SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE …doxa.u-pec.fr/theses/th0657205.pdf · Maman...

1

SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE 2014 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

------------

Présentée et soutenue publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS XII)

------------

Par Sen-Lauryl MANGAN MABOM

Née le 12 Août 1983 à Paris IV

-------------

TITRE : LA CONNAISSANCE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE L’EXISTENCE DE LA

PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE ET DE SON SUIVI CHEZ LEURS PATIENTS

DIRECTEUR DE THESE : Le conservateur de la

Dr Nadia CHAUMARTIN bibliothèque universitaire

Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse universitaire

2

RESUME

Les pathologies psychiatriques représentent un enjeu de santé publique considérable. Les

patients souffrant de troubles mentaux sont particulièrement fragiles. De nombreuses

études ont montré une augmentation de la morbidité et de la mortalité organiques, due à la

maladie mentale. Ces patients nécessitent de façon évidente un suivi somatique et des

mesures de prévention renforcés. Ce suivi est assuré par le médecin généraliste.

Par ailleurs, le médecin généraliste intervient auprès de ces patients dans les situations

d’urgence dues au trouble mental (renouvellement de traitement, décompensation). Et dans

certains cas il est à l’origine du suivi psychiatrique, en adressant le patient à un psychiatre

devant une suspicion de pathologie psychiatrique.

Pour ces différentes raisons, le médecin généraliste doit être informé du suivi psychiatrique

lorsqu’il en existe un. Malheureusement, les enquêtes suggèrent un manque de coopération

entre les médecins généralistes et les autres soignants intervenant autour du patient

psychiatrique.

Nous avons donc interrogé 101 patients suivis dans des centres médico-psychologiques

dépendant du groupe hospitalier Paul Guiraud, pour évaluer le taux déclaré de médecins

généralistes connaissant l’existence du suivi psychiatrique chez leurs patients, ainsi que les

raisons pour lesquelles les patients ne souhaiteraient pas qu’ils en soient informés.

91 patients déclarent que leur médecin généraliste connaît l’existence de ce suivi. Nous

avons étudié l’influence de l’âge, du sexe, du diagnostic psychiatrique, du niveau d’études et

de la situation professionnelle sur ce taux de connaissance du suivi par les généralistes. Il ne

semble pas exister de différence significative.

Mots-clés : Comorbidité, psychiatrie, régulation de l’accès aux soins spécialisés, troubles

mentaux.

3

ABSTRACT

Psychiatric illness are a crucial public health issue. People suffering from mental

problems are particularly fragile. Many studies have shown that organic morbidity and

mortality increase, due to mental disorder. These patients clearly need an enhanced physical

monitoring and prevention measures, and that is the general practitioner’s role.

Furthermore, general practitioners are called upon in cases of emergencies related to

the mental disorders, such as renewal of psychiatric prescriptions, or decompensation. In

some cases the general practitioner initiates psychological care, by referring the patient to a

psychiatrist, when a mental illness is suspected.

For all these reasons, general practitioners should be informed when the patient is

under psychiatric care. However, according to surveys, general practitioners do not seem to

work in cooperation with the psychiatric teams involved in monitoring their patients.

We therefore surveyed 101 patients treated in medico psychological units in the

Groupe Hospitalier Paul Guiraud, to assess how many general practitioners are aware that

theirs patients are in psychiatric care, and the reasons why the patients would wish to not

inform them.

91 patients said that their general practitioner knows about that monitoring. We

studied how this number can vary according to age, sex, psychiatric diagnosis, level of

studies and professional situation. We did not note any difference.

Key words: Comorbidity, gatekeeping, mental disorder, psychiatry.

4

REMERCIEMENTS

A Mesdames et Messieurs les membres du jury : Je vous remercie d’avoir accepté de

consacrer un peu de votre temps à évaluer mon travail.

Au Docteur CHAUMARTIN Nadia : Vous m’avez encouragée et soutenue tout au long de ce

travail et la tâche aurait été moins agréable sans votre dévouement, votre encadrement et

votre bonne humeur. Je vous en suis infiniment reconnaissante.

Au Docteur GADROY-PIERRE Océane : Aide précieuse de tous les instants, votre amitié m’a

été d’un grand recours. Je vous en remercie.

Au Docteur URREA : Mon semestre dans votre service aura été décisif dans le choix de ce

sujet. Vous insufflez tous les jours à votre équipe un peu de votre passion pour votre métier.

Je vous remercie pour votre enseignement.

Au personnel des CMP de Bagneux, Clamart, Fresnes, et Villejuif : Je vous remercie pour

votre accueil chaleureux et votre aide lors de mon passage dans vos structures.

Aux services d’Hépato-gastro-entérologie et de pédiatrie du CHIC : Je vous remercie pour

l’enseignement dont j’ai bénéficié auprès de vous.

Au Docteur BARGE Sandrine : Vous êtes mon modèle de médecin. Je ne vous remercierai

jamais assez pour tout ce que vous m’avez apporté.

5

A

Ma fille Orlane, tu es mon inspiration ma petite princesse, ma raison de me battre tous les

jours, le sens de ma vie. Je te dédie ce travail.

A

Tamy mon mari, mon number one fan, mon coach. Je n’y serais jamais arrivé sans ton

soutien indéfectible depuis le PCEM1. Merci pour ton amour et ta confiance.

A

Ma mère, merci Maman pour ton soutien. Tu es mon roc et mon modèle.

A

Ma sœur, je te remercie pour ton amour, ta gentillesse, et ton soutien.

A

Maman Lisette, Maman, l’histoire n’aurait pas pu s’écrire sans toi. MERCI.

A

Ma famille, merci pour votre soutien et votre encadrement tout au long de ces années.

A

Mes amis, merci pour la légèreté et la fantaisie avec laquelle vous illuminez ma vie.

A

Mon père, tu as fait de moi ce que je suis aujourd’hui….

6

PREAMBULE

Les troubles psychiatriques ont une prévalence élevée. L’OMS estime que la schizophrénie

affecte 1% de la population générale mondiale (10). Il est reconnu que la prévalence

annuelle des troubles mentaux de toute nature dans les pays développés est de 15 à 20%

dans la population générale, quel que soit l’âge (16). En France, la fréquence moyenne de

patients adultes présentant des symptômes psychotiques varie entre 4,9% et 8,1% selon les

études. Les pathologies psychiatriques représentent donc un enjeu majeur en termes de

prévention et de thérapeutique, avec des coûts indirects qui les situent au premier rang de

la société selon l’OMS (16). Les médecins généralistes comptent inévitablement dans leur

patientèle des personnes souffrant de troubles mentaux. Or, dans le cadre de la prise en

charge globale ils doivent intervenir sur le plan somatique en intégrant les spécificités liées à

la pathologie psychiatrique. Pour cela, le médecin généraliste doit être informé au mieux de

cette pathologie, de son suivi et de son traitement. Aussi, nous nous sommes intéressés à la

réalité du terrain en interrogeant nos patients sur la connaissance par leurs médecins

généralistes de l’existence de leur suivi psychiatrique.

7

SOMMAIRE

1. Introduction………………………………………………………………………………………………………………………...10

1.1 Organisation des soins psychiatriques en

France……………………………………………………..10

1.2 Pathologie somatique chez les patients souffrant de pathologies

psychiatriques…………………………………………………………………………………………………………………………….11

1.2.1 Comorbidité organique et

psychiatrique…………………………………………………..…..…11

1.2.2 Spécificités de la prise en charge somatique des patients souffrant de

pathologie

mentale………………………………………………………………………………….………………………………………...…17

1.3 Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres dans le cadre de la prise en

charge globale………………………………………………………………………………………………..……………………20

1.3.1 Recommandations sur les échanges entre médecins généralistes et

psychiatres……………………………………………..……………………………………………………………………………20

1.3.2 Points de vue sur les rôles des médecins généralistes et des psychiatres dans

la prise en charge des patients souffrant de pathologie

psychiatrique………………………….…….…22

2. Matériel et

méthodes………………………………………………………………………………………………..…….…..29

2.1 Objectif………………………………………………………………………………………………………………29

2.2 Méthodes…………………………………………………………………………………………………………..29

3. Résultats………………………………………………………………….………………………………………………..………..33

3.1 Description de la population étudiée………………………..……………………………………………..……....33

3.1.1 Profil démographique et

médical……………………………………………………….……….……….33

3.1.2 Profil socio-professionnel……………………………………………………………………………………36

3.2 Fréquence des consultations chez le médecin

traitant……………………………………………….…….…37

8

3.2.1 Selon le profil démographique…………………………………………………………………………….37

3.2.2 Selon la pathologie

psychiatrique………………………………………………………..………...……38

3.2.3 Selon le profil socio-

professionnel………………………………………………………..…….……….39

3.3 Connaissance par le médecin généraliste de l’existence d’un suivi

psychiatrique…………..……40

3.3.1 Connaissance déclarée par le patient de l’existence du suivi psychiatrique par le

médecin

généraliste……………………………………………………….……………………………………40

3.3.2 Raisons pour lesquelles le médecin généraliste n’est pas informé du suivi

psychiatrique………………………………………………………………………………………………………44

3.3.3 Mode d’information du médecin généraliste sur l’existence du suivi

psychiatrique………………………………………………………………………………………………………45

3.3.4 Souhaits des patients s’ils avaient eu le choix d’informer ou non leur médecin

généraliste………………………………………………………………………………………………………….46

3.3.5 Raisons pour lesquelles les patients ne souhaitent pas que leur médecin

généraliste soit informé de leur pathologie

psychiatrique……………………………………………………..47

3.3.6 Conséquences négatives de l’information du médecin généraliste sans le

consentement du

patient…………………………………………………………………………………….48

4 Discussion……………………………………………………………………………………………………………………………….….49

4.1 Forces et faiblesses de

l’étude……………………………………………………….………………………………….49

4.2 Description de la population

étudiée……………………………………………….…………………………………49

4.3 Fréquence de consultation du médecin généraliste et connaissance déclarée de l’existence

d’une pathologie psychiatrique par ce

dernier……………………………………………………………………51

9

4.4 Raisons pour lesquelles le médecin généraliste n’est pas informé de la pathologie

psychiatrique……………………………………………………………………………………………………..………………54

4.5 Mode d’information du médecin généraliste sur l’existence du suivi psychiatrique…………..55

4.6 Souhaits des patients s’ils avaient eu le choix d’informer ou non le médecin généraliste de

leur pathologie psychiatrique………………………………………………………………………………………….…55

4.7 Raisons pour les lesquelles les patients ne souhaitent pas que leur médecin généraliste soit

informé de leur pathologie

psychiatrique…………………………………………………………..………………56

4.8 Conséquences négatives de l’information du médecin généraliste sans le consentement du

patient…………………………………………………………………………………………………………………………….…56

5 Conclusions……………………………………………………………………………..……………………………………………..….57

6 Perspectives ……………………………………………………………………………..…………………………………………….…59

7

Annexes……………………………………………………………………………………………………………………………………………60

8 Références bibliographiques…………………………………………………………………………………………………….…62

10

Liste des abréviations utilisées

ALD : Affection longue durée

AVC : Accident vasculaire cérébral

BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive

CMP : Centre médico-psychologique

CNQSP : Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie

HTA : Hypertension artérielle

ISRS : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

IST : Infections sexuellement transmissibles

LED : Lupus érythémateux disséminé

OMS : Organisation mondiale de la santé

SEP : Sclérose en plaques

VHC : Virus de l’hépatite C

VIH : Virus de l’immunodéficience humaine

11

1. INTRODUCTION

1.1 Organisation des soins psychiatriques en France

La psychiatrie française naît à l’hôpital général à Paris à la fin du XVIIIe siècle avec

Philippe Pinel et Jean-Etienne Esquirol (23). Au début du XIXe siècle, les patients «aliénés»

sont progressivement pris en charge dans des structures spécialement conçues pour eux, les

«asiles d’aliénés». Ces derniers deviendront un siècle plus tard les hôpitaux psychiatriques

tels que nous les connaissons aujourd’hui. Cette séparation s’est faite parallèlement à la

scission entre neurologues et « médecins aliénistes » ancêtres des psychiatres, aboutissant

en 1968, à la séparation définitive entre neurologie et psychiatrie.

La découverte des neuroleptiques dans les années 1950, révolutionne le devenir des

patients psychiatriques. Ils améliorent considérablement le pronostic des troubles

psychotiques et permettent une réduction de la prise en charge hospitalière de ces patients,

au profit d’un maintien dans leur environnement de vie (3, 6).

Dans les années 1970, la psychiatrie s’organise alors sur un modèle unique : la

sectorisation, qui prévoit un découpage géographique de tout le territoire Français en

secteurs de 66 000 habitants environ. Chaque secteur est rattaché administrativement à une

unité hospitalière et à des structures d’aval, les centres médico-psychologiques (CMP),

structures hospitalières ambulatoires situées au cœur du secteur. Au plus proche du

domicile des patients ces structures permettent de les accompagner à leur sortie, et les

aider dans leur insertion sociale. Cette organisation permet le suivi au long cours des

patients psychiatriques essentiellement ambulatoire, en dehors des périodes de

décompensation nécessitant une hospitalisation.

