SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2007 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le

à CRETEIL (PARIS XII)

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Par Mélanie ORA

Née le 22 octobre 1976 à Créteil (94)

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TITRE : Orientation (médecin généraliste versus gynécologue) et motivations des femmes pour leurs prises en charge gynécologique de première intention.

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. LEROUX Gérard BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse universitaire

1

REMERCIEMENTS

À Papa, à Maman, ce travail est pour vous. Je vous aime.

À Arnaud, pour son aide tout au long de ce travail, son soutien sans faille et sa patience rudement mise à l’épreuve ! Nous allons pouvoir, je l’espère, réaliser tous nos projets!

À mon frère Antoine pour sa si grande maîtrise de la mise en page.

À mon frère Jérémy, pour ses calculs savants.

Au laboratoire Thèbault, Bertrand, Danièle et mesdames les sécrétaires, qui ont bien voulu m’aider à réaliser ce travail et ont dû supporter longtemps mes questionnaires...

À Chrystèle et à Guillaume pour leur aide si précieuse grâce à laquelle mes données ont pu parler.

À Greg, Stef, Gap, Virginie, Cécile, Léo, mes amis à qui je tiens.

Je remercie vivement mon directeur de thèse, M. Gérard LEROUX, de m’avoir proposé ce travail et m’avoir aidé tout au long de son élaboration.

Je remercie M. Jacques DARDENNE pour son aide statistique.

1

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION ............................................................................................................... 3

2. MATERIEL ET METHODE .............................................................................................. 5

2.1. Critères de sélection des femmes .................................................................................. 5

2.2. Recueil des données ...................................................................................................... 5

2.3. Analyse des données ..................................................................................................... 7

3. RESULTATS ...................................................................................................................... 9

3.1. Profil des femmes interrogées ...................................................................................... 9

3.2. Orientation des femmes en fonction des motifs de consultation (annexe 7) .............. 11

3.3. Les femmes et le gynécologue .................................................................................... 15

3.4. Les femmes et le médecin généraliste ........................................................................ 18

3.5. Gynécologie et médecin généraliste ........................................................................... 21

4. SYNTHESE ET DISCUSSION ........................................................................................ 26

4.1. Profil des femmes interrogées .................................................................................... 26

4.2. Résultats de l'étude ..................................................................................................... 26

4.3. Résultats nationaux et autres études ........................................................................... 29

4.4. La relation médecin-malade et la gynécologie. .......................................................... 30

4.5. Discussion de la méthode et de l’outil ........................................................................ 32

5. CONCLUSION ................................................................................................................. 34

6. ANNEXES ........................................................................................................................ 36

7. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................ 59

2

SOMMAIRE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Lieu de résidence des patientes .......................................................................... 9

Figure 2 : Couverture sociale des femmes interrogées ..................................................... 11

Figure 3 : Avez-vous un gynécologue ? Quel est son sexe ? ............................................ 15

Figure 4 : Avez-vous un médecin généraliste ? Quel est son sexe ? ................................ 18

Graphique 1 : Répartition par âge des femmes interrogées .............................................. 10

Graphique 2 : Répartitions des choix en fonction des thèmes de consultation ................. 14

Tableau 1: En quoi le sexe du gynécologue est-il important? .......................................... 15

Tableau 2 : Raisons de ne pas consulter le médecin généraliste en premier ? .................. 20

Tableau 3 : Raison de la gêne des femmes examinées par le médécin généraliste........... 21

Tableau 4: Influence de certains facteurs sur l’orientation des femmes ........................... 22

Tableau 5 : Répartition des choix d’orientation en fonction de l’âge pour chaque motif

cité ............................................................................................................................ 24

Tableau 6 : Caractéristiques socio-démographiques des patientes de l’étude comparées

aux patientes de la population générale du Val de Marne ................................................ 26

3

1. INTRODUCTION Dans les 10 à 20 prochaines années, la carence prévisible en gynécologues médicaux

inquiète autant les patientes que les professionnels de santé. La suppression du certificat

d’études supérieures de gynécologie médicale et le vieillissement de la profession expliquent

ce déficit envisagé. Pour y pallier, un décret a été voté le 30/01/2003 (23), permettant la

réintroduction de la filière gynécologie médicale dans le cursus universitaire. Mais, cette

décision sera-t-elle suffisante pour répondre aux besoins d’une population féminine croissante

et vieillissante ? Il est à craindre que non, aux vues du nombre de postes offerts à l’internat : 4

postes de gynécologie médicale en 2004 sur l’ensemble de la France. De plus, il est constaté

que les jeunes spécialistes préfèrent s’installer près des centres hospitalo-universitaires (24),

délaissant ainsi de nombreuses régions.

Cet état des lieux se vérifie dans le Val-de-Marne où je travaille régulièrement depuis

3 ans. En effet, une étude de la démographie médicale révèle que ce département présente un

effectif faible en gynécologues médicaux. La densité de gynécologues médicaux est de 14,6

/100000 femmes âgées de 15 à 49 ans (3 fois moins qu’à Paris). L’âge moyen de ces

spécialistes est de 52,4 ans. Ils sont 92,3% à travailler en libéral et la très grande majorité sont

conventionnés en secteur 2 (honoraires libres) (7).

Dans ce département, comme ailleurs en France, les femmes décident quel

interlocuteur elles veulent consulter pour des motifs gynécologiques. Elles se sont battues

farouchement pour maintenir leur droit au libre accès au gynécologue, sans devoir passer par

le médecin traitant (3).

Le manque d’effectif en gynécologues médicaux laisse supposer un accès aux soins

direct et spécialisé plus difficile. A priori, les femmes sont donc conduites à consulter le

médecin généraliste pour pallier cette carence. Cela doit permettre ainsi au plus grand nombre

de femmes de pouvoir accéder au dépistage (11).

Les femmes sollicitent en effet, parfois, le médecin généraliste (MG). L’observatoire

THALÈS (22) comptabilise 3,6 consultations par an et par femmes chez le MG pour motifs

gynécologiques. Ces motifs de consultation portent essentiellement sur la contraception

(35%) et la ménopause (24%).

Mais, actuellement et dans les faits, face à un problème gynécologique donné, qui

consultent-elles en première intention? C’est la question que je me suis posée.

4

J’ai cherché à savoir quel interlocuteur, gynécologue ou médecin généraliste, les

femmes choisissaient en première intention, et les raisons de ce choix. Pour cela, j’ai réalisé

une étude descriptive, quantitative et qualitative, d’une cohorte de femmes résidant dans le

centre et l’ouest du Val-de-Marne. Les objectifs de ce travail étaient d’observer le choix des

patientes quant à leur décision de prise en charge initiale pour un motif gynécologique précis,

et d’essayer de comprendre ce qui motivait ce choix. La faible densité de gynécologues

médicaux comparée à celles des médecins généralistes du Val-de-Marne (14,6 versus

101,4/100000 femmes) (1) me laissait supposer que le généraliste était un acteur important de

la santé des femmes, ce que je ne constatais pas au cours de mes remplacements.

Mes hypothèses étaient :

� Que le médecin généraliste n’est sollicité que pour les problèmes urgents

(saignements, infections) ou pour ceux ne nécessitant pas de compétences spécifiques selon

les femmes (exemple : renouvellement de traitements contraceptifs et hormonaux).

� Que les femmes font appel à lui car le gynécologue est peu disponible ou trop

cher.

� Qu’elles sont gênées de s’adresser au médecin généraliste pour des motifs

gynécologiques car c’est le médecin de famille ou car c’est un homme.

En ayant connaissance du choix d’orientation des patientes, en comprenant les raisons

de leur choix et en les respectant, j’espére pouvoir optimiser ma prise en charge de la santé

des femmes. En ayant cette démarche, je souhaite tenir au mieux le rôle majeur du médecin

généraliste dans la prévention et le dépistage des maladies gynécologiques.

5

2. MATERIEL ET METHODE Les cibles de cette étude étaient les femmes résidant dans le centre et l’ouest du Val-

de-Marne. Les objectifs étaient de savoir vers quel interlocuteur (gynécologue ou généraliste)

ces femmes s’orientent, en première intention, pour leurs problèmes gynécologiques, et

d’analyser les motivations de ce choix.

Pour répondre à ces questions, j’ai réalisé une étude transversale et descriptive sur une

cohorte de 177 femmes.

2.1. CRITERES DE SELECTION DES FEMMES

L’enquête, basée sur le volontariat, a été menée auprès des femmes se présentant au

laboratoire d’analyses médicales Thébault entre octobre et décembre 2006.

Pour sélectionner les femmes participant à l’étude, les critères d’inclusion ou d’exclusion

suivants ont été retenus:

� Toutes les prescriptions de prélèvements (biologiques, cytobactériologiques ou

anatomopathologiques) ont été incluses, quel que soit le médecin prescripteur.

� Seules les femmes habitant Choisy-le-Roi, Vitry-sur-Seine, Orly, Villeneuve-le-

Roi et Thiais ont été étudiées (annexe 1). Les femmes résidant hors du bassin

d’étude ont été exclues.

� Seules les femmes majeures ont été interrogées.

� Les dossiers illisibles et ceux n’indiquant pas le lieu de résidence ont été exclus.

2.2. RECUEIL DES DONNEES

2.2.1. OUTIL DE RECUEIL DE DONNEES : LE QUESTIONNAIRE

Un questionnaire anonyme (annexe 2) excluant le nom des patientes, et celui de leur

médecin (généraliste ou gynécologue), a été établi.

Celui-ci comprenait quatre parties distinctes :

6

1/ Le profil des femmes : Âge, lieu de résidence, professions du ménage, couverture de

santé. Chaque question offrait une plage libre pour la réponse, exceptée la question de la

couverture de santé pour laquelle un choix à réponses multiples a été proposé.

2/ Le choix de l’interlocuteur (médecin généraliste ou gynécologue), en première

intention, pour une plainte gynécologique précise : Cette partie a été présentée sous

forme de tableau à trois colonnes: la question, le médecin généraliste et le gynécologue.

30 items ont été répertoriés correspondant chacun à un motif de consultation possible. Les

femmes devaient cocher le médecin choisi pour chaque problème évoqué.

3/ Les patientes et le gynécologue : Sexe et disponibilité du spécialiste, fréquence et

coût de consultation, et surtout influence éventuelle de ces facteurs sur la relation des

femmes avec leur gynécologue. La possibilité d’une gêne des patientes vis-à-vis du

spécialiste a été soulevée, et la ou les raisons de celles-ci demandées. Enfin, évaluation du

degré de satisfaction concernant leur suivi par le spécialiste.

4/ Les patientes et le médecin généraliste : Les mêmes questions que précédemment

étaient posées, mais avec une partie supplémentaire relative à l’opinion des femmes sur

les pratiques gynécologiques de leur médecin généraliste.

2.2.2. L’ELABORATION DU QUESTIONNAIRE

Afin de savoir quel interlocuteur les femmes choisissent, j’ai élaboré une liste de

divers problèmes gynécologiques. Pour cela, j’ai répertorié différents motifs de consultation

d’ordre gynécologique que j’ai pu rencontrer lors de mes remplacements en cabinet de

médecine générale et lors de mon stage de résidente dans un service de gynécologie. Cette

liste n’est donc pas exhaustive.

Pour connaître les motivations des femmes dans leur choix d’orientation (gynécologue

ou médecin généraliste), je les ai interrogées, par questions fermées, sur divers éléments

susceptibles d’intervenir dans leur décision, comme le coût de la consultation, la disponibilité

du médecin ou la gêne des patientes. Ensuite, par questions ouvertes, je leur ai laissé la

possibilité d’exprimer leurs motifs personnels d’orientation.

Les questions étaient formulées simplement, sans vocabulaire médical, afin d’assurer

une bonne compréhension de toutes.

7

J’avais soumis le questionnaire à mon entourage féminin. Elles ont mis 15 minutes à le

remplir. Elles l’ont trouvé claire et compréhensible.

