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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2014 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE

DOCTEUR EN MEDECINE

DISCIPLINE: CHIRURGIE GÉNÉRALE ET VISCÉRALE

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Présentée et soutenue publiquement

Le Jeudi 18 Septembre 2014 à Paris

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Par M. Matthieu BRUZZI

Né le 16/02/1986 à Maisons-Alfort

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MINI-BYPASS GASTRIQUE :

ANALYSE DES RÉSULTATS POSTOPÉRATOIRES

ET DE LA QUALITÉ DE VIE

À 5 ANS.

JURY :

Président : Pr Anne BERGER. Membres : Pr Jean-Marc CHEVALLIER, Pr Émile SARFATI, Pr Mehdi KAROUI, Dr Cédric RAU.

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Pr Anne BERGER BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE : Pr Jean-Marc CHEVALLIER Signature du Président de thèse

2

REMERCIEMENTS

À mon Président de Thèse,

Madame le Professeur Anne BERGER

Vous me faites l’honneur de présider cette thèse. Rigueur, disponibilité et

enthousiasme sont les valeurs que j’ai apprises lors de mon semestre à vos

côtés. Je me donne comme idéal de les reproduire dans ma pratique

quotidienne. Je vous remercie de la confiance que vous me témoignez en

m’offrant un poste de chef de clinique dans votre service. J’espère vous donner

entière satisfaction.

À mon Directeur de Thèse,

Monsieur le Professeur Jean-Marc CHEVALLIER

Vous m’avez fait l’honneur de me guider dans la conception et la réalisation de

cette thèse. Je vous remercie pour votre rigueur intellectuelle et professionnelle

qui sont des exemples pour nous tous. C’est avec un immense plaisir que j’ai

travaillé avec vous.

3

Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur Émile SARFATI

Merci de m’avoir fait progressé, tant sur le plan intellectuel que technique.

Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de mon plus grand respect.

Monsieur le Professeur Mehdi KAROUI

Vous m’avez épaulé et permis d’accéder au DESC de chirurgie viscérale malgré

un parcours d’internat atypique. Cette thèse n’aurait donc pas existé sans votre

aide. Merci de me faire l’honneur d’être membre de mon jury.

Monsieur le Docteur Cédric RAU

Tu as été l’un de mes principaux soutiens au cours de mon internat et je t’en

remercie. Tes conseils, tant professionnels que personnels, m’ont permis

d’avancer sereinement dans mon parcours d’internat. J’espère que nous

continuerons à travailler ensemble.

4

À mes Maîtres d’internat, qui m’ont accueilli dans leur service et m’ont

appris la chirurgie,

À Monsieur le Professeur Tiret,

À Monsieur le Professeur Parc,

À Monsieur le Professeur Paye,

À Monsieur le Professeur Balladur,

À Monsieur le Professeur Dousset,

À Monsieur le Pr Zinzindohoué,

À Monsieur le Professeur Hannoun,

À Monsieur le Professeur Vaillant,

À Monsieur le Professeur Siksik,

À Monsieur le Professeur Cattan,

À Monsieur le Professeur Kirsch,

À Monsieur le Professeur Zerbib,

À Monsieur le Professeur Patard,

À Messieurs les Docteurs Kabbej, Faye, Lefèvre et Munoz,

À Mesdames les Docteurs Lecomte et Lefrançois.

5

Un merci particulier,

Au Docteur Laurent Guesnier,

Tu m’as donné la vocation de chirurgien. Je te remercie pour tout. Nous te

devons beaucoup.

Au Docteur Gilles Kaisserian,

Si j’ai choisi de m’orienter vers la chirurgie digestive, c’est en grande partie grâce

à toi. Tu m’as guidé tout au long de mon internat. Merci.

Au Docteur Mircea Chirica,

Merci pour ton aide précieuse. À nous le prochain « Annals of Surgery ».

Au Docteur Jean-Francis Merlier,

Merci pour ton soutien et tes conseils bienveillants.

A mes chefs rencontrés au cours de ces dix semestres,

Laure Kerger, Julie Agostini, Sophie Pitel, Guillaume Canard, Cécile Mongin,

Justine Prost, Martino Guenzi, Antoine Soprani, Arnaud Saget, Gilles Manceau,

Perrine Goyer, Anne-Sophie Gizard, Léonor Benhaim, Paolo Pereira, Jérémie

Théreaux, Loïc Bonnard, Stefano Schipani, Justine Bellinger, Géraldine Pignot,

Thomas Bessede, Vidal Azancot …

Vous m’avez accompagné jour après jour pendant ces cinq années d’internat.

J’emporte vos précieux conseils et j’espère les transmettre aux plus jeunes

comme vous avez su le faire avec moi.

6

À ma famille,

Mes parents,

Vous m’avez transmis tant de belles valeurs. J’essaierai toujours d’en être digne

et de les transmettre à mon tour. Votre amour, votre disponibilité mais aussi votre

patience m’ont permis d’avancer sereinement dans le marathon des études

médicales.

Ma fiancée,

Tu es ma force. Tu m’encourages au quotidien et ton appui m’est indispensable.

Tu as fait preuve d’une patience irréprochable lors de la rédaction de cette thèse.

Maintenant, nous allons pouvoir construire notre vie.

Mon frère,

Tu m’as soutenu et encouragé au cours de ces années d’internat. Grâce à toi, j’ai

pu continuer à pratiquer une de mes passions : la musique. Merci mon frère.

Mon cousin,

Tu as été un soutien essentiel. Merci pour ta patience et ta disponibilité. Nos

séances de boxe et de footing m’ont permis de garder le juste équilibre.

Mes grands-parents,

Je n’aurai pu avancer sans votre soutien. Vous avez cru en moi dès le début

(surtout toi Jeannette). Merci pour votre patience et votre sagesse.

Mes oncles et tantes,

Merci pour votre présence bienveillante. Un merci particulier à Corinne pour sa

présence et son aide dans les moments difficiles et à Stéphane qui m’a permis

de continuer la musique (oui je n’arrêterai pas).

7

À mes amis,

À Thibault, Étienne, Antoine, Jérémie, Benjamin, Younes, Cristiana, Gustavo,

Cécile, Adeline, Alina, et à tous mes autres co-internes, nous avons partagé des

mois de travail, de complicité, de rire et de souffrance parfois. Merci à vous !

À Nathan. Merci pour ton soutien et ton écoute. Notre binôme de travail restera

irremplaçable et j’espère que nous pourrons travailler ensemble dans le futur.

À Baptiste. Merci pour ta présence et ta disponibilité. Malgré l’emploi du temps

chaotique de l’interne de chirurgie, nous avons continué à jouer de la musique et

à faire quelques très bons concerts. J’espère reprendre vite. Merci à toi.

8

TABLE DES MATIÈRES

ABRÉVIATIONS …………………………………………………………………….. 11

TABLE DES TABLEAUX …………………………………………………………… 12

TABLE DES FIGURES ……………………………………………………………… 13

RÉSUMÉ ……………………………………………………………………………… 14

INTRODUCTION …………………………………………………………………….. 15

1 Définition médicale de l'obésité …………………………………………. 15

1.1 Indice de masse corporelle ….…………………………………………. 15

1.2 Définition chez l‘adulte ………………………………………………….. 16

1.3 Adiposité abdominale …………………………………………………… 17

2 Déterminants de l’obésité ………………………………………………... 18

3 Comorbidités et complications de l’obésité …………………………... 18

4 Qualité de vie et obésité …………………………………………………... 20

5 Traitement de l’obésité ……………………………………………………. 20

5.1 Objectifs thérapeutiques ………………………………………………. 20

5.2 Outils thérapeutiques …………………………………………………… 21

6 Prise en charge chirurgicale ……………………………………………... 22

6.1 Indications chirurgicales ………………………………………………... 23

6.2 Contre-indications chirurgicales ……………………………………….. 23

6.3 Les principales techniques chirurgicales …………………….............. 24

6.3.1 Les trois principales techniques restrictives …………………. 24

6.3.2 Les techniques principalement mal absorptives …………….. 27

6.3.3 Les techniques mixtes …………………………………………. 28

7 Le BYPASS gastrique avec anse selon Roux-en-Y (RYGB) ………… 29

7.1 Histoire du BYPASS gastrique ………………………………………... 29

7.2 Technique chirurgicale du BYPASS en Y par laparoscopie (LRYGB) 31

7.3 Mécanismes de la perte de poids ...…………………………………… 32

7.4 Principaux résultats du LRYGB ...……………………………………… 33

7.5 Variantes du BYPASS classique avec anse en Y ……………………. 34

8 Le Mini-BYPASS gastrique en oméga par laparoscopie (LMGB) ... 35

9

MATÉRIEL ET MÉTHODES …………………………….………………………….. 38

1 Évaluation préopératoire …………………………………………………. 38

2 Technique chirurgicale du LMGB …...………………………………….. 39

3 Évaluation postopératoire ……...….…………………………………….. 45

4 Qualité de vie ……………………………………………………………….. 46

5 Analyses statistiques ……………………………………………………… 52

6 Objectifs de l’étude …...…………………………………………………… 52

RÉSULTATS …………………………….…………………………….……………… 53

1 Données démographiques………………….………….…………………. 53

2 Caractéristiques peropératoires et suites postopératoires ………… 53

3 Perte de poids …………………………….………………………………… 57

4 État nutritionnel et comorbidités …………………………….………….. 58

5 Qualité de vie et résultats fonctionnels ………………………………… 59

DISCUSSION ….……………………………….…………………………………….. 62

1 Mortalité et morbidité ….……………………………….………………….. 62

1.1 Fistule anastomotique …………………………………………………… 62

1.2 Ulcère marginal après LMGB …………………………………………... 63

1.3 Reflux biliaire ………………....………………………………………….. 64

1.4 Syndrome occlusif ……………………………………………………….. 65

1.5 Sténose anastomose ……………………………………………………. 65

2 Évolution du poids …………………………………………………………. 66

2.1 Perte de poids ……………………………………………………………. 66

2.2 Dilatation de la poche gastrique ……………………………………….. 67

2.3 Dénutrition ………………………………………………………………... 68

3 Résultats métaboliques ………………………….……………………….. 68

4 Qualité de vie et résultats fonctionnels ……………………….……..… 69

4.1 Reflux gastro-œsophagien et LMGB ………………………………….. 69

4.2 Diarrhée et LMGB ……………………………………………………….. 71

5 Risque de cancer et LMGB ………………………..……………………… 73

5.1 Adénocarcinome de l’œsophage ……………………………………… 73

5.2 Cancer de l’estomac ………….…………………………………………. 74

10

CONCLUSION ………………………….……………………………………….…… 76

BIBLIOGRAPHIE ……………………….……………………………………….…... 77

SERMENT D’HIPPOCRATE ………………………....…………………………….. 86

ABSTRACT …………………………………………………………………………... 87

11

ABRÉVIATIONS

OMS : Organisation mondiale de la santé

IMC : Indice de masse corporelle

IOTF : International Obesity Task Force

LMGB : Mini-bypass gastrique par laparosocpie

LRYGB : Bypass gastrique avec anse de Roux-en-Y par laparoscopie

GVC : Gastroplastie verticale calibrée

AG : Anneau gastrique

SG : « Sleeve » gastrectomie

%EIMCP : pourcentage de perte d’excès d’IMC

QDV : Qualité de vie

IPP : Inhibiteur de la pompe à protons

DNID : Diabète non-insulino dépendant

HTA : Hypertension artérielle

SAS : Syndrome d’apnée du sommeil

SOH : Syndrome obésité-hypoventilation

RGO : Reflux gastro-œsophagien

SIO : Sphincter inférieur œsophagien

FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale

TOGD : Transit œso-gastro-duodénal

JPO : Jour postopératoire

NS : Non significatif

ET : Écart type

12

TABLE DES TABLEAUX

Tableau I : Définition des différents stades d’obésité selon l’IMC ……………… 17

Tableau II : Classification de Clavien-Dindo ..………………………………...….. 45

Tableau III : Caractéristiques cliniques préopératoires des patients …..…..….. 54

Tableau IV : Complications précoces et tardives ………...………...……………. 56

Tableau V : Perte de poids ………………………………...……………………….. 57

Tableau VI : Évolution des comorbidités ………………………………………….. 58

Tableau VII : Scores de GIQLI pré- et postopératoires ...……………………….. 60

13

TABLE DES FIGURES

Figure 1 : Gastroplastie verticale calibrée ……...………………………………… 24

Figure 2 : Anneau gastrique ………...……………………………………………... 25

Figure 3 : « Sleeve » gastrectomie ………..…………………………………….... 26

Figure 4 : « Switch » duodénal ....…………………………………………………. 28

Figure 5 : Bypass gastrique avec anse de roux-en-Y …………………………... 29

Figure 6 : Mini-bypass gastrique ………………………….……………………….. 36

Figure 7 : Mise en place des trocarts …………...………………………………… 39

Figure 8 : Mesure de 2 mètres de grêle après partition de l’épiploon ….…..…. 40

Figure 9 : Section du ligament phréno-gastrique …………...…………………… 41

Figure 10 : Ouverture de la bourse rétro-gastrique et agrafage-section horizontal

puis vertical …………………………………………………………………………… 42

Figure 11 : Anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale ………..……………….. 44

Figure 12 : Aspect final du mini-bypass gastrique ….....………………………… 44

14

RÉSUMÉ

Introduction : Le Mini-Bypass Gastrique par Laparoscopie (LMGB) est une

alternative au Bypass en Y par Laparoscopie (LRYGB), considéré comme le

« gold standard » dans le traitement chirurgical de l'obésité morbide.