La médecine somatique quant à elle entre progressivement à l’hôpital psychiatrique

avec, en 1978, la création du 1er service de médecine somatique à l’hôpital psychiatrique

Esquirol en région parisienne. Depuis, la prise en charge somatique de ces patients dans les

structures hospitalières de psychiatrie évolue beaucoup, avec la mise en place de services de

«spécialités médicales» regroupant une fédération de consultants de spécialités multiples au

sein de l’hôpital psychiatrique. En revanche, pour les patients suivis en ambulatoire, la prise

12

en charge somatique n’est pas formalisée comme le suivi psychiatrique, et est placée sous la

responsabilité du patient lui-même.

1.2 Pathologie somatique chez les patients souffrant de pathologies psychiatriques

1.2.1 Comorbidité organique et psychiatrique

Des courants de pensée psychosomatique au XXème siècle ont mené le corps médical

à sous-estimer la fréquence de la pathologie organique chez les patients psychiatriques,

pensant qu’il existait une sorte de balance entre le psychique et le physique et que

l’expression pathologique de l’un inhiberait l’autre (23).

Des études épidémiologiques ont cependant clairement établi qu’il existe une

association statistiquement positive entre les pathologies psychiatriques et les pathologies

somatiques (12, 18, 22).

La pathologie mentale est par ailleurs source de retard diagnostique pour les

pathologies somatiques et compromet l’adhésion aux soins. Elle en aggrave donc le

pronostic.

1.2.1.1 Epidémiologie : une surmorbidité et une surmortalité établies chez

les patients souffrant de pathologie mentale

De nombreuses études menées depuis les années 1980 sur la santé physique des

patients psychiatriques, révèlent une surmorbidité et une surmortalité de cette population

(3, 6, 5, 12, 17, 21, 22). Le risque de décès est 3 à 5 fois supérieur à celui de la population

générale (J). Bien que les causes non naturelles (suicide, accident, mort violente), soient

augmentées par la pathologie psychiatrique notamment chez les patients schizophrènes, les

études épidémiologiques montrent les 1ère causes de surmortalité sont les affections

organiques (naturelles). Un patient schizophrène vivrait en moyenne 25 ans de moins que la

population générale, soit une espérance de vie réduite de 20%. Cela représente un risque de

1.5 à 4 fois plus élevé de décéder d’une affection organique, par rapport à la population

générale (6, 12, 21, 22). Une surmorbidité somatique dans cette population est également

13

retrouvée (3, 5, 17) avec 30 à 60% des patients pris en charge en psychiatrie qui

présenteraient une comorbidité organique, cette proportion augmentant avec l’âge (22).

1.2.1.2 Types de comorbidités somatiques en psychiatrie

1.2.1.2.1 Les facteurs de risques

Les principaux facteurs de risque de surmorbidité organique décrits dans la

population des patients psychiatriques sont : une surcharge pondérale allant jusqu’à

l’obésité, le tabagisme, les conduites sexuelles à risque et les conduites addictives plus

répandues dans cette population que dans la population générale (6, 12, 18). De nombreux

patients atteints de troubles mentaux (toutes natures confondues) présentent une

surcharge pondérale. Ces derniers ont alors un risque d’obésité multiplié par 3 par rapport à

la population générale (12). Cela s’accompagne d’une augmentation de la morbidité et de la

mortalité d’origine cardiovasculaire, l’obésité augmentant le risque de survenue d’un

diabète de type II, et d’une hypertension artérielle (HTA). La précarité, le niveau socio-

économique bas, une inactivité, un défaut d’hygiène alimentaire, des troubles du

comportement alimentaire peuvent expliquer cette surcharge pondérale.

La prévalence du tabagisme chronique dans la population des patients psychiatriques

est 3 fois plus élevée que dans la population générale. Il serait particulièrement associé aux

troubles de l’humeur et concernerait 60 à 80 % des patients schizophrènes (12). Cela

représente une cause significative de l’augmentation des comorbidités cardiovasculaires

chez ces patients, mais aussi une majoration du risque de survenue de certaines tumeurs

néoplasiques.

On observe également un taux plus élevé d’addictions et des conduites sexuelles à

risque (5, 12), avec pour conséquence une augmentation du risque de survenue des

infections sexuellement transmissibles et de l’hépatite C.

Les études épidémiologiques concluent à de véritables associations comorbides

résultant de mécanismes étiopathogéniques divers (6, 12, 18).

1.2.1.2.2 Les pathologies organiques

14

Des études ont recensé les grands cadres de pathologies organiques retrouvés chez

les patients présentant des troubles mentaux. Il s’agit principalement des maladies

cardiovasculaires. En effet, on décrit une sur-représentation des maladies cardiovasculaires

dans la dépression et la schizophrénie (12, 18, 21). Les dépressifs auraient 3 fois plus de

risques de développer un angor que la population générale, 4 à 5 fois plus de développer un

infarctus, 3 fois plus une HTA, 5 fois plus un AVC. Le risque de survenue d’arythmie

ventriculaire chez les schizophrènes est multiplié par 2,3 par rapport à la population

générale, le risque de syncope par 4 et le risque d’AVC par 1,5. (12). Il semblerait que la

schizophrénie et la dépression entraînent par divers mécanismes (hyperactivité

sympathique, déséquilibre de la neurotransmission sérotoninergique, hypercorticisme,

dysfonctionnement du système parasympathique) des troubles de la coagulation, une

hypercholestérolémie, et des troubles du rythme et de la conduction cardiaques.

On observe également une augmentation du risque de développer un cancer, 2 fois

supérieur à celui de la population générale du même âge, chez les patients souffrant de

dépression. Concernant la schizophrénie, la mortalité par cancer et l’incidence de cette

maladie sont comparables à celles de la population générale. Cependant, on décrit

d’importantes variations en fonction de la sous-population étudiée et du type de cancer. En

effet, le risque de cancer est moins élevé chez les hommes schizophrènes par rapport à la

population générale. Chez les femmes schizophrènes, c’est le contraire. Le cancer du

poumon est moins fréquent chez les hommes schizophrènes mais paradoxalement le cancer

du sein est plus fréquent chez les femmes schizophrènes. (12, 18)

Un constat similaire est fait s’agissant des troubles métaboliques et des troubles

endocriniens :

- Le risque de survenue d’un diabète de type II chez les patients présentant une

schizophrénie est 2 à 4 fois plus élevé que celui de la population générale, selon le sexe. Cela

s’explique par des causes multifactorielles : les psychotropes responsables d’une prise de

poids, un contexte socio-économique précaire avec pour conséquence un non-respect des

règles hygiéno-diététiques. Ces facteurs expliquent la prévalence plus élevée dans cette

population d’un syndrome métabolique, qui est lui-même un facteur de risque important de

survenue d’un diabète de type II.

15

- Au cours des syndromes dépressifs, on constate un surfonctionnement de l’axe

corticotrope, sans véritable syndrome de Cushing (12)

- Une hypothyroïdie acquise est fréquemment décrite dans la dysthymie ou dans les troubles

du comportement alimentaire. On décrit aussi des cas de goître euthyroïdien dans les

dépressions chroniques, en dehors de tout traitement par lithium. (18)

En plus des pathologies déjà citées, d’autres associations sont décrites :

Il existe une intrication entre épilepsie et troubles mentaux, le risque d’épilepsie

étant multiplié chez les psychotiques par 2,5 par rapport à la population générale. (12)

Une sur-représentation de l’ostéoporose chez les patients dépressifs et chez les

schizophrènes est également décrite. On incrimine principalement un hypogonadisme

secondaire à l’hyperprolactinémie induites par les neuroleptiques, mais ce phénomène peut

aussi être dû à l’inactivité physique, et la mauvaise hygiène alimentaire avec notamment une

carence en vitamine D. (12, 18)

La prévalence des infections par le Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et

Virus de l’hépatite C (VHC) est elle aussi plus élevée dans cette population que dans la

population générale (du fait des comportements sexuels à risque et de l’usage de la drogue)

(12, 18). Cette observation concerne également la prévalence des pathologies infectieuses

de façon générale, notamment pulmonaire.

Des études ont également retrouvé une comorbidité somatique chez les patients

présentant des troubles anxieux, notamment le trouble panique. En effet, les

bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), les migraines, le syndrome du

côlon irritable et certaines pathologies cardiovasculaires seraient sur représentés dans cette

population. (18)

1.2.1.3 Les troubles mentaux dans les affections somatiques

Il semble important de préciser également que l’existence d’une maladie physique,

modérée à sévère, accroît le risque de présenter un trouble mental et la sévérité de ce

dernier (18). En effet les études révèlent que 25 à 30 % des patients hospitalisés en milieu

16

médico- chirurgical présenteraient un trouble psychiatrique, les états anxieux et dépressifs

représentant 80% des pathologies psychiatriques retrouvées (18). La dépression peut être

secondaire à l’affection organique elle-même ou peut être un effet non désirable du

traitement cette affection. L’anxiété, quant à elle, est présente en général à toutes les

étapes de la prise en charge d’une pathologie organique (diagnostic, bilans

complémentaires, attente des résultats, début du traitement, hospitalisations...).

Dans de nombreux cas les troubles mentaux et organiques sont intriqués. On ne peut

pas affirmer que certaines affections organiques sont par leur mécanisme

physiopathologique, un facteur de risque suicidaire. Cependant, la souffrance psychologique

engendrée par des pathologies incurables et invalidantes telles que l’infection par VIH, la

Sclérose en plaques (SEP), la maladie de Huntington, les cancers et le Lupus érythémateux

disséminé (LED) par exemple, pourrait être en cause dans l’augmentation du taux de suicide

constatée (18).

Concernant les maladies cardiovasculaires, 15 à 20% des patients développent un

syndrome dépressif majeur dans les 18 mois suivant l’épisode aigu ; et on observe 40 % de

cas de dépressions dans les 6 premiers mois suivant un AVC (12, 18).

Par ailleurs, plusieurs études font état d’une comorbidité existant entre les troubles

fonctionnels intestinaux, les maladies inflammatoires du tube digestif et les troubles anxio-

dépressifs.

Sur les plans endocrinien et métabolique, l’hypercalcémie peut entraîner en fonction

de sa sévérité des troubles cognitifs, des états délirants et confusionnels, voire un syndrome

dépressif (12). Les dysthyroïdies sont responsables de manifestations psychiques, à savoir,

ralentissement psycho moteur et dépression dans l’hypothyroïdie, et fragilisation de

l’équilibre thymique dans les cas d’hyperthyroïdie par augmentation de l’activité

noradrénergique (12). Enfin, la dépression est une des complications majeures d’un

hypercorticisme et d’un syndrome de Cushing (12).

La dépression et l’anxiété sont fréquentes dans des cas d’infection par le VIH (12, 18),

du fait du retentissement de l’accumulation progressive des handicaps fonctionnels, et des

atteintes neurologiques pouvant provoquer des troubles de l’humeur.

17

La prévalence de la dépression sévère chez les patients atteints de cancer est 2 à 6

fois supérieure à celle constatée dans la population générale. Il s’agit du risque après

ajustement d’autres facteurs de risque comme l’âge, le poids, le sexe, la consommation

d’alcool et le tabagisme chronique. Plus précisément, on retrouve une prévalence de la

dépression sévère 22 à 57% en cas de cancers oro-pharyngés, 33 à 50% en cas de cancers

pancréatiques, 1,5 à 46% en cas de cancers du sein, et 11 à 44% en cas d’atteinte primitive

pulmonaire (12). Elle est liée à la dégradation physique et psychique des patients

Une augmentation du risque de survenue de dépression est également décrite dans

des maladies neurologiques telles que la SEP (risque 2,3 fois plus élevé que dans la

population générale), ou la maladie de Parkinson (risque 3 à 7 fois supérieur au risque dans

la population générale) (12).

Mis à part les troubles anxio-dépressifs, les études mettent en évidence chez les

patients épileptiques un risque de développer une psychose qui est multiplié par 6 à 12 par

rapport à la population générale (12).

1.2.1.4 La iatrogénie des traitements psychotropes

Nous avons donc vu que la surmorbidité et la surmortalité observées chez les

patients souffrant de troubles mentaux sont liées à des intrications somato-psychiatriques,

mais il est important de préciser également que les psychotropes ont une part de

responsabilité démontrée dans la surmortalité et la surmorbidité observées chez les patients

en psychiatrie.

1.2.1.4.1 Les neuroleptiques

Les neuroleptiques de 1ère génération présentant des effets secondaires invalidants

pour les patients, notamment sur le plan neurologique (syndromes extra-pyramidaux,

dyskinésies, dystonies), le monde psychiatrique a assisté à l’avènement des neuroleptiques

de 2ème génération ou antipsychotiques, dont les effets indésirables neurologiques sont

moins fréquents. Cependant ces derniers sont responsables d’effets secondaires

18

métaboliques plus fréquents (prise de poids, diabète, dyslipidémie), augmentant ainsi la

morbidité cardiovasculaire chez ces patients.

Sur le plan cardiaque, les antipsychotiques sont associés à un allongement de

l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et à la survenue de troubles du rythme,

responsables de malaises et de cas de mort subite (18, 21).

