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SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2014 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)

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Par GOMET Romain

Né le 06/06/1984 à Brou-sur-Chantereine (77)

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TITRE : L’agenda du sommeil : quelle place dans la prise en charge de l’insomnie par

les médecins généralistes ambulatoires ?

DIRECTRICE DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Mme BERCIER Sandrine BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire

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Remerciements

A ma directrice de thèse, Sandrine BERCIER, pour sa disponibilité et tout le travail accompli

ensemble dans la bonne humeur depuis deux ans

Au Professeur Claude ATTALI pour m’avoir gentiment prêté de la documentation pour étayer

ce travail de thèse

Aux experts – les Docteurs H. BASTUJI, A. BRION, X. DROUOT, M. REY, M-F. VECCHIERINI et le

Professeur R. OURABAH – qui m’ont offert un peu de leur temps précieux pour m’éclairer de

leurs connaissances et de leur expérience

Aux 103 médecins généralistes - les 100 médecins interrogés et les 3 auprès desquels le

questionnaire à été testé - qui ont accepté de m’accorder quelques instants pour que je

puisse devenir l’un de leurs Confrères

**********

A ma compagne, Tiziana CIANO, qui est entrée dans ma vie aux prémices de l’internat, a su

ensoleiller les jours sombres et me (sup)porter tout au long de ce marathon

A mes parents pour leur soutien inconditionnel et la fierté qu’ils me renvoient

A mes futurs Consœurs et Confrères pour leur présence à mes côtés qui a su adoucir les

épreuves dont nos études médicales sont jonchées : Nicolas CHOSSAT, Nelly CORDEIRO,

Maxime DAUVERGNE, Aurélie DEVINANTE, Pierre GEOFFROY, Coppelia GOUBLAIRE, Rémi

LAFOSSE, Valérie MASSOT, Cyril QUEMENEUR, Brice ROUCOULES et tant d’autres

A mes autres amis les plus chers qui ont toujours été là tout au long des épreuves : Olivier

CREPIN, Pierre FORMAN, Hélène LEBLOND, Aurélie MERVILLE, Alexandre ROBIN et Florent

SIX

A Soline DION pour avoir su me pousser à débuter mes études médicales et à ses parents,

Ariane et Bernard DION, pour avoir été ma seconde famille durant cette période

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Table des matières

Remerciements ........................................................................................................................ 2

I. Introduction .......................................................................................................................... 5

A. L’insomnie ................................................................................................................ 5

1. Définition …………………………………………………………………………………………………. 5

2. Classifications étiologiques ........................................................................... 6

3. Epidémiologie ............................................................................................... 7

4. Impact économique .................................................................................... 10

5. Recommandations sur le rôle du médecin généraliste ............................... 11

B. L’agenda du sommeil .............................................................................................. 13

1. Présentation de l’agenda du sommeil ........................................................ 13

2. Place de l’agenda du sommeil dans les recommandations ........................ 14

3. Intérêt de l’agenda du sommeil selon la littérature ................................... 15

4. Avis d’experts .............................................................................................. 16

5. Et en pratique… .......................................................................................... 17

C. Problématique ........................................................................................................ 18

II. Matériels et méthodes ....................................................................................................... 18

A. Type d’étude .......................................................................................................... 18

B. Population d’étude, critères d’inclusion, critères d’exclusion ............................... 18

C. L’outil de recueil ..................................................................................................... 19

D. Déroulement des entretiens .................................................................................. 20

E. Durée de l’étude ..................................................................................................... 20

F. Recueil des données ............................................................................................... 20

G. Analyse ................................................................................................................... 21

III. Résultats ............................................................................................................................ 21

A. Description de la population d’étude ..................................................................... 21

B. La prise en charge de l’insomnie en ambulatoire ................................................... 21

1. Prévalence de l’insomnie selon notre population de médecins ................. 21

2. Prise en charge habituelle de l’insomnie .................................................... 23

3. Sevrage des benzodiazépines ..................................................................... 27

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4. Utilisation par les médecins d’outils validés d’aide au diagnostic .............. 28

5. Besoins de ressources ................................................................................. 28

C. L’utilisation de l’agenda du sommeil ...................................................................... 29

1. Connaissance de l’agenda du sommeil par les médecins interrogés .......... 29

2. Utilisation pratique de l’agenda du sommeil en question ouverte ............ 29

3. Utilité de l’agenda pour le médecin généraliste en question fermée ........ 31

4. Utilité de l’agenda du sommeil pour le patient .......................................... 32

5. Pour qui l’utilisation de l’agenda du sommeil est-elle la plus utile ? ......... 34

6. Limites de l’outil .......................................................................................... 35

7. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil ..................................... 36

IV. Discussion ......................................................................................................................... 39

A. Synthèse des principaux résultats .......................................................................... 39

B. Comparaison des résultats à la littérature et à l’avis des experts .......................... 40

C. Forces et limites de l’étude .................................................................................... 44

D. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil ................................................ 47

1. Les médecins généralistes ont-ils une gestion optimale de l’insomnie en

ambulatoire ? .................................................................................................. 47

2. L’agenda du sommeil : quelle utilité en pratique ? ..................................... 49

V. Conclusions ........................................................................................................................ 54

Glossaire ................................................................................................................................. 55

Bibliographie .......................................................................................................................... 56

Annexe 1 : l’agenda du sommeil ............................................................................................ 60

Annexe 2 : le questionnaire d’étude ...................................................................................... 61

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I. Introduction

A. L’insomnie

Cette thèse porte sur l’étude de l’utilisation en médecine générale ambulatoire d’un outil –

l’agenda du sommeil – dans la prise en charge de l’insomnie. Avant de s’intéresser plus

spécifiquement à notre outil d’étude, il convient de revenir sur quelques notions par rapport

à cette pathologie.

1. Définition

L’insomnie est une plainte fréquemment rencontrée en médecine générale pour laquelle de

nombreuses définitions existent sans qu’aucune ne soit consensuelle. Nous avons choisi

celle reprise dans les recommandations de la SFTG (Société de Formation Thérapeutique du

Généraliste) et de l’HAS (Haute Autorité de Santé) [39] : selon elle, l’insomnie se définit

comme une insuffisance ressentie de l’installation ou du maintien du sommeil, ou d’une

mauvaise qualité restauratrice associée à des retentissements diurnes à l’état de

veille (fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité, erreurs

dans la réalisation des taches).

La classification internationale ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders)

propose quant à elle de poser le diagnostic d’insomnie devant l’association des critères

généraux suivants :

- Une ou plusieurs plaintes rapportées par le patient parmi les suivantes : difficulté à

s’endormir ; difficulté à rester endormi ; réveil trop précoce ; sommeil durablement non

réparateur ou de mauvaise qualité.

- Cette ou ces plaintes survenant en dépit d’opportunités et de circonstances adéquates

pour dormir.

- Au moins un des symptômes suivants relatif au problème du sommeil nocturne est

rapporté par le patient : fatigue ou méforme ; baisse d’attention, de concentration ou de

mémoire ; dysfonctionnement social, professionnel ou mauvaise performance scolaire ;

instabilité d’humeur ou irritabilité ; somnolence diurne ; baisse de motivation, d’énergie ou

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d’initiative ; tendance aux erreurs, accidents au travail ou lors de la conduite automobile ;

maux de tête, tension mentale et/ou symptômes intestinaux en réponse au manque de

sommeil ; préoccupations et soucis à propos du sommeil.

Ainsi, l’insomnie ne se limite pas à une sensation subjective isolée de « mauvais sommeil »

comme on peut le penser mais le trouble du sommeil doit être associé à une ou des

conséquences sur l’activité diurne, ce qui marque la différence avec les « fausses

insomnies » qu’il faut savoir écarter (diminution physiologique du temps de sommeil des

personnes âgées par exemple) et dont il n’est pas question dans cette étude.

2. Classifications étiologiques

L’insomnie est un trouble du sommeil regroupant de nombreuses étiologies que tentent

d’organiser les diverses classifications.

Les classifications internationales CIM 10 (Classification Internationale des Maladies) et DSM

IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) sont assez proches, ne présentant

pas d’item spécifique à l’insomnie et la classant parmi l’ensemble des troubles du sommeil

en dyssomnies dites « primaires », en troubles du sommeil « secondaires » d’origine

psychologique ou organique et en parasomnies. A contrario, la classification ICSD-2 (révisée

en 2004) isole les insomnies des parasomnies et des troubles du sommeil relatifs à la

respiration, à des mouvements anormaux ou liés aux rythmes circadiens et les classe en onze

sections.

Ces classifications sont un peu complexes et donc pas forcément adaptées à la pratique de la

médecine générale puisque l’intérêt pratique d’une classification pour nous est de classer les

différentes étiologies relativement simplement afin de mettre en place des prises en charge

spécifiques en fonction. C’est pour cette raison que la classification réalisée par le groupe

ayant travaillé sur les recommandations SFTG-HAS [39] me semble plus adaptée à la

pratique de la médecine générale car il a proposé de classer les étiologies de l’insomnie en

seulement 7 groupes qui correspondent globalement aux différentes prises en charge

7

thérapeutiques recommandées (hormis les parasomnies non abordées dans cette étude), ce

que nous verrons par la suite :

- Les insomnies liées à une hygiène de sommeil inadéquate

- Les insomnies liées à la prise de drogue ou de substance perturbant le sommeil

- Les troubles du rythme circadien (décalage horaire, irrégularités des cycles veille-

sommeil, avance ou retard de phase)

- Les insomnies d’ajustement : insomnies occasionnelles ou transitoires (< 3 mois) liées

à des événements stressants

- Les insomnies chroniques avec comorbidité (ex-insomnies secondaires) liées à une

pathologie mentale ou physique (douleur, hyperthyroïdie, épilepsie, cardiopathie,

trouble respiratoire, RGO, neuropathie dégénérative…)

- Les insomnies chroniques (> 1 mois) sans comorbidité (ex-insomnies primaires) :

psychophysiologique (liées à un conditionnement s’opposant au sommeil), insomnies

paradoxales (avec mauvaise perception du sommeil), idiopathiques (insomnies

permanentes et stables dès l’enfance)

- Les parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes…)

Bien classer les étiologies de l’insomnie parait indispensable afin d’adapter la prise en charge

et il sera donc intéressant de voir si notre outil présente un intérêt pour cette part

diagnostique de la démarche du médecin généraliste.

3. Epidémiologie

3.1. L’insomnie en quelques chiffres

L’insomnie est une pathologie fréquente : en population générale, un tiers de la population

française présente régulièrement au moins un symptôme d’insomnie (parmi des difficultés

d’endormissement, des réveils nocturnes avec une incapacité à se rendormir ou la sensation

d’avoir un sommeil non réparateur) et 8,1% répondent aux critères du DSM IV d’insomnie

sévère [18] avec pour principaux diagnostics les insomnies liées à une pathologie mentale

(2,9%) et les insomnies sans comorbidité (1,3%) [30]. L’insomnie est une pathologie qui

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touche plus la femme avec un ratio de 1,6 pour l’insomnie et de 1,9 pour l’insomnie sévère

[18, 28] et dont la prévalence augmente après 65 ans.

Les personnes ayant une santé altérée sont plus a risque d’insomnie avec ¾ des patients

insatisfaits de leur sommeil selon une étude américaine [1]. Ainsi, la prévalence de

l’insomnie est plus importante en médecine ambulatoire, une étude canadienne de 1997 [6]

retrouvant 26% d’insomnie d’ajustement et 12% d’insomnie chronique chez ces patientèles.

Cependant les médecins généralistes n’estiment qu’à 18% la prévalence de l’insomnie dans

leur patientèle. Ceci est probablement dû au fait que les patients en parlent peu à leur

médecin ce qui a valu à l’insomnie d’être qualifiée d’épidémie de souffrants silencieux dès

1993. En effet, seulement 5 à 20% des patients insomniaques [16, 42] abordent le sujet avec

leur médecin traitant dont uniquement 30,9% consultant spécifiquement pour cela [17].

En outre, alors qu’il s’agit d’une pathologie prévalente, 62% des médecins généralistes

estiment ne pas être suffisamment formé [17], ce qui est néanmoins le cas pour nombre

d’autres pathologies.

3.2. Consommation en hypnotiques

Bien que les médecins sous-estiment le nombre de leurs patients insomniaques, les français

sont de grands consommateurs d’hypnotiques. Ainsi, après avoir augmenté de 56% entre

1980 et 1990 selon le rapport Legrain, la consommation d’hypnotiques en France est

désormais stable [24] avec une consommation annuelle intéressant entre 12 à 15 % des

hommes et 19 à 22 % des femmes selon des données de la CNAMTS (Caisse nationale

d’assurance maladie des travailleurs salariés), soit quatre fois plus que chez nos voisins

européens [15].

Selon les données des caisses, 8,8% des bénéficiaires du régime général ont eu au moins un

remboursement pour un hypnotique et 17,4% pour un anxiolytique sur l’année 2000.

Sachant que 22% des anxiolytiques sont prescrits pour des troubles du sommeil selon une

enquête sur la santé et les soins médicaux de l’INSEE et du CREDES de 1991-1992, on peut

9

donc estimer que 12,6% des bénéficiaires du régime général ont au moins un traitement

remboursé par an pour insomnie ce qui est concordant avec les 10% retrouvé dans une

étude d’Ohayon de 1996 [31].