Objectifs : Présenter les résultats à cinq ans de 175 patients qui ont été

opérés d’un LMGB entre octobre 2006 et octobre 2008.

Méthodes : Un suivi complet à cinq ans a été obtenu chez 126 des 175

patients (72%) opérés d’un LMGB. Les complications majeures précoces étaient

définies par un score de Clavien-Dindo ≥ IIIb, et les complications majeures

tardives par une reprise chirurgicale. La perte de poids était définie par l’indice de

masse corporelle (IMC) et le pourcentage de perte d'excès d'IMC (%EIMCP) à

cinq ans. La qualité de vie a été analysée à l'aide du GIQLI (Gastro-Intestinal

Quality of Life Index) et d’un groupe contrôle préopératoire.

Résultats : Il n'y a eu aucun décès. 13 patients (10.3%) ont présenté des

complications majeures. Cinq patients (4%) ont développé un ulcère marginal de

l’anastomose gastro-jéjunale. Deux reflux biliaires invalidants (1.6%) ont

nécessité une conversion en Y. Quatre patients (3.2%) ont présenté une

dilatation de la poche gastrique et deux patients ont développé une dénutrition

sévère. À cinq ans, l’IMC moyen était de 31±6 kg/m2 et le %EIMCP moyen était

de 71.5±26 %. Le score de GIQLI à cinq ans était significativement supérieur au

score préopératoire (110.3±17.4 vs. 92.5±15.9, p<0,001). Les fonctions sociale,

physique et psychologique étaient significativement améliorées. Il n’existait

aucune différence significative concernant les symptômes de reflux gastro-

œsophagien et de diarrhée entre les deux groupes. On observait une

amélioration significative de l’ensemble des comorbidités, avec un taux de

rémission du diabète de type II de 82%.

Conclusion : Le LMGB est sûr et efficace à long-terme. Le LMGB améliore

significativement la qualité de vie des patients opérés.

15

INTRODUCTION

En médecine, l'obésité se définit comme un excès de masse grasse ayant

des conséquences somatiques, psychologiques et sociales, retentissant sur la

qualité de vie [1]. En 1997, L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), tenant

compte de l'expansion épidémique mondiale de l'obésité et de ses

conséquences, a décidé de la classer parmi les « maladies ». L’OMS estime à

400 millions le nombre de personnes obèses dans le monde, soit 7% de la

population mondiale, ce chiffre devant atteindre 12% en 2020 si les tendances

évolutives actuelles se confirment. En France, les études OBEPI/INSERM [2]

situent la prévalence de l’obésité à 8.7% de la population en 1997 et 14.5% en

2009, avec un triplement de la prévalence des formes graves.

Le critère de référence pour identifier un excès de masse grasse est l'indice

de masse corporelle (IMC) supérieur au seuil de 30 kg/m2. Si cette définition a

fait avancer l'approche médicale, il faut admettre qu'elle connaît des limites et a

enfermé le vaste domaine des « maladies du tissus adipeux », dans un cadre

trop étroit, c'est à dire celui de la seule augmentation quantitative de la masse

grasse. La réalité clinique est plus complexe. En effet, l'obésité est une entité

clinique hétérogène : le retentissement de l'adiposité sur la santé dépend non

seulement de son importance, mais aussi de sa distribution et d'autres facteurs.

3 Définition médicale de l'obésité

1.1 Indice de masse corporelle

Pour définir l'obésité au niveau individuel ou collectif, il faudrait mesurer la

masse grasse et confronter le résultat à une valeur de référence. La masse

grasse représente en moyenne 10 à 15 % du poids corporel chez l'homme et 20

à 25 % chez la femme. Elle peut être mesurée avec précision par des méthodes

16

sophistiquées mais non disponibles en routine car trop coûteuses (mesure de

densité corporelle, absorptiométrie, tomodensitométrie, résonance magnétique).

En pratique clinique, l'obésité est définie par l'indice de masse corporelle (IMC).

Cet indice est le rapport du poids (exprimé en kilogrammes) sur le carré de la

hauteur (en mètres) (kg/m2). Il fournit une évaluation satisfaisante de l'importance

de la masse grasse pour la pratique clinique et épidémiologique.

1.2 Définition chez l'adulte

Un seuil d’IMC à partir duquel, selon les études épidémiologiques, la mortalité

augmente significativement a été fixé à 30 kg/m2. Le surpoids se définit par un

IMC compris entre 25 et 29,9. La définition de l'obésité à l'aide de l’IMC est

fondée d'une part sur la relation entre IMC et masse grasse, et d'autre part, sur la

relation entre IMC et morbi-mortalité.

L'étude EPIC [3] basée sur 57 études prospectives, regroupant 900 000

patients, a conclu que l'obésité, définie à partir de l'IMC, est associée à un excès

de mortalité chez l'homme et la femme, et à tous les âges (35 à 89 ans). Cet

excès de mortalité est lié aux maladies cardiaques ischémiques, aux accidents

vasculaires cérébraux, au diabète et aux maladies du foie. Ce seuil d’IMC a été

fixé à 30 kg/m2. C'est à partir de ce seuil que le risque de mortalité et de

morbidité augmente significativement. À partir de 40 kg/m2, on parle d'obésité de

type III « très sévère » ou « morbide ». Les experts de l'IOTF (International

Obesity Task Force) ont décidé de fixer les mêmes seuils dans les 2 sexes.

L’obésité morbide se définit comme un IMC ≥ 40, ou un IMC ≥ 35, associé à

une ou plusieurs comorbidités significatives de l’obésité (HTA, DNID,

dyslipidémie, syndrome d’apnée du sommeil (SAS), insuffisance respiratoire,

cardiaque, arthropathie symptomatique, etc.). Un même IMC peut correspondre

à des masses grasses très différentes d'un individu à l'autre ; ainsi la mesure de

17

l’IMC ne remplace pas un examen clinique permettant d'apprécier l'importance et

la répartition des graisses. Sans atteindre un IMC de 30, un excès de poids peut

être très invalidant avec de l'hypertension ou des diabètes précoces, surtout chez

les patients présentant des prédispositions génétiques ; à l'inverse une

authentique obésité peut être parfaitement bien tolérée sur le plan somatique et

psychologique, sans retentissement sur la santé ("Heathy Obesity"). Les

situations individuelles sont très variables. Il convient donc de prendre aussi en

considération d'autres éléments comme l'âge de constitution de l'obésité avec

son ancienneté, la composition corporelle et la répartition du tissu adipeux, qui

sont susceptibles de modifier la relation IMC-morbidité-mortalité.

Tableau I : Définition des différents stades d’obésité selon l’IMC.

1.3 Adiposité abdominale

L'excès d'adiposité abdominale, définit par le tour de taille, est associé à une

prévalence accrue de maladies métaboliques et vasculaires ; ainsi le tour de

taille est associé positivement à la mortalité même chez les personnes avec un

IMC normal. En pratique clinique, le tour de taille se mesure à mi-distance entre

l'épine iliaque antéro-supérieure et le rebord costal. Les circonférences de tour

de taille de 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme définissent l'obésité

abdominale.

Valeur de référence 18,5-24,9 kg/m2

Surcharge pondérale 25-29,9 kg/m2

Obésité I « modérée » 30-34,9 kg/m2

Obésité II « sévère » 35-39,9 kg/m2

Obésité III « très sévère » ≥ 40 kg/m2

18

2 Déterminants de l’obésité

Les déterminants de l'obésité sont multiples et entraînent au fil du temps un

déséquilibre entre apports et dépenses énergétiques. Ce déséquilibre est lié en

particulier aux comportements des individus, à l'environnement, mais aussi à

certains déterminants qui agissent sur la biologie du tissu adipeux, modifiant

ainsi les capacités de lipogenèse ou de lipolyse. D'autres agissent sur le set-

point du système, l’hypothalamus qui régule la masse grasse. Ces déterminants

se répartissent globalement en 3 grandes catégories :

– les déterminants biologiques : génétiques, métaboliques, hormonaux,

pharmacologiques ;

– les déterminants comportementaux : facteurs psychiques, sociaux ;

– les déterminants environnementaux au sens large.

D'un extrême à l'autre, il existe des formes d'obésité purement génétiques

(liées à de rares mutations) et des formes purement comportementales ou

environnementales. Entre les deux, toutes les formes se rencontrent, mais la

règle est une interaction de facteurs environnementaux, comportementaux et

biologiques.

3 Comorbidités et complications de l’obésité

La mortalité liée à la surcharge pondérale augmente d’autant plus que

l’obésité survient tôt dans la vie adulte. Celle-ci est significativement associée à

l’HTA, au DNID, à la dyslipidémie, à l’insuffisance coronaire, cardiaque,

respiratoire, à la lithiase biliaire, à la pathologie ostéo-articulaire et à certains

cancers [1].

19

La prévalence de l’HTA, du DNID et de la dyslipidémie est plus élevée chez

le sujet obèse que non-obèse, en particulier chez le sujet jeune [4]. 75 % des

patients diabétiques de type 2 sont obèses. L’obésité est un facteur de risque

coronarien indépendant, et le risque de coronaropathie s’accroit bien-sûr lorsque

l’obésité s’ajoute aux autres comorbidités cardio-vasculaires [5–7].

L’insuffisance cardiaque gauche est plutôt secondaire à l’insuffisance

coronaire, à l’HTA et à un probable rôle direct de l’inflammation adipeuse [5,6],

tandis que l’insuffisance cardiaque droite est secondaire aux complications

thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et pulmonaires (SAS,

insuffisance respiratoire restrictive ou syndrome obésité-hypoventilation (SOH),

hypertension artérielle pulmonaire), dont les prévalences sont plus élevées chez

le patient obèse [8,9].

L’obésité augmente les contraintes mécaniques des surfaces articulaires et

est la première cause d’arthrose du genou chez la femme [10,11]. Des troubles

de la statique vertébrale existent, entraînant des dorsalgies, lombalgies. Ces

complications mécaniques entraînent impotence et sédentarité.

L’obésité est associée à un risque accru de cancer : prostate, colon,

œsophage, pancréas chez l’homme et endomètre, col de l’utérus, ovaires, sein,

voies biliaires chez la femme [12,13].

La perte de poids reste l’objectif primaire, mais en réalité très peu d’obèses

retrouveront un poids normal (moins de 15%). Le traitement des comorbidités et

des complications prend alors une dimension majeure : il ne suffit plus de faire

maigrir, il faut traiter les comorbidités, entrainant une surmortalité, mais aussi

améliorer la qualité de vie des patients.

20

4 Qualité de vie et obésité

L’obésité est une pathologie d’origine multifactorielle, aux conséquences

variées, tant sur le plan somatique que psychologique, social et économique [14].

Le retentissement de l’excès de poids sur la qualité de vie (QDV) est l’un des

principaux motifs de consultation. Il n’y a pas de relation entre le degré d’obésité

et l’altération de la QDV perçue. Cette dernière est centrale dans la prise en

charge personnalisée du patient, mais son évaluation repose sur des données

subjectives qu’il est difficile de quantifier au niveau individuel.

Il est alors essentiel d’utiliser une échelle de QDV standardisée, afin

d’analyser de façon plus objective la qualité de vie des patients. Elle doit être

estimée selon plusieurs dimensions :

- l’état physique : autonomie, capacités physiques ;

- l’état psychologique : émotivité, anxiété, humeur ;

- le statut social : relations sociales, rapport à l’environnement familial,

amical ou professionnel ;

- les sensations somatiques : symptômes, signes spécifiques.

5 Traitements de l’obésité

5.1 Objectifs Thérapeutiques

Le contrat : ne pas “faire maigrir” le patient mais “aider le patient à trouver les

moyens de perdre du poids tout en soulageant au mieux ses souffrances”. Cela

comprend :

21

- Les objectifs pondéraux : l’objectif majeur est le maintien durable de la

perte de poids. L’enjeu est de situer le point d’équilibre entre d’une part, la

tolérance à la contrainte du traitement, et d’autre part l’idéal de perte de

poids. La perte de 10 à 15 % du poids initial est actuellement considérée

comme un objectif de première intention réaliste et utile en terme de

santé, bien que parfois jugé insuffisant par les patients et les médecins.

- Le traitement des complications et comorbidités.

- L’amélioration de la qualité de vie et la prise en charge des difficultés

psycho-sociales.

5.2 Outils thérapeutiques

- L’activité physique : elle doit être modérée, régulière et permanente. C’est

une des clés du succès et de la prévention de la rechute pondérale à long

terme.

- La diététique : évaluation qualitative et quantitative des apports tout en

respectant la situation psychologique du patient.

- Le soutien psychologique : les déterminants psychologiques et sociaux

occupent une place majeure ; ces facteurs peuvent être impliqués dans le

déclenchement ou l’entretien de l’obésité mais peuvent être aussi la

conséquence.

- Le contrôle des facteurs environnementaux : les facteurs socio-culturels,

économiques, familiaux peuvent jouer un rôle déterminant et constituer un

obstacle thérapeutique.

22

- Les médicaments : le traitement médicamenteux est envisagé en cas

d’échec des mesures thérapeutiques habituelles chez les patients dont

l’IMC est supérieur à 30 kg/m2, ou à 28 kg/m2 avec des complications, ne

présentant pas d’indications chirurgicales.