Les neuroleptiques par le biais d’une hyperprolactinémie augmenteraient le risque de

développer un cancer du sein (18, 23) et une ostéoporose (12).

Les neuroleptiques sont également associés à des troubles du transit importants chez

les psychotiques, pouvant conduire à de véritables occlusions lorsqu’ils ne sont pas

prévenus.

1.2.1.4.2 Les benzodiazépines

Les benzodiazépines induisent quant à elles une dépendance, et ont un effet

dépresseur central, pouvant être responsable de fausses routes et de détresses respiratoires

(7).

1.2.1.4.3 Les antidépresseurs

Les antidépresseurs dits inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

entraînent une levée d’inhibition et ont un risque d’hyponatrémie chez le sujet âgé. Les

antidépresseurs imipraminiques quant à eux sont responsables de troubles métaboliques et

de prise de poids, de troubles endocriniens, et de troubles de la conduction et du rythme

cardiaques, entre autres (7).

1.2.1.4.4 Les régulateurs de l’humeur

Les régulateurs de l’humeur sont eux aussi incriminés dans la surcharge pondérale et

contribuent au risque accru de pathologies cardiovasculaires (12, 21, 23).

19

1.2.2 Spécificités du suivi somatique des patients souffrant de pathologies

mentales

Les comorbidités somatiques citées plus haut ont un impact négatif sur l’évolution de

la pathologie psychiatrique. Les données sur les populations de patients schizophrènes sont

contradictoires, mais il paraît évident que les effets indésirables souvent sévères des

traitements neuroleptiques peuvent conduire à une augmentation du taux d’inobservance et

donc de décompensations plus fréquentes de la pathologie. Le constat est similaire chez les

patients souffrant de troubles de l’humeur (18). L’intérêt d’une prise en charge somatique

est donc double : il est question d’une part d’un accompagnement attentif et adapté sur le

plan somatique de cette population singulière et fragile; et d’autre part de limiter les risques

d’évolution défavorable de la pathologie psychiatrique.

1.2.2.1 Organisation des soins somatiques en France

Un dépistage des affections somatiques chez les patients atteints de pathologies

psychiatriques, y compris dans un milieu de soins spécialisé nécessite un recours aux

médecins généralistes. Deux raisons sont avancées : premièrement, les médecins

généralistes ont la compétence nécessaire pour effectuer une évaluation efficiente, par

rapport à leurs confrères psychiatres. Le psychiatre, par opposition aux médecins

généralistes, est le «médecin de l’âme». Il exerce une spécialité bien spécifique, il soigne les

maladies mentales. Il peut être cependant amené à participer au soin somatique de ces

patients, en réalisant l’examen d’entrée lors des hospitalisations et de façon plus récurrente,

en surveillant la iatrogénie des traitements psychotropes. Deuxièmement, l’intervention des

médecins généralistes plutôt que le psychiatre sur l’examen clinique et le soin somatique

permet d’éviter des confusions de rôle préjudiciables pour la relation soignant-soigné avec

un malade mental (22, 23). La part somatique du suivi des patients psychiatriques, pris en

charge en ambulatoire ou en hospitalier, revient donc au médecin généraliste. Cela

correspond bien à l’idée que s’en font ces patients, comme nous le verrons par la suite.

1.2.2.2 Freins à l’accès aux soins des patients présentant une pathologie

psychiatrique

20

Toutes les études réalisées depuis plusieurs années font le même constat : la prise en

charge somatique des patients présentant des troubles mentaux reste très insuffisante (3,

17). Ces patients, plus vulnérables que la population générale, devraient pourtant bénéficier

d’un suivi d’autant plus régulier, avec des efforts constants de dépistage et de prévention.

Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette insuffisance de soins somatiques. D’une part, les

facteurs liés à la pathologie psychiatrique, notamment chez les patients psychotiques, qui

ont un trouble du rapport à leur corps et en ignorent les plaintes et les besoins, allant

jusqu’à l’anosognosie des affections somatiques. Cela entraîne des recours aux soins différés

et un retard diagnostique. Ces patients ont des difficultés à exprimer leurs symptômes aux

soignants du fait d’une symptomatologie négative telle que l’apathie, ou encore de troubles

psychiatriques envahissants et parasitant ainsi le tableau global.

Il existe aussi des facteurs liés aux soignants. Ces derniers peuvent rencontrer des

difficultés à repérer les signes d’appel d’affections somatiques du fait de troubles cognitifs,

de symptômes délirants et du repli sur soi, ou de la complexité du tableau de la comorbidité.

Par ailleurs, la pathologie psychiatrique peut être responsable de troubles cognitifs et

organisationnels résultant en une déstructuration psychique des patients. Il leur est alors

difficile d’organiser la prise de rendez-vous pour leur suivi somatique et de respecter toutes

les consignes données par les soignants.

Devant de tels tableaux, seule une véritable cohésion et un travail en partenariat

entre somaticiens et psychiatres permettent une prise en charge globale optimale de ces

patients. Une articulation entre les soins psychiatriques et somatiques facilite l’écoute des

patients, l’interprétation de leurs plaintes, et l’engagement du patient dans le suivi

somatique et donc un dépistage plus précoce d’éventuelles pathologies et la mise en place

de mesures de prévention efficaces.

Autre particularité des patients psychiatriques : leur niveau socio-économique. Bien

souvent les patients souffrant de troubles mentaux vivent dans une précarité sociale et

économique (5, 12, 17): faible niveau d’études, désinsertion socio-professionnelle

progressive du fait du handicap lié à la maladie (surtout chez les psychotiques), faibles, voire

absence de revenus, isolement social à cause d’un repli sur soi et parfois d’un entourage

21

défaillant. Il est prouvé que ce défaut de moyens financiers et d’entourage impacte

négativement le suivi somatique de ces patients en limitant leur accès aux soins. (21)

1.2.2.3 Coordination des soins autour du patient en psychiatrie

Les centres médico-psychologiques (CMP) ont une mission d’éducation et de

sensibilisation du patient à sa santé à la fois mentale mais aussi physique (23). Ils travaillent

conjointement avec les médecins généralistes de leurs patients et aident à ce qu’ils en

déclarent tous un. Cela permet aux patients une intégration dans le système de soins et les

aide à une insertion dans la société. Les CMP leur expliquent le rôle coordonnateur du

médecin traitant, et doivent insister sur le fait qu’il est un interlocuteur privilégié dans la

prise en charge globale du patient. Dans ce sens, pour illustrer la coordination entre acteurs

somaticiens et psychiatriques, certains CMP partagent les locaux de structures de suivi

somatique tels que des dispensaires.

Avec la réforme de l’assurance maladie de 2004, les autorités sanitaires ont mis en

place la notion du «parcours de soins coordonnés», le médecin traitant étant l’acteur pivot

de ce dispositif. Dans le but de réduire les dépenses de santé inutiles et de garantir un

meilleur suivi, les patients ont un médecin référent qui est le premier intervenant dans le

parcours de soins, et qui les oriente si besoin vers les soins spécialisés. En retour, les

spécialistes contactés le tiennent informé de leurs hypothèses diagnostiques, investigations,

conclusions et démarches thérapeutiques. Le médecin traitant a la meilleure visibilité du

patient pris dans sa globalité. Un premier bilan effectué en 2006 révèle que, dans 93% des

cas, le médecin traitant déclaré est le médecin généraliste habituel ou «médecin de famille»

(4, 15).

Le parcours de soins du patient psychiatrique est défini de la même manière que

celui de la population générale. Il a un médecin traitant comme référent concernant sa

santé. Et comme pour le reste de la population, il s’agit souvent de son médecin généraliste

(2, 4, 15). Son suivi psychiatrique est principalement assuré par des soignants spécialistes,

qui pour une prise en charge optimale de ce patient présentant de nombreuses

vulnérabilités, doivent travailler conjointement avec le médecin traitant.

22

1.3 Coopération entre médecins généralistes et psychiatres dans le cadre de la

prise en charge globale

1.3.1 Recommandations sur les échanges entre médecins généralistes et

psychiatres

Les échanges entre médecins généralistes et psychiatres sont indispensables pour

une prise en charge adéquate et optimale des patients. Le médecin traitant étant le premier

recours dans le parcours de soins, il est souvent celui qui recueille les premiers symptômes

et qui oriente le patient en psychiatrie pour une prise en charge spécialisée. Par la suite,

dans le cas d’une prise en charge et d’un suivi régulier en psychiatrie, il voit le patient parfois

plus régulièrement que le psychiatre et peut être amené à prendre en charge des situations

de crise et de décompensation. Enfin, le médecin généraliste gère les autres prescriptions

médicamenteuses non psychiatriques, inhérentes aux éventuelles comorbidités somatiques.

Pour cela, il est strictement nécessaire qu’il connaisse le projet thérapeutique psychiatrique

du patient, les recours dont il dispose pour accéder rapidement à une aide à la prise en

charge psychiatrique (premier suivi, situations d’urgences, réajustement de traitement), et le

traitement médicamenteux proposé (avec la surveillance de l’efficacité et de la tolérance du

traitement) afin notamment d’éviter des interactions médicamenteuses avec d’autres

traitements.

Afin d’encadrer la coopération entre médecins généralistes et psychiatres, le Collège

National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie (CNQSP) a établi en 2010 des

recommandations de bonnes pratiques concernant le contenu des courriers échangés entre

les deux spécialités. (8)

La collaboration entre médecins généralistes et psychiatres est favorablement

influencée par des courriers de bonne qualité. Ces recommandations abordent les

informations que devraient transmettre les médecins généralistes au psychiatre lors de

l’adressage d’un patient, ainsi que celles attendues par le médecin généraliste en retour. Il

est recommandé que le courrier du médecin généraliste renseigne sur le motif de recours au

psychiatre, formulé sous la forme d’une question. Cela permettrait de mieux centrer la

réponse du psychiatre sur le cas présenté par le médecin généraliste. Ce dernier doit aussi

renseigner les éléments symptomatiques recueillis et ses hypothèses diagnostiques, après

en avoir discuté avec le patient. Il doit faire état de la santé globale du patient, notamment

23

des éventuelles comorbidités et traitements en cours. Cela permettra une gestion optimale

des risques de prescription des psychotropes. Il est souhaitable que le médecin généraliste

résume les éléments les plus significatifs de l’histoire médicale et psychiatrique, les réactions

notables liées à des traitements précédemment ou actuellement prescrits pour le trouble

psychique, l’histoire personnelle et le contexte familial et psycho-social avec l’accord du

patient. Cette dernière recommandation permettra au psychiatre d’orienter son entretien.

La coopération entre médecin généraliste et psychiatre impose que la place de chacun soit

clairement définie dans le projet de soins. Il est donc recommandé au médecin généraliste

d’exprimer dès le premier courrier le rôle qu’il souhaite avoir dans le suivi. Il est important

également qu’il fasse, s’il en a, des suggestions thérapeutiques au psychiatre. Enfin, le

médecin généraliste doit donner au psychiatre les informations échangées avec le patient

afin de justifier une consultation psychiatrique, ceci pour permettre au psychiatre d’ajuster

sa prise en charge au contexte.

Le médecin généraliste reste le référent du patient malgré la prise en charge par un

psychiatre et est un élément important d’implication ou de désengagement du patient dans

sa prise en charge spécialisée. Il est donc nécessaire qu’il soit bien renseigné par le

psychiatre. Ce dernier dans son courrier doit répondre aux questions formulées par le

médecin généraliste. Il doit préciser le diagnostic ou ses hypothèses diagnostiques et les

arguments en faveur. Il doit informer le médecin généraliste des éventuels risques évolutifs

en fonction des facteurs environnementaux et des éléments de surveillance à mettre en

œuvre. Le psychiatre détaille les ressources thérapeutiques à mobiliser en argumentant le

projet de soins qu’il propose. Dans cette organisation, il doit intégrer la place du médecin

généraliste en tenant compte des souhaits de celui-ci. Il l’informe des recours possibles en

cas de difficultés (cas d’urgence, modalités pour le contacter), renseigne sur le traitement

médicamenteux débuté et précise les éléments d’adaptation et de surveillance du

traitement. Cette information est importante pour le médecin généraliste qui assure le suivi

médicamenteux du patient. Enfin, le psychiatre informe le médecin généraliste des

modalités psychothérapeutiques du suivi.