La situation est plus alarmante encore chez les patients âgés puisque 12,7% des plus de 60

ans consomment régulièrement (et non occasionnellement comme précédemment) une

benzodiazépine ou un apparenté sur plus de 6 mois par an avec une moyenne de traitement

de 80,1 jours pour les benzodiazépines et de 46 jours pour les apparentés (zopiclone,

zolpidem) selon des données Thales recueillies entre 2001 et 2006 sur plus d’un million de

patients [14].

3.3. Morbi-mortalité

L’insomnie est une pathologie avec une morbidité parfois oubliée. Sur le plan psychiatrique,

l’insomnie constitue un facteur de risque de développer une pathologie anxieuse (risque

relatif RR=17) ou dépressive (RR= 10) [43] avec un risque multiplié par 4 de développer une

dépression sévère dans l’année [29]. Elle constitue également un risque de développer une

pathologie coronarienne avec un risque multiplié par 1,7 [1,33-2,17] selon une méta-analyse

[38]. Finalement, elle augmente aussi le risque d’accident du travail (8% contre 1%, p=0,015)

ou d’erreur au travail (15% contre 6%) selon des études de Léger [19, 21].

Cependant, si l’insomnie a une morbidité importante, la consommation de benzodiazépines

ou d’apparentés en a une plus importante encore. En effet, la consommation d’hypnotiques

entraine un risque de chutes (odds ratio OR=1,48 [1,23-1,77]), surtout chez les patients de

plus de 80 ans débutant une nouvelle prescription [23], et d’altération cognitive chez les plus

de 60 ans (OR=4,78) [10] avec une amélioration significative après 24 mois de sevrage [9].

Pour les patients plus jeunes (moins de 65 ans), la consommation d’hypnotiques entraine

essentiellement un risque augmenté d’accident de la voie publique [0R=1,45-2,4] selon une

étude de Thomas [44].

10

Au total, l’insomnie est un trouble fréquent en soins primaires sous-estimé par les médecins

généralistes qui ressentent un besoin de formation sur cette thématique. Devant les risques

de cette pathologie et l’inconfort qu’elle entraine, il est important d’accompagner au mieux

les patients insomniaques. Mais l’importante consommation en hypnotiques retrouvée en

France induit un risque iatrogénique majeur notamment chez les personnes âgées ce qui

préoccupe les tutelles et surtout l’HAS qui communique beaucoup sur ce sujet. Il est

important d’adapter la prise en charge de ces patients au mieux en limitant la

consommation en hypnotiques et il est donc intéressant de voir si un outil d’aide peut

trouver une utilité en ce sens.

4. Impact économique

L’insomnie est une pathologie qui entraine une augmentation du nombre de consultations

médicales (82% des insomniaques sévères ont vu un médecin dans les 2 mois contre 68% de

la population générale) [19] et d’hospitalisations (18% des insomniaques sévères ont été

hospitalisés dans l’année contre 9% de la population générale) [20]. En outre, 26,8 millions

de boites d’hypnotiques ont été prescrites en 2003 pour les bénéficiaires du régime général.

En extrapolant aux trois régimes, on peut estimer que la prescription d’hypnotiques

représente 130 millions d’euros par an.

Le coût direct (consultation, hospitalisation et traitements liés à l’insomnie) moyen d’un

patient insomniaque est de 183 euros par an soit 1,6 milliards d’euros pour l’ensemble de la

population. On peut ajouter à cela le coût indirect des arrêts de travail qui, en 2006,

représentait 1472 euros par employé et par an [3].

En comparaison, la prise en charge de l’ensemble des cancers - dont les traitements par

chimiothérapie et radiothérapie sont très onéreux – ne coute « que » 8 milliards d’euros par

an (soit 5 fois plus) ; l’ensemble des maladies infectieuses et parasitaires ou des maladies

dermatologiques ne coutent guère plus que l’insomnie (environ 2 milliards d’euros) et

l’ensemble des prises en charge des maladies hématologiques coutent même moins chère

(environ 860 millions d’euros) selon les chiffres estimés par le DRESS-IRDES d’après les

Comptes Nationaux de la Santé de l’année 2002.

11

La prise en charge actuelle de l’insomnie est coûteuse pour la société et si la question de

l’optimisation de la prise en charge de l’insomnie est essentielle d’un point de vue médical –

ce qui est notre critère prioritaire en tant que médecin bien évidemment - elle l’est

également sur le plan économique.

5. Recommandations sur le rôle du médecin généraliste

5.1. Pour la prise en charge de l’insomnie

Les principales recommandations françaises sur la prise en charge de l’insomnie utilisées

pour mon étude sont celles de la SFTG-HAS [39] et celles de la SSMG (Société Scientifique de

Médecine Générale) [41].

Ces recommandations préconisent aux médecins généralistes de typer l’insomnie (difficulté

d’initiation ou de maintien du sommeil…), d’en évaluer l’ancienneté et la sévérité, de

rechercher une étiologie et de rechercher des troubles du sommeil associés notamment

auprès du conjoint (syndrome d’apnée du sommeil, mouvements périodiques des membres,

syndrome des jambes sans repos).

Cette démarche diagnostique permet au médecin généraliste de classer les insomnies

(comme vu précédemment) avec pour objectif de proposer au patient une prise en charge

thérapeutique adaptée :

- Pour tous les patients insomniaques mais plus spécifiquement en cas d’hygiène de

sommeil inadaptée, il faut commencer par mettre en place des règles hygiéno-

diététiques parmi celles proposées par le National Centre on Sleep Disorders

Research [27] : dormir selon les besoins mais pas plus et éviter les siestes ; adopter

un rythme régulier d’éveil et de sommeil ; limiter le bruit, la lumière et une

température excessive dans la chambre ; éviter de consommer de la caféine, de

l’alcool et de la nicotine après 16 heures ; pratiquer un exercice physique dans la

journée mais pas après 17 heures ; éviter les repas trop copieux le soir. L’application

de ces règles entraine une amélioration de la latence d’endormissement chez 20%

des insomniaques [5].

12

- Pour les patients avec des troubles du rythme circadien, peut être proposée une

synchronisation du cycle éveil-sommeil : essayer de bien marquer le réveil par une

lumière forte, une douche, de l’exercice matinal en cas de difficultés

d’endormissement ; utiliser une lumière forte la journée, avoir une activité physique

le soir et ne pas rester au lit lorsqu’on est réveillé en cas de réveils trop précoces.

- En cas d’insomnie d’ajustement, la prescription de phytothérapie ou d’hypnotiques à

faible dose pour quelques jours à 4 semaines maximum peut être mise en place avec

une réévaluation par une seconde consultation.

- Un traitement étiologique doit être prescrit en cas de comorbidité mise en évidence.

- Les thérapies cognitivo-comportementales sont à proposer en cas d’insomnie

chronique (notamment sans comorbidité) avec notamment le contrôle du stimulus

(essayer de ne se coucher qu’au moment de l’arrivée du sommeil, éviter les activités

stimulantes le soir, réserver le lit au sommeil et aux activités sexuelles, quitter le lit si

pas d’endormissement au bout de 20 minutes, se lever toujours à la même heure

quelque soit la durée de sommeil) [33, 41]

5.2. Pour le sevrage des benzodiazépines

Comme vu précédemment, nombre de patients consomment régulièrement des

benzodiazépines et notamment des personnes âgées chez lesquelles les risques iatrogènes

sont importants. Il est de la responsabilité du médecin traitant de proposer un sevrage à ces

patients.

Selon les recommandations HAS [13], le sevrage en hypnotiques doit être proposé dès que le

traitement dure depuis plus de 3 semaines. Le médecin doit réaliser dans un premier temps

une intervention brève comportant des informations sur les risques de la consommation des

hypnotiques au long court (chutes, dépendance, diminution des reflexes et de la

concentration, troubles cognitifs) et sur les bénéfices de l’arrêt (récupération cognitive).

Par la suite, le sevrage consiste en une réduction progressive des doses ou une utilisation

intermittente des hypnotiques afin d’éviter le syndrome de sevrage. L’arrêt total peut

prendre entre 4 à 10 semaines durant lesquelles il est conseillé d’associer un rappel des

13

conseils hygiéno-diététiques et une thérapie cognitivo-comportementale pendant 8

semaines.

Les dernières recommandations ont pour objectif de guider les médecins généralistes dans

l’adaptation de leur prise en charge de l’insomnie et il est intéressant d’observer en quoi un

outil d’aide peut entrer dans la stratégie visant à appliquer ces recommandations en

pratique.

B. L’agenda du sommeil

L’insomnie est une pathologie fréquente responsable d’une surconsommation

d’hypnotiques en France entrainant des risques iatrogènes non négligeables en termes de

morbi-mortalité. Le rôle du médecin traitant consiste à dissocier les différentes étiologies, à

adapter sa prise en charge en fonction afin de limiter l’utilisation superflue d’hypnotiques et

à sevrer les patients devenus dépendants de ce type de traitement. Certains outils existent

pour aider les médecins dans leur prise en charge de l’insomnie dont l’agenda du sommeil,

outil choisi pour cette étude.

1. Présentation de l’agenda du sommeil

L’agenda du sommeil utilisé pour cette étude est celui proposé par l’HAS [Annexe 1]. Il s’agit

d’un instrument d’autoévaluation à remplir par le patient durant une à plusieurs semaines.

Cet outil évalue des données subjectives, ce qui rend les évaluations quantitatives difficiles à

faire quant à la reproductibilité des données recueillies. Ainsi l’agenda du sommeil n’a pas

fait l’objet d’étude de validation. Cependant, selon l’article de M. Rey [35], les données de

l’agenda du sommeil apparaissent bien corrélées aux données de la polysomnographie et de

l’actimétrie notamment sur la durée de sommeil nocturne comme mis en évidence par

l’étude de H. Bastuji [4].

L’agenda du sommeil se présente sous forme graphique avec dans le sens vertical les

différents jours et dans le sens horizontal les heures de la journée et de la nuit. Sur le

graphique horaire, le patient indique le matin - afin de ne pas perturber sa nuit – l’heure de

14

mise au lit et de lever par deux croix et hachure ses heures de sommeil qu’elles soient

nocturnes ou diurnes ; il apprécie subjectivement la qualité de son sommeil et de sa forme

diurne selon quatre appréciations (« très bien », « bien », « mauvais », « très mauvais ») ; il

indique les traitements pris ainsi que tout événement pouvant influencer le sommeil

(douleur ou maladie intercurrente, voyage, prise excessive d’alcool, stress psychologique…).

L’agenda permet donc d’obtenir des données sur le temps passé au lit (délai entre l’heure du

coucher et l’heure du lever), la latence d’endormissement (délai entre l’heure d’extinction

des lumières et l’heure d’endormissement), la période de sommeil totale (PST : durée entre

l’heure d’endormissement et l’heure de réveil définitif), la durée de veille intra-sommeil, le

temps de sommeil total (TST : différence entre le PST et la durée de veille intra-sommeil),

l’efficacité du sommeil (TST / PST), le retentissement diurne (nombre et horaire des épisodes

de somnolence ou de siestes…) et l’évolution du trouble en fonction des périodes de vie

(entre les périodes de travail et les week-ends ou les vacances par exemple).

2. Place de l’agenda du sommeil dans les recommandations

L’agenda du sommeil est un outil proposé dans les recommandations de l’HAS (sans niveau

de preuve précisé) pour la prise en charge de l’insomnie en médecine générale mais aussi

pour le sevrage des benzodiazépines. Selon les recommandations SFTG-HAS [39], dans la

prise en charge de l’insomnie chronique, l’agenda du sommeil présente un intérêt

diagnostique afin d’étayer l’investigation clinique, un intérêt pour le suivi de l’évolution du

trouble et un intérêt thérapeutique en fixant des objectifs de traitement. Il permet

également au patient d’autoévaluer son trouble et il sert d’outil communicationnel pour

permettre au médecin de discuter avec le patient de ses habitudes de vie. Selon les

recommandations de la SFRMS (Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil)

[36], il s’agit même de l’outil donnant « la représentation la plus pertinente de la plainte »,

raison pour laquelle il devrait faire partie du bilan systématique de toute insomnie selon ces

spécialistes du sommeil.

15

Selon les recommandations HAS sur le sevrage en hypnotique chez les patients âgés [13],

l’agenda du sommeil est présenté comme une « aide utile » en association à un calendrier

de décroissance posologique (permettant un relevé quotidien des symptômes inhabituels)

mais nous ne retrouvons pas de précision sur son utilité dans ce cadre.

Selon les guidelines américaines [37], les données de l'agenda du sommeil doivent être

systématiquement rassemblées avant et pendant le traitement actif, en cas de rechute ou

de réévaluation à long terme (c’est-à-dire tous les 6 mois). Cependant ma recherche

bibliographique internationale sur l’utilisation de l’agenda du sommeil a été volontairement

limitée car l’outil présenté dans notre étude n’est pas utilisé tel quel à l’étranger. Des études

sont actuellement menées pour créer un agenda du sommeil consensuel qui ne serait pas

sous forme graphique mais sous forme d’un questionnaire à remplir quotidiennement [7].

3. Intérêt de l’agenda du sommeil selon la littérature

L’agenda du sommeil est un outil plébiscité dans les recommandations. Cependant ces

dernières ne correspondent pas toujours à la réalité de terrain et ne sont pas très précises

quant à l’utilisation que le médecin doit faire de l’agenda du sommeil. La revue de la

littérature réalisée pour cette étude a permis de mettre en évidence un certain nombre

d’intérêts à l’utilisation de l’agenda du sommeil pour la prise en charge de l’insomnie dont

voici les principaux :

Tout d’abord, nous allons nous intéresser aux fonctions de l’agenda décrites par la

littérature qui présentent un intérêt compatible avec la prise en charge recommandée pour

les médecins généralistes.

