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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2012 N° 1001 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le à : CRETEIL (PARIS XII) ------------ Par Jennifer CULOMA Née le 22 décembre 1984 à VILLENEUVE SAINT-GEORGES (VAL-DE- MARNE) Elève de l’Ecole du Val de Grâce ------------- TITRE : Intérêt d’un score d’aide au diagnostic de gravité dans la prise en charge et l’orientation initiale des pneumonies aigües communautaires de l’adulte aux urgences PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. le Pr BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : M. le Pr Christophe RAPP Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2012 N° 1001
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présentée et soutenue publiquement le
à : CRETEIL (PARIS XII)
------------
Par Jennifer CULOMA
Née le 22 décembre 1984 à VILLENEUVE SAINT-GEORGES (VAL-DE-
MARNE)
Elève de l’Ecole du Val de Grâce
-------------
TITRE : Intérêt d’un score d’aide au diagnostic de gravité dans la prise en
charge et l’orientation initiale des pneumonies aigües communautaires de l’adulte
aux urgences
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. le Pr BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Pr Christophe RAPP
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire
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ECOLE DU VAL-DE-GRÂCE
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS
Directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce
Professeur Agrégé du Val-de-Grâce
Officier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeil
Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO
Directeur adjoint de l’Ecole du Val-de-Grâce
Professeur Agrégé du Val-de-Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes Académiques
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent
Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
3
DIRECTEUR DE THESE
A Monsieur le Médecin Général Christophe RAPP
Professeur Agrégé du Val-de-Grâce
Chef du Service de Pathologies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital d’Instruction des
Armées Bégin
Référent pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin
Chevalier de l’Ordre National du Mérite
Veuillez accepter mes sincères remerciements.
Votre disponibilité, vos conseils, vos encouragements
et votre aide m’ont permis de mener à bien ce travail.
Soyez assuré de ma profonde reconnaissance.
REFERENT PEDAGOGIQUE
A Monsieur le Professeur Claude ATTALI
Coordonnateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine
Générale de la Faculté de Médecine de Créteil
4
REMERCIEMENTS
A Madame le Médecin Principal Aurélie MAYET, Praticien Certifié du Centre
d’Epidémiologie et de Santé Publique des Armées de Saint-Mandé
Veuillez accepter mes remerciements pour votre aide précieuse.
A Monsieur le Médecin en Chef Christian DECANLERS, Médecin Chef de l’Unité
d’Instruction et d’Intervention de la Sécurité Civile N°1 de Nogent-le-Rotrou
A Monsieur le Médecin Principal Olivier GACIA, Médecin Adjoint du 2e Groupement
de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris
Vous m’avez permis d’apprendre et de progresser toujours plus au quotidien.
Vos influences respectives ont contribué à faire de ce travail ce qu’il est.
Veuillez accepter mes plus sincères remerciements.
Aux équipes soignantes des différents services cotoyés au cours de mon internat :
Services de Cardiologie, des Urgences et de Réanimation de l’HIA Bégin
Service des Urgences Pédiatriques du CHU R. Debré
Services Médicaux d’Unité du 2e Groupement de la BSPP et de l’UIISC N°1
SAMU 77 du Centre Hospitalier de Melun
Service d’Accueil des Urgences du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière
Vous m’avez souvent aidé au quotidien et toujours accueillie avec gentillesse.
J’ai beaucoup appris auprès de chacun de vous, techniquement et humainement.
Avec toute ma reconnaissance.
5
A mes parents chéris
Merci pour votre soutien intarissable au cours de ces longues années d’étude.
Merci de m’avoir tant appris et aimée.
A Laura, ma sœur adorée
A toutes nos chamailleries et nos joies partagées.
Aux liens si forts qui nous unissent.
A mon papy et ma mamy chéris
Merci pour tout votre amour et tous les moments de bonheurs partagés.
A Marie-Odile
Merci pour ton implication dans ton rôle de marraine.
A mes cousins : Lucie, Matthieu, Marie-Astrid, Sandrine, Marlène, Yves-Guillaume et
Emmanuelle
A tous nos joyeux souvenirs de vacances en famille.
A la team « WE Santé » : Anne-Laure, Emilie, Evelyne, Gégé et Mapie
A nos années « Santé Navale » et à nos futures retrouvailles…
Merci pour votre soutien constant et votre affection, et malgré la distance pour certaines.
A Muriel, Flavie et Cécile
A notre fidèle amitié.
A mes co-internes militaires de l’HIA Bégin et de la promotion 2008 et mes co-internes
civils du CHU R. Debré, du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière et du Centre
Hospitalier de Melun
Quel plaisir de travailler avec vous et d’apprendre à vous connaître.
Merci pour votre entraide et j’espère pouvoir retravailler avec vous encore longtemps.
A la promotion 2002, à ma famille matriculaire (13-47-50-70) et à notre chère école
Mari transve mare, hominibus semper prodesse.
Navalais un jour, Navalais toujours…
6
Le Serment d’Hippocrate
Je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l’indigent et je n’exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite
ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l’indépendance nécessaire et je n’entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d’opprobre et méprisé si j’y manque.
7
TABLE DES MATIERES
I INTRODUCTION ………………………………………………………………………...12
II OBJECTIFS ……………………………………………………………………………...13
III ETAT DE L’ART ……………………………………………………………………….14
3.1 Les pneumonies aigües communautaires ………………………………………………14
3.1.1 Définition ………………………………………………………………………14
3.1.2 Epidémiologie descriptive ……………………………………………………...15
3.1.3 Epidémiologie microbienne ……………………………………………………15
3.1.4 Diagnostic microbiologique ……………………………………………………15
3.2 Evaluation de la gravité des pneumonies aigües communautaires ……………………16
3.2.1 Données cliniques, paracliniques et comorbidités ……………………………..16
3.2.2 Biomarqueurs de l’inflammation ………………………………………………18
3.2.3 Scores spécifiques aux pneumonies communautaires aigües ………………….19
3.2.3.1 Le score de Fine ……………………………………………………………..19
3.2.3.2 Les scores CURB-65 et CRB-65 …………………………………………..20
3.2.3.3 Les scores de l’American Thoracic Society (ATS) ……………………...22
3.2.3.4 Le score de Leroy ……………………………………………………………23
3.2.3.5 Les scores SMART-COP et SMRT-CO …………………………………...24
3.2.3.6 Le score SCAP (Severe Community-Acquired Pneumonia) …………...25
3.2.4 Scores pronostiques non spécifiques …………………………………………...26
IV MATERIEL ET METHODE …………………………………………………………..28
4.1 Cadre et type d’étude …………………………………………………………………….28
4.2 Critères d’inclusion ……………………………………………………………………...28
4.3 Critères d’exclusion ……………………………………………………………………..28
4.4 Sélection des dossiers ……………………………………………………………………28
4.5 Recueil des données ……………………………………………………………………..29
4.6 Calcul des scores d’aide au diagnostic de gravité ………………………………………30
4.6.1 Calcul du score de Fine ………………………………………………………...30
4.6.2 Calcul des scores de la British Thoracic Society (CURB-65 et CRB-65) ……..31
4.6.3 Calcul du score SMRT-CO …………………………………………………….32
4.6.4 Calcul du score de l’Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society 2007 (IDSA/ATS 2007) ……………………………………………………..32
8
4.6.5 Calcul du score IGS II (Indice de Gravité Simplifié) …………………………..34
4.7 Analyses statistiques ……………………………………………………………………..35
V RESULTATS ……………………………………………………………………………..36
5.1 Description de l’échantillon ……………………………………………………………..36
5.1.1 Inclusions ………………………………………………………………………36
5.1.2 Exclusions ……………………………………………………………………...36
5.1.3 Caractéristiques socio-démographiques ………………………………………..36
5.1.4 Caractéristiques cliniques ………………………………………………………38
5.1.5 Caractéristiques biologiques et radiologiques ………………………………….39
5.2 Orientation et prise en charge des PAC ………………………………………………...41
5.3 Paramètres évolutifs ……………………………………………………………………..42
5.3.1 Durées d’hospitalisation ………………………………………………………..42
5.3.2 Traitements antibiotiques utilisés ………………………………………………42
5.3.3 Evolution : guérison, séquelles, décès ………………………………………….42
5.4 Calcul des scores ………………………………………………………………………...43
5.4.1 Patients jeunes (< 50 ans) ………………………………………………………45
5.4.2 Patients admis secondairement en réanimation ………………………………...45
5.4.3 Patients décédés ………………………………………………………………...46
5.5 Performances des scores ………………………………………………………………...47
5.5.1 Pour prédire l’admission en réanimation ………………………………………47
5.5.2 Pour prédire la mortalité à 30 jours …………………………………………….50
5.5.3 Pour prédire l’admission en réanimation et/ou la mortalité à 30 jours ………...53
VI DISCUSSION ……………………………………………………………………………55
6.1 Généralités ……………………………………………………………………………….55
6.2 Commentaire des résultats ………………………………………………………………56
6.2.1 Population et comorbidités ……………………………………………………..56
6.2.2 Paramètres cliniques et paracliniques ………………………………………….56
6.2.3 Orientation, prise en charge et évolution ………………………………………57
6.2.4 Performances et comparaison des scores ………………………………………58
6.3 Limites de l’étude ………………………………………………………………………..61
6.4 Perspectives ……………………………………………………………………………...62
VII CONCLUSION …………………………………………………………………………63
VIII BIBLIOGRAPHIE ……………………………………………………………………64
9
IX ANNEXES ……………………………………………………………………………….71
Annexe 1 : Epidémiologie microbienne des PAC………………….………………71
Annexe 2 : Diagnostic microbiologique des PAC …………………………………73
Annexe 3 : Score de Fine ……………………………………………………………75
Annexe 4 : Classes de risque de mortalité et mode de prise en charge adapté au
résultat du score de Fine ……………………………………………………………76
Annexe 5 : Scores CURB-65 et CRB-65 …………………………………………...77
Annexe 6 : Mode de prise en charge adapté aux résultats des scores CURB-65 et
CRB-65 ………………………………………………………………………………77
Annexe 7 : Score ‘‘modified ATS’’ ………………………………………………...78
Annexe 8 : Score de l’IDSA/ATS 2007 …………………………………………….78
Annexe 9 : Score de Leroy (classes/sous-classes et pourcentage de risque de
mortalité) …………………………………………………………………………….79
Annexe 10 : Scores SMART-COP et SMRT-CO ………………..………………..80
Annexe 11 : Interprétation du score SMART-COP …………………..…………..80
Annexe 12 : Interprétation du score SMRT-CO ………………………………….80
Annexe 13 : Score SCAP ……………………………………………………………81
Annexe 14 : Mesure des performances d’un test ………………………………….82
X RESUME ………………………………………………………………………………….84
XI SUMMARY ……………………………………………………………………………...85
10
TABLE DES ILLUSTRATIONS
TABLEAUX :
Tableau 1 : Critères de gravités des pneumonies aigües communautaires selon
l’AFSSAPS …………………………………………………………………………………..17
Tableau 2 : Présentation des différents scores d’évaluation de la gravité des PAC ……19
Tableau 3 : Score de Fine (PSI) ……………………………………………………………30
Tableau 4 : Classes de risque de mortalité en fonction du score de Fine ………………..31
Tableau 5 : Scores de la British Thoracic Society – CURB-65 et CRB-65 ……………...31
Tableau 6 : Score SMRT-CO ………………………………………………………………32
Tableau 7 : Score de l’IDSA/ATS 2007 ……………………………………………………33
Tableau 8 : Caractéristiques socio-démographiques des patients atteints de PAC …….37
Tableau 9 : Caractéristiques cliniques des patients atteints de PAC ……………………38
Tableau 10 : Caractéristiques biologiques et radiologiques des patients atteints
de PAC ………………………………………………………………………………………40
Tableau 11 : Caractéristiques de la prise en charge des patients atteints de PAC ……..41
Tableau 12 : Distribution des patients, de l’admission en réanimation et de la mortalité à
30 jours par classes de risque pour chaque score étudié …………………………………44
Tableau 13 : Performances de chaque score pour prédire la nécessité d’admission en
réanimation ………………………………………………………………………………….48
Tableau 14 : Performances de chaque score pour prédire la mortalité à 30 jours ……..51
Tableau 15 : Performances de chaque score pour prédire l’admission en réanimation
et/ou la mortalité à 30 jours ………………………………………………………………..53
FIGURES :
Figure 1 : Courbes ROC : performances des scores pour prédire l’admission en
réanimation ………………………………………………………………………………….49
Figure 2 : Courbes ROC : performances des scores pour prédire la mortalité à
30 jours ………………………………………………………………………………………52
Figure 3 : Courbes ROC : performances des scores pour le critère combiné « admission
en réanimation et/ou mortalité à 30 jours » ……………………………………………….54
Figure 4 : Interprétation d’une courbe ROC ……………………….…………………….83
11
LISTE DES ABBREVIATIONS
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AIT/AVC : accident ischémique transitoire / accident vasculaire cérébral
BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive
BTS : British Thoracic Society
CRP : C-reactiv protein
ECBC : examen cytobactériologique des crachats
FC : fréquence cardiaque
FiO2 : fraction inspirée en oxygène
FR : fréquence respiratoire
HIA : Hôpital d’Instruction des Armées
IDSA/ATS : Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society
IGS II : Index de Gravité Simplifié II
MIT : maladies infectieuses et tropicales
PAC : pneumonie aigüe communautaire
PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène
PCR : polymerase chain reaction
PCT : procalcitonine
PMSI : programme de médicalisation du système informatique
PSI : pneumonia severity index
ROC : receiver operating characteristic curve
SAU : Service d’Accueil des Urgences
SCAP : Severe Community-Acquired Pneumonia
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigüe
SEWS : standardized early warning score
SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique
SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
SpO2 : saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène
TAd/TAs : tension artérielle diastolique / tension artérielle systolique
USI : unité de soins intensifs
VIH : virus de l’immunodéficience humaine
VM / VNI : ventilation mécanique / ventilation non invasive
VPN/VPP : valeur prédictive négative / valeur prédictive positive
12
I INTRODUCTION
Les pneumonies aigües communautaires (PAC) sont responsables d’une morbidité et d’une
mortalité élevées en France avec une incidence annuelle estimée de 400 000 à 600 000 cas et
environ 17500 décès par an.
En médecine de ville, 5 % des patients consultant pour une atteinte respiratoire aigüe ont une
PAC et jusqu’à 10 % chez ceux consultant aux urgences, avec de grandes variations en
fonction de l’âge. Parmi eux, 15 à 32 % sont hospitalisés dont 10 % en unité de soins intensifs
(USI) ce qui multiplie le coût de la prise en charge par huit. En raison de sa fréquence et de sa
gravité, le pneumocoque demeure la bactérie prédominante à prendre en compte dans le
traitement probabiliste.
La létalité des PAC, multifactorielle, varie de 5 à 36 % selon que les malades sont traités en
ambulatoire, à l’hôpital ou en unité de soins intensifs [72].
Ainsi, l’optimisation de la prise en charge repose sur une bonne évaluation des facteurs de
risque de mauvais pronostic. Ces facteurs de risque sont les signes de gravité initiaux
(cliniques, biologiques et/ou radiologiques) et des facteurs de terrain (comorbidités) qui sont
parfaitement identifiés.
L’appréciation de ces éléments pronostiques permet de guider la stratégie de prise en charge
et la thérapeutique : traitement ambulatoire ou hospitalisation (voire hospitalisation en USI),
antibiothérapie orale ou intraveineuse, à spectre étroit ou élargi…
En pratique l’évaluation de la gravité d’une PAC est une tâche difficile. Afin de renforcer
l’appréciation initiale, des scores de gravité spécifiques des PAC ont été créés et validés pour
prédire le risque de décès ou d’évolution défavorable et proposés comme aide à la décision de
prise en charge pour chaque patient.
Les scores utilisés, nombreux, répondent à deux objectifs distincts : l’évaluation du risque de
décès à un mois (score de Fine en particulier) et l’évaluation d’une admission en USI (CURB-
65/CRB-65, score de l’IDSA/ATS, SMART-COP/SMRT-CO) [24,32,47,51].
La plupart de ces scores ont été validés sur des cohortes de patients anglo-saxonnes. En
France, seuls quelques travaux leur ont été consacrés. Compte tenu de la fréquence des PAC
en médecine de soins primaires et aux urgences, il nous est apparu opportun d’évaluer les
performances et la faisabilité de ces différents scores à l’admission aux urgences.
13
II OBJECTIFS
2.1 Objectif principal
L’objectif principal de ce travail est d’évaluer les performances des différents scores d’aide au
diagnostic de gravité des pneumonies aigües communautaires chez des adultes admis aux
urgences pour pneumonie.