24

1.3.2 Point de vue sur les rôles des médecins généralistes et des

psychiatres dans la prise en charge des patients souffrant de

pathologies psychiatriques

Les troubles mentaux ont une prévalence annuelle de 15 à 20% dans la population

générale dans les pays développés (16). Du fait de coûts indirects générés importants, ils

représentent un enjeu important de prévention et de prise en charge. Les médecins

généralistes sont les acteurs sanitaires qui ont généralement la meilleure connaissance des

patients et de leur entourage familial, en raison d’une alliance positive avec le patient depuis

des années. Ils sont régulièrement sollicités par les patients psychiatriques pour des

demandes en lien avec des troubles psychiatriques. En effet, on note que 30% des

consultations et des visites des médecins généralistes sont consacrées à des troubles

psychiatriques (troubles anxio-dépressifs, troubles du sommeil, troubles addictifs) (16). Cela

en fait des intervenants privilégiés dans le suivi y compris psychiatrique du patient et des

acteurs de santé publique en psychiatrie. Il apparaît logique qu’ils travaillent de façon

conjointe avec les psychiatres pour une prise en charge efficiente de patients plus

vulnérables que la population générale. Nous nous sommes intéressés à la qualité de la

coopération entre médecins généralistes et secteurs de psychiatrie. La France serait le pays

européen où la collaboration est le moins développée, avec pour conséquence un

retentissement défavorable sur la continuité des soins, les coûts humains et économiques

liés à cette discontinuité, et sur les modalités d’un exercice clinique équilibré. Cela induit des

conséquences pour le patient telles que le retard au diagnostic, un suivi discontinu et parfois

non cohérent, et augmente le risque de perdus de vue, de non-compliance au traitement et

de iatrogénie. (16)

1.3.2.1 Point de vue des médecins généralistes

De façon globale, les médecins généralistes sont peu satisfaits de leurs rapports à la

psychiatrie, tant en ce qui concerne leur exercice auprès des patients psychiatriques, que les

relations avec les psychiatres. 2/3 des médecins généralistes sont insatisfaits voire très

insatisfaits de leurs relations avec les psychiatres, leur mécontentement se justifiant

essentiellement par le manque d’échanges d’informations avec les psychiatres et les

25

institutions psychiatriques, et par une absence de réponse fiable et de contacts identifiés (1,

10, 16, 24).

Nous avons pris comme exemple le cas particulier des patients psychotiques. La

prévalence des troubles psychotiques en France est non négligeable. Ainsi, les médecins

généralistes comptent dans leur patientèle des patients psychotiques et doivent répondre

bon gré mal gré à diverses sollicitations de leur part. Dans le cadre de la continuité des soins,

ils sont parfois amenés à intervenir pour renouveler des ordonnances de psychotropes,

réajuster des traitements. Ils doivent encadrer et rassurer le patient et son entourage et les

accompagner dans diverses démarches administratives nécessaires du fait de la pathologie.

De façon évidente les médecins généralistes jouent un rôle important dans le suivi

psychiatrique et somatique de ces patients souvent étiquetés comme difficiles. Et le

sentiment qu’ils expriment par rapport à cet état des choses est variable en fonction de la

demande du patient. Plus elle se rapporte à une question de soins somatiques (problème

somatique avéré ou même somatisation d’un état anxieux par exemple) et plus elle paraît

«naturelle» aux médecins qui se sentent plus légitimes dans leur intervention. Lorsqu’il s’agit

de questions en rapport avec le soin psychiatrique, ils ont rapidement un sentiment

dévalorisant, dû à un manque de formation et à l’impression de ne pas savoir répondre à la

demande du patient. Il faut bien évidemment prendre en compte la personnalité de chaque

médecin et son rapport personnel à la psychiatrie, mais de façon générale, les médecins

généralistes intègrent le suivi des patients psychiatriques à leur pratique quotidienne. L’une

des principales difficultés évoquées est le problème de communication avec les psychiatres,

cela passe par l’adressage des patients, un manque de retour d’information et une absence

de coordination. Le recours aux psychiatres exerçant en libéral est difficile du fait de la

surcharge de travail de ces derniers. Les CMP peuvent prendre le relai en cas de besoin

d’avis spécialisé, mais il apparaît que certains patients sont réticents à y aller, le cadre de

soins strict et rigoureux pouvant paraître trop contraignant pour les plus déstructurés. Dans

les situations d’urgence, les médecins généralistes connaissent mal les différents recours

possibles (centre d’accueil permanent et permanence téléphonique) et adressent par défaut

aux urgences générales ou psychiatriques. Ils expriment aussi une différence de perception

avec les psychiatres quant à la notion de normalité concernant les patients pour lesquels ils

s’inquiètent. De la même façon, lorsqu’ils souhaitent adresser des patients en

26

hospitalisation, ils ont un sentiment de déconsidération à propos de leur évaluation des

patients en ambulatoire. Les médecins généralistes regrettent souvent une non-adéquation

avec les propositions thérapeutiques des psychiatres qui peuvent manquer de sens pratique.

Ils doivent faire face à la non-observance des patients due à des traitements psychotropes

trop lourds. Ils rencontrent les difficultés inhérentes à la psychose elle-même, notamment

une déstructuration des patients qui entraîne un suivi global en pointillés, un suivi

somatique souvent compromis par le non souci de soi et le rapport au corps particulier des

patients psychotiques, des cas fréquents d’inobservance et de non-compliance mais ce

dernier point est considéré comme acceptable par les médecins généralistes qui ne posent

pas de cadres rigides et jouent le jeu en acceptant d’être disponibles pour les patients.

Comme autre difficulté, on pourrait également signaler un isolement social majeur de ces

patients qui contribue à renforcer le sentiment de forte responsabilité médicale et demande

un investissement particulier du médecin ; des difficultés liées à la formation insuffisante

concernant l’écoute à apporter aux patients et la mauvaise connaissance des psychotropes

(ajustement des traitements, gestion des effets indésirables, évaluation de la

tolérance/efficacité); un sentiment d’inefficacité dans les démarches administratives et

sociales à entreprendre (mauvaise connaissance des recours et des interlocuteurs possibles)

et un malaise certain à établir/renouveler des arrêts de travail et certificats multiples avec la

crainte qu’un refus n’entame la relation médecin-malade parfois déjà bien fragile. Les

médecins généralistes évoquent aussi la peur d’un éventuel accès auto ou hétéro-agressif de

ces patients. Enfin, le suivi d’un patient psychiatrique est chronophage (consultations plus

longues, aide à la prise des rendez-vous, organisation des hospitalisations) et nécessite une

implication émotionnelle importante, que les médecins généralistes avouent avoir parfois du

mal à gérer.

Ceci étant, les médecins généralistes expriment un sentiment de satisfaction lorsque

leur rôle est bien délimité : dépistage des troubles débutants, renouvellement ponctuel de

traitement, suivi somatique, prise en charge des addictions. Le sentiment de malaise

apparaît lorsqu’ils doivent se substituer au psychiatre pour un suivi régulier.

L’ignorance relative due à la formation insuffisante dans le domaine psychiatrique

s’avère être un atout car les représentations profanes permettent une moindre

27

stigmatisation et préservent une meilleure empathie pour le patient. Cela permettrait une

certaine souplesse et une adaptabilité à un schéma moins contraignant pour le patient.

Les constats sont similaires lorsqu’on s’intéresse au cas des personnes âgées

nécessitant des soins psychiatriques (1). Les médecins généralistes sont dans le même

désarroi, ils doivent faire face à l’indisponibilité des psychiatres, à une mauvaise

collaboration avec les CMP, à une mauvaise coordination des intervenants autour du

patient, avec un recours à l’hospitalisation lorsque cela est possible, comme seule piste.

S’agissant des troubles anxio-dépressifs, les médecins généralistes se sentiraient

moins limités pour cerner les problèmes de leurs patients, du fait de leurs relations

privilégiées avec le patient et son entourage. De la même façon, ils sont moins démunis

lorsqu’il s’agit d’introduire et de gérer un traitement anxiolytique ou antidépresseur (16, 24).

En résumé, les attentes des médecins généralistes sont simples: une meilleure

formation spécialisée en lien avec les secteurs de psychiatrie, des outils simples et efficaces

d’échange, des possibilités d’accès rapides et de soins partagés.

1.3.2.2 Point de vue des psychiatres

80% des patients adressés par le généraliste ont un suivi exclusivement psychiatrique

par la suite sans aucun retour de la part du psychiatre au généraliste (16). Il existe un

manque de communication indéniable entre les médecins généralistes et les psychiatres.

Alors que toutes les recommandations concernant la prise en charge des patients souffrant

de troubles mentaux s’accordent sur la nécessité d’échanges de bonne qualité entre les deux

spécialités. De nombreuses études ont recueilli le ressenti et les avis des médecins

généralistes sur la question, mais peu se sont intéressées à l’avis des psychiatres. Selon un

travail effectué en 2012 (20), les psychiatres reconnaissent volontiers qu’il existe un malaise

dans la relation avec les médecins généralistes. Plusieurs raisons expliquant cette situation

sont avancées :

- Des raisons liées au mode de recrutement : les psychiatres ont plus de facilité à se mettre

en rapport avec un médecin généraliste qui leur a adressé un patient, qu’à contacter

spontanément le médecin d’un patient venu sans adressage.

28

- Des raisons liées au contenu des échanges : il est parfois difficile de décrire avec des mots

le ressenti qu’inspire un patient, de poser un diagnostic unique précis, et les psychiatres

estiment alors qu’il est inutile de communiquer des informations aussi subjectives. De la

même façon, lorsqu’ils orientent la prise en charge vers une psychothérapie plutôt que vers

un traitement médicamenteux, ou lorsque le suivi s’inscrit dans la durée, ils ont tendance à

ne pas/plus faire de retour au médecin généraliste. Certains ont des scrupules à aborder

avec le médecin traitant des sujets très personnels concernant le patient pour le préserver,

et pour éviter que le médecin, qui par définition est proche de l’entourage du patient, ne

divulgue malencontreusement ces informations. Les psychiatres hésitent parfois à indiquer

clairement le diagnostic posé lorsque celui-ci peut être stigmatisant pour le patient, de peur

d’un impact négatif sur la prise en charge par le médecin somaticien par la suite.

- Des raisons liées au vecteur de communication : le moyen de communication le plus

plébiscité est le téléphone, il permet un échange convivial et l’interactivité séduit à plus d’un

titre les psychiatres enquêtés. Les courriers sont parfois difficiles à rédiger, tant concernant

la forme que le fond. Les psychiatres ne sont pas enclins à suivre les recommandations du

CNQSP sur le contenu de leurs échanges avec les médecins généralistes. Ils trouvent un tel

cadre trop strict. Certains psychiatres n’hésitent pas à se servir du patient comme vecteur de

communication, ce dernier rapportant lui-même à son médecin les informations le

concernant, avec cependant un risque de déformation de sa part. Les mails, fax, dossier

médical partagé les laissent sceptiques et les contacts physiques au cours de réunions

constituent une piste à exploiter. Quoiqu’il en soit, ils sont unanimes sur un point, quel que

soit le vecteur utilisé, le principal handicap est que la démarche est chronophage et difficile à

gérer avec leurs emplois du temps surchargés.

- Des raisons liées à l’aspect éthique et médico-légal de la démarche. En effet, il faudrait faire

attention aux termes employés, et à la nature des informations données dans la mesure où

le patient pourra un jour avoir accès à ces échanges en consultant son dossier médical.

- Place du médecin généraliste selon les psychiatres : les psychiatres reconnaissent le rôle

d’intervenant privilégié du médecin généraliste dans le suivi global des patients, de soutien

et d’accompagnement efficaces dans les pathologies anxio-dépressives notamment, de

meilleur garant dans la limitation des risques iatrogéniques, de recours utile en cas de

situation urgente et pour renouveler les traitements psychotropes. Ils sont au fait des

29

lacunes dans la formation des médecins généralistes dans le domaine des soins

psychiatriques et du fait qu’ils sont généralement démunis face à la schizophrénie et à

certaines personnalités envahissantes.

Les psychiatres confirment la nécessité d’échanges avec leurs confrères généralistes

et reconnaissent volontiers l’asymétrie de ces échanges due essentiellement au manque de

contact de leur part. Ils sont quasiment unanimes sur le fait que l’initiation d’une telle

collaboration doit venir des généralistes et que l’adressage est beaucoup plus pertinent dans

la prise en charge du patient que les courriers qu’ils pourraient renvoyer aux généralistes par

la suite.

1.3.2.3 Point de vue des patients

Une enquête menée auprès de patients psychotiques en France a révélé que dans

leur esprit, le médecin généraliste occupe principalement un rôle de « médecin du corps »

(16). Ceci étant, il a également un rôle de soutien psychique dans la prise en charge de la

pathologie psychiatrique. Il est l’intervenant qui a la meilleure visibilité et les patients lui

font confiance pour faire des diagnostics et dépister des signes avant-coureurs de rechute.

Ils entretiennent avec lui une relation de confiance et de proximité, mais il persiste souvent

une crainte de la stigmatisation de sa part (10, 16). De par son implication dans le suivi

continu des patients, il est souvent au premier plan lors de l’apparition des troubles

psychiques et s’inscrit dans le parcours thérapeutique comme accompagnateur au début de

la maladie (lors du dépistage et de l’adressage en suivi spécialisé) et garde ce statut par la

suite, il rassure ses patients lorsque le besoin s’en fait sentir. Le médecin généraliste est

parfois amené à se substituer au psychiatre et renouvelle les ordonnances de traitements

psychotropes. Pour les patients, il s’agit d’un motif de consultation classique, leur médecin

traitant est habilité à renouveler le traitement, à surveiller l’absence d’interactions

médicamenteuses avec d’autres traitements en cours, à surveiller les effets indésirables et à

les prendre en charge. Cependant, son rôle se limite à «renouveler» le traitement introduit

par le psychiatre, ils ne lui demandent pas son avis quant à sa légitimité. Environ la moitié

des patients évoquent leurs problèmes psychiques avec leur médecin généraliste. Pour les

autres, le psychiatre reste l’interlocuteur privilégié pour ces sujets-là, le médecin généraliste

30

devant se concentrer sur les problèmes somatiques. Certains estiment que le médecin

généraliste n’a pas les compétences requises pour répondre à leurs éventuelles

interrogations. Pour d’autres, ce ne sont simplement pas ses attributions et d’autres encore

ne voudraient pas l’embarrasser. De façon unanime, ils pensent qu’une collaboration entre

leur médecin généraliste et leur psychiatre est nécessaire pour assurer une bonne continuité

des soins (10, 16).