2.2.3. LA DISTRIBUTION ET LE RECUEIL DES QUESTIONNAIRES

Le questionnaire a été distribué à l’accueil du laboratoire d’analyses Thébault, situé à

Choisy-le-Roi (annexe1). Cet endroit a été choisi par sa localisation au centre du bassin

d’étude. Il a de plus un très fort recrutement (environ 70 000 dossiers par an). Les médecins

s’adressant à ce laboratoire ont des exercices variés (spécialistes, généralistes, sur ou sans

rendez-vous, exerçant seul ou en groupe). Dans la base de données du laboratoire, plus de 10

000 médecins sont répertoriés, mais environ 50 médecins sont plus réguliers. Outre toutes les

analyses biologiques et bactériologiques, le laboratoire reçoit tous les frottis cervico-vaginaux

des centres de PMI du bassin étudié, ainsi que ceux des gynécologues de Choisy-le-Roi.

La distribution des questionnaires a eu lieu entre octobre et décembre 2006. Il a été

remis à toutes les patientes consentantes de plus de 18 ans, se présentant pour analyse au

laboratoire.

La courte durée de remplissage du questionnaire permettait aux femmes d’y répondre

en salle d’attente.

Une fois remplis, ils étaient déposés à l’accueil lors du règlement de l’analyse.

250 questionnaires vierges ont été mis à la disposition des secrétaires début octobre.

177 complétés ont été remis début janvier 2007.

2.3. ANALYSE DES DONNEES

Les questionnaires des femmes ne résidant pas dans le bassin d’étude n’ont pas été

traités, ainsi que ceux dont le lieu de résidence n’était pas indiqué.

L’étude porte donc sur 156 questionnaires remplissant les critères de sélection.

Les réponses ont été classées par tranches d’âges, correspondant aux différents stades

de la vie génitale d’une femme, soit 18 à 29 ans, 30 à 44 ans, 45 à 60 ans et plus de 60 ans.

Le classement des professions a été établi selon les catégories

socioprofessionnelles principales de la nomenclature de l’INSEE (annexe3).

Les données quantitatives ont été traitées grâce au logiciel Excel®.

J’ai interprété et exploité les données qualitatives en classant les réponses par

thèmes.

Plusieurs thèmes sont ressortis, regroupant leurs réponses :

8

� La confiance : « plus en confiance »

� La douceur : « moins brusques », « les hommes sont plus doux »

� La gêne : « gêne », « pudeur »,

� L’intimité : « proximité », « intimité »

� La meilleure compréhension : « plus proche des problèmes féminins »,

« meilleure compréhension », « plus sympa »

� Le fait d’être plus à l’aise

Les liens entre variables qualitatives ont été testés par un test du χ2 lorsque les

effectifs théoriques étaient supérieurs à 5, et par un test exact de Fisher dans le cas contraire.

La recherche bibliographique a été effectuée sur la base de données Medline et sur

celle des thèses de médecine générale de la Bibliothèque Inter-Universitaire de Médecine. Les

mots clés utilisés étaient : consultation gynécologique, motifs gynécologiques, médecin

généraliste, omnipraticien.

9

3. RESULTATS

3.1. PROFIL DES FEMMES INTERROGEES

3.1.1.LEUR LIEU DE RESIDENCE

FIGURE 1 : LIEU DE RESIDENCE DES PATIENTES

Sur les 177 femmes ayant répondu au questionnaire, 156 femmes résident dans le

bassin d’étude (11 habitent une autre commune et 10 n’ont pas répondu à la question). Selon

les critères de sélection, ce sont donc ces 156 femmes qui constituent la cohorte étudiée.

La grande majorité des femmes étudiées vit à Choisy-le-Roi (54%) ou à Thiais (13%).

9% résident à Orly, 8% sont à Vitry-sur-Seine et 4% à Villeneuve-le-Roi (annexe 4).

10

3.1.2. LEUR AGE

0 10 20 30 40 50 60

Nombre de femmes

[18,29]

[30,44]

[45,59]

[60,~]

NR

Age des femmes

GRAPHIQUE 1 : REPARTITION PAR AGE DES FEMMES INTERROGEES

La cohorte étudiée comprend une majorité (35%) de femmes âgées de 30 à 44 ans.

Les autres femmes sont réparties équitablement dans les 3 autres tranches d’âge : 20%

pour chacune. 3% des femmes n’ont pas indiqué leur âge.

3.1.3. LEUR PROFESSION ET CELLE DE LEUR MARI

Parmi les femmes interrogées, aucune ne travaille dans le secteur primaire ni dans le

secteur ouvrier et aucune n’est commerçante ou chef d’entreprise. Par contre, 36% sont

employées et 22% exercent une profession intermédiaire. 7% sont cadres ou professions

intellectuelles supérieures. Enfin, 16% sont retraitées et 12% sont inactives. (annexe 5)

Pour la profession de leur conjoint (annexe 6), 4 % des maris sont commerçants ou

chefs d’entreprise, 14 % sont cadres ou professions intellectuelles supérieures. 9 % exercent

une profession intermédiaire. 15 % des maris sont employés et 6 % sont ouvriers. 11 % sont

retraités et 3 % sont inactifs. Aucun conjoint ne travaille dans le secteur primaire.

Donc, la majorité des ménages appartient aux catégories socioprofessionnelles des

employés, des professions intermédiaires et des cadres. Il y a un nombre non négligeable de

femmes retraitées ou inactives (27%).

11

3.1.4. LEUR COUVERTURE SOCIALE DE SANTE

mutuelle49%

CMU/AME6%

100%

Pas de rˇponses33%

Secu sans mutuelle

FIGURE 2 : COUVERTURE SOCIALE DES FEMMES INTERROGEES

Parmi les réponses, la majorité des femmes ayant répondu possède une couverture de

santé lui permettant d’être remboursée des frais effectués chez le médecin généraliste ou chez

le gynécologique. 10% des femmes ayant répondu ont la couverture médicale universelle

(CMU) ou l’aide médicale d’état (AME). Le taux de non-réponse est important (33%).

3.2. ORIENTATION DES FEMMES EN FONCTION DES

MOTIFS DE CONSULTATION (ANNEXE 7)

Dans les résultats ci-dessous, les taux de non-réponse n’ont pas été pris en

considération dans les calculs.

3.2.1. LE DOMAINE DE LA CONTRACEPTION

Parmi les femmes ayant répondu à ces questions, 73% choisissent d’initier une

contraception orale auprès du gynécologue et 66% préfèrent s’adresser aussi à lui pour le

renouvellement. De même, 88% d’entre elles le consultent en premier lieu si un problème

avec la pilule survient.

12

Le stérilet est un domaine quasiment exclusif du spécialiste puisque 98% des femmes

ayant répondu font poser ou ôter leur stérilet par le gynécologue et que 98% des femmes

s’adressent à lui en cas de problème avec leur dispositif intra-utérin.

L’implanon est aussi, selon les femmes ayant répondu, une affaire de gynécologue,

puisque 97% des femmes s’adressent à lui en première intention pour ce motif.

Pour toute autre question concernant leur contraception, 87% des femmes consultent le

gynécologue en première intention.

Quand les femmes craignent un rapport sexuel à risque de grossesse, 77% des

réponses indiquent qu’elles se rendent immédiatement chez le gynécologue. Si elles ont

besoin d’une interruption volontaire de grossesse, 87% d’entre elles demanderont d’abord

conseils auprès du gynécologue.

3.2.2. LE DOMAINE DES REGLES

Quand elles ont un retard de règles, 78% des femmes concernées vont en première

intention chez le gynécologue.

Quand les règles sont douloureuses, 62% des femmes préfèrent s’adresser en première

intention au gynécologue

De la même façon, les règles abondantes, irrégulières ou longues orientent 85% des

femmes ayant répondu vers le spécialiste.

3.2.3. LA GROSSESSE

Quand les femmes ont besoin de pratiquer un test grossesse, les réponses données

indiquent qu’elles s’orientent de manière assez équitable entre gynécologue (52%) et médecin

généraliste (48%).

Par contre, 81% des femmes ayant répondu font la déclaration de grossesse chez le

gynécologue et 70% lui demande la prescription initiale d’analyses biologiques.

3.2.4. LA STERILITE

93% des réponses indiquent que les femmes se rendent chez le gynécologue en

première intention en cas de stérilité et 7% se rendent chez le médecin généraliste.

13

3.2.5. LES PROBLEMES MAMMAIRES

Parmi les femmes ayant répondu à cette question, 69% consultent le gynécologue et

31% consultent le MG en première intention pour un problème mammaire.

3.2.6. LA MENOPAUSE

Parmi l’ensemble des réponses, 79% des femmes consultent le gynécologue en

première intention si elles ont des symptômes de préménopause et 72% font de même si elles

présentent des symptômes gênants de la ménopause.

Afin de débuter un traitement hormonal substitutif, les femmes s’adressent en premier

lieu au gynécologue (84% contre 16% pour le médecin généraliste), et, si elles ont un

problème avec ce traitement, elles sont 80% à s’adresser de nouveau à lui.

Si elles ont des métrorragies, 86% des femmes ayant répondu se rendent en première

intention chez le gynécologue.

3.2.7. LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE

Pour réaliser un frottis cervico-vaginal, 92% des femmes ayant répondu se rendent en

première intention chez le gynécologue. Afin d’en comprendre les résultats, 90% d’entre elles

se rendent à nouveau en premier lieu chez le gynécologue.

Pour une demande de mammographie, les réponses indiquent que 63% des femmes

consultent initialement le gynécologue.

Par contre, le médecin généraliste est majoritairement sollicité pour le dépistage de

l’ostéoporose et du sida. En effet, pour pratiquer une sérologie VIH, 77% des réponses

informent que les femmes s’adressent en première intention au médecin généraliste.

Afin de dépister une ostéoporose, la majorité des femmes ayant répondu (57%)

consultent le médecin généraliste en premier lieu.

3.2.8. LES INFECTIONS

Pour une infection vulvaire ou vaginale, 86% des femmes ayant répondu se rendent

chez le gynécologue en première intention. Pour des pertes inhabituelles, 88% des réponses

indiquent que les femmes vont directement chez le gynécologue.

Par contre, quand les femmes ont des douleurs pelviennes, 57% des réponses

indiquent qu’elles consultent en première intention le MG.

14

3.2.9. SYNTHESE DES CHOIX D’ORIENTATIONS DES FEMMES (GYNECOLOGUE OU OMNIPRATICIEN) EN FONCTION DES MOTIFS DE CONSULTATION

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Contraception orale

Grossesse

Infection

Mˇnopause

Prˇvention

Regles

Seins

Stˇrilitˇ

Gynˇcologue

Mˇdecin gˇnˇraliste

Les Deux

NR

GRAPHIQUE 2: REPARTITIONS DES CHOIX EN FONCTION DES THEMES DE CONSULTATION

Le gynécologue est donc l’interlocuteur privilégié des femmes dans tous les domaines

de leur vie gynécologique.

Les seuls motifs pour lesquels les femmes s’adressent majoritairement et en première

intention à leur médecin généraliste sont le dépistage de l’ostéoporose, la demande de

sérologie VIH et l’examen d’une douleur pelvienne.

Les taux de non-réponses à l’ensemble de ces questions est important : 31% pour les

questions concernant la contraception, 28% pour les menstruations, 30% pour le domaine de

la grossesse et 38% pour l’ensemble des questions portant sur la ménopause. 42% des femmes

n’ont pas répondu à la question sur la stérilité et 16% à celle portant sur les problèmes

mammaires. L’ensemble des questions sur la prevention et le dépistage a un taux de non

réponses de 24% et celui sur les infections de 26%.

15

3.3. LES FEMMES ET LE GYNECOLOGUE

3.3.1. QUEL GYNECOLOGUE LES FEMMES CHOISISSENT-ELLES ?

Femme46%

Homme40%

Pas de rˇponse5%

Pas de rˇponse1%

Pas de gynˇcologue8%

Gynˇcologue92%

FIGURE 3: AVEZ-VOUS UN GYNECOLOGUE ? QUEL EST SON SEXE ?