D’un point de vue diagnostique, l’agenda permet d’éliminer certaines fausses insomnies

[13] et d’objectiver le trouble en luttant contre les biais de rappel (les patients ont tendance

à ne se souvenir que des mauvaises nuits) [13]. Il peut constituer une aide pour le médecin

afin d’évaluer la sévérité du trouble en le quantifiant (nombre d’heures de sommeil, de

réveils nocturnes…) mais aussi en évaluant le ressenti (qualification du sommeil et de la

forme diurne) et les conséquences diurnes [13] ce qui n’est jamais évident par l’anamnèse

seule. Il peut également permettre d’améliorer la recherche étiologique notamment en

16

évaluant le cycle circadien (l’agenda permet de rechercher une amélioration du trouble

pendant les week-ends ou les vacances par exemple) [11] ou en recherchant des symptômes

associées (inscrits dans la case de commentaire) pouvant orienter une recherche de

comorbidités organiques ou psychiatriques (par exemple, il existe une bonne corrélation

entre les perturbations mises en évidence par l’agenda du sommeil et les items évaluant les

troubles du sommeil dans l’échelle de dépression d’Hamilton [25]).

D’un point de vue thérapeutique, l’agenda du sommeil peut constituer une aide intéressante

pour la mise en place de règles hygiéno-diététiques [34]. Il peut permettre également de

faire le suivi thérapeutique en objectivant les substances prises et leur efficacité sur le

trouble du sommeil (il est notamment utile au cours du sevrage en hypnotiques) [32].

En outre, la littérature décrit un intérêt de l’utilisation de l’agenda du sommeil pour le

patient lui-même : il peut lui permettre de s’autoévaluer, de relativiser son trouble, de

prendre conscience de comportements erronés par rapport à l’hygiène de sommeil [34] et

de s’impliquer dans la prise en charge notamment vis-à-vis des règles hygiéno-diététiques.

Pour les familles d’enfants insomniaques, l’utilisation de cet outil permet de créer une

alliance thérapeutique (l’agenda doit être rempli par les parents jusqu’à l’âge minimum de 5

ans) et de les aider à relativiser le trouble de leur enfant [8].

4. Avis d’experts

Les informations retrouvées dans les recommandations quant à l’utilité de l’agenda du

sommeil en pratique courante devant un patient se plaignant d’insomnie n’étant pas assez

précises et celles retrouvées dans la littérature présentaient cet outil comme

multifonctionnel sans être unanime sur son utilité pratique. Il a déjà été décidé de prendre

l’avis d’experts dans le domaine : des contacts ont été pris – par courriel ou par entretien -

auprès des experts du conseil scientifique du réseau Morphée – le Professeur de médecine

générale R. Ourabah et le Docteur M-F. Vecchierini - , de spécialistes du sommeil – le

Docteur A. Brion de l’hôpital Salpetrière et le Docteur X. Drouot de l’hôpital Henri Mondor -

et d’auteurs d’articles portant sur l’agenda du sommeil – le Docteur H. Bastuji de Lyon et le

Docteur M. Rey de Marseille.

17

La plupart d’entre eux (les Docteurs H. Bastuji, A. Brion, M. Rey, M-F. Vecchierini et le

Professeur R. Ourabah) utilise l’agenda du sommeil comme outil diagnostique (avec un

intérêt particulier pour l’étude des cycles circadiens) et pour le suivi thérapeutique.

Le Docteur M. Rey et le Professeur R. Ourabah le voit également comme un outil

éducationnel permettant au patient de prendre conscience de son trouble.

Sur le plan thérapeutique, le Docteur M-F. Vecchierini considère que l’agenda du sommeil

est intéressant dans le cadre de la mise en place de règles hygiéno-diététique ; le Professeur

R. Ourabah pense quant à lui qu’il permet une plus grande implication du patient dans sa

prise en charge et qu’il est intéressant au cours du sevrage en hypnotiques dans le cadre

d’un contrat thérapeutique passé avec le patient.

A contrario, le Docteur X. Drouot considère que l’agenda du sommeil n’est pas un bon outil

pour les patients insomniaques et doit être réservé aux patients hypersomniaques ou

asthéniques car il risque de faire focaliser le patient sur l’insomnie qui n’est bien souvent

qu’un symptôme d’une autre pathologie (dans les insomnies avec comorbidité).

Ainsi, de même que lors de ma revue de la littérature, la consultation d’experts a mis en

évidence que l’agenda du sommeil est un outil qui peut présenter divers intérêts en pratique

clinique sans pour autant faire l’unanimité sur une fonction en particulier.

5. Et en pratique…

Les outils comme le questionnaire d’Epworth ou l’agenda du sommeil sont peu utilisés en

pratique : seuls 7% des médecins généralistes disaient utiliser parfois l’un de ces deux outils

selon une étude de Léger [17].

De même, selon un travail de thèse mené en 2009 sous la direction du Dr H. Bastuji [3], seuls

5,4% des médecins généralistes déclaraient proposer l’agenda du sommeil à leurs patients

avant les dernières recommandations SFTG-HAS et 13,4% après avoir lu ces

recommandations.

18

C. Problématique

L’agenda du sommeil est un outil recommandé dans la prise en charge ambulatoire de

l’insomnie et du sevrage des benzodiazépines mais son utilité pratique reste encore à

définir. La revue de la littérature et l’avis des experts requis pour cette thèse n’ont pas

permis d’obtenir une réponse consensuelle à cette question : quelle est la possible place de

l’agenda du sommeil dans la pratique des médecins généralistes ?

Notre hypothèse est que l’agenda du sommeil est un outil qui modifie peu la prise en charge

des médecins généralistes mais qui peut permettre une meilleure autonomisation du patient

dans la prise en charge de son insomnie.

II. Matériels et méthodes

A. Type d’étude

Il s’agissait d’une enquête quantitative par un questionnaire [Annexe 2] proposé à des

médecins généralistes au cours d’un entretien directif.

B. Population d’étude, critères d’inclusion, critères d’exclusion

Cette enquête a été proposée à une population de 100 médecins généralistes installés dans

le Val de Marne permettant d’avoir des effectifs suffisants pour être comparé.

Les médecins inclus avaient une pratique de médecine générale ambulatoire et étaient des

médecins installés, ce afin d’étudier la pratique de médecins suivant au long court des

patients chroniques. L’étude était proposée à ces médecins à la suite d’un tirage au sort à

partir des pages jaunes du Val de Marne puis ils étaient inclus sur la base du volontariat.

Nous n’avons pas retenu de critère d’exclusion hormis ceux cités précédemment.

19

C. L’outil de recueil

Le questionnaire réalisé en collaboration avec le directeur de thèse a été construit selon

deux axes.

La première partie s’intéressait à la prise en charge habituelle de l’insomnie par les médecins

généralistes. L’objectif était de pouvoir comparer leur prise en charge aux préconisations de

la HAS puis de les confronter à celles apportées par l’agenda du sommeil. Les variables

suivantes étaient prises en compte : la fréquence des consultations pour insomnie, la prise

en charge des insomnies et le sevrage des hypnotiques chez les patients traités pour

insomnie chronique.

La seconde partie du questionnaire étudiait spécifiquement l’intérêt de l’agenda du sommeil

dans la prise en charge ambulatoire de l’insomnie par les médecins généralistes. Elle

débutait par une présentation factuelle de l’agenda du sommeil pour les médecins ne le

connaissant pas au préalable. Les questions posées au cours de cette seconde partie ont été

inspirées par l’avis des experts consultés, experts qui utilisent l’agenda du sommeil sur le

terrain auprès de leurs patients que ce soit dans le cadre de consultations ambulatoires de

médecine générale ou hospitalières en centre spécialisé du sommeil. Cette partie consistait

en une étude :

- de la fréquence de connaissance de l’agenda du sommeil

- de l’usage qui en est fait par les « connaisseurs » - définis comme les médecins

généralistes qui connaissaient notre outil d’étude avant l’entretien - ou de l’intérêt

suscité pour ceux qui le découvraient, que ce soit pour le médecin lui-même ou pour

ses patients

- des limites de cet outil en pratique de médecine générale ambulatoire

- des perspectives d’utilisation pour les médecins interrogés

L’objectif de cette seconde partie était d’offrir un panorama sur l’intérêt pratique et les

possibilités d’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine générale ambulatoire afin de

le confronter aux propositions des recommandations et aux données de la littérature basées

sur la pratique hospitalière spécialisée.

Le questionnaire se composait de questions fermées de type échelle de Likert ou questions à

choix multiples et de questions ouvertes.

20

Pour de nombreux items, la question était d’abord ouverte induisant une « réponse

spontanée » puis la question était à nouveau proposée sous forme de question fermée avec

propositions multiples.

La question ouverte avait pour intérêt de favoriser des réponses spontanées non biaisées et

non induites. Elles permettaient d’être comparées secondairement aux items répondus en

question fermée. Ceci avait de l’intérêt pour des variables sur la prise en charge de

l’insomnie (prescription des règles d’hygiène de vie et de thérapeutiques médicamenteuses)

par exemple avec l’objectif de différencier les connaissances (questions fermées) et la

pratique professionnelle (questions ouvertes).

Ce type de questionnaire nécessitait donc la présence de l’interviewer et a influencé le choix

méthodologique d’entretiens en face en face.

A noter que ce questionnaire a été préalablement testé auprès de 3 médecins généralistes

d’un cabinet de Seine et Marne avant d’être proposé à notre population d’étude.

D. Déroulement des entretiens

Les entretiens se tenaient au cabinet des médecins interrogés à un horaire convenu après

obtention de leur accord par téléphone. Ces entretiens duraient de 15 à 20 minutes. Ils

débutaient par une présentation brève de l’étude sans en dévoiler les objectifs. Au début de

la seconde partie, la version de l’agenda du sommeil mise en Annexe 1 étaient fournie aux

médecins ne connaissant pas cet outil avec une explication synthétique se limitant à la

manière dont les patients doivent remplir l’agenda, sans avancer d’interprétations possibles

ou toute autre information risquant d’avoir une influence sur la suite du questionnaire.

E. Durée de l’étude

Les entretiens se sont tenus entre le 05 Avril 2013 et le 19 Juin 2013.

F. Recueil des données

Les données déclaratives obtenues ont été saisies dans un tableau Excel 2007 avec un

masque de saisie préalablement construit en fonction des items du questionnaire.

21

G. Analyse

L’analyse statistique a consisté en des comparaisons de moyennes sur les différentes

variables étudiées en se servant du test du Chi2 ou du test exact de Fischer selon les

effectifs.

Il s’agissait donc d’une analyse univariée. Une seule stratification a été étudiée : il s’agissait

de l’âge des médecins interrogés car nous avons postulé qu’une différence d’ordre

générationnelle peut exister quant à la prise en considération des recommandations de

bonnes pratiques dont l’existence est récente (création de l’ANDEM en 1995, première

recommandation de l’HAS en Juin 2005) et au recours à des outils d’aide tel que l’agenda du

sommeil alors que la pratique médicale était auparavant centrée uniquement sur la

sémiologie.

La prise en considération d’une potentielle différence de prise en charge en fonction

d’autres critères (sexe…) n’a pas semblé pertinente.

III. Résultats

A. Description de la population d’étude

Cent médecins ont été interrogés dans l’ensemble du Val de Marne. Ils avaient entre 32 et

74 ans avec un âge moyen de 53,9 ans et un âge médian de 52,5 ans.

B. La prise en charge de l’insomnie en ambulatoire

1. Prévalence de l’insomnie selon notre population de médecins

Tous les praticiens interrogés affirmaient avoir des patients souffrant d’insomnie dans leur

patientèle.

Lorsqu’on demandait aux praticiens d’estimer la fréquence des plaintes pour insomnie parmi

l’ensemble des motifs de leurs consultations, la répartition de leurs réponses était

22

homogène entre « rarement » (36%) et « assez souvent » (41%) pour les insomnies de novo

[Figure 1] et entre « assez souvent » (44%) et « souvent » (32%) pour les insomnies

chroniques suivies et traitées [Figure 2].

Lorsque les patients évoquaient une insomnie pour la première fois, les praticiens estimaient

que plus de 80% de ces plaintes étaient « souvent » à « très souvent » associées à un ou

plusieurs autres motifs de consultation [Figure 3].

Les praticiens interrogés considéraient la plainte d’insomnie comme étant la demande

principale du patient la plupart du temps lorsqu’elle survient dans une consultation « multi-

motifs » [Figure 4].

1

6

36

41

13

3

0

10

20

30

40

50

Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent

Figure 1 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des

patients les consultant avec une plainte nouvelle d'insomnie

0 1

16

44

32

7

0

10

20

30

40

50

Jamais Très rarement Rarement Assez

souvent

Souvent Très souvent

Figure 2 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des

patients suivis et traités pour insomnie les consultant pour cette pathologie

23

0 2 4

12

52

29

0

10

20

30

40

50

60

Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent

Figure 3 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des

consultations « multi-motifs » lors d'une première plainte pour insomnie

2 3

25

42

18

3

0

10

20

30

40

50

Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent

Figure 4 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence où ils

considèrent la plainte d'insomnie comme principale lors des consultations « multi-motifs »

2. Prise en charge habituelle de l’insomnie

Pour ce chapitre, nous avons analysé les « réponses spontanées » des médecins à des

questions ouvertes sans proposition puis leurs réponses à des questions fermées ou avec

différents items proposés.