Lors de mon stage de médecine adulte réalisé dans le service des spécialités

médicales au groupe hospitalier Paul Guiraud (GHPG) de Villejuif (hôpital psychiatrique), j’ai

pu me rendre compte de ce déficit de communication entre psychiatres et médecine

somatique, présent malgré la proximité des services. Il nous a paru intéressant d’évaluer un

aspect de cette communication en interrogeant les patients. Une enquête réalisée par le

réseau de santé Paris Nord sur étude de dossiers de patients suivis en CMP a révélé qu’une

grande majorité de médecins traitants étaient au courant que leurs patients étaient suivis en

psychiatrie (2). Nous avons voulu évaluer la réalité de la connaissance par les médecins

généralistes du suivi psychiatrique de leurs patients et approfondir les raisons évoquées par

les patients dans le cas contraire.

31

2- MATERIELS ET METHODE

2.1 Objectif

L’objectif de cette étude est de décrire un aspect des relations entre des patients

présentant une pathologie psychiatrique, leurs médecins généralistes et leurs psychiatres,

en évaluant sur 100 patients suivis en CMP, combien déclarent que leur médecin généraliste

est informé de ce suivi, et les éventuelles raisons pour lesquelles ils ne voudraient pas au

contraire qu’il le soit.

2.2 Méthodes

2.2.1 Type d’enquête

Il s’agit d’une étude transversale, observationnelle, quantitative et anonyme.

2.2.2 Population cible

101 patients suivis dans 4 CMP dépendant du GHPG ont été interrogés.

2.2.2.1 Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion sont les suivants: être suivi au CMP pour une pathologie

psychiatrique connue depuis au moins 6 mois, être âgé de plus de 16 ans et avoir consulté

son médecin généraliste au moins une fois dans les 12 mois précédents.

2.2.2.2 Critères de non inclusion

Les patients qui consultent pour la 1ère fois au CMP ne sont pas inclus, car nous

estimons que le médecin généraliste n’a pas eu le temps d’être informé. Nous n’incluons pas

non plus les patients n’ayant pas consulté leur médecin généraliste depuis plus d’un an. Une

méconnaissance du suivi psychiatrique de la part du médecin généraliste dans ce cas peut

32

s’expliquer par le fait qu’ils ont peu de contact avec le patient. Enfin les patients de moins de

16 ans ne sont pas inclus.

2.2.2.3 Critères d’exclusion

Les critères d’exclusion sont: le refus de répondre au questionnaire,

l’incompréhension du questionnaire, un état de décompensation de la pathologie

psychiatrique ou des troubles du comportement, rendant l’entretien impossible.

2.2.3 Déroulement de l’étude

Nous avons envisagé un échantillon de 100 patients, afin de faciliter la lecture des

résultats. Le recrutement s’est déroulé de Janvier à Mars 2014, dans les CMP de Fresnes

(94), Villejuif (94), Bagneux (92), et Clamart (92). Ces quatre centres ont été sélectionnés

dans le but d’être le plus représentatif possible du niveau socio-économique de la

population étudiée. Les patients ont été interrogés par un seul enquêteur, avant ou après un

rendez-vous au CMP.

119 patients ont été abordés, 2 ont été exclus pour problème d’incompréhension

notamment due à la barrière de la langue, 16 pour refus. 3 patients n’ont pas été inclus du

fait d’un suivi psychiatrique très récent, et 2 autres car la dernière consultation du médecin

généraliste datait de plus de 12 mois. Au total, 101 questionnaires ont été analysés pour ce

travail.

2.2.4 Questionnaire et modalités de recueil

2.2.4.1 Données recueillies

Le questionnaire proposé aux patients est anonyme, et regroupe quatre grands types

d’informations : les données démographiques (sexe, âge, département de domiciliation) et

socio-professionnelles (niveau d’études et situation professionnelle), le diagnostic

psychiatrique, la fréquence de consultation du médecin traitant et l’item concernant la

connaissance ou non de l’existence d’un suivi psychiatrique par le médecin généraliste.

Les pathologies psychiatriques sont regroupées en trois catégories :

33

-La schizophrénie et les autres troubles psychotiques

-les troubles de l’humeur

-les autres troubles comprenant: retard mental ou trouble du développement, trouble de la

personnalité, trouble du comportement, trouble de l’adaptation, troubles liés à la

consommation de substance.

2.2.4.2 Modalités de recueil

Les patients sont interrogés par un seul enquêteur. Dans trois CMP (Bagneux, Clamart

et Fresnes) ils sont abordés à leur arrivée pour un rendez-vous de consultation ou pour une

prise de traitement, et le questionnaire leur est proposé après une brève présentation de

l’étude. Dans un CMP (Villejuif), les psychiatres ont souhaité proposer le questionnaire eux-

mêmes, à la fin de la consultation et m’adresser ensuite les patients acceptant de participer.

La plupart du temps, un bureau a été mis à ma disposition par l’équipe soignante pour

remplir le questionnaire. Dans certains cas, l’entretien est fait en présence d’un membre de

l’équipe, lorsque le patient semble être plus à l’aise dans ces conditions. Le questionnaire

dure 4 à 5 minutes. Les diagnostics sont renseignés via le dossier patient informatisé, pour

éviter d’embarrasser les patients en leur demandant précisément de quoi ils souffrent.

2.2.5 Analyse statistique

Aucune analyse statistique n’est réalisée en raison de la faible taille de l’échantillon.

2.2.6 Biais attendus

Les questionnaires ont été remplis à partir des déclarations des patients. Dans

certains cas les réponses données ont pu ne pas être fiables (troubles cognitifs ou mauvaise

compréhension du questionnaire). On peut donc s’attendre à un biais de sélection.

D’autre part, les patients des CMP ne sont représentatifs ni de la population

générale, ni de la population de patients psychiatriques. Ceci constitue le biais de Berkson.

34

3- RESULTATS

3.1 Description de la population étudiée

3.1.1 Profil démographique et médical

3.1.1.1 Distribution selon l’âge et le sexe

Figure 1 : Répartition de la population en fonction de l’âge et du sexe

35

Sur 101 patients ayant répondu au questionnaire, on compte 58 femmes et 43

hommes, soit un sex-ratio de 0,74.

L’âge moyen de notre population est de 47,4 ans, avec une médiane à 47 ans. L’âge

minimal est de 20 ans, et l’âge maximal de 87 ans.

L’âge moyen des femmes est de 49,4 ans et la médiane est à 49,3 ans. Elles sont

âgées de 21 à 87 ans.

L’âge moyen des hommes est de 44,6 ans et la médiane à 43 ans. La répartition des

âges va de 20 à 81 ans.

La figure 1 montre que le plus grand effectif de femmes se situe dans la classe d’âge

allant de 45 à 54 ans, tandis que le plus grand effectif des hommes se situe dans la classe de

35 à 44 ans.

3.1.1.2 Distribution selon la pathologie psychiatrique

Figure 2 : Répartition de la population en fonction du diagnostic psychiatrique

0 5 10 15 20

16-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65 et plus

hommes femmes

36

La figure 2 montre que :

57 patients sont porteurs d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique

24 patients présentent un trouble de l’humeur

20 patients appartiennent à la catégorie « autres troubles psychiatriques ». (trouble

anxieux, stress post-traumatique, trouble panique, syndrome douloureux

somatoforme, éthylisme chronique, trouble névrotique, trouble obsessionnel

compulsif, trouble de la personnalité, retard mental)

3.1.1.3 Distribution selon l’âge et la pathologie psychiatrique

Figure 3 : Répartition de la population en fonction de l’âge et du diagnostic psychiatrique

La moyenne d’âge des patients atteints de schizophrénie ou de psychoses est de 45,7

ans et la médiane de 46 ans. L’âge minimal est de 25 ans et l’âge maximal de 67 ans.

0

10

20

30

40

50

60

Schizophrénie etpsychoses

Troubles de l’humeur

Autres troublespsychiatriques

46

54

44 45,7

54,5

43,6

SCHIZOPHRÉNIE ET PSYCHOSES

TROUBLES DE L’HUMEUR

AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

Médiane Moyenne

37

La moyenne d’âge des patients porteurs d’un trouble de l’humeur est de 54,5 ans et

la médiane de 54 ans. L’âge minimal est de 20 ans et l’âge maximal de 81 ans.

La moyenne d’âge des patients étiquetés « autres troubles psychiatriques » est de

43,6 ans et la médiane à 44 ans. L’âge minimal est de 21 ans et l’âge maximal de 87 ans.

3.1.1.4 Distribution selon le département de résidence

Sur 101 patients inclus, 51 résident dans le département du Val-de-Marne (94) et 50

dans les Hauts-de-Seine (92).

Figure 4 : Répartition de la population en fonction du diagnostic psychiatrique et du

département de résidence

Dans les Hauts-de-Seine (92) 24 patients présentent une schizophrénie ou une autre

psychose, le reste des patients se répartit de façon égale entre les troubles de

l’humeur (13) et les autres troubles psychiatriques (13).

Parmi les patients résidant dans le Val-de-Marne (94), 33 souffrent de schizophrénie

ou d’une autre psychose, 11 d’un trouble de l’humeur, et 7 d’un autre trouble

psychiatrique.

3.1.2 Profil socio-professionnel

3.1.2.1 Distribution selon le niveau d’études

0

5

10

15

20

25

30

35

92 94

Schizophrénie et psychoses Troubles de l’humeur

Autres troubles psychiatriques

38

Le niveau d’études correspond dans notre questionnaire au dernier diplôme validé.

Figure 5 : Distribution selon le niveau d’études

Sur les 101 patients inclus :

*18 n’ont aucun diplôme,

*37 ont le niveau BEPC et/ou BEP et/ou CAP,

*20 ont le niveau BAC,

*26 ont au moins le niveau BAC+2

3.1.2.2 Distribution selon la situation professionnelle

Figure 6 : Répartition de la population selon la situation professionnelle et le diagnostic

psychiatrique

67 patients sont sans activité professionnelle : Il y en a 44 parmi les patients atteints

de schizophrénie ou autre psychose, 14 parmi ceux atteints de troubles de l’humeur et 9

parmi les patients présentant un «autre trouble psychiatrique».

0 10 20 30 40

Aucun BEPC/CAP/BEP BAC BAC+2 ou plus

0

20

40

60




Actifs Inactifs

39

3.2 Fréquence des consultations chez le médecin traitant

3.2.1 Selon le profil démographique

3.2.1.1 En fonction de l’âge

Figure 7 : Fréquence des consultations en fonction de l’âge

Parmi les 4 patients de 16 à 24 ans, 1 consulte au moins 4 fois par an et 3 consultent

1 à 3 fois par an

Parmi les 16 patients de 25 à 34 ans, 6 consultent au moins 4 fois par an et 10

consultent 1 à 3 fois par an







Parmi les 12 patients de 65 ans et plus, 6 consultent au moins 4 fois par an et 6


3.2.1.2 En fonction du sexe

0

5

10

15

20

25

30

16-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans etplus

1/an 2/an 3/an 4/an >4/an

40

Figure 8 : Fréquence des consultations en fonction du sexe

Chez les femmes, 32 consultent leur médecin généraliste au moins 4 fois par an et 26

le consultent 1 à 3 fois par an.

Chez les hommes, 12 consultent leur médecin généraliste au moins 4 fois par an et 31

le consultent 1 à 3 fois par an.

3.2.2 Selon la pathologie psychiatrique

Figure 9 : Fréquence des

consultations en fonction du

diagnostic psychiatrique

Parmi les 57 patients présentant une schizophrénie ou une psychose, 24 consultent

au moins 4 fois par an leur médecin généraliste et 33 le consultent 1 à 3 fois par an.

0

10

20

30

40

50

60

70

Femmes Hommes


0

10

20

30

40

50

60


Troubles de l’humeur Autres troublespsychiatriques


41

Parmi les 24 patients présentant un trouble de l’humeur, 10 consultent au moins 4

fois par an leur médecin généraliste et 14 le consultent 1 à 3 fois par an.

Parmi les 20 patients présentant un «autre trouble psychiatrique», 11 consultent au

moins 4 fois par an leur médecin généraliste et 9 le consultent 1 à 3 fois par an.

3.2.3 Selon le profil socio-professionnel

3.2.3.1 En fonction du niveau d’études

Figure 10 : Fréquence des consultations en fonction du niveau d’études

Parmi les 18 patients n’ayant aucun diplôme, 6 consultent leur médecin généraliste

au moins 4 fois par an, et 12 le consultent 1 à 3 fois par an.