92% des femmes interrogées sont suivies par un gynécologue.

Parmi elles, 40 % sont suivies par un homme et 46% par une femme.

Le sexe de leur gynécologue est-il important ? 35% des femmes pensent que oui et

65% non.

Pourquoi jugent-elles cela important ? Seules 33 femmes l’ont justifié, dont 7 suivies

par un homme et 26 par une femme. Voici leurs motivations:

RAISONS DE L’IMPORTANCE DU SEXE DU

GYNECOLOGUE GYNECOLOGUE

HOMME GYNECOLOGUE

FEMME

Confiance 14% 0%

Douceur 29% 0%

Gêne 14% 9%

Intimité 0% 9%

Meilleure compréhension 29% 43%

Plus à l'aise 14% 39%

TABLEAU 1: EN QUOI LE SEXE DU GYNECOLOGUE EST-IL IMPORTANT

16

3.3.2. LES CONSULTATIONS CHEZ LE GYNECOLOGUE

La majorité des femmes (38%) consulte deux fois par an le gynécologue et 29% une

fois par an. 7% des femmes se rendent chez le spécialiste 3 fois par an et 6% y vont 4 fois

(annexe 8).

Les délais d’obtention d’un rendez-vous chez le gynécologue sont très différents d’une

femme à l’autre, puisque 29% des femmes doivent attendre un mois voire plus, alors que 37%

n’attendent qu’une semaine et que 23% des femmes obtiennent un rendez-vous dans un délai

de 2 ou 3 semaines (annexe 9).

Pour les urgences, 89% des femmes ayant répondu à cette question ont un

gynécologue disponible pour les recevoir rapidement (annexe 10).

Lorsque le gynécologue ne peut pas les recevoir rapidement, la grande majorité des

femmes (67%) se rend chez le médecin généraliste et 15% des femmes s’adressent à un autre

gynécologue. 7% des femmes se contentent d’un avis téléphonique de leur gynécologue et 4%

des conseils de leur entourage. Par ailleurs, 7% vont consulter aux urgences (annexe 11).

3.3.3. LE COUT DE LA CONSULTATION CHEZ LE GYNECOLOGUE

Concernant les honoraires du gynécologue, 83% des réponses précisent que les

femmes avancent les frais de la consultation. 95% sont remboursées par la sécurité sociale et

la mutuelle (annexe 12).

Parmi les femmes ayant répondu, 37% payent un dépassement d’honoraires, mais la

majorité (63%) ne payent que le tarif conventionnel.

Finalement, selon 93% des femmes ayant répondu, le coût de la consultation chez le

gynécologue ne représente pas un facteur limitant leur choix.

Pour savoir vers quel autre interlocuteur les femmes se tournent quand elles ne

peuvent pas payer. 6 réponses ont été données. 2 femmes vont consulter en PMI, 2 vont chez

le médecin généraliste, une s’adresse au pharmacien et une ne fait rien.

17

3.3.4. ORIENTATION EN PREMIERE INTENTION VERS LE GYNECOLOGUE

Quand elles ont un problème gynécologique, 87% des femmes ayant répondu

consultent en première intention le gynécologue.

Pour expliquer pourquoi les femmes ne le consultent pas en première intention, 3

femmes déclarent que le délai d’attente est trop long. Ce sont les seules explications données.

Elles consultent alors le médecin généraliste.

3.3.5. ABORDER TOUS LES PROBLEMES GYNECOLOGIQUES AVEC LE GYNECOLOGUE

98% des réponses indiquent que les femmes abordent tous les sujets avec leur

gynécologue. Parmi les 2% de femmes avouant ne pas parler de tous leurs problèmes

gynécologiques, seules 2 femmes ont expliqué pourquoi : l’une d’elles trouve que son

gynécologue n’est pas assez à l’écoute et l’autre éprouve de la pudeur à évoquer certains

sujets.

Concernant la gène éventuelle des femmes face à leur gynécologue, 88% des femmes

ayant répondu n’en éprouve aucune. Par contre, 12% déclarent être parfois gênées à

l’évocation de certains problèmes gynécologiques.

5 femmes ont justifié cette gêne. L’une d ‘elles l’explique par le fait que son

gynécologue est un homme, une autre éprouve de la timidité et une autre parle de pudeur. 2

autres sont gênées parce qu’elles jugent les sujets trop personnels.

3.3.6. SATISFACTION GLOBALE DU SUIVI GYNECOLOGIQUE

La majorité des femmes (97% des réponses) est satisfaite de son suivi gynécologique.

18

3.4. LES FEMMES ET LE MEDECIN GENERALISTE

FIGURE 4 : AVEZ-VOUS UN MEDECIN GENERALISTE ? QUEL EST SON SEXE ?

3.4.1. CRITERES DE CHOIX DU MEDECIN GENERALISTE

93% des femmes interrogées ont un médecin généraliste. Parmi elles, 81% sont suivies

par un homme et 19% par une femme.

Dans 81% des cas, le médecin suit toute la famille des femmes interrogées. Seules

19% des femmes sont prises en charge seules par ce médecin généraliste (annexe 13).

3.4.2. LA CONSULTATION CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE

30% des femmes consultent au maximum 3 fois par an le médecin généraliste, 18%

consultent 4 fois par an, 15% consultent 5 à 6 fois et 19% consultent plus de 8 fois par an

(annexe 14).

87% des femmes disent pouvoir consulter leur MG dès qu’elles en ont besoin et 7%

n’ont pas cette possibilité.

Les délais d’attente pour voir le médecin généraliste sont, pour 46% des femmes,

d’une journée, pour 27%, de 2 jours et, pour 16%, de trois jours ou plus. 10% des femmes

déclarent devoir attendre plus d’une semaine avant d’obtenir un rendez-vous chez le MG

(annexe 15).

Pas de réponse 5%

Pas de médecin 3%

Femme 19%

Homme 81%

Médecin 93%

19

3.4.3. LE COUT DE LA CONSULTATION CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE (ANNEXE 16)

89% des femmes ayant répondu à la question déclarent avancer les frais de la

consultation chez le médecin généraliste.

97% des femmes sont ensuite remboursées par leur sécurité sociale et leur mutuelle.

Pour 91% des femmes, il n’y a pas de dépassement d’honoraire à payer chez le MG.

Pour la majorité des femmes ayant répondu (99%), le coût de la consultation chez le

médecin généraliste ne les freine pas. Par contre, 1% des femmes se disent parfois gênées par

le coût de la consultation pour aller voir le médecin. Parmi ces dernières, une seule a dit ce

qu’elle faisait alors : elle consulte en PMI.

3.4.4. CONSULTATIONS D’ORDRE GYNECOLOGIQUE CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE (ANNEXE 17)

40% des femmes ayant répondu déclarent avoir déjà consulté le médecin généraliste

pour des raisons gynécologiques. Parmi celles-ci, 91% l’ont rarement fait et 9% souvent. Par

contre, 60 % des femmes ayant répondu ne consultent jamais le MG pour des raisons

gynécologiques.

A priori, le médecin généraliste interroge peu les femmes sur leur santé

gynécologique : seulement 34% des femmes disent être questionnées par leur médecin

généraliste sur ce domaine.

De même, l’examen gynécologique ne semble pas de pratique courante. En effet, dans

les réponses, 86% des femmes déclarent ne jamais avoir été examinées par leur MG sur le

plan gynécologique. Seules 14% des femmes l’ont déjà été.

Quant au regard des femmes sur les compétences de leur médecin en gynécologie, il

est plutôt « timide » car 56% des femmes choisissent de ne pas se prononcer. Parmi celles

ayant répondu, 59% considèrent que le MG n’est pas compétent en ce domaine alors que 41%

pensent le contraire.

84% des réponses indiquent que les femmes jugent le médecin généraliste non équipé

pour faire de la gynécologie.

Finalement, la grande majorité des femmes (82%) déclare ne pas consulter le médecin

généraliste en première intention si un problème gynécologique urgent se présente.

20

Quand elles ont un problème gynécologique, elles préfèrent consulter leur

gynécologue (92%) car, selon le tableau suivant, il est plus spécialisé (annexe 18).

POURQUOI NE CONSULTEZ-VOUS PAS VOTRE MEDECIN

GENERALISTE EN PREMIER ? POURCENTAGE

(NOMBRRE DE REPONSES)

Le gynécologue la connaît mieux 21% (3)

Le gynécologue est plus spécialisé 50% (7)

Pas le domaine du médecin généraliste 7% (1)

Le gynécologue est plus compétent 7% (1)

Le gynécologue est mieux équipé 7% (1)

Avec le médecin généraliste, il y a de la pudeur 7% (1)

TABLEAU 2 : RAISONS DE NE PAS CONSULTER LE MEDECIN GENERALISTE EN PREMIER

3.4.5. LA GENE PAR RAPPORT AU MEDECIN GENERALISTE

Parmi les femmes ayant répondu à cette question, 69% déclarent ne pas être gênées de

parler de gynécologie avec leur médecin généraliste.

Parmi les femmes gênées (31%), elles se justifient par le fait que le médecin les

connaît depuis longtemps (13%), que ce sont des sujets intimes (13%) ou que ce n’est pas son

domaine (25%). Le fait que le médecin soit un homme est aussi vecteur de gêne (19%)

(annexe 19).

Concernant la question de l’examen gynécologique, 55% des réponses indiquent que

les femmes ne sont pas gênées que le médecin généraliste les examine.

21

Voici les raisons que les femmes gênées par l’examen du médecin généraliste (45%)

donnent:

POURQUOI ETES-VOUS GENEE QUE LE MEDECIN GENERALISTE

VOUS EXAMINE SUR LE PLAN GYNECOLOGIQUE? POURCENTAGE

(NOMBRE DE REPONSES)

Car c'est un homme 21% (5)

Car il n’est pas spécialisé 17% (4)

Car il ne m’a jamais examinée auparavant 13% (3)

Par gêne, sujet intime 17% (4)

Car il n’est pas équipé et pas spécialisé 13% (3)

Par pudeur 13% (3)

Car j’ai moins confiance 4% (1)

Ce ne sont pas les mêmes rapports 4% (1)

TABLEAU 3 : RAISON DE LA GENE DES FEMMES EXAMINEES PAR LE MEDECIN GENERALISTE

3.5. GYNECOLOGIE ET MEDECIN GENERALISTE

3.5.1. OPINION DES FEMMES INTERROGEES

Parmi les femmes interrogées par le médecin généraliste (MG) sur leur santé

gynécologique, 80,5% ne sont pas gênées d’en parler avec lui. Par ailleurs, 63% des femmes

qui ne sont jamais interrogées par le MG sur ce domaine de leur santé déclarent qu’elles ne

seraient pas gênées d’évoquer ces sujets avec lui (annexe 20). Ce lien entre l’existence de

questions par le MG sur la santé des femmes et le fait qu’elles ne soient pas gênées d’en

parler est significatif (p<0,05).

Par ailleurs, une autre analyse montre que 71% des femmes interrogées par le MG sur

leur santé gynécologique le trouvent compétent dans ce domaine ainsi que 22% des femmes

qui ne sont jamais interrogées (annexe 21). Ce double lien est fortement significatif

(p<0,001).

3.5.2. OPINION DES FEMMES EXAMINEES

Si on regarde les femmes qui sont examinées par le médecin généraliste sur le plan

gynécologique, 89% ne se sentent pas gênées. Par ailleurs, 48% des femmes qui ne sont

22

jamais examinées par ce dernier déclarent qu’elles ne seraient pas gênées de l’être (annexe

23). Le lien est significatif (p<0,01).

Un autre résultat de l’enquête concernant la compétence gynécologique du MG montre

que 76,5% des femmes examinées le trouvent compétent comme 71,5% des femmes qui n’ont

jamais été examinées (annexe 24). Il n’y a pas de différence significative entre ces résultats

(p>0,05).