- L’endoscopie : le ballon intra-gastrique est une technique restrictive,

temporaire (limitée à 6 mois), avec une efficacité elle-même limitée,

inférieure aux techniques chirurgicales ; il peut se compliquer d’une

dilatation de l’estomac après son ablation. Il est utilisé par certaines

équipes avant bypass gastrique chez les patients super-obèses [15].

- La chirurgie : elle doit s’inscrire dans une stratégie cohérente ; la chirurgie

ne peut s’envisager qu’après un suivi spécialisé d’au moins un an, incluant

une combinaison de mesures thérapeutiques (régime, prise en charge

psychologique, activité physique, etc.). C’est l’outil thérapeutique

actuellement le plus efficace [16–18].

6 Prise en charge chirurgicale

La chirurgie bariatrique a connu au cours des 20 dernières années un

développement considérable dans le monde entier suivant ainsi la progression

de l'obésité dans la population générale. Les traitements classiques dits

« médicaux » (régimes, activité physique, thérapie comportementale) ne

s'adressent qu’aux obésités modérées. Pour les obésités sévères, seule la

chirurgie a montré une réelle efficacité à long terme.

Une large étude suédoise regroupant 4047 patients a comparé les résultats

de la prise en charge médicale à ceux d'une prise en charge chirurgicale. Après

un suivi de 10 ans, le poids n'a pas varié dans le groupe médical, alors qu'il a

chuté de 16 % dans le groupe chirurgie [19].

23

Comme l'ensemble de la chirurgie viscérale, l'avènement de la laparoscopie

a constitué un progrès majeur pour la chirurgie bariatrique et a largement

contribué à son développement spectaculaire.

6.1 Indications chirurgicales

Les indications chirurgicales suivent les recommandations des “National

Institutes of Health (NIH)“ et de la Haute Autorité de Santé (HAS) [20] :

- Echec du suivi médical d’au moins un an.

- Âge ≥ 18 ans et ≤ 60 ans. Après 60 ans, les indications sont discutées au

cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire.

- IMC ≥ 40 ; ou IMC ≥ 35 associé à une ou plusieurs comorbidités

significatives de l’obésité (HTA, DNID, dyslipidémie, SAS, insuffisance

respiratoire, cardiaque, arthropathie symptomatique, etc.).

6.2 Contre-indications chirurgicales

- Troubles psychiatriques graves.

- Troubles du comportement alimentaire graves.

- Contre-indications à l’anesthésie générale.

- Pathologies évolutives menaçant le pronostic vital.

24

6.3 Les principales techniques chirurgicales

Plusieurs dizaines de techniques ont été décrites ; leur principe repose

toujours sur la restriction gastrique, la diminution de l'absorption intestinale ou la

combinaison des deux. On parle alors de techniques restrictives, mal absorptives

ou mixtes.

6.3.1 Les trois principales techniques restrictives

- La gastroplastie verticale calibrée (GVC) : intervention consistant à réduire

le volume utile du réservoir gastrique, en agrafant l’estomac de façon

longitudinale avec un anneau de calibration fixe (non modulable) situé en bas de

la ligne d’agrafage (conditionnant la vitesse d’évacuation de la poche) ; cette

technique a été initiée en 1971 par Mason [21] et modifiée aux cours des

années 80 par Eckhout, Tretbar, Hess et Kral puis par McLean en 1990

(cœlioscopie). Cette technique est de moins en moins utilisée du fait de son

manque d’efficacité et de l’émergence de technique supérieure [22].

Figure 1 : Gastroplastie verticale calibrée.

25

- La gastroplastie par anneau gastrique ajustable (AG) : l’anneau gastrique

décrit initialement par Kuzmack par laparotomie en 1985 puis par Belachew par

coelioscopie en 1992 [23], consiste à placer un anneau de diamètre modulable

autour de l’estomac, environ 2 cm sous le cardia. Cette technique vise à ralentir

le passage des aliments dans l’estomac et d’entraîner une satiété plus rapide.

Elle reste une procédure efficace lorsqu’elle est proposée à des patients bien

sélectionnés (facteurs prédictifs de succès de l’anneau gastrique : âge < 40 ans,

BMI< 50 kg/m2, changement des habitudes alimentaires, activité physique et une

équipe chirurgicale réalisant > 2 procédures par semaine) [24].

Figure 2 : Anneau gastrique.

26

- La « Sleeve » Gastrectomie (SG) : elle consiste à agrafer l’estomac de

façon longitudinale après libération de la grande courbure gastrique, en débutant

4 à 6 cm en amont du pylore pour remonter progressivement jusqu’au cardia.

Cette intervention a été initialement décrite par Hess [25] et Marceau [26] comme

premier temps d’une intervention complexe de « Switch » duodénal chez des

patients super-obèses. Elle a été popularisée dans le monde par Michel Gagner

[27] et en Europe par Himpens [28]. C’est la technique la plus réalisée en

France, malgré le manque de résultats à long-terme et le risque de complications

postopératoires, avec notamment les fistules de la portion haute du tube

gastrique. Dans notre équipe, elle garde son indication chez le patient super-

obèse pour lequel un mini-bypass gastrique n’est pas possible en un temps.

Figure 3 : « Sleeve » gastrectomie.

27

6.3.2 Les techniques principalement mal absorptives

Elles comprennent l'ensemble des dérivations bilio-pancréatiques. Ce type de

dérivation a été développé par Nicolas Scopinaro entre 1976 et 1979 [29]. Après

section distale de l’estomac (antrectomie), les 250 derniers cm de l’intestin grêle

sont mesurés et l’iléon est sectionné à ce niveau pour être anastomosé au

moignon gastrique. Le rétablissement de la continuité est effectué à 50 cm de la

jonction iléo-caecale. L’anse alimentaire mesure alors 200 cm (estomac-pied de

l’anse), l’anse commune mesure 50 cm (pied de l’anse-valvule iléo-caecale) et

l’anse bilio-pancréatique est de longueur variable. Le principe de cette technique

est de jouer sur la malabsorption avec une forte diminution de l’absorption des

lipides (70%) et des protides. Les principales limites de la diffusion de cette

technique sont l’absence de standardisation et le risque de dénutrition sévère

voire mortelle.

Dans le « Switch » Duodénal (SD) [25,26], l’anse commune passe alors de 50

cm à 100 cm et la réduction du volume gastrique se fait sous la forme d’une SG ;

de ce fait, l’intervention conserve non seulement le pylore, mais aussi les

premiers centimètres du duodénum (garants d’un meilleur confort digestif et

meilleure absorption).

28

Figure 4 : Switch duodénal.

6.3.3 Les techniques mixtes

Dans le cadre de notre travail nous nous intéresserons aux techniques

mixtes comprenant le Bypass Gastrique avec anse de Roux-en-Y (RYGB) et

l'une de ses variantes : le Mini-Bypass Gastrique (MGB).

29

7 Le BYPASS Gastrique avec anse selon Roux-en-Y (RYGB)

Figure 5 : Bypass gastrique avec anse de Roux-en-Y.

7.1 Histoire du BYPASS gastrique

Les premières interventions pour l'obésité ont été décrites au cours des

années 1950. Il s'agissait essentiellement de résections intestinales et de court-

30

circuits intestinaux (dérivations jéjuno-coliques et jéjuno-iléales), abandonnés en

raison des nombreuses complications métaboliques qu'ils engendraient. Dès

1967, suite à l'observation faite de la perte de poids après une gastrectomie

subtotale pour cancer, le concept de bypass gastrique prend naissance.

Introduite et mise au point par Mason en 1969 [30], la première dérivation gastro-

jéjunale, consistait en une partition horizontale de l'estomac et une anastomose

gastro-jéjunale latérale sur la poche supérieure, ressemblant à une gastrectomie

subtotale de type Finsterer [31]. L'estomac était conservé et simplement court-

circuité. Ce montage chirurgical générait un reflux biliaire souvent invalidant, d’où

la fréquence des gastrites, œsophagites biliaires, des ulcères anastomotiques et

l'importante mortalité des fistules anastomotiques [30].

Griffen et al. ont introduit une modification importante, qui fut le

remplacement de l'anse jéjunale en oméga par une anse de Roux-en-Y [32]. Plus

facile à ascensionner jusqu'au sommet de l'estomac, l'anse en Y permettait une

anastomose sans tension, d' où un moindre risque de fistule anastomotique. De

plus, dans ce schéma les sécrétions digestives étaient dérivées en aval de

l'anastomose, avec l'absence de reflux biliaire et une moindre gravité des fistules

anastomotiques. La mortalité a considérablement diminué et, devant son

efficacité et le peu d'effets secondaires par rapports aux dérivations intestinales,

le bypass en Y (RYGB) s'est développé. Wittgrove et Clark furent les premiers en

1994, à montrer un bypass en Y par cœlioscopie (LRYGB) [33]. Leur technique

comprenait la réalisation d’une poche gastrique de 20-30 ml séparée du reste de

l’estomac et un rétablissement de la continuité par une anse de Roux-en-Y

montée en trans-mésocolique. L’anastomose du pied de l’anse était faite avec

une pince à agrafage linéaire et l’anastomose gastro-jéjunale avec une pince

circulaire dont l’enclume était descendue par voie oro-œsophagienne.

Le LRYGB est devenu pour de nombreuses équipes le “gold standard” de la

chirurgie bariatrique.

31

7.2 Technique chirurgicale du BYPASS en Y par laparoscopie (LRYGB)

L’intervention réalisée sous cœlioscopie comporte trois temps essentiels :

1- Réalisation d’une poche gastrique de 15 à 30 ml, essentiellement aux

dépens de la petite courbure gastrique. Tout d’abord, l’angle de Hiss est

disséqué afin de libérer les adhérences du mésogastre postérieur au

diaphragme et au pilier gauche ; ensuite, la petite courbure gastrique est

disséquée, son bord libre est dénudé au dessus de la patte-d’oie, sur 1-2

cm, au contact de l’estomac. La dissection est poursuivie jusqu’à pénétrer

dans l’arrière cavité des épiploons rétro-gastrique pour permettre

l’introduction d’une agrafeuse linéaire mécanique. Le premier chargeur est

placé perpendiculairement (45mm) à la petite courbure, puis l’estomac est

sectionné verticalement de bas en haut, parallèlement à la petite courbure

jusqu’à atteindre l’angle de Hiss, tout en préservant la vascularisation et

l’innervation vague de l’estomac distal.

2- Ensuite, réalisation d’une anse en Y. Le côlon transverse et l’épiploon sont

réclinés vers le haut et l’angle de Treitz est repéré. Le jéjunum est mesuré

jusqu’à 50 cm en aval de l’angle de Treitz, le point obtenu marquant le

sommet de l’anse qui sera montée au niveau de la poche gastrique ;

après avoir vérifié que cette anse peut être montée facilement en pré-

colique, une fenêtre mésentérique est créée puis le jéjunum est sectionné

par une agrafeuse linéaire. A partir de cette section, on mesure 100 à 150

cm sur l’anse jéjunale distale pour déterminer la longueur de la branche

alimentaire de l’anse de Roux-en-Y. Les deux anses étant adossées, une

anastomose latéro-latérale mécanique (dite « du pied de l’anse ») est

réalisée entre l’extrémité distale de l’anse bilio-pancréatique (à 50 cm) et

le pied de l’anse en Y (partie distale de l’anse alimentaire à 150 cm).

L’orifice d’introduction de la pince est fermé manuellement ou par

agrafage linéaire. On comprend que l’absorption des aliments ne sera

32

possible qu’au delà de l’anastomose du pied de l’anse (dans l’anse

commune) lorsque les sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques

arrivent au contact du bol alimentaire via l’anse bilio-pancréatique, soit

150 à 200 cm après l’angle de Treitz natif, sans possibilité pour la bile de

remonter dans un sens antipéristaltique jusqu’à l’extrémité de l’anse en Y.

3- Pour finir, l’anse en Y (anse alimentaire) est ascensionnée pour être

anastomosée à la petite poche gastrique. Il existe plusieurs modalités de

réalisation de cette anastomose : anastomose manuelle, mécanique

linéaire ou circulaire. L’anse en Y peut être positionnée en pré-colique et

ante-gastrique (trajet le plus simple après bipartition du grand-épiploon).

Dans d’autre cas, on peut utiliser la voie trans-mésocolique rétro-gastrique

qui est la voie la plus courte mais plus difficile à réaliser ; la voie trans-

mésocolique ante-gastrique est une variante utilisée par certains auteurs.

Dans tous les cas, il ne faut pas négliger la fermeture des brèches

mésentériques (brèche de Peterson et brèche méso-colique).

7.3 Mécanismes de la perte de poids

La perte de poids résulte de plusieurs mécanismes. Il existe une composante

mal absorptive dont le degré dépend de la taille des différentes anses (anse bilio-

pancréatique, anse alimentaire et anse commune). Dans le LRYGB, les aliments

passent ainsi dans l'intestin en court-circuitant non seulement tout le reste de

l'estomac (exclu) mais également le duodénum et le jéjunum proximal. L'anse

bilio-pancréatique est exclue du circuit alimentaire. Elle permet le transit des

sécrétions biliaires, gastriques et pancréatiques mais elle n'est pas au contact

des aliments ingérés. L'anse alimentaire amène les aliments ingérés vers l'anse

commune où ils entreront en contact avec les sucs digestifs. L'anse commune

est le segment d'intestin où s'effectuent la digestion et l'absorption des aliments.