2.2 Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires sont :
- La validation externe des scores de Fine, du CURB-65/CRB-65, du SMRT-CO et du
score de l’IDSA/ATS 2007 sur une cohorte de patients
- La comparaison des performances de ces scores clinico-biologiques
- La comparaison des performances de ces scores à un score pronostique non
spécifique : l’IGS II (Index de Gravité Simplifié)
14
III ETAT DE L’ART
3.1 Les pneumonies aigües communautaires
3.1.1 Définition
La pneumonie aigüe communautaire est une infection aigüe du parenchyme pulmonaire,
acquise en milieu extra-hospitalier ou survenant dans les 48 premières heures d’un séjour
hospitalier et en l’absence d’hospitalisation dans les 7 jours précédents le début de la
symptomatologie. C’est une affection potentiellement grave pouvant engager le pronostic
vital.
Le diagnostic de PAC repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques.
Les signes cliniques associent un syndrome inflammatoire de réponse systémique (fièvre ou
hypothermie, tachycardie, tachypnée, hyperleucocytose ou leucopénie) et une
symptomatologie pulmonaire (toux, expectoration, dyspnée, douleur latéro-thoracique, matité
ou râles crépitants à l’examen clinique). L’association de signes extra-pulmonaires (troubles
digestifs, céphalées, myalgies…) à une symptomatologie frustre et d’apparition plus
progressive est évocateur d’une pneumonie dite « atypique ». Un tableau clinique peu marqué
peut être trompeur chez les personnes âgées et parfois dominé par une composante
neurologique (confusion).
Le tableau clinique est souvent incomplet et est aspécifique. L’absence de syndrome
inflammatoire de réponse systémique a une bonne valeur prédictive négative. Cependant, la
combinaison des signes vitaux et physiques a une faible valeur prédictive (32 à 60%) pour le
diagnostic de PAC [36,58].
La réalisation d’une radiographie thoracique est donc indispensable pour affirmer le
diagnostic. La présentation la plus typique est la pneumonie franche lobaire aigüe : une
opacité alvéolaire avec bronchogramme aérien systématisée à un lobe. Les autres
présentations radiologiques sous la forme de pneumonie hilifuge ou d’opacités réticulaires et
micronodulaires bilatérales sont celles des pneumonies « atypiques ». Elle recherche aussi la
présence de complications : épanchement pleural, atteinte multilobaire et/ou bilatérale…
Les anomalies radiographiques retrouvées ne sont pas spécifiques d’un agent pathogène et la
radiographie pulmonaire peut être normale à un stade précoce.
15
3.1.2 Epidémiologie descriptive
En France, les PAC n’étant pas soumises à une déclaration obligatoire, leur incidence est mal
connue. Selon les pays, l’incidence des pneumonies aigües communautaires est de 5 à
11/1000 habitants par an et varie selon l’âge, étant plus importante aux âges extrêmes de la
vie. Bien qu’elles ne représentent que 5 à 12% des infections respiratoires basses, les PAC
sont (avec la grippe) la sixième cause de mortalité dans le monde. Ce taux de mortalité
connaît de grandes variations selon le site de prise en charge : moins de 1% des malades
traités à domicile, 13,7% des malades hospitalisés en service de médecine interne et plus de
36,5% de ceux admis en réanimation. L’âge a aussi un impact important : plus de 90% des
décès surviennent chez les malades de plus de 65 ans. Les incertitudes diagnostiques et une
mortalité globale à 14% explique le grand nombre d’hospitalisations (15 à 32%) et d’examens
complémentaires [27,48].
3.1.3 Epidémiologie microbienne [2,9,48,53,56,63,73]
Les PAC microbiologiquement prouvées sont, à plus de 90%, dues à 6 agents : Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila,
Chlamydia pneumoniae (ou psittaci) et Influenza A.
Selon les études, les incidences de ces agents pathogènes sont très variables en raison des
particularités de terrain individuel, de géographie et de climat (Annexe 1).
Cependant, l’agent causal lorsqu’il est recherché reste méconnu dans 50% des cas mais il
n’est pas indispensable au diagnostic ni pour débuter une antibiothérapie probabiliste. Le
pneumocoque est le germe à prendre prioritairement en compte de par sa fréquence et sa
gravité potentielle.
3.1.4 Diagnostic microbiologique
Il existe de multiples examens paracliniques utilisables pour identifier l’agent causal des PAC
(Annexe 2). Le principal intérêt est l’adaptation du traitement antibiotique au pathogène mis
en évidence. Le but étant de réaliser si possible une désescalade thérapeutique avec
l’instauration d’une antibiothérapie à spectre réduit diminuant ainsi les coûts, le risque de
survenue d’effets indésirables et de sélection de résistances.
16
Cependant le coût élevé de ces examens et leur faible sensibilité rend nécessaire de limiter
leurs indications aux situations les plus profitables. Les recommandations nationales et
internationales [48,53,72] proposent :
- pour les PAC sans critère de gravité, traitées en ambulatoire ou en hospitalisation pour
d’autres raisons que la sévérité du tableau (isolement social…) : aucune investigation
microbiologique n’est recommandée
- en cas d’échec du traitement antibiotique ambulatoire : intérêt de l’examen
cytobactériologique des crachats (ECBC) et de la recherche des antigènes solubles
urinaires de Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila
- pour les PAC à risque modéré, hospitalisées en service de médecine : réalisation
d’hémocultures et d’un ECBC en l’absence d’une antibiothérapie préalable, la
recherche d’antigènes solubles urinaires peut se justifier en cas de symptômes
évocateurs de légionellose ou en situation épidémique, tout comme des sérologies ou
une PCR (polymerase chain reaction) en cas de suspicion de pneumonie atypique ou
virale
- pour les PAC sévères prises en charge en réanimation : il est recommandé de réaliser
des hémocultures, un ECBC ou une analyse des sécrétions trachéobronchiques
obtenues par aspiration trachéale, une détection des antigènes solubles urinaires
pneumocoque et légionelle voire des sérologies ou PCR en cas de suspicion de
pneumonie atypique ou virale
Leur réalisation ne doit pas retarder outre mesure l’instauration d’une antibiothérapie
probabiliste.
3.2 Evaluation de la gravité des pneumonies aigues communautaires
3.2.1 Données cliniques, paracliniques et comorbidités [3,33,34,46,50,54,60,67-69]
De nombreuses études, réalisées en milieu hospitalier (services d’urgences, de maladies
infectieuses ou de réanimation), ont permis d’identifier des facteurs de mauvais pronostic
pour les PAC. Ces éléments de gravité comprennent des critères démographiques,
comorbidités, symptômes et données de l’examen clinique, données biologiques et agents
étiologiques. Ils sont associés à un plus grand recours aux soins intensifs et à une plus grande
mortalité à court terme.
17
Ces critères ont été repris dans différentes recommandations dont celles de l’AFSSAPS
(Tableau 1) [1].
Tableau 1 : Critères de gravité des pneumonies aigües communautaires selon
l’AFSSAPS
Signes de gravité
Atteinte des fonctions supérieures : altération de la conscience
Atteinte des fonctions vitales : TAs < 90 mmHg
FC > 120/min
FR > 30/min
Température < 35°C ou ≥ 40°C
Néoplasie associée (cancer actif ou diagnostiqué dans l’année, autre que baso-cellulaire)
Pneumopathie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté
Situations particulières
Complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou
d’abcédation)
Conditions socio-économiques défavorables
Inobservance thérapeutique prévisible
Isolement social, notamment chez les personnes âgées
Facteurs de risque de mortalité
Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque congestive
Maladie cérébro-vasculaire (antécédents d’AVC ou d’AIT)
Maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie)
Maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique)
BPCO
Immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans
les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie…)
Drépanocytose homozygote
Antécédent de pneumonie bactérienne
Hospitalisation dans l’année
Vie en institution
18
Les données radiologiques telles qu’une atteinte multilobaire et/ou bilatérale initiale, une
extension rapide des opacités ou la présence d’un épanchement pleural signent de même une
atteinte sévère.
Sur le plan biologique, les critères identifiés sont les suivants : une insuffisance rénale aigüe
(urée > 7 mmol/l, créatinine > 132 µmol/l), une leucopénie ou une hyperleucocytose, une
hyponatrémie < 135 mmol/l, une bactériémie (hémocultures positives)…
3.2.2 Biomarqueurs de l’inflammation [48,70]
Un certain nombre de biomarqueurs ont été étudiés tels que la protéine C réactive (CRP), la
procalcitonine (PCT), les D-dimères et des cytokines de l’inflammation, à la recherche d’un
facteur pronostic indépendant et équivalent à la valeur pronostique des scores multifactoriels
déjà existants. Cependant, des études supplémentaires seraient nécessaires avant une
éventuelle validation.
Une étude récente rapporte le fait qu’une CRP inférieure à 100 mg/l à l’admission aurait une
bonne valeur prédictive négative de mortalité à 30 jours, de nécessité de recours à une
ventilation mécanique et/ou aux vasopresseurs et de survenue de complications [20]. Mais
plusieurs études précédentes rapportent la CRP comme n’étant pas un marqueur fiable de
mortalité (aire sous la courbe ROC pour la CRP : 0,597 [12]) [14,37].
Selon les résultats de deux études, la PCT est un bon marqueur de sévérité du sepsis, du risque
de survenue de défaillance multiviscérale et de mortalité pour un seuil supérieur à 2 ng/ml à
l’admission mais ne peut être utilisée comme outil diagnostique pour l’identification des PAC
sévères. Seul 50% des PAC identifiées sévères par le score APACHE II et le SAPS II
(Simplified Acute Physiology Score II) avaient une PCT supérieure à 2 ng/ml [12,14].
Contrairement aux précédentes, plusieurs études rapporte le lien entre PCT et sévérité des
PAC [38,40,55]. Une des plus récentes montre qu’une PCT inférieure à 0,228 ng/ml a une
forte valeur prédictive négative de mortalité et similaire au score CRB-65 (aire sous la courbe
ROC : 0,79 pour le score CRB-65 et 0,8 pour la PCT en terme de survie) [40].
En ce qui concerne le dosage des cytokines de l’inflammation telles que les interleukines 6, 8
et 10 ou des D-dimères rapportés comme ayant une bonne valeur prédictive négative de
mortalité sous un certain seuil et une valeur pronostique, leur utilité en pratique courante n’est
pas démontrée [23,42,65].
19
3.2.3 Scores spécifiques aux pneumonies communautaires aigües
En raison de l’absence d’un marqueur unique fiable permettant de classifier les PAC à
l’admission et de la tendance à la sous ou sur-estimation de leur gravité potentielle par le
jugement clinique seul du praticien, de nombreux scores ont été développés à partir des
multiples facteurs de risque de mortalité non spécifiques identifiés.
Ce sont des scores pronostiques, utilisables comme aide à la décision de prise en charge, ayant
pour objectif de classer les patients présentant une PAC par ordre de gravité, dès leur
admission. Certains scores ont été créés dans le but de prédire la mortalité à 30 jours et
d’autres, la nécessité d’admission en unité de soins intensifs (USI) ou réanimation et le
recours à la ventilation mécanique ou aux amines vasopressives (Tableau 2).
Tableau 2 : Présentation des différents scores d’évaluation de la gravité des PAC
Scores prédictifs de mortalité à 30 jours Scores prédictifs d’admission en
réanimation ou de recours à la ventilation
mécanique ou aux amines
Score de Fine ou Pneumonia Severity Index
(PSI)
Score de l’ATS 2001 (mATS)
CURB-65 / CRB-65 Score de l’IDSA/ATS 2007
Score de Leroy SMART-COP / SMRT-CO
SCAP rule
ATS : American Thoracic Society, IDSA : Infectious Diseases Society of America.
Ils sont pour la plupart destinés à une utilisation intra-hospitalière, dans le cadre d’une prise
en charge initiale aux urgences. Seuls le CRB-65 et le SMRT-CO, dérivés respectivement du
CURB-65 et du SMART-COP, peuvent être utilisés en médecine de ville car ne nécessitant
aucune variable biologique pour leur calcul.
3.2.3.1 Le score de Fine
Le Pneumonia Severity Index (PSI) ou score de Fine a été publié pour la première fois en
1997 [32] et établi puis validé sur une cohorte de plus de 50 000 patients hospitalisés pour
PAC dans 275 centres des Etats-Unis et du Canada.
20
Ce score prédictif de mortalité à 30 jours est calculé en faisant la somme de points attribués à
20 variables (Annexe 3) :
- Données démographiques : l’âge, le sexe, la vie en institution
- Comorbidités : une maladie néoplasique, une maladie hépatique, une insuffisance
cardiaque congestive, une maladie cérébro-vasculaire, une maladie rénale
- Données de l’examen clinique : la présence d’une atteinte des fonctions supérieures, la
fréquence respiratoire, la tension artérielle systolique, la température, la fréquence
cardiaque
- Données biologiques et radiologiques : le pH artériel, l’urée sanguine, la natrémie,
l’hématocrite, la glycémie, la pression partielle artérielle en oxygène (PaO2), la
présence d’un épanchement pleural
Le chiffre obtenu permet de classer les patients en cinq classes de risque en terme de
probabilité de mortalité et ainsi de guider le praticien dans le choix du mode de prise en
charge du patient (Annexe 4).
L’intérêt majeur de ce score, avancé par les auteurs de l’étude, est de pouvoir identifier les
patients à faible risque de mortalité (classe I et II) pour lesquels un traitement ambulatoire est
envisageable.
Ce score a été largement validé par de nombreuses études ultérieures comme un bon
prédicteur de mortalité dans les PAC avec des valeurs de surface sous courbes ROC de 0,74 à
0,88 [6,7,15,17,52] et l’intérêt de son utilisation est reconnu dans les recommandations
nationales et internationales [53,72].
Cependant, il apparait moins performant pour guider la décision d’admission en USI ou
réanimation [6,15,75]. Le poids de l’âge et des comorbidités semble parfois trop lourd, sous-
estimant la gravité des PAC hypoxémiantes des sujets jeunes.
3.2.3.2 Les scores CURB-65 et CRB-65
La British Thoracic Society (BTS) propose un score d’évaluation de la gravité des PAC,
modifié par Neill et al. en 1996 [62], le ‘‘modified BTS rule’’ (mBTS) ou CURB basé sur
quatre facteurs cliniques et biologiques facilement accessibles. Il est ensuite repris par Lim et
al. en 2003 [51] avec l’addition de l’âge ≥ 65 ans comme facteur de risque pour créer le score
CURB-65.
21
C’est un score prédictif de mortalité, construit et validé sur une population de 1068 patients
atteints de PAC, à partir des bases de données de trois hôpitaux du Royaume-Uni, de
Nouvelle-Zélande et des Pays-Bas.
Il est composé uniquement de cinq variables avec un seul point attribué à chacune : confusion,
urée sanguine, fréquence respiratoire (FR), tension artérielle systolique (TAs) ou diastolique
(TAd) et âge (Annexe 5).
Les patients sont ainsi classés en 3 catégories, guidant l’orientation des patients (Annexe 6):
- Risque faible de mortalité : score 0 = 0,7% - score 1 = 3,2%
- Risque intermédiaire de mortalité : score 2 = 13%
- Risque élevé de mortalité : score 3 = 17% - score 4 = 41,5% - score 5 = 57%
Ce score est notamment recommandé par la BTS et l’ATS (American Thoracic Society) suite
à sa validation sur de nombreuses cohortes dans divers pays. Elles ont montrées que le
CURB-65 est un outil de prédiction de mortalité à 30 jours de bonne valeur, parfois
intermédiaire, les aires sous courbe ROC allant de 0,62 à 0,87 [6,7,15,17,30,52]. Il est
d’utilisation plus facile que le score de Fine car nécessitant moins de variables mais semble
peu performant pour l’évaluation d’admission en USI ou réanimation comme ce dernier.
Le score CRB-65, dérivé du CURB-65, est quant à lui développé dans l’objectif d’une
utilisation simplifiée en médecine de ville. La variable biologique (urée sanguine) étant
éliminée pour son calcul [51].
Il classe lui aussi les patients en catégories de risque de mortalité croissante :
- Risque faible : score 0 = 0,9%
- Risque intermédiaire : score 1 = 5,2% - score 2 = 12%
- Risque élevé : score 3 et 4 = 31,2%
Sa performance, en termes de prédiction de mortalité à 30 jours, apparaît similaire à celle du
score CURB-65 avec des valeurs de surface sous courbes ROC allant de 0,69 à 0,86 selon les
études [10,17,22,52]. Toutes ces études ont été réalisées en milieu hospitalier, contrairement à
l’objectif premier de ce score, adressé aux médecins généralistes. Une seule étude a évalué le
CRB-65 en soins primaires mais sur une population de personnes âgées de plus de 65 ans et
retrouve une sensibilité de 82,2%, une spécificité de 75,2% et une valeur prédictive négative
de 99,1% [11].