Parmi les 37 patients ayant un niveau BEPC ou CAP ou BEP, 17 consultent leur

médecin généraliste au moins 4 fois par an, et 20 le consultent 1 à 3 fois par an.

Parmi les 20 patients ayant un niveau BAC, 6 patients consultent leur médecin

généraliste au moins 4 fois par an, et 14 le consultent 1 à 3 fois par an.

Parmi les 26 patients ayant au moins un niveau BAC+2, 15 patients consultent leur

médecin généraliste au moins 4 fois par an, et 11 le consultent 1 à 3 fois par an.

3.2.3.2 En fonction de la situation professionnelle

Figure 11 : Fréquence des consultations en fonction de la situation professionnelle

0

10

20

30

40



42

Parmi les 34 patients actifs, 14 consultent leur médecin généraliste au moins 4 fois

par an, et 20 le consultent 1 à 3 fois par an.

Parmi les 67 patients inactifs, 30 consultent leur médecin généraliste au moins 4 fois

par an, et 37 le consultent 1 à 3 fois par an.

3.3 Connaissance de l’existence d’un suivi psychiatrique

3.3.1 Connaissance de l’existence du suivi psychiatrique par le médecin

généraliste

Figure 12 : Connaissance de l’existence du suivi psychiatrique par les médecins généralistes

La figure 12 montre que :

91 patients déclarent que leur médecin traitant est au courant qu’ils bénéficient d’un

suivi psychiatrique

9 répondent que ce dernier n’est pas informé du suivi

et 1 répond qu’il ne sait pas

0

20

40

60

80

Actifs Inactifs


0

20

40

60

80

100

je ne sais pas non oui

43

3.3.1.1 En fonction des facteurs démographiques

3.3.1.1.1 Selon l’âge

Figure 13 : Connaissance de l’existence du suivi psychiatrique par le médecin généraliste en

fonction des classes d’âge

Parmi les 4 patients de 16 à 24 ans, 3 patients répondent «oui» à la question et 1

répond «non».


répondent «non».


répondent «non».


répond «non».

Parmi les 18 patients de 55 à 64 ans, 16 patients répondent « oui » à la question, 1

répond «non» et 1 répond «je ne sais pas».

Parmi les 12 patients âgés d’au moins 65 ans, 11 patients répondent «oui» à la

question, 1 répond «non».

3.3.1.1.2 Selon le sexe

Figure 14 : Connaissance de l’existence du suivi psychiatrique en fonction du sexe

0 10 20 30

16-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65 et plus

je ne sais pas

non

oui

44

53 femmes sur 58 ont répondu «oui» à cet item,

Et 38 hommes sur 43.

3.3.1.2 En fonction de la pathologie psychiatrique

Figure 15 : Connaissance de l’existence du suivi psychiatrique en fonction du trouble mental

Les médecins généralistes connaissent l’existence du suivi psychiatrique pour 53

patients souffrant de troubles psychotiques. Dans 3 cas ils l’ignorent et dans 1 cas le

patient ne sait pas s’il est courant.

Les médecins généralistes connaissent l’existence du suivi psychiatrique pour 19

patients présentant un trouble de l’humeur, dans 5 cas ils l’ignorent.

Ils connaissent l’existence de ce suivi pour 19 patients présentant un autre trouble

psychiatrique, dans 1 cas ils l’ignorent.

3.3.1.3 En fonction des facteurs socio-professionnels

3.3.1.3.1 Selon le niveau d’études

0

10

20

30

40

50

60

70

F M

oui

non

je ne sais pas

0

10

20

30

40

50

60




Oui Non Je ne sais pas

45

Figure 16 : Connaissance de l’existence du suivi psychiatrique en fonction du niveau d’études

Parmi les 18 patients n’ayant aucun diplôme, 13 disent que leur médecin généraliste

connaît l’existence du suivi psychiatrique, 4 répondent «non» et 1 «je ne sais pas».

Parmi les 37 patients avec un niveau «BEPC/CAP/BEP», 36 répondent que le médecin

généraliste connaît l’existence du suivi psychiatrique, 1 répond «non».

Parmi les 20 patients ayant le niveau BAC, 17 répondent que le médecin généraliste

connaît l’existence du suivi psychiatrique, 3 répondent «non».

Parmi les 26 patients parmi ceux avec un niveau au moins égal à «BAC+2», 25

répondent que le médecin généraliste connaît l’existence du suivi psychiatrique, 1

répond «non».

3.3.1.3.2 Selon la situation professionnelle

0

5

10

15

20

25

30

35

40



46

Figure 17 : Connaissance de l’existence du suivi psychiatrique en fonction de la situation

professionnelle

Parmi les 34 patients actifs, 31 déclarent que leur médecin généraliste connaît

l’existence de leur suivi psychiatrique.

Cette proportion est de 60 sur 67 chez les patients inactifs.

3.3.2 Raisons pour lesquelles le médecin généraliste n’est pas informé du

suivi psychiatrique

9 patients déclarent que leur médecin généraliste n’est pas informé de l’existence de

leur suivi psychiatrique.

Figure 18 : Motif de la non-information du médecin généraliste

Dans 1 cas, le patient estime que c’est au psychiatre d’informer son confrère

généraliste du suivi psychiatrique.

8 patients n’ont délibérément pas informé le médecin généraliste.

0

20

40

60

80

Actifs Inactifs


non

Non informé par lepsychiatre

Je ne l'ai pasinformé

47

3.3.3 Mode d’information du médecin généraliste sur l’existence du suivi

psychiatrique

Figure 19 : Moyen d’information du médecin généraliste

Parmi les 91 patients dont le médecin généraliste est informé du suivi psychiatrique :

69 l’ont dit eux-mêmes à leur médecin

8 patients ont été adressés par le médecin généraliste lui-même pour un suivi au

CMP

Dans 7 cas, ce sont les membres de la famille du patient qui l’ont informé

Dans 5 cas, le médecin généraliste a été mis au courant par le psychiatre

Et la découverte est fortuite dans 2 cas (informations de la carte vitale)

Par moi Adressé par le Médecin généraliste

Autre (famille) Par le psychiatre

Autre (carte vitale)

48

3.3.4 Souhaits des patients s’ils avaient eu le choix d’informer ou non leur

médecin généraliste

Cet item concerne les 22 patients dont le médecin généraliste a été informé de

l’existence du suivi psychiatrique autrement que par eux-mêmes.

Figure 20 : Proportion de patients qui auraient informé le médecin généraliste

Parmi les 8 patients adressés par le médecin généraliste, 7 l’auraient informé, et 1 ne

l’aurait pas fait.

Parmi les 7 patients dont la famille a informé le médecin généraliste, 5 l’auraient

informé et 2 ne l’auraient pas fait.

Parmi les 5 patients dont le psychiatre a informé le médecin généraliste, 4 l’auraient

informé et 1 ne l’aurait pas fait.

Parmi les 2 patients pour lesquels le médecin généraliste l’a appris à partir des

informations de la carte vitale, 1 l’aurait informé et 1 ne l’aurait pas fait.

0

2

4

6

8

10

Adressé par lemédecin

généraliste

Autre (famille) Par le psychiatre Autre (cartevitale)

Oui Non

49

3.3.5 Raisons pour lesquelles les patients ne souhaitent pas que leur

médecin généraliste soit informé de la pathologie psychiatrique

Il s’agit dans ce paragraphe des patients qui ont délibérément refusé d’informer leur

médecin généraliste. Ils sont 8.

Figure 21 : Raison du refus d’informer le médecin généraliste

Les raisons invoquées par les patients sont par ordre de fréquence :

• «Le suivi assuré par le psychiatre est suffisant» (5 fois)

• «Le rôle du généraliste se limite au suivi somatique» (3 fois)

• «Les compétences du généraliste sont insuffisantes pour gérer des questions d’ordre

psychiatrique» (1 fois)

• «Je voudrais éviter d’aborder des questions trop personnelles» (1 fois)

• «Je souhaite garder un sentiment de normalité» (1 fois)

• «Je ne me sens pas malade» (1 fois)

• «Je n’ai pas encore eu le temps de l’en informer» (1 fois)

Suivi par le psychiatresuffisant

Rôle du généraliste est lesuivi somatique

Je ne me sens pas malade

Eviter les questionspersonnelles

Je n’ai pas eu le temps

Garder un sentiment denormalité

Compétences du médecingénéraliste insuffisantes

50

3.3.6 Conséquences négatives de l’information du médecin généraliste

sans le consentement du patient

Nous avons recueilli les raisons pour lesquelles les patients dont le médecin

généraliste a été informé par un autre moyen que par eux, n’auraient pas souhaité l’en

informer.

Figure 22 : Raisons pour lesquelles ils n’auraient pas informé le médecin généraliste

On retrouve cinq raisons :

Un patient estime que le suivi par le psychiatre est suffisant

Un évoque un sentiment de honte

Pour un autre, il n’a pas jugé utile de lui redire parce qu’il savait que le médecin

généraliste était déjà au courant du suivi psychiatre

Un des patients ne se sentait pas malade et n’avait donc rien à dire au médecin

généraliste

Enfin, un des patients n’arrivait pas à l’exprimer

Suivi par le psychiatre suffisant Je ne me sens pas malade

J’en ai honte Je savais qu’il était déjà au courant

Je ne peux pas l’exprimer

51

4- DISCUSSION

Dans notre population de 101 patients, les médecins généralistes sont informés du

suivi psychiatrique dans 91 cas. La plupart du temps, le médecin est informé par le patient

lui-même. Dans les cas où le médecin a eu connaissance du suivi psychiatrique par un autre

moyen, la majorité des patients a répondu qu’ils l’en auraient informé.

4.1 Forces et faiblesses de l’étude

Evaluer le nombre de médecins connaissant l’existence du suivi psychiatrique de

leurs patients souffrant de troubles mentaux permet d’étudier un aspect de la

communication entre psychiatres et médecins généralistes, point essentiel dans

l’accompagnement et la prise en charge efficiente de ces patients fragiles.

Cette étude permet également de recueillir les souhaits des patients quant à

l’implication de leur médecin généraliste dans leur suivi. En effet, on pourrait penser qu’ils

sont réticents à l’idée que les médecins généralistes soient informés de ce suivi. Cette

enquête suggère le contraire.

Outre les biais attendus (biais de sélection et biais de Berkson), il n’a pas été vérifié

auprès des médecins généralistes la réalité de leur connaissance sur le suivi psychiatrique de

leurs patients.

D’autre part, aucune analyse statistique n’a été réalisée en raison de la faible taille de

notre échantillon.

4.2 Description de la population étudiée

Age

Le groupe de patients atteints de schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique a

une moyenne d’âge inférieure à celle de l’échantillon.

52

Le groupe de patients atteints d’un trouble de l’humeur a une moyenne d’âge plus

élevée que celle de l’échantillon.

Ceci concorde avec l’âge d’apparition de ces pathologies.

Diagnostic psychiatrique

La schizophrénie et les autres psychoses sont les pathologies les plus représentées

dans notre échantillon (57 sur 101), suivies par les troubles de l’humeur, et enfin les «autres

troubles psychiatriques». Ceci s’explique par le recrutement hospitalier de nos patients, et

témoigne de la sévérité de leur pathologie.

Niveau d’études

La population de notre échantillon a un niveau d’études équivalent à celui de la

population générale (19). Près de la moitié des patients interrogés a un niveau au moins

équivalent au Baccalauréat (Bac), et le quart a un niveau supérieur. Moins d’un cinquième de

l’échantillon total déclare n’avoir aucun diplôme. Ceci s’explique par le fait que la pathologie

psychiatrique n’est souvent un handicap qu’après l’âge des études, c’est-à-dire lors de

l’acquisition de l’autonomie (14).

Situation professionnelle

Les patients sont majoritairement inactifs. Devant ce résultat on peut supposer une

sévérité de la pathologie psychiatrique dans notre échantillon, conduisant à une désinsertion

du milieu professionnel. Ces résultats vont dans le sens des études qui décrivent un taux

d’inactivité plus important chez les patients porteurs de pathologie mentale que dans la

population générale (14).

53

4.3 Fréquence de consultation du médecin généraliste et connaissance déclarée de

l’existence d’une pathologie psychiatrique par ce dernier

La fréquence de consultation du médecin généraliste est probablement un facteur

influençant le taux de connaissance du suivi psychiatrique. En effet, le nombre répété de

consultations augmente les occasions pour les patients d’aborder le sujet. Cela multiplie

aussi les opportunités pour les médecins traitants de repérer une pathologie psychiatrique

et donc de s’intéresser à l’existence ou non d’un suivi.

Selon le profil démographique et médical de notre population

Une enquête réalisée en 2012 en France révèle que dans la population générale, les

patients consultent en moyenne quatre fois par an leur médecin généraliste, avec une

surreprésentation des plus de 60 ans parmi ceux qui consultent le plus fréquemment. (11)

Dans notre étude, on observe que la majorité des patients consulte le médecin

généraliste une à trois fois par an, soit moins que la population générale. Cela s’explique

probablement par les freins à l’accès aux soins somatiques de ces patients évoqués

précédemment, à savoir : une anosognosie des affections somatiques et des difficultés à

exprimer leurs symptômes, des troubles organisationnels résultant de la déstructuration

psychique due à la pathologie psychiatrique, et un niveau socio-économique bas. Ce résultat

suggère que le suivi somatique est insuffisant dans notre population et peut être un frein à

la bonne information du médecin généraliste sur l’état de santé psychique du patient.