La malabsorption concerne surtout les graisses qui ne peuvent être digérées

33

qu'en présence des sels biliaires. La malabsorption protéique est moindre car les

protéines peuvent être digérées en partie par la salive et les sucs intestinaux.

Les glucides peuvent être absorbés au niveau de l'anse alimentaire. L'exclusion

du duodénum et du grêle proximal explique certaines carences en sels minéraux

et vitamines.

Il existe une part restrictive en rapport avec la petite taille de la poche

gastrique qui doit être inférieure à 30-50 ml. Une trop grande poche et/ou une

poche qui se dilate secondairement (surtout si elle a été réalisée aux dépens de

la grosse tubérosité) expliquent certains échecs de l'intervention. Un élément

restrictif controversé est la taille de l'anastomose gastro-jéjunale qui doit être de

petite taille, notamment au cours des premières semaines et mois

postopératoires.

La survenue d'un dumping syndrome lors de l'absorption d'aliments à fort

potentiel énergétique qui inondent brutalement l'intestin grêle participe à la perte

de poids et à la réduction de la prise d'aliments sucrés.

L'anorexie est secondaire à la baisse de sécrétion de grhéline, hormone

peptidique sécrétée par le fundus et stimulant l'appétit. Les études ultérieures

concernant le taux de ghréline après LRYGB restent contradictoires et le rôle

exact des autres hormones polypeptidiques digestives dans la régulation du

poids est mal défini ; en revanche, on peut qualifier le bypass gastrique

d'intervention métabolique [34,35].

7.4 Principaux résultats du LRYGB

Restant la technique de référence, nous allons présenter les principaux

résultats du LRYGB. L’intervention dure en moyenne 120 minutes [36–38], avec

une courbe d’apprentissage de 75 à 100 patients [39].

34

Morbi-mortalité : la mortalité postopératoire varie de 0,5 à 1 % selon les

séries [36,38,40,41]. Le taux de fistules (anastomose gastro-jéjunale, ligne

d’agrafe estomac exclu) varie de 1 à 5 % dans les séries de la littérature [37,38].

L’hémorragie postopératoire varie entre 0,6 et 4 % [42]. Le taux d’occlusion

précoce peut atteindre 3% ; il est souvent rapporté la survenue d’hernies internes

même précoces [43]. Les abcès de paroi sont rares. La maladie

thromboembolique peut atteindre 3,4% [44]. Les complications pulmonaires

atteignent un taux de 1%.

Perte de poids : elle est immédiate et maximale au cours des six premiers

mois, puis lentement progressive au cours des 18 mois suivants. La perte de

poids varie selon les séries entre 50 et 80 % de perte d’excès de poids à 2 ans

[19,37,38,45]. Peu d’études ont publié les résultats à long terme. On retrouve

cependant une perte moyenne d’excès de poids de 60% à 5 ans [38,46] et de

57% à 10 ans [40].

Comorbidités : le LRYGB a montré une grande efficacité sur les comorbidités

associées à l’obésité. Le taux d’amélioration ou de guérison du DNID peut

atteindre 90,6% [18,47,48]. Les résultats sont tout aussi spectaculaires

concernant le risque cardio-vasculaire [18,19,48], les dyslipidémies [18,48], le

SAS [49], et le syndrome métabolique [50].

Espérance de vie et qualité de vie : Plusieurs études ont montré une

efficacité sur la survie à long terme [51,52] ; après bypass, il a été retrouvé une

diminution de la mortalité de 40% [51]. De plus, on retrouve une amélioration

significative de la QDV après LRYGB [38].

7.5 Variantes du BYPASS classique avec anse en Y

Il existe quelques variantes du montage classique en Y :

35

- Le bypass distal : afin d’augmenter la part mal absorptive, il a été proposé

de raccourcir l’anse commune à 75-100 cm, allongeant ainsi l’anse

alimentaire à 300-500 cm. La perte de poids est significativement plus

importante, le risque étant la dénutrition et les troubles métaboliques à

distance.

- Le bypass gastrique bandé : afin d’éviter la dilatation progressive de la

petite poche gastrique et de conforter la part restrictive de l’intervention,

un anneau est placé autour de l’estomac. La technique semble efficace

mais il n’existe pas d’étude comparative.

- Le bypass avec gastrectomie distale : permet d’éliminer le risque de

cancer de l’estomac exclu chez les patients avec un risque accru de

cancérisation (gastrite atrophique avec métaplasie intestinale).

- Le mini-bypass gastrique avec anse en oméga : cf ci-dessous

8 Le Mini-BYPASS Gastrique en oméga par laparoscopie (LMGB)

Le LRYGB est l’intervention “gold standard“, mais reste techniquement

difficile en laparoscopie, avec la réalisation de deux anastomoses intra-

abdominales sus- et sous-mésocoliques, et reste associé à une morbidité péri-

opératoire non négligeable.

Afin de simplifier la technique et les suites opératoires, Rutledge a décrit le

mini-bypass gastrique par laparoscopie (LMGB) en 2001, lors de la publication

de ses 1274 premiers LMGB [53]. Cette intervention consiste à confectionner

une poche gastrique longue et fine, et à l’anastomoser avec une anse jéjunale

préalablement repérée à deux mètres de l’angle de Treitz, et montée en pré-

colique. Il n’y a donc pas d’anse en Y, rendant l’intervention plus facile et plus

36

rapide, avec la réalisation d’une seule anastomose intra-abdominale et l’absence

de fermeture de brèche mésentérique.

Figure 6 : Mini-bypass gastrique.

Notre équipe chirurgicale est riche d’une expérience de 20 ans en chirurgie

laparoscopique bariatrique. Nous avons commencé par réaliser le LRYGB selon

la technique de Lonröth en 2002 [54], suivi du LMGB en 2006, devant ses

résultats prometteurs publiés dans une étude prospective randomisée comparant

40 LMGB avec 40 LRYGB [55]. Cette étude a montré que le LMGB pouvait être

une alternative sûre du LRYGB, avec une morbidité précoce significativement

inférieure et une perte de poids semblable à 2 ans.

37

Pourquoi une chirurgie plus rapide, plus simple, moins morbide mais aussi

efficace ne serait-elle pas adoptée par tous ?

Le LMGB représente 1,5% de l’ensemble des procédures réalisées en

chirurgie bariatrique dans le monde. Les limites de la diffusion de cette technique

sont le manque de résultats à long terme et le risque théorique de reflux biliaire

[56–58]. Une autre controverse est le caractère probablement plus mal absorptif

du LMGB, avec un risque plus important de carences en micronutriments, de

dénutritions et d’anémies par carences martiales.

Les résultats de nos 100 premiers LMGB ont été publiés [59] et confirment

les bons résultats à court-terme en terme de morbi-mortalité et de perte de poids,

alors que la technique chirurgicale est plus simple. Afin d’avancer dans cette

discussion, nous allons analyser nos résultats à cinq ans après LMGB.

38

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre étude a été conduite dans le service de chirurgie digestive de l’Hôpital

Européen Georges Pompidou à paris, hôpital public universitaire. Entre octobre

2006 et décembre 2013, plus de 1000 LMGB ont été réalisés dans notre service

pour obésité morbide. Parmi ces patients, 175 ont été opérés entre octobre 2006

et octobre 2008, avec un suivi complet à 5 ans possible pour 126 patients (72%).

Le recueil des données a été réalisé de façon prospective avec une analyse des

données à la fin du suivi.

1 Évaluation préopératoire

Une évaluation préopératoire standardisée a été réalisée incluant l’histoire

médicale, les antécédents, l’examen physique et psychologique, l’ensemble des

résultats des examens biologiques et radiologiques, ainsi que les conclusions

des consultations spécialisées (anesthésiste, cardiologue, pneumologue,

psychologue). Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une échographie

abdomino-pelvienne et d’une fibroscopie œso-gastro-duodénale (FOGD). Des

biopsies gastriques systématiques étaient réalisées lors de la FOGD, afin de

diagnostiquer et traiter une éventuelle infection à Helicobacter Pylori. La

recherche d’une lithiase vésiculaire était systématique lors de l’échographie

abdominale. Les comorbidités relatives à l’obésité ont été recherchées et

précisées en préopératoire (HTA, DNID, dyslipidémie, syndrome d’apnée du

sommeil, insuffisance respiratoire ou cardiaque).

Les indications chirurgicales reposaient sur les recommandations publiées

par « the National Institutes of Health » [20]. Chaque patient a bénéficié d’un

consentement éclairé avant la chirurgie.

39

2 Technique chirurgicale du LMGB

Notre technique chirurgicale a déjà été publiée précédemment [60]. Toutes

les procédures ont été réalisées par six chirurgiens séniors, selon une technique

standardisée :

- Installation du patient et disposition des trocarts (Figure 7) : le patient est

installé en décubitus dorsal, demi-assis, les membres inférieurs écartés. Le

pneumopéritoine est créé par une aiguille de Veress introduite dans

l’hypochondre gauche sous le rebord chondro-costal. Le trocart optique (10 mm)

est placé à gauche de la ligne médiane (pour éviter le ligament rond), un travers

de main sous l’appendice xiphoïde. Trois trocarts de 12 mm sont ensuite placés

en triangulation autour du trocart optique : un sous le rebord costal gauche, un

plus bas et plus médian, le troisième dans l’hypochondre droit. Un trocart de 5

mm est placé sous l’appendice xiphoïde pour l’écarteur à foie.

Figure 7 : Mise en place des trocarts.

40

- Montée et partition de l’épiploon (Figure 8) : l’opérateur se place

initialement à droite du patient afin de remonter le grand épiploon et de dégager

l’angle duodéno-jéjunal. Dès que le côlon transverse apparaît, l’opérateur se

replace ensuite entre les jambes du patient, afin de réaliser la division du grand

épiploon au bistouri ultra-sonique et d’ouvrir une cheminée permettant au grêle

de monter sans tension. La section de l’épiploon se fait à partir du bord libre ou

du côlon transverse.

- Mesure de deux mètres de grêle (Figure 8) : l’angle duodéno-jéjunal

repéré, l’opérateur mesure alors 2 mètres d’intestin grêle en le déroulant dans le

sens des aiguilles d’une montre, à l’aide de deux pinces non traumatiques.

Figure 8 : Mesure de 2 mètres de grêle après partition de l’épiploon.

- Mise de l’intestin grêle sur lac : le point de l’intestin grêle situé à deux

mètres de l’angle de Treitz est repéré par un lac et tiré vers le haut, afin de

41

vérifier s’il peut monter au-dessus de l’angle de la petite courbure gastrique sans

traction. Le temps sous-mésocolique est fini.

- Section du ligament phréno-gastrique (Figure 9) : la confection de la poche

gastrique commence par la dissection à l’angle de Hiss, avec section au crochet

du ligament phréno-gastrique et libération du pilier diaphragmatique gauche. Ce

temps antérieur permet de faciliter la dissection postérieure ultérieure.

Figure 9 : Section du ligament phréno-gastrique.

- Ouverture de la bourse rétro-gastrique et agrafage-section horizontal

(Figure 10) : la dissection commence à l’angle de la petite courbure gastrique,

juste au-dessus de la « patte-d’oie », afin d’ouvrir la bourse omentale rétro-

gastrique (ancienne arrière-cavité des épiploons). Afin de débuter la réalisation

du tube gastrique, un premier coup horizontal d’agrafeuse mécanique linéaire

(agrafes 45 mm) est donné au ras de l’angle de la petite courbure après ablation

42

de la sonde gastrique.

- Agrafage-section vertical puis dissection du toit de la bourse omentale

(Figure 10) : un agrafage vertical s’appuyant sur un tube de calibration de 32 Fr,

est enfin réalisé avec pour objectif la confection d’un tube gastrique étroit. Après

deux à trois coups d’agrafage, on finit de libérer le toit de la bourse omentale

rétro-gastrique afin de retrouver le plan du pilier gauche libéré par en avant lors

du temps précédent.

Figure 10 : Ouverture de la bourse rétro-gastrique et agrafage-section

horizontal puis vertical.

43

- Terminaison de la confection de la poche gastrique : le point précis

d’arrivée de l’agrafeuse est entre l’œsophage (repéré par le tube de calibration)

et le pôle supérieur de la rate, en avant du pilier gauche du diaphragme.

- Anastomose gastro-jéjunale linéaire termino-latérale (Figure 11) :

l’anastomose gastro-jéjunale est linéaire et mécanique. Le tube gastrique est

ouvert au bistouri électrique, immédiatement en arrière ou sur la rangée

d’agrafes horizontales, pour éviter un trajet sous-muqueux. Après avoir fait une

ouverture dans l’anse grêle repérée par le lac, la pince mécanique linéaire de 45

mm est introduite en deux temps : la partie avec les agrafes (moins

traumatisante) dans l’intestin grêle, l’autre dans l’estomac. Enfin, pour enchâsser

la pince sans traction et sans traumatisme, il faut descendre le tube gastrique et

non pas monter l’anse grêle.

- Surjet au fils résorbable sur le plan antérieur : la boutonnière restante est

alors fermée par un surjet de fil résorbable ; puis la sonde naso-gastrique est

descendue à travers l’anastomose jusqu’à l’anse efférente.