22
3.2.3.3 Les scores de l’American Thoracic Society (ATS)
Le ‘‘modified ATS rule’’ (mATS) recommandé par l’American Thoracic Society en 2001
[63] a pour objectif d’identifier les PAC sévères nécessitant une admission en unité de soins
intensifs (USI) ou réanimation. Il a été développé par Ewig et al. en 1998 [31] à partir de
l’évaluation des 10 critères de gravité des PAC proposés par l’ATS en 1993 [4], sur une
population de 395 patients. Seuls cinq de ces critères ont été retenu comme facteurs prédictifs
fiables d’admission en USI (Annexe 7) :
- Choc septique : persistance d’une hypotension et de signes d’hypoperfusion malgré un
remplissage vasculaire optimal, nécessitant un recours aux vasopresseurs
- Recours à la ventilation mécanique
- Pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg
- Atteinte radiologique multilobaire
- Rapport PaO2/FiO2 ≤ 250
Ils sont classés en critères majeurs et mineurs. La présence d’au moins deux critères mineurs
ou d’un critère majeur prédit la nécessité d’admission en USI avec une sensibilité de 78%,
une spécificité de 94%, une valeur prédictive positive (VPP) de 75% et une valeur prédictive
négative (VPN) de 95%.
Dans des études comparatives, le mATS apparaît comme un bon score prédictif d’admission
en USI avec des valeurs d’aire sous courbes ROC de 0,68 à 0,90 mais inadapté pour prédire la
mortalité (aire sous courbe ROC : 0,63) [6,15].
Mais sa légitimité est discutée en raison de la nature de ses deux critères majeurs (choc
septique et recours à la ventilation mécanique) qui par définition requiert obligatoirement une
prise en charge en USI, en leur présence.
Les recommandations 2007 de l’Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society (IDSA/ATS) [53] proposent l’ajout de six nouveaux critères mineurs, identifiés
individuellement comme facteurs de risque de PAC sévères dans des études antérieures.
L’admission en USI doit alors être envisagée si au moins trois critères mineurs ou un critère
majeur sont présents (Annexe 8).
Cependant, la performance de ce score n’a pas encore été validée.
23
L’étude prospective sur 2102 patients publiée en 2009 par Liapikou et al. [47] conclut que
l’IDSA/ATS 2007 surestime le besoin d’admission en USI, sa sensibilité est de 71% et sa
spécificité de 88%. Mais en l’absence de critère majeur, le nombre de critères mineurs ne
permettrait pas de discriminer correctement qui doit être admis en USI.
La valeur de ces critères mineurs a été étudiée par une étude singapourienne les comparant au
score de Fine et au CURB-65 (surfaces sous courbe ROC : 0,85 en terme d’admission en USI
et 0,88 en terme de mortalité) [64] et une étude rétrospective américaine (aire sous courbe
ROC : 0,88) [13].
3.2.3.4 Le score de Leroy
Le score de Leroy est un score pronostique spécifique créé pour estimer la mortalité des
patients déjà admis en réanimation ou USI pour pneumonies aigües communautaires sévères.
Il a été développé en 1999, suite à une étude rétrospective sur 505 patients hospitalisés en USI
pour PAC, identifiant 9 facteurs de risque de mortalité indépendants en analyse multivariée
[43].
Six facteurs sont analysables à l’admission en USI :
- Age ≥ 40 ans : +1point
- Pronostic fatal à 5 ans de la maladie sous-jacente : +1 point
- Pneumopathie sans mécanisme d’inhalation : +1 point
- Atteinte de plus d’un lobe : +1 point
- Nécessité d’une ventilation mécanique : +1 point
- Choc septique : +3 points
Les trois autres dépendent de la survenue de complications dans les 7 jours suivant
l’admission en USI :
- Pneumopathie nosocomiale surajoutée : +1 point
- Complications non spécifiques des PAC : +2 points
- Complications liées au sepsis : +3 points
Les données à l’admission permettent d’obtenir 3 classes initiales de risque, ajustées en sous-
classes en fonction des complications survenant dans les 7 jours (Annexe 9).
24
Ce score a été validé par une seule étude réalisée par la même équipe l’ayant développé [45].
Sa limite principale est son apparente incapacité à déterminer le pronostic des patients dès
leur admission en USI.
3.2.3.5 Les scores SMART-COP et SMRT-CO
Dans une étude australienne de 2008, Charles et al. [24] ont élaboré un score prédictif de
recours à une ventilation assistée (ventilation mécanique VM ou non invasive VNI) ou à un
support par amines vasopressives, plutôt que de déterminer simplement la nécessité
d’admission en USI des patients présentant une PAC.
Cette étude prospective, multicentrique, observationnelle a permis d’identifier sur une
population de 882 PAC, en analyse multivariée, huit critères associés à un recours à une
ventilation assistée ou aux vasopresseurs constituant le score SMART-COP (Annexe 10) :
- S : pression artérielle Systolique
- M : atteinte radiologique Multilobaire
- A : Albuminémie
- R : fréquence Respiratoire
- T : Tachycardie
- C : Confusion
- O : Oxygénation (SpO2, PaO2, PaO2/FiO2)
- P : pH artériel
A chaque critère est attribué un nombre de points et pour certains, la valeur seuil dépend de
l’âge du patient, permettant d’attribuer au patient une classe de risque (Annexe 11).
Le score SMRT-CO est dérivé du score SMART-COP pour une utilisation en soins primaires
facilitée par l’absence de données biologiques (albuminémie, PaO2, pH artériel) nécessaire à
son calcul (Annexe 12).
Ils ont été validés sur une population de 7464 patients atteints de PAC, issus de 5 bases de
données préexistantes.
Pour un score SMART-COP ≥ 3 points et SMRT-CO ≥ 2 points, ont été calculé
respectivement une sensibilité de 92,3% et 90,1%, une spécificité de 62,3% et 52,1%, une
VPP de 22% et 17,8% et une VPN de 98,6% et 97,9%. Les valeurs des surfaces sous courbes
25
ROC déterminées à partir des 5 bases de données vont de 0,72 à 0,87 pour le SMART-COP et
de 0,69 à 0,80 pour le SMRT-CO.
Des études comparatives semblent montrer la performance [13] et la supériorité du SMART-
COP pour prédire le recours à la ventilation assistée ou aux amines chez les patients de moins
de 50 ans, par rapport au score de Fine et au CURB-65 (aires sous courbe ROC
respectivement 0,87/0,80/0,81) [21].
3.2.3.6 Le score SCAP (Severe Community-Acquired Pneumonia)
Le ‘‘SCAP prediction rule’’ a pour objectif d’identifier les patients présentant une pneumonie
aigüe communautaire sévère et donc à risque de complications telles que le recours à la
ventilation mécanique, le choc septique et le décès.
Il a été élaboré puis validé sur une cohorte de près de 3000 patients ayant eu un diagnostic de
PAC établit dans le service d’accueil des urgences de 5 centres hospitaliers en Espagne [28].
Huit facteurs de risque de PAC sévère ont été retenus et classés en critères majeurs et
mineurs (Annexe 13) :
- Critères majeurs :
o pH artériel < 7,30 : +13 points
o Tension artérielle systolique < 90 mmHg : +11 points
- Critères mineurs :
o Fréquence respiratoire > 30/min : +9 points
o Urée sanguine > 30mg/dl : +5 points
o Confusion : +5 points
o PaO2 < 54mmHg ou PaO2/FiO2 < 250 : +6 points
o Age ≥ 80 ans : +5 points
o Atteinte radiologique multilobaire ou bilatérale : +5 points
La valeur seuil de 10 points et la présence d’au moins un critère majeur ou de 2 critères
mineurs ont été validés pour déterminer les patients requérant une surveillance continue par
monitoring (admission en unité de soins continus (USC) ou en réanimation) et une stratégie
thérapeutique agressive dès l’admission. Sa sensibilité est de 92,1% et sa spécificité de 73,8%.
Deux études indépendantes ultérieures ont rapporté, pour l’une, une bonne performance du
score SCAP pour prédire l’admission en USI (aire sous courbe ROC : 0,83) [13] et plutôt
26
moyenne pour l’autre (aires sous courbes ROC pour prédire une admission en USI : 0,74 ; un
sepsis sevère : 0,79 et le recours à la ventilation mécanique : 0,76) [75].
3.2.4 Scores pronostiques non spécifiques
Plusieurs scores pronostiques généraux, largement validés pour évaluer la gravité de tout
patient admis en USI ou d’identifier les patients présentant un sepsis à risque d’aggravation,
ont été comparés à des scores pronostiques spécifiques des PAC. L’objet de ces études étant
de trouver un score applicable à toutes formes de sepsis dont les pneumonies et ainsi de
favoriser l’utilisation d’un outil simple et unique ; les trop nombreux scores de gravité étant
sous-utilisés.
La présence d’au moins 2 critères parmi les 4 données cliniques et biologiques suivantes :
température > 38°C ou < 36°C, fréquence cardiaque > 90/min, fréquence respiratoire >
20/min ou PaCO2 < 32mmHg, nombre de leucocytes > 12000/mm3 ou < 4000/mm
3 ou < 10%
de cellules immatures, définit le SIRS ou syndrome de réponse inflammatoire systémique.
L’utilisation de ces critères a aussi été validée pour prédire le risque de complications fatales
chez les patients septiques. Une étude a donc tenté d’évaluer la fiabilité des critères du SIRS
pour prédire l’évolution défavorable des PAC. Elle montre que ces critères sont insuffisants
pour identifier les PAC à risque de progression vers le sepsis sévère, le choc septique et le
décès (surface sous courbe ROC < 0,5), contrairement au score de Fine (aire sous courbe
ROC : 0,63) [26].
Le SEWS (standardized early warning score) est un score anglais utilisé pour identifier les
patients à risque d’aggravation rapide et nécessitant des soins et une surveillance rapprochés
en USC ou USI, calculé à partir de 5 critères (pression artérielle systolique, fréquence
cardiaque, fréquence respiratoire, température, état de conscience). Il a été comparé avec les
critères du SIRS au score CURB-65 et l’étude conclut à la supériorité de ce score spécifique
des PAC pour prédire la mortalité et identifier les patients à faible risque, les surfaces sous
courbes ROC étant de 0,64 pour le SEWS, 0,68 pour les critères du SIRS et de 0,78 pour le
score CURB-65 [8].
Des études ont comparé le score APACHE II (acute physiology and chronic health
evaluation) avec des scores spécifiques des PAC. C’est un score de gravité calculé à partir de
12 variables cliniques et biologiques, sur les premières 24 heures après l’admission en USI ou
réanimation. Il semble plus performant face au score CURB-65/CRB-65 pour prédire la
27
mortalité à 30 jours (aires sous courbes ROC : 0,80 versus 0,63 pour CURB-65 et à 0,64 pour
CRB-65) chez des patients spécifiquement atteints de PAC à Staphylococcus aureus
méthicilline-résistant [39]. Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour déterminer
si ces résultats peuvent s’appliquer à toutes formes de PAC.
Le score IGS II (indice de gravité simplifié) est le score de gravité le plus utilisé en France et
en Europe. Il a été développé par Le Gall et al. en 1983 [41] puis révisé et comporte 15
paramètres dont le poids varie entre 0 et 26, leur cotation se faisant à partir des données les
plus péjoratives des 24 premières heures en réanimation. Cependant, il n’existe pas d’étude
comparant le score IGS II aux différents scores pronostiques spécifiques des PAC.
28
IV MATERIEL ET METHODE
4.1 Cadre et type d’étude
Il s’agit d’une étude épidémiologique comparative, rétrospective, monocentrique réalisée à
l’Hôpital d’Instruction des Armées (HIA) Bégin, situé à Saint-Mandé (94).
Tous les patients admis, entre le 1er
janvier 2009 et le 30 juin 2010, au Service d’Accueil des
Urgences (SAU) et/ou hospitalisés dans le Service de Maladies Infectieuses ou de
Réanimation de l’HIA Bégin pour une pneumonie aigüe communautaire ont été inclus.
4.2 Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
- Patient âgé de plus de 16 ans
- Présentant un tableau clinique d’infection respiratoire basse
- Associé à une anomalie radiologique (foyer, épanchement pleural…)
4.3 Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient les suivants :
- Patient âgé de moins de 16 ans
- Suspicion de pneumonie nosocomiale (apparaissant à plus de 48 heures
d’hospitalisation ou notion de dernière hospitalisation datant de moins de 14 jours)
- Immunodépression constitutionnelle ou acquise (infection par le VIH, suivi pour
cancer organique ou hématologique en cours de chimiothérapie, patient transplanté
sous traitement immunosuppresseur ou traitement corticoïdes au long cours)
- Mucoviscidose
- Tuberculose
4.4 Sélection des dossiers
Les dossiers médicaux ont été sélectionnés à l’aide du Programme de Médicalisation du
Système Informatique (PMSI) et récupérés auprès des archives communes à tous les services
de l’HIA Bégin.
29
4.5 Recueil des données
Le recueil rétrospectif des données à partir des dossiers des patients portait sur les paramètres
suivants :
4.5.1 Caractéristiques du patient
Age, sexe, antécédents médicaux, mode de vie (logement personnel ou en institution), habitus
(tabagisme, alcoolisme), antibiothérapie préalable ou en cours à l’admission
4.5.2 Constantes à l’admission et des 24 premières heures
Température, score de Glasgow et présence d’une confusion ou désorientation, fréquence
respiratoire, saturation en oxygène, fréquence cardiaque, tension artérielle à l’admission et
tension artérielle la plus basse des 24 premières heures, diurèse des 24 heures
4.5.3 Paramètres radiologiques
Foyer unilobaire, multilobaire ou bilatéral, présence d’épanchement pleural
4.5.4 Paramètres biologiques
Biologie sanguine : gaz du sang, hémogramme, ionogramme (natrémie, kaliémie), urée,
créatinine, glycémie, albuminémie, bilirubinémie totale, CRP
Données microbiologiques : antigénurie pneumocoque/légionelle, résultats des hémocultures
et examen cytobactériologique des crachats (ECBC)
4.5.5 Paramètres de prise en charge
Mode de prise en charge : SAU, service de maladies infectieuses ou autre service médical de
l’HIA, service de réanimation (admission primaire ou secondaire)
Charge en soins : recours au remplissage vasculaire, recours aux amines vasopressives, état de
choc septique, recours à la ventilation non invasive et/ou ventilation mécanique, recours à
l’épuration extra-rénale
4.5.6 Paramètres évolutifs
Antibiothérapie et durée, durée d’hospitalisation, évolution clinique (guérison, séquelles,
décès) dont mortalité à 7 jours et 30 jours
30
4.6 Calcul des scores d’aide au diagnostic de gravité
Six scores ont été calculés à l’aide des données recueillies pour tous les patients.
4.6.1 Calcul du score de Fine
Le score de Fine est calculé à l’aide de différents paramètres (Tableau 3) :
- Facteurs démographiques
- Comorbidités
- Données de l’examen physique
- Données radiologiques et biologiques
Les valeurs de chaque paramètre sont attribuées selon le tableau suivant :
Tableau 3 : Score de Fine (PSI)
Points
Facteurs démographiques Age Hommes Age en années
Age Femmes Age -10
Vie en institution + 10
Comorbidités Maladie néoplasique + 30
Maladie hépatique + 20
Insuffisance cardiaque congestive + 10
Maladie cérébro-vasculaire + 10
Maladie rénale + 10
Données de l’examen clinique Atteinte des fonctions supérieures + 20
Fréquence respiratoire > 30/min + 20
TA systolique < 90 mmHg + 20
T° < 36°C ou > 40°C + 15
Fréquence cardiaque ≥ 125/min + 10
Données radiologiques et biologiques pH artériel < 7,35 + 30
Urée ≥ 11 + 20
Natrémie < 130 + 20
Hématocrite < 30% + 10
Glycémie > 13 mmol/l + 10
PaO2 < 60 mmHg + 10
Epanchement pleural + 10
31
En fonction du score obtenu, les patients sont répartis en cinq classes de probabilité croissante
de mortalité (Tableau 4).
Tableau 4 : Classes de risque de mortalité en fonction du score de Fine
Classe Points
I Absence de facteur et < 50 ans
II ≤ 70
III 71 – 90
IV 91 – 130
V > 131
4.6.2 Calcul des scores de la British Thoracic Society (CURB-65 et CRB-65)
Le CURB-65 est calculé à partir de cinq paramètres (Tableau 5) :
- Etat neurologique
- Urée sanguine
- Fréquence respiratoire
- Tension artérielle systolique ou diastolique
- Age
Le CRB-65 est un score simplifié et donc utilisable en ville n’incluant pas de paramètre
biologique.
Les scores sont calculés à l’aide de ce tableau :
Tableau 5 : Scores de la British Thoracic Society – CURB-65 et CRB-65
Points si présent
Confusion + 1
Urée > 7 mmol/l (uniquement pour le
CURB-65)
+ 1
FR ≥ 30/min + 1
TAs < 90 mmHg
ou TAd ≤ 60 mmHg
+ 1
Age ≥ 65 ans + 1
32
4.6.3 Calcul du score SMRT-CO
Six paramètres sont nécessaires au calcul du SMRT-CO (Tableau 6) :
- Tension artérielle systolique
- Données radiologiques
- Fréquence respiratoire
- Fréquence cardiaque
- Etat neurologique
- Taux d’oxygénation (SpO2)
Le score simplifié SMRT-CO, dérivé du score SMART-COP, est utilisable en ville, son calcul
ne nécessitant pas l’utilisation de paramètres biologiques.