Enfin, 61% des femmes examinées trouvent le MG équipé alors qu’elles ne sont que

6% à penser cela lorqu’elles ne sont jamais examinées (annexe 25). Le lien entre l’examen

gynécologique du médecin généraliste et son équipement pour pratiquer la gynécologie est

très fortement significatif (p<0,001).

3.5.3. FACTEURS INFLUENCANTS L’ORIENTATION DES FEMMES

FACTEURS POUVANT

INFLUENCER L’ORIENTATION

DES FEMMES

POURCENTAGE DE FEMMES

AYANT CONSULTE LE MEDECIN

GENERALISTE POUR DES MOTIFS

GYNECOLOGIQUES

POURCENTAGE DE FEMMES

N’AYANT JAMAIS CONSULTE LE

MEDECIN GENERALISTE POUR

DES MOTIFS GYNECOLOGIQUES

LA COUVERTURE MEDICALE : - CMU/AME - SECURITE SOCIALE

60% 40%

40% 60%

LES CSP : - CSP 3 - CSP 4 - CSP 5 - CSP 7 - CSP 8

30% 25% 55% 42% 61%

70% 75% 45% 58% 39%

EXISTENCE D’UNE AVANCE DES

FRAIS CHEZ LE GYNECOLOGUE 33% 77%

EXISTENCE D’UN DEPASSEMENT

D’HONORAIRES CHEZ LE

GYNECOLOGUE 30% 70%

DELAI D’ATTENTE CHEZ LE

GYNECOLOGUE > A 2 SEMAINES 39% 61%

DISPONIBILITE DU

GYNECOLOGUE SI URGENCE 39% 61%

NOMBRE DE CONSULTATION

CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE

> 5 FOIS PAR AN 57% 43%

SEXE MASCULIN DU MEDECIN

GENERALISTE 40% 60%

SEXE FEMININ DU MEDECIN

GENERALISTE 38,5% 61,5%

TABLEAU 4: INFLUENCE DE CERTAINS FACTEURS SUR L’ORIENTATION DES FEMMES

23

La couverture médicale n’influence pas les femmes dans leur décision de consulter ou

non le médecin généraliste pour des motifs d’ordre gynécologique (p>0,05) (annexe 26).

De même, la catégorie socioprofessionnelle des femmes n’influence que rarement le

choix des femmes à consulter le MG pour des questions d’ordre gynécologique.

Par contre, l’avance des frais chez le gynécologue incite significativement les femmes

à consulter le MG pour leurs problèmes gynécologiques (p<0,01) (annexe 28), mais

l’existence d’un dépassement d’honoraires chez le gynécologue ne joue pas sur leur décision

de le consulter ou non (p>0,05) (annexe 29).

Par ailleurs, la disponibilité du gynécologue pour les femmes qui ont un problème

urgent (ou jugé comme tel) est un facteur très significativement influent pour décider les

femmes à consulter le MG (p>0,001) (annexe 30).

La fréquence de consultation chez le médecin généraliste est liée au fait de parler ou

non de gynécologie avec lui. Plus les femmes consultent, plus elles sont amenées à parler de

ces sujets avec lui (p<0,01) (annexe 31).

Enfin, le sexe du médecin généraliste n’est pas pris en considération dans leur décision

de s’adresser à lui pour des questions d’ordre gynécologique (p>0,05) (annexe 32).

3.5.4 REPARTITION DU CHOIX DES FEMMES EN FONCTION DE L’AGE ET DU MOTIF DE CONSULTATION

18-29 ans 30-44 ans 45-59 ans > 60 ans NR

CONTRACEPTION Gynécologue 71% 73% 58% 37% 60%

Généraliste 12% 12% 10% 3% 14%

NR 16% 15% 32% 60% 26%

RÈGLES Gynécologue 68% 55% 62% 32% 27%

Généraliste 24% 24% 14% 3% 27%

NR 9% 19% 24% 65% 47%

FROTTIS Gynécologue 77% 80% 80% 63% 60%

Généraliste 8% 7% 9% 6% 0%

NR 15% 13% 11% 31% 40%

DÉBUT DE

GROSSESSE

Gynécologue 62% 53% 43% 25% 40%

Généraliste 24% 29% 24% 4% 40%

NR 14% 16% 32% 70% 20%

IVG Gynécologue 66% 56% 53% 19% 20%

Généraliste 18% 14% 8% 0% 20%

NR 16% 29% 39% 81% 60%

MÉNOPAUSE Gynécologue 40% 43% 57% 46% 20%

Généraliste 11% 18% 4% 8% 20%

24

NR 49% 37% 17% 46% 60%

OSTÉOPOROSE Gynécologue 26% 16% 36% 34% 20%

Généraliste 32% 40% 36% 28% 20%

NR 42% 42% 27% 38% 60%

MAMMOGRAPHIE Gynécologue 45% 55% 70% 38% 40%

Généraliste 39% 33% 24% 28% 0%

NR 16% 11% 6% 31% 60%

PROBLÈMES MAMMAIRES

Gynécologue 48% 58% 82% 38% 40%

Généraliste 42% 31% 9% 22% 0%

NR 6% 7% 9% 41% 60%

INFECTIONS Gynécologue 79% 66% 74% 42% 20%

Généraliste 10% 14% 8% 2% 20%

NR 11% 19% 18% 56% 60%

TEST DU SIDA

Gynécologue 16% 13% 18% 16% 0%

Généraliste 65% 58% 52% 19% 40%

NR 10% 25% 30% 66% 60%

DOULEURS PELVIENNES

Gynécologue 23% 29% 52% 28% 20%

Généraliste 68% 47% 29% 25% 20%

NR 14% 24% 23% 47% 60%

STÉRILITÉ Gynécologue 68% 67% 55% 19% 40%

Généraliste 6% 5% 3% 0% 0%

NR 23% 27% 42% 81% 60%

TABLEAU 5 : REPARTITION DES CHOIX D’ORIENTATION EN FONCTION DE L’AGE POUR CHAQUE MOTIF CITE

Les seuls motifs de consultations pour lesquels les femmes s’orientent en première

intention vers le médecin généraliste, quel que soit l’âge, sont la demande d’une sérologie

VIH et le dépistage de l’ostéoporose.

Pour des douleurs pelviennes, les femmes âgées de moins de 45 ans s’adressent en

première intention au médecin généraliste, mais les femmes de 45 à 59 ans vont

préférentiellement voir le gynécologue.

Pour l’ensemble des autres motifs, toutes les femmes se rendent en priorité chez le

gynécologue, et surtout pour les questions portant sur la contraception, le frottis, la stérilité,

les infections et l’interruption volontaire de grossesse.

L’analyse des réponses révèle que les femmes consultent le MG de façon non

négligeable pour les questions concernant les règles, le début de grossesse, les affections

mammaires et la mammographie.

Concernant l’analyse des non-réponses, ce sont les femmes âgées de plus de 60 ans

qui ont le moins répondu à cet ensemble de questions, sauf pour les items concernant la

25

ménopause et l’ostéoporose. En effet, pour la ménopause, ce sont les femmes de moins de 30

ans qui ont le moins participé et pour l’ostéoporose, toutes les femmes âgées de moins de 45

ans.

26

4. SYNTHESE ET DISCUSSION

4.1. PROFIL DES FEMMES INTERROGEES

Le profil des femmes de l’étude est comparable à celui des femmes du Val-de-Marne.

Le taux de femmes cadres est légèrement inférieur. Celui des bénéficiaires de CMU et de

l’AME est supérieur à celui de l’ensemble des femmes du Val-de-Marne. La proportion de

femmes étant en situation précaire est donc légèrement plus élevée. Ces femmes, on le sait,

ont rarement un suivi gynécologique (21). Cette notion ne doit pas être négligée par les

médecins généralistes de la région afin d’insister sur le suivi gynécologique (comprenant

prévention et dépistage) de ces patientes.

ÉCHANTILLON DE

L’ETUDE (N=153) POPULATION FEMININE DU

VAL-DE-MARNE (N=486 077)

TRANCHE D’AGE : - 20 A 39 ANS - 40 A 59 ANS - 60ANS ET PLUS

67 (44%) 48 (32%) 38 (24%)

194431 (40%) 165266(34%) 126380 (26%)

ACTIVITES : - EMPLOYEES - PROFESSIONS INTERMEDIAIRES - CADRES

110 (72%) 55 (36%) 37 (22%) 11 (7%)

275606 (56,7%) 89848 (32,6%) 70555 (25,6%) 48782 (17,7%)

COUVERTURE SOCIALE : - SECURITE SOCIALE - CMU / AME

138 (90%) 15 (10%)

454482 (93,5%) 31595 (6.5%)

(Sources : CNAMTS, CANAM et CCMSA et recensement INSEE 1999)

TABLEAU 6 : CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PATIENTES DE L’ETUDE COMPAREES AUX PATIENTES DE LA POPULATION GENERALE DU VAL DE MARNE

4.2. RESULTATS DE L’ETUDE

4.2.1. MOTIFS DE CONSULTATION CHEZ LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

Dans cette étude, les motifs de consultations pour lesquels les femmes consultent

majoritairement le MG sont, par ordre de fréquence décroissante :

27

1/ la demande d’un test d’une sérologie VIH :

Qu’elle soit demandée en première intention au médecin généraliste n’a rien

d’étonnant puisqu’il est plus disponible et est d’accès plus rapide que le gynécologue.

Par ailleurs, une étude réalisée par l’Association pour le Développement de

l’Information Médicalisée (ADIM) confirme que le MG prescrit souvent des actes de

dépistage (9,5% des cas pratiqués par le médecin) et que 3 fois sur 4, il s’agit d’une sérologie

VIH (8).

2/ Le dépistage de l’ostéoporose :

Ce résultat s’explique probablement par le fait que les femmes, une fois passée la

ménopause, ne consultent plus leur gynécologue. Il soulève le problème des recommandations

officielles. Elles ne sont pas écrites dans un langage suffisamment clair et didactique pour

êtres utilisables et utilisées par les MG (13).

3/ La consultation pour douleurs pelviennes:

Pour ce motif de consultation, un examen gynécologique est à l’évidence conseillé.

Or la majorité des femmes de cette étude déclarent ne pas être ou ne pas avoir été examinée

par leur médecin généraliste sur le plan gynécologique. Devant ce résultat surprenant, il est

légitime de se demander si les femmes avaient conscience que ce motif ( douleurs du « bas-

ventre » dans le questionnaire) impliquaient un examen gynécologique. Si elles en avaient eu

conscience, auraient-elles répondu de la même manière ?

4.2.2. MOTIFS DE CONSULTATION CHEZ LE GYNÉCOLOGUE

D’autre part, les motifs de consultations pour lesquels les femmes choisissent de

consulter en première intention, et presqu’exclusivement, le gynécologue sont :

1/ Le stérilet :

Les chiffres retrouvés dans cette étude sont tout à fait comparables aux données

nationales puisqu’en France, 95,5% des dispositifs intra-utérins (DIU) sont mis en place par le

gynécologue. Plus de 15% des femmes en âge de procréer utilisent un DIU en France (5). Une

étude montre qu’il n’y a pas de différence entre la pose et la surveillance d’un stérilet par le

médecin généraliste ou par le gynécologue (15). C’est encourageant pour les médecins

généralistes s’occupant de ce mode contraceptif même s’ils sont peu nombreux. Il est vrai que

cela nécessite du temps et un équipement adéquats (sur le plan légal, cela requiert d’avoir au

cabinet une trousse de réanimation).

28

2/ L’infertilité :

L’Etude Permanente de la Prescription Médicale (EPPM) estime que ce motif de

consultation représente 0,6% des actes gynécologiques chez le médecin généraliste (6). Notre

enquête retrouve des valeurs approchantes. Ce motif de consultation et ses possibilités

thérapeutiques sont très spécialisés. Le transfert au spécialiste est donc très rapide.