2.1. Recherche étiologique

Les praticiens interrogés déclaraient « spontanément » rechercher et/ou traiter un contexte

anxio-dépressif dans 89% des cas alors qu’ils recherchaient une étiologie organique dans

42% des cas.

24

2.2. Propositions thérapeutiques

Les règles hygiéno-diététiques :

Les praticiens étaient 86% à déclarer rappeler les règles hygiéno-diététiques en première

intention en question fermée et 31% en question ouverte. L’âge des médecins ne modifiait

pas la fréquence de proposition de règles hygiéno-diététiques [Tableau 1].

Rappel des règles

hygiéno-diététiques

Population

d’étude (n)

Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p

Spontanément 31/100 15/49 16/51 0,934

Après proposition 86/100 44/49 42/51 0,389

Tableau 1 : Proportion des praticiens déclarant rappeler les règles hygiéno-diététiques en

première intention en fonction des âges

Parmi les 7 règles hygiéno-diététiques préconisées par l’HAS, les praticiens en prodiguaient

2,7 en moyenne (entre 0 et 7) : ils conseillaient surtout d’éviter les psychostimulants après

16h et de pratiquer un exercice physique avant 17h [Tableau 2]. Ils donnaient également des

conseils appartenant aux thérapies avec contrôle des stimuli comme avoir une activité de

détente le soir ou éviter les activités avec écrans (39,5%).

Règles hygiéno-diététiques (selon recommandations HAS) Praticiens la rappelant

Eviter la caféine, l’alcool et la nicotine après 16 heures 61/86 (70,9%)

Pratiquer un exercice physique dans la journée mais pas

après 17 heures

58/86 (67,4%)

Eviter les repas trop copieux le soir 38/86 (44,2%)

Adopter un horaire régulier de lever ou de coucher 29/86 (33,7%)

Limiter le bruit, la lumière et une température excessive

dans la chambre à coucher

18/86 (20,9%)

Dormir selon les besoins mais pas plus 17/86 (19,8%)

Eviter les siestes longues (plus d’une heure) ou trop

tardives (après 16 heures)

12/86 (13,9%)

Tableau 2 : Proportion de rappel des règles hygiéno-diététiques recommandées par l’HAS

25

Les thérapeutiques médicamenteuses ou non-médicamenteuses :

Les praticiens étaient 35% à déclarer « spontanément » utiliser un hypnotique en première

intention une fois le diagnostic posé et 38% à prescrire une autre méthode (phytothérapie,

homéopathie, acupuncture…). Ils étaient peu nombreux à proposer une psychothérapie

(10%), un arrêt maladie (5%) ou une prise en charge spécialisée (2%).

Délai de prise en charge :

Devant un patient se plaignant d’insomnie, les médecins interrogés affirmaient avoir besoin

de peu de consultations pour poser le diagnostic et planifier une prise en charge : 41%

n’avaient besoin que d’une consultation, 45% de deux et 14% de trois.

Au cours de la prise en charge des plaintes pour insomnie de novo, les praticiens déclaraient

prescrire un traitement hypnotique au cours de la première (28%), deuxième (39%),

troisième (28%) ou quatrième consultation (5%).

Molécules hypnotiques utilisées :

Les hypnotiques fréquemment utilisés par les médecins interrogés étaient très

majoritairement les apparentés des benzodiazépines : zolpidem et zopiclone. Les praticiens

n’utilisant aucune des ces deux molécules n’étaient que deux (un utilisant du lormetazepam

et un utilisant des anxiolytiques ou des antidépresseurs).

Les praticiens étaient également assez nombreux à utiliser en tant qu’hypnotiques des

anxiolytiques voir des antidépresseurs [Tableau 3].

Famille Molécule Nombre de praticiens

Benzodiazépines et

apparentés

Zolpidem (Stilnox) 91%

Zopiclone (Imovane) 67%

Lormetazepam (Noctamide) 9%

Loprazolam (Havlane) 8%

Antihistaminiques H1

Doxylamine (Donormyl) 3%

Alimemazine (Theralene) 2%

Promethazine (Phenergan) 1%

Anxiolytiques (hydroxyzyne, bromazepam, alprazolam, prazepam, 36%

26

lorazepam, oxazepam, diazepam, meprobamate, etifoxine)

Antidépresseurs (mianserine, amitriptyline) 7%

Tableau 3 : Traitements hypnotiques les plus fréquemment utilisés

Influence de l’âge sur la prescription d’hypnotiques :

L’âge des médecins n’apparaissait pas comme un critère significatif influençant la

prescription bien que les praticiens plus jeunes avaient tendance à prescrire moins

d’hypnotiques [Tableau 4].

n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p

Prescription

d’hypnotique en

1ère intention

Spontanément 35/100 14/49 (29%) 21/51 (41%) 0,186

Après proposition 28/100 10/49 (20%) 18/51 (35%) 0,097

Objectif de durée de traitement 16,3 jours 14,8 jours 17,6 jours

Tableau 4 : Prescription d’hypnotiques en première intention et objectifs de durée de

traitement en fonction des âges

Stratégies de prescription :

Les objectifs des praticiens interrogés en termes de durée de traitement lors d’une primo-

prescription d’hypnotiques étaient assez également répartis entre une semaine (26%), deux

semaines (28%) et un mois (24%) [Figure 5]. La moyenne des objectifs déclarés par

l’ensemble des praticiens était de 16,3 jours ; elle était moins importante mais non

significative dans le groupe de praticiens plus jeunes [Tableau 4].

Figure 5 : Objectifs en termes de durée de traitement lors d’une primo-prescription

d’hypnotiques

27

Suivi des patients traités par hypnotiques :

Les médecins interrogés déclaraient revoir les patients auxquels ils avaient prescrits un

traitement hypnotique majoritairement à 28 jours (66%) [Figure 6].

1 410

2

66

10 7

0

10

20

30

40

50

60

70

Pas

d'objectif

1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 2 mois 3 mois

Figure 6 : Rythme de suivi moyen des patients sous hypnotiques par les médecins interrogés

3. Sevrage des benzodiazépines

Soixante-dix pourcents des praticiens interrogés estimaient essayer « assez souvent » à

« très souvent » de réaliser un sevrage des traitements hypnotiques chez leurs patients

traités pour une insomnie chronique [Figure 7].

2

10

18

26

15

29

0

5

10

15

20

25

30

Jamais Très rarement Rarement Assez

souvent

Souvent Très souvent

Figure 7 : Fréquence d’essai de réalisation de sevrage en traitement hypnotique

Pour réaliser ce sevrage, une majorité des praticiens proposait « spontanément » de

diminuer progressivement les posologies des traitements hypnotiques ; ils proposaient

également à leurs patients une utilisation intermittente des hypnotiques ou une substitution

par d’autres méthodes thérapeutiques [Tableau 5]

28

Méthodes de sevrage des hypnotiques Fréquence

Diminution progressive des posologies 82/98 (83,7%)

Substitution par une autre méthode médicamenteuse (phytothérapie) 42/98 (42,9%)

Utilisation intermittente des hypnotiques 30/98 (30,6%)

Intervention brève 20/98 (20,4%)

Prise en charge psychologique (TCC…) 12/98 (12,2%)

Répéter les règles hygiéno-diététiques 3/98 (3,1%)

Méthodes paramédicales (acupuncture…) 3/98 (3,1%)

Prise en charge spécialisée 2/98 (2%)

Utilisation de placébo 2/98 (2%)

Tableau 5 : Méthodes de sevrage des traitements hypnotiques utilisées

4. Utilisation par les médecins d’outils validés d’aide au diagnostic

Seuls 8% des praticiens déclaraient utiliser des outils diagnostiques validés dans la prise en

charge de l’insomnie. Parmi eux, 3 se servaient de l’agenda du sommeil, 3 de l’échelle de

somnolence d’Epworth et 3 de l’échelle HAD. L’âge des médecins n’influençait pas

l’utilisation d’outils [Tableau 6].

n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p

Utilisation d’outils validés 8/100 4/49 (8,2%) 4/51 (7,8%) 1

Tableau 6 : Utilisation d’outils diagnostics validés dans la prise en charge de l’insomnie en

fonction des âges des médecins

5. Besoin de ressources

La moitié des médecins interrogés étaient désireux de ressources supplémentaires sur le

sujet de l’insomnie et l’âge des médecins n’avait pas d’influence sur ce critère [Tableau 7].

n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p

Souhait de ressources 50/100 27/49 (55,1%) 23/51 (45,1%) 0,424

Tableau 7 : Souhait de ressources supplémentaires sur la prise en charge de l’insomnie en

fonction des âges des médecins

29

C. L’utilisation de l’agenda du sommeil

1. Connaissance de l’agenda du sommeil par les médecins interrogés

L’agenda du sommeil n’était connu que par 26% des praticiens interrogés avec une

différence significative liée à l’âge : 35,3% chez les plus âgés contre 16,3% chez les plus

jeunes [Tableau 8].

n Age < 53 ans Age > 52 ans p

Connaissance de l’agenda 26/100 8/49 (16,3%) 18/51 (35,3%) 0,031

Tableau 8 : Connaissance de l’agenda du sommeil en fonction des âges des médecins

2. Utilisation pratique de l’agenda du sommeil en question ouverte

Ce chapitre résulte de l’analyse des « réponses spontanées » des médecins interrogés. Les

réponses étaient comparées entre deux groupes :

- L’utilité pratique de l’agenda du sommeil pour les « connaisseurs » définis comme

ceux qui connaissaient l’outil avant l’entretien

- L’utilité supposée de l’outil après présentation de ce dernier selon les « non

connaisseurs » définis comme ceux qui ne connaissaient pas l’outil au préalable.

Utilité dans la pratique courante Connaisseur Non connaisseur p

Aucune utilité 20/26 (76,9%) 26/74 (35,1%) 0,0002

Objectivation du trouble par le médecin 2/26 (7,7%) 18/74 (24,3%) 0,089

Autoévaluation par le patient 4/26 (15,4%) 16/74 (21,6%) 0,580

Evaluation de la qualité de sommeil et des

répercussions diurnes

2/26 (7,7%) 6/74 (8,1%) 1

Orientation étiologique 3/26 (11,5%) 19/74 (25,7%) 0,174

Aide pour modifier l’hygiène de sommeil 2/26 (7,7%) 2/74 (2,7%) 0,277

Reporter la prescription médicale ou

ajuster la dose en hypnotique

0/26 8/74 (10,8%) 0,107

30

Suivi de l’efficacité thérapeutique 1/26 (3,8%) 7/74 (9,5%) 0,676

Aide au sevrage en hypnotique 1/26 (3,8%) 5/74 (6,8%) 1

Tableau 9 : Utilité de l’agenda du sommeil selon les déclarations « spontanées » des

connaisseurs ou non de cet outil

Utilisation pratique de l’agenda du sommeil par les médecins « connaisseurs » (connaissant

l’agenda du sommeil avant l’entretien) [n=26] :

La majorité des médecins connaissant l’agenda du sommeil déclaraient ne pas s’en servir

dans leur pratique courante [Tableau 9] et ceci quelque soit leur âge (p=1).

En ce qui concerne les médecins se servant de l’agenda, ceux-ci affirmaient spontanément

l’utiliser pour l’orientation étiologique de leur diagnostic, pour permettre au patient de

s’auto-évaluer et pour aider à la modification de son hygiène de sommeil [Tableau 9].

Utilité supposée de l’agenda du sommeil selon les médecins « non connaisseurs » (ne

connaissant pas l’agenda du sommeil avant l’entretien) [n=74] :

Rappelons tout d’abord que pour ces médecins, une présentation factuelle de l’agenda du

sommeil était réalisée à ce moment de l’entretien.

Suite à cette présentation, une minorité des médecins estimait spontanément que l’agenda

du sommeil ne servirait à rien dans leur pratique courante [Tableau 9] et ceci quelque soit

l’âge du médecin (p=0,491).

Les principales réponses spontanées sur l’utilité éventuelle de l’agenda en pratique étaient

l’auto-évaluation par le patient, l’objectivation d’un trouble associé, l’orientation

diagnostique et la gestion des traitements hypnotiques (report de prescription et/ou

ajustement des doses) [Tableau 9].

Comparaison d’opinion sur l’utilité générale de l’agenda du sommeil entre les

« connaisseurs » et les « non connaisseurs » :

La seule différence significative retrouvée dans la comparaison entre ces deux groupes était

sur l’utilité supposée de l’outil : ceux qui le connaissaient initialement le jugeaient inutile

contrairement à ceux qui ne le connaissaient pas [Tableau 9].

31

On notait également que les « non connaisseurs » avaient plus tendance à penser que

l’agenda du sommeil pouvait leur servir pour objectiver l’insomnie et avoir un impact sur

leur prescription médicale.

3. Utilité de l’agenda du sommeil pour le médecin généraliste en question

fermée

Lorsqu’on les interrogeait au cours de questions fermées, les médecins estimaient que

l’agenda du sommeil pourrait leur être utile afin d’évaluer l’intensité du trouble, l’efficacité

du traitement prescrit et pour faire un suivi du trouble. Par contre, peu considéraient

l’agenda du sommeil comme intéressant pour dépister un trouble psychiatrique sous-jacent

ou associé [Tableau 10].