Le calcul de ce score a été réalisé à l’aide du tableau suivant :
Tableau 6 : Score SMRT-CO
Age ≤ 50 ans Age > 50 ans Points
TA systolique < 90 mmHg + 2
Foyer radiologique multilobaire + 1
FR ≥ 25/min ≥ 30/min + 1
FC ≥ 125/min + 1
Confusion + 1
SpO2 ≤ 93% ≤ 90% + 2
4.6.4 Calcul du score de l’Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society 2007 (IDSA/ATS 2007)
Le score de l’IDSA/ATS 2007 se calcule à partir de onze paramètres (Tableau 7) :
- Fréquence respiratoire
- Rapport PaO2/FiO2
- Données radiologiques
- Etat neurologique
- Urée sanguine
- Taux de leucocytes (GB)
33
- Taux de plaquettes
- Température
- Tension artérielle systolique et/ou le recours à un remplissage vasculaire
- Recours à la ventilation mécanique
- Choc septique avec nécessité de recours aux vasopresseurs
Ces paramètres sont répartis en neuf critères mineurs et deux critères majeurs selon le tableau
suivant :
Tableau 7 : Score de l’IDSA/ATS 2007
Type de critère
Critères mineurs FR ≥ 30/min *
PaO2/FiO2 ≤ 250 *
Atteinte radiographique multilobaire
Désorientation / Confusion
Urée ≥ 20 mg/dl
GB < 4. 109/l
Plaquettes < 100. 109/l
Hypothermie : T° < 36°C
Hypotension : TAs < 90 mmHg et/ou recours à un remplissage
vasculaire agressif
Critères majeurs Recours à la ventilation mécanique
Choc septique nécessitant recours aux amines vasopressives **
*Le recours à une ventilation non invasive peut se substituer au critère FR ≥ 30/min ou au
critère PaO2/FiO2 ≤ 250
**Le choc septique est défini par une hypotension persistant malgré un remplissage vasculaire
agressif et associée à des signes d’hypoperfusion
Ce score permet d’identifier les PAC sévères par la présence d’au moins un critère majeur ou
d’au moins trois critères mineurs à l’admission.
34
4.6.5 Calcul du score IGS II (Indice de Gravité Simplifié)
Le score IGS II est calculé à l’aide des 15 critères cliniques et biologiques suivants :
- Mode d’admission : chirurgie urgente ou programmée, médecine
- Maladies chroniques : cancer métastasé, maladie hématologique, SIDA
- Score de Glasgow
- Age
- Pression artérielle systolique
- Fréquence cardiaque
- Température
- Rapport PaO2/FiO2 si patient sous ventilation mécanique ou VNI
- Diurèse des 24h en litres
- Urée sanguine
- Leucocytes
- Kaliémie
- Natrémie
- Bicarbonates (HCO3-)
- Bilirubine si patient ictérique
Pour chaque critère chiffré, c’est la valeur la plus défavorable obtenue dans les 24 premières
heures suivant l’admission qui est utilisée. Le poids de chaque critère oscille entre 0 et 26.
La probabilité de mortalité du patient est calculée en fonction du score IGS obtenu à l’aide de
la formule suivante :
Probabilité = e (logit) / (1 + e (logit))
avec : logit = - 7,7631 + 0,0737*IGS + 0,9971*log(IGS+1)
En raison de la complexité de la formule, le calculateur de la Société Française d’Anesthésie
et de Réanimation a été utilisé (www.sfar.org/scores/igs2.php).
35
4.7 Analyses statistiques
Toutes les données ont été analysées et traitées à l’aide du logiciel Stata 9.0 (Stata Corp,
USA).
L’analyse descriptive des caractéristiques socio-démographiques, cliniques et biologiques,
ainsi que des paramètres évolutifs et de prise en charge, est rapportée sous forme de
fréquences, pourcentages et moyennes avec l’écart-type.
Les scores de Fine, CURB-65/CRB-65, SMRT-CO, IDSA/ATS 2007 et IGSII ont été calculés
pour chaque patient. Les seuils de sévérité retenus au vu des données de la littérature sont :
- pour le score de Fine : classe ≥ IV
- pour les scores CURB-65 et CRB-65 : scores ≥ 3
- pour le score SMRT-CO : score ≥ 3
- pour le score IDSA/ATS 2007 : ≥ 1 critère majeur et/ou ≥ 3 critères mineurs
- pour le score IGSII : score ≥ 30
La performance de ces scores pour prédire la nécessité d’admission en réanimation/USI et/ou
la mortalité à 30 jours a été évaluée en calculant et comparant leur sensibilité, spécificité,
valeur prédictive positive et valeur prédictive négative, pour différents seuils (Annexe 14).
Les valeurs de prévalence utilisées (nombre d’admis en réanimation et de morts à 30 jours)
pour les calculs de VPP et VPN ont été celles de l’échantillon étudié.
Les aires sous courbes ROC (receiver operating characteristic curve) ont été calculées pour
chaque score, de même que l’intervalle de confiance qui leur est attribué (IC 95%).
La comparaison des différentes variables et des performances de chaque score a été réalisée à
l’aide du test de Chi-2 apparié. Le seuil de significativité était de 5% (p < 0,05).
36
V RESULTATS
5.1 Description de l’échantillon
5.1.1 Inclusions
Les critères d’inclusion ont permis de retenir les dossiers de 235 patients hospitalisés pour
pneumonie aigüe dans les services de Maladies Infectieuses et Tropicales et de Réanimation
de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, entre le 1er
janvier 2009 et le 30 juin 2010.
5.1.2 Exclusions
Parmi les 235 patients, initialement retenus, 49 dossiers ont été exclus pour les raisons
suivantes :
- dix-sept dossiers exclus pour diagnostic de pneumonie sans foyer radiologique
identifié, dont six sur des tableaux de décompensation de broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO)
- trois dossiers exclus pour diagnostic de pneumonie d’inhalation secondaire à une
intoxication médicamenteuse volontaire
- dix-huit dossiers exclus pour diagnostic de pneumonie nosocomiale
- onze dossiers exclus en raison d’une immunodépression acquise (cinq VIH déclarés,
quatre cancers en cours de chimiothérapie et deux traitements immunosuppresseurs au
long cours)
L’échantillon final étudié est donc composé de 186 patients.
5.1.3 Caractéristiques socio-démographiques
Les principales caractéristiques socio-démographiques des 186 patients inclus figurent dans le
Tableau 20.
L’âge moyen était de 63,7 ans +/- 21,1 ans (extrêmes : 16 – 100 ans) et 107 patients (57,5%)
étaient de sexe masculin. Seulement trois (1,6%) vivaient en institution. Un traitement
antibiotique avait déjà été instauré chez 41 patients (22%) avant leur admission au service des
urgences.
37
Cent-dix patients (59,1%) avaient au moins une comorbidité connue. Un tabagisme actif était
rapporté chez cinquante-quatre patients (29%). Trente-quatre (18,3%) patients étaient atteints
de BPCO dont quinze (8,1%) au stade d’insuffisance respiratoire chronique. Les autres
comorbidités sont rapportées dans le Tableau 8.
Tableau 8 : Caractéristiques socio-démographiques des patients atteints de PAC
Caractéristiques Population totale
nombre (%)
n=186
Hospitalisés en
MIT, nombre (%)
n=156
Hospitalisés en
réanimation,
nombre (%), n=30
Hommes 107 (57,5) 90 (57,7) 17 (56,7)
Age, moyenne (écart-type) 63,7 (±21,1) 63,4 (±21,1) 65,3 (± 21,1)
Age > 50 ans 136 (73,1) 114 (73,1) 22 (73,3)
Age ≥ 65 ans 100 (53,8) 82 (52,6) 18 (60)
Vie en institution 3 (1,6) 2 (1,3) 1 (3,3)
Alcoolisme chronique 16 (8,6) 11 (7,1) 5 (16,7)
Tabagisme actif 54 (29) 42 (26,9) 12 (40)
Antibiothérapie préalable 41 (22) 36 (23,1) 5 (16,7)
Comorbidités
Néoplasie 15 (8,1) 12 (7,7) 3 (10)
Maladie hématologique 3 (1,6) 3 (1,9) 0
Insuffisance cardiaque congestive 14 (7,5) 10 (6,4) 4 (13,3)
Coronaropathie 16 (8,6) 13 (8,3) 3 (10)
Maladie hépatique 0 (0) 0 0
Maladie rénale 9 (4,8) 6 (3,9) 3 (10)
Insuffisance respiratoire chronique 15 (8,1) 7 (4,5)* 8 (26,7)*
BPCO 34 (18,3) 21 (13,5)* 13 (43,3)*
Asthme 10 (5,4) 10 (6,4) 0
Maladie cérébro-vasculaire 11 (5,9) 10 (6,4) 1 (3,3)
Diabète 22 (11,8) 14 (9)* 8 (26,7)*
Démence 9 (4,8) 7 (4,5) 2 (6,7)
(* p<0,05, différence statistiquement significative entre les patients hospitalisés en MIT et en
réanimation pour ces caractéristiques)
38
Les patients présentant des comorbidités telles qu’une insuffisance respiratoire chronique, une
BPCO ou un diabète étaient plus fréquemment admis en réanimation qu’en service de
maladies infectieuses (p<0,05). Huit patients (26,7%) admis en réanimation étaient âgés de
moins de 65 ans et n’avaient pas de comorbidité.
5.1.4 Caractéristiques cliniques
A l’admission, onze patients (5,9%) avaient une température inférieure à 36°C ou supérieure à
40°C et neuf (4,8%) présentaient une confusion. Une polypnée supérieure à 30 par minute a
été constatée chez vingt-et-un patients (11,3%). Sur le plan hémodynamique, seize patients
(8,6%) présentaient une tachycardie supérieure à 125 battements par minute et vingt-sept
patients étaient hypotendus dont trois (1,6%) avec une TAs inférieure à 90 mmHg et vingt-
quatre (12,9%) avec une TAd inférieure ou égale à 60 mmHg. Les autres caractéristiques
cliniques sont rapportées dans le Tableau 9.
La seule caractéristique plus fréquemment associée à une admission en réanimation était une
désaturation (SpO2 ≤ 90% en air ambiant).
Tableau 9 : Caractéristiques cliniques des patients atteints de PAC
Caractéristiques Population totale
nombre (%)
n=186
Hospitalisés en
MIT nombre (%)
n=156
Hospitalisés en
réanimation
nombre (%), n=30
Température < 36°C ou > 40°C 11 (5,9) 8 (5,1) 3 (10)
FR ≥ 30/min 21 (11,3) 9 (5,8) 12 (40)
FR ≥ 25/min chez ≤ 50 ans 7 (14) 4 (2,6) 3 (10)
SpO2 ≤ 90% chez > 50 ans 41 (30,1) 27 (17,3) 14 (46,7)
SpO2 ≤ 93% chez ≤ 50 ans 5 (10) 1 (0,6) 4 (13,3)
FC ≥ 125 bpm 16 (8,6) 9 (5,8) 7 (23,3)
TAs < 90 mmHg 3 (1,6) 2 (1,3) 1 (3,3)
TAd ≤ 60 mmHg 24 (12,9) 20 (12,8) 4 (13,3)
Confusion 9 (4,8) 6 (3,9) 3 (10)
Diurèse < 1 l/24h 45 (24,2) 36 (23,1) 9 (30)
39
5.1.5 Caractéristiques biologiques et radiologiques
Sur la gazométrie artérielle, quarante-trois patients (23,1%) avaient une PaO2 inférieure à 60
mmHg et sur les vingt ayant nécessité la mise en route d’une ventilation assistée (VNI ou
VM) dès l’admission, quinze (75%) avaient un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 250. Cinq
(2,7%) étaient en acidose avec un pH inférieur à 7,35 et ont tous été admis en réanimation. Le
taux de lactates était en moyenne de 1,5 mmol/l (écart-type : ±0,8 ; extrêmes : 0,5 - 5,8
mmol/l). Quarante-quatre patients (23,7%) n’avaient pas eu de gazométrie artérielle à
l’admission, les données manquantes ont été considérées comme normales.
Une défaillance rénale avec une urée sanguine supérieure à 7 mmol/l a été constatée chez
soixante-neuf patients (37,1%) dont neuf étaient en choc septique et une urée sanguine
supérieure à 11 mmol/l chez vingt-huit patients (15%) dont sept étaient en choc septique à
l’admission.
Quarante-sept patients (25,3%) avaient une atteinte pulmonaire multilobaire et vingt-et-un
(11,3%) avaient un épanchement pleural, constatés radiologiquement, parmi lesquels quinze
ont été admis en réanimation dont cinq secondairement.
Des hémocultures sont revenues positives pour cinq patients : quatre à Streptococcus
pneumoniae (associées à des antigènes solubles urinaires et/ou ECBC positifs pour le
pneumocoque) et une à Klebsiella pneumoniae. Les patients présentant une bactériémie à
Streptococcus pneumoniae ont tous été admis en réanimation, dont un secondairement.
Les principales caractéristiques biologiques et radiologiques de la cohorte sont résumées dans
le Tableau 10.
Les patients admis en réanimation étaient significativement plus en acidose et plus hypoxique
que ceux hospitalisés en MIT et l’atteinte radiologique était plus volontiers multilobaire ou
bilatérale (p<0,05).
40
Tableau 10 : Caractéristiques biologiques et radiologiques des patients atteints de PAC
Caractéristiques Population totale
nombre (%),
n=186
Hospitalisés en
MIT, nombre
(%), n=156
Hospitalisés en
réanimation
nombre (%),
n=30
Caractéristiques biologiques
pH < 7,35 5 (2,7) 1 (0,6)* 4 (13,3)*
PaO2 < 60 mmHg 43 (23,1) 26 (16,7)* 17 (56,7)*
PaO2/FiO2 ≤ 250 chez patients mis sous
VNI ou VM à l’admission (n=20)
15 (75) - 15 (50)
Lactates, moyenne (écart-type) 1,5 (±0,8) 1,3 (±0,5) 2,1 (±1,3)
Urée > 7 mmol/l 69 (37,1) 50 (32,1) 19 (63,3)
Urée ≥ 11 mmol/l 28 (15) 15 (9,6) 13 (43,3)
Natrémie < 130 mmol/l 12 (6,4) 11 (7,1) 1 (3,3)
Kaliémie < 3 ou ≥ 5 mmol/l 11 (5,9) 8 (5,1) 3 (10)
HCO3- < 20 mmol/l 7 (3,8) 5 (3,2) 2 (6,7)
Glycémie > 13 mmol/l 2 (1,1) 0 2 (6,7)
Hématocrite < 30% 10 (5,4) 8 (5,1) 2 (6,7)
GB < 4.109
/l 6 (3,2) 4 (2,6) 2 (6,7)
Plaquettes < 100.109/l 7 (3,8) 5 (3,2) 2 (6,7)
CRP, moyenne (écart-type) 165,5 (±130,5) 156,4 (±116,5) 212,7 (±182,9)
Antigène soluble urinaire pneumocoque 24 (12,9) 16 (10,3)* 8 (26,7)*
Antigène soluble urinaire légionelle 2 (1,1) 1 (0,6) 1 (3,3)
Hémoculture positive 5 (2,7) 1 (0,6) 4 (2,6)
Caractéristiques radiologiques
Atteinte multilobaire 51 (27,4) 34 (21,8)* 17 (56,7)*
Epanchement pleural 21 (11,3) 17 (10,9) 4 (13,3)
(* p<0,05, différence statistiquement significative entre les patients hospitalisés en MIT et en
réanimation pour ces caractéristiques)
41
5.2 Orientation et prise en charge des PAC
Sur les 186 patients, trente (16,1%) ont été admis en réanimation, dont huit (4,3%)
secondairement à une dégradation de leur état, et 156 (83,9%) ont été hospitalisés uniquement
dans le service de maladies infectieuses. Les caractéristiques de leur prise en charge sont
détaillées dans le Tableau 11.
A l’admission, dix-neuf patients (10,2%) présentaient un sepsis sévère et ont dû bénéficier
d’un remplissage vasculaire et neuf (4,8%) étaient en choc septique, le remplissage vasculaire
étant inefficace, un traitement vaso-actif a dû être instauré. Onze des patients ayant bien
répondu au remplissage vasculaire initial ont été hospitalisés en service de maladies
infectieuses et trois ont finalement dû être secondairement transférés en réanimation.
Parmi tous les patients orientés en réanimation, treize (7%) ont bénéficié d’une ventilation
non invasive et une ventilation mécanique a dû être instaurée pour quinze patients (8,1%).