3/ Le frottis cervico-vaginal (FCV):

C’est l’examen clé du dépistage des cancers du col de l’utérus. En France, 90% des

frottis sont réalisés par le gynécologue et 10 % par les MG. Ces 10% sont concentrés que sur

un faible effectif de MG, qui en réalisent donc beaucoup. Ceux-ci sont d’ailleurs en constante

diminution (5). Pourtant, les frottis réalisés par les médecins généralistes dans le cadre du

dépistage sont aussi performants que ceux réalisés par le gynécologue (12). Ce constat devrait

encourager et inciter les MG à enrichir leurs actions de dépistage, surtout chez les femmes les

plus exposées c’est a dire celles appartenant aux populations défavorisées.

L’étude réalisée par l’ADIM révèle que, lorsque le FCV n’est pas prescrit par le médecin

généraliste, il s’assure tout de même dans 41% des cas qu’il a été toutefois réalisé (8).

4.2.3. FACTEURS INFLUENCANTS L’ORIENTATION DES FEMMES

Dans cette étude, la couverture de santé, la catégorie socio-professionnelle, le sexe du

médecin généraliste et l’existence d’un dépassement d’honoraires chez le spécialiste ne sont

pas des facteurs influençants le choix d’orientation des femmes entre gynécologue et

omnipraticien. Par contre, la disponibilité du gynécologue si les femmes ont un problème

urgent influe directement sur leur choix.

D’autres thèses étudiant le choix des femmes pour leur suivi gynécologique retrouvent

des résultats semblables : le prix de la consultation chez le gynécologue n’est jamais un

facteur discriminatif (14), pas plus que l’âge et le niveau d’étude des femmes, et le sexe du

praticien (20).

Le choix des femmes de s’orienter préférentiellement vers le gynécologue est aussi

retrouvé dans ces thèses. Les motifs invoqués sont les mêmes: les femmes préfèrent consulter

le gynécologue car il est plus spécialisé et plus compétent que le médecin généraliste.

Par contre, dans cette étude, j’ai pu recueillir quelques données sur le regard des

femmes concernant leur médecin traitant. Elles permettent d’esquisser la représentation

qu’elles ont de lui : il ne les interroge pas et il ne les examine pas. Pourtant, elles n’en seraient

pas gênées. Si toutefois elles l’étaient, cela serait dû à l’intimité des sujets évoqués, à la

pudeur qu’elles éprouveraient, à la trop grande proximité qu’elles auraient avec lui.

29

Bien sûr, les réponses qualitatives données ici sont peu nombreuses et n’abordent pas

tous les aspects du rapport qu’ont les femmes avec leur médecin traitant. Un travail plus

approfondi serait nécessaire pour compléter ces quelques pistes.

4.3. RESULTATS NATIONAUX ET AUTRES ETUDES

Les principaux motifs de consultations gynécologiques chez le médecin généraliste

sont la contraception (53,1%) et la ménopause (35%) (6, 22, 25).

1/ La contraception : Ce travail porte sur les choix d’orientations en première

intention des femmes, et non sur les motifs de consultation chez le médecin généraliste.

Donc je ne peux pas comparer mes résultats avec les données nationales puisque je n’ai

pas étudié les actes gynécologiques des MG.

Dans mon enquête, les femmes soumettent leurs problèmes de contraception en

priorité au gynécologue. Concernant la pilule, les femmes décident le plus souvent de l’initier

avec le gynécologue. Ceci est comparable aux résultats nationaux qui comptabilisent que 2/3

des instaurations de traitement sont effectuées par le gynécologue (10).

Dans mon enquête, le renouvellement est aussi demandé en priorité au gynécologue, même si

34% des réponses indiquent que ce renouvellement est aussi demandé au MG en première

intention. C’est un peu moins que les résultats nationaux qui retrouvent 53% des

renouvellements de pilule effectués par le médecin généraliste (5). Est-ce que les

omnipraticiens de la région étudiée se rendent disponibles pour gérer ces motifs de

consultations ? La question est légitime au vue de cette différence constatée.

2/ La ménopause : Concernant la ménopause, cette étude ne rejoint pas les constats

nationaux où la ménopause est le deuxième motif le plus fréquent de consultation

gynécologique chez le médecin généraliste. En ville, c’est le médecin généraliste que les

femmes consultent le plus en période de ménopause même si c’est le gynécologue qui reste le

premier prescripteur de traitement hormonal de la ménopause (THM) (5). Selon une étude

parue en 1998, 58% des femmes confiaient leur suivi gynécologique et la prescription du

THM au médecin traitant (16).

Il est vrai que les enquêtes nationales regroupent toutes les questions sous un même

item : « ménopause et ses conséquences ». Nous avons, pour notre part, détaillé les différents

motifs envisageables. Malgré tout, la ménopause n’est pas un sujet pour lequel les femmes

30

s’orientent en première intention chez le MG. La majorité des femmes interrogées ici consulte

en priorité le spécialiste, surtout pour la préménopause et le THM. Les symptômes gênants de

la ménopause affirmée sont souvent mais non majoritairement soumis au MG, au contraire de

ce qui est constaté à l’échelle nationale. Il est vrai que plus l’âge des femmes croît, plus le

nombre de consultations d’ordre gynécologique par an chez le médecin généraliste augmente.

Les femmes ménopausées n’ont donc plus de suivi gynécologique pour la plupart et le

médecin généraliste devient l’interlocuteur privilégié de cette tranche d’âge. Ceci souligne le

rôle majeur du médecin traitant dans leur santé. Pourquoi alors les femmes résidant dans la

région étudiée ne s’adressent-elles pas plus souvent à lui ?

Dans la thèse de Melle Lagrange (14), le gynécologue est le premier sollicité dans tous

les domaines de la santé des femmes sauf pour le renouvellement du THM. Mais, ses résultats

indiquent tout de même des taux de consultation chez les MG plus importants que les miens

concernant le renouvellement de la pilule (45,5% chez le MG), le FCV et la mammographie

(44,57%), les infections (41,7% chez MG) et l’institution du THM (41,7%).

Ces différences peuvent être expliquées par la méthode de son étude, puisque les

femmes interrogées étaient patientes de généralistes enseignants pratiquant beaucoup de

gynécologie.

Dans la thèse de Melle Lundy Veltin (20), le gynécologue est une fois de plus

l’interlocuteur privilégié. Les femmes ne consultent le généraliste que pour le renouvellement

de la pilule (25%), ou parce qu’elles ont un problème récent de la sphère génitale (25%), ou

parce que le gynécologue a des délais de rendez-vous trop longs (10%). Dans mon étude, on

retrouve aussi ces mêmes facteurs influençants l’orientation vers le médecin généraliste.

4.4. LA RELATION MEDECIN-MALADE ET LA

GYNECOLOGIE.

Les femmes s’orientent donc en première intention vers le gynécologue, et ce malgré

des délais parfois longs pour obtenir un rendez-vous. Notre enquête révèle que,

paradoxalement, les gynécologues sont plutôt disponibles pour résoudre les urgences de leurs

patientes. Ce résultat m’a surpris, au vue de la faible densité des gynécologues de la région

étudiée et au vue de mon expérience de consultation, nombre de femmes m’indiquant qu’elles

venaient me voir car le spécialiste ne pouvait les recevoir.

Indépendamment de cela, les femmes interrogées sont satisfaites de leur suivi

gynécologique.

31

Les médecins généralistes semblent assez peu impliqués dans le suivi de ces femmes. En

effet, 60% des femmes interrogées n’ont jamais consulté le MG pour des motifs

gynécologiques, 66% des femmes ne sont jamais interrogées sur leur santé dans ce domaine et

86% ne sont jamais examinées. Dans le même temps, elles affirment qu’elles ne sont pas

gênées d’en parler ni d’être examinées par leur MG.

L’analyse des résultats révèle que c’est au médecin généraliste d’aborder le sujet, afin

de vaincre toute gêne éventuelle de la patiente. Il faudrait savoir pourquoi elles sont gênées

d’initier elles-même une conversation centrée sur les problèmes gynécologiques. Cette étude,

malgré quelques questions ouvertes (qui informent que la majeure partie des femmes est

gênée car c’est un homme, car c’est trop intime ou car il n’est pas spécialisé) ne permet pas

d’y répondre. D’autres études seraient utiles pour cerner au mieux les facteurs limitant ce

dialogue (gynécologique) entre médecin et malade.

D’autre part, chercher à savoir pourquoi le MG les interroge si peu dans ce domaine

nécessiterait une enquête auprès des médecins généralistes eux-mêmes. Une enquête réalisée

en 2005 (19) montre qu’ils estiment ne pas avoir le temps et que la gestion de plusieurs motifs

de consultation rend difficile la pratique de la gynécologie. 22,7% sont réticents à faire de la

gynécologie.

Même si la majorité des femmes a choisi de ne pas se prononcer (56%), celles qui ont

répondu à la question trouvent le médecin généraliste compétent en gynécologie. Dans la

réalité, et l’étude le confirme, plus les femmes sont interrogées par le MG, plus elles le jugent

compétent. Alors, pourquoi ne les interroge-t-il pas ? L’étude de Madame Levasseur (18)

révèle que, s’ils sont prêts à assumer de façon occasionnelle un acte gynécologique, les MG

ne souhaitent pas forcément s’engager dans le suivi gynécologique des patientes. Certains

n’éprouve aucun intérêt pour ce type d’activité. Ils avouent ne pas se sentir « performants »

(43% des MG interrogés) et ils jugent leur savoir-faire en gynécologie insuffisant (par

exemple, 40% des MG étudiés déclarent ne pas savoir examiner les seins) (19). Ils estiment

donc avoir besoin de formation dans ce domaine. Il est vrai qu’un « minimun » de formation

sur ce thème n’est obligatoire pour les internes de médecine générale que depuis 2001.

32

4.5. DISCUSSION DE LA METHODE ET DE L’OUTIL

4.5.1. DISCUSSION DU MODE DE SELECTION DES PATIENTES

Le choix du laboratoire d’analyse Thébault comme lieu de recrutement des femmes

permet :

- De s’assurer de la franchise des réponses. Le choix de distribuer le questionnaire

chez le médecin généraliste fait craindre un manque de sincérité de la part des femmes

interrogées (par peur de la relecture de leur médecin et par peur de le vexer) (14, 20). Ainsi,

dans le laboratoire, aucun nom de médecin n’apparaît, le recueil des questionnaires est fait par

les secrétaires du laboratoire, et les femmes ont la certitude du respect de leur anonymat.

- De recruter des patientes suivies par un grand nombre de médecins différents,

homme ou femme, exerçant sur rendez-vous ou non. Il n’y a pas de biais lié à un mode

d’exercice particulier ou une activité spécifique (certains médecins ont un temps de

consultation plus long, un accès plus rapide à leurs soins, des compétences plus marquées).

Dans les autres thèses portant sur le choix des femmes pour leur suivi gynécologique (14, 20),

le recrutement a eu lieu dans un seul cabinet médical.

- Par ailleurs, la méthode basée sur le volontariat permet d’obtenir des réponses

qualitatives. Seules les femmes intéressées acceptent de répondre.

Par contre, il y a un biais de recrutement : les patientes les plus démunies et ne

bénéficiant ni de la CMU ni de l’AME, ne pouvant pas payer les frais d’analyse, n’ont pas pu

être interrogées. De le même façon, les femmes analphabètes et celles ne lisant pas ou

n’écrivant pas le français, n’ont pas pu participer à l’étude puisque le questionnaire devait être

lu et imposait plusieurs réponses rédactionnelles. Pour ces raisons, une partie de la population

du bassin n’est pas représentée. En effet, une enquête réalisée en 2002 révèle que 10 à 14%

des gens résidants en France ont des difficultés à lire le français et que 7 à 12% des femmes

résidants en France ont des difficultés à l’écrire (2).