Intérêt pour le médecin Fréquence

Evaluation de l’intensité du trouble 82%

Intérêt dans le suivi du trouble 78%

Evaluation de l’efficacité thérapeutique 78%

Aide au sevrage du traitement hypnotique 73%

Intérêt diagnostic 61%

Dépistage d’un trouble psychiatrique 39%

Tableau 10 : Intérêt de l’agenda du sommeil pour le médecin dans la prise en charge de

l’insomnie

Les médecins utilisant l’agenda du sommeil dans leur pratique courante (n=6) le trouvait

intéressant pour aider au diagnostic (83,3%) dont le dépistage de troubles psychologiques

(83,3%), pour évaluer l’intensité du trouble, le suivre, évaluer l’efficacité des thérapeutiques

(100%) et pour aider au sevrage des traitements hypnotiques (83,3%).

Données de l’agenda du sommeil utiles au diagnostic du médecin :

Les éléments de l’agenda du sommeil les plus intéressants d’un point de vue diagnostique

pour les médecins étaient la latence d’endormissement (62,3%), la durée de veille intra-

sommeil (62,3%), le temps de sommeil total (42,6%) et le retentissement diurne (37,7%).

32

Intérêt de l’agenda du sommeil pour le médecin en fonction de la connaissance initiale de

l’outil :

Le fait que les médecins interrogés connaissent ou non l’outil initialement n’avait aucune

influence significative sur l’intérêt porté à cet outil [Tableau 11]

Intérêt pour le

médecin

Connaisseur Non connaisseur p

Diagnostic 18/26 (69,2%) 43/74 (58,1%) 0,317

Dépistage d’un

trouble psychiatrique

12/26 (46,2%) 27/74 (36,5%) 0,385

Intensité 22/26 (84,6%) 60/74 (81,1%) 0,775

Suivi 22/26 (84,6%) 56/74 (75,7%) 0,419

Efficacité

thérapeutique

21/26 (80,8%) 57/74 (77%) 0,789

Aide au sevrage 18/26 (69,2%) 55/74 (74,3%) 0,615

Tableau 11 : Intérêt de l’agenda du sommeil pour les médecins en fonction de la

connaissance initiale de l’outil

4. Utilité de l’agenda du sommeil pour le patient

Ce chapitre résulte de l’analyse de questions ouvertes sans puis avec propositions.

Lorsqu’on leur demandait spécifiquement, une majorité de médecins interrogés jugeaient

l’agenda du sommeil comme utile pour les patients. Le fait de connaitre initialement ou non

l’agenda n’avait pas d’influence [Tableau 12].

n Connaisseur Non connaisseur p

Utile au patient 79/100 20/26 (76,9%) 59/74 (79,7%) 0,762

Tableau 12 : Utilité globale pour le patient en fonction de la connaissance initiale de l’outil

33

4.1. Intérêt de l’agenda du sommeil chez les médecins le jugeant utile

pour le patient [n=79]

Une grande majorité de ces médecins trouvaient « spontanément » à l’agenda du sommeil

un rôle dans l’autoévaluation du trouble [Tableau 13].

En questions fermées, ils étaient nombreux à penser que l’agenda est certes intéressant

dans le cadre de l’autoévaluation mais également pour l’implication du patient dans sa prise

en charge et pour permettre une modification comportementale du patient. Les praticiens

interrogés étaient plus partagés quant à un intérêt pour l’observance thérapeutique ou dans

le cadre d’une diminution spontanée des traitements hypnotiques [Tableau 13].

Utilité pour le patient Spontanément Avec proposition

Autoévaluation du trouble 73/79 (92,4%) 78/79 (98,7%)

Meilleure implication dans la prise en charge 26/79 (32,9%) 68/79 (86,1%)

Modification comportementale 10/79 (12,7%) 58/79 (73,4%)

Diminution spontanée des hypnotiques 5/79 (6,3%) 44/79 (55,7%)

Meilleure observance 3/79 (3,8%) 43/79 (54,4%)

Tableau 13 : Utilité spécifique de l’agenda du sommeil pour le patient sans puis avec

proposition

Intérêt de l’agenda du sommeil pour le patient selon les médecins l’utilisant en pratique

(n=6) :

Parmi les praticiens utilisant l’agenda du sommeil dans leur pratique courante, la grande

majorité pensait que cet outil est utile pour le patient pour s’auto-évaluer, s’impliquer dans

la prise en charge (100%) et pour modifier son comportement (83,3%) mais ils étaient

également plus partagés en ce qui concerne son apport pour améliorer l’observance (50%)

et permettre une diminution spontanée des traitements hypnotiques (50%).

Intérêt de l’agenda du sommeil pour le patient en fonction de l’âge des médecins

interrogés :

L’âge des médecins interrogés n’avait d’influence significative que sur un critère : les

médecins les moins âgées considéraient significativement plus l’agenda du sommeil comme

utile pour l’observance thérapeutique des patients [Tableau 14].

34

Utilité pour le patient (avec proposition) Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p

Autoévaluation du trouble 42/43 (97,7%) 36/36 (100%) 1

Meilleure implication dans la prise en charge 34/43 (79,1%) 34/36 (94,4%) 0,0587

Modification comportementale 29/43 (67,4%) 29/36 (80,6%) 0,189

Diminution spontanée des hypnotiques 24/43 (55,8%) 20/36 (55,6%) 0,982

Meilleure observance 37/43 (86%) 21/36 (58,3%) 0,0055

Tableau 14 : Utilité spécifique de l’agenda du sommeil pour le patient avec proposition selon

l’âge des médecins interrogés

4.2. Raisons d’inintérêt chez les médecins ne considérant pas

l’agenda comme utile au patient [n=21]

Parmi les médecins ne considérant pas l’agenda du sommeil comme utile au patient,

l’explication la plus fréquemment évoquée était la peur d’une focalisation du patient sur son

symptôme [Tableau 15].

Raisons de la considération comme inutile pour le patient Fréquence

Risque de focalisation sur le symptôme par le patient 10/21 (47,6%)

Souhait d’un médicament et non d’un outil par le patient 5/21 (23,8%)

Risque de nuire à la relation médecin-malade 4/21 (19%)

Outil contraignant pour le patient 1/21 (4,8%)

Tableau 15 : Raisons de la considération de l’agenda du sommeil comme inutile pour les

patients

5. Pour qui l’utilisation de l’agenda du sommeil est-elle la plus utile ?

Près de la moitié des praticiens interrogés considéraient que l’agenda du sommeil serait le

plus utile pour les patients et notamment pour ceux suivis et traités pour une insomnie

chronique [Tableau 16].

35

Fréquence

Médecin généraliste 23%

Patient évoquant pour la première fois la plainte d’insomnie 12%

Patient suivi et traité pour insomnie chronique 37%

Médecin et patient à égalité 15%

Personne 13%

Tableau 18 : Pour quelle personne l’agenda du sommeil est-il le plus utile ?

6. Limites de l’outil

Les limites à l’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine ambulatoire les plus

fréquemment évoquées lors d’une question ouverte étaient l’incompatibilité de temps avec

la durée d’une consultation, le manque de compliance du patient et la méconnaissance de

l’outil par les médecins généralistes qui, s’ils le connaissent, ne sont pas formés pour

l’interpréter. En outre, pour 17% des médecins, une des limites était tout simplement que

l’agenda du sommeil ne modifierait pas la pratique habituelle [Tableau 17].

Limites de l’utilisation de l’agenda Fréquence

Incompatibilité avec la durée d’une consultation 55%

Compliance du patient 50%

Méconnaissance de l’outil par les médecins généralistes 37%

Outil ne modifiant pas la pratique habituelle 17%

Problème d’interprétation de l’outil (manque de formation) 11%

Surévaluation du trouble par le patient 11%

Excès d’outils à disposition des généralistes 6%

Problème de compréhension du patient 6%

Pas de valorisation financière pour cet outil 3%

Nécessité d’une seconde consultation pour analyser les résultats 2%

Tableau 17 : Limites de l’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine ambulatoire

36

Limites de l’utilisation de l’agenda du sommeil selon les praticiens l’utilisant (n=6) :

Pour les médecins utilisant l’agenda du sommeil dans leur pratique courante, les principales

limites de l’outil étaient le manque de temps (66,7%) et la méconnaissance des médecins

(50%).

Limites de l’utilisation de l’agenda du sommeil en fonction de la connaissance initiale de

l’outil :

Les principales limites citées par les médecins n’étaient pas liées au fait qu’ils connaissaient

ou non l’outil avant l’entretien [Tableau 18].

Limites Connaisseur Non connaisseur p

Incompatibilité de temps 15/26 40/74 0,748

Compliance du patient 11/26 39/74 0,362

Méconnaissance 7/26 30/74 0,216

Pas de modification de la pratique 4/26 13/74 1

Interprétation 4/26 7/74 0,470

Tableau 18 : Limites principales de l’utilisation ambulatoire de l’agenda du sommeil en

fonction de la connaissance initiale de l’outil

7. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil

A la fin de notre entretien, un peu moins de la moitié des praticiens interrogés déclaraient

vouloir utiliser l’agenda du sommeil sans influence de l’âge [Tableau 19].

De même, un peu moins de la moitié des médecins interrogés considéraient que l’agenda du

sommeil pourrait changer leur prise en charge des patients se plaignant s’insomnie [Tableau

19] et ce en améliorant leur démarche diagnostique mais aussi faisant relativiser les

patients, en les impliquant dans la prise en charge, en améliorant l’éducation thérapeutique,

en reportant la prescription médicale ou en la réévaluant à la baisse ou en aidant au sevrage

en hypnotiques (14,6%) [Tableau 20].

37

n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p

Modification de la prise

en charge par l’agenda ?

41/100 19/49 (38,8%) 22/51 (43,1%) 0,657

Utilisation future ? 45/100 23/49 (46,9%) 22/51 (43,1%) 0,702

Tableau 19 : L’agenda peut-il modifier la prise en charge des médecins généralistes et

comptent-ils l’utiliser en fonction de leur âge ?

Fréquence

Améliorer le diagnostic 17/41 (41,5%)

Faire relativiser l’importance du trouble 9/41 (22%)

Impliquer le patient dans sa prise en charge 8/41 (19,5%)

Améliorer l’éducation thérapeutique 7/41 (17,1%)

Reporter la prescription ou la revoir à la baisse 7/41 (17,1%)

Aide pour le sevrage en hypnotiques 6/41 (14,6%)

Avoir une consultation dédiée à l’insomnie 1/41 (2,4%)

Tableau 20 : Modification de la prise en charge des médecins que pourrait permettre

l’utilisation de l’agenda du sommeil

Comparaison des avis des médecins désireux d’utiliser l’agenda du sommeil à l’avenir par

rapport à ceux qui ne vont pas l’utiliser

En ce qui concerne l’intérêt de l’agenda du sommeil pour le médecin traitant, les médecins

désireux d’utiliser l’agenda du sommeil étaient significativement plus nombreux à estimer

qu’il pouvait apporter un plus en tant qu’outil diagnostique, pour le suivi du trouble, pour en

évaluer l’intensité et l’efficacité des traitements ; par contre, on ne retrouvait qu’une

tendance non significative en ce qui concerne l’intérêt de l’agenda dans le cadre d’un

sevrage en hypnotiques [Tableau 21].

En ce qui concerne l’intérêt de l’agenda du sommeil pour le patient, ils étaient

significativement plus nombreux à trouver que l’agenda est globalement utile bien qu’on ne

retrouvait pas de différence significative en comparant les différents critères d’utilité isolés

[Tableau 21].

38

En ce qui concerne les limites principales de l’utilisation de l’agenda en médecine

ambulatoire, les praticiens souhaitant utiliser l’agenda à l’avenir étaient plus nombreux à

considérer que la méconnaissance de l’outil est une limite et moins nombreux à considérer

que l’agenda ne modifie pas la pratique courante [Tableau 21].

Médecins désireux

d’utiliser l’agenda

Médecins ne souhaitant

pas utiliser l’agenda

p

Connaissance de l’agenda 11/45 (24,4%) 15/55 (27,3%) 0,748

Intérêt

pour le

médecin

Diagnostic 33/45 (73,3%) 28/55 (50,9%) 0,022

Evaluation intensité 41/45 (91,1%) 41/55 (74,5%) 0,038

Suivi du trouble 44/45 (97,8%) 34/55 (61,8%) <0,00001

Efficacité

thérapeutique

41/45 (91,1%) 37/55 (67,3%) 0,0067

Aide au sevrage 39/45 (86,7%) 34/55 (61,8%) 0,178

Intérêt

pour le

patient

Utilité générale 42/45 (93,3%) 37/55 (67,3%) 0,0014

Autoévaluation 42/42 (100%) 36/37 (97,3%) 0,468

Implication 37/42 (88,1%) 31/37 (83,8%) 0,747

Modification

comportementale

34/42 (81%) 24/37 (64,9%) 0,106

Diminution

spontanée des

hypnotiques

25/42 (59,5%) 19/37 (51,4%) 0 ,466

Limites

de

l’agenda

du

sommeil

Temps 23/45 (51,1%) 32/55 (58,2%) 0,479

Compliance du

patient

21/45 (46,7%) 29/55 (52,7%) 0,546

Méconnaissance 24/45 (53,3%) 13/55 (23,6%) 0,0022

Interprétation 2/45 (4,4%) 9/55 (16,4%) 0,105

Pas de modification

de pratique

habituelle

3/45 (6,7%) 14/55 (25,5%) 0,016

Tableau 21 : Différence entre les médecins déclarant vouloir utiliser l’agenda à l’avenir et les

autres sur différents critères étudiés

39

IV. Discussion

A. Synthèse des principaux résultats

Les résultats obtenus au cours de cette étude ont permis de mettre en évidence plusieurs

points importants quant à l’utilité de l’agenda du sommeil attendue par les médecins

généralistes dans la prise en charge de l’insomnie en médecine générale ambulatoire :

1. Les médecins qui connaissaient l’agenda du sommeil ne s’en servaient pas en majorité,

principalement parce qu’ils le trouvaient « inutile » pour leur pratique courante.