Tableau 11 : Caractéristiques de la prise en charge des patients atteints de PAC (n=186)
Nombre (%)
Orientation/Admission
En service de maladies infectieuses 156 (83,9)
En réanimation 30 (16,1)
En réanimation secondairement 8 (4,3)
Modalités de prise en charge
Remplissage vasculaire 28 (15,1)
Amines vasopressives 9 (4,8)
VNI 13 (7)
VM 15 (8,1)
Epuration extra-rénale/Dialyse 4 (2,2)
42
5.3 Paramètres évolutifs
5.3.1 Durées d’hospitalisation
La durée moyenne de séjour globale était de 11,5 jours (écart-type : ±10,7 ; extrêmes : 2 – 116
jours). Pour les 30 PAC hospitalisées en réanimation, la durée moyenne de séjour était de 25,2
jours (extrêmes : 4 – 116 jours) dont 14,2 jours (extrêmes : 2 – 98 jours) en moyenne dans le
service de réanimation. La durée moyenne d’hospitalisation des PAC en service de maladies
infectieuses (156 cas) était de 9,9 jours (extrêmes : 2 – 83 jours).
5.3.2 Traitements antibiotiques utilisés
Cent quarante-six pneumonies (78,5%) ont bénéficié d’une mono-antibiothérapie (dont 17,7%
par amoxicilline, 33,3% par amoxicilline-acide clavulanique et 27,5% par lévofloxacine) et
quarante (21,5%) ont eu une bi-antibiothérapie.
La durée moyenne du traitement antibiotique était de 11,7 jours (écart-type : ±2,6 ; extrêmes :
6 - 21 jours). Pour les PAC hospitalisées en réanimation, la durée moyenne de
l’antibiothérapie était similaire à celle des PAC admises en maladies infectieuses (12,2 vs 11,6
jours).
5.3.3 Evolution : guérison, séquelles, décès
L’évolution a été favorable avec une guérison sans séquelles chez 169 patients (90,8%).
Des séquelles ont été mises en évidence chez sept patients (3,8%) telles que des séquelles
pleurales, des atélectasies chroniques, une dyspnée d’effort ou des épanchements cloisonnés.
Dix décès (5,4%) ont été observés avec une mortalité à 7 jours de 0,54% (1 cas) et une
mortalité à 30 jours de 3,8% (7 cas). L’âge moyen des patients décédés était de 81,9 ans
(extrêmes : 61 – 100 ans) avec six hommes pour quatre femmes. Trois patients sont décédés
en service de maladies infectieuses, une prise en charge réanimatoire n’étant pas envisageable
au vu de leur âge et de leurs antécédents. Un homme de 70 ans admis secondairement en
réanimation (après 2 jours en service de maladies infectieuses), est décédé d’un syndrome de
détresse respiratoire aigüe au bout de 40 jours. Streptococcus pneumoniae avait été mis en
évidence chez 2 des 10 patients décédés (sur une hémoculture et sur un examen
cytobactériologique des crachats).
43
5.4 Calcul des scores
Les six scores étudiés ont été calculés pour chaque patient. Le Tableau 12 montre la
répartition des patients par classes de risque pour chaque score ainsi que le nombre de patients
admis en réanimation et décédés dans les 30 jours pour chacune de ces classes. Les différentes
classes des scores ont été catégorisées en risque faible, modéré et élevé en tenant compte des
données des études antérieures.
Le score de Fine a identifié une plus petite proportion de patients à faible risque (43%
[80/186]) que le CURB-65 (61,8% [115/186]) et le SMRT-CO (59,7% [111/186]). Le CRB-
65 n’en a quant à lui identifié que 35,5% (66/186).
Le taux d’admission en réanimation des patients à faible risque a été de 7,5% pour le score de
Fine, 12,2 et 9,1% pour le CURB-65 et le CRB-65, 7,2% pour le SMRT-CO et 10,3% pour
l’IGSII. Le taux de mortalité à 30 jours était nul pour les patients à faible risque identifiés par
le score de Fine, le CRB-65 et l’IGSII et similaire pour les scores CURB-65 et SMRT-CO
(1,7 et 1,8% respectivement).
Pour tous les scores, les proportions de patients admis en réanimation ou décédés à 30 jours
augmentaient en fonction de la classe de risque.
Les patients identifiés à haut risque par le score de Fine ont été plus nombreux et ont eu un
taux de mortalité à 30 jours plus faible (11,9% [7/59]) comparé aux classes de haut risque des
scores CURB-65, SMRT-CO et IDSA/ATS 2007 (15% [3/20], 14,3% [4/28] et 14,8% [4/27]
respectivement). Mais les sept patients décédés dans les 30 jours ont tous été identifiés
comme à haut risque par le score de Fine. La mortalité dans le groupe à haut risque du CRB-
65 était de 50% mais n’incluait que 6 patients.
Le taux d’admission en réanimation était de 70,4% dans le groupe à haut risque de
l’IDSA/ATS 2007, bien supérieur aux taux constatés pour les autres scores (30,5% pour le
Fine, 45 et 50% pour le CURB-65 et le CRB-65 et 53,6% pour le SMRT-CO). Le score IGSII
a identifié plus de patients à haut risque (23,1% [43/186]) que les autres scores, hormis le
score de Fine, avec un taux d’admission en réanimation de 34,9% et une mortalité à 30 jours
de 9,3%.
44
Tableau 12 : Distribution des patients, de l’admission en réanimation et de la mortalité à
30 jours par classes de risque pour chaque score étudié (nombre (%)).
Classes de risque par score Nombre de
patients (n=186)
Admission en
réanimation* (n=30)
Mortalité à 30
jours* (n=7)
Fine
Risque faible (I – II) 80 (43) 6 (7,5) 0
Risque modéré (III) 47 (25,3) 6 (12,8) 0
Risque élevé (IV + V) 59 (31,7) 18 (30,5) 7 (11,9)
V 17 (9,1) 6 (35,3) 3 (17,6)
CURB-65
Risque faible (0 – 1) 115 (61,8) 14 (12,2) 2 (1,7)
Risque modéré (2) 51 (27,4) 7 (13,7) 2 (3,9)
Risque élevé (≥ 3) 20 (10,7) 9 (45) 3 (15)
CRB-65
Risque faible (0) 66 (35,5) 6 (9,1) 0
Risque modéré (1 – 2) 114 (61,3) 21 (18,4) 4 (3,5)
Risque élevé (3 – 4) 6 (3,2) 3 (50) 3 (50)
SMRT-CO
Risque faible (0 – 1) 111 (59,7) 8 (7,2) 2 (1,8)
Risque modéré (2) 27 (14,5) 8 (29,6) 1 (3,7)
Risque élevé (≥ 3) 28 (15) 15 (53,6) 4 (14,3)
IDSA/ATS 2007
≥ 3 critères mineurs (Cm) 27 (14,5) 19 (70,4) 4 (14,8)
≥ 1 critère majeur (CM) 6 (3,2) 6 (100) 3 (50)
Risque élevé (≥ 3 Cm et/ou ≥ 1CM) 27 (14,5) 19 (70,4) 4 (14,8)
IGS II
Risque faible (0 – 19) 68 (36,6) 7 (10,3) 0
Risque modéré (20 – 29) 75 (40,3) 9 (12) 3 (4)
Risque élevé (30 – 49) 42 (22,6) 14 (33,3) 4 (9,5)
≥ 50 1 (0,5) 1 (100) 0
(* Le dénominateur utilisé était le nombre de patients par classe de risque)
45
5.4.1 Patients jeunes (≤ 50 ans)
Cinquante patients avaient 50 ans ou moins (26,9%), seul quatre présentaient une comorbidité
associée (asthme, BPCO, néoplasie) et pour huit d’entre eux, un antigène soluble urinaire à
pneumocoque était positif. Parmi eux, huit ont été hospitalisés en réanimation (16%) dont
deux secondairement à une admission initiale en service de maladies infectieuses. Il n’y a pas
eu de décès chez les patients ≤ 50 ans.
En ce qui concerne les patients admis secondairement en réanimation, il s’agissait d’une
femme de 49 ans sans comorbidité connue, avec une recherche d’antigène soluble urinaire à
pneumocoque positif. Seul l’IGS II l’avait identifiée à risque élevé, tous les autres scores
l’ayant classifiée à faible risque. Elle a dû bénéficier de VNI pendant 8 jours. Le deuxième
était un homme de 50 ans, admis secondairement pour choc septique sur légionellose et a
bénéficié de 9 jours de VM. Tous les scores l’avaient identifié comme à risque modéré.
Parmi les 6 autres patients admis en réanimation, deux ont dû être intubé et bénéficier d’une
ventilation mécanique, un était en choc septique et les quatre autres ont été mis sous VNI.
Seul le SMRT-CO et l’IDSA/ATS 2007 (grâce aux critères mineurs) ont identifié
correctement 4 de ces patients à haut risque. Le score de Fine n’en a identifié qu’un seul. Ils
ont été classés à risque faible ou modéré par les autres scores.
5.4.2 Patients admis secondairement en réanimation
Huit patients ont été hospitalisés en réanimation après une admission initiale en service
conventionnel (maladies infectieuses, cardiologie, hépato-gastro-entérologie), ils ont tous été
transférés en réanimation dans les 24-48 heures suivant leur entrée.
Il s’agissait de trois femmes et cinq hommes, ayant entre 49 et 94 ans. Ils avaient tous au
moins une comorbidité connue, sauf un. Quatre avaient une atteinte radiologique multilobaire
et/ou bilatérale. Un homme de 50 ans, confus à son entrée aux urgences, a été admis
secondairement pour choc septique avec antigénurie légionelle positive. Deux ont été mis
sous VNI et cinq ont dû bénéficier de ventilation mécanique. Un homme de 70 ans,
bronchitique chronique et diabétique, est décédé à 40 jours de réanimation (arrêt cardiaque sur
SDRA). Il avait initialement une atteinte radiologique multilobaire et n’avait pas eu de gaz du
sang réalisé aux urgences.
46
Les scores de Fine, l’IDSA/ATS 2007 et l’IGSII ont correctement identifié quatre de ces
patients comme à haut risque, le patient décédé et les trois plus âgés, aux nombreuses
comorbidités. Les scores CURB-65 et SMRT-CO n’en ont identifié que deux et le CRB-65,
aucun. Quatre de ces patients ont donc été mal classifiés par tous les scores.
5.4.3 Patients décédés
Dix patients sont décédés dont sept en service de réanimation, un y avait été admis
secondairement (cf. supra). Ils avaient tous au moins une comorbidité connue. Six avaient une
atteinte radiologique multilobaire et/ou bilatérale et deux étaient en acidose (pH < 7,35),
constatée aux urgences. Deux patients étaient en choc septique à l’admission, une bactériémie
à pneumocoque a été identifiée par la suite pour un de ces 2 patients. Ils ont tous eu recours à
une ventilation assistée.
Seul le score de Fine a identifié tous les patients décédés en réanimation comme étant à haut
risque. L’IDSA/ATS 2007, ainsi que les critères mineurs seuls, en ont identifié six
correctement et le SMRT-CO, cinq. Seuls trois présentaient un haut risque d’après les scores
CURB-65 et CRB-65.
Trois patients sont décédés en service de maladies infectieuses, récusés sur le plan
réanimatoire. Des pathologies surajoutées étaient en cause pour deux de ces patients
(défaillance hémodynamique sur surdosage en digoxine – sepsis associé d’origine urologique
sur tumeur urothéliale obstructive). Le 3e patient décédé a été identifié à risque élevé par le
score de Fine, modéré par l’IGSII et à faible risque par tous les autres scores.
47
5.5 Performances des scores
5.5.1 Pour prédire l’admission en réanimation
Les performances de chaque score pour identifier les patients nécessitant une hospitalisation
en réanimation sont détaillées par seuil, dans le Tableau 13.
Les scores de Fine et l’IGS II avaient une meilleure sensibilité et une moins bonne spécificité
que les deux scores CURB-65 et CRB-65, pour tous les seuils. Le score SMRT-CO avait une
sensibilité similaire mais une meilleure spécificité que tous les autres scores. Au seuil de
gravité retenu par les études antérieures, l’IDSA/ATS 2007 était le score avec la meilleure
sensibilité et spécificité (60% et 94,2% respectivement) pour prédire la nécessité d’admission
en réanimation, ces performances étant similaires même si l’on ne prend en compte que les
critères mineurs de ce score.
La valeur prédictive négative (VPN) était élevée pour tous les seuils pour les scores de Fine,
le SMRT-CO et l’IDSA/ATS 2007 (≥90%), contrairement aux autres scores où elle était plus
moyenne (≥85%). La valeur prédictive positive (VPP) était quant à elle faible pour tous les
scores.
Il n’y avait pas de différence significative entre les aires sous courbe ROC pour les scores de
Fine (0,71 ; IC 95% : 0,61-0,80), le CURB-65 (0,68 ; IC 95% : 0,58-0,78), le CRB-65 (0,64 ;
IC 95% : 0,54-0,74), l’IDSA/ATS 2007 (0,77 ; IC 95% : 0,68-0,86) et l’IGS II (0,70 ; IC
95% : 0,59-0,81) (p = 0,43). Les performances du score SMRT-CO et des critères mineurs de
l’IDSA/ATS 2007 étaient meilleures que les autres scores avec des aires sous courbe ROC de
0,86 (IC 95% : 0,79-0,92) et de 0,87 (IC 95% : 0,80-0,94) respectivement. Les critères
majeurs seuls de l’IDSA/ATS 2007 sont peu performants (aire sous courbe ROC : 0,58 ; IC
95% : 0,51-0,65) par rapport à tous les autres scores (p < 0,05), cela s’explique par le fait que
les patients requérant une ventilation mécanique ou des vasopresseurs sont systématiquement
admis en réanimation mais beaucoup de patients y sont aussi admis pour surveillance, sans
avoir jamais recours à une VM ou à des vasopresseurs.
Les courbes ROC sont présentées pour chaque score dans la Figure 1.
48
Tableau 13 : Performances de chaque score pour prédire la nécessité d’admission en
réanimation.
Scores Sensibilité Spécificité VPP VPN Aire sous courbe
ROC (IC 95%)
Fine
0,71 (0,61 – 0,80)
≥ II 96,7 17,9 18,5 96,5
≥ III 80 47,4 22,6 92,5
≥ IV 60 73,7 30,5 90,5
CURB-65
0,68 (0,58 – 0,78)
≥ 1 90 36,5 21,4 95
≥ 2 53,3 64,7 22,5 87,8
≥ 3 30 92,9 45 87,3
CRB-65
0,64 (0,54 – 0,74)
≥ 1 80 38,5 20 90,9
≥ 2 30 88,5 33,3 86,8
≥ 3 10 98,1 50 85
SMRT-CO
0,86 (0,79 – 0,92)
≥ 1 96,7 59 31,2 98,9
≥ 2 73,3 78,8 40 93,9
≥ 3 46,7 91 50 89,9
IDSA/ATS 2007
≥ 3 Cm 60 94,2 66,7 92,5 0,87 (0,80 – 0,94)
≥ 1 CM 16,7 99,4 83,3 86,1 0,58 (0,51 – 0,65)
≥ 3 Cm et/ou ≥ 1 CM 60 94,2 66,7 92,5 0,77 (0,68 – 0,86)
IGS II
0,70 (0,59 – 0,81)
≥ 15 90 26,3 19 93,2
≥ 20 76,7 39,1 19,5 89,7
≥ 30 46,7 81,4 32,6 88,8
49
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7049
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.6783
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.6417
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.8564
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7712
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.8688
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.5800
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7024
Score de Fine - AUC = 0,71 CURB-65 – AUC = 0,68 CRB-65 – AUC = 0,64
SMRT-CO – AUC = 0,86 IDSA/ATS 2007 – AUC = 0,77 Critères mineurs
IDSA/ATS 2007 –
AUC = 0,87
Critères majeurs IGS II – AUC = 0,70
IDSA/ATS 2007 – AUC = 0,58
Figure 1 : Courbes ROC : performances des scores pour prédire l’admission en
réanimation. AUC = area under curve (aire sous la courbe)
AUC = area under curve (aire sous la courbe).
50
5.5.2 Pour prédire la mortalité à 30 jours
Les performances de chaque score pour prédire la mortalité à 30 jours sont détaillées par
seuil, dans le Tableau 14.
Les scores de Fine et l’IGS II, en dehors du seuil de risque élevé, avaient une sensibilité plus
élevée et une moins bonne spécificité, comparés aux autres scores. Au seuil de gravité retenu,
c’est le score de Fine qui présentait la meilleure sensibilité (100%) et spécificité (71,8%).
Pour tous les autres scores, la sensibilité, pour ce seuil, était nettement inférieure (42,9 à
57,1%).
La valeur prédictive négative était élevée pour tous les seuils de chaque score (>95%) avec
notamment une VPN de 100% pour le score de Fine quel que soit le seuil. La valeur
prédictive positive était faible pour tous les scores (≤50%).