4.5.2. DISCUSSION DES CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION DES PATIENTES

J’ai fait le choix de n’interroger que les femmes majeures afin d’écarter tout biais lié

au manque de pouvoir décisionnel des jeunes filles. Les mineures sont dépendantes de leurs

parents en ce qui concerne leur santé, pour des raisons légales et pour des raisons de coût (la

33

couverture sociale des mineures est souvent la même que celles de leurs parents, ceux-ci

peuvent donc être informés des diverses dépenses effectuées).

Je n’ai donc pas pu renseigner sur ce que font les jeunes filles pour leur santé

gynécologique, alors que les questions les concernant sont nombreuses (début des règles,

première pilule, avortements, MST…). Ceci apparait de toute façon comme un travail

différent dans sa méthode et dans ses buts.

4.5.3. DISCUSSION DU QUESTIONNAIRE

Certaines questions ont pu être mal comprises et leurs réponses être source de biais.

Pour l’Implanon, le taux de non-réponse est très élevé ; la question de la couverture sociale

est mal formulée. Il est vraisembable que certaines femmes n’y ont pas répondu car elles ne

l’ont pas comprise. La question offrait quatre réponses possibles : la CMU, l’AME, les 100

%, la mutuelle couvrant les consultations chez le gynécologue. Elle ne proposait pas la

sécurité sociale seule.

Par ailleurs, certaines questions manquent :

- J’aurais dû interroger les femmes sur le statut marital ou non. En effet, beaucoup de

femmes n’ont pas répondu à la question du travail du conjoint, et je ne peux pas dire si cela

est dû au fait qu’elles sont veuves ou célibataires, ou au fait qu’elles ont jugé la question

incongrue.

-J’aurais dû aussi demander si elles étaient mère de famille ou pas.

-J’aurais aimé aussi savoir si leur médecin généraliste consulte sur rendez-vous ou pas,

et quel temps de consultation il leur consacre.

Enfin, je regrette de ne pas avoir effectué une pré-étude auprès des médecins

généralistes et des gynécologues du bassin. En effet, recueillir les motifs de consultations les

plus fréquemment rencontrés en ville m’aurait peut-être permis de proposer des items plus

pertinents.

Finalement, le questionnaire était plutôt fermé. Le nombre de questions ouvertes était

assez réduit et le nombre de femmes ayant répondu plutôt faible. Les questions ouvertes

tentaient de saisir la représentation des femmes à propos de leur médecin généraliste. Pour

avoir un résultat plus contributif, il faudrait, par exemple, réaliser une étude par la technique

des « focus group ».

34

5. CONCLUSION Le constat de la faible densité de gynécologues médicaux dans le Val-de-Marne et la

carence prévisible de cette profession dans les années à venir laisse supposer que le médecin

généraliste sera sollicité pour renforcer la prise en charge de la santé des femmes. Pour ces

patientes éprouvant une difficulté d’accès aux soins du spécialiste, il deviendra alors

certainement un acteur incontournable, tant pour les problèmes aigus que pour la prévention

et le dépistage.

Pourtant, cette étude observe que le médecin généraliste est peu sollicité pour les

questions d’ordre gynécologique. Le MG n’interroge pas assez et n’examine pas les femmes

sur le plan gynécologique alors même que les femmes déclarent qu’elles ne sont pas ou ne

seraient pas gênées s’il le faisait. De plus, cela renforcerait leur opinion sur la compétence de

leur médecin traitant.

Ces constats soulèvent alors plusieurs questions :

- Quelle représentation les femmes ont-elles de leur médecin traitant ? En effet, les

femmes avouent dans cette étude être parfois gênées de le consulter pour des motifs

gynécologiques : parce que c’est un homme, parce que cela touche à des sujets trop intimes,

parce qu’elles se sentent trop proche de lui, mais surtout parce qu’elles considèrent que ce

n’est pas son domaine. Et pourtant, elles consultent volontiers un gynécologue homme.

- Quelle relation ont les MG avec la pratique de la gynécologie, les résultats observés

démontrant la faible implication des MG dans les problèmes gynécologiques de leurs

patientes ?

On sait que « la clientèle fait le médecin et le médecin fait la clientèle » (4), mais,

devant l’évolution de la démographie médicale, le médecin sera de plus en plus confronté à

des motifs de consultation gynécologique, malgré ses réticences (19). Comme la pratique du

MG se concentre sur les problèmes concrets et leur solution pratique (9), l’expérience du

contact aux patientes et la résolution de leurs problèmes leur permettra de passer de

l’incertitude et de la réticence à une conduite professionnelle adaptée. Plus l’engagement

personnel des médecins est important, plus ils manifestent leur besoin en formation.

Donc, le médecin généraliste peut et doit faire de la gynécologie (17). Pourquoi? Parce

qu’aucune campagne d'éducation et de prévention ne peut se passer d'eux pour informer les

patientes, faire passer les messages, les « pousser » à consulter, mais aussi faire les

35

ordonnances de mammographie ou les prélèvements de frottis, pour celles qui n'iront jamais

voir un gynécologue pour des raisons culturelles, économiques ou de « laisser-aller » (5).

Comment peut-on renforcer les actions du médecin généraliste ? Peut-être faudrait-il

que le MG consacre une consultation plus longue à ces femmes afin d’avoir plus de temps

pour proposer et faire les examens de dépistage (5). Concernant la formation des médecins en

gynécologie, elle s’accroît puisque les internes en Médecine Générale, discipline reconnue de

façon récente comme une spécialité à part entière, doivent maintenant faire un stage de

gynécologie lors de leur cursus. Encore faudrait-il qu’ensuite, ils persévèrent et pratiquent, a

contrario de leurs aînés qui y sont réticents (19).

Il faudrait aussi étudier les représentations du médecin généraliste sur la pratique de la

gynécologie, peut-être en sensibilisant les étudiant(e)s au cours de leurs études et les aider,

eux aussi, à analyser leurs freins et leurs réticences.

36

6. ANNEXES ANNEXE 1: BASSIN DES FEMMES ETUDIEES

37

ANNEXE 2: LE QUESTIONNAIRE

Madame, Mademoiselle,

Je fais ma thèse de médecine générale sur le suivi gynécologique des patientes de la région.

Pour faire ce travail, j’ai besoin de votre participation.

Dans ce sens, je demande à toutes les patientes du laboratoire de remplir ce questionnaire.

Le questionnaire est parfaitement ANONYME et NE VOUS ENGAGE EN RIEN.

Répondez le plus honnêtement et le plus simplement possible.

Il s’agit d’une enquête dans laquelle seul votre avis est important.

Je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à cette étude, et du temps que vous lui (et me) consacrerez.

MERCI BEAUCOUP ET BON COURAGE !

Entourez les bonnes réponses et répondez en quelques mots simples, ne faites pas de phrase.

Merci de bien vouloir remettre vos questionnaires dans les boîtes prévues à cet effet.

38

VOUS :

1/ Quel âge avez-vous ?................................................................................................................

2/ Dans quelle commune habitez-vous ?.......................................................................................

3/ Quel est votre métier et celui de votre mari (ou conjoint ou compagnon) ?

Vous :………………………………………….Lui :…………………………………………...

4/ Avez-vous (entourez la bonne réponse)

- la CMU ? - l’AME (aide médicale d’état) ? - le 100% - une mutuelle couvrant les

consultations chez le gynécologue ?

4/ Qui allez-vous voir EN PREMIER , dès que certaines questions ou certains problèmes se présentent ?

Mettez une croix dans la case qui correspond à votre réponse

QUI ALLEZ-VOUS VOIR EN TOUT PREMIER ? Médecin

généraliste

Gynécologue

-Pour débuter pour la première fois la pilule

-Pour renouveler votre pilule

-En cas de problème avec la pilule

( saignements, oubli, prise de poids, mal aux seins, autre...)

-Pour poser ou changer le stérilet

-En cas problème avec le stérilet (saignement, douleurs, pertes, autre…)

-Pour poser ou enlever un implanon

-Pour toute autre question concernant votre contraception

-Quand vous avez un problème aux seins ( douleur, gonflement, écoulement, boule, autre…)

-Pour prescrire la mammographie

-Quand vous constatez un retard de règles

-Quand vous avez des règles douloureuses

39

-Lorsque les règles sont trop longues, ou irrégulières, ou trop abondantes

-Quand vous voulez faire un test de grossesse

-Pour faire la déclaration de votre grossesse

-Pour faire la prise de sang du début de la grossesse

-Quand vous avez une infection vulvaire ou vaginale

-Si vous constatez des pertes inhabituelles

-Quand vous avez mal au bas-ventre

-Quand vous avez eu un rapport sexuel à risque de grossesse

-Pour faire votre frottis cervico-vaginal

-Pour se faire expliquer les résultats du frottis

-Pour les problèmes du début de la ménopause

-Pour débuter un traitement hormonal substitutif de la ménopause

-Pour un problème avec le traitement hormonal

-Quand vous avez des symptômes gênants de la ménopause

-Quand vous n’arrivez pas à avoir un enfant

-Quand vous avez des saignements inhabituels

-Quand vous voulez faire le test du sida

-Pour savoir si vous avez de l’ostéoporose

-Si vous avez besoin d’une interruption volontaire de grossesse

LE GYNÉCOLOGUE : (entourer les bonnes réponses)

1 / Avez-vous un gynécologue ? OUI NON

2/ Est-ce : …………………………………………….. - un homme ?.. ou.. -une femme ?

3/ Est-ce important que ce soit un homme ou une femme ? OUI NON

En quoi est-ce important ?

………………………………………………………………………………………………….

40

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

4/ En moyenne, combien de fois par an le consultez-vous ?....................................................

5/ En général, quels sont les délais d’attente pour le voir ?......................................................

1 JOUR 2 JOURS 3 JOURS OU PLUS 1SEMAINE

2 SEMAINES 3 SEMAINES 1 MOIS OU PLUS

6/ Pouvez-vous le voir rapidement, si besoin ? OUI NON

Si non, que faites-vous s’il ne peut pas vous recevoir rapidement ?

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

7/ Devez-vous payer (avance des frais) la consultation directement ?

ou est-ce qu’il est payé directement par la sécurité sociale -CMU, 100% -?

8/ Etes-vous remboursée par la sécurité sociale ou la mutuelle ?

9/ Devez-vous payer un dépassement, sans remboursement par la suite?

10/ Est-ce que le coût de la consultation chez le gynécologue vous empêche d’aller le voir quand vous le souhaitez ou devez ?

Si oui, que faites-vous alors?

……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

………………

NON

NON

NON

NON

NON

……………….

11/ Quand un problème gynécologique se présente, est-ce lui que vous allez voir en premier lieu ? OUI NON

Si non, pourquoi ne le consultez-vous pas en premier, et qui consultez-vous alors?

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

41

12/ Lui parlez-vous de tous vos problèmes gynécologiques ?

OUI

NON

Si non , pourquoi ne lui parlez-vous pas de ces problèmes-là ?

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

13/ Etes-vous gênée de lui parler de certains problèmes gynécologiques ? OUI NON

Si oui, à quoi est due, selon vous, cette gêne ?

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

14/ Etes-vous satisfaite de votre suivi gynécologique ? OUI NON

LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE :

1/ Avez-vous un médecin généraliste attitré ? OUI NON

Si oui, vous suit-il : - vous seule ? OUI NON

- votre famille aussi ? OUI NON

2/ Est-ce :……………………………………………..- un homme ?...ou...... - une femme ?

3/ En moyenne, combien de fois par an le consultez-vous pour vous ?.....................................

4/ En général, quels sont les délais d’attente pour le voir ?

1 JOUR 2 JOURS 3 JOURS OU PLUS 1SEMAINE 2 SEMAINES 3 SEMAINES 1 MOIS OU PLUS

5/ Pouvez-vous le voir rapidement, si besoin ? OUI NON

42

6/ Devez-vous payer (avance des frais) la consultation quand vous le voyez ?

ou est-il directement payé par la sécurité sociale ?

