; Military medicine ; Electrocardiography ; Aptitude tests ; Sudden

cardiac death

Adresse de l’UFR : 8, avenue du Général Sarrail 94010 CRETEIL CEDEX

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE …doxa.u-pec.fr/theses/th0695334.pdf · L’ENGAGEMENT...

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