Les patients affirment majoritairement que leur médecin généraliste connaît

l’existence de leur suivi psychiatrique dans notre étude. Ceci concorde avec le rôle attribué

par les patients psychiatriques à leur médecin généraliste (10), à savoir celui de soutien

psychologique et d’accompagnateur de tout instant, celui de prescripteur qui est habilité à

renouveler le traitement psychotrope, et celui de premier recours dans les situations

d’urgence.

54

Age

Quelle que soit la classe d’âge, les médecins généralistes sont au courant de

l’existence d’un suivi psychiatrique pour un très grand nombre de patients.

Le plus grand taux d’ignorance de l’existence de ce suivi est retrouvé chez les 16-24

ans. Ceci peut s’expliquer par plusieurs facteurs : premièrement, ce sont ceux qui consultent

le moins fréquemment leur médecin généraliste, ce dernier a donc moins d’occasions d’être

mis au courant ou de le découvrir. Deuxièmement, leur jeune âge peut être responsable

d’une plus grande peur de la stigmatisation et d’un sentiment de honte plus prépondérant

que chez les patients plus âgés. Enfin, on peut également évoquer le fait que le diagnostic

est plus récent chez ces jeunes patients.

La fréquence de consultation des autres classes d’âge reste majoritairement

inférieure à celle de la population générale. La classe d’âge qui consulte le plus souvent le

médecin généraliste dans notre étude est celle des 45-54 ans. On n’observe pas de

différence concernant le nombre de patients déclarant que leur médecin généraliste est

informé de leur suivi psychiatrique par rapport aux autres classes d’âge.

Sexe

Dans notre population, les femmes consultent plus fréquemment leur médecin

généraliste que les hommes. Cela est concordant avec les données de la littérature (9). On

n’observe cependant pas de différence dans le taux de médecins généralistes connaissant

l’existence d’un suivi psychiatrique selon le sexe.

Profil psychiatrique

Dans les trois catégories diagnostiques, le taux de consultation est plus faible que

dans la population générale, sans différence significative en fonction de la pathologie.

Les patients affirment majoritairement que leur médecin généraliste est informé de

l’existence du suivi psychiatrique.

55

La patiente ignorant si son médecin généraliste connaît l’existence de ce suivi souffre

de schizophrénie ou d’une autre psychose. Cela peut-être un indicateur de la sévérité de sa

pathologie.

La proportion de patients ayant répondu que leur médecin généraliste ignore qu’ils

bénéficient d’un suivi psychiatrique est la plus élevée dans le groupe des troubles de

l’humeur. Ces résultats sont attendus. En effet, il est plus difficile pour un médecin

généraliste d’ignorer la pathologie psychiatrique et donc son suivi d’un patient souffrant de

psychose que d’un patient souffrant d’un trouble de l’humeur. Par ailleurs, le patient

présentant un trouble de l’humeur aura peut-être plus la crainte de la « stigmatisation », le

sentiment de honte, que le patient psychotique.

Les médecins généralistes ont à priori plus de chances de connaître l’existence du

suivi psychiatrique pour les patients porteurs d’un trouble psychotique. En effet, les

symptômes et le retentissement social sont souvent marqués, leur traitement psychotrope

doit être renouvelé régulièrement, les patients sont souvent sujets à des rechutes dues à des

ruptures de traitement. Et enfin, le médecin généraliste remplit des protocoles de soins pour

les prises en charge d’Affections Longue Durée (ALD), des certificats ou des dossiers de

reconnaissance du handicap, de reclassement professionnel, et des arrêts maladie, etc…

Autant de raisons qui aident le médecin généraliste à connaître ou reconnaître une

pathologie psychiatrique chez ces patients.

Niveau d’études

Les médecins généralistes connaissent pour la plupart des patients l’existence du

suivi psychiatrique quel que soit leur niveau d’études.

Les patients n’ayant aucun diplôme, ceux avec un niveau BEPC et/ou CAP et/ou BEP,

et ceux avec le niveau Bac, consultent majoritairement une à trois fois par an. Tandis que les

patients avec un niveau Bac+2 ou plus consultent en général au moins quatre fois par an.

Cela est en accord avec le fait que le niveau socio-économique bas est un facteur limitant

l’accès aux soins.

56

De fait, c’est dans le groupe des patients n’ayant aucun diplôme qu’on observe le

plus fort taux de méconnaissance de ce suivi par les généralistes. Cela peut aussi être en lien

avec une mauvaise compréhension du rôle du médecin généraliste, et par conséquent des

sentiments de honte et de peur de la stigmatisation, ou alors un sentiment que le suivi

assuré par le psychiatre est suffisant. Enfin, ils peuvent simplement ne pas penser à en

informer le médecin généraliste parce qu’ils croient que c’est le rôle de quelqu’un d’autre (le

psychiatre ?) de le faire.

Il est tout de même intéressant de souligner que parmi les patients ayant un niveau

au moins équivalent au Bac, on trouve des patients qui répondent que leur médecin

généraliste n’est pas au courant de leur suivi psychiatrique. On peut supposer qu’ils

omettent délibérément de lui en parler pour garder un sentiment de normalité. En effet,

certains patients préfèrent aborder leurs problèmes psychiques avec leur psychiatre

uniquement parce qu’ils souhaitent préserver la relation qu’ils ont avec leur généraliste et

ont peur que ce dernier ne les voit « différemment » (10).

Situation professionnelle

La plupart des patients actifs consultent leur médecin généraliste une à trois fois par

an. Ce résultat est similaire dans la catégorie des patients inactifs. Dans notre population, la

situation professionnelle n’influence pas le taux de consultation des médecins généralistes,

ni le taux de connaissance de l’existence du suivi psychiatrique par ces derniers.

4.4 Raisons évoquées pour lesquelles le médecin généraliste n’est pas informé de la

pathologie psychiatrique

Parmi les patients ayant répondu que leur médecin généraliste ne connaît pas

l’existence du suivi psychiatrique, un seul pense que c’est au psychiatre d’en informer son

confrère généraliste.

Tous les autres n’ont délibérément rien dit. Ceci peut expliquer les réticences des

psychiatres à communiquer avec les médecins généralistes, s’ils ne sont pas sûrs que leurs

57

patients le souhaitent, car ils ne veulent pas porter atteinte à l’alliance thérapeutique

indispensable à la prise en charge psychiatrique.

4.5 Mode d’information du médecin généraliste sur l’existence du suivi

psychiatrique

Les patients dont le médecin généraliste est informé du suivi psychiatrique, le lui ont

dit eux-mêmes dans la plupart des cas. Les patients ne semblent donc pas opposés à ce que

leur médecin généraliste connaisse leur pathologie psychiatrique.

Dans huit cas, le patient a été adressé par le médecin généraliste au CMP. Cela

signifie qu’ils ont abordé la question ensemble.

Dans sept cas, le médecin généraliste a été informé par un membre de la famille du

patient, ce qui pose la question de l’aspect éthique d’une telle démarche, mais pourrait être

le reflet d’un manque d’autonomie du patient.

Dans cinq cas, le médecin généraliste a été informé par un retour de la part du

médecin psychiatre. Cela suppose un travail coordonné entre le psychiatre et le généraliste

autour du patient, pour une prise en charge globale optimale. Ce résultat est cependant

décevant, tant cette communication est importante.

Dans deux cas, le médecin généraliste l’a découvert de façon fortuite à partir des

informations contenues dans la carte vitale, ce qui surestime légèrement notre résultat

principal.

4.6 Souhaits des patients s’ils avaient eu le choix d’informer ou non le médecin

généraliste de leur pathologie psychiatrique

Parmi les vingt-deux patients qui n’ont pas eux-mêmes informé leur médecin

généraliste de leur suivi psychiatrique, seuls cinq répondent qu’ils ne l’auraient pas

spontanément fait. Une fois encore, ce résultat correspond à l’idée que les patients

souffrant de pathologie psychiatrique sont favorables à ce que leur médecin généraliste

connaisse leur suivi spécialisé.

58

4.7 Raisons pour lesquelles les patients ne souhaitent pas que leur médecin

généraliste soit informé de leur pathologie psychiatrique

Un panel de raisons possibles a été proposé aux patients, en se basant sur une

enquête menée auprès de patients psychotiques en France en 2011 (10). La raison la plus

évoquée est que «le suivi assuré par le psychiatre est suffisant». Il s’agit de patients âgés de

25 à plus de 65 ans, sans différence selon la classe d’âge, ni selon le diagnostic psychiatrique.

On ne retrouve aucune différence selon le sexe, le niveau d’études, ni la situation

professionnelle.

Les patients estiment aussi que «le rôle du médecin généraliste se limite au suivi

somatique» ou que «les compétences du médecin généraliste sont insuffisantes pour

aborder les problèmes psychiatriques». Ces deux raisons rejoignent l’idée que la prise en

charge par le psychiatre est suffisante.

Ils évoquent ensuite le souhait de «garder un sentiment de normalité» et «de vouloir

éviter les questions trop personnelles», mais peu de patients ont évoqué ces raisons.

Un jeune patient (16-24 ans) souffrant d’un trouble de l’humeur «ne se sent pas

malade». Il s’agit d’un déni de sa pathologie ; et un patient «n’a pas encore eu le temps

d’informer son médecin généraliste», il n’est donc à priori pas opposé à cette idée.

4.8 Conséquences négatives de l’information du médecin généraliste sans le

consentement du patient

Nous avons demandé aux patients pour quelles raisons ils estiment qu’ils n’auraient

pas informé leur médecin généraliste, lorsqu’il a reçu l’information de leur pathologie

psychiatrique par un tiers.

Un patient «ne se sent pas malade», un autre «sait que le psychiatre a déjà informé

le médecin généraliste» : il leur semble donc inutile de donner cette information au

généraliste.

59

Le sentiment de honte est à nouveau évoqué une fois. Un patient estime que «le suivi

assuré par le psychiatre est suffisant», et un patient n’arrive pas à exprimer ses raisons.

60

5- CONCLUSIONS

Les patients souffrant de pathologies psychiatriques nécessitent un suivi somatique

particulièrement attentif et plus régulier que la population générale, car ils présentent une

surmorbidité et une surmortalité. Cependant, les études montrent qu’il existe une carence

en soins somatiques dans cette population et des enquêtes suggèrent un manque de

collaboration entre les médecins généralistes et les psychiatres. Cela se traduit par un

manque de partage d’informations autour du patient atteint de maladie psychiatrique.

De notre étude il ressort donc que :

Le taux de consultation du médecin généraliste est inférieur dans notre population

de patients à celui de la population générale. Ce résultat confirme les données de la

littérature : ce suivi est insuffisant pour ces patients plus fragiles que les autres.

Les médecins généralistes connaissent l’existence du suivi psychiatrique pour la

majorité des patients de notre échantillon (plus de 90%). Ce chiffre est rassurant,

mais reste insuffisant. Ces patients sont fragiles et nécessitent un suivi somatique

renforcé par rapport à la population générale. Afin d’adapter au mieux leur prise en

charge, il est nécessaire que leur médecin généraliste, coordonnateur des soins, ait la

meilleure visibilité possible sur leurs différentes comorbidités et leurs traitements.

Dans ce cadre, ils doivent être informés de la pathologie psychiatrique, du rythme du

suivi, de la thérapeutique proposée par le psychiatre et de l’évolution de la maladie.

Dans la majorité des cas, les patients ont informé eux-mêmes leur médecin. Au vu du

rôle qu’ils accordent à leur médecin généraliste dans leur suivi, il paraît normal qu’il

ait cette information. Seule une minorité de patients souhaitent cacher cette

information à leur médecin généraliste dans notre échantillon. Il serait intéressant de

recueillir un plus grand nombre d’avis de patients pour savoir si de façon générale ils

abordent leur pathologie psychiatrique avec leur médecin généraliste. Cela

constituerait un argument de plus pour encourager les échanges entre médecins

généralistes et psychiatres autour de leurs patients communs.

Des facteurs tels que l’âge, la pathologie psychiatrique et le niveau d’études,

influencent probablement le fait que les patients souhaitent informer ou non le

médecin généraliste. Nous n’avons cependant pas pu le mettre en évidence du fait

61

du petit échantillon interrogé. Le vécu de la maladie psychiatrique, la sévérité de la

pathologie, le niveau de compréhension du rôle du médecin généraliste, ont

surement un impact sur la volonté du patient d’informer son généraliste et peuvent

permettre à ce dernier d’avoir des indices sur l’existence du suivi psychiatrique.

Les principales raisons évoquées par ces patients lorsqu’ils ne souhaitent pas

informer leur médecin sont un sentiment de honte, et la peur de la stigmatisation, ce

qui est attendu dans la mesure où la pathologie psychiatrique est souvent source de

rejet de la part de l’entourage et de la société de façon générale. Ils évoquent aussi le

fait que le suivi assuré par le psychiatre soit suffisant. Cela tient du fait que la place

du médecin généraliste dans la prise en charge psychiatrique n’est pas toujours bien

définie. Il s’agit là d’une source de confusion dans l’esprit de certains patients. Dans

de rares cas, ils considèrent que le médecin généraliste n’est pas suffisamment

compétent.