2. Les médecins estimaient que l’agenda du sommeil pouvait leur être utile surtout pour

juger de l’intensité du trouble du sommeil mais moins dans le cadre de l’orientation du

diagnostic étiologique et notamment pour le dépistage des troubles psychologiques. Or,

dans la littérature les insomnies avec une comorbidité psychologique représentent le

diagnostic étiologique le plus fréquent et les médecins interrogés étaient une très grande

majorité à citer la recherche de ce type d’étiologie comme une part importante de leur

anamnèse. Il aurait été intéressant de connaitre les modalités de recherche d’une

comorbidité psychologique en pratique chez les médecins interrogés pour voir si l’agenda du

sommeil aurait pu avoir une plus value. De plus, les médecins interrogés n’étaient pas

unanimes sur un potentiel intérêt de l’agenda du sommeil dans le cadre du sevrage en

hypnotiques.

3. Les médecins étaient une grande majorité à déclarer l’agenda du sommeil comme

intéressant pour les patients notamment ceux souffrant d’insomnies chroniques. L’agenda

pourrait permettre aux patients de s’auto-évaluer et de modifier d’eux-mêmes leur

comportement vis-à-vis de leur hygiène de sommeil. Cependant, cet outil ne semblait pas

adapté à tous les patients puisque la compliance du patient était citée comme une des

limites principales à l’utilisation de l’agenda et qu’un nombre non négligeable de médecins

considérait qu’il pourrait même être néfaste aux patients en les faisant focaliser sur leur

symptôme.

40

4. Si une utilité de l’agenda du sommeil était décrite par les médecins interrogés, ce n’était

pas suffisant pour en faire un outil opérationnel et adapté à la pratique. En effet, les

médecins interrogés décrivaient un certain nombre de limites à son utilisation et la

principale d’entre elle était que l’agenda du sommeil leur semblait trop chronophage pour

être adapté à une consultation de médecine générale ambulatoire.

5. Toutefois, un peu moins de la moitié des médecins interrogés déclaraient souhaiter

essayer l’agenda du sommeil auprès de certains de leurs patients. Pour ces médecins, la

méconnaissance de l’outil représentait une limite plus importante que pour les autres.

B. Comparaison des résultats à la littérature et à l’avis des experts

1. Fréquence de l’insomnie

L’insomnie était une pathologie fréquemment rencontrée dans la pratique des médecins

interrogés ce qui est concordant avec les chiffres retrouvés dans les études

épidémiologiques [18].

2. Anamnèse devant un patient se plaignant d’insomnie

La plainte d’insomnie était décrite dans notre étude comme étant souvent le motif principal

de consultations « multi-motifs ». Bien évidement, ce type de consultation n’est pas

forcément propice à une exploration spécifique approfondie du trouble sommeil mais

malgré cela, les praticiens déclaraient réussir à cerner le problème et à proposer une prise

en charge assez rapidement (en 1,73 consultation de moyenne). Ceci est en accord avec la

littérature qui n’insiste pas forcément sur la nécessité d’une consultation dédiée [39, 41].

Habituellement, au cours de cette (ou ces) consultation(s), la recherche d’une comorbidité

psychiatrique de type anxio-dépressive à traiter spécifiquement semblait assez systématique

pour les praticiens interrogés. Au contraire, la recherche d’une comorbidité organique

n’apparaissait pas comme automatique devant une insomnie chronique ; les médecins

déclaraient même rechercher plus souvent des troubles du sommeil associés (syndrome

41

d’apnée du sommeil notamment) que les comorbidités organiques stricto sensu. Cette

démarche se justifie par la plus forte prévalence des insomnies sans cause organique [13]. En

outre, il est probable que les médecins aient tendance à évoquer et rechercher les

comorbidités organiques lorsqu’ils sont orientés par d’autres symptômes associés.

L’agenda du sommeil est un outil que les praticiens interrogés estimaient plus ou moins utile

en termes de diagnostic et inutile pour la recherche de comorbidités psychologiques. Si

l’agenda du sommeil est décrit dans la littérature et par les experts comme étant un bon

outil pour évaluer les troubles du cycle circadien et l’hygiène de sommeil [4, 35, 39], l’étude

de ces deux critères ne semblait pas faire partie du bilan de l’ensemble des médecins

interrogés.

Ainsi, l’agenda du sommeil n’apparait pas comme un bon candidat pour remplacer

l’anamnèse faite habituellement par les praticiens. Par contre, il pourrait s’agir d’un outil

complémentaire permettant de mettre en évidence des données non systématiquement

recherchées par les praticiens (troubles du cycle circadien, hygiène de sommeil...).

3. Prise en charge de l’insomnie en médecine ambulatoire

La prise en charge proposée spontanément en première intention était partagée entre une

étape d’éducation (règles hygiéno-diététiques de sommeil), la prescription de

thérapeutiques hors-psychotropes (phytothérapie, homéopathie ou acupuncture) et la

prescription d’hypnotiques d’emblée (essentiellement des apparentés des benzodiazépines

comme recommandés dans la littérature). Il est difficile d’évaluer ces données en fonction

des recommandations car la prise en charge est dépendante du type d’insomnie mise en

évidence. Mais la prescription d’hypnotiques d’emblée pour une courte période ne se justifie

qu’en cas d’insomnie d’ajustement [39, 41] ce qui représente moins d’un tiers des insomnies

donc nous pouvons postuler soit que les médecins interrogés prescrivaient plus

d’hypnotiques que nécessaire en regard des recommandations soit qu’ils ne prenaient pas

en considération les patients avec des troubles du sommeil mineurs ne nécessitant pas de

traitement. Pour pouvoir comprendre le choix de leur stratégie, il faudrait analyser des

42

données de consultations des médecins interrogés pour comprendre les critères

décisionnels orientant vers telle ou telle proposition thérapeutique.

Selon ces mêmes recommandations, le rappel des règles hygiéno-diététiques devrait être

systématique, ce qui n’était pas retrouvé chez les médecins interrogés. De plus, toutes les

règles n’étaient pas données aux patients (3 en moyenne contre 7 recommandées par

l’HAS). Les médecins interrogés avaient par contre tendance à proposer d’autres conseils

appartenant plutôt aux thérapies cognitivo-comportementales de type contrôle des stimuli.

Contrairement aux recommandations [39], les hypnotiques semblaient prescrits

relativement rapidement au cours de la prise en charge (à la 2ème consultation en moyenne)

et n’étaient pas réservés par les médecins interrogés aux insomnies d’ajustement. De plus,

les objectifs de traitement dépassaient pour certains praticiens ceux recommandés ce qui

n’est pas étonnant au vue des moyennes de durée de traitement observées dans la

littérature pour les patients âgés (46 jours [14]). Cette étude met en évidence que les

praticiens les plus jeunes avaient tendance à introduire les hypnotiques plus tardivement et

ce avec des objectifs de prise en charge plus courts ce qui est encourageant quant à l’impact

de la formation initiale des médecins généralistes sur la iatrogénie de ces traitements.

4. Sevrage des hypnotiques

Si les recommandations récentes ont un impact sur les prescriptions initiales d’hypnotiques,

elles semblent en avoir également un sur le sevrage de ces traitements. En effet, les

médecins interrogés dans notre étude déclaraient proposer relativement fréquemment un

sevrage à leurs patients traités par hypnotiques en utilisant la méthode recommandée par

diminution des doses [13].

5. L’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine générale ambulatoire

Si les médecins interrogés semblaient suivre pour partie les recommandations pour prendre

en charge leurs patients insomniaques, ils étaient peu nombreux à déclarer s’aider dans

cette tâche d’outils recommandés quels qu’ils soient. L’agenda du sommeil ne fait pas

43

exception puisqu’ils n’étaient que 6% à déclarer l’utiliser dans leur pratique courante,

chiffres cohérents avec ceux retrouvés dans la thèse de M-L. Barbier [3] avant la publication

des recommandations HAS de 2009.

L’agenda du sommeil est donc un outil recommandé mais très peu utilisé en pratique. Il

n’était connu que d’un quart des médecins interrogés et la méconnaissance était d’ailleurs

une des limites citées par ceux qui seraient intéressés à l’idée de s’en servir. Mais, en

pratique, rares étaient ceux qui l’utilisaient parmi ceux qui le connaissaient.

6. Intérêt théorique de l’agenda du sommeil en médecine générale

ambulatoire

Bien que peu utilisé en pratique ambulatoire, l’agenda du sommeil était considéré par la

plupart des médecins interrogés comme un outil potentiellement intéressant pour le

médecin afin d’évaluer l’intensité du trouble et d’en faire le suivi. Sur ces deux points, les

médecins interrogés rejoignaient les préconisations de la plupart des experts interrogés (les

Docteurs H. Bastuji, A. Brion, M. Rey, M-F. Vecchierini et le Professeur R. Ourabah).

L’agenda du sommeil apparaissait également à une majorité de praticiens interrogés comme

une aide potentielle au cours du sevrage en traitement hypnotique comme le préconise le

Professeur R. Ourabah ou encore les recommandations HAS [13].

Si l’agenda du sommeil semble présenter un intérêt pour la prise en charge du médecin, les

médecins interrogés - et notamment les plus jeunes d’entre eux – le jugeaient plus

intéressant pour les patients souffrant d’insomnie chronique chez lesquels il permettrait une

autoévaluation et une plus importante implication dans la prise en charge du trouble. Ce

sont deux points qui ont été mis en évidence par le Professeur R. Ourabah et le Docteur M.

Rey. Cette implication thérapeutique pourrait passer par une meilleure adhésion et une aide

à la mise en place de modifications d’hygiène de sommeil, ce que stipulait le Dr M-F.

Vecchierini.

Cependant, s’ils étaient nombreux à estimer que l’utilisation de l’agenda du sommeil

présente un intérêt pour le patient, une part des médecins interrogés estimait comme le Dr

44

X. Drouot que son utilisation est à risque de faire focaliser le patient sur son trouble. Ceci

peut poser un problème pour la prise en charge de certains insomniaques chroniques ayant

une comorbité psychiatrique chez lesquels la thérapie passe par la lutte contre l’anosognosie

et donc par la considération du trouble du sommeil comme un symptôme du trouble

psychiatrique.

Ainsi, l’utilité de l’agenda du sommeil en pratique n’était pas totalement consensuelle

auprès des médecins interrogés, comme c’est le cas auprès des experts et dans la littérature:

l’agenda peut constituer une aide complémentaire pour le médecin traitant mais ne répond

pas forcément à ses besoins primordiaux ; il semble être intéressant pour certains patients

mais pourrait se révéler « néfaste » pour d’autres.

C. Forces et limites de l’étude

1. Liées à la population d’étude

Notre étude a été menée sur 100 médecins ce qui représente un effectif de taille suffisante

pour obtenir une puissance satisfaisante. Toutefois, les items à choix multiples et la

stratification par l’âge puis par la connaissance de l’agenda ont favorisés la faiblesse des

échantillons induisant pour certaines données des résultats moins puissants.

Les médecins inclus étaient uniquement des médecins généralistes installés, aucun

remplaçant n’ayant été inclus. L’objectif était de sélectionner des médecins avec des

relations anciennes avec leurs patients et effectuant le suivi de patients présentant des

insomnies chroniques. Ne pas prendre en considération les médecins généralistes

remplaçants qui représentent 12% des médecins généralistes en exercice (selon les chiffres

de démographie médicale de 2013 [22]) était bien entendu discutable puisque l’exploration

de pratique de médecins plus jeunes et ayant une relation moins ancienne avec les patients

aurait pu mettre en évidence des stratégies de démarche diagnostique et étiologique

différentes.

45

Il y avait aussi un biais de recrutement, avec des médecins généralistes exclusivement val-

de-marnais pour des raisons de faisabilité de l’étude (cent entretiens réalisés dans les

cabinets des médecins interrogés). Le Val-de-Marne est un territoire regroupant des

populations distinctes sur le plan socio-professionnel et socio-culturel, offrant une diversité

de pratiques médicales. Toutefois, la population était strictement urbaine, ne permettant

pas d’extrapoler les données au plan national.

La méthode de recrutement par tirage au sort est une méthode validée. Cependant, ne

répondent à ce type d’enquête que les médecins motivés par la thématique abordée ou

l’outil étudié créant ainsi un biais de recrutement des médecins interrogés. Certains

médecins âgés interrogés ont reconnu avoir accepté l’entretien dans le but de prendre

contact avec un potentiel repreneur de leur activité mais cela n’a eu qu’un impact minime

puisque notre population d’étude a un âge moyen de 53,9 ans contre 52 ans en population

générale [22].