Il n’y avait pas de différence significative entre les aires sous courbe ROC pour les scores
CURB-65 (0,78 ; IC 95% : 0,61-0,95), le CRB-65 (0,78 ; IC 95% : 0,62-0,93), le SMRT-CO
(0,79 ; IC 95% : 0,59-0,98), l’IDSA/ATS 2007 (0,72 ; IC 95% : 0,52-0,92) ainsi que les
critères majeurs seuls de l’IDSA/ATS 2007 (0,70 ; IC 95% : 0,51-0,91) (p = 0,22). Les
performances des scores de Fine, de l’IGS II et des critères mineurs de l’IDSA/ATS 2007
semblaient meilleures avec des aires sous courbes ROC de 0,88 (IC 95% : 0,82-0,95), 0,87
(IC 95% : 0,77-0,96) et 0,82 (IC 95% : 0,66-0,98) respectivement mais sans différence
significative avec les autres scores. Les critères majeurs de l’IDSA/ATS 2007 étaient tout de
même moins performants que ces trois derniers scores (p < 0,05).
Les courbes ROC sont présentées pour chaque score dans la Figure 2.
51
Tableau 14 : Performances de chaque score pour prédire la mortalité à 30 jours
Scores Sensibilité Spécificité VPP VPN Aire sous courbe
ROC (IC 95%)
Fine
0,88 (0,82 – 0,95)
≥ II 100 16,4 4,5 100
≥ III 100 45,2 6,7 100
≥ IV 100 71,8 12,3 100
CURB-65
0,78 (0,61 – 0,95)
≥ 1 100 33,9 5,6 100
≥ 2 71,4 62,7 7 98,2
≥ 3 42,9 90,4 15 97,6
CRB-65
0,78 (0,62 – 0,93)
≥ 1 100 36,7 5,9 100
≥ 2 42,9 86,4 11,1 97,4
≥ 3 42,9 98,3 50 97,7
SMRT-CO
0,79 (0,59 – 0,98)
≥ 1 85,7 52 6,6 98,9
≥ 2 71,4 72,9 9,4 98,5
≥ 3 57,1 87 14,8 98,1
IDSA/ATS 2007
≥ 3 Cm 57,1 87,6 15,4 98,1 0,82 (0,66 – 0,98)
≥ 1 CM 42,9 98,3 50 97,8 0,70 (0,51 – 0,91)
≥ 3 Cm et/ou ≥ 1 CM 57,1 87,6 15,4 98,1 0,72 (0,52 – 0,92)
IGS II
0,87 (0,77 – 0,96)
≥ 15 100 24,9 5 100
≥ 20 100 38,4 6 100
≥ 30 57,1 78,5 9,5 97,9
52
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.87970
.00
0.2
50
.50
0.7
51
.00
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7805
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7756
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7853
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.72360
.00
0.2
50
.50
0.7
51
.00
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.8192
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7070
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.8668
Score de Fine – AUC = 0,88 CURB-65 – AUC = 0,78 CRB-65 – AUC = 0,78
SMRT-CO – AUC = 0,79 IDSA/ATS 2007 – AUC = 0,72 Critères mineurs
IDSA/ATS 2007 –
AUC = 0,82
Critères majeurs IGS II – AUC = 0,87
IDA/ATS 2007 – AUC = 0,70
Figure 2 : Courbes ROC : performances des scores pour prédire la mortalité à 30 jours.
AUC = area under curve (aire sous la courbe).
53
5.5.3 Pour prédire l’admission en réanimation et/ou la mortalité à 30 jours
Les performances de chaque score concernant le critère composite « admission en
réanimation et/ou mortalité à 30 jours » sont rapportées dans le Tableau 15. Seules les aires
sous courbes ROC y sont répertoriées.
Les performances du score SMRT-CO et des critères mineurs de l’IDSA/ATS 2007 étaient
meilleures que les autres scores pour ce critère composite avec des aires sous courbe ROC de
0,83 (IC 95% : 0,76-0,91) et de 0,87 (IC 95% : 0,79-0,94) respectivement. Il n’y a pas de
différence significative entre les performances des autres scores (p = 0,34), concernant le
critère composite, sauf pour les critères majeurs de l’IDSA/ATS 2007 qui sont les moins
performants en comparaison à tous ces scores (p = 0,02).
Tableau 15 : Performances de chaque score pour prédire l’admission en réanimation
et/ou la mortalité à 30 jours (critère composite)
Scores Aire sous courbe
ROC (IC 95%)
Fine 0,72 (0,63 – 0,82)
CURB-65 0,70 (0,60 – 0,80)
CRB-65 0,67 (0,57 – 0,77)
SMRT-CO 0,83 (0,76 – 0,91)
IDSA/ATS 2007
≥ 3 Cm 0,87 (0,79 – 0,94)
≥ 1 CM 0,60 (0,53 – 0,67)
≥ 3 Cm et/ou ≥ 1 CM 0,76 (0,67 – 0,85)
IGS II 0,73 (0,62 – 0,83)
Les courbes ROC sont présentées pour chaque score dans la Figure 3.
54
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.72110
.00
0.2
50
.50
0.7
51
.00
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7028
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.6721
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.8339
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7642
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.8647
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.5968
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
Se
nsib
ilité
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Spécificité
Area under ROC curve = 0.7250
Score de Fine – AUC = 0,72 CURB-65 – AUC = 0,70 CRB-65 – AUC = 0,67
SMRT-CO – AUC = 0,83 IDSA/ATS 2007 – AUC = 0,76 Critères mineurs
IDSA/ATS 2007 -
AUC = 0,87
Critères majeurs IGS II – AUC = 0,73
IDSA/ATS 2007 – AUC = 0,60
Figure 3 : Courbes ROC : performances des scores pour le critère combiné « admission
en réanimation et/ou mortalité à 30 jours ». AUC = area under curve (aire sous la courbe).
55
VI DISCUSSION
6.1 Généralités
Les pneumonies aigües communautaires sont responsables d’une morbi-mortalité élevée. Il
est donc primordial d’évaluer correctement le pronostic initial de chaque patient afin
d’optimiser sa prise en charge. L’orientation vers une prise en charge ambulatoire ou
hospitalière, voire réanimatoire, est conditionnée par cette évaluation du niveau de gravité.
De nombreux travaux ont permis d’identifier des comorbidités, des facteurs socio-
démographiques, cliniques et paracliniques de mauvais pronostic mais aucun marqueur n’est
assez fiable pour être utilisé isolément [3,33,46,48-50,54,60,67-70]. Ce constat est à l’origine
de l’élaboration de scores d’évaluation de la gravité initiale apportant une aide à la décision
du type de prise en charge, par la combinaison de critères individuels, cliniques et biologiques
[24,32,47,51]. Compte tenu de la sévérité potentielle des pneumonies aigües communautaires,
le meilleur score est celui qui offre :
- une sensibilité proche de 100% (afin de ne pas méconnaître une PAC grave)
- la meilleure spécificité pour éviter les hospitalisations non justifiées
- la meilleure applicabilité clinique (utilisation aisée aux urgences ou en soins
primaires)
D’après la conférence de consensus de 2006 sur la prise en charge des infections des voies
respiratoires basses de l’adulte immunocompétent, aucun score n’est assez fiable pour guider
seul l’orientation clinique initiale. Deux limitations importantes sont à noter concernant le
poids attribué à l’âge et la difficulté de leur utilisation en pratique quotidienne. L’appréciation
clinique du médecin doit donc primer sur les scores, si nécessaire [72].
Nous avons ainsi choisi de comparer les performances de cinq scores spécifiques des
pneumonies aigües communautaires et un score pronostique général sur un échantillon de
patients atteints de PAC diagnostiquées aux urgences.
56
6.2 Commentaire des résultats
6.2.1 Population et comorbidités
Dans notre étude, l’âge moyen des patients était de 63,7 ans et 53,8% avaient plus de 65 ans,
ce qui est similaire aux populations étudiées dans les différentes études : 59,1 à 78 ans en
moyenne et au moins 50% de patients de plus de 65 ans [7,18,30,52]. Les données
épidémiologiques françaises rapportent en effet que 50% des cas de PAC et 90% des décès
surviennent chez les plus de 65 ans [27].
Dans notre étude, la proportion de patients ayant au moins une comorbidité associée était de
59,4% versus 83,3% dans l’étude d’Angus et al. et seuls 1,6% des patients vivaient en
institution contre 4 à 24,3% selon les études [6,7,15,52].
L’insuffisance respiratoire chronique, la BPCO et le diabète étaient significativement associés
à une admission en réanimation et huit (26,7%) n’avaient aucune comorbidité. Une étude de
2002 retrouvait que les patients admis en réanimation avaient plus de comorbidités (maladies
pulmonaire et cardiaque chroniques, démence), seule l’insuffisance rénale chronique ne
semblait pas être un facteur de risque et aucune comorbidité n’était connue pour 7% d’entre
eux [6].
6.2.2 Paramètres cliniques et paracliniques
Au plan clinique, on retrouve une association significative entre une saturation pulsée en
oxygène basse (SpO2 ≤ 90%), un score de Glasgow bas (sauf pour la confusion isolée) et une
admission en réanimation. Les autres paramètres identifiés comme critères de gravité par
l’AFSSAPS et dans l’étude de Angus et al., tels qu’une tachypnée (FR≥30), une tachycardie
(FC≥125bpm), une confusion et une hypo/hyperthermie (T°<35 ou >40°C) n’avaient pas
d’influence dans notre étude [1,6].
Seuls trois patients présentaient une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, à
l’admission aux urgences. Aucune association entre ce critère et une admission en
réanimation n’a donc pu être établie. Pourtant, ce paramètre apparaît dans tous les scores et
semble être un des critères de gravité les plus puissants selon certaines études [22,33].
Sur le plan biologique et radiologique, une acidose (pH<7,35), une hypoxémie
(PaO2<60mmHg) et une atteinte multilobaire ou bilatérale étaient plus fréquemment associées
à une admission en réanimation. Ces mêmes paramètres ont été identifiés dans une autre
57
étude, auxquels peuvent s’ajouter une leucopénie ou une hyperleucocytose, une
hyperglycémie, une hyponatrémie et une insuffisance rénale aigüe [6]. Ces critères sont
considérés comme des critères de gravité des PAC, par de nombreuses études
[3,33,34,46,50,54,60,67-69].
Il n’y avait pas de différence significative entre les valeurs de la CRP initiale des patients
admis en MIT et de ceux admis en réanimation. Ce résultat concorde avec les données de
plusieurs études montrant l’absence de fiabilité de ce biomarqueur de l’inflammation comme
critère de gravité [12,14,37].
6.2.3 Orientation, prise en charge et évolution
Les patients admis en réanimation représentaient 16,1% de la population étudiée. Ce taux
d’admission varie entre 2,5 et 19,9% selon les études [6,15,18,52,70,75]. Cette variabilité
s’explique par l’absence de définition claire des critères d’admission en réanimation qui
diffèrent d’une étude à l’autre : les patients nécessitant une VNI n’étant pas toujours gérés en
réanimation (possibilité de prise en charge en soins continus). Dans l’étude de Buising et al.,
6,6% des patients ont été hospitalisés en réanimation mais aucun de ceux nécessitant une VNI
[15]. Les taux de recours à la ventilation mécanique (8,1 versus 1,9 à 8,3%) et à la VNI (7
versus 6%) étaient similaires aux données publiées pour les patients hospitalisées en
réanimation [30,52,75].
Huit patients (4,3%) ont dû être secondairement admis en réanimation pour une aggravation
de leur état clinique. Dans deux études similaires, les taux de mauvaise orientation initiale
rapportés étaient de 2,3% et 8,5% [15,30].
La durée d’hospitalisation était en moyenne de 11,5 jours. Dans des études similaires, la durée
moyenne était de 4 à 9,3 jours [15,52,75]. Les patients admis en réanimation avaient une
durée d’hospitalisation significativement plus longue que ceux hospitalisés en MIT (25,2 vs
9,9 jours). Ce même constat est rapporté par une étude de 2002 : 23,2 jours en réanimation
versus 9,1 jours en service d’hospitalisation standard (p<0,001) [6].
En ce qui concerne la mortalité, les taux de 3,8% de mortalité à 30 jours et de 23,3% de
mortalité en réanimation sont à rapprocher des résultats constatés sur différentes études : 3,7 à
9,4% et 15,3 à 40,5% respectivement [6,7,15,18,30,52,75]. La mortalité hors réanimation a
été faible (3/156 patients : 1,9%), d’autant plus que pour deux de ces patients, des pathologies
surajoutées étaient en cause et ils avaient tous les trois été récusés sur le plan réanimatoire au
58
vu de leur état général antérieur. Seule une étude de Angus et al. rapporte un taux de mortalité
hors réanimation (6,9%) [6].
6.2.4 Performances et comparaison des scores
Les scores de Fine et CURB-65/CRB-65 avaient une meilleure sensibilité et spécificité pour
prédire la mortalité à 30 jours que pour prédire l’admission en réanimation. La sensibilité et la
VPN du score de Fine étaient notamment de 100% pour ce 1er
critère, mais le faible
pourcentage de mortalité à J30 dans notre étude pourrait expliquer ce bon résultat. Le score de
Fine semblait plus performant que les scores CURB-65 et CRB-65 pour ces deux critères
(aires sous courbe ROC de 0,88 vs 0,78/0,78 et 0,71 vs 0,68/0,64 respectivement), sans qu’il y
ait cependant de différence significative. Des études similaires et méta-analyses retrouvent les
mêmes résultats et tendent à privilégier l’utilisation des scores CURB-65/CRB-65 pour leur
simplicité, à performance équivalente avec le score de Fine [7,18,19,52]. Ces scores ont
d’abord été développés pour prédire la mortalité à 30 jours mais aussi pour identifier les
patients à risque faible, pouvant relever d’un traitement ambulatoire [32,51]. En effet, aucun
décès n’était à déplorer dans les classes de risque faible des scores Fine et CRB-65 et 1,7% de
mortalité pour le CURB-65, équivalente à la mortalité dans l’étude de validation de ce score
(1,5% pour les patients à faible risque) [51].
Cependant, ces 3 scores auraient tendance à sous-estimer la gravité potentielle des PAC chez
les sujets de moins de 50 ans, qui malgré une faible mortalité à 30 jours peuvent requérir une
ventilation mécanique ou l’utilisation de vasopresseurs et être classés à ‘‘risque faible’’ [70].
Dans notre étude, parmi les huit patients de moins de 50 ans admis en réanimation, aucun
n’avait été identifié à risque élevé par le CURB-65/CRB-65 et un seul par le score de Fine
contre quatre par le SMRT-CO, ainsi que l’IDSA/ATS 2007. Une proportion non négligeable
aurait donc été mal orientée, en raison du poids trop fort attribué au critère « âge », mais aussi
aux comorbidités, par rapport aux autres facteurs pronostiques. Une étude récente a montré la
supériorité du SMART-COP pour prédire la nécessité d’admission en réanimation (ventilation
mécanique et vasopresseurs) chez les patients jeunes (< 50 ans) par rapport aux scores de Fine
et CURB-65 : sensibilité de 84,8% versus 54,5%. En effet, la cotation de certains critères de
gravité du SMART-COP (et par conséquent du SMRT-CO) se fait selon des seuils différents
en fonction de l’âge (≤ ou > 50 ans), mais 15% resteraient toutefois mal identifiés [21]. Une
utilisation exclusive de ces scores pour l’orientation des PAC des sujets jeunes n’est donc pas
59
envisageable. L’évaluation de leur gravité ne semble pas pouvoir s’affranchir du jugement
clinique.
Le SMART-COP et SMRT-CO ont été développé pour prédire la nécessité d’admission en
réanimation [24]. Dans notre étude, seul le SMRT-CO a été évalué, il avait une bonne valeur
discriminante (ROC≥0,80) pour le critère ‘‘admission en réanimation’’. Il était
significativement meilleur que les autres scores et de performance égale aux critères mineurs
de l’IDSA/ATS 2007 évalués séparément (aire sous courbe ROC 0,86 vs 0,87
respectivement). Concernant la mortalité, sa performance était moyenne (ROC<0,80) et
équivalente aux autres scores. Ces bonnes performances, équivalentes à d’autres études
concernant le SMART-COP, restent encore à confirmer [13,18].
Au seuil de risque élevé retenu, l’IDSA/ATS 2007 était le score avec la meilleure sensibilité
et spécificité pour prédire l’admission en réanimation mais sa performance n’était pas
significativement différente de celle des autres scores. Cependant, l’évaluation des critères
majeurs et mineurs de l’IDSA/ATS 2007 séparément, a montré une performance
significativement meilleure de ces derniers, au contraire des critères majeurs seuls (aire sous
courbe ROC 0,87 vs 0,58). La performance médiocre de ces critères majeurs par rapport aux
résultats d’études antérieures pourrait s’expliquer par le fait que, dans notre étude, beaucoup
de patients ont été admis en réanimation pour la mise en place d’une VNI et non pas
uniquement d’une ventilation mécanique ou de vasopresseurs [6,13,30,47]. De plus, ces
critères ne sont pas réellement prédictifs puisqu’un patient nécessitant une ventilation
mécanique et/ou l’utilisation de vasopresseurs est systématiquement admis en réanimation. Ils
sont en effet déjà universellement reconnus comme critères d’indication à une hospitalisation
en réanimation [18].