Dans quelques cas, le psychiatre a informé lui-même son confrère généraliste du

suivi. Cette collaboration est louable. En effet, un travail conjoint autour du patient

porteur de maladie psychiatrique est le seul moyen d’aboutir à une prise en charge

efficiente. Il est clair cependant qu’il reste encore beaucoup d’améliorations à faire

dans ce domaine.

62

6- PERSPECTIVES

Les résultats de notre étude nous donnent une image des avis de nos patients sur le

fait d’informer ou non leur médecin généraliste sur leur maladie mentale. Il serait

intéressant d’interroger un effectif plus grand de patients afin de pouvoir confirmer ces

résultats.

On pourrait également étudier plus précisément les raisons du refus d’informer le

médecin généraliste, afin de trouver des moyens de répondre à leurs inquiétudes et à y

remédier, mais aussi s’intéresser aux raisons positives pour lesquelles les patients souhaitent

impliquer leur médecin traitant dans leur prise en charge psychiatrique.

Par ailleurs, cette étude a porté sur la connaissance de l’existence du suivi

psychiatrique par le patient, mais le contenu de l’information détenue par le médecin

généraliste n’a pas été exploré. Cela pourrait faire l’objet d’une autre enquête.

Enfin, on peut envisager de s’intéresser précisément au contenu des retours de la

part des psychiatres à l’endroit des généralistes, y compris dans les cas où le patient informe

lui-même le médecin généraliste de son suivi psychiatrique. Cela pour faire un état des lieux

des échanges entre les deux spécialités, et interpeller les uns et les autres sur les efforts à

fournir.

La publication d’un article à partir de cette thèse est envisageable.

63

7- ANNEXES

QUESTIONNAIRE :

I/ DEMOGRAPHIE :

Initiales : DDN :

Sexe : F M

Département de domiciliation :

Diagnostic psychiatrique :

II/ SOCIO-PROFESSIONNEL :

Niveau d’études :

AUCUN BEPC CAP BEP BAC BAC+2 > BAC+2

Emploi :

Actif N’a jamais travaillé Ne travaille plus depuis < 1 an 1 à 5 ans

5 à 10 ans > 10 ans

III/ A QUELLE FREQUENCE CONSULTEZ-VOUS VOTRE MEDECIN TRAITANT ?

1 fois par an 2 fois par an 3 fois par an 4 fois par an > 4 fois par an

IV/ D’APRES VOUS, VOTRE MEDECIN TRAITANT CONNAIT-IL L’EXISTENCE DE

LA PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE ?

Oui Non Ne sait pas

A/ SI NON, POURQUOI ?

Je ne l’ai pas dit (Raisons cf question V)

Le médecin traitant n’a pas eu de contact avec le psychiatre

B/ SI OUI,

1) COMMENT ?

Par moi

Par le psychiatre

Autre

(Préciser : famille, ami, fortuitement…)

64

2) ET SI PAR QUELQU’UN D’AUTRE QUE VOUS, LUI EN AURIEZ-VOUS

PARLE ?

Ne sait pas Oui Non (Raisons confère question V)

V/ RAISONS POUR LESQUELLES JE NE L’AI/ NE L’AURAIS PAS DIT

Parce que je ne me sens pas malade

Parce que j’ai déjà un psychiatre qui assure mon suivi et que j’estime que c’est suffisant

Parce que mon médecin est généraliste et que je pense qu’il n’a pas les compétences

suffisantes pour aborder mes problèmes psychiatriques

Parce que le rôle du médecin généraliste se limite au suivi des pathologies strictement

somatiques

Parce que mon médecin ne m’a pas posé la question

Parce que je souhaite garder un sentiment de normalité

Parce que j’ai peur que d’autres personnes l’apprennent

Parce que j’ai peur que mon médecin ait peur de moi

Parce que j’ai peur que mon médecin ne me soigne plus de la même manière

Parce que j’ai peur qu’il croit que mes autres problèmes somatiques sont dans ma tête et ne

me prenne pas au sérieux

Parce que j’ai peur que mon médecin me pose des questions trop personnelles

Parce que j’ai honte

Ne peut l’exprimer

Autre

(Préciser)…..

65

8- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1- Bazin N., quel suivi médical au long cours pour les patients schizophrènes ? Quels acteurs

de soins ?, L’encéphale, 2007, s.33-35

2- Bohn I., Aubert J P., Guegan M., Guillard M., Lejoyeux M., Evaluation de la collaboration

psychiatre/ médecin traitant [consulté le 15/03/2014], disponible sur www.reseau-paris-

nord.com

3- Cabaret W., L’accès aux soins somatiques pour les patients en psychiatrie, Soins

psychiatrie, n°268, mai-juin 2010, p34-36

4- Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Mon parcours d’assuré. Le parcours de soins

coordonnés. Qu’est-ce le parcours de soins coordonnés ? Comment le respecter ? Dans

quels cas êtes-vous hors parcours et moins bien remboursé ? Consultez toutes les

informations pratiques sur le parcours de soins coordonnés. [consulté le 30/04/2014]

disponible sur http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-

rembourse/le-parcours-de-soins-coordonnes/choisir-et-declarer-votre-medecin-traitant.php

http://www.reseau-paris-nord.com/

http://www.reseau-paris-nord.com/

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-soins-coordonnes/choisir-et-declarer-votre-medecin-traitant.php

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-soins-coordonnes/choisir-et-declarer-votre-medecin-traitant.php

66

5- Casadebaig F., Philippe A., l’accès aux soins somatiques, morbidité physique et mortalité

des patients schizophrènes, la revue française de psychiatrie et psychologie médicale, Mars

1997, n°6, 44-49

6- Casadebaig F., Philippe A., Mortalité chez des patients schizophrènes, trois ans de suivi

d’une cohorte, L’encéphale, 1999, p.329-37

7- Chaumartin N., Facteurs explicatifs des hospitalisations très longues dans la prise en

charge des comorbidités somatiques et psychiatriques, Université Claude Bernard Lyon 1,

UFR Lyon-RTH Laennec, année 2008

8- CNQSP, Recommandations de bonne pratique sur la coopération médecins généralistes-

psychiatres (2010), consulté le [2/02/2014], disponible sur www.cnqsp.org

9- Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques. Etudes et

résultats. Les consultations et visites des médecins généralistes, un essai de typologie.

Numéro 315, Juin 2004. [consulté le 08/05/2014] disponible sur

http://onala.free.fr/drees315.pdf

10- Dupon C., Patients psychotiques face à leur médecin généraliste : leurs demandes et

leurs attentes, thèse de doctorat en médecine, spécialité : médecine générale, Université de

Nantes, année 2011

11- Egora. La relation des Français au médecin et au médicament. [consulté le 30/04/2014]

disponible sur www.egora.fr/sites/default/files/actes.pdf

12- Février R., Bryssine S., Valon D., Comorbidités somatiques en psychiatrie, Santé mentale,

n°90, Septembre 2004, p.29-35

13- Gadroy-Pierre O., Taux de déclaration de médecin traitant parmi 100 patients

hospitalisés en psychiatrie (Groupe hospitalier Paul Guiraud) et facteurs explicatifs, thèse de

doctorat en médecine, spécialité médecine générale, Université Paris Val de Marne, Paris XII,

année 2013

14- Gold K.J., Kibourne A.M., Primary care of patients with severious mental illness : Your

chance to make a difference, The journal of family practice, Aout 2008, vol.57, n°8, p 515-

525

http://www.cnqsp.org/

http://onala.free.fr/drees315.pdf

http://www.egora.fr/sites/default/files/actes.pdf

67

15- IRDES, questions d’économie de la santé, Bulletin d’information en économie de la

santé, n°124, juillet 2007

16- Kannas S., quelle coopération entre médecins généralistes et secteurs de psychiatrie ?,

Pluriels, Oct-Nov 2011, p.2-15

17- Maj M., Santé somatique et soins somatiques des personnes atteintes de schizophrénie,

EMC, Psychiatrie, [37-650-A-10], 2009

18- Mantelet S., Sabran Guillin V., Epidémiologie des associations entre troubles mentaux et

affections somatiques, EMC, psychiatrie [37-402-A-10], 1998

19- Observatoire des inégalités. Le niveau de diplôme des français. 6 Février 2014. [consulté

le 10/05/2014] disponible sur http://www.inegalites.fr/spip.php?article34

20- Pierre-Hubert C., Point de vue des psychiatres sur leur communication avec les médecins

généralistes : une enquête qualitative, thèse de doctorat en médecine, spécialité : médecine

générale, Faculté mixte de médecine et de pharmacie de Rouen, année 2012

21- Saravane D., et al. Elaboration de recommandations pour le suivi somatique des patients

atteints de pathologie mentale sévère, l’Encéphale, 2009

22- Saravane D., Gilquin A-F., Dépistage des pathologies somatiques en institution

psychiatrique, Psycho-oncol. 2010, 4 :12-16

23- Vial-Cholley E., Les troubles psychiatriques et les pathologies somatiques, Soins

psychiatrie, n°268, mai-juin 2010, p.16-19

24- Vicot-Charmetant J., Patients psychotiques en médecine générale, recueil d’expériences

auprès de 18 médecins généralistes dans leur pratique quotidienne, thèse de doctorat en

médecine, spécialité : médecine générale, Université Paris Descartes, Paris V, année 2010

http://www.inegalites.fr/spip.php?article34

69


ANNEE : 2014

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : MANGAN MABOM SEN-LAURYL

DIRECTEUR DE THESE : DR CHAUMARTIN NADIA

Knowledge of psychiatric pathology and monitoring involving their patients by

general practitioners

Psychiatric illness are a crucial public health issue. People suffering from mental problems are

particularly fragile. Many studies have shown that organic morbidity and mortality increase, due to

mental disorder. These patients clearly need an enhanced physical monitoring and prevention

measures, and that is the general practitioner’s role.

Furthermore, general practitioners are called upon in cases of emergencies related to the

mental disorders, such as renewal of psychiatric prescriptions, or decompensation. In some cases the

general practitioner initiates psychological care, by referring the patient to a psychiatrist, when a

mental illness is suspected.

For all these reasons, general practitioners should be informed when the patient is under

psychiatric care. However, according to surveys, general practitioners do not seem to work in

cooperation with the psychiatric teams involved in monitoring their patients.

We therefore surveyed 101 patients treated in medico psychological units in the Groupe

Hospitalier Paul Guiraud, to assess how many general practitioners are aware that theirs patients are

in psychiatric care, and the reasons why the patients would wish to not inform them.

91 patients said that their general practitioner knows about that monitoring. We studied how

this number can vary according to age, sex, psychiatric diagnosis, level of studies and professional

situation. We did not note any difference.

MOTS-CLÉS : - Comorbidity, - Psychiatry, - Gatekeeping, - Mental disorder

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX

70


ANNEE : 2014

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : MANGAN MABOM SEN-LAURYL

DIRECTEUR DE THESE : DR CHAUMARTIN NADIA

La connaissance par les médecins généralistes de l’existence de la pathologie psychiatrique et

de son suivi chez leurs patients

Les pathologies psychiatriques représentent un enjeu de santé publique considérable. Les

patients souffrant de troubles mentaux sont particulièrement fragiles. De nombreuses études ont

montré une augmentation de la morbidité et de la mortalité organiques, due à la maladie mentale.

Ces patients nécessitent de façon évidente un suivi somatique et des mesures de prévention

renforcés. Ce suivi est assuré par le médecin généraliste.

Par ailleurs, le médecin généraliste intervient auprès de ces patients dans les situations

d’urgence dues au trouble mental (renouvellement de traitement, décompensation). Et dans certains

cas il est à l’origine du suivi psychiatrique, en adressant le patient à un psychiatre devant une

suspicion de pathologie psychiatrique.

Pour ces différentes raisons, le médecin généraliste doit être informé du suivi psychiatrique

lorsqu’il en existe un. Malheureusement, les enquêtes suggèrent un manque de coopération entre les

médecins généralistes et les autres soignants intervenant autour du patient psychiatrique.

Nous avons donc interrogé 101 patients suivis dans des centres médico-psychologiques

dépendant du groupe hospitalier Paul Guiraud, pour évaluer le taux déclaré de médecins généralistes

connaissant l’existence du suivi psychiatrique chez leurs patients, ainsi que les raisons pour lesquelles

les patients ne souhaiteraient pas qu’ils en soient informés.

91 patients déclarent que leur médecin généraliste connaît l’existence de ce suivi. Nous avons

étudié l’influence de l’âge, du sexe, du diagnostic psychiatrique, du niveau d’études et de la situation

professionnelle sur ce taux de connaissance du suivi par les généralistes. Il ne semble pas exister de

différence significative.

MOTS-CLES : - Comorbidité, - Psychiatrie, - Régulation de l’accès aux soins spécialisés, - Troubles mentaux

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX

SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE …doxa.u-pec.fr/theses/th0657205.pdf · Maman...

Documents

Transcript of SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE …doxa.u-pec.fr/theses/th0657205.pdf · Maman...