2. Liées au contexte d’entrevue

Il a été convenu que le questionnaire serait posé au cours d’un entretien directif afin de

pouvoir présenter l’outil aux praticiens ne le connaissant pas et d’éviter des biais pour les

questions ouvertes qui présentent deux parties « sans » puis « avec proposition ». Ce type

de recueil d’informations permet également de s’assurer que les médecins inclus ne

remplissent pas une partie du questionnaire sans en lire les intitulés par manque de temps.

Par contre, ce contexte particulier a entrainé probablement au moins deux biais. Le premier

est un biais de subjectivité lié à la manière plus ou moins orientée dont certaines questions

ont été posées aux praticiens bien que l’entretien ait été le plus factuel possible. Le second

est lié aux praticiens interrogés qui ont probablement eu tendance à être plus « positifs »

quant à l’utilité de l’agenda du sommeil lors des questions fermées et à l’utilisation future

qu’ils feront de cet outil par bienveillance à l’égard du thésard.

46

3. Liées à l’observateur

Le questionnaire de cette étude étant en partie constitué de questions ouvertes, il existe un

biais d’évaluation et de classement car les réponses étaient notées et non enregistrées avec

le risque d’oubli ou d’interprétation erronée.

4. Liées aux praticiens

Puisque le questionnaire d’étude recherchait des informations déclaratives rétrospectives ou

très générales à travers des questions ouvertes, il existe un biais de rappel liés aux praticiens

interrogés. De plus, aucune analyse de consultation n’a été effectuée pour valider les

données déclaratives recueillies.

5. Liées au questionnaire

Le questionnaire était basé sur les recommandations, la littérature et les avis des experts

consultés. Il avait tout d’abord été testé auprès de médecins généralistes exerçant dans un

cabinet de groupe en Seine-et-Marne permettant de l’améliorer et de s’assurer de sa

faisabilité et de sa reproductibilité avant de le présenter à la population d’étude.

Cependant, le questionnaire présentait quelques écueils : certaines questions induisaient

trop les réponses et une question était mal comprise par les médecins interrogés. En outre,

les deux parties du questionnaire devaient permettre de comparer la pratique des médecins

aux apports possibles de l’agenda du sommeil, et certaines questions des deux parties

n’étaient pas superposables et n’ont donc pas pu être comparées.

6. Liées à l’analyse statistique

L’étude réalisée est une analyse exploratoire et les tests comparatifs entre sous-groupes de

la population d’étude ont évalués de nombreuses variables avec un risque de 5% sans

qu’aucune correction n’ait été appliquée. Statistiquement, entre 3 et 4 des 68 tests

comparatifs effectués ont donc pu aboutir à des conclusions erronées.

47

Les nombreux écueils méthodologiques ont été jugés acceptables, car l’objectif principal de

cette enquête était exploratoire et compréhensif.

D. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil

1. Les médecins généralistes ont-ils une gestion optimale de l’insomnie en

ambulatoire ?

1.1. La formation médicale insuffisante

La prise en charge de l’insomnie est complexe car la genèse est souvent multifactorielle, les

patients attendent des médecins généralistes une résolution du problème mais ces-derniers

sont nombreux à estimer ne pas être suffisamment formés (62% selon les études [17]) et à

souhaiter des données supplémentaires sur l’insomnie (50% selon notre travail).

Cette pathologie mériterait plus d’intérêt dans la formation initiale des médecins que ce soit

au cours du second cycle des études médicales où elle ne représente qu’une petite partie

d’un item mineur (l’item 43) ou au cours du troisième cycle où les étudiants sont peu

sensibilés à ce type de pathologie dite « bénigne » au cours des stages hospitaliers - qui

représentent la majorité de notre maquette de DES – durant lesquels leur rôle se limite au

renouvellement des hypnotiques ou à leur introduction lors des hospitalisations.

Difficile dans ce contexte de prendre en charge de manière optimale l’insomnie en débutant

une activité ambulatoire.

1.2. La gestion du facteur temps

Le temps de consultation est un facteur majeur à prendre en considération et la question

pourrait presque être « les médecins généralistes ont-ils le temps de gérer de manière

optimale l’insomnie en ambulatoire ? ».

48

Une des problématiques de la gestion de l’insomnie est une forme de « banalisation ». Les

patients consultent rarement pour ce motif et profitent généralement d’une autre

consultation pour évoquer ce qui leur semble être un motif annexe, attendant souvent une

réponse « simple » au problème. Malheureusement, la complexité de cette pathologie est

réelle et le temps de consultation à partager entre les différents motifs ne laisse que peu de

temps pour une approche éducationnelle. On retrouve des difficultés similaires dans le

rapport du Haut Conseil de la Santé Publique concernant l’éducation thérapeutique intégrée

aux soins [12], éducation qui apparait comme chronophage car nécessitant un temps

d’exploration important avant la planification d’un suivi et des propositions de soin.

S’y ajoutent de possibles contraintes organisationnelles (gestion du temps de consultations,

pénurie de médecins, sollicitation importante de certains patients…) et les médecins n’ont

pas pour habitude de proposer aux patients de revenir pour une consultation dédiée. Cette

nécessité d’ « économie de temps » transparait dans cette étude puisqu’au sein des critiques

formulées par rapport à l’agenda du sommeil, le manque de temps apparait comme la

principale limite à son utilisation.

Si les médecins généralistes s’intéressent à juste titre aux comorbidités de type anxio-

dépressives, ils n’accordent pas toujours le temps suffisant à la relativisation des symptômes

chez les patients âgés pour lesquels la diminution de temps de sommeil peut être

physiologique et à l’étude de l’hygiène de sommeil ou du cycle circadien alors qu’il s’agit là

d’étiologies nécessitant une prise en charge spécifique. On peut se poser la question de

savoir si les médecins ne s’intéressent pas suffisamment à ces aspects de l’insomnie parce

qu’ils ne se sentent pas assez compétents, parce qu’ils ne trouvent pas le temps de les

rechercher ou parce que la prise en charge éducationnelle qui en découle est également

trop chronophage.

Quoiqu’il en soit, la sur-prescription d’hypnotiques pose problème devant la morbi-mortalité

de ces traitements notamment chez les patients âgés. Or, les prises en charges de type

éducationnel sont des alternatives intéressantes à la prescription médicamenteuse. Il est

d’autant plus nécessaire de limiter l’introduction de ce type de traitement que le sevrage des

patients qui en sont dépendants physiquement mais surtout psychologiquement met

49

réellement en difficulté les médecins généralistes tout en étant également extrêmement

chronophage…

1.3. La gestion de la relation médecin-patient

Le 21eme siècle a été marqué par un changement de paradigme dans la relation médecin

malade avec un patient autonome et acteur de sa santé. Désormais, le patient multiplie ses

sources d’information (expérience personnelle, environnement familial, médias,

internet…) et consulte en ayant parfois déjà réalisé son propre raisonnement clinique et en

ayant des idées bien arrêtées sur les thérapeutiques à mettre en place. Cela nécessite une

adaptation des professionnels de santé à « ces nouveaux patients » afin d’aboutir à une

décision partagée avec des stratégies bien déterminées. La prescription d’hypnotiques

pourrait répondre à des travaux exploratoires comme pour la prescription des antibiotiques

dans l’étude PAAIR [2].

Dans une société moderne qui met en avant la rapidité médiée par une technologie toujours

plus efficace, les patients attendent également une réponse efficace et immédiate à leurs

troubles et les hypnotiques répondent à ce besoin alors que l’éducation est un travail au

long cours. Ainsi, la prescription d’hypnotique est un moyen simple de céder aux pressions

exercées par les patients avec pour second avantage d’économiser du temps pour le

médecin.

Ainsi, l’insomnie reste une pathologie insuffisamment prise en charge avec des médecins

pressés par le temps, manquant souvent de formation et des patients exigeants,

demandeurs de résultats immédiats.

2. L’agenda du sommeil : quelle utilité en pratique ?

Montrer que l’agenda du sommeil présente un intérêt théorique pour la prise en charge de

l’insomnie n’en fait pas un outil utile en pratique de médecine générale ambulatoire pour

autant.

50

2.1. Le concept d’utilité appliqué à un outil médical

L’utilité est par définition générale une mesure de satisfaction. En médecine, ce concept

englobe tout acte visant à améliorer l’état de santé des patients que ce soit en termes

d’espérance ou de qualité de vie. L’utilité d’un outil médical dépend du fait qu’il satisfasse à

un besoin que ce soit en termes d’amélioration de l’efficacité diagnostique, thérapeutique

ou relationnelle.

Le besoin est personne-dépendant : l’utilité est donc un concept avec une variable

interindividuelle ne la rendant pas toujours généralisable. Les recommandations sont des

propositions émises par des experts afin de guider une pratique médicale reproductible à

l’ensemble des praticiens au vue des données de la science actualisées.

Pour l’agenda du sommeil, les recommandations proposent cet outil sans décrire quel

besoin celui-ci satisfait. Le besoin en question peut aussi bien être celui du médecin que

celui du patient : essayons désormais de nous placer selon chaque point de vu.

2.2. L’agenda du sommeil : quelle utilité pour le médecin ?

Les recommandations mises au point par des experts représentent un bon guide pour une

prise en charge optimale mais ne sont pas toujours adaptées aux caractéristiques de la

pratique ambulatoire. Dans le cas de l’agenda du sommeil, il est d’autant plus difficile de

convaincre les praticiens de l’utilité de consacrer une partie de leur temps (précieux) à un

outil chronophage dont les recommandations n’offrent pas une vision consensuelle de son

intérêt. En analysant la pratique d’un certain nombre d’entre eux comme dans cette étude,

nous pouvons nous faire une idée de l’intérêt pratique de cet outil.

Les besoins du praticien face à la prise en charge ambulatoire de l’insomnie sont selon moi

de trois ordres : économiser le temps de consultation, améliorer l’efficacité de la prise en

charge et aider à la négociation médecin-patient. Nous pouvons nous demander si l’agenda

du sommeil répond à ce « cahier des charges ».

51

1. L’agenda du sommeil permet-il de gagner du temps ? Bien qu’il permette une étude plus

rapide de certaines caractéristiques du sommeil comme celle du cycle circadien, l’usage de

l’agenda du sommeil est relativement chronophage puisqu’il nécessite un temps

d’explication non négligeable lors d’une première consultation puis une étude des résultats

lors d’une seconde. Il ne répond donc pas à ce besoin du médecin généraliste.

2. L’agenda du sommeil améliore-t-il la prise en charge biomédicale ? S’il permet une étude

plus fine de certaines données fournies par le patient, il ne constitue pas une bonne aide

pour le dépistage des étiologies les plus fréquentes et couramment recherchées (comme les

comorbidités psychologiques). En outre, l’absence de guide d’interprétation limite l’impact

qu’il pourrait avoir sur le choix de prise en charge.

3. L’agenda du sommeil est-il un outil d’accompagnement et de négociation avec le

patient ? C’est probablement le grand intérêt offert par cet outil notamment pour les trois

situations suivantes :

- Le patient demandeur d’hypnotique : il n’est pas toujours évident de surseoir à la

prescription sans que le patient y voient un manque de considération de son trouble.

Proposer l’agenda du sommeil peut s’apparenter à une proposition de soin en soi

permettant de reporter une prescription d’hypnotiques injustifiée.

- La mise en évidence des erreurs en termes d’hygiène de sommeil : l’agenda permet

au médecin une éducation des règles hygiéno-diététiques adaptées au cours d’une

décision partagée et non imposée. Il peut permettre de convaincre le patient que la

solution à son trouble n’est pas forcément médicamenteuse ce qui est nettement

plus favorable à la relation médecin-patient qu’un refus catégorique inexpliqué.

- Le sevrage des patients dépendants aux hypnotiques : cette situation nécessite que

le médecin fasse prendre conscience au patient de la nécessité d’arrêter le

traitement et l’accompagne dans un sevrage difficile. La reproductibilité de l’agenda

du sommeil permet de notifier de manière objective et visuelle au patient qu’il ne

dort pas moins bien lorsque l’on tente de diminuer les doses de son traitement.

52

2.3. L’agenda du sommeil : quelle utilité pour le patient ?

Aucune étude n’a été menée sur l’appréciation du patient soumis à l’agenda du sommeil

dans le cadre de son insomnie et il serait intéressant de compléter ce travail par une

seconde étude s’intéressant au regard du patient sur l’agenda du sommeil.

Il est malgré tout possible de faire quelques postulats sur la question. Tout d’abord, de

même que l’intérêt de l’agenda du sommeil ne peut être généralisable à la pratique de tout

praticien, il est inconcevable de penser que cet outil puisse convenir à tout patient

insomniaque car chacun a des besoins différents face à sa pathologie. D’ailleurs, les

praticiens interrogés se servant de l’agenda du sommeil ou ceux souhaitant l’utiliser

conviennent qu’il ne peut être utilisé par l’ensemble de leurs patients insomniaques.

L’agenda peut convenir à des patients ayant une maitrise de l’écrit et s’inscrivant eux-

mêmes dans un processus pro-actif de changement de comportement. Le patient doit par

ailleurs avoir les informations nécessaires sur l’outil pour analyser les données, en tirer les

conclusions et opérer les modifications nécessaires. Ainsi l’agenda du sommeil pourrait

s’inscrire dans une démarche d’éducation thérapeutique comme un préalable à la

consultation et répondrait aux besoins des patients insomniaques chroniques. L’agenda du

sommeil peut offrir à ces patients une possibilité d’autoévaluation de leur trouble afin soit

qu’ils le relativisent soit qu’ils s’impliquent à modifier des comportements inadaptés pour

obtenir une bonne hygiène de sommeil.