Au contraire, les critères mineurs de l’IDSA/ATS 2007 semblent pouvoir être utilisés seuls
pour identifier les patients à risque de complication, qui n’ont pas immédiatement d’indication
évidente à une admission en réanimation. Dans notre étude, ils étaient aussi performants que
le score de Fine et l’IGS II pour prédire la mortalité à 30 jours (aire sous courbe ROC : 0 ,82
vs 0,88/0,87 respectivement) et significativement meilleurs pour prédire l’admission en
réanimation, au même plan que le SMRT-CO (aire sous courbe ROC : 0,87 et 0,86
respectivement). Deux études de validation du score IDSA/ATS 2007 rapportent une bonne
valeur discriminante des critères mineurs seuls pour l’admission en réanimation mais avec des
seuils de gravité différents (au moins 2 critères mineurs pour Liapikou et al. et au moins 4
60
critères mineurs pour Brown et al.) [13,47]. Ces critères mineurs ont aussi été comparé aux
scores de Fine et CURB-65 dans l’étude de Phua et al., avec comme seuil de gravité la
présence d’au moins 3 critères mineurs. Ils étaient plus spécifiques que le score de Fine, plus
sensibles que le CURB-65 et leurs performances étaient significativement meilleures (aires
sous courbe ROC pour la mortalité : 0,88 vs 0,86/0,82 et pour l’admission en réanimation :
0,85 vs 0,75/0,68 respectivement). Cependant, ils auraient tendance à légèrement sur-estimer
la nécessité d’admission en réanimation [64].
Pour le critère combiné ‘‘prédiction d’admission en réanimation et/ou mortalité à 30 jours’’,
les critères mineurs de l’IDSA/ATS 2007 étaient là encore avec le SMRT-CO plus
discriminants (aires sous courbe ROC : 0,87 et 0,83 respectivement) mais sans être
significatif.
Quant au score IGS II, ses performances sont équivalentes aux autres scores en termes de
prédiction de mortalité à 30 jours (ROC 0,87) et d’admission en réanimation (ROC 0,70). Ce
score non spécifique des PAC était plus discriminant concernant la mortalité, critère pour
lequel il a été développé. Cependant, son calcul nécessite de nombreux paramètres et son
utilisation est prévue pour des patients déjà admis en réanimation [41]. Aucune étude ne
l’avait comparé auparavant aux scores spécifiques des PAC. D’autres scores non spécifiques
(SEWS, APACHE II) ont été évalués, notamment face au CURB-65, mais leurs résultats sont
à confirmer par des études ultérieures [8,39].
L’absence de prise en compte des facteurs sociaux par tous ces scores représente aussi une
limitation non négligeable car ce sont parfois les seuls facteurs d’indication à une
hospitalisation, principalement chez les personnes âgées.
Au total, aucun score pronostique n’est parfait et les résultats sont dépendants des populations
dans lesquelles ils sont appliqués. A performances égales, le score SMRT-CO présente
l’avantage d’être facilement calculable aux urgences comme en médecine de ville car il ne
comporte pas de variables biologiques. De plus, l’existence de seuils de gravité différents
pour certaines variables en fonction de l’âge (≤ ou > 50 ans) éviterait de sous-estimer les PAC
des sujets jeunes. Il peut donc être utilisé comme aide à la décision mais il ne doit pas se
substituer au jugement clinique et à l’expérience médicale.
61
6.3 Limites de l’étude
Les résultats obtenus dans notre étude sont à interpréter avec prudence pour plusieurs raisons.
6.3.1 Etude rétrospective
Il s’agit d’une étude rétrospective, qui du fait de cette méthodologie, présente l’inconvénient
d’un possible biais de sélection des dossiers. Ce biais a été compensé par l’utilisation de la
cotation PMSI qui permet une bonne exhaustivité.
De plus, le recueil des données se faisant à postériori, certaines peuvent ne pas être retrouvées
dans les dossiers. Toutes les données manquantes (cliniques ou biologiques) ont donc été
considérées par défaut comme normales.
L’absence de données telles que l’albuminémie dans plus de 70% des dossiers, ne nous a pas
permis d’évaluer le score SMART-COP dans cette étude, au contraire du SMRT-CO qui
n’inclut pas ce paramètre.
6.3.2 Faible effectif
Notre étude n’inclut qu’un faible nombre de patients et seulement sept décès à 30 jours
(3,8%), allant de 3,7 à 9,4% selon les études [6,7,15,30,52,75]. Ces résultats laissent une
incertitude quant aux bons résultats concernant la sensibilité et la VPN des scores
pronostiques étudiés (jusqu’à 100% pour le score de Fine).
6.3.3 Critères d’inclusion
Dans notre étude, trente cas de pneumonies graves ont été admis en réanimation (16,1%). Ce
taux est similaire à certaines études [6,30] mais bien plus élevé que d’autres [15,52,75]. Cette
différence s’explique par la variabilité des critères d’admission en réanimation selon les
études. Les patients admis pouvaient nécessiter une ventilation mécanique, des vasopresseurs
mais aussi la mise en place d’une ventilation non invasive, parfois gérée hors réanimation
dans certains centres. Nos résultats concernant les performances des scores pour l’admission
en réanimation ne peuvent donc être comparés qu’avec les études ayant utilisé les mêmes
critères d’hospitalisation en réanimation et sont applicables uniquement sur des populations
similaires.
62
6.4 Perspectives
En accord avec les recommandations françaises de la SPILF, les scores de Fine, le CURB-
65/CRB-65 et l’IDSA/ATS 2007 ont été largement validés par de nombreuses études mais
aucun n’apparaît suffisamment efficace pour guider avec fiabilité l’orientation initiale de prise
en charge des PAC [72].
De nouveaux scores tels que le SMART-COP/SMRT-CO, les critères mineurs de
l’IDSA/ATS 2007 mais aussi le score SCAP (non étudié ici) semblent prometteurs mais des
études complémentaires, multicentriques et à plus large échelle, sont nécessaires pour
confirmer leurs performances.
63
VII CONCLUSION
La prise en charge et l’orientation initiale des PAC repose sur une bonne évaluation des
facteurs pronostiques individuels, dès l’admission aux urgences.
Les scores d’aide au diagnostic de gravité apparaissent comme un complément utile pour
guider la décision de prise en charge des PAC. Dans notre étude, les performances des
différents scores étudiés sont comparables. Mais les deux seuls scores à avoir une bonne
valeur discriminante (ROC≥0,80), pour prédire l’admission en réanimation et/ou la mortalité à
30 jours, sont le SMRT-CO et les critères mineurs de l’IDSA/ATS 2007.
Tous ces scores ont deux principales limites, la sous-estimation des PAC des sujets jeunes
(moindre pour le score SMRT-CO) et l’absence de prise en compte des facteurs sociaux.
En raison de sa simplicité et d’une meilleure aptitude à évaluer la gravité des PAC chez les
sujets jeunes (≤ 50 ans), le SMRT-CO pourrait être le score à privilégier tant pour une
utilisation aux urgences qu’en médecine de ville. Son objectif serait d’identifier avec fiabilité
les patients pouvant être traités en ambulatoire ou nécessitant une hospitalisation (standard ou
en réanimation) mais sans se substituer au jugement clinique et à l’expérience médicale.
De nouvelles études de validations externes sont cependant nécessaires avant de pouvoir
utiliser en toute confiance ces scores dans la pratique quotidienne.
64
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community-acquired pneumonia : a review. Q J Med 2009; 102 (6) : 379-388.
[71] SMITH MD, DERRINGTON P, EVANS R, CREEK M, MORRIS R, DANCE DA, et al.
Rapid diagnosis of bacteriemic pneumococcal infections in adults using the Binax NOW
Streptococcus pneumonia urinary antigen test : a prospective, controlled clinical evaluation. J
Clin Microbiol 2003; 41 (7) : 2810-2813.
[72] SPILF. XVe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse : Prise en charge
des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. Texte long 2006.
Med Maladies Infect 2006; 36 : 235–244.
[73] TREMOLIERES F. Texte d’expert. Épidémiologie microbienne des infections
respiratoires basses actualités. Médecine et maladies infectieuses 2006 ; 36 : 546–554.
[74] WATERER GW, WUNDERINK RG. The influence of the severity of community-
acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001; 95 (1) : 78-82.
[75] YANDIOLA PP, CAPELASTEGUI A, QUINTANA J, DIEZ R, GORORDO I,
BILBAO A, et al. A prospective comparison of severity scores for predicting clinically
relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2009;
135 : 1572-1579.
71
IX ANNEXES
Annexe 1 : Epidémiologie microbienne des PAC [2,9,48,53,56,63,73]
Streptococcus pneumoniae est l’agent pathogène le plus fréquemment isolé (30 à 48%) dans
les PAC hospitalisées. Il serait responsable de 130 000 pneumonies en France et des deux
tiers des pneumonies létales. Classiquement, les pneumonies à pneumocoque ont un début
brutal avec fièvre élevée et un syndrome alvéolaire systématisé. Mais elles peuvent se
présenter sous divers tableaux radio-cliniques, aucune caractéristique n’étant spécifiquement
fiable d’un agent pathogène.
Le deuxième agent pathogène serait Mycoplasma pneumoniae mais son incidence est mal
connue (7 à 12%). Il est le plus fréquent chez l’adulte jeune mais serait sous-estimé chez les
patients non hospitalisés. Les PAC à Mycoplasma pneumoniae surviennent par poussées
épidémiques, sont de début progressif avec un syndrome interstitiel à la radiographie.
Haemophilus influenzae serait en cause dans 5,5 à 22% des cas et plus particulièrement sur
terrain tabagique ou bronchitique chronique. Cependant son véritable rôle pathogène est
discuté en raison de la difficulté de le distinguer d’un Haemophilus de colonisation, fréquent
dans cette population.
L’incidence de Legionella pneumophila est de 5%, jusqu’à 15% des PAC nécessitant une
hospitalisation et plus de 10% des malades admis en réanimation. Elle est au deuxième rang
des formes graves hospitalisées et serait sous-évaluée en ville. Elle est plus fréquente chez les
fumeurs, les sujets âgés et ceux atteints de maladies respiratoires chroniques, néoplasies ou
certains immunodéprimés. La mortalité est d’environ 14%. Les éléments en faveur d’une
légionellose sont un contexte épidémique ou une exposition à risque, une fièvre très élevée,
un pouls dissocié et des signes extra-thoraciques (diarrhée, confusion, obnubilation) mais ne
sont pas pathognomoniques.
L’incidence de Chlamydia pneumoniae et psittaci est estimée entre 5 et 10%. Elle occupe la
première place en ville avec Mycoplasma pneumoniae et Influenza A. C’est un agent des
pneumonies « atypiques » avec une présentation clinique similaire à M. pneumoniae.
L’étiologie virale (virus Influenza A, virus respiratoire syncitial, adénovirus para-influenzae)
est évaluée entre 10 et 23% des cas hospitaliers et 22 à 36% des cas en ville. Les pneumonies
virales sont de survenue épidémique hivernale et le tableau clinique est généralement celui
72
d’une pneumonie « atypique » mais des formes graves sont possibles. La complication la plus
fréquente est la surinfection bactérienne (par S. pneumoniae, H. influenzae ou S. aureus).
Les autres agents pathogènes représentent en général moins de 5% des étiologies.
La pneumonie à Staphylococcus aureus est rare en milieu communautaire, plutôt chez la
personne âgée, en état post-grippal.
Les pneumonies à Gram négatif (Klebsiella pneumoniae et autres entérobactéries) surviennent
principalement chez des sujets âgés, en institution ou aux défenses amoindries (alcoolisme,
maladies chroniques débilitantes).
Pseudomonas aeruginosa est un germe des malades immunodéprimés et plutôt d’origine
nosocomiale.
Les pneumonies à germes anaérobies sont la conséquence d’accidents de déglutition uniques
ou répétés.
Des infections plurimicrobiennes sont possibles mais exceptionnelles.
73
Annexe 2 : Diagnostic microbiologique des PAC
Les hémocultures
D’après de larges études, seulement 5 à 14% des hémocultures réalisées pour tous types de
PAC reviennent positives et identifient l’agent causal [16,53,74]. Le Streptococcus
pneumoniae est la bactérie la plus fréquemment retrouvée dans ces hémocultures (30%).
Leur positivité augmente avec la gravité des PAC, établie avec le score de Fine dans l’étude
de Waterer et al. [74] : 5,3% pour les PAC de classe I jusqu’à 26,7% pour les classes V. La
limitation des hémocultures aux PAC sévères (classe IV et V) permet d’identifier quasiment
90% des PAC avec bactériémie [57].
Leur résultat modifie peu la prise en charge thérapeutique (entre 1 et 30% de modification
antibiotique), hormis en réanimation.
Elles sont donc principalement recommandées en cas de PAC sévère ou en présence de
facteur de risque de pathogène résistant.
L’examen cytobactériologique des crachats
L’ECBC est un examen avec un rendement médiocre car principalement dépendant de la
qualité de recueil. Les contaminations oropharyngées sont fréquentes. Sa réalisation doit être
assistée par un kinésithérapeute et il doit être acheminé rapidement au laboratoire pour
exploitation. La mise en culture n’est pratiquée que si l’examen cytologique retrouve plus de
25 polynucléaires neutrophiles et moins de 10 cellules épithéliales par champ. La culture est
considérée comme positive s’il existe un micro-organisme unique avec un seuil supérieur à
107 colonie formant unité (CFU/ml).
Dans seulement 14,4 à 23% des cas, l’échantillon recueilli est de bonne qualité et permet
d’identifier un micro-organisme prédominant. Son résultat n’est pas fiable si le patient a reçu
une antibiothérapie préalable. La présence de diplocoque gram positif au direct est hautement
spécifique de la présence de Streptococcus pneumoniae (>90%) [35,59].
Chez les patients présentant une PAC sévère nécessitant une ventilation mécanique, les
prélèvements endotrachéaux par aspiration sont à privilégier car facilement réalisables et
moins contaminés par la flore oropharyngée.
74
La recherche d’antigène soluble urinaire de S. pneumoniae
Une technique immuno-chromatographique (Binax NOW®) détecte le polysaccharide C
membranaire, commun à tous les pneumocoques. Le résultat est disponible en 15 minutes.
Sa sensibilité varie selon les études de 50 à 80%, sachant qu’elle augmente avec la sévérité de
l’infection et en cas de bactériémie. Sa spécificité est supérieure à 90% [53,72]. Le test n’est
pas négativé par une antibiothérapie de 7 jours, il peut persister positif jusqu’à 3 mois [61,71].
La recherche d’antigène soluble urinaire de L. pneumophila [25,48,53,72]
L’antigène urinaire de Legionella pneumophila sérotype 1 est détecté par un test immuno-
chromatographique. Il en existe 15 sérogroupes mais le plus fréquemment en cause dans les
PAC est le sérotype 1. Son résultat peut être obtenu en 15 minutes ou en 1 à 2 heures si il est
réalisé après concentration des urines, le but étant d’en augmenter la sensibilité et la
spécificité. Il apparaît entre 1 et 3 jours après le début de la maladie et peut persister jusqu’à 1
an. Il est excrété dans environ 80% des cas de pneumonie à Légionelle de sérotype 1.
Selon les études, sa sensibilité varie entre 56 et 99% car elle dépend de la sévérité de
l’infection. Sa spécificité est supérieure à 95%.
Les sérologies
Les sérologies sont praticables pour les germes intra-cellulaires : Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et psittaci. Leur interprétation nécessite
deux sérologies à 15 jours d’intervalle avec une ascension significative du titre des anticorps.
Leur intérêt est principalement étiologique. Elles doivent être réalisées en cas de PAC sévère
sans diagnostic microbiologique établi par les méthodes précédentes et sans amélioration
malgré le traitement instauré ou en cas de facteurs de risque épidémiologiques majeurs
[48,53]. Des sérologies virales sont aussi réalisables (Influenza A et B, adénovirus, virus
respiratoire syncitial).
Les autres techniques [48,53]
La détection génômique par PCR de virus respiratoires, de L. pneumophila, Chlamydia ou
Mycoplasma pneumoniae lorsqu’elle est disponible est préférée à la réalisation de sérologies.
L’immunofluorescence directe sur les sécrétions rhinopharyngées peut apporter un diagnostic
rapide en cas de grippe ou d’infection à adénovirus.