- Vérification de l’étanchéité et drainage (Figure 12) : une épreuve au bleu de

méthylène vérifie l’étanchéité de l’anastomose et des rangées d’agrafes. Un

drain aspiratif, extériorisé en hypochondre droit, est positionné en arrière de

l’anastomose, jusqu’à la rate le long de l’agrafage gastrique vertical.

44

Figure 11 : Anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale.

Figure 12 : Aspect final du mini-bypass gastrique.

45

3 Évaluation post-opératoire

Le suivi des patients s’est organisé de la manière suivante : 1er, 3ème, 6ème et

12ème mois la première année, puis annuellement jusqu’à la 5ème année. Afin de

mieux statuer sur la morbidité après LMGB, nous avons décidé de classer les

complications en fonction du temps et de la gravité : Les complications précoces

étaient définies comme toutes complications se produisant avant le 90ème jour

postopératoire (< JPO 90) et les complications tardives comme toutes

complications ≥ JPO 90. Les complications majeures précoces étaient définies

par un score de Clavien-Dindo ≥ IIIb (Tableau II). Après JPO 180, nous avons

défini les complications majeures tardives comme toutes complications

nécessitant une reprise chirurgicale.

Tableau II : Classification de Clavien-Dindo.

Grade I

Évènement postopératoire indésirable ne nécessitant pas de

traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique.

Seuls les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques,

électrolytes et la physiothérapie sont autorisés.

Grade II Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas

autorisé dans le grade 1.

Grade III Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique

ou radiologique.

IIIa Sans anesthésie générale

IIIb Sous anesthésie générale

Grade IV Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins

intensifs

IVa Défaillance d’un organe

IVb Défaillance multi-viscérale

Grade V Décès

46

La perte de poids était définie par l’IMC et le pourcentage de perte d’excès d’

IMC (%EIMCP) à 5 ans ; la perte de poids était considérée comme excellente

lorsque l’IMC résiduel à 5 ans était inférieur à 30 kg/m2 et acceptable s’il était

inférieur à 35 kg/m2. Un échec de perte de poids était défini par une perte

d’excès d’IMC ≤ 25 %.

La dénutrition sévère était définie par un %EIMCP > 100% et un taux

d’albumine < 30 g/l. L’anémie ferriprive correspondait à un taux d’hémoglobine <

8 g/dl et un taux de ferritine < 20 ng/l.

La rémission des comorbidités était définie par une normalisation de la

comorbidité (clinique ou biologique) et l’absence de traitement à cinq ans.

Concernant le diabète de type II (DNID) : sa rémission était définie par une

hémoglobine glyquée (HbA1c) ≤ 6.5% et l’absence de traitement spécifique à 5

ans.

4 Qualité de vie

La qualité de vie a été mesurée par le “Gastro-Intestinal Quality of Life Index”

(GIQLI), un questionnaire de 36 items, utilisé dans de précédentes études de

chirurgie bariatrique [46,55,61]. Chaque réponse était évaluée par un score allant

de 0 à 4 (du pire à la meilleure option) ; le score maximum était de 144. Le

questionnaire mesurait quatre principaux domaines :

- l’état physique représenté par 7 items évaluant la force, la condition

physique, le tonus, l’endurance, le réveil, l’apparence et la fatigue ;

- l’état psychologique représenté par 5 items évaluant la tristesse, la joie, la

nervosité, l’anxiété et la frustration ;

47

- le statut social représenté par 5 items évaluant la prise des traitements, les

activités quotidiennes, les interactions avec les autres, la vie sexuelle et les

loisirs ;

- les “symptômes” correspondant à 19 items répartis en symptômes sus- et

sous-mésocoliques. Les items sus-mésocoliques évaluaient : les régurgitations,

les douleurs retro-sternales, les nausées, les éructations, la sensation d’estomac

plein, les ballonnements, les bruits abdominaux (glouglou), le plaisir de manger,

les restrictions alimentaires, la vitesse d’alimentation, la dysphagie et la douleur.

Les items sous-mésocoliques évaluaient : la diarrhée, la fréquence des selles,

les selles impérieuses, la constipation, le sang dans les selles, l’émission de

« vents » et l’incontinence anale.

Les 126 patients inclus dans l’étude avaient tous complété leur questionnaire

de GIQLI à cinq ans ; en revanche les questionnaires préopératoires n’étaient

pas disponibles pour ces malades. Un groupe contrôle préopératoire, regroupant

63 patients opérés d’un LMGB entre janvier 2013 et décembre 2013, a été choisi

pour évaluer la QDV des malades en préopératoire. Les questionnaires de GIQLI

préopératoires étaient distribués et remplis par le patient lui-même, en

hospitalisation, la veille de l’intervention. Toutes les caractéristiques cliniques

(sexe, âge, IMC préopératoire, antécédents, comorbidités) des patients étaient

enregistrées afin de comparer ce groupe contrôle au groupe étudié.

Voici en détail le questionnaire postopératoire (GIQLI) non rempli, utilisé dans

notre étude :

48

-1-

NOM : DATE :

QUESTIONNAIRE DES TROUBLES DIGESTIFS (GIQLI)

1.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu mal au ventre :

toujours la plupart du temps

quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

2.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu la sensation d’avoir l’estomac gonflé :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

3.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu la sensation d’avoir beaucoup de gaz dans le ventre :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

4.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par l’émission de «vents» : toujours la plupart du

temps quelques

fois rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

5.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par des éructations ou des renvois :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

6.Dans les 15 jours qui ont précédé, vous avez été gêné(e) par des bruits de «glouglou» dans le ventre :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

7.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par des selles fréquentes :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

8.Durant les 15 derniers jours, vous avez mangé avec plaisir et appétit: jamais rarement quelques

fois

la plupart du

temps

toujours

(0) (1) (2) (3) (4)

9.A cause de votre maladie, vous êtes obligé(e) de supprimer certains aliments :

de façon très

importante

de façon importante

un peu un tout petit peu

pas du tout

49

-2-

(0) (1) (2) (3) (4)

10.Durant les 15 derniers jours, vous avez été capable de surmonter les problèmes

quotidiens : extrêmemen

t mal

mal modérémen

t

bien extrêmement

bien (0) (1) (2) (3) (4)

11.Durant les 15 derniers jours, combien de fois votre maladie vous a-t-elle rendu(e) triste :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

12.Durant les 15 dernier jours, combien de fois avez-vous été anxieux(e) à cause de votre maladie


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

13.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous ressenti la joie de vivre :

jamais rarement quelques fois

la plupart du temps

toujours

(0) (1) (2) (3) (4)

14.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été frustré(e) à cause de votre maladie :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

15.Durant les 15 derniers jours, combien de fois vous êtes-vous senti(e) fatigué(e) : toujours la plupart du

temps quelques


(0) (1) (2) (3) (4)

16.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été souffrant : toujours la plupart du

temps quelques


(0) (1) (2) (3) (4)

17.Durant la dernière semaine, vous êtes-vous réveillé(e) pendant la nuit ?

toutes les nuits

5 ou 6 nuits 3 ou 4 nuits 1 ou 2 nuits jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

18.Depuis que vous êtes malade, avez-vous été chagriné(e) par les modifications de votre apparence :

pour une grande part

modérement


pas du tout

(0) (1) (2) (3) (4)

19.A quel degré est-ce que la maladie a réduit votre condition physique en général

? énormémen

t

beaucoup un peu un tout petit

peu

pas du tout

(0) (1) (2) (3) (4)

50

-3-

20.A cause de votre maladie, vous avez perdu de votre endurance :

pour une

grande part

modérémen

t

un peu un tout petit

peu

pas du tout

(0) (1) (2) (3) (4)

21.De part votre maladie, vous estimez la perte de votre tonus :

majeure modérée minime insignifiante nulle, vous êtes

en forme (0) (1) (2) (3) (4)

22.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été capable d’accomplir vos activités habituelles (travail, école, ménage, etc)

jamais rarement quelques fois

la plupart du temps

toujours

(0) (1) (2) (3) (4)

23.Durant les 15 derniers jours, vous avez été capable de vaquer à vos loisirs habituels ou d’entreprendre de nouvelles activités :

jamais rarement quelques

fois

la plupart du

temps

toujours

(0) (1) (2) (3) (4)

24.Durant les 15 derniers jours, avez-vous été incommodé(e) par le traitement

médical : énormémen

t

beaucoup un peu un tout petit

peu

pas du tout

(0) (1) (2) (3) (4)

25.Dans quelle mesure votre maladie perturbe-t-elle vos relations avec les autres

(famille ou amis) pour une

très grande

part

pour une

part

importante

un peu un tout petit

peu

pas du tout

(0) (1) (2) (3) (4)

26.Dans quelle mesure votre maladie a-t-elle causé du tort à votre vie sexuelle :

pour une très grande

part

pour une part

importante


pas du tout

(0) (1) (2) (3) (4)

27.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été incommodé(e) par

des remontées de liquide ou d’aliments dans la bouche (régurgitations) toujours la plupart du

temps

quelques

fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

28.Durant les 15 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) obligé(e) de diminuer la

vitesse avec laquelle vous mangez :

toujours la plupart du

temps

quelques

fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

29.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu des problèmes pour avaler toujours la plupart du

temps quelques


(0) (1) (2) (3) (4)

51

-4-

30.Durant les 15 derniers jours, vous avez ressenti le besoin urgent d’aller à la selle


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

31.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par de la diarrhée :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

32.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une constipation : toujours la plupart du

temps

quelques

fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

33.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une nausée :

toujours la plupart du

temps

quelques

fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

34.Durant les 15 derniers jours, vous avez été inquiété(e) par la présence de sang

dans les selles : toujours la plupart du

temps

quelques

fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

35.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une brûlure ou

une acidité remontant dans la poitrine : toujours la plupart du

temps

quelques

fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

36.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une incontinence pour les selles :


quelques fois

rarement jamais

(0) (1) (2) (3) (4)

52

6 Analyses statistiques

Les variables qualitatives ont été comparées entre les groupes indépendants

par le test du Chi2

ou le test exact de Fisher. Le test de McNemar a été utilisé

pour comparer les groupes appariés. Les variables continues ont été comparées

en utilisant le test t de Student, après avoir vérifié l’égalité des variances en

utilisant le test de Levene. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec

le logiciel SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Une valeur de p ≤ 0.05

était considérée comme significative.

6 Objectifs de l’étude

L’objectif primaire de l’étude était d’évaluer la sécurité du LMGB à long-terme

en analysant la mortalité et la morbidité postopératoire.

L’objectif secondaire était d’évaluer l’efficacité du LMGB en étudiant la perte

de poids, les comorbidités et de la qualité de vie à cinq ans.

53

RÉSULTATS

1 Données démographiques

Cent vingt-six patients (72%) ont été inclus dans l’étude. Il y avait 26 hommes

(21%) et l’âge moyen était de 50±10 ans. La médiane de suivi était de 66 mois

(compris entre 60-83 mois). Trente patients (24%) avaient un antécédent de

chirurgie bariatrique restrictive. Les caractéristiques cliniques des patients sont

résumées dans le Tableau III.

2 Caractéristiques cliniques et suites opératoires

Cent vingt-cinq interventions ont été réalisées intégralement par cœlioscopie.

Un patient a nécessité une conversion en laparotomie du fait d’adhérences

postopératoires secondaires à une chirurgie antérieure (antécédent de

péritonite). Le temps opératoire moyen était de 110±45 min. Onze patients

avaient un antécédent de cholécystectomie (8.7%). Sur cent-quinze patients,

treize (10.3%) ont bénéficié d’une cholécystectomie synchrone au LMGB. Quinze

anneaux gastriques ont été enlevés lors du LMGB. La durée d’hospitalisation

moyenne était de 5±2 jours. Tous les patients sont sortis avec un traitement par

inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), un traitement anticoagulant préventif et

des vitamines.

54

Tableau III : Caractéristiques cliniques préopératoires des patients.

Variable

Groupe étudié avant

chirurgie

n=126

Groupe contrôle

préopératoire

n=63

P

Age (années): moyenne ±

ET 50±10 46±13 0.05

Sexe

Homme

Femme

26 (21%)

100 (79%)

14 (22%)

49 (78%)

NS

NS

Poids (kg): moyenne ±

ET

131±24 130±28.5 NS

Taille (cm): moyenne ±

ET

166±9 165.5±11 NS

IMC (kg/m2): moyenne ±

ET

47±8 47±9 NS

Antécédents chirurgicaux

AG

VBG

« Sleeve » gastrectomie

22 (17.5%)

4 (3.2%)

4 (3.2%)

10 (16%)

2 (3.2%)

4 (6.3%)

NS

NS

NS

HTA 48 (38%)

23 (36.5%)

NS

Dyslipidémie

31 (25%)

17 (27%)

NS

Douleurs articulaires

52 (41%)

28 (44%)

NS

DNID

28 (22%)

15 (24%)

NS

SAS

24 (19%)

12 (19%)

NS

SOH

1 (0.8%)

1 (1.6%)

NS

55

Aucun décès n’est survenu durant l’étude. Dix patients (7,9%) ont présenté

des complications précoces (Tableau IV). Parmi celles-ci, sept (5,5%) étaient

considérées comme majeures, et six ont nécessité un traitement chirurgical. Un

patient a été réopéré en urgence par laparotomie à JPO 12 pour le drainage d’un

abcès péri-anastomotique (sans mise en évidence de fistule en peropératoire :

test au bleu négatif). Un patient a nécessité une reprise chirurgicale à JPO 1

pour une péritonite biliaire sur perforation traumatique de l’anse digestive

afférente, 2 cm en amont de l’anastomose gastro-jéjunale ; après résection,

l’anse biliaire avait été anastomosée à l’anse alimentaire 20 cm en aval de

l’anastomose gastro-jéjunale. Un hémopéritoine postopératoire sur plaie

traumatique de rate, avait nécessité une splénectomie par laparoscopie à JPO 1.