Le patient se plaignant d’une insomnie d’ajustement souhaite généralement un traitement

rapidement efficace pour gérer ce trouble passager : l’utilisation d’hypnotiques à court

terme est alors recommandée et l’agenda du sommeil n’a probablement pas de place dans

ce contexte. Le patient ayant des troubles du sommeil plus anciens pourrait être quant à lui

plus enclin à se prendre en main et à s’intéresser à la compréhension de son trouble.

53

2.4. L’agenda du sommeil : un rôle dans l’éducation thérapeutique

intégrée aux soins des patients insomniaques chroniques

La fréquence des maladies chroniques augmente du fait du vieillissement de la population et

qui dit maladie chronique de nos jours doit penser Education Thérapeutique du Patient (ETP)

comme cela est inscrit dans la loi « Hôpitaux, Patients, Santé, Territoires » de 2009. Les

programmes spécifiques d’éducation rassemblent une minorité des patients atteints de

maladies chroniques et ne sont pas centrés sur ces-derniers raison pour laquelle l’ETP doit

être intégrée aux soins, le médecin généraliste étant en première ligne [12]. L’ETP vise à

aider les patients et leur entourage à comprendre la maladie et les prises en charge

proposées afin d’acquérir des compétences d’autonomie déterminantes pour permettre

d’intégrer la maladie dans leur vie quotidienne et d’améliorer l’efficacité des soins. L’ETP me

semble particulièrement importante pour les insomnies chroniques car, au-delà d’être une

aide à la gestion du trouble, elle peut constituer un traitement à elle seule. Au vu de cette

étude, l’agenda du sommeil a une réelle place à prendre dans l’ETP de l’insomnie.

En outre, en permettant l’implication du patient, l’agenda du sommeil ne permet-il pas

également d’impliquer le médecin en retour ?

54

V. Conclusion

L’insomnie est une pathologie fréquemment rencontrée en médecine générale. Les

hypnotiques sont responsables d’une morbi-mortalité iatrogène non négligeable et leur

sevrage est particulièrement difficile.

L’agenda du sommeil est un outil recommandé dans ce contexte sans que soit clairement

précisée son utilité. La littérature et l’avis des experts n’apportent pas un consensus sur la

question.

Une enquête auprès de 100 praticiens installés dans le Val-de-Marne s’est intéressée à la

place de l’agenda du sommeil dans la prise en charge de l’insomnie en médecine générale

ambulatoire. Elle révélait que seulement un quart des médecins interrogés connaissait

l’agenda du sommeil et qu’une nette minorité d’entre eux l’utilisait en pratique car ils le

trouvaient inutile. En effet, l’agenda du sommeil ne répondait pas à certains besoins de la

prise en charge des praticiens (comme la recherche de comorbidités psychologiques…). En

outre, les médecins interrogés jugeaient l’agenda du sommeil trop chronophage. Par

contre, il semblait avoir une place dans l’autonomisation et l’implication de certains

patients insomniaques chroniques.

L’agenda du sommeil pourrait être intégré dans une démarche d’éducation thérapeutique

aidant le patient insomniaque chronique à comprendre sa pathologie et lui permettant de

s’inscrire dans un processus de changement comportemental aboutissant à l’obtention de

décisions partagées quant à son hygiène de sommeil ou encore au sevrage de son

traitement hypnotique.

55

Glossaire

ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale

CIM : Classification Internationale des Maladies

CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

DES : diplôme d’études spécialisées

DRESS : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

ETP : éducation thérapeutique du patient

HAD : Hospital Anxiety and Depression scale

HAS : Haute Autorité de Santé

ICSD : International Classification of Sleep Disorders

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé

OR : odds-ratio

PAAIR : Prescription Ambulatoire d’Antibiotiques dans les Infections Respiratoires

PST : période de sommeil total

RGO : reflux gastro-oesophagien

RR : risque relatif

SFRMS : Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil

SFTG : Société de Formation Thérapeutique du Généraliste

SSMG : Société Scientifique de Médecine Générale

TCC : thérapie cognitivo-comportementale

TST : temps de sommeil total

56

Bibliographie

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.pdf&ei=yjHuU6PfGceZ0QXb-

4HgCw&usg=AFQjCNEM5l0Cz22XXTPD40I2_EMlFwDwTQ&bvm=bv.73231344,d.d2k

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première ligne de soins. 11 Juin 2005. Disponible :

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44. Thomas RE. Benzodiazepine use and motor vehicle accidents: systematic review of

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60

Annexe 1 : l’agenda du sommeil

Disponible : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-

07/agenda_sommeil.pdf

61

Annexe 2 : QUESTIONNAIRE D’ETUDE Nom du praticien : Age : Date : Bonjour, je m’appelle Romain Gomet et je suis interne en médecine générale à la faculté de Créteil. Dans le cadre de ma thèse d’exercice, je vais vous poser quelques questions fermées et ouvertes. Pour ces dernières, je peux être amené à vous faire plusieurs propositions. ETUDE DE PRATIQUE AMBULATOIRE SUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INSOMNIE

1. Etes-vous confronté dans votre pratique à des patients souffrant d’insomnie ?

OUI / NON

2. Si on devait évaluer la fréquence des plaintes pour insomnie parmi l’ensemble des

motifs de consultation:

- pour les patients évoquant une insomnie pour la première fois et donc non traités ?

JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES

SOUVENT

- pour les patients traités et suivis pour insomnie ?

JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES

SOUVENT

3. Lorsque les patients évoquent pour la première fois en consultation des troubles du

sommeil, ces-derniers sont-ils associés à une ou plusieurs autres motifs de

consultation ?

JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES

SOUVENT

4. Si « assez souvent », « souvent » ou « très souvent » à la question 3 : A propos des

consultations où la plainte à propos du sommeil n’est pas isolée, à quelle fréquence

avez-vous le sentiment que cette dernière représente la demande principale du

patient ?

JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES

SOUVENT

5. En termes de prise en charge, que proposez-vous aux patients souffrant d’insomnie ?

6. De combien de consultations en moyenne avez-vous besoin pour poser le diagnostic

et proposer une stratégie de prise en charge devant un patient se plaignant

d’insomnie ?

62

7. Rappelez-vous au patient des règles hygiéno-diététiques dans un premier temps ?

OUI / NON

Si OUI, lesquelles ? (sans proposition)

o Dormir selon les besoins mais pas plus

o Eviter les siestes longues (> 1 heure) ou trop tardives (après 16 heures)

o Adopter un horaire régulier de lever et de coucher

o Limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre à

coucher

o Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine après 16 heures

o Pratiquer un exercice physique dans la journée mais pas après 17 heures

o Éviter les repas trop copieux le soir

o Autre(s) : …

8. Au cours de la prise en charge des insomnies primaires, au bout de combien de

consultations en moyenne prescrivez-vous un traitement hypnotique ?

9. Quels sont les traitements hypnotiques que vous prescrivez le plus fréquemment

dans cette indication ? (sans proposition)

- Benzodiazépines et apparentés :

o Zolpidem (Stilnox) 10mg / 20mg

o Témazépam (Normison)

o Triazolam (Halcion) 0,125mg / 0,25mg / 0,5mg

o Lormétazépam (Noctamide) 1mg / 2mg

o Loprazolam (Havlane) 1mg / 2mg

o Flunitrazépam (Rohypnol) 1mg / 2mg

o Zopiclone (Imovane) 3,75mg / 7,5mg

o Nitrazépam (Mogadon) 5mg / 10mg

- Antihistaminiques H1 :

o Alimémazine (Théralène)

o Prométhazine (Phénergan)

o Acéprométazine + méprobamate (Mépronizine)

o Doxylamine (Donormyl)

- Autre(s) : …

10. Quels sont vos objectifs en termes de durée de traitement en général ?

11. En moyenne, à quel rythme revoyez-vous les patients pour lesquels vous avez

prescrit un traitement hypnotique ?

63

12. A quelle fréquence essayez-vous de réaliser un sevrage des traitements hypnotiques

chez vos patients traités pour insomnie chronique ?

JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES

SOUVENT

13. Que faîtes-vous pour réaliser ce type de sevrage ? (sans proposition)

o Réalisation d’une intervention brève avec des informations données sur le

risque de la consommation d’hypnotique et les bénéfices de leur arrêt

o Prescription d’une utilisation intermittente des traitements hypnotiques

pendant quelques semaines

o Diminution progressive des posologies des traitements hypnotiques

o Substitution des traitements hypnotiques par d’autres traitements

médicamenteux (phytothérapie…)

o Utilisation de placébos

o Prise en charge psychologique (TCC…)

o Autre(s) : …

14. Il existe des outils diagnostics validés pour l’insomnie. Les utilisez-vous ? OUI / NON

Si OUI, le(s)quel(s) ? (sans proposition)

o Agenda du sommeil

o Echelle de somnolence d’Epworth

o Questionnaire QD2A de Pichot

o Echelle HAD

o Questionnaire de Beck

o Echelle d’Otsberg

o Autre(s) : …

15. Voudriez-vous avoir des ressources supplémentaires sur la question de la prise en

charge de l’insomnie ? OUI/NON

UTILISATION DE L’AGENDA DU SOMMEIL EN MEDECINE GENERALE AMBULATOIRE

1. Connaissez-vous l’agenda du sommeil ? OUI / NON

2. Si OUI, à quoi vous sert-il exactement dans votre pratique courante ?

3. Si NON, présentation de l’outil à faire en montrant au praticien l’annexe 1 :

« Je vais vous présenter l’agenda du sommeil recommandé par l’HAS. Le patient doit

le remplir tous les matins pendant une à deux semaines. Il y inscrit la date à gauche

puis les médicaments hypnotiques pris. Sur le graphique horaire, il signale l’heure de

64

mise au lit par une croix, les heures de sommeil par des hachures et l’heure de lever

par une nouvelle croix ; ceci pour le sommeil nocturne mais également pour les siestes

diurnes. A droite, il apprécie la qualité de son sommeil nocturne et son état de forme

diurne grâce à quatre appréciations (« très bon », « bon », « mauvais » ou « très

mauvais »). Il peut également ajouter des commentaires libres »

Maintenant que je vous ai présenté l’agenda du sommeil, à quoi pensez-vous qu’il

pourrait vous servir dans votre pratique courante ?

4. En ce qui concerne les médecins généralistes, pensez-vous que l’agenda du sommeil

puisse présenter un intérêt pour leur prise en charge :

- Dans le diagnostic d’insomnie ? OUI / NON

Si OUI, en identifiant quel(s) élément(s) ? (sans proposition)

o Temps passé au lit : délai entre l’heure du coucher et l’heure du lever

o Latence d’endormissement : délai entre l’heure d’extinction des lumières et

l’heure d’endormissement

o Période de sommeil totale (PST) : durée entre l’heure d’endormissement et

l’heure de réveil définitif

o Durée de veille intra-sommeil

o Temps de sommeil total (TST) : différence entre le PST et la durée de veille

intra-sommeil

o Efficacité du sommeil : TST / PST

o Retentissement diurne (nombre et horaire des épisodes de somnolence ou de

siestes…)

o Evolution du trouble en fonction des périodes de vie (entre travail et week-

end ou vacances par exemple)

o Autres : …

- Dans le dépistage d’un trouble psychiatrique sous-jacent ou associé ? OUI / NON

- Dans l’évaluation de l’intensité du trouble ? OUI / NON

- Dans le suivi du trouble ? OUI / NON

- Dans l’évaluation de l’efficacité d’un traitement ? OUI / NON

- Au cours d’un sevrage en traitement hypnotique ? OUI / NON

5. En ce qui concerne les patients, pensez-vous que l’agenda du sommeil peut leur être

utile ? OUI / NON

Si OUI, en quoi ? (sans proposition dans un premier temps puis avec propositions)

o Autoévaluation du trouble : OUI/NON

65

o Meilleure implication dans la prise en charge du trouble du sommeil :

OUI/NON

o Modification comportementale avec une meilleure application des règles

hygiéno-diététiques : OUI/NON

o Meilleure observance des prescriptions médicamenteuses : OUI/NON

o Favorisation de la diminution spontanée des traitements hypnotiques :

OUI/NON

o Autre(s) : …

Si NON, pourquoi ?

6. Pour qui pensez-vous que l’agenda du sommeil est le plus utile ? (sans proposition)

o Médecins généralistes

o Patients évoquant une insomnie pour la première fois et donc non traités

o Patients traités et suivis pour insomnie

o Autre : …

7. L’agenda du sommeil est un outil recommandé par l’HAS dans la prise en charge des

patients souffrant d’insomnie. Quelles sont les limites de son utilisation en médecine

générale selon vous ? (sans proposition)

o Incompatibilité avec la durée d’une consultation

o Nécessité d’une seconde consultation pour analyser les résultats

o Compliance du patient

o Perception du sommeil par le patient (surévaluation des troubles…)

o Outils méconnu des médecins généralistes

o Autres : …

8. Pensez-vous qu’utiliser l’agenda du sommeil pourrait changer votre prise en charge

des patients souffrant d’insomnie ? OUI/NON

Si OUI, en quoi ?

9. Comptez-vous utiliser plus souvent l’agenda du sommeil à l’avenir ? OUI/NON