75
Annexe 3 : Score de Fine
Points
Facteurs
démographiques
Age Hommes Age en
années
Age Femmes Age -10
Vie en institution + 10
Comorbidités Maladie néoplasique + 30
Maladie hépatique + 20
Insuffisance cardiaque congestive + 10
Maladie cérébro-vasculaire + 10
Maladie rénale + 10
Données de l’examen clinique Atteinte des fonctions supérieures + 20
Fréquence respiratoire > 30/min + 20
TA systolique < 90 mmHg + 20
T° < 36°C ou > 40°C + 15
Fréquence cardiaque ≥ 125/min + 10
Données radiologiques et biologiques pH artériel < 7,35 + 30
Urée ≥ 11 + 20
Natrémie < 130 + 20
Hématocrite < 30% + 10
Glycémie > 13 mmol/l + 10
PaO2 < 60 mmHg + 10
Epanchement pleural + 10
76
Annexe 4 : Classes de risque de mortalité et mode de prise en charge adapté au résultat
du score de Fine
Classe Points Probabilité de
mortalité
Mode de prise en
charge
I Absence de facteur et
< 50 ans
0,1 - 0,4% Ambulatoire
II ≤ 70 0,6 – 0,7% Ambulatoire
III 71 – 90 0,9 – 2,8% Hospitalisation
brève (UHCD)
IV 91 – 130 8,2 – 9,3% Hospitalisation en
unité
conventionnelle
V › 131 27 – 31% Hospitalisation en
réanimation
77
Annexe 5 : Scores CURB-65 et CRB-65
Points si présent
Confusion + 1
Urée > 7 mmol/l (uniquement pour le
CURB-65)
+ 1
FR ≥ 30/min + 1
TAs < 90 mmHg
ou TAd ≤ 60 mmHg
+ 1
Age ≥ 65 ans + 1
Annexe 6 : Mode de prise en charge adapté aux résultats des scores CURB-65 et CRB-65
Mode de prise en charge CURB-65 CRB-65
Ambulatoire 0 à 1 0
Hospitalisation brève
(UHCD)
2 1 à 2
Hospitalisation urgente >3 3 à 4
Hospitalisation en
réanimation à considérer
4 à 5
78
Annexe 7 : Score ‘‘modified ATS’’
Type de critère
Critères mineurs TAs ≤ 90 mmHg
Atteinte multilobaire
PaO2/FiO2 ≤ 250
Critères majeurs Recours à la ventilation mécanique
Choc septique
Annexe 8 : Score de l’IDSA/ATS 2007
Type de critère
Critères mineurs FR ≥ 30/min *
PaO2/FiO2 ≤ 250 *
Atteinte radiographique multilobaire
Désorientation / Confusion
Urée ≥ 20 mg/dl
GB < 4. 109/l
Plaquettes < 100. 109/l
Hypothermie : T° < 36°C
Hypotension : TAs < 90 mmHg et/ou recours à un remplissage
vasculaire agressif
Critères majeurs Recours à la ventilation mécanique
Choc septique nécessitant recours aux amines vasopressives **
*Le recours à une ventilation non invasive peut se substituer au critère FR ≥ 30/min ou au
critère PaO2/FiO2 ≤ 250
**Le choc septique est défini par une hypotension persistant malgré un remplissage vasculaire
agressif et associée à des signes d’hypoperfusion
79
Annexe 9 : Score de Leroy (classes/sous-classes et pourcentage de risque de mortalité)
Classe de risque à l'admission
0-2 points
Classe I
4%
Sous-classe ajustée à J7
≤ 2 points
1,5%
> 2 points
50%
3-5 points
Classe II
25%
Sous-classe
ajustée à J7
0 point
2%
1-2points
39%
> 2 points
86%
6-8 points
Classe III
60%
Sous-classe
ajustée à J7
≤ 2 points
49%
> 2 points
93%
80
Annexe 10 : Scores SMART-COP et SMRT-CO
Age ≤ 50 ans Age > 50 ans Points
TA systolique < 90 mmHg + 2
Foyer radiologique multilobaire + 1
Albumine < 3,5 g/dl (uniquement SMART-COP) + 1
FR ≥ 25/min ≥ 30/min + 1
FC ≥ 125/min + 1
Confusion + 1
PaO2 (uniquement SMART-COP) < 70 mmHg < 60 mmHg + 2
ou SpO2 ≤ 93% ≤ 90% + 2
ou si patient sous O2 : PaO2/FiO2 < 333 < 250 + 2
pH artériel < 7,35 (uniquement SMART-COP) + 2
Annexe 11 : Interprétation du score SMART-COP
Risque de recours à VNI/VM
et/ou amines
Points Pourcentage de
recours à VNI/VM et/ou amines
Risque faible 0 – 2 0 – 2,6%
Risque modéré (1 sur 8) 3 – 4 7,6 – 21,4%
Risque élevé (1 sur 3) 5 – 6 30,9 – 48,5%
Risque très élevé (2 sur 3) ≥ 7 70,8%
Annexe 12 : Interprétation du score SMRT-CO
Risque de recours à VNI/VM
et/ou amines
Points
Risque très faible 0
Risque faible (1 sur 20) 1
Risque modéré (1 sur 10) 2
Risque élevé (1 sur 6) 3
Risque élevé (1 sur 3) ≥ 4
81
Annexe 13 : Score SCAP
Données du patient
Critères majeurs
- pH < 7,30
- TAs < 90mmHg
≥ 1 critère majeur
Hospitalisation en USC ou
USI
Critères mineurs
- Confusion
- Urée > 30mg/dl
- FR > 30/min
- Atteinte multilobaire ou bilatérale
- PaO2 < 54mmHg ou
PaO2/FiO2 < 250
- Age ≥ 80 ans
≥ 2 critères mineurs
Hospitalisation en USC ou USI
82
Annexe 14 : Mesure des performances d’un test [5]
Pour un test qualitatif, appliqué à une série de cas, quatre situations vont se présenter en
fonction des résultats :
- Résultat positif : vrais positifs (VP) ou faux positifs (FP)
- Résultat négatif : vrais négatifs (VN) ou faux négatifs (FN)
Dans cette étude, le but est de déterminer la gravité ou non d’une maladie (pneumonie aigüe
communautaire).
Maladie
Test (gravité)
Présente Absente
Positif
VP FP
Négatif
FN VN
La valeur d’un test est évaluée en fonction de quatre paramètres, exprimés en pourcentage :
- Sensibilité et spécificité (marqueurs de valeur intrinsèque du test)
- Valeur prédictive positive et valeur prédictive négative (marqueur de la valeur
prédictive du test)
La sensibilité (Se) est la capacité à détecter les cas d’une maladie (ici les pneumonies graves).
C’est la proportion de vrais positifs sur le nombre total de cas : Se = VP / (VP + FN)
La spécificité (Sp) est la capacité à identifier correctement les individus qui ne sont pas
atteints par la maladie (ici les pneumonies sans gravité).
C’est la proportion de vrais négatifs sur le nombre total de sujets sains : Sp = VN / (VN + FP)
La valeur prédictive positive (VPP) est la probabilité que la maladie soit présente (ici
pneumonie grave) lorsque le test est positif : VPP = VP / (VP + FP)
La valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité que la maladie ne soit pas présente (ici
pneumonie sans gravité) lorsque le test est négatif : VPN = VN / (VN +FN)
83
La courbe ROC est un graphe permettant de visualiser de façon synthétique les performances
d’un test en fonction des seuils choisis. La sensibilité (Se) de chaque seuil est portée en
ordonnée et le pourcentage de faux positifs (1-Sp) en abscisse. Le seuil optimum est celui qui
correspond au point le plus près du coin haut et gauche du graphe (aire sous courbe ROC
proche de 1). Un test est peu discriminant lorsque la courbe se rapproche de la diagonale (aire
sous courbe ROC proche de 0,5). Les courbes ROC permettent de comparer plusieurs tests
entre eux. Le test le plus discriminant est celui dont le graphe est le plus convexe (aire proche
de 1).
Figure 4 : Interprétation d’une courbe ROC : sensitivity : sensibilité ; specificity :
spécificité ; area under curve : aire sous la courbe ; 0,50-0,59 : test sans valeur discriminante ;
0,60-0,69 : faible valeur discriminante ; 0,70-0,79 : valeur discriminante moyenne ; 0,80-
0,89 : bonne valeur discriminante ; 0,90-1,00 : excellente valeur discriminante.
84
X RESUME
TITRE DE LA THESE : Intérêt d’un score d’aide au diagnostic de gravité dans la prise en
charge et l’orientation initiale des pneumonies aigües communautaires de l’adulte aux
urgences.
Introduction : L’évaluation de la gravité des pneumonies aigües communautaires (PAC) est
difficile mais indispensable afin d’optimiser la prise en charge et l’orientation initiale des
patients. Des scores d’aide au diagnostic de gravité ont été créés et validés pour prédire
l’admission en réanimation et/ou le risque de décès. L’objectif de notre travail était d’évaluer
et comparer les performances de cinq scores spécifiques des PAC et du score générique IGS
II, dans les PAC de l’adulte aux urgences.
Matériel et méthode : Tous les patients admis aux urgences, entre le 1er
janvier 2009 et le 30
juin 2010, avec un diagnostic de PAC ont été inclus rétrospectivement. Les données cliniques
et paracliniques à l’admission ont été utilisées pour calculer les scores de Fine, le CURB-65 et
CRB-65, le SMRT-CO, l’IDSA/ATS 2007 et l’IGS II. Les performances de chaque score
(sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) et négative (VPN) et aire sous courbe
ROC), pour prédire la nécessité d’admission en réanimation et/ou la mortalité à 30 jours, ont
ensuite été comparées.
Résultats : Cent quatre-vingt-six patients ont été inclus : sept (3,8%) sont décédés dans les 30
jours et trente (16,1%) ont été admis en réanimation. Les performances des scores de Fine,
CURB-65/CRB-65, de l’IGS II et l’IDSA/ATS 2007 étaient médiocres (ROC<0,80) et
similaires pour prédire l’admission en réanimation. Le SMRT-CO et les critères mineurs seuls
de l’IDSA/ATS 2007 étaient significativement meilleurs pour ce critère (aires sous courbe
ROC : 0,86 (IC95% : 0,79-0,92) et 0,87 (IC95% : 0,80-0,94) respectivement). Pour la
mortalité à 30 jours, les scores avaient une VPN élevée (jusqu’à 100% pour le score de Fine)
mais une très basse VPP, pour tous les seuils. Les scores de Fine, l’IGS II et les critères
mineurs de l’IDSA/ATS 2007 avaient une bonne valeur discriminante (ROC≥0,80),
contrairement aux autres scores plutôt moyens (ROC<0,80), mais sans différence significative
entre eux. Concernant le critère composite, les performances étaient moyennes (ROC<0,80)
sauf pour le SMRT-CO et les critères mineurs de l’IDSA/ATS 2007 dont les bonnes
performances (ROC≥0,80) n’étaient cependant pas significativement différentes.
Conclusion : L’utilisation d’un score d’aide au diagnostic de gravité est un complément utile
pour la décision d’orientation des PAC de l’adulte. Les six scores étudiés ont des
performances similaires pour le critère combiné mais le SMRT-CO semble plus approprié à
une utilisation aux urgences en raison de sa simplicité et de sa meilleure capacité à identifier
les PAC graves nécessitant une prise en charge en réanimation.
Mots-Clés : pneumonie communautaire, techniques d’aide à la décision, indice de gravité
médicale, réanimation - mortalité
85
XI SUMMARY
TITLE : Relevance of a predictive rule to identify and guide the initial management of adults
with severe community-acquired pneumonia
Introduction : Severity assessment is difficult but essential to guide the initial management
of patients with community-acquired pneumonia (CAP). Clinical prediction rules have been
established for the prediction of ICU (intensive care unit) admission and mortality. The aim of
this study was to assess and compare the predictive value of five specific pneumonia score
and one generic score for adults CAP in emergency department.
Methods : We retrospectively included all patients presenting to the emergency department
with an admission diagnosis of CAP from January 2009 to June 2010. Clinical, laboratory and
radiological features at presentation were used to calculate the pneumonia severity index
(PSI), the CURB-65 and CRB-65 scores, the SMRT-CO, the IDSA/ATS 2007 score and the
SAPS II. We compared the discriminatory power (area under the curve (AUC) of the receiver
operating characteristic) and the accuracy based on sensitivity, specificity, positive (PPV) and
negative (NPV) predictive values of these rules, to predict ICU admission and/or 30-day
mortality.
Results : 186 patients were included : 7 (3,8%) died within 30 days and 30 (16,1%) required
ICU admission. The PSI, CURB-65 and CRB-65 scores, the IDSA/ATS 2007 score and SAPS
II performed similarly and had moderate discriminatory value (AUC<0,80) for predicting ICU
admission. The SMRT-CO score and the IDSA/ATS 2007 minor criteria were statistically
better for this outcome (AUC value : 0,86 (95%CI 0,79 to 0,92) and 0,87 (95%CI 0,80 to
0,94) respectively). All rules had high NPVs (until 100% for PSI) but relatively low PPVs at
all cut-off points, for predicting 30-day mortality. The PSI, SAPS II and the IDSA/ATS 2007
minor criteria had good discriminatory value (AUC≥0,80), but there was no significant
difference with the moderate discriminatory value of others scores (AUC<0,80). For
combined outcomes, discriminatory values were moderate (AUC<0,80), except for SMRT-
CO and the IDSA/ATS 2007 minor criteria which were good (AUC≥0,80), but with no
significant difference.
Conclusion : Severity predictive rule is a useful complement to guide the initial management
of adults with CAP. Studied scores performed similarly for combined outcomes but the
SMRT-CO is more suitable for use in the emergency department because of its simplicity of
application and accuracy to predict ICU admission for severe CAP.
Key-Words : community-acquired pneumonia, predictive rule, severity assessment, intensive
care unit, mortality
86
ANNEE : 2012
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : CULOMA Jennifer
DIRECTEUR DE THESE : Pr RAPP Christophe
TITRE DE LA THESE : Intérêt d’un score d’aide au diagnostic de gravité dans la prise en
charge et l’orientation initiale des pneumonies aigües communautaires de l’adulte aux
urgences.
Introduction : L’évaluation de la gravité des pneumonies aigües communautaires (PAC) est
difficile mais indispensable afin d’optimiser la prise en charge et l’orientation initiale des
patients. Des scores d’aide au diagnostic de gravité ont été créés et validés pour prédire
l’admission en réanimation et/ou le risque de décès. L’objectif de notre travail était d’évaluer
et comparer les performances de cinq scores spécifiques des PAC et du score générique IGS
II, dans les PAC de l’adulte aux urgences.
Matériel et méthode : Tous les patients admis aux urgences, entre le 1er
janvier 2009 et le
30 juin 2010, avec un diagnostic de PAC ont été inclus rétrospectivement. Les données
cliniques et paracliniques à l’admission ont été utilisées pour calculer les scores de Fine, le
CURB-65 et CRB-65, le SMRT-CO, l’IDSA/ATS 2007 et l’IGS II. Les performances de
chaque score (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) et négative (VPN) et
aire sous courbe ROC), pour prédire la nécessité d’admission en réanimation et/ou la
mortalité à 30 jours, ont ensuite été comparées.
Résultats : Cent quatre-vingt-six patients ont été inclus : sept (3,8%) sont décédés dans les
30 jours et trente (16,1%) ont été admis en réanimation. Les performances des scores de
Fine, CURB-65/CRB-65, de l’IGS II et l’IDSA/ATS 2007 étaient médiocres (ROC<0,80) et
similaires pour prédire l’admission en réanimation. Le SMRT-CO et les critères mineurs
seuls de l’IDSA/ATS 2007 étaient significativement meilleurs pour ce critère (aires sous
courbe ROC : 0,86 (IC95% : 0,79-0,92) et 0,87 (IC95% : 0,80-0,94) respectivement). Pour la
mortalité à 30 jours, les scores avaient une VPN élevée (jusqu’à 100% pour le score de Fine)
mais une très basse VPP, pour tous les seuils. Les scores de Fine, l’IGS II et les critères
mineurs de l’IDSA/ATS 2007 avaient une bonne valeur discriminante (ROC≥0,80),
contrairement aux autres scores plutôt moyens (ROC<0,80), mais sans différence
significative entre eux. Concernant le critère composite, les performances étaient moyennes
(ROC<0,80) sauf pour le SMRT-CO et les critères mineurs de l’IDSA/ATS 2007 dont les
bonnes performances (ROC≥0,80) n’étaient cependant pas significativement différentes.
Conclusion : L’utilisation d’un score d’aide au diagnostic de gravité est un complément utile
pour la décision d’orientation des PAC de l’adulte. Les six scores étudiés ont des
performances similaires pour le critère combiné mais le SMRT-CO semble plus approprié à
une utilisation aux urgences en raison de sa simplicité et de sa meilleure capacité à identifier
les PAC graves nécessitant une prise en charge en réanimation.
MOTS-CLES : pneumonie communautaire, techniques d’aide à la décision, indice de gravité
médicale, réanimation - mortalité
ADRESSE DE L’UFR : 8 Rue du Général Sarrail, 94010 CRETEIL CEDEX
87