Trois incarcérations de grêle sur orifice de trocart, ont été traitées par mini-

laparotomie lors de la première semaine postopératoire. Un patient a nécessité

une dilatation endoscopique d’une sténose de l’anastomose gastro-jéjunale à 2

mois du LMGB.

Dix patients (7,9%) ont présenté des complications tardives, dont six

(4,8%) ont nécessité une chirurgie (Tableau IV). Deux patients présentant un

reflux biliaire invalidant, résistant au traitement médical ont bénéficié d’une

conversion de leur LMGB en LRYGB. Deux péritonites tardives sur perforation

d’ulcères marginaux ont été prises en charge en urgence à 3 et 4 ans

respectivement, par laparotomie avec intubation des perforations par des drains

de Kehr. Un syndrome occlusif sur brides et une éventration symptomatique non

compliquée ont nécessité un traitement chirurgical par laparoscopie, 3 et 4 ans

après LMGB respectivement. Aucun patient n’a présenté d’hernie interne sur

l’ensemble du suivi.

56

Tableau IV : Complications précoces et tardives.

LMGB

n=126

Mortalité précoce (< JPO 90)

Complications précoces (< JPO 90)

Majeures (Clavien-Dindo ≥ IIIb)

Abcès péri-anastomotique

Péritonite biliaire (lésion traumatique anse afférente)

Saignement intra-abdominal

Incarcération d’intestin grêle dans un orifice de trocart

Sténose anastomotique

Mineures (Clavien-Dindo ≤ IIIa)

Ulcère marginal

Thrombose veineuse superficielle

Abcès de paroi

0

10 (7.9%)

7 (5.5%)

1 (0.8%)

1 (0.8%)

1 (0.8%)

3 (2.4%)

1 (0.8%)

3 (2.4%)

1 (0.8%)

1 (0.8%)

1 (0.8%)

Mortalité tardive (≥ JPO 90)

Complications tardives (≥ JPO 90)

Majeures

Péritonite sur perforation d’ulcère

Reflux biliaire invalidant

Syndrome occlusif

Éventration

Mineures

Ulcère marginal

Perte excessive de poids avec dénutrition

0

10 (7.9%)

6 (4.8%)

2 (1.6%)

2 (1.6%)

1 (0.8%)

1 (0.8%)

4 (3.2%)

2 (1.6%)

2 (1.6%)

57

3 Perte de poids

Les résultats concernant le poids et l’IMC au cours du temps sont résumés

dans le Tableau V. À cinq ans, l’IMC moyen était de 31±6 kg/m2 et le %EIMCP

moyen était de 71.5±26 %. Le nadir de perte de poids est apparu à 24 mois avec

un IMC moyen à 30±5.5 kg/m2. Cinq patients (4%) ont présenté un échec de

perte de poids. L’IMC moyen était de 42±6 kg/m2 et le %EIMCP était de 14±13 %

à cinq ans. Sur le plan statistique, aucun facteur de risque d’échec n’a pu être

défini devant le nombre limité de patients.

Tableau V : Perte de poids.

Une dilatation de la poche gastrique a été diagnostiquée chez quatre patients

(3,2%), présentant une reprise excessive de poids à partir du 24ème mois après

LMGB. La dilatation a été diagnostiquée sur transit œso-gastro-duodénal

(TOGD). Une chirurgie de révision par recoupe de la poche gastrique a été

réalisée, trois à quatre ans après LMGB pour chaque patient ; il n’y a pas eu de

morbidité per et postopératoire. À la fin du suivi, l’IMC moyen avait diminué de

39,5 à 36 kg/m2 et le %EIMCP avait augmenté de 40 à 56%.

Mois 0 6 12 24 36 48 60

Poids (kg):

Moy ± ET 131±24 96±17 89±17 84±15 87±16 90±20 87±18

IMC (kg/m2):

moy ± ET 47±7.5 35±6 32±6 30±5.5 31±6 32±7 31±6

%EIMCP (%):

moy ± ET 55.5±15 67±20 77±22 73±21 67±23 71.5±26

58

4 État nutritionnel et comorbidités

À cinq ans, le taux moyen d’hémoglobine était de 10,4+/-2,6 g/dl, et quatre

patients (3,2%) présentaient une anémie par carence martiale. Le taux moyen

d’albumine était de 38+/-4 g/l. Deux patients (1,6%) ont développé une

dénutrition sévère ; l’IMC moyen à cinq ans était de 19 kg/m2, avec un %EIMCP

moyen à 124 % et une albumine à 24 g/l. Aucune chirurgie de réversion n’a été

réalisée jusqu’à ce jour. Les patients sont actuellement pris en charge dans un

centre médical spécialisé avec nutrition parentérale et support psychiatrique.

Le suivi à long terme retrouve une amélioration significative de l’ensemble

des comorbidités mesurées. Une diminution significative des taux d’HTA

(p<0.001), de DNID (p<0.001), de dyslipidémie (p<0.001), de SAS (p=0.029) et

de douleurs articulaires (p=0.014) a été observée à la fin du suivi, en

comparaison à la période préopératoire (Tableau VI). À noter, une rémission

complète du DNID a été observée chez 23 patients (82%) des 28 patients

diabétiques de type II en préopératoire.

Tableau VI : Évolution des comorbidités.

Avant LMGB

(n=126)

5 ans après

LMGB

(n=126)

Valeur

P

HTA 48 (38%) 23 (18.5%) <0.001

Dyslipidémie 31 (25%) 6 (5%) <0.001

Douleurs articulaires 52 (41%) 33 (26.5%) 0.014

DNID 28 (22%) 5 (4%) <0.001

SAS 24 (19.5%) 12 (9.5%) 0.029

59

5 Qualité de vie et résultats fonctionnels

Le groupe contrôle (n=63) et le groupe étudié (n=126) étaient comparables

concernant le genre, l’IMC préopératoire, les antécédents de chirurgie bariatrique

et les comorbidités relatives à l’obésité. La seule différence significative était un

plus jeune âge moyen dans le groupe contrôle (46±13 ans vs. 50±10 ans,

p=0,05) (tableau III).

Cinq ans après LMGB, les patients opérés avaient un score de GIQLI

significativement supérieur à celui du groupe contrôle préopératoire (110.3±17.4

vs. 92.5±15.9, p<0,001) (tableau VII). Les fonctions physique, psychologique et

sociale étaient significativement améliorées. Il n’y avait aucune différence

significative concernant les symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) et

de diarrhée entre les groupes pré- et postopératoires.

60

Tableau VII : Scores de GIQLI pré- et postopératoires.

GIQLI

5 ans

après LMGB

n = 126

Groupe

préopératoire

n=63

Valeur

P

TOTAL (0-144) 110.3±17.4 92.5±15.9 <0.001

SYMPTÔMES

Sus-mésocoliques

Régurgitations

Brulures rétro-sternales

Nausées

Éructations

Sensation d’estomac «plein»

Sensation de «ballonnements»

Bruits abdominaux

Perte du plaisir de manger

Restrictions alimentaires

Vitesse d’alimentation

Dysphagie

Douleur abdominale

Sous-mésocoliques

Diarrhée

Selles impérieuses

Fréquences des selles

Constipation

Sang dans les selles

« Vents »

Incontinence anale

57.8±10.4

37±7.6

3.1±1

3±1.1

3.4±0.9

3.1±1.1

2.8±1.2

2.1±1.4

3±1.1

3.2±1.3

2.8±1.3

2.9±1.6

3.8±0.6

3±1.1

21.4±4.9

2.8±1.3

2.8±1.2

2.9±1.3

3.4±1

3.7±0.7

2.4±1.5

3.6± 0.9

56.2±8.7

35.6±6.6

3±1

3±1.1

3.5±0.7

2.8±1

2.5±1.3

2.1±1.4

3±1.1

2.9±1.2

2.7±1.3

3.1±1

3.6±0.6

2.9±1.1

20.9±4.2

2.9±0.9

2.9±1.2

2.7±1.3

3.2±1

3.6±0.6

2.5±1.3

3.1±1

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

0.004

61

PHYSIQUE

Force

Sensation d’être souffrant

Sensation d’être «en forme»

Endurance

Réveil nocturne

Apparence physique

Fatigue

20.8±5.6

3.6±0.8

3.3±1.1

2.7±1.5

3.0±1.3

2.6±1.3

3.1±1.3

2.5±1.4

12.3±4.7

2.9±0.9

1.3±1.3

1.3±1.1

1.5±1.3

1.6±1.2

2.1±1.3

1.5±1.1

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

PSYCHOLOGIQUE

Tristesse

Nervosité

Frustration

Bonheur

Stress

17±3.2

3.4±1.1

3.7±0.7

3.4±1

3.2±1.1

3.2±1

12.2±5.1

2±1.3

2.6±1.3

2±1.4

2.7±1.2

2.9±1.1

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.006

0.025

SOCIAL

Prise des traitements

Activités quotidiennes

Loisirs

Interactions avec les autres

Vie sexuelle

14.7±4.2

3.3±1.1

3.6±0.8

3.2±1.3

2.5±1.6

2.1±1.8

11.8±3.5

2.9±1.1

3.1±1

2.8±1.4

1.6±1.3

1.4±1.1

<0.001

0.014

0.001

0.024

<0.001

0.004

62

DISCUSSION

Le LRYGB est considéré comme le “gold standard“ par beaucoup mais reste

une des procédures cœlioscopiques les plus difficiles, avec une longue période

d'apprentissage et une morbidité non négligeable. En 2001, Rutledge a décrit en

premier le LMGB comme une technique simple, peu morbide et efficace [53].

Plusieurs séries ont suivi [46,53,59,61–66], mais seulement deux études récentes,

comparant le LMGB au LRYGB, ont montré que le LMGB pouvait être une

alternative plus sûre et plus efficace que le LRYGB [46,55].

Notre travail actuel rapporte les résultats de 126 patients présentant une

obésité morbide opérés d’un LMGB avec un suivi d’au moins cinq ans. Les

principaux résultats sont le caractère sûr et efficace du LMGB à long-terme, mais

surtout les bons résultats fonctionnels à cinq ans.

1 Mortalité et morbidité

Il n’y a eu aucun décès et notre série confirme le faible taux de complications

majeures à cinq ans, déjà rapporté dans la littérature après LMGB [46,63–66].

Les complications tardives sont survenues chez 7,9% des patients, et seulement

la moitié a nécessité un traitement chirurgical.

1.1 Fistule anastomotique

Notre étude rapporte un faible taux de fistule, avec seulement un abcès péri-

anastomotique (0.8%) ; ce taux est superposable à la littérature [46,63–66] et

peut être expliqué par la conservation d’une bonne vascularisation du tube

gastrique et de l’anse jéjunale ascensionnée sans section, ni interruption du

mésentère. A noter que le taux de fistule après LRYGB peut atteindre 3,1% [67]

63

et que cette fistule anastomotique représente la deuxième cause de mortalité

postopératoire après bypass (tous types confondus). Les signes cliniques sont

non spécifiques ; la tachycardie et la fièvre, mais aussi les troubles respiratoires

doivent faire discuter une reprise chirurgicale ou la réalisation d’un scanner

thoraco-abdomino-pelvien avec opacification digestive à la recherche d’une fuite

extra-digestive du produit de contraste ingéré.

Selon l’état clinique du patient, le traitement de la fistule peut-être chirurgical,

radiologique ou endoscopique. En cas d’instabilité du patient, la reprise

chirurgicale est de mise, en général par laparotomie avec drainage de la

collection et cathétérisation de la fistule par un drain en T si cela est possible. La

réalisation d’une jéjunostomie est obligatoire. Chez un patient stable, le drainage

peut être réalisé par voie radiologique (drainage externe sous TDM), ou

endoscopique avec la mise en place d’un drain en « queue de cochon » qui

permet la communication entre la collection et l’estomac, associé ou non à un

drain dit « naso-kystique », placé dans la collection et extériorisé par le nez,

permettant l’irrigation de la collection et l’évacuation de son contenu par le drain

en « queue de cochon ». Différentes techniques endoscopiques de fermeture

des fistules peuvent être utilisées, après drainage de la collection (chirurgical,

radiologique ou endoscopique). Il est possible de fermer les petits orifices

fistuleux par des clips ou de la colle biologique ; pour les orifices plus larges, on

choisira plutôt une endoprothèse couverte auto-expansive afin de recouvrir la

fistule, permettre la cicatrisation et restituer l’intégrité du circuit digestif.

1.2 Ulcère marginal après LMGB

Notre taux d’ulcère limité à 4% est probablement dû à la recherche et

l’éradication systématique d’Helicobacter pylori, la petite taille de la poche

gastrique et la prescription systématique d’IPP. De plus, la bile pourrait

tamponner l’effet ulcérogène de la sécrétion acide au niveau de l’anastomose.

64

Les deux perforations tardives sur ulcères marginaux (1,6%) ont toutes été

révélées par un tableau de péritonite généralisée, 1 et 3 ans après LMGB. Les

patients étaient tous de gros fumeurs et ne prenaient plus leur traitement par

IPP ; ils avaient perdu plus de 80% de leur excès de poids.