7/ Etes-vous remboursée par la sécurité sociale et la mutuelle ?

8/ Devez-vous payer un dépassement, sans remboursement par la suite ?

OUI

OUI

OUI

OUI

NON

NON

NON

NON

9/ Est-ce que le coût de la consultation chez le médecin vous empêche d’aller le voir quand vous le souhaitez ou devez?

Si oui, que faites-vous dans ces cas-là ?

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

OUI

……

……

……

NON

……

……

……

10/ Le consultez-vous pour des raisons gynécologiques ? OUI NON

Si oui : - jamais ? - rarement ? - souvent ?

11/ Vous pose-t-il des questions sur votre santé gynécologique ? OUI NON

12/ Vous a-t-il déjà examinée sur le plan gynécologique ? OUI NON

13/ Le trouvez-vous compétent en gynécologie ? OUI NON

14/ Le trouvez-vous équipé pour s’occuper de gynécologie ? OUI NON

15/ Quand un problème gynécologique urgent se présente, le consultez-vous en premier ?

OUI NON

Si non, pourquoi et qui allez-vous voir alors?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

16/ Etes-vous gênée de lui parler de vos problèmes gynécologiques ? OUI NON

Si oui, à cause de quoi êtes-vous gênée ? …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

43

…………………………………………………………………………………………………

14/ Etes-vous gênée qu’il vous examine sur le plan gynécologique ?

OUI

NON

Si oui, pourquoi êtes-vous gênée qu’il vous examine, par rapport au gynécologue?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANNEXES 3 : LES CATEGORIES PRINCIPALES SELON L’INSEE

1. les agriculteurs exploitants : secteur primaire 2. les artisans commerçants et chefs d’entreprises ; 3. les cadres, professions intellectuelles supérieures ; 4. les professions intermédiaires ; 5. les employés ; 6. les ouvriers ; 7. les retraités ; 8. Inactif.

ANNEXE 4: LIEU DE RESIDENCE DES PATIENTES

VILLE DE RESIDENCE NOMBRE DE FEMMES

CHOISY-LE-ROI 96(54%)

THAIS 23(13%)

ORLY 16(9%)

VITRY-SUR-SEINE 14(8%)

VILLENEUVE-LE-ROI 7(4%)

HORS BASSIN 11(6%)

PAS DE REPONSE 10(6%)

44

ANNEXE 5: CATEGORIES SOCIO PROFESSIONNELLES DES FEMMES DE L’ÉTUDE

0%

0%

7%

22%

36%

0%

16%

12%7%

1. les agriculteurs exploitantsŹ: secteur primaire

2. les artisans commer¨ants et chefsdÕentreprisesŹ;3. les cadres, professions intellectuellessupˇrieuresŹ;4. les professions intermˇdiairesŹ;

5. les employˇsŹ;

6. les ouvriersŹ;

7. les retraitˇsŹ;

8. Inactif.

NR

ANNEXE 6:CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLE DES CONJOINTS

0% 4%14%

9%

15%

6%11%3%

38%

1. les agriculteurs exploitantsŹ: secteur primaire

2. les artisans commer¨ants et chefsdÕentreprisesŹ;3. les cadres, professions intellectuellessupˇrieuresŹ;4. les professions intermˇdiairesŹ;

5. les employˇsŹ;

6. les ouvriersŹ;

7. les retraitˇsŹ;

8. Inactif.

NR

ANNEXE 7: REPONSE CONCERNANT LA CONTRACEPTION

Médecin

généraliste Gynécologue Les Deux

Pas de

réponses Total

Initier la pilule 34(22%) 94(60%) 0 28(18%) 156(100%)

Renouveler la pilule 41(26%) 81(52%) 2(1%) 32(21%) 156(100%)

Problème avec la

pilule 14(9%) 107(69%) 0 35(22%)

156(100%)

45

Poser/changer un

stérilet 2(1%) 106(68%) 0 48(31%)

156(100%)

Problème avec le

stérilet 2(1%) 103(66%) 0 51(33%)

156(100%)

Poser/enlever un

implanon® 2(1%) 77(49%) 0 77(49%)

156(100%)

Autre question sur

la contraception 15(10%) 102(65%) 0 39(25%)

156(100%)

Crainte d’une

grossesse 21(13%) 69(44%) 0 66(42%)

156(100%)

Besoin d’une interruption volontaire de

grossesse

12(8%) 83(53%) 1(1%) 60(38%)

156(100%)

REPONSE SUR LES REGLES

Médecin

généraliste Gynécologue

Les

Deux

Pas de

réponses Total

Retard de règles 25(16%) 89(57%) 2(1%) 40(26%) 156(100%)

Règles

douloureuses 41(26%) 68(44%) 0 47(30%)

156(100%)

Règles trop longues, irrégulières ou

trop abondantes

17(11%) 93(60%) 0 46(29%)

156(100%)

REPONSE SUR LA GROSSESSE

Médecin

généraliste Gynécologue Les Deux

Pas de

réponses Total

Besoin d’un test

de grossesse 51(33%) 56(36%) 3(2%) 46(29%)

156(100%)

46

Déclarer votre

grossesse 20(13%) 87(56%) 0 49(31%)

156(100%)

Prescription prise de sang « début

de grossesse »

33(21%) 76(49%) 0 47(30%)

156(100%)

REPONSE SUR LA STERILITE

Médecin

généraliste Gynécologue

Les

Deux

Pas de

réponses Total

Quand vous n’arrivez pas à

avoir un enfant 6(4%) 84(54%) 1(1%) 65(42%) 156(100%)

REPONSE SUR LES PROBLEMES MAMMAIRES

Médecin

généraliste Gynécologue

Les

Deux

Pas de

réponses Total

Quand vous avez un problème aux seins ( douleur, gonflement, écoulement,

boule, autre…)

40(26%) 88(56%) 3(2%) 25(16%) 156(100%)

REPONSE SUR LA MENOPAUSE

Médecin

généraliste Gynécologue

Les

Deux

Pas de

réponses

Problème début

de ménopause 21(13%) 80(51%) 1(1%) 54(35%)

Initier un traitement hormonal

substitutif

15(10%) 80(51%) 1(1%) 60(38%)

47

Problème avec le traitement

hormonal

19(12%) 75(48%) 0 62(40%)

Symptômes gênants de la

ménopause

24(15%) 63(40%) 0 69(44%)

Métrorragies 15(10%) 89(57%) 1(1%) 51(33%)

REPONSE SUR LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE

Médecin

généraliste Gynécologue

Les

Deux

Pas de

réponses Total

Faire un frottis

cervico-vaginal 11(7%) 127(81%) 0 18(12%)

156(100%)

Expliquer les résultats du

frottis

12(8%) 108(69%) 0 36(23%)

156(100%)

Dépister une

ostéoporose 54(35%) 41(26%) 1(1%) 60(38%)

156(100%)

Prescrire la

mammographie 47(30%) 81(52%) 2(1%) 26(17%)

156(100%)

Test du sida 77(49%) 23(15%) 5(3%) 51(33%) 156(100%)

REPONSE SUR LES INFECTIONS

Médecin

généraliste Gynécologue

Les

Deux

Pas de

réponses Total

Infection vulvaire ou

vaginale

16(10%) 102(65%) 1(1%) 37(24%)

156(100%)

Pertes

inhabituelles 13(8%) 98(63%) 0 45(29%)

156(100%)

Douleur au bas-

ventre 65(42%) 49(31%) 1(1%) 41(26%)

156(100%)

48

ANNEXE 8: FREQUENCE DE CONSULTATION CHEZ LE GYNECOLOGUE (PAR AN)

0 10 20 30 40 50 60

NR

0,5 fois par an

1 fois par an

2 fois par an

3 fois par an

4 fois par an

5 fois par an

10 fois par an

12 fois par an

ANNEXE 9:DELAIS D’OBTENTION D’UN RENDEZ-VOUS CHEZ LE GYNECOLOGUE

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

1 jour

2 jours

3 jours ou +

1 sem

2 sem

3 sem

1 mois ou +

NR

49

ANNEXE 10: DISPPONIBILITE DU GYNECOLOGUE SI URGENCE

DISPONIBILITE DU GYNECOLOGUE SI URGENCE

Oui

76%

Non

10%

NR

14%

ANNEXE 11: ORIENTATION DES FEMMES SI LE GYNECOLOGUE NE PEUT LES RECEVOIR RAPIDEMENT

Que faites-vous si le gynécologue ne peut pas vous

recevoir rapidement ?

Nombre de

réponses Pourcentage

Médecin généraliste 18 67%

Conseil de l'entourage 1 4%

Conseil téléphonique du

gynécologue 2 7%

Autre gynécologue 4 15%

Urgences 2 7%

ANNEXE 12: COUT DE LA CONSULTATION CHEZ GYNECOLOGUE

OUI NON

PAS DE

REPONSE

Faites vous l'avance des frais? 76% 16% 8%

Etes-vous remboursée par la sécurité sociale ou la

mutuelle? 81% 4% 15%

50

Devez-vous payer un

dépassement? 29% 49% 22%

Est-ce que le coût de la consultation vous empêche d’aller le voir quand vous le

souhaitez? 6% 83% 10%

ANNEXE 13 : MEDECIN GENERALISTE=MEDECIN DE FAMILLE

SUIT-IL LA FAMILLE?

NON17%

PAS DE REPONSE

10%

OU

I

ANNEXE 14 :FREQUENCE DE CONSULTATION PAR AN CHEZ MEDECIN GENERALISTE

FREQUENCE DE CONSULTATION

7%

13%

10%

18%

10%

5%

3%

9%

3%

1%

1%

2%

1%

19%

0% 5% 10% 15% 20%

1

2

3

4

5

6

8

10

12

14

15

20

30

NR

51

ANNEXE 15 : DELAI D’ATTENTE CHEZ MEDECIN GENERALISTE

DELAIS D'ATTENTE

1%

46%

27%

16%

7%

1%

1%

1%

5%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Aucune attente

1 jour

2 jours

3 jours ou plus

1 semaine

2 semaines

3 semaines

1 mois ou plus

Pas de réponse

ANNEXE 16 : COUT DE LA CONSULT CHEZ MEDECIN GENERALISTE

OUI NON

PAS DE

REPONSE

Faites vous l'avance des

frais? 85% 11% 4%

Etes-vous remboursée par la sécurité sociale ou la

mutuelle? 88% 3% 8%

Devez-vous payer un

dépassement? 8% 75% 17%

Est-ce que le coût de la consultation vous empêche d’aller le voir quand vous le

souhaitez? 1% 92%

7%

52

ANNEXE 17 : AVIS DES FEMMES SUR MEDECIN GENERALISTE ET GYNECOLOGIE

OUI NON PAS DE REPONSE

Total

Consultez-vous le médecin généraliste

pour la gynécologie ?

60(38%) 89(57%) 7(4%) 156(100%)

Est-ce que le médecin pose des questions gynécologiques ?

47(30%) 91(58%) 18(12%) 156(100%)

Est-ce que le médecin vous examine sur le plan gynécologique?

20(13%) 122(78%) 14(9%) 156(100%)

Le trouvez-vous compétent en gynécologie?

28(18%) 40(26%) 87(56%) 156(100%)

Le trouvez-vous équipé pour la gynécologie?

16(10%) 87(56%) 53(34%) 156(100%)

Pour un problème gynécologique, le consultez-vous en premier ?

25(16%) 117(75%) 14(9%) 156(100%)

53

ANNEXE 18 : ORIENTATION DES FEMMES SI PROBLEME GYNECOLOGIQUE

ORIENTATION DES FEMMES

92%

4%4%

Mon gynécologue

Hôpital ou clinique

Un autre gynécologue si le mien n’est pasdisponible

ANNEXE 19 : GENE ET GYNECOLOGIE AVEC LE MEDECIN GENERALISTE

Pourquoi êtes-vous gênée de lui parler de vos problèmes gynécologiques ?