L’ulcère après LMGB est décrit comme marginal, sur les bords de

l’anastomose gastro-jéjunale, versant jéjunal. Son étiologie est mal déterminée ;

il résulterait d’une ischémie par tension sur l’anastomose et serait entretenu par

la sécrétion acide de la poche gastrique. Le taux d’ulcère marginal après LMGB

atteint 3 % dans la littérature [46,63,65]. Il reste équivalent à ce que l’on retrouve

pour le LRYGB (de 0,6 à 4%) [36,41,67]. Helicobacter Pylori et le tabac sont les

principaux facteurs de risque dans les différentes séries. Il est obligatoire de

proposer aux patients d’arrêter l’intoxication tabagique et de poursuivre à vie leur

traitement par IPP.

1.3 Reflux bilaire

Bien que le reflux biliaire soit un des principaux facteurs limitant la diffusion

du LMGB à plus grande échelle, seuls deux cas de reflux biliaires invalidants

dans notre série (1,6%) ont nécessité une conversion de LMGB en LRYGB.

Dans les 2 cas, la conversion en Y a été réalisée par cœlioscopie et a consisté

en la réalisation d’une anastomose jéjuno-jéjunale latéro-latérale entre l’anse

alimentaire et l’anse biliaire, 50 à 70 cm sous l’anastomose gastro-jéjunale, suivi

d’une recoupe de l’intestin grêle (de l’anse biliaire) entre les deux anastomoses.

Il n’y a pas eu de morbidité per- et postopératoire et la chirurgie a eu un effet

spectaculaire sur les symptômes de reflux, alors que les patients maintenaient

leur perte de poids. La littérature appuie ses résultats avec un taux de conversion

en Y limité à 1% et un taux de succès de 100%, sans morbi-mortalité surajoutée

[46,64,68].

65

Cependant, on note aujourd’hui l’apparition d’un débat sur le type de

conversion en Y à réaliser. En effet, avec la technique décrite ci-dessus, nous

traitons bien-sûr le reflux biliaire, mais nous augmentons aussi le pouvoir mal

absorptif du LMGB (déjà connu comme une technique mal absorptive). Dans

notre expérience récente, un cas de dénutrition sévère associée à un tableau

d’anasarque est apparu après ce type de conversion et a nécessité une prise en

charge chirurgicale. À ce jour, Il nous paraît plus sûr de ne plus réaliser ce type

de conversion en Y ; nous recommandons de démonter l’anastomose gastro-

jéjunale du LMGB et de refaire un LRYGB dit « classique » avec un montage de

type Roux-en-Y comprenant une anse alimentaire de 150 cm et une anse biliaire

de 50 à 70 cm. Il s’agit d’une technique plus difficile mais plus sûre sur le plan

nutritionnel à long terme. Des études sont nécessaires afin de confirmer ces

données.

1.4 Syndrome occlusif

Concernant le syndrome occlusif, aucun cas d’hernie interne n’a été décrit

jusqu’à ce jour ; il n’y a effectivement aucune brèche mésentérique après LMGB,

ce qui représente une différence significative avec le LRYGB, où le taux d’hernie

interne peut atteindre 4% malgré la fermeture systématique du péritoine [69]. Les

hernies internes représentent plus de 60% des causes d’occlusion tardive après

LRYGB, avec dans certains cas la nécessité de résection étendue du grêle [36].

Après LMGB, la prévalence de l’occlusion est de 0.1% [46,65] et l’étiologie

principale est la bride postopératoire.

1.5 Sténose de l’anastomose gastro-jéjunale

Dans notre série, la sténose d’anastomose gastro-jéjunale représente 0,8%

des patients. Elle est apparue à 2 mois dans un contexte de nausées-

66

vomissements et d’intolérance alimentaire. La sténose post-LMGB est inférieure

à 1% dans la littérature [46,64,65], alors que ce taux peut atteindre 7% en

fonction des séries pour le LRYGB (anastomose gastro-jéjunale et anastomose

du pied de l’anse) [40,70]. Son étiologie est mal connue, elle résulterait d’une

ischémie tissulaire par tension de l’anse montée ; l’ulcère anastomotique pourrait

favoriser la sténose. Son diagnostic se fait à l’aide du TOGD et de la FOGD (à la

fois diagnostique et thérapeutique).

La seule sténose de notre série a été traitée par une séance de dilatation

pneumatique, sans récidive à distance. Le traitement par IPP a été poursuivi à

vie. Aucune sténose tardive n’a été décrite.

Concernant le type d’anastomose à réaliser, les études sur le LMGB

décrivent toutes la réalisation d’une anastomose mécanique linéaire. Pour le

LRYGB, la littérature ne retrouve pas de différence entre les anastomoses

mécaniques (circulaire et linéaire) et manuelles, en terme de morbidité (fistule,

sténose) et perte de poids à court terme [71]. Cependant, en s’intéressant de

plus près au seul groupe des anastomoses mécaniques, certains auteurs ont

rapporté plus de sténoses de l’anastomose gastro-jéjunale et une incidence plus

importante de reprise de poids à 5 ans dans le groupe des anastomoses

mécaniques circulaires [72,73].

2 Évolution du poids

2.1 Perte de poids

Les résultats concernant la perte poids (représentée par un IMC à 31 kg/m2

et un %EIMCP à 71.5% à cinq ans) sont en accord avec les résultats de la

littérature concernant le LMGB [46,63–66], et au moins équivalents, voire

supérieurs aux résultats d’autres techniques chirurgicales telles que le LRYGB

67

[40,46], la SG [66] et l’AG [48,74]. Les bons résultats du LMGB peuvent

s’expliquer en partie par le caractère plus distal de l’anastomose réalisée. En

effet, lors du LMGB l’anse bilio-pancréatique est anastomosée à la poche

gastrique 200 cm après l’angle de Treitz, alors que dans le LRYGB l’anse bilio-

pancréatique atteint 50 à 100 cm. De façon intéressante, plusieurs études ont

montré que la longueur de l’anse bilio-pancréatique modifiait de façon

significative la perte de poids des patients [75–77]. Plus l’anse était longue, plus

la perte de poids était importante, au détriment d’un taux plus important de

carences et de dénutrition.

2.2 Dilatation de la poche gastrique

Une reprise de poids inadéquate a été observée chez 4 patients (3,2%) pour

qui le LMGB avait été initialement efficace. Comme nous l’avons dit dans les

résultats, cette reprise de poids a été observée 24 mois après chirurgie et était

due à une dilatation de la poche gastrique. Le TOGD a suffit au diagnostic dans

tous les cas, mais celui-ci peut être accompagné d’un TDM avec opacification

digestive haute et d’une FOGD. Le traitement est la recoupe de poche réalisée

sous cœlioscopie. Il s’agit d’une technique efficace et simple [78] ; avec

seulement un an de recul, nos patients ont perdu en moyenne 15 % de leur

excès d’IMC. Sans avoir de preuve statistique du fait du nombre limité de

malades, l’antécédent d’anneau gastrique semblait être un facteur de risque.

Cette complication doit donc être évoquée chez tous les patients avec un

antécédent d’anneau et présentant une reprise inadéquate de poids à deux ans

d’un LMGB. Il y a peu de données dans la littérature concernant la dilatation de

poche gastrique, mais on sait que son taux est inférieur à 1% et qu’elle est

souvent associée à une symptomatologie de reflux [46,64,68].

68

2.3 Dénutrition

Une des différences majeures avec le LRYGB est le caractère plus mal

absorptif du LMGB, du fait d’une longueur d’anse bilio-pancréatique plus

importante. Seuls Lee et al. [46] ont comparé les taux moyens d’hémoglobine et

d’albumine pré- et postopératoires des patients ayant bénéficié d’un LMGB ; ils

ont conclu à une baisse significative du taux d’hémoglobine moyen cinq ans

après chirurgie, sans différence significative des taux d’albumine entre le pré- et

le postopératoire. À ce jour, il est impossible de savoir si la dénutrition protéique

est une complication spécifique du LMGB, ce d’autant que son taux est inférieur

à 1% dans la littérature [46]. Dans notre série, seuls deux cas de dénutrition

sévère (1.6%) et quatre cas d’anémie par carence martiale (3.2%) ont été décrits

avec des taux moyens d’hémoglobine et d’albumine normaux à cinq ans sur les

126 patients de l’étude.

Aucune chirurgie de réversion n’a été réalisée pour nos malades ; dans le

cas où elle s’avèrerait nécessaire, deux options s’offrent à nous : la réversion du

LMGB en une anatomie normale, ou la conversion du LMGB en SG. Nous

privilégions la première solution, même si la littérature penche en faveur d’une

conversion en SG [64].

3 Résultats métaboliques

Peu d’études ont évalué de façon rigoureuse la rémission du DNID après

LMGB ; seuls Lee et al. ont suivi 201 patients diabétiques entre 2002 et 2006.

Parmi ces 201 patients, 21,9 % avaient un IMC<35 kg/m2 et 78,1% avaient un

IMC>35 kg/m2. La rémission du DNID, définie par une HbA1c < 7%, a été

obtenue chez 76,5% des patients avec un IMC<35 kg/m2 et 92,4% pour ceux

avec une IMC>35 kg/m2 [79].

69

Dans notre étude, nous avons retrouvé un taux de rémission du DNID de

82%. Vingt-trois de nos vingt-huit patients initialement diabétiques de type II,

avaient une HbA1c ≤ 6.5% et n’avaient plus de traitement spécifique du diabète à

cinq ans. De la même façon, 81% des patients dyslipidémiques et 52% des

patients hypertendus en préopératoire, étaient considérés en rémission et

n’avaient plus de traitement spécifique à cinq ans. Nos résultats, en accord avec

ceux de la littérature concernant le LMGB [46,63–65] et les autres techniques de

chirurgie bariatrique [47,48,80], soulignent l’efficacité du LMGB à long-terme

dans la prise en charge des comorbidités du patient atteint d’obésité morbide.

4 Qualité de vie et résultats fonctionnels

Notre travail souligne les excellents résultats fonctionnels retrouvés à cinq

ans. La qualité de vie, mesurée par le score de GIQLI, était significativement

améliorée après LMGB et nos résultats étaient comparables avec ceux publiés

par Lee et al. en 2012 [46]. Nous avons comparé les scores de GIQLI

postopératoires de nos cent vingt-six patients étudiés, aux scores de GIQLI

préopératoires d’un groupe contrôle comprenant 63 patients récemment pris en

charge dans le service pour obésité morbide et qui allaient bénéficier d’un LMGB.

C’est une limite de notre étude, cependant les indications chirurgicales n’ont pas

changé au cours du temps, et il n’existait pas de différence majeure sur les

caractéristiques cliniques entre les deux groupes.

4.1 Reflux gastro-œsophagien (RGO) et LMGB

De façon intéressante et en accord avec Lee et al., nous n’avons retrouvé

aucune différence significative entre les groupes pré- et postopératoires

concernant les symptômes de RGO (régurgitations, brûlures rétro-sternales,

nausées, éructations, sensation d’estomac « plein »). Ces résultats prometteurs

70

montrent que le LMGB n’aggrave pas la symptomatologie du RGO au long cours,

mais aussi que sa prévalence avant chirurgie n’est pas rare.

Dans la littérature, l’ensemble des études épidémiologiques retrouve une

prévalence du RGO nettement augmentée chez le patient obèse [81-83]. En

effet, le risque relatif de RGO est corrélé de façon quasi linéaire à l’IMC. Cette

forte prévalence a été confirmée par une étude de pH-métries réalisées chez 100

patients obèses en attente d’une chirurgie bariatrique [81]. La pH-métrie était

d’autant plus altérée que l’IMC était élevé, avec un allongement du temps

d’exposition du bas œsophage à l’acide observé dans 46% des cas. Les facteurs

favorisants le RGO chez le patient obèse sont multiples. Les études ont montré

que la hernie hiatale augmentait la sévérité des symptômes de reflux, et que sa

prévalence était plus élevée chez le sujet obèse [82]. Une étude cas-témoin

retrouvait un risque de hernie hiatale multiplié par 4,2 chez les sujets obèses par

rapport aux sujets avec un IMC < 20 kg/m2 [83].

L’altération de la motilité œsophagienne et/ou le dysfonctionnement du

sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) ont aussi été proposés comme des

mécanismes favorisant le RGO chez les sujets obèses. L’hypotonie du SIO est

fréquemment associée au RGO, comme le montre une étude systématique des

troubles moteurs par manométrie chez 100 patients en attente de chirurgie

bariatrique [81]. Une diminution de la pression du sphincter inférieur de

l’œsophage était notée chez 69% des patients. Une autre étude a confirmé ces

résultats, et a retrouvé une hypotonie du SIO dans 30%, une hypertonie dans

30 %, des spasmes diffus dans 6%, un œsophage casse-noisette dans 9% et

des anomalies motrices non-spécifiques dans 42% des cas [84].

Sur le plan physiopathologique, l’obésité abdominale semble être aussi un

facteur favorisant majeur de l’apparition d’un RGO chez ces patients. Cette

notion intuitive a été démontrée par Pandolfino et al. en réalisant des

manométries œsophagiennes à haute résolution dans trois groupes de malades

71

(patients de poids normal, patients en surpoids, patients obèses) [85]. On

constatait dans le groupe des patients obèses une augmentation des pressions

intra-gastriques, intra-œsophagiennes et du gradient gastro-œsophagien. Au-

delà de ses conséquences mécaniques, l’hyperpression abdominale altère le

fonctionnement du SIO.