Nombre de réponses

Pourcentage

Car nous sommes trop proches 1 6%

Car je suis âgée 1 6%

Car ce n’est pas son domaine 4 25%

Car c’est un sujet intime 2 13%

Par timidité 1 6%

Par pudeur 1 6%

Car il me connaît depuis longtemps 2 13%

Car c'est un homme 3 19%

Car je manque d'habitude 1 6%

54

ANNEXE 20 : LIEN ENTRE INTERROGATOIRE MEDECIN GENERALISTE ET GENE

Nombre de femmes que le médecin généraliste interroge sur leur santé gynécologique

Nombre de femmes que le médecin généraliste n’interroge pas sur leur santé gynécologique

Nombre de femmes gênées par l’interrogatoire gynécologique du médecin généraliste

8(19,5%) 31(37%)

Nombre de femmes non gênées par l’interrogatoire gynécologique du médecin généraliste

33(80,5%) 53(63%)

ANNEXE 21: LIEN ENTRE INTERROGATOIRE MEDECIN GENERALISTE ET COMPETENCES

Nombre de femmes que le médecin généraliste interroge sur leur santé gynécologique

Nombre de femmes que le médecin généraliste n’interroge pas sur leur santé gynécologique

Nombre de femmes jugeant le médecin généraliste compétent en gynécologie

17(71%) 9(22%)

Nombre de femmes ne jugeant pas le médecin généraliste compétent en gynécologie

7(29%) 32(78%)

ANNEXE 22: LIEN ENTRE INTERROGATOIRE MEDECIN GENERALISTE ET EQUIPEMENT

Nombre de femmes que le médecin généraliste interroge sur leur santé gynécologique

Nombre de femmes que le médecin généraliste n’interroge pas sur leur santé gynécologique

55

Nombre de femmes trouvant le médecin généraliste équipé pour la gynécologie

11(30%) 5(8%)

Nombre de femmes ne trouvant pas le médecin généraliste équipé pour la gynécologie

26(70%) 60(92%)

ANNEXE 23: CORRELATIONS ENTRE EXAMEN DU MEDECIN GENERALISTE ET GENE DES FEMMES

Nombre de femmes que le médecin généraliste examine sur le plan gynécologique

Nombre de femmes que le médecin généraliste n’examine pas sur le plan gynécologique

Nombre de femmes gênées par l’examen gynécologique du médecin généraliste

2(11%) 54(52%)

Nombre de femmes non gênées par l’examen gynécologique du médecin généraliste

16(89%) 50(48%)

ANNEXE 24: : CORRELATIONS ENTRE COMPETENCE DU MEDECIN GENERALISTE ET EXAMEN DU MEDECIN GENERALISTE

Nombre de femmes que le médecin généraliste examine sur le plan gynécologique

Nombre de femmes que le médecin généraliste n’examine pas sur le plan gynécologique

Nombre de femmes jugeant le médecin généraliste compétent en gynécologie

13(76,5%) 15(71,5%)

Nombre de femmes ne jugeant pas le médecin généraliste compétent en gynécologie

4(23,5%) 6(28,5%)

56

ANNEXE 25: CORRELATIONS ENTRE EXAMEN DU MEDECIN GENERALISTE ET EQUIPEMENT DE MEDECIN GENERALISTE SELON LES FEMMES

Nombre de femmes que le médecin généraliste examine sur le plan gynécologique

Nombre de femmes que le médecin généraliste n’examine pas sur le plan gynécologique

Nombre de femmes trouvant le médecin généraliste équipé pour la gynécologie

11(61%) 5(6%)

Nombre de femmes ne trouvant pas le médecin généraliste équipé pour la gynécologie

7(39%) 79(94%)

ANNEXE 26: LIEN ENTRE COUVERTURE DE SANTE ET LE FAIT DE CONSULTER SON MEDECIN GENERALISTE POUR DE LA GYNECOLOGIE

Nombre de femmes ayant la couverture médicale universelle ou l’aide médicale d’état

Nombre de femmes ayant la sécurité sociale avec ou sans mutuelle

Nombre de femmes consultant le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

6(60%) 37(40%)

Nombre de femmes ne consultant pas le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

4(40%) 55(60%)

ANNEXE 28: LIEN ENTRE AVANCE DES FRAIS CHEZ LE GYNECOLOISTE ET LE FAIT DE LE CONSULTER EN PREMIER

Nombre de femmes faisant l’avance des frais chez le gynécologue

n (%)

Nombre de femmes ne faisant pas l’avance des frais chez le gynécologue

57

n (%)

Nombre de réponses indiquant consulter en première intention le gynécologue 38(33%) 15(62,5%)

Nombre de réponses indiquant consulter en première intention le généraliste 77(67%) 9(37,5%)

ANNEXE 29: LIEN ENTRE DEPASSEMENT D’HONORAIRES DU GYNECOLISTE ET LE FAIT DE CONSULTER LE MEDECIN GENERALISTE POUR DE LA GYNECOLOGIE

Nombre de femmes ayant un dépassement d’honoraire chez le gynécologue

Nombre de femmes n’ayant pas de dépassement d’honoraire chez le gynécologue

Nombre de femmes consultant le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

13(30%) 29(39%)

Nombre de femmes ne consultant pas le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

30(70%) 46(61%)

ANNEXE 30: LIEN ENTRE DISPONIBILITE DU GYNECO SI URGENCE ET LE FAIT DE CONSULTER LE MEDECIN GENERALISTE POUR DE LA GYNECOLOGIE

Nombre de femmes ayant un gynécologue qui est disponible pour elles si urgence

Nombre de femmes ayant un gynécologue qui n’est pas disponible pour elles si urgence

Nombre de femmes consultant le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

30(39%) 13(100%)

Nombre de femmes ne consultant pas le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

47(61%) 0

58

ANNEXE 31: LIEN ENTRE LA FREQUENCE DE CONSULTATION CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE ET LE FAIT DE LE CONSULTER POUR DE LA GYNECOLOGIE

Nombre de femmes consultant le médecin généraliste au maximum 5 fois par an

Nombre de femmes consultant le médecin généraliste plus de 5 fois par an

Nombre de femmes consultant le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

29(32,5%) 21(57%)

Nombre de femmes ne consultant pas le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

60(67,5%) 16(43%)

ANNEXE 32: LIEN ENTRE LE SEXE DU MEDECIN GENRALISTE ET LES CONSULTATIONS GYNECOLOGIQUE

Nombre de femmes ayant un médecin généraliste homme

Nombre de femmes ayant un médecin généraliste femme

Nombre de femmes consultant le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

47(40%) 10(38,5%)

Nombre de femmes ne consultant pas le médecin généraliste pour des raisons gynécologiques

70(60%) 16(61,5%)

59

7. BIBLIOGRAPHIE 1) ADELI Répartition des médecins spécialiste libéraux au 01/01/2003.

2) Agence Nationale de lutte Contre l’Illétrisme (ANLCI). On peut lutter contre l’illétrisme. Juin 2006.

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11) Guéniot C. Dépistage des cancers : et si on pensait aux généralistes ? Panorama du médecin 1999 ; 4975 : 26-31

12) Hofliger P, Caluzio P, Guegan J-C, Labeille F, Lenoble L, Nouchi J. L’évaluation des pratiques professionnelles en médecine générale : l’exemple du frottis cervical. Rev-prat-Méd Gén, 1994, 8, 254, 29-34.

13) INSERM. Ostéoporose, Stratégies de prévention et de traitement. INSERM 1998.

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60

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19) Levasseur G, Bagot C, Honnorat C. The gynaecological work by GPs in Brittany. Sante Publique. 2005 Mar;17:109-19.

20) Lundy Veltin E. Quel praticien pour le suivi gynécologique : généraliste ou spécialiste ? Enquête auprès de 200 patientes en milieu urbain et rural. These Med. Reims. 2001.

21) Moulin J-J, Dauphinot V, Dupré C, Sass C, Labbe E, Gerbaud L, Guéguen R. Inégalités de santé et comportements : comparaison d’une population de 704128 personnes en situation de précarité à une population de 516607 personnes non précaires, France 1995-2002. BEH 2005, 43 : 213-215.

22) Observatoire Thalès. Étude 2769. 15/9/1999.

23) République française. Décret n°2003-85 du 30 janvier 2003 modifiant le décret n°88-321 du 7 avril 1998 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales. JO du 1er fèvrier 2003.

24) Rican S, Simon M, Charraud A. La répartition spatiale des médecins : une analyse selon le zonage en aires urbaines. Solidarité Santé 1999 ; 1 : 23-33.

25) SOFRES. Novartis Pharma. Enquête : Regard sur la gynécologie. Edimédica-Novartis Pharma,1996.

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SOUTENANCE A CRETEIL

ANNEE : 2007

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : ORA Mélanie

DIRECTEUR DE THESE : Docteur LEROUX Gérard

TITRE DE LA THESE : Orientation (médecin généraliste versus gynécologue) et motivations des femmes pour leurs prises en charge gynécologique de première intention.

RÉSUMÉ :

La carence prévisible en gynécologues dans les prochaines années laisse supposer une plus grande implication future du médecin généraliste dans la prise en charge gynécologique des patientes. Cette étude a été réalisée, d’une part, afin de connaître quel était actuellement l’interlocuteur choisi par les femmes face à divers motifs de consultation gynécologique, et d’autre part, afin de cibler les raisons de ces choix d’orientation. Les résultats révèlent que, pour la majorité des motifs de consultations gynécologiques, les femmes préfèrent s’adresser en première intention, au gynécologue. Le médecin généraliste n’intervient en premier lieu que pour les questions d’ostéoporose et de dépistage du SIDA. Afin d’expliquer cela, les femmes indiquent qu’elles jugent le gynécologue plus spécialisé et plus compétent. Elles évoquent de la pudeur à parler les premières de leur santé gynécologique au médecin généraliste. La seule motivation à le consulter en premier est l’urgence de la demande et l’indisponibilité du spécialiste. Dans l’ensemble, les femmes trouvent que le médecin généraliste ne les interroge pas et ne les examine pas, bien qu’elles déclarent qu’elles n’en seraient pas gênées. De plus, elles jugent le médecin généraliste peu compétent en la matière, mais, quand il s’implique plus dans leur santé gynécologique, elles sont plus clémentes. L’état actuel du choix d’orientation des femmes souligne que, face à la carence prévue en gynécologue, les médecins généralistes devront s’impliquer davantage dans la prise en charge gynécologique des patientes. Ils devront aussi s’appliquer à vaincre la pudeur des femmes et à convaincre sur leurs compétences en la matière.

The predictable deficiency in gynecologists in the next years lets suppose the future bigger involvement(implication) of the general practitioner in the gynaecological coverage(care) of the patients. This study was realized, on one hand, to know what was at present the interlocutor chosen by the women in front of diverse motives for gynaecological consultation, and on the other hand, to target the reasons of these choices of orientation. The results reveal that, for the majority of the motives for gynaecological consultations, the women prefer to address in first intention, to the gynecologist. The general practitioner intervenes first of all only for the questions of osteoporosis and screening of the AIDS. To explain it, the women indicate that they judge more specialized and more competent the gynecologist. They evoke of the modesty to speak about the first ones(nights) of their gynaecological health to the general practitioner. The only motivation to consult him in the first one is the urgency of the demand and the unavailability of the specialist. Altogether, the women find that the general practitioner does not question them and does not examine them, although they declare that they would not be hampered(bothered). Furthermore, they judge the little competent general practitioner on the subject, but, when he involves more in their gynaecological health, they are more clement. The current state of the choice of orientation of the women underlines that, in front of the deficiency foreseen(planned) in gynecologist, the general practitioners will have to get involved more in the gynaecological coverage(care) of the patients. They will also have to apply to overcome the modesty of the women and in convinces.

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MOTS-CLES :

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL

94010 CRETEIL CEDEX

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