Le reflux biliaire est en fait peu symptomatique après LMGB (≤ 1%) et donc

difficile à dépister en postopératoire. Il est normal de trouver de la bile au niveau

de l’anastomose lors d’une FOGD, à moyen-long terme, mais elle atteint

rarement l’œsophage. L’hyperplasie fovéolaire, un signe endoscopique de reflux

biliaire sur la muqueuse gastrique, a rarement été retrouvée lors nos

endoscopies réalisées en postopératoire (4.5%). De plus, Musella et al. ont

montré un faible taux de gastrite d’origine biliaire (0,9%), sans aucune dysplasie

chez les 26 patients symptomatiques pendant la période de suivi, et sans aucune

nécessité de conversion en Y [65].

D’un point de vue technique et afin de diminuer le risque de reflux biliaire, le

tube gastrique doit être long et fin. Lors de la réalisation de l’anastomose gastro-

jéjunale, l’agrafage doit être vertical, perpendiculaire à l’incision du tube gastrique

et au dessus de la face postérieure de l’estomac afin que l’anse afférente soit

plus haute que l’anse efférente. Dans les cas de reflux biliaire invalidant, la

conversion en Y (déjà décrite) apparaît alors comme une solution efficace et

reproductible.

4.2 Diarrhée après LMGB

Tout comme le reflux et en accord avec la littérature, les symptômes de

diarrhée (diarrhée, fréquence des selles, selles impérieuses) n’étaient pas

aggravés cinq ans après LMGB ; en revanche, Lee et al. rapportaient

significativement plus de diarrhée après LMGB, comparativement au LRYGB

72

[46].

En réalité, les troubles du transit existent avant chirurgie bariatrique mais les

patients ne décrivent pas le même type de symptômes. En préopératoire, les

patients rapportent une vraie diarrhée motrice associée à des symptômes de

l’intestin irritable, alors qu’en postopératoire, ils décrivent une diarrhée

secondaire à la malabsorption. Dans notre expérience, les malades ont

généralement 3 à 4 selles par jour lors des 3 premiers mois postopératoires, puis

la fréquence des selles diminue pour atteindre 1 à 2 selles par jour, selon

l’alimentation des patients (alimentation grasse). Plusieurs études ont mis en

évidence la relation entre obésité et troubles fonctionnels gastro-intestinaux

divers [86,87]. Toutes objectivaient un lien entre obésité-diarrhée et obésité-

douleur abdominale. La physiopathologie de ces symptômes pourrait être en

rapport avec un état inflammatoire chronique, se caractérisant par une

augmentation des concentrations plasmatiques de certaines protéines de

l’inflammation (protéine C réactive, fibrinogène, sérum amyloïde A, etc.) et de

nombreuses cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha, IL-6, leptine). La

contribution du tissu adipeux à cet état inflammatoire chronique semble

importante. En effet, les cytokines pro-inflammatoires produites par le tissus

adipeux pourraient avoir un impact sur la mobilité du tractus gastro-intestinal,

modifiant la sensibilité et la mobilité viscérale [88,89]. Une cohorte de 1001

patients suédois a permis de décrire une association significative entre obésité et

symptômes de l’intestin irritable (OR : 1,58 ; IC 95% : 1,06-2,38) et entre obésité

et diarrhée (OR : 2,2 ; IC 95% : 1,38-3,46), indépendamment de l’âge, du sexe et

du niveau d’éducation [90].

En conclusion, le LMGB ne semble pas augmenter le risque de diarrhée et la

fréquence des selles sur le long-terme ; de plus, des troubles du transit

aspécifiques existent en préopératoire chez le patient obèse.

73

5 Risque de cancer et LMGB

Parallèlement au reflux biliaire, la critique majeure rapportée au LMGB est le

risque potentiel de cancer de l’œsophage et de l’estomac. Les publications sur le

cancer après chirurgie bariatrique sont rares. Aucun cancer n’a été décrit dans

notre série, mais un suivi de cinq ans est insuffisant pour tirer de vraies

conclusions.

Dans une récente revue de la littérature, Scozzari et al. [91] ont décrit 11 cas

de cancers de l’œsophage et 22 cas de cancers de l’estomac après chirurgie

bariatrique, majoritairement après procédures restrictives (15/33) et RYGB

(14/33), mais rarement après « loop gastric bypass » (4/33). Concernant les

quatre cancers après « loop gastric bypass », trois ont été diagnostiqués dans

l’estomac exclu (sans lien avec le potentiel reflux biliaire induit par la chirurgie) et

seulement un a été détecté dans la poche gastrique, 26 ans après une chirurgie

réalisée en 1980 (certainement pas un vrai mini-bypass gastrique comme l’avait

décrit Rutledge en 2001).

5.1 Adénocarcinome de l’œsophage

Le principal facteur de risque d’adénocarcinome de l’œsophage est le reflux

gastro-œsophagien, avec en second plan l’alcool et le tabac.

L’endobrachyœsophage (EBO), ou œsophage de Barrett, correspond à une

métaplasie de type glandulaire intestinale du bas œsophage et de la jonction

œsogastrique. On sait aujourd’hui que l’EBO est la principale complication du

RGO et qu’il augmente de manière significative le risque de cancer. Le reflux

acide a clairement été identifié comme facteur de risque de développement de

l’EBO, alors que le rôle du reflux alcalin reste encore incertain dans la littérature.

Le LMGB a longtemps été comparé à tord aux premiers bypass gastriques

74

réalisés par Mason en 1967 [30], qui consistaient à la section horizontale de la

partie proximale de l’estomac associée à une anastomose gastro-jéjunale trans-

mésocolique en oméga (anse jéjunale proximale). La proximité de l’anastomose

par rapport à l’œsophage avait entraîné un reflux biliaire invalidant chez 50% des

patients (12/24), ce qui avait incité les auteurs à abandonner cette technique aux

faveurs de la procédure Roux-en-Y.

Les études sur le rat rapportent une incidence plus élevée d’adénocarcinome

de l’œsophage mais les schémas ne sont pas superposables au LMGB car le

duodénum ou le jéjunum sont directement anastomosés à l’œsophage

(gastrectomie totale ou court-circuit) [92]. Chez le rat, le reflux duodéno-

œsophagien est un facteur de risque de développement d’adénocarcinome de

l’œsophage. Nishijima et al. [93] ont décrit en 2004 un rôle protecteur du

montage en Y, mais encore une fois une gastrectomie totale était réalisée de

façon systématique et l’intestin grêle était directement anastomosé à

l’œsophage. Il est donc impossible de tirer une conclusion aux vues de ces

résultats.

5.2 Cancer de l’estomac

La question primordiale est de savoir si la présence de bile dans l’estomac

augmente le risque de cancer à long-terme. Le LMGB est aujourd’hui comparé,

probablement à tord, aux antrectomies réalisées pour ulcère avec rétablissement

de la continuité de type Billroth II. En effet, ces techniques divergent sur deux

points essentiels ; tout d’abord, le tube gastrique du LMGB est long et étroit, et

deuxièmement, les sels bilio-pancréatiques sont dilués deux mètres après le

ligament de Treitz.

Une étude de plus de 500 patients, ayant bénéficié d’un Billroth II, a montré

que le risque de cancer de l’estomac n’était pas augmenté à 30 ans [94], alors

75

que pour d’autres auteurs, ce risque est légèrement augmenté à 20-30 ans [95],

mais les patients étudiés présentaient tous un ulcère de l’estomac par définition

(ce qui double le risque de cancer indépendamment du reste), et la

responsabilité d’Helicobacter pylori n’était pas prise en compte (alors qu’il s’agit

du premier facteur carcinogène). A noter que le cancer de l’estomac présente

d’autres facteurs de risque comme le tabac et l’alimentation.

Pour conclure, le risque de cancer induit par le reflux biliaire après LMGB est

purement théorique et n’a pas été confirmé avec un recul de plus de 15 ans. Les

cancers décrits après LMGB étaient principalement dans l’estomac exclu, c’est à

dire sans lien avec la technique chirurgicale et un éventuel reflux biliaire. Ce dont

nous sommes sûrs, c’est que le cancer existe et a été déjà décrit dans d’autres

procédures bariatriques [91] largement utilisées, comme la SG où le risque de

RGO est significativement augmenté [96–98]. Malgré cela, la SG reste

l’intervention de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France, sans

qu’aucune question ne se pose sur le risque de cancer secondaire au reflux.

76

CONCLUSION

Le LMGB est sûr et efficace à long-terme dans le traitement de l’obésité

morbide. Son implication dans l’amélioration significative de la qualité de vie des

patients et son efficacité dans le traitement des comorbidités majeures de

l’obésité, comme le DNID et l’HTA, sont des arguments en faveur du

développement et de la diffusion du LMGB à plus grande échelle. À ce jour, le

risque de cancer induit par le reflux biliaire reste purement théorique et n’a pas

été prouvé.

77

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86

SERMENT D’HIPPOCRATE

« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être

fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans

tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune

discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les

protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou

leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes

connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le

pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me

laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.

Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma

conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les

perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »

87

ABSTRACT

Background: Laparoscopic mini-gastric bypass (LMGB) is an alternative to

the laparoscopic Roux-en-Y bypass (LRYGB), which is considered to be the gold

standard in the treatment of morbid obesity.

Objectives: Present five-year results of 175 patients who had undergone a

LMGB between October, 2006 and October, 2008.

Methods: Complete follow-up was available in 126 of 175 patients (72%)

who had LMGB. Mortality, morbidity, weight loss, co-morbidities and quality of life

were assessed. Weight loss was determined as a change in body mass index

(BMI) and percent excess BMI loss (%EBMIL). Changes in quality of life were

analyzed using the Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) and a

preoperative control-group.

Results: There were no deaths. 13 patients (10.3%) developed major

complications. Marginal ulcers occurred in 4% of patients. Incapacitating biliary

reflux developed in two (1.6%) who required conversion into RYGB. Gastric

pouch dilation occurred in four patients (3.2%) and inadequate weight loss with

severe malnutrition in two (1.6%). At five years, mean BMI was 31±6 kg/m2 and

mean %EBMIL was 71.5±26%. Postoperative GIQLI score was significantly

higher than preoperative score (110.3±17.4 vs. 92.5±15.9, p<0.001). Social,

psychological and physical functions were significantly increased. No significant

differences were found in gastro-esophageal reflux or diarrhea symptoms

between the two groups. Long-term follow-up showed an improvement in all co-

morbidities.

Conclusions: At five years, LMGB was safe and effective. LMGB

significantly improved the quality of life.

Keywords: gastric bypass, morbid obesity, body mass index, quality of life.

88

ANNÉE : 2014

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BRUZZI Matthieu

PRESIDENT DE THESE : Pr Anne BERGER DIRECTEUR DE THESE : Pr Jean-Marc CHEVALLIER

MINI-BYPASS GASTRIQUE : ANALYSE DES RÉSULTATS POSTOPÉRATOIRES ET DE LA QUALITÉ DE VIE

À 5 ANS.

Introduction : Le Mini-Bypass Gastrique par Laparoscopie (LMGB) est une alternative au Bypass en Y par

laparoscopie (LRYGB), considéré comme le « gold standard » dans le traitement chirurgical de l'obésité morbide.

Objectifs : Présenter les résultats à cinq ans de 175 patients qui ont été opérés d’un LMGB entre octobre 2006 et

octobre 2008.

Méthodes : Un suivi complet à 5 ans a été obtenu chez 126 des 175 patients (72%) opérés d’un LMGB. Les

complications majeures précoces étaient définies par un score de Clavien-Dindo ≥ IIIb, et les complications

majeures tardives par une reprise chirurgicale. La perte de poids était définie par l’IMC et le pourcentage de perte

d'excès d'IMC (%EIMCP) à cinq ans. La qualité de vie a été analysée à l'aide du GIQLI (Gastro-Intestinal Quality of

Life Index) et d’un groupe contrôle préopératoire.

Résultats : Il n'y a aucun décès. 13 patients (10.3%) ont présenté des complications majeures. Cinq patients (4%)

ont développé un ulcère marginal de l’anastomose gastro-jéjunale. Deux reflux biliaires invalidants (1.6%) ont

nécessité une conversion en Y. Quatre patients (3.2%) ont présenté une dilatation de la poche gastrique et deux

patients ont développé une dénutrition sévère. À cinq ans, l’IMC moyen était de 31±6 kg/m2 et le %EIMCP moyen

était de 71.5±26 %. Le score de GIQLI à cinq ans était significativement supérieur au score préopératoire

(110.3±17.4 vs. 92.5±15.9, p<0,001). Les fonctions sociale, physique et psychologique étaient significativement

améliorées. Il n’existait aucune différence significative concernant les symptômes de reflux gastro-œsophagien et

de diarrhée entre les deux groupes. On observait une amélioration significative de l’ensemble des comorbidités,

avec un taux de rémission du diabète de type II de 82%.

Conclusion : Le LMGB est une technique efficace et sûre à long-terme. Le LMGB améliore significativement la

qualité de vie des patients opérés.

MOTS-CLÉS:

- Dérivation gastrique

- Perte de poids

- Indice de Masse Corporelle

- Qualité de vie

ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL

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